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quelques inconnus, se croira séquestré. Les idées de persécution, si elles existent, se confirmeront et augmenteront; si elles n'existent pas, cet isolement les fera peut-être naître.

A l'asile, l'aliéné se voit entouré d'autres malades, couchés comme lui dans des lits; il assiste au service médical (visite . à heure fixe par le médecin et ses aides, contre-visile, etc.). Le premier saisissement passé, si son état mental le permet, il se rend compte qu'il se trouve dans un hôpital.

Il existe des maisons de santé privées, les unes pour les maladies nerveuses et les autres pour les maladies mentales. Les premières ne sont pas de la catégorie des asiles d'aliénés, mais les secondes sont de véritables asiles privés, ayant la même organisation du service médical et administratif. Si l'agitation ou la dépression du malade n'est pas très forte, s'il n'a pas d'idées de suicide ou d'homicide, on peut le soigner dans une de ces maisons spéciales poui maladies nerveuses. On n'y est pas considéré comme interné. Mais, dès que le médecin traitant constate l'apparition de troubles psychiques graves, il doit immédiatement faire transférer le malade dans un service spécial.

Certaines maisons de santé sont mixtes, avec deux services bien isolés et indépendants : l'un pour les nerveux, l'auti^c pour les aliénés. Au cas d'aggravation des symptômes psychiques, quand l'internement s'impose, le transfert est facile, en établissant par un certificat régulier l'état du malade et la nécessité de l'isolement. Le procédé est si commode, même, qu'il pourrait fournir l'occasion d'abus dangereux, au point de vue de la liberté individuelle, si ces transferts n'étaient pas étroitement surveillés par l'autorité administrative.

On a beaucoup parlé du traitement des aliénés dans des familles étrangères, dans des colonies agricoles. Ce n'est plus l'isolement dans toute l'acception du mot, et ce mode de traitement n'est pas applicable aux psychoses aiguës.

Il ne reste donc de vraiment efficace pour les aliénés, dans la plupart des cas, que l'asile ou la maison de santé privée.

58 THIÎIRAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

Ce n'est guère que dans un établissement spécial qu'on peut faire œuvre utile et avoir l'espoir de guérir l'aliéné.

Pour les névroses : neurasthénie, chorée, etc., l'hôpital peut convenir, à condition que le sujet soit isolé dans une chambre, qu'il ne soit en rapport ni avec ses voisins de lit ni avec les personnes du dehors, tant que l'isolement n'a pas produit son - effet.

V. — Pour l'admission d'un aliéné dans une maison spéciole, la loi du 30 juin 1838 réclame un certificat médical ainsi conçu :

« Je soussigné, docteur en médecine, certifie que M. (nom, prénoms, âge, domicile) est atteint (diagnostic, description détailléô des symptômes en signalant les actes commis sous l'influence du délire, notamment les violences : homicide, tentative de suicide). En conséquence j'estime qu'il est nécessaire de placer M. dans un établissement spécial pour y être traité et surveillé ainsi que l'exige son état.

Date, signature, adresse.

Ce certificat, sur papier timbré (ou sur papier libre pour les indigents, en indiquant qu'il a été délivré gratuitement), doit être légalisé, à Paris, par le commissaire de police du quartier où habite le médecin et, dans les départements, par le maire.

Il faut y joindre une demande d'admission faite par un membre de la famille ou par un ami. Cette demande doit renfermer les nom, prénoms, âge et adresse du malade et du mandataire ; elle sera également légalisée par le commissaire de police ou par le maire.

11 faut, de plus, une pièce constatant l'identité du malade.

Ce placement est dit volontaire. Il est surtout pratiqué pour les maisons privées. Pour les asiles publics, le malade doit avoir son domicile de secours dans le département.

Le placement est dit d'of/^ce lorsqu'il y a intervention (le l'autorité administrative. Dans ce cas, les familles ne

University of Lleds.

peuvent réclamer la sortie des malades (comme cela peut se faire quand il s'agit du placement volontaire), sans le consentement du médecin, déclarant que l'état du malade permet cette mesure, et cela, tant pour les asiles publics que pour les asiles privés.

Article III. — Le non-veslreinl.

L'application du non-reslreint doit-elle être encore en question à l'aube du xx'= siècle, alors qu'on met en pratique l'alitement dans les psychoses, et qu'on discute devant les sociétés médicales le système de Vopen-doori

Le non-restreint, quequelques psychiâtres modernes n'osent encore essayer^ est d'application ancienne. C'est trente ou trente-cinq ansaprèslesréformesde Pinel, que Conolly l'innova.

En 1839, Conolly, le réformateur anglais, fut nommé médecin de l'asile Hauwell, dans le comté de Middlesex. C'était un asile de huit cents malades (hommes et femmes), jusqu'alors dirigé par Ellis, qui l'avait rendu célèbre par son activité et ses travaux. Ellis, pourtant, n'était pas parvenu à améliorer sensiblement le sort des malades.

Dans d"autres asiles anglais, avant Conolly, on avait tenté de faire disparaître les chaînes qu'on nommait mechanical restraint. Gardiner Hill, médecin de l'asile de Lincoln, Charlesworth, du môme asile, avaient inauguré un traitement plus scientifique. Lincoln avait été le théâtre des premiers essais ■de réforme. Mais les mesures restaient localisées.

Conolly alla s'instruire à l'asile de Lincoln et, en prenant la direction de l'asile Hauwell, il s'empressa de mettre en application le non-restreint. Une enquête préliminaire, proposée et opérée par les magistrats du Middlesex, avait déjà ouvert la voie à Conolly et facilité sa tâche. Néanmoins, Conolly raconte qu'en prenant possession de son service, l'emploi des moyens de restriction était oin d'être limité aux cas de manie violente :

60 TIIÉRAPEUTIQUK GÉNÉRALE.

« Enuméralion laite des divers instruments de contrainte usités en cet asile, on n'en comptait pas moins de six cents de toute espèce, dont la moitié, au moins, consistait en manchettes et autres instruments destinés à empêcher le mouvement des bras et des mains. Les infirmiers et infirmières abusaient, comme toujours, et pour les motifs les plus frivoles, de la latitude qui leur était laissée d'employer ces moyens de coercition ; leur principal but était de s'éparg-ner les embarras d'une surveillance plus active. »

Dès que la réforme fut établie, le comité de surveillance put en constater les heureux résultats pour l'amélioi'ation du sort des malades. La nourriture fut plus abondante et de meilleure qualité; les salles furent ventilées, éclairées, aérées; le nombre des infirmiers fut augmenté et la surveillance rendue plus active et plus facile. Les cours où les malades se promenaient furent également gardées. Les vêtements changèrent de mode avec le régime et l'asile devint, enfin, un hospice.

La réforme du non-restreint avait fait craindre une augmentation sensible du nombre des suicides et des accidents. Il n'en fut rien; au contraire, les furieux devinrent plus calmes; les suicides diminuèrent !

Quand on garrottait les aliénés à idées de suicide, on entravait la guérison de cette catégorie de malades qui comptent parmi les plus curables ; en les ligotant, on hâtait la chronicité de rafTection. En les laissant sans entrave mécanique, mais en les soumettant à une surveillance vigilante et continue, on parvient généralement à les empêcher de mettre leurs idées de suicide à exécution.

Le non-restreint appliqué aux malades agités, furieux, semblait presque un paradoxe; ConoUy eut le courage de l'affronter et en tira profit. Il rapporte des exemples de malades camisolés depuis longtemps, attachés à des fauteuils, qui se sont calmés dès qu'on leur a donné la liberté de se mouvoir, d'aller et venir.

Faut-il rappeler le fait suivant, curieux et instructif :

ASSISTANCE ET TnAITEMENT. Gl

En 1847, Batlel, ancien adminislraleur des hospices de Paris, visitait l'asile de Bicêtre avec le fils du D"" Conolly. Un aliéné violent, attaché depuis plusieurs jours sur le fauteuil de force, vociférait d'une manière incessante et la salle, dans laquelle il était retenu, retentissait de ses cris formidables. Le surveillant de service déclarait qu'on ne pouvait sans danger le laisser libre de ses mouvements. L'administrateur demande alors à Conolly ce que ferait son père à un tel malade, confié à ses soins. « Il ferait, répondit le jeune homme, ce que je vais faire moi-même, si vous voulez me le permettre, il couperait immédiatement les liens de cet infortuné et le laisserait à ses impulsions en le faisant convenablement surveiller. »

Cette tentative valait d'être essayée. Le malade fut aussitôt détaché. A peine affranchi de ses entraves, il se promena dans le préau de la façon la plus inoffensive, adressant de vifs remerciements à ceux qui l'avaient délivré de la torture à laquelle il était soumis. Quinze jours après^ il sortait guéri de l'asile (1).

Le non-restreint était déjà appliqué en Angleterre, quand Cuislain (2) l'établit dans son service et en parla dans ses leçons (1850-1852). « On ne saurait méconnaître, disait-il, qu'on a abusé de l'isolement cellulaire, et, sans rappeler l'usage des corsets, des menottes en fer, admis autrefois dans la plupart des maisons de fous, il n'est pas d'établissement où les chefs ne doivent veiller constamment à ce que l'on ne recoure pas trop souvent aux divers agents coercilifs. »

(( Dans les maisons d'aliénés bien organisées, ces moyens ne trouvent qu'une application rare et exceptionnelle, alors surtout qu'on a à sa disposition des gardiens capables de se faire aimer et respecter tout à la fois. Cela est si vrai que, dans nos établissements, sur une population d'environ 500 aliénés, on ne trouve pas, au moment actuel, un seul d'entre eux qui soit isolé dans une cellule et qu'on n'y ren-

(1) Morel, Le non-reslrcinl, Paris, 1860, p. 45.

2) Giiislain, Leçons sur les phrénopulhies, Gand, 1852, t. III, p. 226.

contre pas quatre malades à l'égard desquels on ait usé de tout autre moyen de contrainte. »

Samuel Tucke évaluait à 5 p. 100 le chiffre des malades soumis à des procédés coercitifs, dans l'établissement des Quakers, près d'York. Guislain estimait qu'avec une surveillance plus active on pourrait encore abaisser ce chiffre jusqu'à 2 p*. 100.

En France, Esquirol, avant même qu'il fût question du nonrcslreint en Angleterre, écrivait ces lignes bien remarquables : « Les maniaques ne doivent pas être retenus dans leur habitation, encore moins attachés dans leur lit. I/exercice est un besoin instinctif pour eux. S'ils ne sont que bruyants, il faut les laisser au grand air, se livrer à toute leur mobilité, s'abandonner à toutes leurs vociférations, à toutes leurs extravagances, exhaler, épuiser leur fureur.

« On n'aura recours aux moyens de répression que lorsque les maniaques peuvent courir quelques risques de la vie par leur imprudence ou compromettre celle des autres par leurs emportements; encore la répression ne doit-elle être que momentanée. Quant à ceux qui, pendant la nuit, ne veulent pas rester dans leur lit, s'ils ne cherchent pas à se faire de mal, il vaut mieux les laisser libres que de les contraindre... Depuis qu'on ne tient plus les aliénés renfermés, depuis qu'on leur laisse toute la liberté compatible avec leur propre sûreté, le nombre des maniaques furieux a beaucoup diminué. »

On oublie trop ces pages quand on parle du non-restreint ; il faut se rappeler qu'Esquirol, sans en faire un système applicable à tous les aliénés, rejetait les moyens de contrainte.

Brierre de Boismont (1), qui fut parmi les premiers à écrire sur le non-restreint, ne l'appliqua pas. Son étude fut théorique; il se déclara peu partisan du système et critiqua sévèrement les nouvelles méthodes employées en Angleterre.

(1) Brierre de Boismont, Ann. méd. psych., 1844, t. III, p. 138 et suivantes. — Observations pratiques sur le rapport des commissaires inspecteurs des établissements daliénés en Angleterre {Ann. d'hyçjiène, 1815, t. XXXIV, p. 466).

Le non-restreint pénétrait difficilement dans les asiles français. Le département de la Seine-Inférieure envoya Parchappe (1849), médecin en chef de l'asile de Saint- Yon, en mission scientifique en Angleterre ; mais, l'ouvrage où Parchappe exposait ce qu'il avait observé (1) resta dans les bibliothèques.

En 1853, une commission partit, de nouveau, en Angleterre, dans le même but scientifique d'étudier de près les asiles anglais. Elle était composée de Deboutteville, directeur de l'asile de Saint- Yon, Mérielle, médecin en" chef, d'un architecte et d'un chef de division de la Préfecture.

Tous ces efforts provenant d'un asile de province n'avaient pas de répercussion dans la capitale.

En 1856, on s'occupait déjà de mettre à exécution, à l'ssile de Saint- Yon, l'idée de Parchappe, de convertir les cellules en dortoirs : cette modification devait adoucir l'état de violence et l'agitation des malades. L'essai en fut fait dans un seul quartier; le résultat ayant été satisfaisant, la suppression des autres cellules fut décidée et accomplie.

On voit que, dès 185S, dans un asile de province, on supprimait les cellules, tandis qu'en 1896 on parlait d'en reconstruire à l'asile de Villejuif, quartier des femmes.

En 1858, Morel, médecin en chef de ce même asile Saint- Yon, partit encore une fois pour étudier la question du nonrestreint, dont on parlait si fort à l'étranger. Il revint de son voyage en Angleterre avec une étude approfondie, qu'il lut devant la commission de surveillance (2). Morel, qui avait vu de près l'application du nouveau système, en devint un partisan convaincu.

Laissons parler Morel des cellules et de leurs inconvénients et n'oublions pas qu'un demi-siècle nous sépare de lui.

« Placées (les agitées en cellules) en dehors de toute sur-

(1) Parchappe, Des principes à suivre dans la fondation et la cons-] traction des asiles d'aliénés, Paris, ISiO.

(2) Morel, Le non-reslreinl, P«ris, 1860.

TIIIÎRAPEUTIQUE GÉiNÉnALE.

vcillancc de nuit, elles se livraient sans peine à leur agilalion el à leurs emportements. Si un grand nombre d'entre elles avaient la camisole pendant le jour, il est évident que la nécessité de ce moyen coercitif était réclamée d'une manière plus impérieuse pendant la nuit. Il fallait empêcher beaucoup de ces malades de se lever, de se coucher sur les dalles, de frapper aux portes de leurs cellules ou de se livrer à leurs instincts malfaisants. »

Morel abolit les cellules et n'en conserva que quelques-unes mieux appropriées à leur destination, pour les aliénées criardes par tempérament, ou ayant des exacerbations périodiques.

Les malades ne sortaient jamais de l'enceinte de Saint- Yon. Morel obtint l'autorisation de les promener au dehors et cette épreuve donna satisfaction.

L'asile de Saint- Yon était, déjà, en bonne voie d'amélioration, quand le grand aliéniste alla visiter les asiles anglais et en revint très satisfait. « J'ai cherché à me préserver de tout enthousiasme irréfléchi. Je ne me suis pas proposé de demander l'application immédiate de ce que j'avais vu et admiré en Angleterre. J'ai dû faire la part des difficultés spéciales, inhérentes à l'asile que nous habitons et à l'augmentation incessante de nos aliénés. »

Morel, néanmoins, améliora le sort de ses malades. Sur un total de 815 à 820 aliénés, la camisole ne fut plus employée que pour 5 ou 6.

D'ailleurs, Morel ne fut pas le seul à reconnaître les avantages du non-restreint. La question était très disculée par les uns et les autres (1).

Baillarger en parlaà son tour (2). Il ne blâmait pas l'emploi du non-restreint, mais le critiquait en ce sens qu'on néglige, par cette méthode, les bains chauds pi'olongés.

La plupart des aliénistes français approuvaient les moyens

(1) Ann. niéd. psj/ch., de 1860 i\ 1865.

(2) Baillartjer in Griesiiiger, Traité des maladies mentales, Irac!. t'o Doumic, Paris, 1865, p. 559 et 560.

de douceur et proscrivaient l'usage des liens, attaches autres moyens coercitifs. Cependant, quelques-uns, entre autres Pain (1), croyaient que l'abolition absolue de la camisole de force était un rêve.

Vers 1867, Magnan démontra les inconvénients de l'usage de la camisole et, depuis 1877, il n'a cessé de pratiquer le non-restreint dans toute sa rigueur, dans son service de l'admission de Sainte-Anne, service si intéressant où les malades arrivent en grande quantité pour être répartis dans les autres asiles et s'y présentent dans toute la fraîcheur de leur délire, en pleine excitation, ne voulant souvent subir aucune autorité, se soumettre à aucun traitement, Magnin a pu supprimer radicalement la camisole sans jamais observer de fureur maniaque, sauf dans quelques cas rares de délire épileptique.

Il est juste de dire que les quelques partisans de la camisole notent, aussi, les sages précautions qu'on doit adopter pour son emploi, et la grande réserve avec laquelle il faut en user.

En reconnaissant qu'on doit prendre toutes les précautions possibles, qu'on doit surveiller le malade camisolé comme s'il ne l'était pas, ils admettent, par là même, que la camisole a des inconvénients flagrants et qu'en dépit de tous leurs soins, des accidents peuvent survenir.

Puisque le malade camisolé réclame autant de surveillance, pourquoi ne pas le laisser libre ? La pratique a démontré que les aliénés mis en liberté, sans aucune entrave, sont beaucoup moins agités que les malades camisolés.

D'ailleurs, combien d'excités ont trouvé le moyen d'ôter leur camisole pour se tuer ou tuer le voisin 1 La camisole rend le malade plus furieux, plus agité ; elle est pour l'infirmier le prétexte à de graves négligences, à un relâchement de la surveillance.

(1) Pain, article Camisole in Dicl, de médecine de Jaccoud. Paul Gaume» et Coi.olian. 5

.'66 TIIliRAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

La camisole n'est pas le seul moyen de contention auquel on ait recours dans les asiles. Il en est un qui a moins attiré l'attention. Il s'ag-it du tablier en cuir, ou toile dure, qui recouvre la baignoire de l'agité. Ce tablier a deux fins ; s'opposer à ce que le malade sorte de la baignoire, et l'empêcher d'en vider l'eau. Mais, en dehors de ces deux avantages, il a des inconvénients tellement graves et sérieux, qu'on ne doit pas hésiter à le reléguer au grenier historique à côté des fauteuils de force, des caisses en osier, etc. Le tablier en cuir fait éluder la surveillance ; l'infirmier sachant son malade cloisonné dans la baignoire ne veille plus sur lui, tandis qu'il peut se congestionner, se brûler, avoir des attaques. Le gardien, pendant ce temps, lit son journal. C'est le premier abus. Puis, pour changer l'eau, augmenter la température, la main de l'infirmier ou le thermomètre ne pouvant atteindre l'eau, on se contente souvent d'une température approximative.

Pour remédier à cet inconvénient, on a imaginé des appareils de chauffage assez combinés, avec sonnette électrique, etc., mais rien n'est capable de remplacer le thermomètre mis à l'eau directement, au moment où l'on ouvre le robinet d'eau chaude. Les accidents de brûlure arrivés par mégarde ou mauvais fonctionnement ne sont malheureusement pas rares. Il y a plus : le malade, dont la tête seule émerge du tablier, peut se masturber, se barbouiller de ses matières fécales, etc.

Il faut donc aussi supprimer le tablier et laisser le patient dans le bain, sans couvercle, avec un ou deux infirmiers à ses côtés. Les plus agités s'habituent bientôt au bain, et n'essaient plus de s'y soustraire.

Il est temps de se demander comment l'on .peut agir contre les maniaques, si l'on supprime toute contention mécanique ; la réponse est nette : par l'alitement.

Article IV. — Valileinenl.

L'idée de l'alitement des aliénés n'est pas nouvelle, quoique d'application récente. Nous l'avons vu déjà, Cœlius Aui'élianus (1) traitait la manie par le repos au lit.

C'est Guislain (2), qui préconisa, le premier, l'alitement dans les psychoses, comme une des grandes ressources du traitement. « On ne saurait imaginer, dit-il, combien le décubitus prolongé facilite chez les aliénés le retour au calme. «

Hagen (1853) était d'avis (3) qu'il fallait faire coucher tous les mélancoliques sans exception. Schlager (4) (1861), Griesinger (5) (1861), Kœppe, les alitaient également.

L'impulsion était donnée; les travaux se succédèrent en Allemagne. Mais, c'est Ludwig Meyer (6) qui organisa le véritable traitement méthodique. C'est en 1860, à Hambourg, qu'il inaugura le « hetthehandlung ».

Brosius (7) se montra un fervent défenseur du système. Puis, Snell (8) ( 1 871 ) , Eschenburg (9)( 1 874), Scholtz ( 1 0) ( 1 879) , publièrent des travaux. Fûrstner (11) (1878) recommande l'alitement dans l'alcoolisme. Albrecht Paetz (12), à Alt- Scherbitz (1880), et RoUer (13), à Johannisberg, en 1883, inaugurent des services d'alitement.

(1) Falk, AlUj. Zeits. f. Psych., Band XXIII, s. 139.

(2) Guislain, Les phrénopathies, Gand, 1852, t. III, p. 22.

(3) Hag-en, Allg. Zeils. f. Psych., t. X, p. 60 à 6i, 1853. (i) Schlager, Allcf. Zeils. f. Psych., t. XVIII, p. 129.

(5) Gi'iesinger, Traité des maladies mentales, p. 548, 565.

(6) L. Meyer, Allff. Zeits. f. Psych., t. XX, p. 512. — Therap. Monaischefte, 1887, p. 165.

(7) Brosius, Irr%nfreund, 1862, n" 6.

(8) Snell, Ally. Zeils. f. Psych., t. XXIX, p. 108.

(9) Eschenburg, Rapport sur l'asile d'aliénés de Lubeck, 187-1-1878.

(10) Schollz, Allçf. Zeits. f. Psych., 1888.

(11) Furstner, AÏly. Zeits. f. Psych., t. XXXIV, p. 184.

(12) Paetz, Rapports de l'asile d'aliénés provincial, domaine seigneurial d'All-Scherhilz, 1880.

(13) Roller, La maison de santé de Johannisberg , 1883.

68 TIIKRA.PEUT1QUE GÉNÉIULE.

D'Allemagne, le traitement des aliénés au lit se propage dans les autres pays.

En Suisse, où il se répand rapidement, sous l'impulsion des médecins recrutés en Allemagne, Rabow (1), élève de L. Meyer, Burckardt, metlentl'alitement en pratique dès 188-i.

En Autriche, signalons Krayatch (2), qui en a, dit-il, obtenu d'excellents résultats ; Krafft-Ebing, qui loue la méthode sans la mettre en application.

En Russie, on ne constate quelques tentatives qu'à partir de 1892, par Timoféiew (3), Bekthérew (4) (1896), et ses deux assistants, Trapeznikow (5) et Ossipow. Le professeur Korsakow et ses élèves ont également essayé le nouveau système, et en ont été satisfaits.

En Angleterre, lesaliénistes se montrent peu enthousiastes. Plusieurs le combattent (Rayner, Yellowlees, Andriezen, Savage). Clouston (6) le range parmi les moyens de contrainte. Seul, Batty-Tuke (7) soutient l'alitement et le prescrit dans les cas d'agitation.

En Amérique, Weir Mitchell (8) le conseille dans les états neurasthéniques, en y ajoutant le massage et l'hydrothérapie. En 1883, Hurd(9) y recourt dans les cas de mélancolie.

En France, ce n'est que fort tard qu'on applique l'alitement

(1) Rabow, Berlin. Klin. Woch., 1876, n» 23.

(2) Krayatch, Jahrhûcher f. Psycli., t. XIII, 1895.

(3) Timoféiew, Arch. de psijch. (en russe), t. XIX,^l» 3, p. 117, 1892.

(4) Bekthérew, Neiirologisches Cenlralblatt, 1897, p. 522.

(5) Trapeznikow, Wralch, no 33, 1897.

(6) Clouston, The Journ. of mental Science, octobre 1898.

(7) Batty-Tuke, The Journ. of mental Science, octobre 1898.

(8) Weir Mitchell, Du traitement des affections nerveuses par le repos, 1875,

(9) Hurd, Alienisl and Neurologisl, 1883.

pour le traitement des aliénés. J.-P. Falret (1), dès 1864, en reconnaît les bienfaits; il considère les mélancoliques comme des malades souffrant physiquement et propose de les soigner dans les infirmeries.

Belle et Lemoine (1888) déclarent que l'alitement est un adjuvant applicable dans la mélancolie. Bail (1890) ne se prononce pas. Cullerre et Régis reconnaissent bien qu'il est conseillé par quelques auteurs, mais personne n'ose l'essayer. Sérieux, à la suite de plusieurs visites dans les asiles allemands, cherche, le premier, à vulgariser le nouveau système. C'est Magnan qui l'inaugura dans son service de l'admission, à l'asile Sainte-Anne, au mois d'avril 1897.

L'un de nous en parle dans son dernier ouvrage : « De temps à autre, le maniaque, échappant à l'infirmier en permanence auprès de lui, s'évade du lit; on l'y replace sans beaucoup de lutte. La plupart des malades, au bout de quelques jours, semblent influencés par celte consigne de rester au lit et s'y maintiennent plus qu'il n'eût paru légitime de le penser, considération prise de leur état d'extrême agitation. Ils sentent là, dirait-on, comme un point d'attache et l'habitude deviendrait ici une sorte de camisole morale (2). »

Depuis, les différents services de la Seine ont suivi le mouvement.

Dans un article sur l'alitement (3), nous avons passé en revue les maladies mentales et nerveuses ressortissant à ce mode de traitement.

Avant d'aborder la question du milieu, de l'endroit même où l'alitement doit être appliqué, il y a lieu de noter que le traitement au lit de l'aliéné agité, qui semble paradoxal, est très bien supporté par les sujets les plus agités. Il suffit d'avoir

(1) Falret (J.-P.-F.), Des maladies menlales et des asiles d'aliénés. Introduction, p. i,vi.

(2) Paul Garnier, Inlernement des aliénés, Thérapeutique et légis' lation, Paris, 1898.

(3) Paul Garnier et P. Cololian, L'alitement dans les maladies mentales et nerveuses (Gaz. des Hôpitaux, 9 octobre 1900).

70 THÉnAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

VU une salle d'alitement pour être persuadé que ce traitement est, non seulement possible, mais d'une exécution relativement facile. Les agités font d'abord quelques difficultés ; puis, ils s'y habituent aisément. Théoriquement, il ne semble pas qu'un agité puisse rester dans un lit; en pratique, cela est.

Le milieu. — La salle où Ton entreprend l'alitement doit être, autant que possible, au rez-de-chaussée, entourée de jardins. Ce sont des conditions secondaires, si l'on n'a pas le choix de l'emplacement ; mais, il est essentiel que cette salle soit grande et exposée au soleil, avec une température égale nuit et jour. Les bouches de chaleur seront placées loin des lits, de sorte que l'air chaud ne tombe pas directement sur les malades. La ventilation devra être constante et très surveillée.

Les lits seront suffisamment éloignés les uns des autres, pour qu'on puisse facilement approcher des malades, et que ceux-ci ne puissent se toucher. Ces lits ne doivent pas être élevés. Construits en fer, ils seront matelassés du côté de la tête pour éviter toute blessure. Les matelas ne seront pas trop durs ; les di^aps et les couvertures seront toujours propres et en nombre suffisant pour être changés fréquemment. L'ensemble du lit, avec couvre-pieds, ressemblera autant que possible à un lit ordinaire. Rien ne doit, si faire se peut, rappeler au malade la prison ou l'asile de fous. Il faut, dans ce but, meubler la salle; on y disposera des tables de nuit, à côté de chaque lit, avec des tapis de pieds, des chaises, des fauteuils , une table, des vases de fleurs, des plantes d'appartement, des rideaux blancs, des tableaux aux murs, des glaces même...

A côté de la salle principale, il y aura une ou deux chambres d'isolement, pour y faire coucher, la nuit, les malades trop agités, ou les déments qui empêcheraient les autres de dormir. La salle de bains et de douches doit être à proximité, ainsi que les lavabos et cabinets d'aisance.

ASSISTANCE ET TRAITEMENT. 'ili

Technique. — La salle d'alitement étant ainsi agencée, on peut commencer le traitement. La première difliculté est d^habituer le malade à rester au lit. Les premiers jours sont seuls difficiles. Comment s'y prendre?

La plupart des patients s'y résolvent assez bien, heureusement. Comme Schmidt (1), nous avons observé que les hommes sont plus dociles, les femmes plus réfractaires.

Si le malade ne reste pas couché, il faut user d'abord de persuasion, tâcher de le convaincre qu'il est malade, qu'il a la fièvre, que son état exige le repos au lit. Il faut lui fournir des distractions, des journaux (Neisser). Dans les cas difficiles, on placera, près du lit, un gardien qui tâchera de persuader au malade d'y rester, et n'interviendra qu'au cas où il se découvrirait ou voudrait se lever. Jamais les gardiens ne doivent violenter ou bousculer le malade; la plus grande douceur doit être recommandée. Si le malade a une crise d'agitation furieuse, on l'isole momentanément dans une des salles contiguës. Il ne saurait plus être question, ni de liens, ni des autres moyens de contention. Si les procédés indiqués ne suffisent pas, on a recours aux bains prolongés, d'une et de deux heures, ou aux sédatifs. Mais, généralement, les malades se calment vite, assez du moins pour rester au lit.

Autant que possible, le sujet doit rester couché et non assis. C'est surtout par le décubitus horizontal qu'on peut obtenir l'apaisement (RoUer, Paetz). Tous les jours, il quittera son lit, si son état le permet, pour faire une promenade en plein air. Au début, on peut le laisser constamment au lit; plus tard, la promenade ^deviendra nécessaire. Pendant cette sortie dans le jardin, on nettoie, on aère largement la salle.

Les malades alités s'alimentent au lit; s'ils sont trop agités, un infirmier les fait manger; plus tard, ils s'alimentent seuls ;

(1) Schmidt, Einige Bemerkungen iiher die Sorauer Anstali [Allg. Zeits. f. Psych., t. LI, p. 213).

pendant la convalescence, ils se lèvent pour aller à table et se recouchent ensuite.

On doit donc exiger, au début, l'alitement permanent, l'atténuer progressivement, et laisser, enfin, le malade au lit seulement dans la matinée.

La durée de l'alitement est très variable. Dans quelques cas (délires alcoolique, hystérique, épilepLique), quelques jours, quelques heures même de repos au lit suffisent ordinairement pour rétablir le calme.

Guislain conseillait de laisser les malades au lit pendant les deux ou trois premiers mois de l'affection. Fûrstener se base sur le poids du corps. Meynert et Neisser recommandent de le continuer pendant dix semaines au moins. Levtchakine est d'avis que la durée du séjour au lit doit osciller entre deux semaines et huit mois.

Nous croyons, pour notre part, qu'il ne peut exister de règle quant à la durée; l'état du sujet doit surtout guider; le bon sens médical fera le reste. Quand l'affection se prolonge, lorsque la nutrition générale se modifie, et que les symptômes psychiques ont perdu de leur vivacité, on peut faire lever le malade, sauf à le recoucher plus tard, si un nouvel accès d'agitation se manifeste.

Effets physiologiques. — Circulation. — Depuis Guislain jusqu'à nos jours, tous les médecins qui ont mis l'alitement en application se sont intéressés surtout au côté clinique de la question, délaissant un peu le côté physiologique, de sorte que si on connaît bien les effets physiologiques de l'exercice, on a peu de renseignements sur les résultats de l'alitement.

Guy (1), médecin anglais, a constaté que le pouls baissait dans le décubilus dorsal. Il a observé cent cas. Chez ces cent individus, âgés de vingt à cinquante ans, le pouls bat en moyenne 70,05 pulsations, dans la position assise, et 66,62 dans le décu-

(1) Cité par Fonssagrives article Alilement in Dict. Dechambre.

bitus dorsal. Il a continué ses recherches chez des femmes du même âge et a trouvé la proportion de 81,98 à 80,24; tandis que chez des enfants de onze à quinze ans, elle était de 91 à 90. Fonssagrives a remarqué une diminution de 5 à6pulsations dans le décubitus. Weir Mitchell relève une diminution de 20 pulsations; Rœhrich (1), un abaissement de 4 à 8 battements.

La diminution du nombre des pulsations artérielles, notée par les auteurs, agit sur la circulation périphérique. Dans la position horizontale, la circulation se fait plus librement, le sang veineux des membres inférieurs arrive plus facilement au cœur, et cette position supprime l'action de la pesanteur. II en résulte une plus large irrigation du cerveau. C'est de cette explication physiologique que semblent découler les avantages obtenus dans la mélancolie. On sait que, dans cette maladie, la circulation périphérique se fait péniblement et que les œdèmes et cyanoses des extrémités sont fréquents. La position horizontale supprimant l'action de la pesanteur du sang, la circulation se fait plus aisément.

Lacombe a observé que l'alitement relevait la pression artérielle.

Bespiralion. — Le décubitus dorsal ralentit les mouvements respiratoires. D'après Viault et Jolyet (2), le nombre des respirations est de 23 par minute chez l'homme sain, debout, 19 chez l'homme assis, et 13 chez l'homme couché.

La température centrale baisse dansl'alitement [Lacombe (3)] .

Nulrilion. — Les effets sur la nulrilion générale paraissent également favorables. Weir Mitchell avait constaté l'augmentation de l'embonpoint chez les neurasthéniques alités. Neisser

(1) Rœhrich, Du trailement par le lit chez les aliénés, Thèse de Genève, 1898.

(2) Viault et Jolyet, Traité élémentaire de physiologie humaine, .3« édit., p. 4.34, 1898.

(3^ Lacombe, Contribution à l'élude du traitement des aliénés par le repos au lit, Thèse de Paris, 1898.

observe l'élévation du poids chez les épileptiques. Rœhrich avait noté cette augmentation dans la manie, la mélancolie, la confusion mentale; elle va, d'après lui, jusqu'à 300 à 400 grammes par jour.

Celte observation n'a d'ailleurs rien de surprenant : chez les agités, les pertes sont moindres, par suite de la suppression de la marche, et, chez les mélancoliques, les échanges nutritifs se font mieux.

Depuis les travaux d'Hayem sur la chlorose, de nombreux cliniciens (Ewald , von Ziemssen , Nothnagel , Quincke , A. Robin, etc.) ordonnent le repos au lit aux anémiques et chlorotiques, dont la nutrition générale et les échanges sont défectueux. Par la diminution du travail musculaire, qui est une cause de la destruction des hématies, l'amélioration est assez rapide.

Les autres avantages physiques sont : la régularité de la température et la suppression des changements brusques de la température externe. Les mélancoliques sont fort sensibles à ces changements ; les fonctions de la peau, ralenties, s'animent ; l'alitement « contribue efficacement à appeler le sang à la peau. Sous son action, cette enveloppe, ordinairement si aride, se couvre de moiteur, les bras et les jambes du malade gagnent en souplesse » (Guislain).

Résultats cliniques. — Les modifications que l'alitement apporte dans l'état du malade sont nombreuses et incontestables. Presque tous les observateurs, qui l'ont autrefois combattu, le pratiquent aujourd'hui. Voici les opinions de quelques-uns : Ludwig Meyer(I), a constaté l'amélioration des symptômes. Timoféiew (2) et Govséiew (3) en Russie, sont

(1) L. Mcyer, Resl. and. Exercise in Ihe treatnient of nervous and menlal Disease{Journ. of ment. Science, avril 1896).

(2) Timofëiew, Méthode de traitement des aliénés dite da lit (en russe) {Archiv ijsilchiatr., l. Xl\, S).

■ (3) Govséiew, Lorigine du lit et sa valeur dans le traitement des aliénés (en russe) {Ohozr. psikhiat., 1896, p. 5).

d'avis que les accès de délire se modifient et s'apaisent promptement. Bernstein (1) prétend que le traitement au lit n'abrège pas la maladie, mais qu'il la modifie dans le sens de moindre intensité. Rœhrich pense, comme lui, que l'alitement ne guérit pas plus vite, mais diminue l'excitation maniaque. Pour Magnan, « la pratique de l'alitement modère, d'une part, les manifestations furieuses et calme, d'autre part, la douleur morale ».

Nous avons déjà rappelé l'opinion exprimée, par l'un de nous, il y a quelques années (2).

Pour Sérieux et Farnarier (3), l'alitement détermine assez rapidement une amélioration notable de l'état physique et de l'état mental du malade; cette amélioration est indiscutable. Nous voyons que tous les cliniciens, ou à peu près, sont d'accord pour reconnaître que le repos au lit amoindrit l'intensité des états maniaques. En alitant un aliéné, on remarque d'abord une amélioration physique dans les cas de cachexie et le maintien de l'embonpoint, l'alitement permettant la réparation facile des pertes de l'organisme.

Un point sur lequel on n'a pas assez insisté, c'est la régularisation du sommeil que le séjour au lit favorise.

En dehors de ces avantages déjà remarquables, il a été constaté que le séjour au lit rendait les hallucinations moins intenses. Les sensations visuelles, auditives, tactiles, etc., diminuent d'activité, et, on le sait, ce sont elles qui, par action réllexe, produisent des réactions motrices plus ou moins vives d'après le sujet.

Outre ces résultats cliniques, l'alitement en a d'autres. 11 permet de supprimer les quartiers de cellules, les quartiers d'agités : l'asile se transforme en hôpital.

La surveillance est rendue plus facile, surtout dans les cas d'idées de suicide. Les malades ne prennent pas des habitudes

(1) Bernstein, Sur le rôle du séjour au lit dans le traitement des aliénés {Ann. méd. psych., janvier, février 1897).

(2) Paul Garnier, InterneinenL des aliéjiés, 1898.

(3) Sérieux et Farnariçr, Semaine médicale, 11 octobre 1899, p. 337.

de malpropreté, ainsi qu'il arrive souvent chez ceux qu'on enferme. Enfin, ils sont plus facilement examinés, et les affections org-aniques, si fréquentes chez les aliénés, peuvent être diagnostiquées et soignées à temps.

L'alitement abrège-t-il la durée de la maladie mentale? Certains médecins l'affirment, tandis que d'autres le nient [Bernstein, Rœhrich, Mairet (1)]. Il nous semble pourtant qu'un mode de traitement qui modifie la maladie, qui tend à en écarter les complications physiques et psychiques, doit être favorable à la guérison.

Indications. — Au point de vue clinique, les auteurs divisent en plusieurs catégories les résultats obtenus par le séjour au lit. Les indications peuvent être classées de la manière suivante :

1° Dans les états d'excitation et d'agitation;

2° Dans les états dépi^essifs ;

3° Dans l'alTaiblissement progressif.

Ludwig Meyer (2) assure que c'est de l'état physique de l'aliéné qu'on doit tirer les indications du repos au lit.

Tous les aliénés, plus ou moins agités, doivent être alités au moins pendant quelques jours, autant pour être suivis de près, que pour l'examen de leurs organes internes. Dans beaucoup d'asiles étrangers, tous les entrants, après un bain de propreté, sont mis au lit.

A. États maniaques. — Le délire aigu, avec élévation de température, doit être une indication absolue de l'alitement, pour faire disparaître la fièvre et l'agitation.

Dans Vèlat maniaque, le repos au lit diminue, lentement, l'excitation motrice. Le premier jour, le malade est très agité;

(1) Mairet, Cong. internat, de méd., 1900. Sect. de psychiatrie.

(2) Ludwig Meyer. Das Non-reslraint und die deutsche Psychiatrie {Allg. Zeils.f. Psych., t. XX, p. bA'2).—Die Behandlung der psychischen .Erregungs und Depressionszuslande {Therap. Monatsch., mai 1887),

on le calme avec un sédatif, un bain tiède d'une heure et plus, s'il n'y a aucune contre-indication.

Les mouvements des membres, surtout des membres inférieurs, perdent leur ataxie et restent en repos, comparativement du moins. Les mouvements deviennent même gracieux (Dich) (I). Le premier progrès est l'apaisement de l'orage maniaque. L'alitement abolit l'état maniaque suraigu, de même que la suppression de la camisole de force a aboli la fureur maniaque, « la colère des maniaques » comme l'appelait Esquirol.

Délires hallucinalnires aigus. — Dans ces formes, l'alitement est très favorable. En diminuant l'acuité des sensations, il diminue l'intensité des hallucinations, cause principale de l'agitation, et, indirectement, l'excitation. Le repos au lit dans les délires hallucinatoires aigus, non seulement amoindrit l'intensité des symptômes mentaux et physiques, mais il abrège la durée de la maladie. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point. L'alitement est, dans ce cas, un traitement étiologique contre l'épuisement nerveux et contre les hallucinations.

Épilepsie. — L'indication, dans l'épilepsie, envisage deux points : le séjour au lit pour modérer les crises épileptiques, l'épilepsie convulsive, et l'alitement dans la manie épileptique. Neisser ( J893) a insisté sur les bienfaits que l'alitement procure aux comitiaux. Les crises diminuent de nombre et d'intensité et les malades épuisés et amaigris augmentent de poids; ce sont là deux avantages qu'on ne peut négliger.

Pourtant, ce mode de traitement n'est pas très pratique; car les épileptiques, en dehors de leurs crises, ne se sentent pas assez malades pour rester docilement au lit. En outre, pour une maladie chronique telle que l'épilepsie, on ne peut songer à un alitement qui devrait durer toute la vie. Il ne

(1) Dich., Pesl. med.chir. Presse, 1897, n» 33.

78 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALl::.

peut en être question que si les accès ont une grande fréquence.

La manie épileptique est, de toutes les manies, la plus difficile à traiter au lit, parce que, même maintenu par plusieurs infirmiers, le malade est encore capable de s'agiter et de devenir dangereux. On a observé que la force musculaire développée par les maniaques épileptiques est énorme. Maintenir un pareil sujet au lit, c'est abuser de l'alitement et n'en pas comprendre le sens clinique. C'est dans une chambre capitonnée, avec des matelas sur le parquet et un grand vasistas à la porte, qu'il faut déposer le malade durant tout le temps de cette grande agitation. Elle s'y calme plus vite au lieu de s'exaspérer dans la solitude.

Hyslèrie. — Depuis Weir Mitchell, on a souvent préconisé l'alitement dans l'hystérie grave. Dejerine l'applique, combiné à l'isolement, dans son service de la Salpêtrière. D'après Manto (1), c'est le seul traitement indiqué dans cette névrose, car tout ce qui a été essayé, en fait de médication interne, n'a donné aucun résultat.

L'alitement, dans l'hystérie, n'est appliqué qu'aux cas graves. Les petites crises, les contractures, les paralysies et autres manifestations hystériques, ne sont pas traitées au lit. C'est souvent un tort.

Dans toutes les formes de l'hystérie, à manifestations paroxystiques, légères ou graves, l'alitement rend des services indéniables (2).

Après la crise, les hystériques ont souvent de l'agitation motrice; l'alitement est alors tout indiqué, à moins que l'excitation extrême, comme dans l'épilepsie, n'oblige d'isoler le malade momentanément dans une chambre.

Alcoolisme. Morphinisme. — Le délire alcoolique, avec ses

(1) Manto, Sii7- le Iraitetnent de l'hyslérie h l'hôpilal par Visolemenl, Thèse de Paris, 1897.

(2) P. Garnier et P. Cololian, Gaz. des Mpilniiv, 9 octol)re 1000.

ASSISTANCK ET TRAITEMENT. 79

hallucioations terrifiantes multiples, constitue le type du délire toxiqvie. L'agitation est souvent très intense et nécessite le lit . Déjà Magnan y soignait les sujets atteints de delirium tremens fébrile. Depuis qu'il a modifié son service, il a constaté que l'alitement convient surtout aux délirants alcooliques jusqu'alors placés dans la section des agités pendant plusieurs jours. Au lit, bien entendu, l'alcoolique délirant ne sera pas maintenu par des entraves (Magnan et Sérieux) (1).

Magnan (2) résume comme suit les résultats obtenus dans son service : « Le délire alcoolique fait presque entièrement d'illusions, d'hallucinations, de troubles de la sensibilité générale, s'exagère dès que le sujet, isolé dans l'obscurité, ne perçoit plus de sensations extérieures. Les perceptions illusoires de l'alcoolisme s'amendent par l'apparition dans les centres sensoriels d'images extérieures nettement dessinées; celles-ci, en rapport avec la réalité des faits, plus fixes, plus vivaces, se substituent aux images maladives toujours plus mobiles, et ne tardent pas à changer le cours des idées délirantes. L'alitement, en permettant de placer le sujet dans la réalité des faits, dès que son délire se réveille, devient ainsi le plus puissant des agents thérapeutiques et permet de se passer, en général, de tous les hypnotiques de la matière médicale. »

Dans la rapide cure du morphinisme, l'alitement doit être rigoureusement appliqué. On réagira ainsi, pendant la période de démorphinisation, contre l'agitation et l'angoisse des premiers jours. En diminuant l'épuisement de l'organisme et la fatigue physique, on tendra à prévenir les troubles cardiaques qui sont fréquents.

Paralysie (/énérale. — On a conseillé, en Allemagne, de

(1) Magnan et Sérieux, Traité de Ihérapealique de Robin, fasc. 3, p. 135, Paris, 1890.

(2) Magnan, Communication an A'» Concfvàs français des médecins aliénisles et neurologistes {Revue de psychiatrie, 1899, p. 159-160).

°" THÉRAPEUTIQUE GÉNICRALE.

faire coucher tous les paralytiques généraux dans le but d'atténuer certains symptômes. On y laisse le malade jusqu'à six semaines au lit. L'alitement, suivant Rœhrich, préviendrait les attaques apoplectiques et couvulsives, ou en diminuerait, du moins, la fréquence.

Il y a là une contradiction. Si la théorie et l'explicatron physiologique indiquées plus haut sont justes, — ce que nous croyons, — l'alitcfhent ne conviendrait pas aux paralytiques généraux. Durant le séjour au lit, l'irrigation encéphalique se fait abondamment, la couche corticale ^e congestionne, et c'est surtout cela qu'il faut éviter dans la paralysie générale, non seulement parce que cette stase ne peut qu'accentuer l'inflammation chronique de l'encéphale, mais, aussi, parce que de cette congestion résultent des attaques apoplecliformes et de l'agitation.

Nous avons eu souvent l'occasion de constater que l'alitement produit de l'agitation chez les paralytiques généraux. Tout dernièrement, l'un de nous observait de l'excitation maniaque chez un paralytique que, par erreur de diagnostic, on avait alité comme neurasthénique, La suppression du séjour au lit a-fait céder l'excitation psycho-motrice.

Dans la majorité des cas, l'alitement est défavorable aux paralytiques. Quelques sujels, atteints d'une forte dépression, de gâtisme, chez lesquels on a moins à redouter la congestion céi'ébrale, peuvent en bénéficier dans une certaine mesure, mais, ils doivent être l'objet de beaucoup de surveillance.

Agitations passagères. — Les crises d'agitation qu'onobserve chez les déments, les idiots ou les délirants chroniques, doivent êtres traitées au lit. Krayatch (1) demande qu'on fasse coucher, pendant leurs menstrues, les femmes démentes malpropres.

Les délirants systématiques chroniques sont rebelles à:

(J) Krayatch, Jahrhûch. der Psych., 1896, p. 302.

tout moyen thérapeutique; ils intei'prètent tout dans le sens .- \ de leur délire. Néanmoins, il sera bon qu'ils restent aii lit dans les moments d'agitation.

B. États mélancoliques. — Mélancolie. — C'est dans ces formes de maladie mentale que le repos au lit agit presque à l'égal d'un traitement étiologique. 11 existe dans la mélancolie, des symptômes tels que l'anémie cérébrale, la cyanose et l'œdème des extrémités, l'amaigrissement, les troubles circulatoires, respiratoires, cardiaques, digestifs, qui, d'eux-mêmes, réclament le repos au lit. Les troubles mentaux, la douleur morale, la tendance au suicide et à l'auto-mutilation, le refus d'alimentation, sont d'autres indications en faveur de l'alitement des mélancoliques.

Neurasthénie. — L'alitement a été expérimenté dans la neurasthénie par Weir Mitchell. La méthode est aujourd'hui connue de tous les médecins et couramment appliquée : c'est le repos au lit, avec isolement, qui donne les meilleurs succès. Ce qui étonne, c'est qu'on n'ait pas songé à l'appliquer même dans les cas de moyenne intensité. Les neurasthéniques non soumis à l'alitement guérissent moins facilement et, surtout, bien plus tardivement.

Contre-indications et inconvénients. — Il n'existe pas de contre-indications à propi-ement parler. L'alitement peut avoir des inconvénients, auxquels il est facile, en somme, de parer. « N'oublions pas, dit Weir Mitchell, quand nous condamnons une personne au lit, que nous diminuons au moins de 20 par minute les battements du cœur, c'est-à-dire que nous ralentissons l'action cardiaque de près d'un tiers; que le sang, en retard, languit dans les méandres de la circulation,... que le repos absolu constipe et tend à annihiler le besoin de manger; enfin, que les mus- Paul Garnier et Cololian. 6

des trop longtemps au repos souffrent et s'atrophient (1), »' L'alitement tend à diminuer l'appétit, à provoquer l'atonie gastro-intestinale, la constipation, tous inconvénients facilement réductibles. Weir Mitchell, pour y remédier, conseillait le massage, l'électricité et les soins hygiéniques relevant de l'alimentation.

Les troubles dyspepliques, l'atonie cjaslro-inleslinale seront également combattus par le massage méthodique du gros intestin, du côlon. La paresse des intestins disparaît ordinairement au bout de quelques jours. Si elle persiste, on la combat au moyen de laxatifs légers, de lavements.

Il y a, aussi, V inappétence qui s'observe quand l'alitement se prolonge. On doit prescrire, alors, des aliments faciles à prendre, à digérer, puis, recourir à la thérapeutique si le besoin s'en fait sentir, pour activer la sécrétion gastrique et augmenter l'appétit.

- En cas d'anémie, si le malade est en état de mai'cher, on lui ordonnera une promenade quotidienne, ou bien on le laissera au grand air, dans un fauteuil, une heure chaque jour. Au besoin, on transportera le lit dehors. A la clinique de Moscou, les lits sont mobiles, et, en été, on les place au jardin, à l'ombre. Si l'on ne peut réaliser ces conditions, on doit, faute de mieux, ouvrir fréquemment les fenêtres.

Des habitudes de mas lu rha lion ont été observées ; la surveillance assidue et attentive peut les enrayer. Neisser (2) conseille, néanmoins, de faire lever les malades, les jeunes filles principalement, quand elles ont de l'excitation génitale.

Quant aux e5car7-e*, les soins hygiéniques, les bains fréquents les feront éviter.

(1) Wcir Mitchell, Du truiteinent méthodique de la neurasthénie et de quelques formes d'hystérie, trad. Jennings, p. 60.

(2) Neisser, Die Betthehandlunçf der Irren. (Berlin. Klin. Woch. 22 septembre 1890\ — Thérap. Mona'tsch, mars 1893. — Allff. Zeitsch. f. Psych., t. L., p. 447.

University of Leeds.

Article V. — V open-door .

L'asilç, à portes ouvertes, Topen-door, apparaît commô l'application la plus extrême du non -restreint.

Tant q.ue le malade est à la salle d'alitement ou d'observation, l'open-door ne saurait le concerniîr.

Le traitement des aliénés en liberté a été inauguré en Écosse. Tucker^ dans un volumineux et consciencieux ouvrage, nous donne des renseignements sur les asiles d'Outre- Manche où l'open-door est mis en application.

A l'asile royal de Crichtoii, en Écosse, il existe deux divisions, celle des, hommes et celle dés femmes. Le nombre des malades ne peut dépasser 480. A côté des salles pour les indigents se trouvent celles des pensionnaires. Les indigents, hommes et femmes, prennent leurs repas dans une salle commune qui leur sert aussi' de salle de récréation. Les pensionnaires mangent également dans un réfectoire pommun aux deux sexes, ll'y a donc mélange des sexes, chez les indigénts comme chez les pensionnaires. Aucune porte rie reste fermée. Les malades travaillent dans la matinée et s'amusent Faprèsr ipidi. Les pensionnaires font des promenades en voiture, à cheval; ils chassent, pèchent dans un grand dorhainé du voisinage. Les jeux ne manquent dans aucune salle. Les pensionnaires ont leur théâtre, leur café, avec livres, journaux, etci . A l'asile de Fife, sauf dans les quartiers d'agités', les portes sont ouvertes. Le nombre des malades est dé 350. Les aliénés des deux sexes mangent ensemble. . .

A l'asile de Glascow même système : les deux sexes prennent leurs repas en commun. L'open-door est appliqué à tous les quartiers.

Nous n'insistons pas davantage sur les. asiles écossais ; partout l'open-door est, en vigueur, et, jusqu'à présent, les.résultals ont été encourageants.

Ce mode de Irailement eut en Allemagne un grand retentissement et on chercha à l'inlroduire dans les asiles. On avait déjà remplacé les anciens asiles-prisons par des pavillons, tout à fait différents. Ces pavillons, détachés, éloignés les uns des autres, entourés de jardins, convenaient admirablement à l'essai du nouveau système. Aussi, dès 1876, Kœppe et surtout Paetz expérimentèrent Topen-door et étudièrent la colonisation des aliénés.

L'asile-colonie d'Alt-Scherbitz, construit sur les principes de l'open-door, celui de DoUdorf (1880), la clinique de Holle (1891), l'asile de Herzberge (Berlin, 1893), sont des établissements qui ont une certaine ressemblance avec les asiles du département de la Seine, mais tous ne sont pas « fermés » ; l'open-door, sans exister partout, est cependant pratiqué.

En France, le système était connu, mais manquait d'exécution. Foville (1), dès 1884, disait : « Il est impossible de voir, dès aujourd'hui, quelle sera, d'une manière définitive, la fortune réservée, tant au point de vue théorique qu'au point de vue pratique, aux asiles aux portes ouvertes de l'Ecosse. Mais on ne peut méconnaître que ce pays, qui a été si longtemps en arrière, soit aujourd'hui celui qui préconise, en faveur de ses malades, les mesures les plus libérales. On pourrait même qualifier ces mesures de témérité audacieuse, si le passé n'était là pour montrer combien il serait présomptueux ■de fixer un terme infranchissable aux progrès que la philanthropie et la science, associant leurs efforts, peuvent réaliser orsqu'il s'agit d'améliorer le sort des malheureux malades privés de la raison . »

En effet, le passé était là, qui démontrait que le système •des portes ouvertes était surtout scientifique et que l'amélioration du sort des aliénés en dépendait.

Dubief avait compris cette importance et, dans un remar- -quable rapport à la Chambre des députés (1896), il s'expri-

(1) Foville, Rapport sur la législation relative aux aliénés en Angleterre et en Ecosse (Annexes au rapport de Roussel, J88i).

mait ainsi : « En Ecosse, le mode d'hospiLalisation en honneur a démontré que, pour la moitié des aliénés, il n'était besoin ni de murs autour de l'établissement, ni de clefs à la porte des quartiers.

« De l'Écosse et de l'Angleterre, la méthode passa en AUemag-rie, et c'est d'après ces principes qu'ont été construits les asiles d'Alt-Scherbitz, en Prusse; de Tchordross, en Saxe ; de Gabersee, en Bavière ; de Wuhlzarten, à Berlin.

« La Suède, la Norvège, la Hollande, l'Amérique suivent le mouvement. »

La mise en pratique du système n'est venue que fort tard en France. T^a question de l'open-door fut posée en ces termes, par l'un de nous, au Congrès des médecins aliénistes et neurologistes tenu en 1896, à Nancy : « L'évolution qui se poursuit dans le sens d'une liberté de plus en plus grande accordée aux aliénés dans les établissements consacrés à leur traitement aboutira-t-elle à en abattre les murailles?

« Constatons seulement, pour l'instant, que des portes autrefois systématiquement closes, s'entrouvrent et, au point même, que dans, d'autres pays^ comme en Écosse, le principe qui tend à prévaloir est celui de l'asile aux portes ouvertes. En France, jusqu'à présent, on n'a pas fait un sérieux essai de Vopen-door : on s'est borné à reculer le plus possible les murs d'enceinte.

« Nos établissements se transforment, se font plus vaste?, plus riants, s'annexent des exploitations agricoles et, de plus en plus, perdent leur, aspect sévère et sombre. On ne saurait trop encourager de pareilles améliorations dans l'installation de nos asiles, innovations où l'étranger, après nous avoir longtemps suivis, tend à nous devancer. Ne négligeons rien non seulement de ce qui peut favoriser et hâter la guérison de la folie, mais aussi de ce qui peut restituer à l'aliéné une part de cette vie sociale à laquelle son délire nous contraint de l'arracher (1). »

(1) Paul Garnier, Internement des aliénés, 1898.

Ce rapport l'ut le point de départ de longues discussions et de polémiques assez vives.

Marandon de Montyel (1) déclare avoir pratiqué l'opendoor dans son service depuis huit ans. Christian, dans une réponse à Marandon de Montyel, assure que, depuis dixhuit ans, lui et son collègue Ritti appliquent l'open-door à l'asile de Charenton,

Febvré (2) soumit la question des asiles d'aliénés à portes ouvertes à la Société médico-psychologique. Dans la séance du 31 mai 1897, Marandon de Montyel vint donner le résultat de son enquête sur les services des aliénés indigents de France. Sur soixante-quinze services, quatorze seulement ont adopté le nouveau système.

Mais, comment doit-on appliquer l'open-door? Comment, en supprimant les murs intérieurs et extérieurs, les sauts de loup, etc., peut-on exercer la surveillance sur les malades?

Ce problème, qui semble un paradoxe en face de l'organisation des asiles de la Seine, est pourtant en partie résolu à l'étranger. C'est par une surveillance assidue, sous la haute direction du médecin en chef, qu'on arrive à en obtenir des résultats.

Les malades, étroitement surveillés, peuvent se promener dans l'asile et hors l'asile. La liberté leur donne l'espoir de la guérison. Mais cette liberté doit être subordonnée au travail. Ainsi, tout aliéné libre dans l'asile, dont les portes restent ouvertes, doit travailler selon ses capacités. Liberté et travail sont les bases du système de l'open-door.

Le travailleur aura des avantages sur le malade oisif : sa ration alimentaire sera plus forte. L'augmentation des aliments ne suffit pas; c'est là un besoin hygiénique plutôt qu'un encouragement. Le travail doit être récompensé par un salaire.

(1) Marandon de Montyel, La nouvelle hospitalisation des aliénés {Ann. méd.psych., 1896, t. III, p. 60).

(2) Febvré, Annales mèd.-psych., 1897.

ASSISTANCE ET TUAITEMENT. 87

Dans les asiles du déparlemenl de la Seine, les travailleurs gagnent de 10 à 30 centimes par jour, quelques-uns jusqu'à 40 centimes pour des travaux difficiles. Les malades peuvent dépenser leur gain comme ils l'entendent. Mais on doit leur faire comprendre qu'il serait bon d'en mettre une partie de côte, qu'ils trouveront avec plaisir à leur sortie de l'asile.

Visites. — Un des éléments principaux de l'open-door, après la liberté du travail, est la libre communication des malades avec leur famille. C'est une demi-abolition de l'isolement. Toutefois, sans abolir l'isolement, ce qui serait contraire à l'intérêt du malade, il faut faciliter les rapports de ce dernier avec les siens. Bien des aliénés, se voyant privés de visites, s'imaginent être délaissés, ou croient leurs parents morts, empoisonnés! L'absence trop prolongée donne corps aux haines et aux doutes.

Il y a des aliénés qui refusent de voir leurs parents. Il faut, pour ceux-ci, laisser aux familles la libèrté de venir régulièrement prendre des nouvelles. Le malade sera tenu au courant de ces soins et on lui demandera, chaque fois, s'il désire voir les personnes qui sont venues s'informer de son état.

D'autres malades sont fâcheusement impressionnés par ces visites. Il est nécessaire, en ce cas, de les espacer.

Les entrevues avec la famille ont lieu dans un petit parloir attenant à chaque pavillon.

Les malades sont laissés seuls avec leurs parents; un gardien doit rester à proximité. La surveillance, ici comme ailleurs, doit être discrète.

Les parents et amis qui viennent voir les malades peuvent leur donner quelques douceurs, fruits, gâteaux, etc. Nous voudrions pourtant qu'on interdît l'abondance des friandises, surtout aux paralytiques. Quelques médecins tolèrent qu'on apporte de l'eau rougie et de la petite bière. Il est préférable d'exclure toute boisson alcoolique. L'eau rougie peut faire

TIIÉHAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

place à leau-de-vie ; on a vu des parents apporter des liqueurs malgré la défense absolue du médecin, dans l'idée que l'alcool ferait du bien à leur malade. Il faut un peu se méfier des familles. Il y en a d'intelligentes qui s'inclinent devant les prescriptions médicales, mais il y en a d'autres qui restent convaincues du bon effet de l'alcool. Le lail, en vase cacheté, pour plus de sécurité, doit seul être accepté.

Les visites à toutes heures pourraient gêner le service, s'il n'y avait pas un nombre suffisant d'infirmiers; le personnel doit être augmenté dans les asiles à portes ouvertes.

Pour les visites de la famille au médecin, il est aisé de fixer un jour ou deux dans la semaine, ou de recevoir les visiteurs le matin après la visite médicale.

Correspondance. — Toute lettre écrite par un aliéné aux autorités sera expédiée; c'est la loi. Parmi celles qu'il adresse !, sa famille, beaucoup sont mises au panier. Il y a là une question de mesure et de tact. Le malade a le droit de correspondre, et si, par raison d'économie ou pour un autre motif, on ne peut envoyer toutes ses lettres, du moins on peut les conserver pour les remettre aux destinataires. Réciproquement, on doit donner au malade les lettres que ses parents, ses amis lui écrivent, si son état permet cette communication.

Dans certains services, il y a un jour fixe pour la correspondance. Les malades restent alors dans leurs quartiers et écrivent.

Sans laisser faire un abus de la correspondance, il est bon de ne pas refuser du papier à ceux qui manifestent le désir d'écrire.

Promenades. — L'open-door ne serait qu'un vain mot s'il se bornait aux visites et autres libertés, sans autoriser la promenade, non à heure fixe, sous l'œil vigilant des infirmiers, mais avec la famille.

Cette permission doit être donnée avec discernement. Pen-

dant la convalescence, les parents viendront prendre le malade pour faire une promenade dans les environs. Puis, avec le progrès de la guérison, les sorties seront plus longues, 'pourront se prolonger une demi-journée, une journée même.

Sorties pj-ovisoires. — Avant de signer la sortie définitive, on doit essayer des sorties provisoires. L'expéi-ience a prouvé qu'un grand nombre d'aliénés, dont l'asile a amélioré considérablement l'élat, n'arrivent à la complète guérison qu'au sein de leur famille.

Il est prudent, et cela devrait presque être une règle, de tenter quelques sorties provisoires, d'un, de deux jours et même davantage, avant la libération absolue. Ces sorties habituent le malade à la vie au dehors et l'initient progressivement aux réalités qu'il a pu oublier.

Article VI. — La colonisation.

La colonisation fait partie de l'open-door. Il convient de lui consacrer, néanmoins, une étude isolée, parce que l'opendoor est un système concernant tous les aliénés, tandis que la colonisation est une méthode de traitement relative à un certain nombre de malades et aux convalescents.

Si les nouveaux asiles d'Allemagne sont organisés d'après les idées nouvelles; si, dans les projets d'avenir, l'open-door ne va pas sans l'idée de colonisation, il n'en a pas été ainsi de tout temps. A une époque reculée, où l'on ignorait l'opendoor, le non-restreint même, il y a presque un siècle, des aliénistes humanitaires, un peu partout, mais surtout en France, pour rendre hommage à la vérité, innovaient lé traitement des maladies mentales dans des colonies.

Ferrus, en 1861, disait à la Société médico-psychologique : « En 1826, il n'y avait en Angleterre qu'un seul établissement où le travail fût organisé, celui de Wakefield, placé

TIIKRAPEUTIQUE GÉNÉRALE;

SOUS la direction du D'- Lewis. Dès ce moment, j'avais à Bicêtre, dans mon service, quatre cents malades occupés à l'air libre. Nous avons encore aujourd'hui beaucoup à désirer sous ce rapport, mais cela s'établit partout. Le travail des champs est le meilleur calmant pour l'aliéné; les malades, occupés à Pair libre, dorment mieux. »

Ferrus eut l'idée d'envoyer ses malades de Bicêtre à la ferme Sainte-Anne.

Marcé, continuant la pratique de Ferrus, les envoyait à Sainte-Anne avec tous leurs instruments sur l'épaule : pelles, pioches, etc. Ils traversaient la ville, ainsi équipés. La journée finie, ils revenaient sous la surveillance de quelques gardiens. Marcé allait lui-même à la ferme deux à trois fois par semaine pour les surveiller.

Paetz (1) rappelle également que les premières tentatives de colonisation ont été faites en France, vers 1820, à Bicêtre, puis en 1832, à la ferme Sainte-Anne.

Et voici ce qu'écrivait Parchappe, dès 1853 : « L'utilité des travaux agricoles, démontrée par l'exemple dans l'hôpital de Saragosse et dans la colonie de Gheel, avait conduit Pinel à exprimer le vœu qu'une ferme fût annexée à tout établissement consacré au traitement de l'aliénation mentale. Lagermann, en Allemagne, à l'hôpital de Bayreuth ; Ellis, en Angleterre, à l'asile de Wakefield; Ferrus, en France, à Bicêtre, ont pris l'initiative de la réalisation de ce vœu. »

Dès 1860, la question des colonies agricoles devenait brûlante. On la discutait à la Société médico-psychologique.

Pourtant, jusqu'en 1860, toutes les colonies dont on vantait les merveilles étaient, paraît-il, à peu près chimériques comme effets thérapeutiques. Les malades allaient à la ferme, à la colonie, mais en revenaient, le soir, pour reprendre leur place au milieu des autres malades. Ils n'étaient point soustraits au milieu qui avait été témoin de la période aiguë de leur affection.

(1) On doit à Pactz un imporlant travail sur la Colonisation des aliénés dans ses rapports avec le si/slôme de l'opcn-door (Berlin, 1S93).

ASSISTANCE KT THAITEMKNT.

L'idéal aurait été une colonie annexe, isolée et éloignée de l'asile-hôpital.

Auzouy, médecin directeur de Tasile de Pau, eut l'idée d'organiser une semblable colonie (1).

« Aucun de nos collègues .des asiles publics, dit-il, n'a encore, que nous sachions, expérimenté la colonisation proprement dite ou extérieure, chez les malades confiés à ses soins. Dans presque tous les asiles français, le travail des champs est depuis longtemps en honneur, et les invalides moraux ont à peu près partout à leur disposition la précieuse ressource des occupations agricoles ; mais, ils ne cessent point de résider dans la maison-mère et ils se retrouvent quotidiennement dans le milieu pathologique auquel pourrait seule les soustraire l'érection d'une maison eic^ra muros. »

C'est cette maison succursale qu'Auzouy inaugura en 1860, En relation directe et constante avec l'asile central, elle a toujours fonctionné sous l'impulsion du médecin, avec moins de rigueur dans la réglementation du service. Les malades étaient constamment surveillés et dès que l'un d'eux présentait quelque aggravation mentale ou quelque trouble de l'état physique, on le ramenait à l'asile central, pour le réexpédier à la colonie, après sa guérison.

A la colonie de Fitz-James (Clermont-Oise) l'organisation différait un peu. La colonie, au lieu d'être une annexe de l'asile, formait presque un asile à part, avec son médecin et son service isolé.

En 1861 et en 1862 paraissent d'intéressantes notices, parmi lesquelles nous citerons : celle de Gustave Labitte (2); Le mémoire de Billod (3) ;

(1) Auzouy, Annales méd.-psych., J861.

(2) Labitte, La colonie rurale de Filz-James, annexée depuis jAusieurs années à Vasile privé de Clermont {Oise).

(3) Billod, De la dépense des aliénés en France, et de la colonisation considérée comme moyen pour les déparlements de s'en exonérer en tout ou en partie.

Le travail lu h l'Académie des sciences par Brierrc de Boismont(J);

La notice de Belloc (2).

Puis, de 1862 à 1865, la question revient fréquemment à la Société médico-psychologique.

'ons ce que faisaient, durant ce temps, nos voisins d'Oulre-Rhin (3).

Les tentatives de colonisation ébauchées en France eurent de l'écho en Allemagne. Roller, en 1858, déclare qu'un grand nombre de malades n'ont que faire de séjourner dans un asile et qu'ils seraient susceptibles de bénéficier d'un peu plus de liberté. En 1859, l'asile privé de Christofbad, à Goppingen (Wurtemberg), fonde une colonie d'aliénés à Freihof ; quarante malades appartenant aux classes travailleuses, et quelques-uns d'un milieu social plus élevé, sont occupés à l'exploitation agricole d'un terrain de 100 hectares. En 1862, DameroAv défend aussi cette thèse qu'une forte proportion des sujets internés dans les asiles seraient mieux à leur place dans une colonie agricole. En 1864, l'asile de Hildsheim, qui occupait, depuis 1860, un certain nombre de malades aux travaux des champs, loue un domaine de 15 hectares, qu'il fait exploiter par quarante aliénés.

Les résultats furent très satisfaisants, et aujourd'hui, 19 à 20 p. 100 de l'elfectif des hommes sont employés à des travaux agricoles sur un domaine de plusieurs hectares. En 1865, l'asile d'Iéna s'annexe la colonie de Kapellendorf, remplacée, en 1880, par celle de Blankenhain : trente-six malades exploitent un domaine de 42 hectares.

Jusqu'en 1876, le système de l'open-door n'existait pas en

(I) Brierre de Boismont, La colonisation appliquée au traitement des a liénés.

(21 Belloc, Transformation des asiles d'aliénés en centres d'exploitation rurale.

(3) Voir l'intéressant travail de Sérieux, Arch. de neurologie, novembre. 1895.

Allemagne, quoique celui de la colonisation y fût en faveur. C'est à celte époque que l'open-door et la colonisation prirent un véritable développement sous la direction de Kœppe et de Paetz. On construit de nouveaux asiles, qui ne ressemblent en rien aux anciens. Jadis, on annexait une petite colonie à l'asile d'aliénés bien plus important; dès lors, c'est l'asilehôpital qui forme l'annexe de la vaste colonie d'aliénés.

L'asile modèle, le premier en date, est celui d'Alt-Scherbitz. Puis, d'autres suivent, toujours en progrès.

Avec le temps, on a fait un seul système de l'open-door et de la colonisation, et l'on a construit de nouveaux asiles, types définitifs, pour l'heure présente.

' Pourtant, est-ce le dernier mot du progrès, nous jie le croyons pas. Un asile central avec une vaste colonie environnante constitue l'asile idéal du jour. Mais, si l'on voulait construire, en France, de nouveaux asiles, il serait encore nécessaire de perfectionner le modèle allemand. Il faudrait compter avec l'alitement et faire les aménagements en conséquence.

Voici comment nous comprenons la disposition d'un asile central avec une colonie.

L'asile-hôpital doit être divisé en trois pavillons coquets, clairs, entourés de jardins.

- L'un des pavillons, le plus grand, serait affecté au service d'alitement pour les psychoses aiguës, et au service d'observation pour les entrants.

Le second pavillon, isolé des autres, serait l'infirmerie, pour les maladies intercurrentes des aliénés. Deux ou trois chambres d'isolement, dans un endroit retiré du pavillon, serviraient aux cas de maladies contagieuses.

- Le troisième pavillon, entouré d'élégants grillages de deux mètres de haut, serait affecté à ces aliénés persécutés, impulsifs, obsédés, dont la place n'est ni dans le premier pavillon, pavillon d'alitement, ni dans la colonie. Ces malades, par la nature même de leur délire, leurs obsessions homicides, ne peuvent être mis en contact avec les autres aliénés. Le caractère hautain

T11ÉRAPKUTIQUI-: OÉNIÎRALE.

de beaucoup de persécutés ne se plie pas aux travaux manuels et la vivacité du délire des autres ne leur permet aucun travail. C'est dans ce pavillon, intermédiaire entre la salle d'alitement et la colonie, que ces malades seront traités, en attendant que Tharmonie se rétablisse un peu entre le corps et l'esprit, et permette l'envoi dans la colonie.

C'est également dans ce pavillon, dont la porte d'entrée seule sera i'ermée, que les sujets indisciplinés seront retenus. La suppression temporaire de la liberté est fort pénible pour le malade ; il a hâte de la reconquérir et, pour y arriver, se montre plus docile.

Ce pavillon n'aura aucune ressemblance avec les anciens asiles. Il sera divisé en deux étag'es : le rez-de-chaussée comprenant la salle à manger, la salle de lecture, et, à côté de la salle à manger, une petite cuisine, une salle de bains, un lavabo ; les cabinets d'aisance seront également dans une partie du rez-dechaussée et non dans un coin du jardin, comme on les trouve encore dans certains services. Au premier étage se trouvera le dortoir.

Voilà l'asile central avec ses trois divisions.

La colonie entoure l'asile. Comment sera-t-elle? C'est affaire de goût, et surtout de terrain. Nous la désirons grande, aussi grande que possible. Les travaux d'agriculture seront exécutés par les malades aptes à cette besogne, sous la surveillance de gardiens.

Mais il ne faut pas oublier que tous les aliénés ne peuvent pas travailler au grand air, dans les grandes villes surtout, où se trouvent agglomérées toutes les catégories d'ouvriers. De sorte qu'il faut donner place à de grands ateliers de cordonnerie, menuiserie, serrurerie, etc., où se rendront les artisans de ces diverses professions.

Il se trouve, de même, des aliénés d'éducation supérieure, auxquels ne conviennent ni le travail des champs, ni celui de l'atelier. Pour ceux-là, on créera de grandes bibliothèques, où ils pouri'ont lire, et des bureaux où ils s'emploieront.

ASSIiSTANGÈ ET TRAITEMENT.

Terminons en citant la conclusion de Foville fils (1) sur la colonisation. « La création de fermes annexes aux asiles est le meilleur mode d'améliorer le sort des aliénés valides et inoffensifs; c'est le seul moyen de procurer à une proportion considérable de malades une vie conforme à leur condition sociale antérieure, et une liberté relative. Ces fermes ou colonies agricoles, loin de constituer un système nouveau, antagoniste de la pratique des asiles actuels, n'en sont que le complément, et le perfectionnement. Le mérite de leur organisation doit revenir principalement au corps des médecins aliénistes, et ce sont eux aussi qui devront avoir la plus grande part dans leur développement et leur amélioration progressive. »

' Article VIL — Trailemenl dans les familles^

Jusqu'alors nous nous sommes occupés de l'aliéné à l'asile. Mais ce n'est pas le seul endroit où il peut être soigné. L'asilehôpital, tel que nous le comprenons, et tel que nous l'avons décrit, n'est pas le lieu de guérison de tous les aliénés; il y en a qu'on soigne hors de l'asile et qui s'en trouvent mieux.

L'idée de soigner les aliénés hors de l'asile n'est pas moderne. C'est une idée empirique, que des siècles d'expérience ont transformée en vérité scientifique. L'aliéné peut être soigné dans une famille étrangère; si le traitement parmi les siens est le plus souvent sans efficacité, et quelquefois contraire, il n'en est pas de même quand la cure a lieu chez les étrangers.

Dans les classes aisées, les parents gardent leurs malades, et s'ingénient à leur donner tout le confort désirable. Mais, nous avons noté (Voy. Isolement), que l'aliéné n'y est nullement isolé, et qu'il n'a pas les soins qu'il lui faut, en dépit du dévouement qui l'entoure.

■ Le traitement des aliénés dans les familles peut s'appliquer à certaines catégories de malades, non à tous. Nous distinguerons plus loin ces catégories. Il n'est pas inutile de mon- (1) Foville fils, Les aliénés, 1870, p. 190.

Irer, auparavant, comment ce traitement empirique a pris place clans la science moderne.

La colonie de Gheel. — C'est de Gheel qu'est venu le mode de traitement dont il s'agit, et par une circonstance due au seul hasard.

Jules Duval (1), à qui nous empruntons quelques-uns de ces renseignements, raconte ceci : La fondation de Gheel dans le pays belge remonte aux premiers âges du christianisme. Au vii° siècle, s'élevait dans les déserts de la Campine, une chapelle dédiée à saint Martin, l'apôtre des Gaules, dont la Belgique avait été une province. Quelques cellules, bâties par la piété, l'entouraient et formèrent le noyau primitif du Gheel actuel.

C'est là que vint se réfugier la fille d'un roi païen d'Irlande, pour se soustraire à l'amour criminel de son père. La jeune princesse s'était convertie au christianisme; elle venait chercher à Gheel la tranquillité et la paix. Mais le père dénaturé découvrit bientôt la trace de sa fille et la décapita de ses propres mains. Des fous du pays, témoins de cet odieux crime et amenés par la piété sur le tombeau de la jeune martyre, y trouvèrent la guérison. Dès ce moment, la pauvi'e princesse devint la patronne des aliénés. Du voisinage d'abord, puis des pays lointains, on les amena en pèlerinage, et, la guérison n'étant pas toujours instantanée, les malades étaient laissés dans le pays, confiés aux soins des paysans. Le nombre en augmenta considérablement, et depuis des siècles, on continue à envoyer des aliénés à Gheel, chez les habitants du village, qui les soignent et les entretiennent.

« Ainsi s'est constitué, dit Foville fils^(2), le phénomène unique au monde, de toute une population d'aliénés vivant en communauté et avec les apparences de la liberté, au milieu de gens qui sont habitués à les surveiller et à les utiliser, et qui n'éprouvent, à leur égard, aucun sentiment de crainte ni même de défiance. »

(1) Jules Duval, Gheel ou une colonie d'aliénés, Paris, 1867.

(2) Foville fils, Les aliénés, i S' 0, p. 181.

Gheel est aujourd'hui une petite ville, de 5 000 h 6000 habitants, située à quelques lieues d'Anvers.

La révélation scientifique de la colonie de Gheel, en France, est due à Equirol(l), qui la visita avec son élève Félix Voisin; en 1821, il publia une notice qu'on lut, à cette époque, avec intérêt et curiosité. Mais Esquirol ne formula aucun jugement. En 1842, Moreau (de Tours) (2), visita également la colonie belge et en parla très favorablement.

Nous ne ferons pas l'historique de toutes les discussions dont Gheel fut l'objet devant la Société médico-psychologique (1860, 1861, 1862); on trouvera ces renseignements dans le livre de J. Duval. N'oublions pas, cependant, l'intéressante notice de Jules Falret, rapporteur de la commission envoyée par la Société médico-psychologique pour étudier, sur les lieux, la colonisation des aliénés de Gheel ; citons également le livre de Féré (3).

Les aliénés qu'on traite à Gheel peuvent être divisés en deux classes : les pensionnaires, soignés chez les hôtes^ et les indigents reçus chez les nourriciers] les hôtes et les nourriciers ne peuvent héberger plus de deux aliénés à la fois, et toujours du même sexe.

Les pensionnaires sont divisés en malades pl'opi'es, demigâteux ou gâteux. Cette distinction est faite pour la fixation du salaire. Le nourricier donne la plus grande chambre dont il dispose. Il blanchit et pourvoit au chcluITage. La nourriture est prise à la table de famille, les vêtements sont à la charge de l'administration.

Le malade est absolument libre dans la maison et dans leâ i^ues, tant qu'il ne présente pas de troubles qui réclament l'internement immédiat.

On ne l'oblige pas au travail ; niais, darls sôn intérêt psy-

(1) EsqUirdl, Des maladies menlâles, 1838; t. II, p. 707.

(2) Moreail (de Tburs), Lellres iiidéicales sur Gheel, lS.i5, elQuelquéé mots sur la colonie d'aliénés de Gheel {Ann. méd.-psych., 1862).

(.3) Féfc, Du Iraileinenl des aliénés dans les familles, Paris, 1889. Paul GAhNiEn et Cololian. 7

98 THÉRAPEUTIQUE GliNÉnALE.

chique et pécuniaire, il a avantage à prendre part aux travaux de la maison, ou à exercer une profession chez un autre habitant.

Les mauvais traitements de la part des nourriciers sont exceptionnellement rares, grâce à la surveillance permanente, organisée depuis 1882. Il y a, d'abord, la commission supérieure^ composée du gouverneur de la province, du procureur du roi, du juge de paix, du bourgmestre et d'un médecin désigné par le gouvernement. Il existe ensuite le comité permanent tV inspection et de surveillance^ formé de cinq membres, nommés par le ministre de la justice. Des gardes se promènent toute la journée et la nuit pour surveiller les aliénés, visiter les chambres et s'assurer si les malades sont bien soignés.

Les pensionnaires payent jusqu'à 5000 et 6000 francs par an. Ils jouissent du plus grand confortable et sont placés dans les meilleures maisons.

D'après Peeters (1), le service médical, jadis un peu négligé, s'améliore de plus en plus. Deux médecins-chefs et deux médecins-adjoints en sont chargés. Une infirmerie est installée pour soigner les maladies intercurrentes et les crises aiguës des aliénés.

Quant aux résultats pratiques de ce mode de traitement, si l'on s'en tient aux statistiques, ils ne sont pas merveilleux. Ainsi, dans les rapports du gouvernement, le chiffre des guérisons, de 1853 à 1870, est réparti de la sorte : à Gheel 24 pour 100; à l'hospice Guislain, de Gand (hommes) 38 pour 100 ; à l'hospice des femmes aliénées, de Gand 43 pour 100.

Il en résulte qu'à Gheel on guérit moins que partout ailleurs. Pourtant, si l'on étudie ces chiffres, si l'on compare la nature des affections, on constate que la proportion des guérisons est plutôt supérieure à Gheel. La plupart

(1) Peeters, La situation acluelle du patronage familial des aliénés (Soc. de méd. mentale de Belgique, 1888).

des malades qui y sont envoyés constituent le conlingent ingrat des différents asiles ; ce sont, en général, des aliénés chroniques. En outre, les règlements interdisent d'accepter les aliénés présentant des idées de suicide, des tendances et des impulsions homicides. Or, ces symptômes se manifestent généralement dans les psychoses aiguës, c'est-à-dire les plus curables.

Lierneux. — Les résultats obtenus à Gheel donnèrent ridée de fondations analogues. En 1884, dans la commune de Lierneux, à une trentaine de kilomètres de Spa, on inaugura une nouvelle colonie.

On envoya à Lierneux, pour débuter, deux hommes et deux femmes. En quelques années, le nombre des malades augmenta considérablement. En 1886, ilyavaitdéjà 152 aliénés; en 1898, prèsde 400. Le compte rendu officiel des établissements d'aliénés de la Belgique, pour 1886, donne les renseignements suivants sur la nouvelle colonie :

« Organisée d'après le l'égime familial et libre, l'institution présente des ressources variées, pour fournir aux malades des occupations utiles à eux-mêmes comme à leurs nourriciers : deux d'entre eux sont forgerons ; un autre ébéniste ; trenteneuf travaillent aux champs; cinquante-sept vaquent aux soins du ménage. . . Depuis à peine deux ans que la colonie existe, elle a reçu 227 malades et aucun accident n'a été à déplorer.

« Les nourriciers sont fiers de leurs malades ; ils se font un plaisir de les associer à leurs travaux, et même, ils s'imposent des sacrifices pécuniaires pour leur procurer les outils nécessaires à l'exercice de leur métier... Cent cinquante chambres^ au moins, sont encore disponibles chez divers habitants de Lierneux.Cette situation indique suffisamment quel'œuvre a acquis toutes les sympathies de la population locale et qu'elle est entrée dans toute sa vitalité... »

Lors de la fondation de la colonie, l'infirmerie était une

vieille maison, nullement aménagée pour cet usage. On a

ÏÔO THlînAPIÎUTIQUE Gl'iNÈRALE,

SU rendre, néanmoins, l'inslallation assez conforLable. On voit qu'il est aisé de créer une colonie en pleine campagne, sans de bien considérables frais et sans longue préparation.

Aujourd'hui, Lierneux possède une infirmerie identique à celle de Gheel. Soixante malades peuvent y être soignés. Les arrivants y stationnent; les aliénés y sont internés pour les accès aigus, ou les maladies intercurrentes.

Dun-sur-Auron. — Gheel, l'œuvre des siècles, était, disait-on, inimitable. En peu de temps, cependant, la colonie de Lierneux avait pu être fondée sur le même modèle. L'élan donné dépassa la Belgique ; en France, on suivit l'impulsion et l'imitation surpassa le modèle. A Gheel, on avait tâtonné avant d'atteindre à une organisation scientifique et méthodique. En France, instruits par l'expérience, les aliénistes fondèrent, avec plein succès, la colonie de Dun-sur-Auron.

Les malades n'y sont pas admis directement. Ils sont traités, d'abord, dans les asiles de la Seine et ne sont envoyés dans la colonie familiale que s'ils peuvent eli bénéficier.

A Gheel, un grand nombre d'aliénés ne sont pas reçus. On n'y accepte que les malades doux, inoffensifs, sans obsessions, sans impulsions. C'est la place des déments ou des idiots, à proprement parler.

A Dun, au contraire, les idiots ne sont pas admis, parce qu'ils ne sauraient tirer avantage du traitement familial. Parmi les imbéciles, quelques-uns seulement peuvent être soignés dans les familles.

Les aliénés ayant des idées de suicide ne sont pas exclus; on écarte seulement les persécutés dont le caractère peu sociable n'est guère compatible avec le traitement de la colonie.

Voici quelques chilfres donnés par les médecins de Dun, au Congrès de médecine mentale de 1898 (1).

Les déments séniles solit au nombre de 109 sur 565 malades,

(1) Marie et Vigoureux, Sur In colonisation familiale {Conyrès deS aliènisles et neurologisles de France, 1898).

ASSISTANCE KT TRAITEMEN'l\

donc 32,2 p. 100; en y ajoutant 80 démentes organiques, on arrive à 43 p. 100.

Cette proportion est énorme, en la comparant surtout à celle de Gheel, où le pourcentage des déments n'est que de 0 p. 100 (120 sur 1983 malades); à Lierneux, il est de 0,4 p. 100. Il est juste de considérer que la colonie de Dun, de date toute récente, a été spécialement fondée dans le but de recevoir des déments.

Parmi les 80 démentes organiques, se trouvent 10 paralytiques générales, dont 5 sont atteintes de paralysie générale îi évolution lente, avec longues rémissions.

Malgré les réserves que nous avons faites au sujet des persécïjlés, le nombre des délirants persécutés, à Dun, est de 18,5 p. 100; mais, ce sont des malades inofTensifs, de l'avis même des médecins traitants, « à cause de la sélection opérée entre les persécutés, et, aussi, à cause de l'âge avancé de nos malades et de la période de leur maladie ».

La proportion des mélancoliques est de 13,3 p. 100. L'article 18 de la loi belge exclut, de la colonie de Gheel, les malades à idées de suicide. Pourtant, le chiffre élevé des mélancoliques que les médecins des asiles de la Seine n'ont pas craint d'envoyer à Dun et l'expérience de plusieurs années, démontrent que la théorie n'est pas tout à fait en accord avec la clinique. Certes, s'il s'agit d'un mélancolique héréditaire à idées de suicide bien définies et en pleine activité, on ne l'enverra pas dans la colonie familiale. Ce sont surtout les cas de mélancolie produits, en grande partie, par la misère physiologique, par la lutte pour la vie, ce sont ces cas « a miserik » qui bénéficient du traitement dans les familles.

Tandis que la clinique a prouvé que cette catégorie de malades ne guérit pas aisément dans les asiles fermés, l'expérience de Dun a démontré que ce sont les premiers guéris dans la colonie. « Plus le mode d'assistance est libéral, disent les médecins de Dun, plus grande est la somme de bonheur, sous forme de liberté, de douceur dont

102 TIIKRAPEUTIQUlî GÉNÉRALE.

peut jouir le malade, moins ces idées auront de chances de retour. »

Des maniaques, même, ont été ti^aités à Dun, dans la proportion de 1,8 p. 100. Naturellement, ce ne sont pas les vrais' maniaques qui exigent un traitement actif dans une salle d'alitement, mais des agités mentaux qui gesticulent, bavardent et chantent, sans nuire à personne.

Le nombre des idiots est considérable dans les colonies étrangères, de 37 p. 100 à Gheel, 34 p. 100 à Lierneux. A Dun, il n'est que de 3,7 p. 100, chiffre minime.

Les idiots doivent être soignés dans un asile spécial. Là, seulement, ils tireront profit d'un traitement pédagogique. Ils sont incapables d'apprécier l'excellence du traitement familial. D'ailleurs, les vingt et un malades de Dun sont, en réalité, des imbéciles, c'est-à-dire d'un degré plus élevé dans l'échelle de la dégénérescence mentale. Ils sont capables de fournir une certaine somme de travail.

. Pour conclure sur la question des colonies familiales de la France et de l'étranger, on est forcé, de reconnaître que ce mode de traitement a de grands avantages, surtout si Von surveille de fort près le choix des malades pour lesquels il est indiqué. Il y aurait lieu d'augmenter le nombi'e des colonies familiales et de diminuer d'autant celui des asiles, surtout si une expérience plus longue confirme les bons effets qu'on peut en retirer.

Ce ne sont pas seulement des refuges pouvant abriter quelques déments et quelques imbéciles, mais des colonies où les aliénés convalescents profilent surtout des avantages d'un traitement tout libéral.

Article VIII. — Placement des aliénés chez des particuliers.

Le traitement des aliénés dans des maisons particulières, chez des nourriciers dispersés, a été pratiqué à l'étranger, en Allemagne, en Angleterre, en Ecosse, en Amérique.

University of Lleds

A vrai dire, co n'est pas un mode de traitement, mais le simple placement d'un aliéné chronique, inolFensif, chez un gardien (privaie dwellinçj System du D"" Sibbald). • On avait essayé, en Angleterre, depuis longtemps, le collagesysleni, ou séjour des aliénés dans des maisons privées.

A plusieurs reprises, des aliénistes (1) ont tenté de vulgariser ce système, applicable principalement aux malades aisés. Il paraît avoir donné d'excellents résultats à Mould, surtout durant la convalescence.

C'est en Ecosse que ce traitement a pris particulièrement de l'extension. On plaçait les aliénés inolîensifs chez des particuliers voulant bien se charger de leur donner des soins, moyennant une rétribution pécuniaire. Ce système était en application depuis longtemps; mais, jusqu'en 1878, les aliénés étaient mal soignés, bien qu'une commission eût la charge d'y veiller, dès 1857. Depuis une quinzaine d'années, le sort des malades ainsi traités s'est amélioré et le nombre des aliénés soignés dans des maisons particulières a augmenté.

La loi de 1857 oblige le'Board in Lunacy à une active surveillance. Les commissaires visitent les aliénés au moins une fois par an ; les médecins aliénistes inspectent à peu près dans la même proportion; aux îles de l'Ouest, les malades ne voient le médecin inspecteur que tous les deux ans. C'est surtout le médecin de la paroisse qui les visite, chaque trois mois, et fait un rapport sur leur état mental et physique.

Les conditions de l'application du système sont :

1° Le choix des malades;

2° Le choix des gardiens ;

3" Une convenable inspection.

Il faut être hors d'atteinte des besoins de la vie sexuelle pour être admis dans les maisons privées,

(1) Tôlier, Suggestions for a collage asylum {Journ. of ment. Scietice, iHO'i, p. 312). — Hobcrtson, On, several means of providing the yearly Increasc ofpaiiper Liinalics {Journ. ofmenl. Science, 1865, t. X, p. -iSG). — Hawkins, A plea for convalescent homes in connection wilh asylums for insane ppor {Journ. of ment. Science, 1871, p., 107).

Nous n'avons pas à apprécier plus longuement ce régime qui ne s'adresse pas aux aliénés proprement dits, mais concerne plutôt les déments et les idiots.

Article IX. — Trailemenl chez les infirmiers.

« Ce système ne peut s'appliquer qu'à une proportion très limitée de malades, à cause du petit nombre de familles de paysans vivant au voisinage de l'asile, ou de familles d'infirmiers, logées dans son enceinte, mais en dehors des services communs, capables d'assumer une semblable responsabilité el de s'en acquitter convenablement. Ce ne peut donc être, au point de vue de la réforme du régime des aliénés, qu'une mesure tout à fait exceptionnelle. » Voilà ce qu'écrivait Foville fils (1) en 1870. Nous ne sommes pas tout à fait du même avis ; les malades peuvent tirer un x'éel profit du mode de traitement chez les infirmiers.

Tous les ans, des infirmiers se retirent des asiles. On pourrait les loger aux environs, dans des maisons convenablement installées. Le médecin enverrait chez l'infirmier un ou deux malades du même sexe. Les aliénés y vivraient en pleine liberté, travaillant et prenant part aux soins du ménage.

Ce système a de grands avantages. Quoique libre et hors de l'asile, le malade se sent encore surveillé, il s'observe, se domine. Le voisinage de Fasile le tient en tutelle, et cela est préférable à la mise en liberté brusque, sans transition.

Le second avantage, non moins appréciable, c'est que le malade est soigné par des gens du métier, qui savent le ménager. Il n'en est pas de même dans les familles et dans les colonies familiales. A Gheel, les nourriciers n'apprennent à vivre avec les aliénés que d'une façon empirique; ils n'ont pas l'éducation préalable de l'infirmier qui a passé des examens et a acquis les notions exactes de sa profession.

(1) Foville fils, Les aliénés, Paris, 1870, p. 179.

ASSISTANCE lîT TRAITEMENT. 105

Le seul inconvénient, c'est qu'il y a peu d'infirmiers comparativement au nombre d'aliénés. Mais cet obstacle s'effacerait si, le. temps aidant, on arrivait à bâtir autour de l'asile des maisons qu'habiteraient les anciens infirmiers. Tout en cultivant des champs qu'on leur concéderait, ils prendraient soin des malades qui leur seraient confiés, Ce serait là un sérieux progrès.

Article X. — Traitement dans les jnaisons de santé libres.

Si un grand nombre de sujets profitent de l'isolement dans un asile, ou du traitement dans une colonie, d'autres, moins atteints, y trouvent une aggravation qui, suivant l'opinion qu'exprimait Batty Tuke, peut aller jusqu'à la démence.

Dans notre organisation actuelle, tout malade, présentant un délire plus ou moins actif, est soigné à l'asile. Ainsi les épileptiques, les hystériques, les choréiques, les neurasthéniques, les hypocondriaques, ayant un délire passager, sont séquestrés dans un asile pour jouir des avantages de l'isolement. Ce mode de traitement n'est plus à discuter; mais, il n'en est pas de même quand il s'agit de simples névrosés. Il faut, certes, les isoler, mais non plus à l'asile. Le milieu morbide, qui a ses avantages pour les aliénés simples, serait défavorable aux névrosés.

Ceux-ci conservant presque toujours leurs facultés et la conscience de leur état s'impressionneraient fâcheusement dans un tel milieu ; le contact des autres malades leur serait fort pénible.

Il faudrait créer pour les névrosés indigents la maison de santé telle qu'elle existe en France et à l'étranger pour les classes aisées.

La maison de santé libre a ses avantages sur l'asile d'aliénés. Les névrosés peuvent y entrer à leur volonté, sans formalités, y rester le temps qu'ils veulent et en sortir à leur gré; ils savent quel est leur mal et se soumettent assez faci-

106 THERAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

lement. Au contraire, quand on veut les faire entrer dans un asile d'aliénés, ils protestent, font valoir qu'ils ont l'esprit sain et finalement refusent tout traitement.