CHAPITRE III AGENTS MÉCANIQUES

Article P"". — Le massage ou la manipulation.

Le massage est constitué par des manœuvres diverses, pratiquées avec la main ou au moyen d'instruments, sur la peau, sur les masses musculaires, les articulations, les organes de l'abdomen.

Le massage n'est pas une méthode nouvelle, et ses applications en thérapeutique sont loin d'être récentes. En Chine, à l'époque préhistorique, on en vantait déjà les bienfaits.

Les Grecs le connaissaient, même avant Hippocrate. C'est Hérodias qui, le premier, institua la gymnastique médicale. Hippocrate, son élève, donna à ce procédé une base scientifique.

Cependant, ce mode de traitement resta longtemps dans l'ombre. Les beaux jours de la Renaissance l'en firent sortir. Ambroise Paré (1575) consacra un chapitre à la friction, qui peut être « dure, molle ou médiocre ».

Le massage a enfin repris son rang parmi les méthodes physiques de traitement, grâce aux travaux de F. Werner (1), de J.-A.-L. Werner (2), Piorry (3), Blache (4), de Metzger, Estradère, Léon Petit, Norslrom, Massy, etc.

(1) F. Werner, Premier rapport sur V établissement d'orthopédie de Kœnigsherg, de 1826 à 1836, publié en 1837.

(2) J. Werner, Gymnastique médicale, 1838.

(3) Piorry, Traité de médecine pratique, t. XI, Paris, 1847.

(4) Blache, Du traitement de la chorée par la gymnastique {Bull, de l'Acad. de médecine, 1855).

Weir Milchell, en 1875, l'appliqua à la neurasthénie dans le but d'atténuer les inconvénients de l'alitement.

Quant à l'application du massage aux maladies mentales, nous regrettons de constater que les travaux sont peu nombreux. Signalons la communication de Byswanger f 1), d'Iéna au Congrès de Berlin 1883; la discussion qui eut lieu au XVIe Congrès de la Société de psychiatrie de l'Allemagne du Sud-Ouest (session de Carlsruhe) en 1884, le 18 octobre (2) ; la thèse de Max Schrôder (3).

En Amérique, W. Sinkler (4) et Gust. Sandlom (5) pensent que le massage rend de réels services aux mélancoliques et aux maniaques épuisés.

En France, on peut citer les noms suivants parmi les auteurs qui se sont occupés du massage dans les maladies mentales et nerveuses : Bouveret (6), Levillain (7), Fauvel (8), Juvelin (9), Massy (10), etc., etc.

Action physiologique. — Le massage apporte des modifications dans la sphère du système nerveux. Ces modificationsvarient d'un sujet à l'autre, le massage n'agissant pas de la même manière chez tous les individus.

Le massage produit sur l'ensemble du système nerveux des effets généralement agréables, en même temps que calmantset toniques (Douglas-Graham) (11).

Il apaise le système nerveux, diminue l'excitation psychomotrice. Pendant qu'on le pratique, ou quelques heures

(1) Allcf. Zeitschr. fur Psych., 39, H.

(2) Allff. Zeitschr. fur Psych., 40, IV.

(3) M. Schruder, Le massage dans les asiles, thèse de Greiswald, 1887.

(4) W. Sinkler, Rest treatment [Journ. of ment. Diseases, juin 1892).

(5) Gust. Sandlom, The New-York med. Journ., 12 janvier 1895.

(6) Bouveret, La neurasthénie, 1891,

(7) Levillain, La neurasthénie, 1891.

(8) Fauvel, Thèse de Paris, 1896.

(9) Juvelin, Le massage dans les maladies par ralenlissemeni de la nutrition, 1893.

(10) Massy, Étude sur l'emploi du massage dans les maladies nerveuses, Paris, 1892.

(11) Douglas-Graham, Now- Yerk med. Record, 1876, p. 259.

après, le sujet jouit d'un état de repos très appréciable; la tension d'esprit se modère (Murrel) (1).

Outre ces effets généraux, il détermine des effets locaux, selon la variété qu'on met en pratique.

Le massage général active le courant sanguin et lymphatique et favorise les échanges nutritifs. Mosengeil (2) a noté qu'il relevait la températui'e de 2 à 3 dixièmes de degré centigrade.

Vefflenrage de la peau, d'après Neumann et Winternitz, amène la contraction des vaisseaux et l'accélération du courant sanguin ; mais, si l'effleurage est fort, les vaisseaux se dilatent et le cours du sang se ralentit.

Le pétrissage est une sorte de gymnastique passive des masses musculaires. Le muscle augmente de volume, s'affermit. La contractilité des muscles augmente (Mosengeil).

Le tapotement agit au niveau où il est opéré, en provoquant d'abord une contraction des vaisseaux, puis un relâchement.

Quant à la gymnastique médicale, elle rétablit l'équilibre entre les fonctions du cerveau et celles de la moelle (Massy). Les expériences de Lassar et Ludwig (3) démontrent qu'elle accélère les courants sanguins et lymphatiques ; d'après Hegar (4), les mouvements de la colonne vertébrale et des membres ont une influence favorable sur la moelle épinière. Sans entrer dans le détail des différentes manipulations décrites par les auteurs, nous citerons la façon d'opérer de Weir Mitchell.

« L'heure doit être choisie entre deux repas ; le malade est au lit; le manipulateur commence aux pieds, doucement, mais avec fermeté, il pince la peau, la soulevant et la roulant légèrement entre ses doigts; il parcourt ainsi soigneusement

(1) Murrel, Pratique du massac/e, 1888.

(2) Mosengeil, Lancjenbeck's Arch. fur klinisch. Chir., liv. XIX, p. 428.

(3) Lassar et Ludvviij, Virch. Arch., liv. LXIX, p. 516.

(4) Hegar, Wiener med. BUilLer, 188i.

tout le pied; puis, il prend les orteils, les fléchit et les meut dans toutes les directions ; il prend, ensuite, entre les pouces et les doigts, les petits muscles du pied, il les presse et les pince un peu plus fortement; puis, il presse et comprime entre les os avec lextrémité des doigts, et les fait rouler fermement sous les deux mains, pendant quelque temps.

« Il traite ensuite les chevilles de la même manière, cherchant avec soin tous les creux que forment les articulations, et les massant pendant qu'il tient la jointure dans toutes les positions possibles. Vient ensuite le tour de la jambe, qu'il traite, d'abord, en pinçant largement les surfaces, puis en manipulant très profondément les tissus et, enfin, en saisissant et en comprimant avec activité les grandes masses musculaires, que, pour ce faire, il met dans la position de la plus grande relaxation possible. Il ne saisit les muscles que pendant un instant ; pour les gros muscles du mollet et de la cuisse, les deux mains agissent tour à tour, l'une se contractant, tandis que l'autre se relâche. Dans la manipulation des muscles plus fermes de la partie antérieure de la jambe, il doit les refouler sous la pulpe des doigts. A de courts intervalles, le manipulateur saisit le membre de ses deux mains et les fait remonter légèrement, de manière à favoriser les courants veineux; puis, il revient au massage des muscles.

« Il en est de même pour toutes les parties du corps ; il faut donner un soin particulier aux muscles des lombes et de la colonne vertébrale. Quant à la face, on n'y touche ordinairement pas. »

Les séances de massage doivent être, les premiers jours, de courte durée, d'une demi-heure, espacées tous les deuxjours.

Les indications du massage sont surtout dans les formes dépi'essives des psychoses, dans la mélancolie, la neurasthénie, V hypocondrie, la dégénérescence mentale avec dépression mélancolique, enfin, dans tous les cas où la nutrition laisse à désirer.

Tous les malades, même les ag-ités, traités au lit, peuven être massés. Le massage remplace au besoin la promenade; il active la circulation sanguine et lymphatique des déprimés et ralentit celle des agités.

Une autre indication est Vinsomnie ; en produisant une sensation de lassitude très agréable, le massage facilite le sommeil.

On a préconisé, ces temps derniers, le massage de l'abdomen pour combattre la dyspepsie^ la constipation.

Chez les aliénés alités, la constipation est un symptôme gênant; si l'on peut provoquer l'évacuation des intestins sans recourir aux médicaments, on fait œuvre utile. Il ne faut donc pas négliger le massage de l'abdomen . La façon d'opérer varie suivant les auteurs. Généi'alement, on se contente de l'effleurement superficiel de la peau de l'abdomen, suivi du morcellement, avec les doigts, des matières fécales. Il faut commencer au cascum et se diinger vers l'S iliaque.

Article II. — Les frictions.

Les frictions sèches ou avec de l'alcool, du baume de Fioraventi, sont une atténuation du massage ; on les conseille dans les cas où le massage profond des masses musculaires serait trop énergique.

On commence par de légères frictions sèches, ou avec de la poudre de talc ; quand le malade est habitué, on entreprend le massage, en de courtes séances, d'abord, pour arriver, plus lard, à un massage énergique.

Article I", — Le iraiiemenl moral des maladies mentales

et nerveuses.

A. Traitement moral dans les folies. — Le traitement moral joue un grand rôle dans le traitement des affections mentales et nerveuses; mais, il est malheureusement et presque forcément négligé dans nos asiles publics encombrés de malades. « Faire du bien, disait Guislain, beaucoup de bien à l'aliéné, voilà le chapitre le plus important du Codex pharmaceutique du médecin phrénopathe », et, dans ses ouvrages, il insistait sur les résultats prodigieux qu'on peut obtenir en traitant les malades avec intelligence, discernement et selon l'art (1). Ce n'est pas simplement par humanité que nous devons faire de la médecine psychique, mais bien dans un but de guérison, unique objet de la science médicale. Ce n'est point exclusivement de grands principes philanthropiques qui doivent nous guider, pensait Griesinger, mais l'utilité et la nécessité de guérir.

Et l'on frémit quand on parcourt l'histoire des aliénés... Le fou était un être nuisible, non seulement à lui-même, mais à toute la société ; c'était un possédé, un être dangereux. On dressait sur la place publique le sinistre bûcher ; la foule s'amassait et l'on brûlait l'insensé. C'était par le feu, par la flamme purificatrice qu'on traitait les aliénés au Moyen âge.

« L'on ne saurait assez se pénétrer des avantages du traitement que l'on est convenu d'appeler traitement moral, dit

(1) Guislain, Traité sur Valiènalion mentale et les asiles d'aliénés^ Amsterdam, 182G. — Leçons orales sur les phrénopathies, Gand, 1852.

€almeil (l), mais personne ne doit ignorer qu'en général, et à moins d'avoir affaire à des monomaniaques à demi raisonnables, ou déjà à peu près convalescents, il est rare que l'on parvienne à gouverner les aliénés par le raisonnement et la persuasion. C'est surtout par la crainte de la douleur, de la douche, des allusions froides, de la camisole de force, des entraves, des ventouses, des moxas, par l'ascendant de sa personne, que l'on dompte les monomaniaques les plus obstinés et les moins traitables. »

Leuret (2), qui vante les bienfaits du traitement moral de la folie, intimidait ses malades par des raisonnements et les •douchait pour un oui^ pour un non, afin « d'exciter la douîeur. »

« Vous sortirez, disait-il, à un pauvre halluciné, vous sortirez, mais à une seule condition ; écoutez bien ce que je vais vous dire : vous sortirez seulement quand vous ne serez plus fou. Voici ce qu'il faut faire pour ne plus être fou. Il ne faut pas regarder le soleil, ni les astres; il ne faut plus croire qu'il y a des souterrains sous votre lit, parce qu'il n'y en a pas ».

Et il continuait sur ce ton, assis en face du malade, le martelant à coups de raisonnement. 11 insistait : « Prometteznous de ne plus penser à vos folies, promettez-nous de n'en plus parler. » Le malade promettait; car, on le douchait et redouchait à chaque hésitation nouvelle, jusqu'à ce qu'enfin, à bout de forces, il confessât sa folie.

Lutter contre le délire par la douche, vouloir triompher •des conceptions délirantes des aliénés par la contrainte corporelle, c'est ignorer la nature même des psychoses. Ce n'est pas avec la rigueur qu'on parvient à convaincre le malade, mais avec la douceur et la patience.

Les auteurs récents ont reconnu l'efficacité et le bienfait du traitement moral ; ils insistent sur certaines particularités.

(1) Calmeil, Article Monomanie in DicL de médecine, t. XX, p. 166.

(2) Leuret, Du traitement moral de la folie, 1840, p. 196 et 199.

« La raillerie, dit Legrand du Saulle (1) en parlant des agoraphobes, est ici d'autant moins une arme de la thérapeutique qu'elle s'adresse à une situation pathologique réelle, pénible et digne d'égards... Une sollicitude attentive, sympathique et consolante provoque toutes les confidences et fait taire l'amour-propre. Le malade se livre, avoue ses craintes et confesse ingénument ses petitesses, ses ridicules, ses angoisses et ses terreurs. C'est aux médecins qu'il appartient de détruire avec autorité certains préjugés et certaines appréhensions. »

Foville fds {'2) parle également, en termes humains et scientifiques, du rôle du médecin aliéniste. « L'aliéné, dit-il, n'est pas un blessé ou un fiévreux ordinaire, auquel il suffit d'appliquer un bandage ou de prescrire une potion; ce n'est pas non plus seulement un homme qui se trompe, et dont il n'y a qu'à obtenir le désaveu de son erreur parla douceur ou par la violence. C'est un malade d'esprit et de corps, le plus à plaindre de tous les malades, parce qu'il est frappé dans la partie la plus noble de son être. »

Le traitement moral est un traitement physiologique. En dépit du grand désarroi de ses conceptions, l'aliéné demeure sensible , d'une façon générale , aux attentions dont il se voit l'objet. Il lui reste assez de clairvoyance pour apprécier les procédés dont on use à son égard ; il peut se rendre compte de sa situation, de la sympathie et de la bienveillance dont on l'entoure; il en est intérieurement reconnaissant. On rencontre, et fréquemment, d'anciens pensionnaires d'asiles, qui se rappellent et expliquent fort bien quel était leur état mental lors de l'internement, leur état d'âme et leurs souffrances; leur jugement est parfois très juste sur les hommes et les choses.

De prime abord, on est tenté de croire qu'il est impossible de régénérer les cellules altérées, à force de persuasion et de

(1) Legrand du Saullé, Gaz. des Hôpitaux, 1878, n» 15.

(2) Ach. Foville fils, Article Folie in Dictionnaire de médecine de Jaccoud.

douceur, de logique et de discussion ; ce que la maladie a détruit, la logique ne peut le reconstituer. Mais, qui nous a prouvé que, dans toutes les psychoses, il y a des lésions inflammatoires dégénératives? qui nous a démontré que l'écorce cérébrale meurt en totalité dans toutes les variétés de folie ?

Certes, sur la paralysie générale, afTection organique dans laquelle les cellules cérébrales sont atteintes, le traitement moral n'a guère de prise. Il n'y faut pas renoncer néanmoins.

Que se passe-t-il dans les cellules du cerveau sain? Aucune conception n'est enfantée sans un travail physiologique, biologique et chimique de la cellule. C'est la vie normale. Or, dans ia folie, les cellules ont. un fonctionnement anormal, une perturbation non expliquée jusqu'alors, mais sans lésions ni macroscopiques, ni microscopiques, donc sans profondeur appréciable ; elles sont susceptibles d'être modifiées, surtout au début de la psychose, quand le délire n'est pas incrusté définitivement. C'est la plante verte, la jeune plante qui pousse mal, qui s'incline ou dévie : il lui faut un tuteur. Le traitement moral est ce tuteur. Une action extérieure, une action saine, venant réagir sur le mauvais fonctionnement du cerveau peut transformer le courant des conceptions, modifier l'enfantement des délires et parfois les supprimer. Ce n'est donc pas un traitement empirique, fictif, ou simplement évangélique que le traitement moral ; c'est bien un traitement réel, nous osoils dire, physiologique.

Le irailemenl moral en général. — Il nous est impossible de donner des règles de conduite systématiques. « C'est affaire au médecin, disent Magnan et Pécharman, de puiser dans son esprit, dans son cœur, dans son expérience, les moyens moraux qui conviennent à chacun des malades. » Et la matière médicale^ en psychothérapie, est inépuisable (Krafft-Ebing).

La thérapeutique systématique est une forme nouvelle de Paul Garnier et Cololian. 1 5

l'empirisme, et rien n'est plus fâcheux que l'esprit de système, surtout en psychiatrie. Les malades réagissent différemment contre l'induence morbide du délire, des hallucinations, suivant la richesse cellulaire de leur cerveau et suivant leur degré d'instruction. Il en résulte des impressions et des conceptions multiples, des combinaisons indéfinies qui impriment à la psychose un grand nombre de nuances et réclament un traitement psychique individuel.

Avant d'entreprendre ce traitement, il est indispensable de connaître, non seulement la maladie, l'intensité du délire, mais le caractère, les habitudes de l'individu, son éducation et son milieu social. C'est à l'aide de ces éléments que le médecin pourra diriger son traitement et l'approprier aux sentiments et aux aptitudes de chacun.

Dans les cas aigus de folie : manie, mélancolie, etc., les conceptions multiples, les idées délirantes, les hallucinations se succèdent avec une telle rapidité, dans l'esprit du patient, qu'elles absorbent toute son attention et qu'on ne peut entrepi'endre, dès le premier jour, le traitement psychique.

C'est vers le déclin, quand le cerveau tend à reprendre ses fonctions normales, qu'il faut redoubler de soins. C'est à cette période que le traitement agit en toute sa plénitude. « Quand l'intelligence recommence à fonctionner, dit Sauze (1), quand arrivent les rémissions, il faut activer sans relâche les opérations cérébrales ; il faut interroger les malades, fixer leur attention, insister quand leur réponse est trop lente ou peu précise. On doit s'attacher à leur faire comprendre qu'ils sortent d'une maladie grave ; on les voit presque toujours étonnés, ne se rendant pas compte des diverses circonstances de leur maladie, ni du changement qui s'est opéré en eux. Ils ressemblent à l'individu qui, pendant son sommeil, transporté en des lieux inconnus, mettrait un certain temps à reprendre ses sens. A ces malades, qui se réveillenl, il faut tout expli-

(1) Sauze, De la slupidilé, etc., Thèse de Paris, 1852.

Jr^.ViiRSlTY OF LEEDS.

quer en détail; il faut les éclairer sur la situation, guider leur mémoire, leur poser de petits problèmes et leur en demander plus tard la solution. »

Le moment d'entreprendre le traitement moral est donc subordonné aux différents degrés de l'affection.

Le médecin et ses aides. — Le rôle du médecin aliéniste est considérable. « Il n'y a pas de chef, a dit un grand écrivain russe, — Garchine, — qui eut le malheur d'être interné dans une maison d'aliénés, — il n'y a pas de chef qui jouisse d'une plus grande estime de la part de ses subordonnés que l'aliéniste de la part de ses malades. »

Un aliéniste doit posséder des qualités assez grandes pour être à la hauteur de sa mission (Richardson) (1). En dehors de son savoir médical spécial, il faut qu'il ait, encore, des connaissances multiples, qu'il soit au courant des progrès généraux de la science, afin de pouvoir causer avec les malades doués d'une certaine culture, sans paraître inférieur à la haute idée qu'ils se font de lui. Il aura des vues très larges et très libérales sur l'humanité, respectera les idées et les convictions des infoi^tunés dont il a mission de redresser la raison ; il doit être charitable, patient, d'humeur égale, aimable, droit et simple, sans cesser d'être ferme ; il lui faut une main d'acier dans un gant de velours. Bon, affable, il saura témoigner un affectueux intérêt à ses malades. Observateur perspicace, capable de s'orienter dans tous les milieux, il devra être prêt à toute éventualité, qu'il saura voir venir d'un œil calme et courageux.

Le médecin ne sera pas brusque dans ses déterminations ; par le sang- froid qu'il apporte dans sa décision, il agit plus sûrement sur l'esprit des malades.

A l'asile, il doit faire des visites à toute heure du jour et de la nuit. Ses aides passeront, chaque soir, dans le service.

(1) Richardson, American Journal of Insanily, 1888, I.

228 LES AGENTS THlÎRAPEUTIQUES.

La présence conslanle du médecin dans les salles rassure, console et soulage. L'efTet en est très appréciable : les malades qui aperçoivent la blouse de l'interne, se sentent plus en sûreté, comprennent qu'on ne les délaisse pas. Les infirmiers, toujours sur le qui-vive, exécutent ponctuellement les ordres donnés.

Ces visites n'ont pas pour seul but d'assurer le bon ordre et de veiller à l'exécution des prescriptions. Il faut s'approcher, causer, donner des médicaments à l'un, rassurer l'autre, faire accepter des aliments à celui-ci, une potion à celui-là, elc.

Tout cela prend évidemment bien des heures : aussi peut-on dire que le médecin ne s'appartient pas ; il est à ses malades et doit sacrifier son temps à leur guérison.

L'intelligence et le cœur le guideront dans l'accomplissement de sa tâche, qui n'est ni gaie ni facile, mais qu'adoucit la conviction d'être utile et de faire le bien.

L'infirmier. — Le choix des infirmiers est fort délicat. Un bon surveillant est un agent précieux dans un service d'aliénés; intelligent, attentif, d'humeur douce, il doit être d'un caractère ferme, se montrer inflexible avec ses subordonnés et juste avec tous. Placé entre les médecins et les malades, il doit exécuter et faire exécuter les prescriptions, veiller à tout, avoir l'œil sur tout. Il connaîtra ses malades, leur caractère, leurs aptitudes, pour leur créer des occupations dans le service, si les médecins leur en ordonnent.

Le choix des infirmiers est ardu. Il faut des hommes valides, dévoués, qui sachent comprendre leur devoir et le remplir avec délicatesse. Ce n'est pas un métier quelconque, certes; il exige une persévérance à toute épreuve; aussi, ne trouve-t-on pas toujours de bons infirmiers. La douceur et la patience ne sont pas toujours, hélas, le trait dislinctif du caractère de l'homme ; subir passivement une violence est vertu assez rare et c'est presque une action réflexe de rendre le coup reçu.

Jamais les infirmiers, — et c'est malheureusement une tendance fréquente chez eux, — ne doivent tutoyer les aliénés ; le ton amical ne dépassera pas les limites de la courtoisie; les pensionnaires de nos asiles ont droit à tous les égards et se froissent justement de toute familiai-ité grossière,

La tenue des infirmiers sera correcte, propre ; le costume ne doit pas donner l'air sinistre de gardiens de prisons. C'est même pour écarter toute ressemblance de ce genre qu'on interdira le port des clefs à la ceinture.

Ces détails, presque insignifiants en apparence, agissent fortement sur l'esprit des malades : ils ont leur importance dans le traitement moral. L'aliéné, se voyant entouré de gens convenables, dans lesquels il reconnaît des infirmiers, se rassure, prend confiance. A quoi servent les paroles réconfortantes du médecin, si, à peine sorti, l'infirmier brutal paraît en bras de chemise, muni de ses lourdes clefs, tel un garde-chiourme, effrayant à voir, la bouche pleine de jurons et d'invectives I

L'examen de V aliéné. — Le traitement moral ne se borne pas là. Nous avons rappelé les qualités que les circonstances spéciales exigent du médecin et du personnel d'un asile. Comment ces qualités trouvent-elles leur application ?

Appelés auprès d'un patient ordinaire, nous nous sentons entourés de bonnes dispositions ; le malade nous éclaire luimême; il a confiance en nous; il nous révèle ses sensations physiques et morales. La famille, l'entourage nous fournissent d'utiles renseignements.

Il n'en est pas ainsi, le plus souvent, auprès de l'aliéné ; le sujet se méfie de tous, du médecin, de sa propre famille ; les parents eux-mêmes, loin de faciliter la tâche, cherchent fréquemment à dissimuler la vérité.

L'une des plus sérieuses difficultés est l'inten^ogaloire. Il n'y a pas de règles absolues ; il faut agir selon le cas, suivant

230 LES AGENTS THERAPEUTIQUES.

l'aspect extérieur, l'âf^e, etc. Ce n'est pas tant le savoir qui importe ici, que le flair, le tact médical.

Le médecin fera tout son possible pour gagner la confiance du sujet, et ce résultat est parfois vite obtenu s'il sait agir. Le malade se sentant entre des mains franches et loyales, dévoile son âme, conte son histoire avec assurance. Il ne faut pas l'interrompre d'interrogations oiseuses qui l'irritent et font perdre l'enchaînement des idées. S'il s'égare, on s'applique seulement à le ramener au point de départ. Lorsqu'il a fini d'exposer tout au long ses idées, on reprend l'interrogatoire, méthodiquement, en l'entrecoupant de courtes réflexions qui peuvent déjà influer sur le délire.

Quand on connaît, enfin, tous les détails utiles, qu'on possède le cas en cause, qu'on sent que l'aliéné a repris confiance, on commence le traitement proprement dit. Le jour même de son entrée, ou deux ou trois jours plus tard, on lui démontre ce que son délire contient d'absurde et d'illogique.

Durant cette conversation, il ne faut jamais se montrer trop pressant; il faut éviter avec soin ce qui blesserait les sentiments du malade et l'affligerait.

On s'attachera, surtout, à lui faire comprendre qu'il est souffrant, que ses erreurs sont la conséquence de troubles nerveux, dont il n'est pas toujours maître, etc. Il faut lui persuader qu'il sera bientôt guéri.

Puis, on le laisse à ses réflexions, on l'invite à écrire son histoire.

« Mais, pour avoir cette action directe sur ses malades, le médecin est contraint de les bien connaître, d'être quotidiennement en contact avec eux. Il faut convenir qu'avec notre organisation actuelle, attribuant cinq à six cents malades à tel ou tel service médical — quand ce n'est pas davantage — le traitement moral ne porte pas, si je puis ainsi dire, la multiplicité des cas mettant le médecin trop loin de chacun d'eux (1). »

(1) Paul Garnicr, Internemenl des aliénés, 1898.

Dans un récent article sur ce sujet (1), nous avons expliqué le rôle que joue la psychothérajDie dans le traitement des maladies mentales par l'alitement; nous sommes persuadés que les résultats de l'alitement sei'aient considérables si le traitement moral était mis en vigueur méthodiquement, minutieusement.

B. Traitement moral des névroses, — Il y a longtemps qu'on a compris la nécessité d'un traitement psychologique des névroses, Beauchéte, dans son curieux petit livre sur « l'influence des affections de l'âme dans les maladies nerveuses des femmes », réclamait déjà un traitement moral, une « médecine de l'âme, medicina mentis ». Lasègue ■demandait aussi une thérapeutique morale pour les maladies nerveuses,

Dans Vhysléî'ie, le traitement moral agit surtout par la suggestion, et les méthodes physiques de thérapeutique vantées jadis, telles que la métallothérapie, certaines gymnastiques, etc., n'agissaient, en réalité, que de cette façon.

Le traitement moral a de l'influence sur les épileptiques, qui ont souvent une tendance à la mélancolie, s'inquiètent et s'attristent chaque jour davantage.

Mais une névrose où le traitement moral a une action vraiment thérapeutique, c'est la neurasthénie. Ici, la psychothérapie est tout à fait à sa place. On connaît le rôle que jouent les peines morales dans cette maladie et dans son évolution. Les neurasthéniques sont des êtres maladivement impressionnables, préoccupés des moindres symptômes, découragés, déchus dans ' leur énergie psychique, obéissant facilement aux incitations externes. Leur cerveau est très suggestion-

(1) Paul Garnier et Paul Cololian, Le trailemenl moral dans l'alitement [Gaz. des IIôp. sept, 1900),

nable, et celle disposilion, qui est d'un utile secours pour le médecin, nuit, aux malades en les livrant à toutes les excitalions du dehors; ils subissent l'influence du premier venu, changent de médecin et de traitement aussi facilement que d'idées. Le rôle du thérapeute est délicat; s'il veut guérir son sujet, il doit acquérir sa confiance, de telle façon qu'aucune autre influence ne puisse l'ébranler. Dès la première entrevue, il montrera qu'il s'intéresse à l'affection ; pendant l'examen, que le malade aime à prolonger, tant il a de symptômes à révéler, on ne raillera pas tel ou tel signe fictif, que le malade met sur le compte d'une affection grave.

Les neurasthéniques croient être atteints d'une maladie bizarre, inconnue; aussi, aiment-ils à faire voir qu'ils s'observent et consignent-ils, dans un carnet, toutes leurs petites indispositions. L'étalage de ces « petits papiers » ne doit pas faire sourire. .On risquerait de froisser le malade et de perdre sa confiance.

Après avoir écouté, attentivement et par le menu, la narration de toutes ses souffrances, on procédera à l'examen complet et méthodique ; les différents organes seront explorés soigneusement, les urines analysées ; l'examen de la langue ne sera pas négligé; les malades y attachent beaucoup d'importance.

La première visite a une grande influence sur l'avenir du traitement. Si le médecin» sans examen approfondi, affirmait qu'il n'y a rien de grave, les neurasthéniques ne le croiraient pas. Mais, après un examen patient et minulieux, quand on arrive au chapitre du traitement, le malade est tout disposé ù écouter et le médecin est autorisé à intervenir.

L'examen est suivi de l'indication des moyens thérapeutiques : la seconde partie du traitement moral commence.

Il faut dire la vérité , c'est le plus habile. Déclarer aux neurasthéniques qu'ils seront guéris en quinze jours ou en un mois, c'est risquer de perdre leur confiance ; la neurasthénie la plus légère est souvent rebelle. Il vaut mieux affirmer simplement la guérison, insister sur ce fait vrai qu'il n'y a pas.

de maladie grave, qu'il ne se trouve aucune lésion et qu'un traitement méthodique fera disparaître les troubles observés. Il est préférable de ne pas fixer de date, parce qu'on ne peut savoir le moment précis de la guérison . En avouant aux malades qu'il est impossible d'assigner un terme à l'affection, mais que la guérison la plus prompte dépendra d'eux-mêmes, de leurs efforts, on aura tenu le langage le plus rationnel et aussi le plus sage.

Le médecin gardera cette attitude durant 'tout le cours du traitement. Les neurasthéniques se décourageant vite, il s'efforcera d'entretenir leur confiance et leur persévérance. On y parvient avec un peu d'autorité. Bouveret rappelle ce que Legrand du Saulle disait pour les folies douces : « Si le malade ne reçoit que des consolations banales et s'il transige avec vous sur un ou plusieurs points, il s'éloigne désappointé et ne revient jamais. Ce qu'il a tenu essentiellement à rencontrer chez le médecin, c'est une autorité qui commande à sa volonté et la subjugue, et non pas une affabilité raisonneuse qui discute et qui capitule. »

Pourconserver cette autorité, deux choses sont nécessaires : des entrevues assez éloignées et un ton amical mêlé de fermeté ; on bannira toute familiarité trop grande.

Quand le médecin aura constaté une amélioration, ou la disparition d'un symptôme, avouées par le malade lui-même, il en prendra note et en fera remarquer l'importance à ce dernier. Tous les neurasthéniques, au début de leur affection, malgré les changements favorables, continuent à se plaindre. Si les progrès ne sont pas assez tangibles pour les leur faire admettre, sans accepter leur pronostic grave, il faut déclarer qu'en effet ils ne sont pas guéris, mais que cette guérison viendra. Les étapes vers la guérison seront marquées soigneusement pour raffermir la confiance du malade et lui rendre l'espoir.

Telle est l'attitude générale du médecin en face d'un neurasthénique. Mais, comme nous l'avons dit pour les aliénés,

-^^ I-ES AGENTS TIIKRAPEUTIQUES.

chaque malade réclame un traitement individuel, approprié à son intelligence, à son éducation, à son rang social. On ne peut se conduire invariablement de même avec un homme avisé, d'esprit profond, lettré, observateur, et avec un ouvrier de moyenne intellig-ence. L'intellectuel cherche à s'examiner, fait son observation psychique détaillée ; il ne s'analyse que trop. Le médecin se montrera disposé à écouler ses longues condoléances ; il ne le raillera pas, ne le traitera pas de malade imaginaire, attendu qu'il comprend, d'ailleurs, l'étendue de sa souITrance. A celui-ci, il dira toute la vérité; il lui expliquera les symptômes de façon à lui prouver qu'il comprend son mal.

Avec l'individu qui ne cherche pas à approfondir, qui ne fait pas d'examen psychique, qui se contente de signaler ce qu'il ressent, l'attitude est moins compliquée. Tout en disant le vrai, à savoir qu'il s'agit seulement d'une maladie nerveuse et non organique, on n'entrera pas dans l'explication des phénomènes, en énonçant des termes scientifiques qui effrayeraient plutôt le malade.

Article n. ^ La suggestion hypnolique.

A. Hypnotisme et folie. — Après les travaux et les observations de Charcot sur l'hypnotisme, on peut encore se demander si la suggestion, agissant sur les signes physiques, saurait avoir une influence égale sur le cerveau en délire ou en proie à des hallucinations.

Les difficultés étaient nombreuses pour arriver à fixer l'attention des malades, mais elles n'étaient pas insurmontables. A. Voisin, médecin de la Salpêtrière ( 1), rapporta en 1884, l'observation d'une hystérique ayant des paroxysmes d'excitation maniaque, dont il transforma complètement le caractère et les instincts. Elle devint douce et polie, après s'être toujours montrée grossière, ingouvernable et profondé-

(1) A. Voisin, Congrès de Blois, Association françaisu poiu- l'avancement des sciences, 1884.

ment perverse. Le premier essai d'hypnotisation fut tenté en pleine crise maniaque, et, malgré cela, couronné de succès. Un an après, au Congrès de Grenoble (1885), encouragé par son premier succès, A. ^'oisin rapportait quelques observations de réelle amélioration. Enfin, en 1886, il signala de nouveaux cas de guérison, par l'hypnotisme, à la Société médico-psychologique.

Malheureusement pour la valeur de cette méthode, tous les sujets de A. Voisin étaient atteints d'hystérie, ainsi que le fit remarquer l'un de nous (1). L'observation de Séglas (2), très détaillée, concerne également une hystérique.

C'est encore une hystérique qui fait l'objet de l'observation de Lombroso et Castelli (3).

11 faudrait enfin citer Luys (4), qui s'est occupé de l'hypnotisme chez les aliénés, et aussi le travail de Robertson (5).

De toutes ces expériences, il résulterait que, chez quelques aliénés, la suggestion hypnotique, malgré la grande agitation, peut modifier favorablement les troubles hallucinatoires. '< Mais, d'autre part, il semble, jusqu'à présent du moins, que parmi les aliénés, les seuls hypnotisables sont les hystériques. Il est bien certain, en tous les cas, que la folie hystérique est un terrain absolument de choix pour le succès de semblables tentatives. Si intéressante et remarquable que soit l'influence de la suggestion hypnotique, même renfermée dans ce domaine relativement restreint, il n'en est pas moins vrai qu'il est indispensable d'éviter toute confusion, et, à cet elîet, de déterminer d'une façon précise la nature des phénomènes délirants sur lesquels on expérimente. Pour apprécier là véritable valeur de la thérapeutique suggestive dans ses

{1) Paul Garnier, Soc. mèd.-psych., 1886.

<2) Séglas, Arch. de neurologie, novembre 1885.

(3) Lombroso et Castelli, Un ca.i de folie hysLériqiie guéri par Vhypnolisme (Lo Sperimentale, nov. 1885).

(4) Luys, Leçons cliniques sur les principaux phénomènes de l'hypnotisme, 1890, p. 243.

(5) J. Roberlson, Emploi de l'hypnotisme chez les aliénés {The Journ. of mental Science, janvier 1893).

■'«iO LES AGENTS THERAPEUTIQUES.

applications aux maladies mentales, il serait nécessaire d'en faire 1 épreuve sur des aliénés aux allures moins mobiles et changeantes et indemnes de tout stigmate hystérique (1). »

Depuis, ces expériences ont été continuées en France et à l'étranger; mais, de nulle part n'est venue la confirmation absolue de la guérison des aliénés exempts de stigmates d'hystérie.

Ce qui, théoriquement, paraît simple, se heurte en clinique à des difficultés presque insurmontables. La suggestion hypnotique s'obtient chez l'individu dont l'attention peut être fixée; chez l'aliéné, la fixité de l'attention, cette chose nécessaire, primordiale, est d'ordinaire, impossible à obtenir.

« Tout médecin, dit Von Krairt-Ebing(2), versé dans la psychiatrie et l'hypnotisme, aura, dès le premier abord, des doutes sur la possibilité d'un pareil résultat: 1° parce que les aliénés ne sont qu'exceptionnellement dans cet état intellectuel d'attention, d'ingénuité, de calme moral et de force de volonté qui est nécessaire, en général, pour les besoins de l'hypnose ; 2° parce que beaucoup de maladies psychiques sont causées par des altérations organiques du cerveau et que le traitement suggestif ne peut supprimer que des troubles fonctionnels ; 3° parce que certains symptômes, comme bien des idées délirantes et des hallucinations, sont sinon la conséquence démontrée de changements organiques, mais la conséquence de phénomènes si compliqués et si solidement établis dans le mécanisme psychique, qu'ils ne paraissent guère attaquables par la suggestion et que le choix des suggestions à diriger contre eux serait excessivement difficile. »

B. Hypnotisme et névroses. — Depuis que Liébault (3) a donné la description complète des moyens qu'il employait,

(1) Paul Garnier, L'hypnolisme et la folie {La France médicale, 1886, p. 557).

(2) V. Krafft-Ebinfî, Wiener klin. Wochenschr., 1891, n» 43 et Trailè de psychiatrie, 1897, trad.

(3) Liébault, Du sommeil et des étals analogues, Paris, 1866,

nombre de travaux ont paru. Ch. Richet (1), en 1875, publia un intéressant mémoire, puis une série d'articles. En 1882, le professeur Bernheim (2), de la faculté de Nancy, commença l'étude de l'hypnotisme. L'élan était donné; Beaunis (3), et Liégeois (4), de Nancy, Sigard (5), de Bordeaux, en France ; Delbœuf (6), de Liège ; Forel, de Zurich ; Van Renthergem et Van Elden, d'Amsterdam ; Watterstrad, de Stockholm ; Schrenck-Notzing^ de Munich, et bien d'autres, à l'étranger, ont étendu le champ des expériences.

Charcot et son école vulgarisèrent la méthode ; et il fut un temps où l'on prétendait guérir toutes les maladies par l'hypnotisme. Luys essaya de traiter la tuberculose pulmonaire par l'hypnose et déclara avoir obtenu des résultats I

« Il faut admettre, dit le professeur Ch. Richet, que certains individus peuvent être plongés dans un état nerveux spécial, appelé somnambulisme, hypnotisme ou magnétisme. Il faut l'admettre, car il est déraisonnable de supposer partout et toujours la fraude et la fourberie. L'identité des phénomènes observés en divers pays et à diverses époques, et l'impossibilité de certaines simulations, rendent absurde l'hypothèse d'une mystification prolongée et universelle : jamais ceux qui nient le somnambulisme n'ont daigné répéter les expériences de ceux qui en ont affirmé l'existence (7) »

Personne aujourd'hui ne songe sans doute à nier l'hypnotisme. Mais en obtient-on des résultats thérapeutiques ? « La suggestion guérit souvent, dit le professeur Bernheim- (8),

(1) Ch. Richet, Journ. d'anatomie et de physiol., 1875. — Revue des Deux Mondes, 1880.

(2) Bernheim, De la saggeslion el de ses applications à la thérapeutique, Paris, 2« édit., 1887. — Hypnotisme, suggestion, psychothérapie, Paris, 1891.

. (3) Beaunis, Du somnambulisme provoqué, Paris, 1886.

(4) Liégeois, De la suggestion et du somnambulisme dans leurs rapports avec la médecine légale, Paris, 1888.

(5) Sigard, Éléments de médecine suggestive, Paris, 1887.

(6) Delbœuf, De Vorigine des effets curalifs de Vhypnotisme, Paris,

(7) Ch. Richet, L'homme et V intelligence, Paris, 1887, p. 257.

(8) Bernheim, L'hypnotisme, 1891, p. 505.

238 LES AGENTS THÉHAPEUTIOUES.

soulage lorsqu'elle ne guérit pas, est inoffensive lorsqu'elle ne peut soulager. » Nous pensons qu'elle n'est pas toujours si inoffensive. Quant à sa valeur thérapeutique, en dehors des phénomènes de l'hystérie, elle ne va guère au delà de ce que peut donner un traitement moral poursuivi avec habileté et dévouement et, de plus, ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle est applicable.

a) Dans Vépilepsie vraie, l'hypnotisme est absolument incapable de modifier soit la crise, soit les suites psychiques.

h) Dans la neurasthénie sans hystérie, l'hypnotisme n'a pu apporter aucun soulagement. Les neurasthéniques ne sont pas hypnotisables, en général, parce que la neurasthénie n"est pas un rétrécissement du champ de la conscience, mais un affaiblissement fonctionnel de toutes les facultés mentales.

La suggestion à l'état de veille peut-éti'e d'une réelle utilité ; mais la suggestion hypnotique doit être l'objet de bien des réserves. Tel est aussi l'avis de Proust et Ballet : « Assurément, disent ces auteurs, le trouble intime des centres nerveux, d'où procèdent les syndromes neurasthéniques, ne saurait être supprimé d'une manière durable et complète par quelques séances d'hypnotisme. C'est pourquoi « la méthode hypnotique », que quelques auteurs ont tant prônée dans le traitement des maladies du système nerveux et notamment des névroses, ne peut être raisonnablement proposée comme méthode de traitement général des états neurasthéniques; tous les médecins qui ont suivi des neurasthéniques et constaté la ténacité habituelle de l'épuisement nerveux s'accorderont à le reconnaître (1) ».

Il existe une grande différence entre le sommeil hypnotique d'un hystérique et celui d'un neurasthénique. Les neurasthéniques, sans mélange d'hystérie, ne sont pas hypnotisables. « Les états de sommeil que l'on provoque, chez eux, par les divers procédés usités en pareil cas, ne présentent nullement les caractères essentiels du somnambulisme, l'incons- (1) Proust et Ballet, L'hygiène du neurasthénique, 1897.

cience, l'oubli au réveil, etc., et, de même, les suggestions communiquées clans les états de sommeil ne se développent pas avec cet automatisme complet, cette inconscience, cette indépendance des autres idées personnelles, dont la collection constitue le moi conscient, qui sont les traits distinctifs et les caractères nécessaires de la suggestion proprement dite (Proust et Ballet). »

Quand on observe attentivement le neurasthénique hypnotisé, on voit qu'il ne dort pas comme l'hystérique, que sa conscience n'est pas abolie, et, qu'en réalité, c'est la suggestion à l'état de veille qui agit, la seule qui puisse modifier le cours des idées morbides. Et, à tout prendre, ce n'est là qu'un aspect du traitement moral. D'ailleurs, nous ne sommes pas très partisans de l'hypnotisme, même pour les hystéro-neurasthéniques. Chez beaucoup, la prédisposition à l'hystérie aurait pu rester longtemps latente, s'ils n'avaient pas été hypnotisés,, car l'hypnotisme, réputé à tort inoffensif, est un agent provocateur des phénomènes hystériques, qui n'existaient pas jusqu'alors: convulsions, contractures, somnambulisme spontané, etc.

c) Dans Vhyslérîe, l'hypnotisme a pu donner des résultats satisfaisants, surtout dans les cas rebelles. Nous ne proclamerons pas cependant qu'il y soit souverain.

« Quelle que soit l'opinion que l'on ait sur l'hypnotisme, dit P. Janet, il faut reconnaître que c'est, là, un modificateur puissant des phénomènes psychologiques, capable de déterminer dans l'esprit, dans les souvenirs, dans les actes, des bouleversements remarquables ; or, il faut avouer que nous ne possédons guère d'autres agents ayant un pouvoir semblable (1).»

Nous ne sommes pas absolument de cet avis. Tout en acceptant que l'hypnose fait disparaître, parfois, pour un temps plus ou moins long, des symptômes hystériques, para-

(1) Pierre Janet, Traitemenl des maladies nerveuses, fasc. XV, in Traité de tliérapeuliqae dG Robin.

lysie, contractures, etc., nous ne croyons guère à son efficacité, quant à la guérison de la maladie elle-même, l'hystérie.

Et nous ne sommes pas seuls de cette opinion. Gilles de la Tourette écrit : « Voilà un sujet porteur d'une paralysie, nous l'endormons; pendant le sommeil, nous lui suggérons que sa paralysie doit disparaître; elle disparaît, en effet, et l'hypnotisme a triomphé ! Ce sont les théoriciens de l'hypnose qui parlent ainsi, et les observateurs sincères qui ont la pratique du traitement des hystériques sont loin de partager leur enthousiasme. L'hypnotisme n'est pas autre chose qu'un paroxysme hystérique provoqué au lieu d'être spontané ; il agit comme les paroxysmes, en modifiant profondément le terrain hystérique. Or, ce que le médecin, qui essaye de déterminer le sommeil artificiel, doit avoir constamment présent à l'esprit, c'est qu'il ne peut savoir à l'avance si les effets qu'il va produire, au lieu d'être curatifs, ne seront pas simplement désastreux. »

Utiles conseils en ce temps où l'on pratique l'hypnotisme à tort et à travers, sous prétexte qu'il est inoffensif. Ce que nous disions à propos des neurasthéniques, nous le répétons encore, sans crainte de trop insister. Avant d'endormir un sujet, il faut l'étudier, contrôler les accidents qu'on veut faire disparaître et prévoiries désordres qu'on peut susciter. 11 vaut mieux laisser le malade supporter quelques légères manifestations hystériques que de l'exposer, par l'hypnotisme, à des attaques convulsives ; car, l'hypnotisme a été fréquemment le point de départ de crises convulsives et la première éclate ordinairement en pleine séance.

On hypnotisera seulement le sujet quand tous les autres moyens thérapeutiques auront échoué, et lorsque les conséquences éventuelles du somnambulisme provoqué seront inférieures à l'importance des troubles hystériques.

Article III. — Occupations iiileUecluelles et physiques.

Le travail est une des indications importantes dans le traitement des maladies mentales et nerveuses.

Dans les folies en particulier, il est nécessaire comme moyen de traitement et comme mesure sociale.

Un aliéné, pendant sa longue convalescence, se déprimerait, tomberait dans la mélancolie, si Ton ne lui trouvait pas une occupation intellectuelle ou physique conforme à ses aptitudes. La vie réglée et monotone de l'asile serait susceptible de provoquer, dans l'inactivité, des préoccupations tristes, en rapport avec la maladie. Le convalescent qui travaille, dont l'esprit est occupé, se montre plus gai, il a plus de courage et d'espoir. Nous en avons vu qui s'obstinaient à ne pas travailler, parce qu'ils n'en avaient pas le courage, déclaraient-ils ; dès que sur nos instances, ils se mettaient à la besogne, la gaieté, l'entrain revenaient avec l'espérance.

Ainsi, le travail est un moyen thérapeutique précieux, qui, en activant la vie, en stimulant la volonté et l'énergie, raffermit la solidité cérébrale et tend à faire disparaître les vestiges du délire.

Ce n'est évidemment pas les maniaques ou les stupides qu'on doit envoyer à l'atelier, mais ceux qui ne présentent pas de troubles aigus, qui sont sans énergie, comme les abouliques. Entraînés par l'imitation, l'activité des compagnons les gagne, et, peu à peu, ils prennent goût au travail.

Le côté social n'est pas à dédaigner. Le traitement dans un asile est toujours prolongé; la convalescence peut durer de longs mois. Si, durant cet intervalle, le travailleur délaisse ses outils, à sa sortie il est rouillé et il a toutes les peines du monde à se remettre à la besogne ; la vie oisive de l'asile en aura fait un paresseux, un inhabile; tandis qu'en travaillant dans les conditions de liberté que nous avons exposées, il ne cesse pas d'être l'ouvrier actif et adroit qu'il était avant sa maladie.

Paul Garnier et Cololian. 16

Ceux qui, par nonchalance, ne trouvaient pas à s'employer, à l'asile apprennent un métier, acquièrent le goût du travail et cherchent une place à leur sortie.

En considération de tous ces avantages, le travail ne doit pas être négligé dans les asiles publics; il n'est pas salutaire seulement à l'homme sain d'esprit, il transporte jusque dans la folie ses effets bienfaisants.

A chaque malade, selon la richesse du cerveau et la culture mentale, le médecin doit trouver une occupation. L'ouvrier ira aux ateliers de construction ou de réparations, le comptable au bureau; il faut à tous trouver un emploi, dans le jardin, dans la bibliothèque....

C'est pourquoi un asile d'aliénés doit avoir des jardins, une bibliothèque avec des livres choisis, des ateliers de toutes sortes, etc.

nNiVF-RSiTY OF LEEDS.