CHAPITRE PREMIER TRAITEMENT DES PSYCHOSES

Article P'. — Manie et étals maniaques.

A. Considérations générales séméiologiques. — L'étude clinique de la manie et des états d'excitation, que la pathologie spéciale décrit dans telle ou telle forme de folie, appelle une revue d'ensemble des troubles élémentaires psychiques et physiques de l'agitation en général (1).

I. Troubles psychiques. — L'observationjournalièredes maladies nous montre que les troubles intellectuels à leur début se manifestent, généi^alement, par un changement d'humeur, par des émotions morbides et non tout de suite par du délire et des hallucinations. 11 est donc naturel de commencer par énumérer les symptômes qui caractérisent, en premier lieu, un trouble de l'esprit.

L'état maniaque peut débuter assez brusquement par de l'expansion, mais, il s'annonce, d'ordinaire, par une dépression , par une douleur psychique, un état de malaise. Puis, d'après

(1) P. Cololian, Elude séméiologique de l'agilation [Annales méd.psi/ch., 1898).

Emminghaus(l), une gaieté morbide succède qui est la marque principale des états d'agitation ; le caractère devient exubérant. Les perceptions ne produisent que des impressions gaies et le malade, qui a conscience de cet état, en éprouve autant de sensations de joie que le mélancolique trouve de sources de douleur dans ses propres sensations. « Plus tard, il devient impatient, irritable, colère » ainsi que le dit Esquirol (2); mais, comme le mode d'émotion dépend surtout de la disposition de l'état de conscience, l'emportement se termine, en général, par des sensations joyeuses, et le malade vit, ainsi, dans un sentiment de plaisir continuel (3).

a) Troubles intellectuels. — Dans le domaine intellectuel, c'est surtout l'accélération des représentations psychiques qui est caractéristique ; l'exaltation de la mémoire, de l'imagination, des conceptions, etc., se manifeste par une grande richesse d'expressions et d'images, par des paroles, des saillies, une loquacité et une verve extraordinaires ; et l'on est frappé de l'originalité de ces conceptions, chez des malades d'une éducation sommaire. On a vu des paysans s'exprimer en leur patois avec une véritable éloquence (Bail) (4). Un fait surprenant est la facilité avec laquelle le malade peut évoquer les souvenirs, les images qui semblaient perdus pour toujours.

La production imagina tive (5) est tellement accélérée, qu'elle frise parfois l'illusion (6); le malade a des images de souvenirs travesties et faussées, trouble que produit, à la longue, un défaut de fidélité dans la reproduction.

h) Troubles du langage. — Puis, lentement et imperceptiblement, l'enchaînement des idées, d'abord simplement accéléré et encore régulier, finit par devenir inintelligible, par suite de la marche effrénée des idées ; les anneaux intermé-

(1) Emminghaus, Allg. Psychopalhologie, p. 62, 102.

(2) Esquirol, Des maladies mentales, 1838, t. II, p. 145.

(3) Neumann, Lehrb. der Psych.

(4) Bail, Leçons sur les maladies mentales, 1890, p. 280.

(5) Emminghaus, Psyclw-Palh., p. 133,

(6) Sully, Illusions [Bibliothèque scient, intern.).

diaires de l'enchaînement n'ont plus le temps d'être exprimés par la parole, et l'incohérence en résulte. Quelques phrases restent encore compréhensibles, mais leur ensemble n'a plus de lien logique. La pensée court, dirait-on, et la parole fait des efforts pour la suivre (Ballet) (1) ; ainsi, le malade fait I des ellipses, ou bien supprime les propositions intermédiaires. Les idées sont décousues, les phrases disparates ; c'est une course folle, une fuite de la pensée. Et le malade ne peut plus coordonner, ne peut plus refréner le cours de ses idées ; il dit des choses inintelligibles, prononce des mots isolés, des syllabes dénuées de sens. Dans ce flot de paroles décousues, avec attention on découvre encore un lien d'enchaînement, grâce aux contrastes, aux consonances : ce n'est point le langage d'un dément (Fo ville). Le clinicien expérimenté se gardera bien de conclure de cette incohérence de langage, à une incohérence correspondante des idées (2).

Les troubles du langage écrit ressemblent à ceux du langage parlé. Au début, le maniaque écrit, convenablement, des phrases correctes, des vers, des poèmes ; mais, dès que l'enchaînement logique des idées disparaît, les mots ne semblent plus tracés qu'au hasard de la plume. L'instant vient même où le malade se trouve dans l'incapacité d'écrire, de tenir la plume.

c) Troubles moteurs. — C'est toujours en vertu de l'hyperactivité des idées que les mouvements et la mimique sont extrêmement mobiles. Tant que les idées conservent un enchaînement plus ou moins logique, les malades n'ont qu'un besoin de déplacement continuel, ils font des courses inutiles, ils opèrent des changements dans leur vie, dans leur ménage, entreprennent des voyages ; leurs gestes sont exubérants, brusques, tumultueux. Plus tard, avec l'incohérence, les mouvements cessent d'être coordonnés et s'exécutent sans motif, sans but. Ils peuvent se systématiser, devenir uniformes

(1) Ballet, Traité de médecine de Charcot-Bouchard, t. VI, p. 10G7. (2} Paul Garnier, La folie à Paris, 1890.

et quasi automatiques : on a vu des maniaques exécuter les mêmes mouvements (culbute, promenade autour d'un banc, d'un arbre) pendant plusieurs jours consécutifs.

d) TrouJAes de lavolonlé. — Dans le domaine de la volonté, on trouve une hyperboulie (Emming-haus), une accélération, une impétuosité du vouloir qui est le résultat :

1" De la confiance exagérée que le malade a de lui-même, confiance entretenue par le sentiment d'augmentation des capacités psychiques et physiques;

2° De la suppression du contrôle et de l'incoordination des idées ;

3» De l'accélération et de la variation des représentations Imaginatives.

Par suite de ces troubles, le malade ne voit aucun obstacle, se sent de force à surmonter toutes les difficultés. Aussi, ses actes sont-ils souvent irréfléchis et téméraires.

e) Troubles de l'attention. — L'aptitude que l'esprit 1^ possède de s'arrêter à une idée ou à une impression, fait

défaut, en partie ou en totalité, aux agités. L'attention, dans la vie psychique normale, « draine à son profit, du moins dans la mesure possible, toute l'activité cérébrale » (Ribot)(l) ; elle diminue le nombre des objets à connaître, éclaircit nos impressions; or, chez l'agité, les idées se suivent sans interruption, chevauchant les unes sur les autres; le malade ne peut s'arrêter à aucune impression en raison de leur multiplicité. Il ne peut prêter une suffisante attention ni aucune réflexion au moindre objet. Il regarde sans voir, entend sans comprendre, si ce n'est que très superficiellement. Ce trouble, quoique consécutif à l'accélération des opérations psychiques, a une grande importance au point de vue clinique. Il n'est cependant pas toujours si complet qu'il le paraît.

II. Troubles physiques. — Des troubles physiques existent dans les états d'agitation ; c'est ainsi qu'on observe une.

(1) Ribot, Psychologie de Vatlenlion, 1889.

accélération des fonctions digestives, une légère exaltation des appétits génésiques, etc.

Le pouls, la température, les mouvements respiratoires res- ^ tent à peu près normaux, avec une légère augmentation, aux moments du paroxysme de l'agitation.

La manie et les états maniaques. — Tel est l'état général du maniaque. Quelle est la cause de ce désordre ? Le maniaque agit-il sous la terreur d'hallucinations effrayantes, réagit-il sous l'empire de conceptions délirantes ? Ce sont là des questions que l'étude séméiologique permet plus ou moins de résoudre.

Cet agité est peut-être atteint de délire aigu, de manie ; c'est peut-être un dégénéré. Est-il un paralytique général, un dément ou un épileptique ? Dominant ces entités pathologiques, l'état maniaque paraît s'imposer à première vue ; l'analyse des symptômes, seule, fournit le moyen de le classer nosologiquement.

Ainsi, dans un premier cas, l'état maniaque fait suite à une période de dépression. L'agitation est au paroxysme, compliquée d'illusions et d'hallucinations. Le thermomètre indique 39° et 40°. A l'examen des organes internes on ne découvre rien qui puisse expliquer la pyrexie, et le malade / tombe dans le coma au bout de six à huit jours...

Prenons un second exemple : un sujet, sans passer par la période prodromique habituelle, s'agite progressivement ; il a des idées délirantes de grandeur, de persécution, de mysticisme, d'hypocondrie ; des hallucinations apparaissent. L'ensemble des conceptions est fugace, mobile, confus...

Enfin, ou se trouve en présence d'un agité avec idées enfantines et bavardage futile. Aucune trace de jugement, même faussé ou perverti, n'est saisissable. La parole est embarrassée, les pupilles sont inégales...

Nous voici en présence de trois malades, atteints d'agitation maniaque. Mais, si l'agitation est identique au point de

vue moteur, elle diffère singulièrement au point de vue psychique. Dans le premier cas, l'état maniaque est dû à une maladie générale, au délire aigu, dont la cause, microbienne ou infectieuse, est encore incertaine ; il existe pourtant un état général caractéristique, avec pyrexie, qui le dillerencie des autres états maniaques.

Dans le second cas, il s'agit d'un accès d'excitation maniaque chez un prédisposé psychique. Les images projetées au dehors et les conceptions polymorphes résultent de l'état intellectuel de l'individu. Malgré l'incohérence et l'agitation physique, on voit que le jugement n'est pas foncièrement atteint. Chez ce malade, la manie présente un caractère de psychose régulière, avec un début presque brusque.

Le troisième est un paralytique général dont l'intelligence est atteinte en premier lieu et en totalité.

Ces différents sujets, non dégénérés, frappés d'excitation maniaque, réagissent différemment. Le pronostic change parce que les causes sont très dissemblables.

Voici maintenant un cerveau taré, un dégénéré. La manie évolue autrement. C'est toujours l'extrême agitation, l'incohérence de la pensée, mais l'accès est irrégulier et « tend à devenir intellectuel ».

S'il s'agit d'un épilepiiqne, d'un hystérique, l'état maniaque suit, en général, l'attaque convulsive et même la remplace. Le délire est plus coordonné, la pensée moins incohérente, et l'on suit, à travers l'agitation, la trame d'un délire ambitieux, érotique ou mystique.

Il existe un état d'agitation dans les folies toxiques, dans l'alcoolisme surtout; mais, l'excitation y est due presque uniquement aux hallucinations terrifiantes fort nombreuses; la zoopsie tient la première place sur la scène hallucinatoire. Cette agitation est prédominante dans les accès de delirium iremens. Elle cesse dès que le malade est libéré de l'excitant nerveux : l'alcool.

L'état maniaque peut apparaître dans la démence sénile, soit

passagèrement, coïncidant avec une congestion des centres, soit comme une sorte d'entité morbide constituant la manie sénile. Le pronostic dépend, bien entendu, de l'âge, de la vigueur du sujet et du degré d'excitation mentale.

B. Traitement de la manie et des états maniaques. • — I. Manie aiguë. — Les états maniaques, ainsi que nous venons de le voir, existent dans beaucoup d'espèces nosologiques. Mais, que l'agitation soit due à la manie franche ou à un état maniaque symptomatique, le médecin doit agir promptement. Il préviendra les dangers que le malade fait courir à son entourage ou à lui-même, et, par des moyens appropriés, lui permettra de supporter la fatigue et les déperditions que provoque l'excitation très prolongée.

Un agité, quel qu'il soit, ne saurait être convenablement soigné qu'à l'asile. C'est là seulement qu'il sera entouré de toutes les conditions hygiéniques modernes qui favorisent la guérison.

Dans la famille, on ne peut convenablement isoler l'excité maniaque, et il n'est pas possible de pratiquer Valiiement, tel que nous l'avons défini.

Les parents, les amis, sont souvent de bien médiocres infirmiers. II faut de la douceur et aussi de la fermeté pour agir sur le malade et ce sont des qualités difficiles à rencontrer dans l'entourage.

C'est donc dans une maison de santé qu'il convient de traiter le maniaque.

A l'asile, les premiers jours, le patient est quelque peu désorienté; Visolement ne va pas tarder à agir sur lui ; sa volonté et ses caprices, jusque-là développés par les soins familiaux, trouvent un frein salutaire et sont subordonnés aux règlements de l'établissement. A heure fixe, il reçoit ses aliments, des soins de propreté, etc. Personne ne l'exaspère par une contradiction maladroite, opposée à ses conceptions morbides.

Il voit autour de lui des infii'miers, le médecin et ses aides

qui examinent ses voisins et, tout à l'heure, l'examineront à son tour. Si agité, si distrait qu'il soit, il comprend, à la longue, qu'il se trouve dans un hôpital; sa confiance renaît, l'agitation diminue.

Les effets de l'alitement et de l'isolement à l'asile ou dans la maison de santé spéciale, sont très appréciables et constituent les premières indications thérapeutiques. Les autres moyens viennent ensuite; l'hydrothérapie, le traitement pharmaceutique complètent et achèvent le traitement.

Uhydrolhêrapie. — Les bains tièdes et prolongés sont couramment ordonnés aux agités et à juste titre. Le bain tiède d'une heure et, au plus, de trois heures, d'une température de 32° à 33", est un sédatif inoffensif, à la condition de surveiller le sujet.

Le maniaque prendra son bain, tous les jours, et, de préférence, le soir, s'il a de l'insomnie. Dans les grands asiles, pour gagner du temps, on peut donner à déjeuner au malade dans le bain.

Les baignoii^es ne doivent pas être garnies de tablier. Le couvercle en cuir a été imaginé pour empêcher le malade de sortir du bain, de projeter l'eau au dehors, ou de s'asphyxier par immei'sion. Une surveillance assidue doit suffire pour empêcher les accidents graves.

Les bains tièdes sont ordonnés au début, dans la période aiguë. Quelques auteurs ont proposé des bains de 20°, 17° et même 15°, et d'une dorée de cinq à dix minutes dans les formes chroniques, pour obtenir une réaction psychique.

Les bains tièdes conviennent à toutes les formes d'agitation ; l'état général, la température, les complications viscérales serviront de point de repère pour les contre-indications.

Dans les formes graves d'agitation, si l'état général le permet, c'est au drap mouillé qu'on aura recours. Mais ce moyen énergique est débilitant. Il faut, pour l'appliquer, se trouver en présence d'un sujet jeune et vigoureux, auquel les bains aient échoué.

Dans la majorité des cas, l'alitemenL et l'hydrothérapie doivent suffire pour calmer l'agitation. Malheureusement, l'observation clinique démontre que tous les agités ne réagissent pas de façon identique, que les bains tièdes ne ramènent pas toujours le sommeil réparateur, que le lit ne refrène pas sensiblement l'excitation psycho-motrice. C'est le' moment de faire intervenir la matière médicale.

Après avoir examiné le pouls, le cœur, les poumons, on doit prescrire à l'agité un sédatif ou un narcotique. Si le malade est seulement agité, sans que son sommeil soit troublé, c'est aux bromures qu'il faut s'adresser. C'est le médicament le moins dangereux qui puisse être administré.

Si l'agitation ne cède pas, si l'insomnie persiste, on augmentera la dose, ou bien, Ton prescrira du chloral (de 1 à 3 grammes), du trional (de 1 à 2 grammes) ou de la paraldéhyde (de 2 à 4 grammes).

h'hyoscine est employée dans les seuls cas où l'on ne pourrait organiser la surveillance voulue, en face d'une agitation extrême. On n'en fera généralement pas usage à l'asile^ car il est rare que l'agitation la plus intense ne cède pas à l'ensemble des moyens cités : alitement, bains, sédatifs.

On pourra user de la duboisine ; c'est un médicament énergique, dont l'emploi ne doit pas être prolongé.

D'autres hypnotiques ont été essayés : le mèihylal^ Vhypnal; maison a rarement besoin d'épuiser tous ces produits pour apaiser la surexcitation.

Un médicament souvent proposé et souvent employé c'est Vopium. On le prescrit avec trop de facilité, à notre avis; on devrait s'en abstenir dans les cas d'agitation. Outre les perturbations qu'il produit dans les voies digestives, il favorise le mouvement congestif vers le cerveau.

Dans l'excitation psycho-motrice, nous ne le conseillons pas. Au contraire, l'opium est indiqué dans la mélancolie. Le processus n'est évidemment point le même dans les deux affections. Dans les états maniaques, il y a tendance aux

congestions cérébrales el aux ictus apoplectiformes et épileptiformes ; ce serait augmenter cette tendance et provoquer la congestion que de prescrire l'opium.

La digilale, Vergotine ont été jadis vantées comme sédatifs dans la manie. Elles n'ont pu soutenir cette renommée et sont, aujourd'hui abandonnées.

Nous ne parlerons pas des saignées^ des sangsues, des ventouses, des révulsifs, couramment employés, autrefois, dans la manie. On peut les prescrire comme on prescrit l'opium dans une maladie générale^ non pas en visant l'agitation ni pour la combattre, mais parce que l'état général du malade réclame tel ou tel mode de traitement.

Les purgatifs trouvent leur application quand l'état saburral de la langue en démontre la nécessité.

U alimentation du maniaque agité doit être surveillée ; il la faut abondante et de digestion facile, riche en albumine et en hydrocarbure. Le lait doit être abondamment donné et doit constituer le régime, en cas de complication.

Les boissons ne seront pas excitantes ; il faut exclure le thé, le café, l'alcool et ne prescrire que des tisanes légères, des infusions agréables à boire. Pour un atonique, dont l'estomac fonctionne mal, une infusion de houblon, de gentiane ou de quassia-amara conviendra surtout.

Le malade étant soigné dans la salle d'alitement, il n'est pas besoin d'indiquer la forme et la nature d'un vêtement.

La journée du maniaque peut donc être ainsi distribuée : après l'avoir nettoyé le matin, on le laisse au lit jusqu'à la visite ; puis, il prend son bain et retourne au lit où il déjeune. Après le déjeuner, la salle d'alitement est évacuée pendant une ou deux heures. Les agités se promènent dans la cour, en attendant que les infirmiers aient fini le nettoyage de la salle et la préparation des lits.

Lapromenadeau grand air agit très favorablement sur l'exci-

taLion. On' a remarqué que Texercice musculaire supprime rapidement le besoin qu'éprouvent les malades de faire du tapage. ^ Au déclin de l'accès, on redoublera de soins. C'est le /, moment d'essayer de persuader au sujet qu'il est malade, mais que son affection guérira. Il faut alors lui trouver une occupation intellectuelle ou physique, d'après ses aptitudes.

Les idées que nous exposons, ici, ne sont pas seulement théoriques : elles sont le résultat de très nombreuses observations personnelles. Sans songer à relater des faits cliniques qui ne seraient guère à leur place ici, nous estimons pourtant utile de citer, à titre d'exemples, à chaque article respectif, quelques observations extrêmement résumées, démontrant l'efficacité du traitement préconisé.

0... Eugène, quarante-quatre ans, employé de commerce, est entré à l'asile, le 3 novembre 1897, pour une manie aigûe ; l'agitation extrême, la loquacité bruyante, l'excitation motrice étaient des indications précises en faveur de l'alitement. Dès la première journée, le malade reste au lit sans grande difficulté. Après un examen très complet et analyse des urines, nous lui faisons prendre des bains de 33° c. puis, 3 grammes de bromure lui sont administrés, le soir, au moment du dîner. Au bout de trente jours de ce traitement, 0... est calme, il dort et mange bien. Malheureusement, une rechute se produit, sans cause connue, crise moins violente que le premier accès de manie, mais de durée plus longue. Néanmoins, 0... est suffisamment rétabli après quelques mois, pour cesser l'alitement. 11 sort toutà fait guéri le 1" juin 1899.

Le traitement comprenait donc : l'alitement, l'administration du bromure de potassium, des bains d'une heure, deux à trois fois par semaine. L'alitement a été appliqué d'une façon suivie le pi^emicr mois ; il a été efficace, puisque le malade a conservé un bon état général et qu'on a pu constater un accroissement régulier et continu de l'embonpoint.

De toutes nos observations, et il nous eût été facile d'en rapporter un très grand nombre, il ressort que les maniaques ont toujours tiré avantage du régime auquel nous les avons soumis, même quand la manie prend une forme chronique, et qu on tend déjà à désespérer de la guérison, comme dans le cas de 0... Cette observation est rapportée à dessein; la guérison définitive fut obtenue au bout de deux ans. Nous verrons plus loin qu'on peut l'obtenir en quelques mois, dans les cas de manie suraigûe, de délire hallucinatoire aigu, quand les malades sont soignés par l'alitement et les divers moyens adjuvants que nous avons énumérés.

II. Délire aigu. — Le malade sera soigné au lit, non seulement à cause de la fièvre, mais aussi à cause de l'agitation.

Les causes de cette folie sont mal connues; les probabilités sont en faveur d'une auto-intoxication. A défaut de traitement étiologique précis, il faut recommander une hygiène sévère et méthodique.

h' hydrothérapie est indiquée. Contrairement à ce qui a été dit pour les maniaques, les délirants aigus doivent prendre leur bain froid. Le but thérapeutique est double; il s'agit d'abaisser la température et de calmer l'agitation.

Les bains froids dans la fièvre typhoïde, avec ou sans troubles psychiques, avec ou sans agitation, constituent aujourd'hui le traitement spécifique, ainsi que le remarque le professeur Dieulafoy (1). Dans la méningite cérébro-spinale, ou la méningite tuberculeuse, les bains tièdes, presque froids, sont du meilleur effet. S'ils ne guérissent pas, ils soulagent, et c'est déjà un résultat.

Dans le délire aigu, il n'existe aucune contre-indication relative aux bains froids ; même si une complication pulmonaire vient aggraver la situation, il faut encore les prescrire. N'en a-t-on pas obtenu des résultats satisfaisants dans

(1) Dieulafoy, Manuel de pathologie interne, 1897, t. IV,

les bronchites ella congestion broncho-pulmonaire dothiénentérique?

Seuls, l'afTaiblissement du cœur et du pouls, les irrégularités des battements cardiaques, enfin les signes de myocardite sont un obstacle.

On baignera donc les délirants aigus toutes les deux ou trois heures, chaque fois que la température montera audessus de 38°, 5. Inutile d'ajouter que les précautions dont on use dans ces cas pour les typhiques seront respectées. Le malade ne restera pas plus de cinq minutes dans l'eau ; la température ne dépassera pas, pour la première fois, 25° c, et ne baissera pas au-dessous de 18° c. Au sortir du bain, le malade sera essuyé, mis dans une couverture de coton; on lui fera prendre une tasse de lait chaud.

Lait. — L'hydrothérapie n'est pas le seul traitement du délire aigu. Une autre indication, sur laquelle on n'insiste pas assez, est l'alimentation. Dans les asiles, les malades mangent un peu de tout. Il faut supprimer les aliments solides ou liquides et mettre le délirant aigu au régime lacté absolu. Le lait doit être donné en quantité suffisante, de 3 à 4 litres. Rien ne saurait remplacer cet aliment par excellence, boisson et diurétique tout à la fois. Pour en faciliter l'absorption et la digestion, les eaux de Vais ou de Vichy seront ordonnées; on y ajoutera des tisanes légères, diurétiques (chiendent, queues de cerises, etc.).

Tout médicament est généralement nuisible ; on ne donnera ni quinine pour la fièvre, ni hypnotiques, ni sédatifs.

Bien entendu, les purgatifs, les lavements, n'entrent pas dans cette restriction. Les grands lavements d'eau bouillie sont utiles, et les purgatifs viendront, en leur temps, surtout si le lait constipe. La diarrhée sera également combattue.

III. États maniaques épileptiques et hystériques. — Si le diagnostic d'épilepsie a été porté avec sûreté, dans un cas d'excitation, si tout montre que l'agitation

maniaque est due à l'attaque épileptique, les indications sont fort nettes. Le premier point est de savoir si le malade peut être soigné au lit, sinon, il faut l'isoler momentanément dans une chambre. Les épileptiques ont des excitations extrêmes, furieuses, nécessitant l'isolement absolu.

Le lait sera donné en abondance pour faciliter l'élimination des toxines.

Le bromure est tout indiqué; il faut le prescrire à haute dose : de 6 à 8 grammes dans les vingt-quatre heures.

Les autres indications sont celles que nous avons exposées pour la manie.

Les hystériques^ atteints d'excitation maniaque, seront soignés de la même façon ; toutefois le bromure est moins utile, et on ne le prescrira que momentanément, à dose plus faible.

L..., âgé de trente ans, est épileptique depuis l'enfance. Les crises étaient espacées et peu intenses pendant l'adolescence. Avec les excès de boissons, elles se multiplièrent, et devinrent plus fortes. Nous avons eu l'occasion de le soigner deux fois ; d'abord, dans une chambre d'isolement, l'alitement n'étant pas encore vulgarisé ; il avait été amené à l'asile pour excitation maniaque, avec refus d'aliments. L'isolement, l'alimentation artificielle et 6 grammes de bromure de potassium, par jour, ont rétabli le calme progressivement, en dixoudouze jours. L... a été ramené dans le service, trois mois après, toujours pour excitation maniaque d'origine épileptique. Cette fois, l'alitement a été appliqué et le régime lacté a été combiné avec l'administration du bromure. L'excitation a cédé au bout de six jours; le septième jour, le malade avait repris son état normal.

Nous pouvons également signaler le cas de celle hystérique qui, aux approches des menstrues, avait de fortes attaques convulsives suivies d'excitation psycho-motrice. Les accès d'excitation duraient plusieurs jours, parfois deux semaines. En l'alitant au moment de ses époques, nous avons pu re.fré-

UN1V£RS!TY OF LetDb.

ner l'excitation, l'abréger, et même la supprimer une fois sur trois. Les attaques ont aussi subi l'inlluence de l'alitement; elles perdirent de leur intensité.

lY. Délire hallucinatoire aigu. — Le délire hallucinatoire aigu, dont on cherche à faire une entité morbide, se traduit par une grande agitation ou par de la dépression, du désordre dans les actes et de l'incohérence dans les idées, selon le jeu des hallucinations qui tiennent, ici, le premier rang. Le malade est triste ou gai, peureux ou emporté, d'après Thallucination du moment. Les mouvements, les actes liés au délire qui les provoque, sont violents et désordonnés. Le malade entend des voix confuses, des gémissements, des prières, des coups de fusil, de canon, etc.; il voit des flammes, des monstres. Sous la mobilité incessante de ces apparitions, les délires naissent et disparaissent, dépriman/ ou agitant le sujet.

Le délire hallucinatoire paraît être surtout, en dernière analyse, la manifestation psychique de l'alcoolisme aigu ou j/^ subaigu. On l'observe aussi après les attaques d'épilepsie et d'hystérie. Il éclate quelquefois brusquement chez un sujet qui paraît indemne de toute tare^ n'ayant eu aucune affection psychique antérieure. Les auteurs allemands, pour ces raisons, en ont fait une entité morbide, à laquelle ils ont donné le nom de Wahnsin^ . Pour nous, cette variété de délire hallucinatoire n'est qu'une forme de manie, avec prédominance des hallucinations.

Le délire hallucinatoire aigu, qu'il soit idiopathique ou symptomatique, sera traité comme la manie franche. Mais, tandis que le maniaque bénéficie de son séjour dans une grande salle d'alitement à plusieurs lits, le sujet atteint de délire hallucinatoire aigu sera isolé dans une pièce au besoin avec un ou deux compagnons; il s'agit d'obtenir le calme ^ absolu. La suractivité cérébrale met ces malades en état d'excitation perpétuelle. Dans une chambre tranquille, l'état Paul Garnier et Gololian. 17

émotif, la tristesse, l'angoisse s'atténuent, parce que les hallucinations elles-mêmes diminuent d'intensité.

L'alimentation doit être abondante en laitaj^^e, en œufs, en légumes verts et féculents, en boissons diurétiques, etc.

Contre les symptômes agitation, hallucinations et insomnie, les bains chauds sont indiqués ; il ne faut pas abuser des sédatifs et des hypnotiques, surtout de l'opium. On ordonnera, tout au plus, 2 à 3 grammes de bromure de potassium les premiers jours.

Avec la disparition des hallucinations, l'agitation diminue et le malade entre en convalescence. C'est le moment de prendre des mesures d'hygiène rigoureuse et de se souvenir des préceptes du traitement moral.

Voici un cas de délire hallucinatoire aigu qui céda à un traitement de quelques jours,

Pierre V..., jemie homme de dix-sept ans, dégénéré héréditaire, est atteint de délire hallucinatoire aigu. Il arrive dans le service avec une agitation extrême ; le visage est rouge, les yeux sont brillants; les traits contractés expriment une vive irritation; il a des hallucinations multiples. Mis au lit, il n'y est maintenu que difficilement. Après examen, un bain de deux heures est ordonné. Cette grande excitation motrice cède à quelques jours d'alitement; à ce moyen nous avions associé des bains de 33° c. et du bromure à petites, doses. Au bout de peu de temps, V... est envoyé en convalescence dans un autre service. Citons également, au passage, le cas d'un autre jeune homme de vingt ans, exempt celui-là de tare héréditaire et de signes de dégénérescence mentale. Il fut pris subitement d'un accès de délire hallucinatoire aigu caractéristique, marqué par une telle agitation, qu'il fallut, les bains étant impossibles, appHquer le drap mouillé, une première fois, pendant cinq heures, une deuxième fois, pendant trois heures, à quelques jours d'intervalle. Ce malade fut guéri en quelques semaines par l'aUte-

ment, les bains et le régime lacté mixte; il put quitter le service au bout de trois mois. y

Article II, — Mélancolie el étals mélancoliques.

A. Considérations GÉNÉRALES. — Actuellement, certains aliénistes hésitent et se demandent si la mélancolie constitue bien une entité morbide distincte. Foville fils (1) l'admet, on le sait, comme type pathologique.

La dépression, de même que l'agitation, peut exister dans plusieurs espèces de folies, comme symptôme accessoire ; mais, en d'autres cas, au lieu d'être secondaire, elle forme l'essence même de la maladie. Telle est l'opinion de Magnan et de ses élèves (2). Pour Joffroy (3), au contraire, il n'y a pas de mélancolie essentielle, il n'y a que des mélancolies symptomatiques.

I. Troubles psychiques. — La mélancolie est caractérisée par une tristesse non motivée, par un sentiment plus ou moins conscient d'oppression, d'anxiété, d'abattement, d'impuissance. La douleur morale est le symptôme fondamental; il s'y joint un ralentissement des processus psychiques.

a) La douleur morale, contre laquelle le malade ne peut lutter, parce qu'il est persuadé de ne pouvoir jamais la vaincre, envahit lentement toute la conscience. Cette douleur dépasse toutes les autres en intensité. Le mélancolique se sent impuissant à réagir; c'est un résigné fataliste qui se laisse écraser parla souffrance morale.

A ce double sentiment de douleur et d'impuissance se rattachent d'autres phénomènes. Les perceptions externes semblent incapables de réveiller les divers états émotifs; d'où, chez le mélancolique, une sorte de dégoût, une indifférence marquée pour les personnes et les choses vers lesquelles, à l'état

(1) A. Foville, article Lypêmanie, in Nouveau Dict. de méd. et chir. prat., t. XXI, 1875, p. 105 et suiv.

(2) Magnan, Leçons cliniques sur les maladies mentales, 1893, p. 20i.

(3) Jofl'roy, Leçons faites à Sainte-Anne, 1895,

liOrmal, ses tendances, ses affections et ses goûts le portaient. Cette indiff'érence, quoique passive, est consciente et afllige le malade.

Le mélancolique, déprimé, inquiet, se sent inférieur à ce qu'il était, il se juge un être vil, déchu. Ce sentiment d'humiliation, joint à la douleur morale, le pousse parfois au suicide. On observe, en outre, des troubles sensoriels (visuels, auditifs, etc.). Les déprimés mélancoliques ne voient pas le monde extérieur tel qu'il est, mais transformé; c'est ce que Griesinger (1) appelle de la dyseslhésie psychique.

Ces sujets s'attristent en constatant qu'ils ne peuvent plus réfléchir comme jadis, que leur mémoire est aff'aiblie.

h) Le ralenlissement iiilellecluel s'étend à tous les processus psychiques, les perceptions, la mémoire, l'idéation, l'attention, le jugement, l'imagination et la volition.

Certains mélancoliques éprouvent une sensation de vide dans la tête, une sorte de torpeur cérébrale due, d'après Lange (2), à l'anémie encéphalique, produite par la contraction des capillaires du tissu nerveux.

L'affaiblissement de la mémoire, surtout exagéré par la direction exclusive des préoccupations, influe sur l'idéation ; les images emmagasinées sont difficilement éveillées, la sensation de vide psychique est le résultat de ce ralentissement.

Le processus de ralentissement agit aussi sur les images sensorielles. Cotard (3) a observé la perte de la vision mentale.

C'est par l'affaiblissement de la reproduction des images sensorielles qu'on explique, également, certaines formes d'aphasie, de surdité, de cécité verbale plus ou moins complètes. L'articulation des mots est encore plus souvent troublée. Les malades cherchent leurs mots ; les images verbales motrices sont quelque peu effacées, la parole est hésitante et lente.

(1) Griesinger, Traité des maladies mentales, trad. française de Doumic, Paris, 1875, p. 265.

(2) Lange, Les émotions, trad. G. Dumas, 1895, p. 43.

(3) Cotard, Arch. de neurologie, 188 i, et Éludes sur les maladies céré braies et mentales, Paris, 1892,

La volonté est diminuée ou abolie; les conceptions restent sous forme d'idées flottantes, indécises, elles ne sont pas accompagnées de cette énergie qui les transforme en actes. Le ralentissement des fonctions psychiques peut aller jusqu'à l'arrêt complet; c'est alors la mélancolie avec stupeur, la mélancolie atlonila des auteurs allemands.

IL Symptômes physiques. — Tous les troubles intellectuels ou volitionnels, dont nous venons de parler, augmentent la douleur morale et dépriment de plus en plus le malade. Ils modifient l'expression de la physionomie; les traits du visage traduisent la tristesse ou une douleur intense.

L'attitude est affaissée; le déprimé se tient accroupi, le menton sur les genoux. Tous les muscles extenseurs sont relâchés par l'affaiblissement du tonus musculaire. Les mouvements sont ralentis; ils s'exécutent avec hésitation et difficulté ; le malade a peine à contracter ses membres, à causer, à manger, etc... Le moindre mouvement lui coûte un gros effort. Parmi les troubles physiques du début, on note l'insomnie rebelle, le sommeil pénible, entrecoupé de rêves, de cauchemars. La céphalalgie est assez fréquente, intense quelquefois. La respiration est ralentie [Marcé (1)]; dans la stupeur, elle est peu fréquente et superficielle [Marcé (2)] ; l'hématose se fait mal; le sang, arrivé aux poumons, ne s'oxygène pas suffisamment; il en résulte la cyanose du nez, des lèvres, des extrémités et l'abaissement de la température avec ralentissement des fonctions organiques.

Les battements cardiaques sont généralement affaiblis; le pouls est diminué, surtout dans la stupeur. La tension artérielle est faible dans les états de dépression.

L'innervation vaso-motrice est troublée; la peau est sèche, squameuse. Les troubles digestifs sont constants; ils sont accompagnés de dyspepsie, d'inappétence, de constipation opi-

(1) Marcé, Arch. de méd., 1855.

(2) Marcé, Traité pratique des maladies mentales, Paris, 1862, p. 319 et suiv. ' ' ' ^

niâtre. Les sueurs et les larmes sont, non pas taries, mais diminuées, de même que la quantité des urines.

Les fonctions menstruelles sont souvent interrompues.

Il -existe, aussi, des troubles de la sensibilité générale. La sensibilité sensorielle est afTaiblie ; il y a quelquefois des hyperesthésies cutanées qui donnent lieu à des névralgies. La sensibilité réflexe subit la même altération.

in. Les formes de mélancolie. — Tel est l'état mélancolique type que l'on rencontre chez les sujets dont le cerveau était antérieurement valide, ou bien chez les simples prédisposés. Mais cet état peut aussi se développer chez les dégénérés.

Chez les prédisposés sùnples, la mélancolie a un début long, mal délimité, avec des sensations d'épuisement nerveux, des symptômes de neurasthénie. Puis, elle suit une marche régulière, passe par des étapes fixes jusqu'à la guérison. Les causes qui l'ont provoquée sont l'éelles, apparentes, tangibles.

Chez les dégénérés, la mélancolie apparaît souvent sans cause bien appréciable, parfois très brusquement. Elle est irrégulière, anormale; le délire hypocondriaque y domine. La guérison est lente ; les rechutes pendant la convalescence sont fréquentes.

Il existe, bien entendu, entre ces deux types, des formes intermédiaires que le clinicien sait reconnaître.

Quelques auteurs ont distingué les formes hypocondriaques, mystiques de la mélancolie, d'après la prédominance de telle ou telle idée; en réalité, toutes ces formes se combinent et sont corrélatives à la mélancolie dégénérative.

Les idées de négation dont l'évolution a été bien étudiée par Cotard entrent dans cette catégorie ; elles augmentent la dépression douloureuse et entraînent parfois le refus de nourriture.

Le malade, après des alternatives de dépression et de calme relatif, tombe souvent dans la mélancolie stupide. La dépression atteint alors son plus haut degré ; le sujet est semblable à un

individu endormi sous l'action du chloroforme. La physionomie n'a aucune expression, les traits sont détendus; les yeux, s'ils sont ouverts, ne regardent pas et ne semblent pas voir; la bouche reste entrouverte et la salive s'écoule au dehors. Les membres sont en résolution, les bras pendent, les jambes fléchissent et ne peuvent plus porter le malade ; indifférent à tout, celui-ci laisse échapper ses urines et ses matières ; souvent, il y a refus d'alimentation.

Sous cette physionomie torpide, une tempête morale se ^ déchaîne pourtant ; des hallucinations terrifiantes se succèdent, [ sans trêve, dans l'imagination du mélancolique stupide, ainsi que l'a signalé Baillarger (1). Le malade en est comme paralysé. Ce torrent hallucinatoire, envahissant brusquement le champ de sa conscience, désorganise la pensée, la vie psychique, et donne au mélancolique cet aspect taciturne et inerte, si différent de sa vie intérieure. Faute d'un examen approfondi, on pourrait confondre la mélancolie stupide avec les états d'hébétude, dont les causes sont toutes différentes et qu'on rencontre dans l'épilepsie, après une forte crise, dans le délire hallucinatoire aigu acvec confusion mentale, ou bien dans la paralysie ■générale,

IV. Les états mélancoliques. — Les psychoses déburtent très fréquemment par une phase de dépression, de malaise vague, de tristesse. Guislain professait que les folies s'annon- •cent d'ordinaire par de la dépression.

La paralysie générale débute souvent par un stade dépressif.

L'état mélancolique peut présenter, dans ces cas, tous les degrés, depuis la simple dépression jusqu'à la mélancolie anxieuse et stupide. Ces symptômes s'observent au début,

(J) Baillarger, Des étuis désignés chez les aliénés sous le nom de stupidité, 1810. — Recherches sur les maladies mentales, 1890 t t ip. 85. ' ' ^

quand le cerveau peut encore coordonner ses conceptions. Le paralytique olTre, alors, l'aspect d'un véritable mélancolique; sa douleur est à peu près raisonnée, elle repose sur un fait ou sur une apparence. Il faut rechercher attentivement les troubles somatiques de la paralysie générale pour porter le diagnostic.

Plus tard, avec la marche progressive du processus inflammatoire, les idées deviennent mobiles, multiples, non motivées et contradictoires (Falret). Dès lors, « la conscience, suivant le mot heureux de Marillier (1), est cloisonnée en un nombre infini de compartiments qui ne peuvent communiquer, et les idées ne se heurtent pas, parce que, à vrai dire, elles ne se touchent point ».

Dans la démence sénile, on trouve aussi des états mélancoliques, directement liés à l'amoindrissement des forces intellectuelles.

Chez les déments, comme chez les dégénérés, toutes les variations des états mélancoliques se présentent, depuis la simple tristesse non motivée, jusqu'à la stupeur, mêlée d'idées hypocondriaques, de persécution et de suicide.

Dans les psychoses toxiques^ alcoolisme, morphinisme, etc., il y a, également, des états de dépression mélancolique. Mais l'alcoolisme imprime son cachet particulier et facilite le diagnostic. Quelques éventualités peuvent se produire dont nous ne devons pas omettre de parler.

L'état mélancolique, dans V inloxication alcoolique, offre deux périodes bien distinctes, avec une symptomatologie qui diffère suivant la validité du cerveau. Quand il s'agit d'un dégénéré, une faible dose d'alcool peut suffire pour la transformation du caractère, qui prend une teinte mélancolique, s'affirmant bientôt en un état mélancolique défini. L'individu est alors considéré comme un mélancolique. On portera le

(1) Marinier, Du rôle de la palholoif ie mentale dans les recherches psychologiques {Revue philosoph., 1893).

diagnostic : dégénéré mélancolique avec appoinl alcoolique. Dans le second cas, c'est un buveur d'habitude qui, après avoir résisté quelque temps à l'empoisonnement, est enfin victime de l'intoxication et tombe dans la mélancolie. Il se montre triste, abattu, inquiet. Il a conscience du changement survenu dans son individualité psychique et ressent une douleur morale angoissante, dont la cause lui échappe. L'accès d'alcoolisme avec hallucinations éclate. C'est au déclin du délire que le malade se déprime quelquefois. La stupeur alcoolique a été signalée par l'un de nous (1).

Dans le morphinisme, à la période d'abstinence, on observe des états de mélancolie. Mais les commémoratifs suffisent pour éviter toute erreur sur l'étiologie et le diagnostic.

Les êpileptiques peuvent tomber dans un état de dépression. En dehors de l'état mental fréquemment triste, coïncidant avec le début de l'attaque, il existe un état de confusion mentale qui est l'équivalent psychique de l'attaque. Cet état est caractérisé par une sorte de stupeur, d'hébétude mentale avec vide cérébral, arrêt psychique et amnésie ; il peut être accompagné d'hallucinations terrifiantes.

Cette demi-stupeur, qui est de courte durée, apparaît chez l'individu avec la même régularité que les autres équivalents psychiques et les attaques convulsives.

Ou bien, c'est après une attaque que le malade devient taciturne et sombre : « Presque tous les êpileptiques, disait Esquirol (2), en sortant de la somnolence qui suit l'accsè complet, ou après le vertige, sont dans un état de démence qui se dissipe peu à peu. » Delasiauve (3) avait noté que les êpileptiques, au sortir d'une attaque, sont la proie d'un accablement profond.

(1) Paul Garnier, La folie h Paris, 1890, p. 138.

(2) Esquirol, Des maladies menlales, 1838, t. I, p. 28G.

(3) Delasiauve, Trailé de l'épilepsie, 1854, p. 159.

*-^66 TnAITEMENT DES PSYCJIOSES.

B. Traitement de la mélancolie. — Tndlement général de la mélancolie. — La première indication du traitement de la mélancolie est de préciser l'endroit où le malade sera soigné. L'asile est-il fatalement nécessaire? Non, en général, quand l'individu conserve assez de conscience pour se rendre compte de son état. C'est le cas des neurasthéniques mélancoliques. De toutes façons, on doit mettre le malade au calme, hors de son milieu habituel, hors des lieux qui ont vu naître son mal.

Dans les cas bénins, on le placera dans un établissement d'hydrothérapie, sous une surveillance assidue. Mais si le délire est actif, s'il y a tendance au suicide, l'asile seul convient.

Dans l'une comme dans l'autre forme, il faut isoler le sujet.

L'isolement doit-il être complet ? Le mélancolique doit-il être absolument séparé du monde, de sa famille, de ses amis?

Jadis, on abusait du mot « isolement » ; le malade restait des semaines, des mois entiers sans voir une personne amie, une figure de connaissance. Pour les mélancoliques, dont l'esprit s'effraie des moindres choses et forge des conceptions dépressives erronées, l'isolement ne doit pas être total. On doit autoriser, assez rapidement, les visites des parents, des amis, afin de donner l'assurance aux malades qu'ils ne sont pas délaissés. A moins de contre-indication, le médecin doit les favoriser ; non seulement, sous ces réserves, elles n'entravent pas la guérison, mais, au contraire, elles la hâtent.

Il ne faut pas étendre cette mesure à tous les mélancoliques indistinctement. Il y en a dont l'état demande l'isolement absolu, pour quelque temps au moins. Les visites, les rapports avec les familles, redoublent l'angoisse et augmentent l'anxiété. L'intérêt du malade réclame alors l'isolement complet et on ne doit pas hésiter à l'exiger.

Quand le mélancolique est isolé, il faut chercher : 1° à combattre la dépression ; 2° à améliorer l'état général ; 3° à surveiller et prévenir les complications.

La première indication est V alilenient. Ce mode de traitement, avons-nous déjà dit, combat la dépression physique et

morale. On doit aliter les mélancoliques en prenant toutes les mesures que leur état exige.

On évitera de les mettre dans une salle commune avec les agités. Il y a avantage à les soigner dans une salle particulière, à l'écart des malades excités. Les mélancoliques, il est vrai, ne paraissent pas s'intéresser à ce qui se passe autour d'eux ; mais, il est sage de les isoler pour leur procurer le plus <le tranquillité possible.

Si l'isolement et l'alitement ne suffisent pas à calmer l'état nerveux, on donnera, tous les jours, ou tous les deux jours, un bain tiède d'une demi-heure à deux heures, suivant l'anxiété. De courtes douches froides seront très favorables, surtout pendant la convalescence.

Le massage est un peu délaissé dans les asiles ; il rend pourtant des services très sensibles. Un mélancolique stupide, qui ne bouge pas de son lit, et dont la circulation périphérique est très lente, très paresseuse, se trouvera bien d'un massage journalier de dix à quinze minutes.

Les frictions ont aussi leur utilité.

On ne doit pas négliger ces trois modes de traitement, chaque fois que le besoin s'en fait sentir,

A ces moyens mécaniques et physiques, il convient d'adjoindre les agents hygiéniques, l'alimentation, les agents pharmaceutiques.

La salle où l'on soigne le mélancolique, doit être bien aérée. Chaque jour, l'après-midi, le malade fera une promenade d'une demi-heure à une heure, dans le jardin.

Il faut surveiller V alimentation; c'est d'une importance capitale. Les mélancoliques mangent peu, ou ne mangent pas. 11 faut chercher la cause de cette abstinence et la combattre. La nourriture doit être facile à digérer, non excitante, et pourtant substantielle ; les œufs, le lait en formeront la base, les viandes blanches et les légumes viendront ensuite.

'i68 TRAITEMENT DES PSYCHOSES.

Dans les cas de refus d'aliments, on découvre souvent un état saburral des voies digestives, d'où résulte une véritable aneslhésie stomacale annihilant toute sensation de faim. Un purgatif ou un léger vomitif réussissent, parfois, à vaincre le refus du malade. En cas de refus systématique, on aura recours à la sonde (1).

Certains mèdicamenis ont aussi leur utilité ; à l'alimentation il faut joindre les Ioniques, le fer, l'arsenic, le quinquina, les glycéro-phosphates, les injections de sérum, etc. Il faut, en d'autres occasions, recourir aux atners, à la noix vomique.

Autant que possible, il est bon d'éviter l'excès dans Tadminislration des produits pharmaceutiques. Les éliminations se font mal chez les mélancoliques ; à cette cause de toxicité, il ne faut pas ajouter la toxicité des médicaments.

Si malgré l'alitement, les bains, les douches, le malade ne dort pas, on peut prescrire soit le chloral (de 1 à 3 grammes), soit le sulfonal (de 0,50 à 2 grammes), le trional (de 1 à 2 grammes) ou la parahléhyde{àe 2 à 4 grammes).

Uopium a été employé dans les états mélancoliques, presque toujours avec des résultats satisfaisants : « Le secret des succès de la thérapeutique par l'opium, dit Schûle, sont dans l'emploi méthodique de ce médicament. »

L'opium et ses alcaloïdes, surtout la morphine en injections sous-cutanées, calment le malade, diminuent l'éréthisme psychique et l'angoisse précordiale. Outre ces résultats mentaux, l'opium produit l'excitation des nerfs vaso-moteurs, et, consécutivement, le rétrécissement des vaisseaux sanguins, d'où il résulte une augmentation de la tension artérielle et de l'activité circulatoire.

On a vu des mélancoliques prendre de l'embonpoint grâce à l'opium. Les inconvénients ne sont pas en rapport des avantages et sont presque négligeables. Ainsi, la constipation

(1) Voir Traitement du refus d'aliments.

qu'entraîne l'administraLion de l'opium est facile à combattre; il en est de même des vomissements.

La morphinisation du malade est une crainte plutôt théorique dans ces cas. Les mélancoliques, qui reçoivent quotidiennement une ou deux injections, ne deviendront pas morphiniques, car le médecin saura, nous l'espérons, suspendi^e à temps la médication et permettre à la convalescence de se faire dans le calme^ sans morphine ni opium.

Autantl'opiumest nuisible dans les états maniaques, autant il a d'utilité dans la dépression mentale avec insomnie. Mais il faut se souvenir que, ayant une action directe sur les vaisseaux et congestionnant le cerveau, l'opium est néfaste aux paralytiques généraux, même déprimés. 11 faut, en toute occasion, établir le diagnostic avant de recourir à une médication quelconque. Il vaut mieux ne pas prescrire l'opium, si le diagnostic de paralysie générale reste en suspens.

Quand la mélancolie engendre l'inertie du malade, il faut, autant que possible, lui procurer une occupation qui puisse faire dévier le cours morbide de ses pensées. On le laissera au lit jusqu'à midi, et dans l'après-midi, on l'enverra travailler une heure ou deux dans le jardin ou dans les champs ; il fera un peu de gymnastique, modérément et sans se fatiguer.

Les révulsifs et les émissions sanguines ont été jadis employés, mais sans résultat. Dans la stupeur, tout au plus, pourrait-on appliquer des pointes de feu sur la nuque. Nous nous abstenons de cette pratique.

Tels sont les moyens thérapeutiques employés pour combattre la dépression mélancolique.

De nouvelles méthodes ont été essayées en ces dernières années. Brown-Séquard a eu l'idée, en 1889, d'injecter le liquide les lieu laire aux sujets affaiblis. En 1890, on a appliqué ce nouveau traitement aux mélancoliques. Les résultats ne furent point encourageants. L'injection du liquide testiculaire pro- ' duisait une surexcitation du système nerveux et principale-

ment sur les centres psycho-moteurs ; mais, cet elTet était passager, l'action toxique, seule, était durable. On a délaissé les injections testiculaires, elles étaient plus dangereuses qu'utiles.

En 1891, CuUerre injecta à ses malades de la substance grise au cinquième, à la dose de 4 grammes. C'était la transfusion nerveuse de Constantin Paul; la dépression mélancolique n'était pas améliorée, l'état mental ne subissait aucun changement; seul l'état général en profitait par le retour de l'embonpoint.

Récemment, et avec plus de succès réel, on a expérimenté la sérothérapie artificielle. Lorsqu'on découvrit qu'avec ,\ certains organes d'animaux on pouvait obtenir un effet tonique,, on se demanda si l'injection sous-cutanée du sérum artificiel n'arriverait pas au même résultat. L'injection inti'aveineuse du sérum artificiel n'est pas une nouvelle méthode. Le professeur Landouzy (1) déclare que ce n'est pas une nouveauté scientifique. Ce qui est une innovation, c'est son usage chez les mélancoliques neurasthéniques. Mais, il en est du sérum artificiel comme du liquide testiculaire et de la transfusion nerveuse, bien quil leur soit préférable; il ne guérit pas la dépression et ne modifie pas l'état psychique, il rélève seulement la nutrition et l'état physique; c'est un tonique. Les formules le plus souvent employées sont :

Formule de Luton, de Reims.

Phosphate de soude cristallisé 4 grammes.

Sulfate de soude 10 —

Eau distillée 100 —

De 1 à 5 grammes tous les huit jours.

Formule de Hayem.

Chlorure de sodium 5 grammes.

Sulfate de soude cristallisé 10 —

Eau distillée 1000 —

(1) Landouzy, Les sérothérapies, 1898.

On peut injecter de 500 grammes à plusieurs litres clans les vingt-quatre heures dans les cas d'hémorragies.

Formule de Crocq, de Bruxelles.

Phosphate de soude ^ 2 grammes.

Eau distillée 100 —

Formule de Chéron.

Phosphate de soude 4 grammes.

Sulfate de soude 8 —

Chlorure de sodium 2 —

Acide phénique pur 1 gramme.

Eau distillée Q. s. pour 100 c. c.

De 5 à G grammes tous les jours ou tous les deux jours.

L'eau distillée doit toujours être bouillie.

Quant au mode d'application, on sait qu'il y a deux méthodes pour la sérothérapie : la minima et la maxima, suivant la dose employée. La quantité minima du sérum de Luton, 1 gramme par exemple, suffît pour obtenir des résultats très satisfaisants. « Vous serez étonnés, dit Landouzy (1), des résultats objectifs et subjectifs que ces injections [minima) vous . donneront parfois chez les malades en hypotension artérielle, chez des asthéniques, chez les sujets déprimés par une diarrhée abondante, une métrorragie, des sueurs profuses, une vive émotion, un surmenage, une nuit d'insomnie, etc. Sous l'influence d'une injection de 1 à 2 centimètres cubes de sérum, vous constaterez que, d'ordinaire, la tension artérielle se relève, que l'état général des forces augmente et que l'activité cérébrale reprend; il peut se produire aussi, momentanément, une véritable diurèse, tout comme si vous aviez administré à votre malade de la digitaline ou de la caféine. »

En résumé, sans constituer un mode de traitement spécifique, la sérothérapie doit être considérée comme un adjuvant 1 et doit être employée pour améliorer la santé physique du malade.

Le traitement moral sera appliqué dans toute sa rigueur [l) Landouzy, Les sérothérapies, Paris, 1898, p. 386.

dans la dépression mélancolique; il faut entourer le patient de soins et de sollicitude et lui témoigner de l'intérêt. Au début, à la période aiguë, il ne faut pas discuter avec lui, pour lui démontrer la fausseté de ses idées ; on perdrait sa confiance, etSchûle disait: « Acquérir la confiance du malade, c'est le grand point ».

Plus tard, pendant la convalescence, on doit occuper le malade et le distraire le plus possible sans le fatiguer.

Quant au moment opportun de la mise en liberté, c'est là un point fort délicat. On a vu des mélancoliques quitter l'asile à peine améliorés, et se rétablir complètement après peu de temps. Mais on en a vu d'autres sortir à peu près guéris et retomber bientôt dans la mélancolie.

Ce sont surtout les mélancoliques à idées de suicide qui provoquent les plus grosses préoccupations; on n'autorisera, autant que possible, leur sortie qu'après avoir acquis la certitude qu'aucune idée morbide ne se dissimule sous l'aspect florissant de la santé. A vrai dire il n'y a rien d'absolu, peut-on jamais être sûr d'un dégénéré dont la dépression mélancolique et les idées de suicide semblent avoir disparu à l'asile et vont renaître avec plus d'intensité dans la vie ordinaire, au milieu des luttes et des difficultés? Il faut prévenir la famille du retour possible des accidents et l'engager à une surveillance rigoureuse durant toute la convalescence.

Les sociétés de patronage sont appelées à rendre les plus grands services à ces malades qui, désœuvrés, délaissés, sont voués à une rechute s'ils ne sont pas secourus, encouragés.

Traitement des variétés de la mélancolie. — Après l'exposé des indications du traitement général de la mélancolie, il y a lieu de passer en revue les particularités afférentes à chaque variété du type nosologique.

I. Mélancolie simple. — C'est l'atténuation de la forme que nous avons prise pour type. La dépression psychique en est le symptôme capital, et c'est elle que le médecin doit

s'ingénier à combattre. La volonté est très ébranlée. « Ils veulent et ne veulent pas», dit Falret ; en parlant de cette catégorie de malades. « Ils se sentent poussés à agir, mais ils n'ont la force de se décider à rien. Ils sont, en un mot, sans initiative et sans énergie et restent le plus souvent dans l'immobilité, faute de mobiles d'action. »

C'est pour eux que la question de l'internement devient épineuse. Quand les idées de suicide existent, il faut y songer sérieusement, quoique certains auteurs prétendent que, même dans ces cas, la séquestration n'est pas nécessaire.

Un point sur lequel tout le monde est d'accord, c'est la nécessité absolue de l'éloignement et de l'isolement. Le mélancolique sera éloigné de sa résidence habituelle, de son entourage, il sera placé dans une maison de campagne ou dans un établissement d'hydrothérapie et soumis à une extrême surveillance. On a quelquefois ordonné les voyages pour distraire les malades et les guérir; c'est un moyen sans efficacité dans la phase aiguë et qui peut être nuisible, car, loin de procurer le calme auquel aspirent les mélancoliques, les voyages les fatiguent, les énervent le plus souvent.

Le repos absolu, moral et physique, est obligatoire ; il a produit des effets merveilleux dans la neurasthénie, pourquoi n'en produirait-il pas dans la mélancolie simple, qui n'est, après tout, qu'une forme mentale de neurasthénie?

Le traitement moral joue ici un rôle prépondérant, si le médecin sait en tirer parti. Par son prestige, son influence, il doit guider le malade en l'entourant de soins et de bienveillance.

Les mélancoliques simples sont très sensibles à ces égards et leur état mental s'en ressent. Il ne faut pas insister sur les interprétations morbides, dès les premiers jours, ni chercher ardemment à les combattre. Les troubles psychiques, incrustés depuis quelque temps, ne disparaissent pas si rapidement. Il importe de savoir atténuer le ton et les expressions du langage pour convaincre les malades et ne faire naître chez eux aucune méfiance.

Paul Garnier et Cololian. 18

Le traitement physique consistera en massage, finctions; on ordonnera des bains, s'il y a de l'anxiété, des douches s'il y a de l'asthénie neuro-musculaire.

Les médicaments seront écartés autant que possible, sauf le bromure et l'opium.

L'hygiène et l'alimentation devront être rigoureusement surveillées.

B..., jeune homme de vingt-huit ans, employé de commerce, entre dans le service pour une mélancolie simple avec idées de suicide. Il se trouve si malheureux, si misérable, que la mort seule peut le délivrer. Il mange à contre-cœur; T'insomnie, une sensation de fatigue générale, des maux de tête achèvent de caractériser l'ensemble de son état moral et physique. Il est peu communicatif et recherche la solitude. On ne constate aucune affection organique, — L'alitement, appliqué dès le premier jour, ramène bientôt le calme. Le traitement moral a, sur ce mélancolique, une influence considérable. Au début, B... ne voulait rien concéder; avec de la patience et de la persévérance, on arrive à lui faire admettre que ses idées tristes dérivent de son état maladif. Il reste néanmoins déprimé pendant trois mois, après lesquels il est sorti guéri. — En dehors de l'alitement et du traitement moral, qui ont été les deux principaux agents de sa guérison, on lui avait prescrit 2 à 3 grammes de bromure de potassium, et, les nuits d'insomnie, l^^SO de chloral. L'alimentation était surveillée particulièrement. Les douches froides ont été données pendant la convalescence, pour activer la circulation et la nutrition générale. Elles complétaient l'heureux effet du massage, également indiqué dans la période de l'alitement absolu.

II. Mélancolie délirnnie. — Elle est constituée par des idées de persécution surajoutées au fond de dépression morale. C'est le délire mélancolique avec ses angoisses, ses terreurs, ses troubles sensoriels, ses idées de culpabilité, de ruine, de damnation... Uaufo-accusation est la note générale de ce délire,