SECTION IL

DE l'emploi de la MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE DANS LES MALADIES AIGUËS EN PARTICULIER.

On pourrait, d'une manière très-générale, classer assez bien les maladies aiguës selon l'ordre des indications plus ou moins évidentes qu'elles présentent pour la Médication antiphlogistique. 11 serait facile de dresser ainsi une sorte d'échelle où ces affections seraient rangées d'après leur plus ou moins grande affinité pour la saignée.

En tête, se placeraient les phlegmasies et les fièvres inflammatoires par excellence, ou celles dans lesquelles, derrière les symptômes et les lésions du genre inflammatoire, rion n'annonce soit un principe morbide essentiellement délétère, une force désorganisatrice et de nature à attaquer immédiatement la vie, soit même une cause constitutionnelle. C'est cette première classe de maladies aiguës que Hunter appelait saines, et que Stoll nommait aussi d'un mot parfaitement juste, phlegmasies naturelles, fièvres inflammatoires naturelles, inflammationes genuinœ, febres inflammatoj'iœ genuinœ. Quel est le sens de ces expressions que Stoll affectionne particulièrement? Par elles, l'illustre clinicien entend, sans doute, que de toutes les maladies, ce sont celles dont le principe est en soi le moins délétère, le plus naturel, et qui s'éloigne le moins de l'état sain, celles qui désorganisent le moins les parties, et dont les produits ont, au contraire, le plus de tendance à s'organiser, et les symptômes, la marche, etc., le plus de ressemblance avec l'accomplissement d'une fonction naturelle. Tout ce qu'on voit de ces maladies, réaction fébrile, inflammations diverses, etc., est légitime, et ne sert point de masque à une affection spécifique ; en d'autres termes, le fond de la maladie est en rapport avec les symptômes. C'est alors, en effet, qu'on peut dire que la maladie se manifeste par ses symptômes naturels ; car,"en combattant ces manifestations parles moyens qu'elles indiquent physiologiquement, c'est-à-dire par les contraires, on combat du même coup toute la maladie.

Il est d'autres maladies, en effet, qui, tout en se manifestant par une fièvre et des phlegmasies intenses, reconnaissent pour cause interne un principe spécifique, ou plutôt malsain. Ce principe n'est ni inflammatoire, ni fébrile, ni catarrhal, ni nerveux, ni bilieux en lui-même, bien qu'il puisse développer tous ces états, mais il impose son nom à toute la maladie et sa nature à tous les symptômes. Alors, s'il existe des sym-

MÉDICATION ANTIPIILOGISTIQUE. 593 ptômes inflammatoires et fébriles, quelque intenses qu'on les suppose, ils tiennent de leur principe générateur une spécificité qui modifie tellement leur signification thérapeutique, que les indications qu'ils fournissent physiologiquement deviennent secondaires, et sont subordonnés à celles qui naissent de la connaissance expérimentale qu'on a de leur cause efficiente, que celle-ci s'appelle virus varioleux, morbilleux, scarlatineux, etc., etc. Alors aussi, en combattant les symptômes et les lésions par les moyens thérapeutiques qu'ils indiquent physiologiquement, ou, comme on dit, rationnellement, on n'attaque point la nature et le fond de la maladie. Il y a plus : c'est que, si, méconnaissant la spécificité de celle-ci, on veut se rendre maître de la fièvre et des phlegmasies, comme dans les fièvres et les phlegmasies franches et saines, on ôte à l'organisme les forces qu'il fournissait au principe morbide pour se développer et s'épuiser, et celui-ci, privé des conditions d'évolution et d'extinction régulières qu'il trouvait dans la fièvre et l'inflammation, manifeste sa puissance par les phénomènes les plus incalculables, par des effets toujours graves et souvent funestes.

Mais entre ces deux extrêmes, les fièvres inflammatoires, les phlegmasies saines ou naturelles d'un côté, et, de l'autre, ces fièvres ou phlegmasies spécifiques plus ou moins moins malignes, on peut placer des phlegmasies et des fièvres spéciales que nous nommerons constitutionnelles. Dans leurs rapports avec la Médication antiphlogistique, elles tiennent assez bien le milieu, et forment la transition des unes aux autres : telles sont, par exemple, les fièvres et les phlegmasies rhumatismales.

Nous allons donc étudier successivement les indications et les contreindications de la Médication antiphlogistique dans quelques-unes de ces maladies, en suivant autant qu'il est possible l'ordre que nous venons d'indiquer, comme représentant assez bien celui de l'importance qu'occupe la Médication antiphlogistique dans leur traitement.

On verra bien, d'ailleurs, que les idées que nous venons d'émettre étaient un préliminaire indispensable, car on les retrouvera au fond de tous nos jugements sur l'emploi de la Médication antiphlogistique.

MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE DANS LES PHLEGMASIES FRANCHES, — PNEUMONIE.

Un individu jeune et robuste, dont la constitution n'est viciée par aucune diathèse héréditaire ou acquise, se trouve soumis au régime et à toutes les conditions hygiéniques les plus favorables au développement de la pléthore sanguine à laquelle il était prédisposé. Au milieu de cet état de santé, qui ne peut désormais devenir plus florissant sans dégénérer en état morbide, cet individu échauffé et suant s'expose, à l'époque de l'équinoxe vernal, à une cause de refroidissement et de suppression de sueur. Une maladie inflammatoire intense se déclare, et on voit bien-

S96 MÉDICATION ANTIPIILOGISTIQUE.

tôt éclater soit la péripneumonie franche, soit une pleurésie aiguë ou toute autre phlegmasie occupant quelque séreuse viscérale, etc. Tel est le type d'une inflammation aiguë, simple, franche et sans spécificité. Tel est aussi le cas où les saignées peuvent être faites larga manu et iteratis vicibus.

Ce n'est pas à dire que, même dans une supposition si favorahle au STiccès d'une Médication antiphlogistique généreuse, il faille, les yeux fermés et précédé d'une formule chiffrée, outre-passer les indications et les subordonner aux exigences de la formule. Rien ne peut dispenser, au contraire, de subordonner la formule aux indications ; car, après tout, la formule n'est qu'un moyen qui devient presque mécanique dès qu'il cesse d'être subordonné à un principe médical.

Un malade se présente avec tous les caractères d'une péripneumonie franche à son début. La Médication antiphlogistique est nettement indiquée. Faut-il appliquer systématiquement à ce malade une formule qui prescrit, par exemple, de tirer 2 kilogrammes de sang dans l'espace de quarante-huit heures? Non; car il se peut qu'après la première saignée, secondée par des boissons tièdes pectorales, le malade s'assoupisse et qu'une diaphorèse générale et salutaire vienne à s'établir.

Cependant la fièvre, quoique tempérée par la saignée et la ûioiteur, persiste, ainsi que les signes locaux de la péripneumonie. Interviendrat-on brutalement avec une nouvelle saignée? Il faut distinguer. Si, malgré la persistance du mouvement fébrile et de l'état local propre au premier degré de fluxion de poitrine, une transpiration cutanée abondante s'accorde avec un pouls assoupli et moins fréquent, quoique encore développé, c'est-à-dire, avec ce pouls qui appartient aux sueurs critiques et principalement à celles qui jugent les maladies aiguës de la poitrine, et dont Bordeu dit qu'il est « mou, plein, dilaté; que ses pulsations sont égales; qu'on sent dans chacune une espèce d'ondulation, c'est-à-dire que la dilatation de l'artère se fait en deux fois, mais avec une aisance, une mollesse et une douce force d'oscillations qui ne permettent pas de confondre cette espèce de pouls avec les autres; » — si le malade respire plus librement, que la toux soit grasse et muqueuse, les crachats, quoique sanglants, facilement expectorés, la tête dégagée, l'attitude naturelle et facile, l'expression des traits non anxieuse, la coloration du visage claire, fondue, égale, sans nuance subictérique, il convient d'attendre, et de ne se mêler à ce mouvement naturel que pour le seconder doucement.

Mais si la sédation qui suit immédiatement la saignée (quel que doive être d'ailleurs son effet éloigné) ne se continue et ne se confirme pas par le développement de l'appareil critique décrit plus haut ; si le peau reste sèche et le pouls haut, fréquent et dur; ou si, couverte de sueur, la peau l'est inégalement et partiellement, au visage seul et aux mains seules par exemple, et que cette sueur semble plutôt symptomatique que critique ; si le pouls affaissé et concentré paraît, en raison de tous les autres symptômes, dénoter plutôt de l'oppression et de l'enchaînement de la circulation qu'une faiblesse vraie, etc., la nature attend une seconde

saignée : il faut se hâter de la pratiquer, et on peut le faire très-peu de temps après la première, trois ou quatre heures, et même plus tôt, suivant l'urgence des indications.

La péripneumonie franche, ainsi attaquée au début, résiste rarement. On aura beau dire, aucun traitement ne peut et ne doit rivaliser dans ce cas avec le traitement antiphlogistique manié de suite avec une intelligente énergie. Jamais, à cette phase de la maladie, les antimoniaux exclusifs n'auront cette sûreté et cette rapidité de réussite; car on peut affirmer que dans les conditions que nous avons fixées, c'est-à-dire lorsque aucun autre élément de maladie n'existe que l'élément purement inflammatoire, on peut affirmer qu'on jugulera la péripneumonie, pourvu toutefois qu'on puisse agir dans les vingt-quatre premières heures de la manifestation des accidents caractéristiques. Nous entendons par là, nonseulement la fièvre primaire qui précède quelquefois l'invasion de la phlegmasie, mais soit le point de côté, soit les bruits morbides de la respiration indicateurs du premier degré, comme le râle crépitant pur et sec commençant à éclater plus ou moins nombreux au milieu du bruit vésiculaire normal, soit un certain frôlement ou bruit dit de taffetas, etc., soit enfin les crachats rouillés, soit tous ces signes réunis.

Il est certain que si dans les hôpitaux on perd malheureusement encore trop de péripneumoniques, cela tient à ce qu'ils y arrivent à un moment où l'inflammation pulmonaire est à la fin du premier degré, ou est déjà passée au second, ou bien à ce que la maladie est compliquée d'un autre état morbide spécial dont la pneumonie n'est que l'accident. Mais dans la pratique particulière, où, le plus souvent, il est donné au médecin d'assister à la naissance des maladies, nous pouvons assurer avoir maintes fois enlevé, dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, des péripneumonies exactement caractérisées ; et cela, au moyen de deux et même souvent d'une seule saignée suivie ou non d'une application de quinze à vingt sangues sur le côté affecté.

Lorsqu'on est assez heureux pour voir en quelque sorte naître une péripneumonie franche, doit-on, au début, pratiquer plutôt une saignée large et abondante, de quatre à cinq palettes, par exemple, qu'une saignée de deux à trois palettes, en se promettant d'y revenir à même dose peu de temps après ?

Voici notre opinion sur cette question des petites saignées coup sur coup comparées aux saignées abondantes et plus distancées dans la péripneumonie franche.

Nous pensons que, dans la supposition que nous avons faite d'une pneumonie débutant chez un sujet vigoureux et adulte, il faut entrer en traitement par une saignée très-copieuse, et jusqu'à l'affaissement notable du pouls et syncope s'il se peut, afin d'entraîner dans cet état de sédation extrême le parenchyme pulmonaire, et de faire en sorte qu'il ne se fluxionne de nouveau que le plus tard et le plus faiblement possible.' C'est ainsi qu'on peut obtenir cette résolution rapide dont nous avons

parlé plus haut. Si les accidents se raniment malgré cette soustraction abondante et rapide de sang, les saignées suivantes devront alors être et plus faibles et plus rapprochées.

Si le second degré de la fluxion de poitrine est développé lorsque le médecin est appelé, il peut se présenter deux cas.

Ou bien le début de la maladie est encore très-récent; le passage au second degré a été très-rapide et les forces du sujet sont encore fraîches. On peut alors commencer par une saignée abondante, quoique un peu moins que dans le premier cas, sauf à ne pas perdre de temps pour la renouveler.

Ou bien la pneumonie a mis un long temps à passer du premier au second degré, et après cinq ou six jours (comme nous l'avons vu plus d'une fois) cette seconde période est à peine caractérisée; alors la première saignée devra être moins abondante, et celles qui suivront un peu plus précipitées. En un mot, on les fera d'autant plus petites et d'autant plus rapprochées que la maladie sera plus avancée, les forces du malade plus épuisées et sa résistance vitale moins énergique, quelle qu'en soit du reste la cause. Et cela ne veut pas dire qu'on devra négliger de les répéter souvent dans les conditions contraires, mais seulement qu'alors on les pratiquera plus largement et que l'on pourra mettre entre elles un plus grand intervalle.

En définitive, il est certain que la péripneumonie franche est, de toutes les maladies en général et de toutes les maladies inflammatoires en particulier, celle où l'on peut tirer le plus de sang, celle aussi où l'on peut le plus rapprocher les saignées. Ainsi, on ne doit pas craindre, surtout dans les premiers jours, et lorsqu'elle n'a pas cédé d'emblée, de pratiquer deux et même trois petites saignées générales en vingt-quatre heures, et mieux, deux petites saignées générales, et intermédiairement une saignée locale par les sangsues ou les ventouses scarifiées, quand on a ce dernier procédé à sa disposition. Cette manière de faire peut même être encore commandée le lendemain et réitérée avec avantage. Bien plus, nous l'avons vue poursuivre le surlendemain (et au delà, sauf les restrictions qu'exigent les cas divers) avec une vigueur louable et un succès complet, à une époque où, en général, on se croit autorisé à abandonner celte médication et à la regarder comme insuffisante par l'inutilité ou la demi-réussite des tentatives antérieures. C'est à l'hôpital de la Charité de Paris, dans le service clinique de M. le professeur Bouillaud, qu'on peut journellement être témoin des effets immédiats trèsspéciaux de cette hardie prescription, nommée par son auteur méthode des saignées coup sur coup.

Nous avons une foule de réserves à faire touchant l'emploi de cette méthode, qui, par cela même qu'elle peut être héroïque pour guérir, peut également l'être pour nuire. En effet, il est si facile d'obtenir à moins ■ de frais, et en respectant davantage le sang et les forces de l'homme, des résultats aussi sûrs, des succès aussi nombreux et moins risqués, que

tout en reconnaissant ceux de M. Bouillaud, nous ne saurions conseiller l'emploi absolu de sa méthode et de ses formules. Avec quelques centigrammes de kermès, on peut épargner tant de sang qu'on ne verse que pour couper court à une maladie qu'en définitive on n'arrête pas.

La pneumonie franche, la vraie fluxion de poitrine, chez les sujets jeunes, forts et sains, n'est point une maladie redoutable. Les médications les moins actives sont alors les meilleures. La phlegraasie se résout d'elle-même. Une application de ventouses scarifiées pour enlever le point de côté, si cruel au début; 10 centigrammes de kermès ou 5 centigrammes de tartre stibié par jour pour modérer la fièvre et faciliter l'expectoration, suffisent à mener à bien ces pneumonies. Avec la médication antiphlogistique intempérante et trop ambitieuse de M. Bouillaud, on ne sait pas ce qu'on fait ; on se prive des crises presque immanquables et constamment salutaires (urines, sueurs du septième au onzième jour), et on ne jouit pas de ce calme circulatoire, de cet apaisement général, de cette conservation des forces et de cette rapidité de convalescence qu'on observe en suivant la méthode naturelle que nous venons d'indiquer.

Il n'est pas de maladie plus semblable à l'érysipèle de la face que la pneumonie, quand on la considère dans sa marche et sa nature, abstraction faite de ses symptômes locaux. L'importance et les fonctions de l'organe affecté mettent pourtant entre ces deux fébriphlegmasies des différences importantes. C'est à cause de ces différences seulement qu'on est presque toujours obligé d'intervenir plus ou moins activement dans la pneumonie, tandis qu'en général, on se borne à surveiller l'évolution de l'érysipèle de la face. La difficulté est de faire la juste part qu'on doit aux nécessités inéluctables de la maladie et aux indications que fournissent, en même temps, sa violence et sa gravité. Avec les saignées, on est très-exposé à déprimer les forces du malade sans atteindre la force croissante de la maladie. Or, quand le but est dépassé, on se trouve en face d'un malade adynamisé, aux prises avec une maladie qui a moins perdu de son intensité que le sujet de sa résistance. C'est ce qui arrive surtout chez les sujets que la pneumonie a surpris dans de mauvaises conditions de santé, d'équilibre vital ou d'âge. Pourtant ces cas sont les seuls vériblement graves, les seuls qui exigent toute la sagacité clinique d'un médecin expérimenté, car la pneumonie franche ou chez les sujets francs, c'est-à-dire sains et purs antérieurement de toute matière à état adynamique ou typhoïde, n'est pas en question, la maladie se terminant toujours chez eux naturellement et heureusement.

Jusqu'à quelle époque peut-on saigner dans la péripneumonie franche? question mille fois posée et à laquelle n'ont pas manqué d'absurdes et dangereuses réponses. On peut et on doit saigner tant qu'il y a indication de le faire.

Arétée et Celse, suivis en cela par Boerhaave, défendent, dans une maladie aiguë, de saigner après le quatrième jour. Ils ne pouvaient pas.

m MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

dans cette prohibition, s'autoriser, comme on le faisait si souvent alors, de l'exemple d'Hippocrate, qui saigna Anaxagore au huitième jour d'une pleurésie. Baillou, Sydenham, Stoll, Rivière, Baglivi, l'ont imité. Triller et Huxham ont saigné plusieurs fois le huitième, neuvième, dixième jour d'une pneumonie. Guy Patin, chose énorme alors et qu'on n'expliquait que par l'enthousiasme de ce médecin pour la phlébotomie, se hasarda de saigner au treizième jour. C'est donc le mal et non le jour qu'il faut consulter, suivant ce précepte de Galien : Quocumque die, mittendi songuinis scopos in œgrotante inveneris, in eodem illud auxilium adhibeto, etiam si vel vigesimus ah inilio is extiterit.

Pourtant, lorsque dans la pneumonie franche existent des signes incontestables du troisième degré ; lorsque les crachats sont diffluents et de couleur jus de pruneaux, que le malade éprouve des frissons irréguliers, que l'aspect du visage devient hectique et terreux, que du dévoiement apparaît, etc., il est, depuis longtemps, trop tard d'y songer.

Toutes les péripneumonies ne s'accommodent donc pas d'un traitement antiphlogislique pur et énergique.

En premier lieu, celles des enfants y répugnent presque toujours. Rarement elles sont franches et lobaires. Dans l'immense majorité des cas, elles sont catarrhales et lobulaires. Ce n'est pas ici le lieu de donner les caractères distinctifs de ces sortes de pneumonies ; nous ferons seulement remarquer que cette forme révèle presque toujours, chez les adultes comme chez les enfants, une cause spéciale plus ou moins fâcheuse, depuis la disposition muqueuse des enfants jusqu'à celles bien plus graves qui président à la rougeole, à la morve aiguë, au typhus, aux fièvres purulentes, etc. Or, c'est ici le cas de rappeler le principe de thérapeutique générale établi au commencement de ce chapitre.

Pour nous en tenir à la pneumonie des enfants, nous dirons que les vomitifs et les purgatifs, tartre stibié, ipécacuanha et calomel surtout, méritent la préférence sur les émissions sanguines. On peut, et il faut presque toujours les administrer coup sur coup, comme les saignées dans la pneumonie franche des adultes, et le succès en est au moins aussi certain, pour ne rien dire de plus. Ce n'est pas qu'il faille absolument s'interdire les saignées, mais on peut dire qu'elles ne sont indiquées qu'exceptionnellement. Nous avons vu plus d'une fois de malheureux enfants dévorés par les sangsues, c'est le mot ; jetés par les saignées générales dans une anémie effrayante, ne plus vivre pour ainsi dire que par une pneumonie catarrhale qui finissait par les asphyxier. Quand ils sont robustes et très-sanguins, aux époques de dentition surtout, on peut débuter par une application de sangsues. Mais, nous le répétons, quelques onces de sirop d'ipécacuanha, et plus convenablement 2 centigrammes 1/2 de tartre stibié dans un verre d'infusion de violettes, renouvelé( deux ou trois jours de suite ; après cela, le calomel à doses purgatives ; enfin, un vésicatoire sur la poitrine, sont les moyens les plus sûrs et les plus prompts dans le traitement de la pneumonie particulière

MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. 601 aux enfants. Chez les enfants irritables, le kermès est préférable au tartre stibié.

La pneumonie catarrhale, fausse ou capillaire des adultes, ne répond guère plus favorablement à la Médication antiphlogistique que celle des enfants. Pourquoi donc s'obstiner à la traiter comme la pneumonie franche? Dans ces cas, les saignées ne sont presque utiles que pour soulager l'appareil circulatoire d'une pléthore quoad spatium. Elles ont certainement très-peu d'effet sur la maladie, et on peut appliquer à ces états morbides si graves ce que nous avons dit plus haut de la pneumonie des enfants, savoir, qu'ils ont une tendance funeste en dépit des émissions sanguines qui sont employées au delà d'une certaine limite, aggravent les accidents et les précipitent sans aucun doute- Nous avons vu plusieurs cas de ce genre dans le service clinique de M. Bouillaud, et nous pouvons assurer qu'ils y ont fait une triste expérience de la formule des saignées coup sur coup. D'autres méthodes curatives eussent-elles obtenu des résultats plus favorables ? C'est possible ; mais ce qui est certain, c'est que ces méthodes n'auraient pas été plus malheureuses que celle du professeur.

M. Bouillaud ne connaît que sa méthode, et il a beau dire qu'il la modifie suivant les cas, le fait est qu'il ne la change pas, et que souvent c'est ce qui serait nécessaire. 11 croit concéder beaucoup en tirant quelques onces de sang de moins et en éloignant un peu plus les saignées ; mais il n'en est pas moins vrai que c'est toujours la médication, que ■ c'est même toujours la Méthode, et que la Formule seule diffère plus ou moins.

En effet, la médication consiste à affaiblir l'organisme en lui enlevant immédiatement des principes nutritifs et stimulants.

La méthode particulière consiste à rapprocher ces spoliations beaucoup plus qu'on ne le fait habituellement.

La formule, enfin, prescrit et spécifie exactement le nombre des évacuations, les intervalles qu'il faut mettre entre chacune d'elles, et la quantité de sang qui doit être soustraite dans un espace de temps donné.

Or, lorsque M. Bouillaud y est contraint par une grosse évidence ou par un de ces cas dans lesquels une expérience passée à l'état de sens commun s'est imprescriptiblement prononcée^, il consent à modifier la formule; mais, encore une fois, la médication et la méthode sont maintenues, tandis que souvent il faudrait abandonner la méthode, et quelquefois s'abstenir même de la médication.

O'-ielles modifications l'âge apporte-t-il à l'emploi de la Médication antiphlogistique dans la pneumonie ?

Pour répondre sainement à cette question, il faut distinguer deux variétés de la pneumonie simple dans un âge avancé. Nous nommerons la première pneumonie chez les vieillards, et l'autre pneumonie des vieillards.

La pneumonie chez les vieillards ne diffère de celle de l'adulte que par

l'âge du sujet, c'est-à-dire qu'elle ne diffère point dans sa symptomato-

logie. Elle attaque ordinairement les vieillards vigoureux, sains et bien

conservés.

On peut saigner alors, tout en observant de le faire parcâ manu, en se souvenant avec soin qu'une saignée de trop est souvent chez le vieillard un excès irréparable. Nous conseillons même d'employer concurremment et dès le premier jour une potion stibiée, afin d'amener le pluspromptement possible une franche résolution. Il ne faut pas oublier, eu effet, qu'il importe d'autant plus d'en finir vite avec le vieillard péripneumonique, que si chez lui la diminution de la fièvre et de la phlegmasie aiguë s'opère assez facilement, tout n'est pas fini lorsque ce résultat est obtenu. Constater chez les adultes les premiers caractères locaux et généraux de résolution, c'est presque constater la guérison, ou du moins une convalescence toujours heureuse. Il n'en est pas ainsi du vieillard. Nous avons très-souvent observé que ce qu'on croit être une convalescence chez lui, est une période de la maladie plus périlleuse que celle de l'état aigu. Alors, c'est quelquefois à un catarrhe diffus qu'on a affaire. 11 s'y joint un œdème pulmonaire, signe de la résolution imparfaite de l'engorgement péripneumonique ; puis, des points de pneumonie lobulaire apparaissent çà et là dans ces poumons engoués par le catarrhe et l'œdème. Ces points péripneumoniques sont très-mobiles ; ils ont des explosions et des rétrocessions subites. Les vésicules raréfiées du vieillard assimilant son poumon à celui d'un emphysémateux, il n'est pas toujours facile d'être averti par l'auscultation de l'existence précise de ces pneumonies partielles et volantes ; et l'on s'endort dans une sécurité funeste; car bientôt l'expectoration se supprime, la figure prend une teinte jaune, terreuse et décrépite ; on entend à distance un râle trachéal dans l'inspiration, et ce dernier signe est un indice de mort sinon toujours prochaine, au moins inévitable.

11 faut donc se hâter, au début, de faire marcher de front la saignée avec sobriété, si elle est tout à fait indiquée par le tempérament et des habitudes antérieures, ou plutôt encore le tartre stibié avec confiance, mais modérément; et dès la manifestation d'un peu d'amendemeat, employer les vésicatoires sur le thorax; puis saisir avec art l'opportunité d'une alimentation légère assaisonnée d'un peu de rhubarbe et d'aloès, afin que, les voies digestives étant capables de supporter bientôt les consommés, le vin et le quinquina, l'organisme puisse soutenir ces prétendues convalescences, plus fatales aux vieillards que la péripneumonie à sa période aiguë.

Chez eux, il ne faut guère compter sur les crises parla sueur, si favorables à l'adulte : leur peau ne s'y prête pas. Le tartre stibié est seul capable d'exciter cette fonction. 11 a, en outre, pour le vieillard, l'inappréciable avantage de favoriser l'expectoration, si souvent et si pernicieusement difficile.

L'autre forme, que nous avons désignée sous le nom de pneumonie

des vieillards, parce qu'elle est propre à la vieillesse très-avancée, n'a rien à démêler avec les évacuations sanguines. Elle ne s'annonce par aucun des symptômes particuliers à la pneumonie chez les vieillards. On n'y observe ni toux, ni dyspnée, ni point de côté, ni crachats rouillés; quelquefois même elle est apyrétique ; c'est, en un mot, une pneumonie latente. Un peu d'égarement dans les idées ou les actions ; un peu d'anorexie et d'abattement ou d'exaltation marquée par de la loquacité ; les pommettes (et surtout celle du côté affecté) d'un rouge briqueté tranchant sur un fond subictérique ; quelques irrégularités, ou plutôt quelques intermittences dans le pouls dur et élevé, mais, par-dessus tout, la sécheresse de la langue, forment le tableau symptomatologique de celte pneumonie, qui bien souvent ne s'annonce même que par le dernier de ces traits, la sécheresse de la langue. Nous ne parlerons pas des signes physiques que peuvent fournir la percussion et l'auscultation.

Cette forme de pneumonie est beaucoup plus grave que la précédente; elle est même presque toujours funeste. Que de vieillards qu'on prétend finir leurs jours par la mort sénile, et qui succombent à la pneumonie sénile !

On peut débuter par des vésicatoires sur le thorax. Comme dans les maladies chroniques, il faut s'inspirer plus de l'état de la constitution et des antécédents du sujet que de la nature de sa maladie. L'ipécacuanha doit remplacer le tartre stibié. Il est moins débilitant.

Quelque héroïque que puisse être, dans le traitement de la pneumonie en général, l'emploi de la saignée des grands vaisseaux et des vaisseaux capillaires, le praticien serait trop souvent réduit à l'impuissance et à l'embarras s'il n'avait à sa disposition que ce seul moyen. Pour certains médecins systématiques, avoir tracé les règles de l'usage des saignées dans la pneumonie, c'est avoir épuisé tout ce que peut l'art en pareil cas. Mais celui qui a essayé une seule fois d'opposer à cette phlegmasie d'autres médications, celle de Rasori et de Laennec, par exemple, n'a plus le courage d'enseigner les seules émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie. Il ne peut plus comprendre qu'on se borne volontairement à cette médication et qu'on en poursuive l'emploi jusqu'à l'anémie ou jusqu'à la mort. Et pourtant, il faut affronter l'un ou l'autre de ces effets dans certaines pneumonies, ou trop avancées pour rétrograder promptement, ou présentant une résistance singulière aux actions thérapeutiques et une tendance presque invincible à marcher et à s'étendre.

Les partisans du contro-stimulisme prétendent que l'emploi simultané des saignées et du tartre stibié à hautes doses dans la pneumonie, doit être évité, parce que, disent-ils, ces deux ordres de moyens se nuisent réciproquement. Ils assurent que la saignée neutralise ou empêche les propriétés contro-stimulantes de l'émétique. Il y a là une grande exagération. La vérité est que ces deux médications s'entr'aident et se com-

GOi MÉDICATION ANTIPH LOGISTIQUE.

plètent l'une l'autre. Leur efficacité, quoique identique dans son effet dernier, la curation de la pneumonie, nous semble atteindre ce but par des actions différentes.

L'action du tartre stibié est plus directe, celle de la saignée plus indirecte. Le premier de ces moyens semble agir non-seulement sur la fièvre et l'inflammation existantes, mais sur la force qui les a d'abord produites, qui les entretient incessamment et les développera encore. C'est même sur cette énergie morbide où se concentre toute affection, c'est sur cette disposition inflammatoire, sur cette diathèsede stimulus, qu'il exerce primitivement ses effets contro-stimulants. Il attaque donc la maladie dans son unité.

La saignée, au contraire, comme la diète, mais plus rapidement, enlève à cette force intérieure, qui représente l'unité de la maladie, son aliment, les matériaux de l'inflammation.

Elle n'agit donc qu'indirectement sur l'élément dynamique de la pneumonie et directement sur son élément plastique. C'est l'opposé de l'action du tartre stibié.

Comment donc ces deux modes d'action seraient-ils opposés l'un à l'autre ? Qui ne voit qu'au contraire ils s'entr'aident en concourant au môme résultat par des voies différentes?

Quoi qu'il en soit, on peut affirmer que lorsque le tartre stibié agit bien dans la pneumonie, il l'attaque plus au fond que ne le fait la saignée, et que si ses propriétés physiologiques n'étaient pas quelquefois incertaines, que si cette action ne risquait pas de s'user ou de ne pas se développer, comme on le voit chez quelques sujets trop tolérants, il l'emporterait sur les émissions sanguines par la rapidité et la propriété de ses effets immédiats.

Cette théorie n'est que l'expression des faits. L'action de la saignée a pour caractère d'être lente. On sent que ce moyen n'agit qu'en soustrayant à la phlegmasie ses matériaux ou son aliment, que telle est son action directe et spéciale, et que, par conséquent, elle n'atteint qu'indirectement la force inflammatoire. Laennec avait bien observé le fait sur lequel est fondée cette opinion. « Par la saignée, dit-il, on obtient presque toujours une diminution de la fièvre, de l'oppression et de l'expectoration sanglante qui fait croire aux malades et aux assistants que la convalescence va commencer ; mais, au bout de quelques heures, ces accidents reprennent une nouvelle intensité, et la même chose a souvent lieu cinq ou six fois de suite après autant de saignées pratiquées coup sur coup. » Ce fait est si vrai, que c'est précisément sur lui que repose la méthode des saignées coup sur coup de M. Bouillaud. Rapprocher assez les saignées pour que la seconde soit pratiquée avant que ne s'élève la réaction fébrile et l'espèce de recrudescence qui se manifeste bientôt après la sédation produite par la perte de sang, ainsi de suite après la seconde, la troisième, la quatrième, etc., tel est l'esprit de cette méthode, et rien n'est plus propre à montrer combien est indirecte l'action de la saignée

dans la pneumonie. Sans doute, c'est un moyen énergique, mais c'est un moyen qui impose à l'économie des sacrifices considérables ; c'est un pis aller, qu'on nous permette cette expression; et, quelque heureux que nous soyons de le posséder, il faut avouer qu'il n'épuise la maladie qu'en épuisant le malade.

On a reproché à Van Helmont sa répugnance systématique pour la saignée, et on a eu raison ; mais ce tort partait d'une grande idée. Le hardi vitaliste cherchait toujours l'idéal de la thérapeutique, et ce type est dans les remèdes qui attaquent le principe d'une maladie immédiatement. Or, nul moyen n'est plus éloigné de cet idéal que "la saignée. On le trouve, au contraire, dans le sulfate de quinine contre les maladies paludéennes, le mercure contre les maladies syphilitiques, et, pour revenir à notre sujet, on le rencontre aussi dans le tartre stibié à hautes doses contre la pneumonie.

Voyez un péripneumonique sous l'influence de cette médication. C'est un spectacle très-instructif. Cet individu tout à l'heure dévoré par la fièvre, agité par la dyspnée, la toux, le point de côté, dont le visage était empourpré et vultueux, etc., est là maintenant pâle, couvert d'une sueur froide, le pouls faible et rare, la respiration lente, dans un état presque syncopal. Que lui a-t-il donc été fait? 11 a pris deux cuillerées d'une potion stibiée, et il en a éprouvé quelques vomituritions, peut-être une ou deux garde-robes, voilà tout. Croit-on que ce soit là une modification superficielle et éphémère ? Ce malade, il y a un instant, avait les tissus turgides, les veines distendues et rénitentes, les artères pleines, dures, élevées. Qu'est devenue cette pléthore fébrile ? Le sang, abandonnant l'extérieur, se serait-il accumulé dans les gros vaisseaux et les parenchymes ? Mais, dans la théorie de ceux qui proposent cette explication, le malade devrait être en proie à une dyspnée considérable, à des apoplexies, etc.; c'est tout le contraire. Il y a plus : voici ce qui nous est arrivé. Nous avions saigné un péripneumonique ; le sang était très-couenneux. Il est certain que si nous avions répété la saignée le même jour, elle nous aurait donné un caillot aussi considérable, sinon plus. Au lieu de cela, nous administrâmes le tartre stibié. La malade en éprouva tous les effets sédatifs. Six heures après le début de cette administration, nous tirâmes 120 grammes de sang dans les conditions physiques les plus favorables à la formation de la couenne. Il n'y en eut pas de trace ; la pneumonie n'était pourtant pas conjurée. Les signes stéthoscopiques persistaient, et pour obtenir une résolution complète, il fallut insister sur la médication. Laennec croyait à des expansions de la masse sanguine; il devait croire dès lors à un état contraire. Nous ne sommes pas éloignés d'expliquer ainsi certains états inexplicables en dehors de cette hypothèse.

Il est toutefois impossible de se refuser à admettre dans le tartre stibié une action antiphlogistique plus directe que dans la saignée. Celle-ci ne fait que favoriser la résolution naturelle de la phlegmasie, le tartre stibié

semble l'opérer par sa vertu immédiate. Voilà sans doute aussi pourquoi son emploi est un plus juste garant que celui de la saignée contre les recrudescences. Sur ce point, Laennec complète de la manière suivante l'observation si juste dont nous avons cité plus haut la première partie : « Je puis affirmer que je n'ai jamais vu de recrudescence semblable sous l'influence du tartre stibié. »

Concluons de tout cela que, la saignée et le tartre stibié attaquant la pneumonie, chacun en vertu d'une propriété qui, loin d'être opposée à l'autre, n'est en quelque sorte que son coefficient, il est sage de les employer d'emblée simultanément lorsque le cas est assez grave pour mériter l'application d'une thérapeutique vigoureuse. Les cas où les saignées seules satisfont suffisamment aux indications, sont ceux des pneumonies au commencement du premier degré chez les sujets jeunes, sains et robustes. Ceux où l'on doit se borner à l'emploi exclusif du tartre stibié sont assez rares ; il faut les restreindre à la circonstance d'une contre-indication formelle et idiosyncrasique de la saignée chez les adultes, et à la pneumonie des vieillards. Hors cela, il est prudent d'employer concurremment les deux agents. Réserver l'usage du tartre stibié pour les cas où, en dépit de saignées répétées, la pneumonie a marché jusqu'au deuxième ou troisième degré, est une pratique qui mérite la plus sévère improbation. Mais que dire de ceux qui refusent toute action thérapeutique au tartre stibié dans la pneumonie, ou qui ont peur de son action irritante sur le tube digestif, lorsqu'il est donné avec méthode?. .

On est trop porté h croire que le tartre stibié doit être réservé pour les pneumonies des personnes nerveuses et irritables, chez qui on craint les effets trop débilitants de la saignée. Il y a ici un grave écueil à éviter. Ces sujets irritables sont bien souvent des individus dyspeptiques, à estomac faible, névropalhique, et c'est cet organe qui est chez eux le foyer de l'irritabilité et de l'anémie qu'on observe. Le tartre stibié doit généralement être éloigné de ces sortes d'estomacs pour deux raisons : la première, c'est qu'il ne produit pas chez de pareils sujets ses puissants effets contro-stimulants; on les obtient d'autant mieux, en effet, qu'on a affaire à des organisations plus saines et plus robustes. On le voit déterminer alors des évacuations excessives, des contractions violentes de l'estomac, et développer une irritabilité générale, accompagnée d'affaissement et d'émaciation rapide, qui n'empêchent pas la pneumonie de marcher. La seconde raison, c'est que, après la convalescence, les malades tombent dans une série d'accidents dyspeptiques, une anoxerie, des symptômes d'irritation nerveuse des voies digestives qui font de l'existence une longue maladie. Chez ces sujets nerveux et gastralgiques, le traitement par les saignées est mieux supporté qu'on ne croit quand la pneumonie est franche, et il doit être préféré au tartre stibié.

Dans la pneumonie des vieillards, le tartre stibié a quelquefois le grave inconvénient d'agir trop énergiquement. Il produit avec rapidité un col-

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lapsus qui peut amener i'adynamie, une sorte d'empoisonnement dont les personnes âgées ne se relèvent pas toujours.

EMPLOI DE LA MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE DANS LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU.

Après les phlegmasies franches et simples qui constituent les maladies aiguës communes, et qui, n'étant pas produites par un principe morbide bien défini, sont celles qui se rapprochent le plus des fièvres et des inflammations traumatiques, viennent d'autres maladies aiguës caractérisées par une fièvre et des phlegmasies dont l'intensité ne le cède en rien aux précédentes. Pourtant, elles s'en distinguent par une dialhèse particulière qui, tout en leur laissant les caractères généraux des phlegmasies aiguës et des fièvres de même type, leur donnent en même temps la mobilité et l'irrésolution des névroses.

On reconnaît à ces traits nos maladies aiguës -constitutionnelles ou aiguës-chroniques : aiguës par les symptômes ; chroniques, sinon par la durée d'une de leurs attaques, au moins par la disposition constitutionnelle de l'économie qui en amène souvent le retour, et qui, bien souvent aussi, les prolonge avec un certain caractère hectique qui suffit à lui seul, comme nous le verrons plus tard, pour les distinguer essentiellement des vraies maladies aiguës.

La connaissance du rhumatisme articulaire a fait de nos jours beaucoup de progrès. Cette maladie a été minutieusement disséquée. Envisagée anatomiquement, son étude est de toutes la plus facile et la plus simple; envisagée médicalement, elle ofl're un champ illimité, rempli de faits imprévus, de nuances embarrassantes, d'affinités et de transformations innombrables; aussi l'anatomie pathologique a-t-elle pu faire une moisson d'autant plus riche dans ce champ, que la médecine le lui a plus complètement abandonné.

On a voulu résoudre par l'anatomie des tissus et du sang cette question : le rhumatisme aigu est-il une inflammation pure ?

Pourquoi demander si le rhumatisme est une inflammation, puisqu'on l'appelle rhumatisme? S'il n'est autre chose qu'une inflammation, pourquoi ne pas l'appeler de son vrai nom? Qui ne voit que c'est comme si l'on demandait : l'inflammation est-elle une inflammation? Les partisans les plus aveugles de l'identité du rhumatisme et de l'inflammation reconnaissent qu'il y a dans le rhumatisme des caractères particuliers qui Justifient une dénomination et une histoire spéciales. Or, ces caractères particuliers, inscrits dans les symptômes et les lésions, accusent une nature particulière dans le principe générateur des phénomènes. Les rhumatismes nerveux, musculaires, ce qu'on nomme les douleurs rhumatismales, et même par excellence les douleurs, comme si cette manifestalion morbide était le rhumatisme lui-même, ne sont-ils pas les afi'ections

608 MÉDICATION ANTIPIILOGISTIQUE.

les plus communes et les moins inflammatoires? D'un moment à l'autrfr il peut s'y joindre sans doute un appareil inflammatoire, mais cela démontre précisément que ces deux états ne sont ni inséparables l'un de l'autre, ni essentiels l'un à l'autre. On nous répondra peut-être que dans le rhumatisme articulaire aigu on ne les a jamais vus séparés. Nous le nions. Mais en l'accordant, nous ne céderions rien à nos adversaires, puisque nous convenons que la maladie dont il s'agit n'est autre chose qu'une phlegmasie rhumatismale aiguë. Peut-on nier la communauté de nature entre cette phlegmasie et beaucoup d'autres afTections rhumatismales dépouillées de l'élément inflammatoire? Nous entendons dire, depuis quelque temps, que si la nature de ces affections est tout à fait ignorée, celle du rhumatisme articulaire aigu est en revanche parfaitement connue aujourd'hui... Or, veut-on savoir en quoi consiste cette connaissance ? On a trouvé que dans le rhumatisme articulaire aigu les membranes séreuses irritées forment certains produits inflammatoires, et surtout que le chiffre de la fibrine s'est élevé jusqu'aux proportions qu'il n'atteint que dans quelques inflammations aiguës. Cela prouve, ce que nous n'avons aucune envie de contredire, que le rhumatisme articulaire aigu se manifeste par une fièvre et des phlegmasies à forme aiguë ; mais cela ne prouve pas que ces fièvres et ces phlegmasies soient à ellesmêmes leur propre cause; car si cette affection paraît souvent sous l'influence d'un refroidissement de la peau échaufl'ée et molle, souvent aussi il est impossible d'invoquer cette puissante circonstance. Il faut alors admettre, dans le développement de la maladie, une spontanéité spéciale, c'est-à-dire une diathèse qui fait le fond commun de toutes les affections rhumatismales.

La phlegmasie rhumatismale sera, nous le voulons, la plus simple, la moins spécifique des phlegmasies spontanées ; mais du moment où aux caractères classiques de l'inflammation en général, elle en joindra d'antres qui n'appartiennent pas à ce type fictif; du moment où, en se bornant cà décrire ce type, on ne fera pas plus connaître le rhumatisme que toute autre phlegmasie ; du moment enfin où les afl^ections qui lui sont congénères peuvent exister sans inflammation, il n'en faut pas davantage pour être convaincu que son essence ne consiste pas dans l'inflammation.

D'ailleurs, nous avouons ne pas très-bien comprendre ce qu'en nosologie on prétend désigner sous le nom d'inflammation franche; car, en dehors de l'inflammation considérée d'une manière abstraite et comme on le ferait dans un traité de pathologie générale, nous ne connaissons guère que telle ou telle inflammation spéciale, mais non l'inflammation en général. Le type de celle-ci a toujours été pris en chirurgie. On l'a bien pris aussi dans le phlegmon spontané et dans ces phlegmasies qu'avec Stoll nous avons nommées plus haut franches et naturelles, genuinœ; mais, en supposant pour un instant (ce que nous ne concédons pas) que ces phlegmasies n'aient rien de spécial dans leur principe et ressemblent

MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. G09 aux inflammations idéales de l'école physiologique, rien ne serait plus défectueux encore que la comparaison qu'on voudrait établir entre elles et le rhumatisme articulaire aigu. En effet, les caractères principaux de ces phlegmasies sont d'être fixes et suppuratives, et ceux des phlegmasies rhumatismales d'être mobiles et non suppuratives. Les premières ont une marche calculable, une durée courte, une fin prévue et amenée par une suite de périodes et de transformations qui s'enchaînent comme les temps d'une fonction, etc.; les secondes, au contraire, ne sont point assujetties à cette marche régulière. Mobiles et irrésolubles par nature, elles sont si peu identiques avec le phlegmon, qu'elles en forment le contraste, et qu'on a l'habitude de les défmir en leur déniant les caractères pathognomoniques de cette espèce d'inflammation. Quant au caractère tiré de l'excès de fibrine du sang, il peut bien appartenir à telle ou telle phlegmasie, mais il n'est point, quoi qu'on dise, l'attribut essentiel de toute phlegmasie aiguë ; car, pour affirmer le contraire, il faut refuser ce nom à l'érysipèle de la face et à une foule d'autres maladies aiguës où l'appareil inflammatoire est porté à son plus haut degré.

Mais il est d'autres considérations pleines de gravité sous le rapport thérapeutique, qui doivent, bien plus fortement encore que les précédentes, détourner le médecin de voir dans le rhumatisme articulaire aigu une inflammation franche : nous voulons parler de la constitutionnalité de cette affection. Ce caractère est démontré par la propriété qu'elle a de se transmettre héréditairement, d'être facilement sujette aux récidives, de passer à l'état chronique. Or aucun de ces caractères n'appartient aux vraies maladies aiguës. Signalons-en un dernier qui n'est pas moins propre qu'eux à dénoter dans le rhumatisme articulaire une nature plus rapprochée du genre chronique que du genre aigu, quelque rapport qu'il ait d'ailleurs avec celui-ci par la vivacité de ses phénomènes.

On n'a pas assez remarqué combien peu le système (pour nous servir de l'expression des Anglais) est malade chez les individus affectés du rhumatisme articulaire fébrile le plus intense. Leur teint pâle et mat, l'aspect tout physiologique de leur langue et des membranes muqueuses en général, et, si l'on excepte leurs douleurs, le sentiment intime de bienêtre et de santé que conservent la plupart ; l'appétit qu'ils ne cessent guère d'éprouver, tout enfin, sous ce rapport, les rapproche de l'état du système dans les maladies chroniques. Une maladie aiguë fébrile beaucoup moins intense porte une atteinte beaucoup plus profonde aux forces, modifie bien plus étrangement le tact général et le sens vital, jette en un mot toute l'économie dans une situation bien plus insolite, bien plus différente de l'état physiologique, que ne le fait le rhumatisme aigu. Qu'importe l'acuité des symptômes? C'est ailleurs, comme nous l'avons dit plus haut, qu'il faut chercher la distinction des maladies aiguës et des maladies chroniques. La goutte est-elle une maladie aiguë, malgré l'excessive intensité des phénomènes qui caractérisent une de ses attaques régulières?

610 MEDICATION ANTIPIILOGISTIQUE.

Mais l'excès de fibrine du sang? dira-t-on encore. Ce phénomène a certes moins de valeur qu'on ne lui en suppose pour prouver la nature purement inflammatoire du rhumatisme articulaire aigu.

Cette affection paraît être aux tissus blancs de l'économie (tissus cellulaire, séreux et fibreux) ce que sont au système niuqueux les fièvres catarrhales dont nous parlerons plus bas. C'est comme une fièvre catarrhale des tissus séreux. Parmi ces tissus, la membrane interne de l'appareil vasculaire à sang rouge nous semble aussi jouer un rôle tout particulier dans le rhumatisme aigu. Nous sommes portés à croire que, dans cette maladie, la membrane séreuse dont il s'agit exhale beaucoup de sérosité et qu'elle est en sympathie spéciale avec les tissus du même genre affectés plus ou moins vivement de fluxions inflammatoires rhumatismales. Les parties blanches et séreuses du sang sont donc en excès dans cette affection ; la pléthore vasculaire et l'orgasme artériel qu'on y observe, sont dus bien plutôt au travail formateur de cet élément séreux qu'à l'augmentation des éléments du sang qui jouissent d'un plus haut degré de vie et d'organisation. Cet état, sauf le mouvement inflammatoire spécial qui l'accompagne, ressemblerait par conséquent bien plus à la pléthore de certaines chlorotiques qu'à celle des sujets qu'on nomme proprement pléthoriques, ou qu'à celle d'une fièvre inflammatoire chez un homme très-sanguin. Or on sait que la couenne est formée aux dépens de la sérosité du sang. L'aspect et la consistance couenneuse de cette sérosité, chez les personnes à qui l'on applique des vésicatoires dans le cours d'une phlegmasie franche et fébrile, ne laissent guère de doute à cet égard. La présence d'une proportion considérable de fibrine dans le sang des rhumatisants prouve donc seulement une chose, l'existence de phlegmasies aiguës dans une maladie où la sérosité du sang tend à se former en plus grande quantité. La proportion de la fibrine, le volume de la couenne, ne sont jamais plus considérables que chez les chlorotiques intercurremment affectées d'une phlegmasie aiguë. Se fonder sur l'existence de cette couenne, sur sa quantité, et surtout sur sa persistance incroyable dans le rhumatisme aigu, pour tirer du sang et répéter les saignées jusqu'à disparition de ce caractère, comme beaucoup de médecins en font un précepte, c'est avoir de cette maladie la plus fausse idée; c'est surtout lui opposer une médication déplorable ; car il est des rhumatisants dont la dernière goutte de sang se formerait en couenne si l'on s'avisait de la leur tirer. Il est même certain que, pour peu que les phlegmasies séreuses et la fièvre persistent, la proportion de la couenne va en augmentant au fur et à mesure qu'on saigne. Nous avons vu plusieurs chlorotiques affectées de rhumatisme aigu. Leur sang était plus riche en couenne ou en fibrine que celui de personnes beaucoup plus sanguines. Dans leur sang il n'y avait presque pas de coagulum rouge. Tout était caillot blanc d'une grande fermeté, recouvrant une mince épaisseur de coagulum rouge fort peu consistant.

Ce qui concourt à tromper les praticiens qui prennent la couenne pour

fondement des indications de la saignée dans le rhumatisme aigu, c'est la force du pouls, le volume de l'artère et sa roideur vibrante. Le pouls est en effet beaucoup plus dur dans cette pblegmasie que dans d'autres f,ertainement plus franches et plus aiguës, la pneumonie par exemple. Cela s'accorde avec ce que nous disions plus haut de la stimulation particulière de l'arbre artériel dans le rhumatisme aigu . La fréquence des phlegmasies de l'endocarde et celle des bruits artériels, plus grande certainement dans le rhumatisme aigu que dans les autres inflammations, toutes choses égales d'ailleurs, sont encore des raisons d'admettre cette excitation morbide du système artériel produite sans doute par le travail de supersécrétion morbide de sa membrane interne.

Or il arrive bien souvent, dans ce cas, que l'exhalation augmente d'autant plus dans la séreuse intra-vasculaire, qu'on évacue davantage le système circulatoire. Il se passe alors chez quelques sujets ce qu'on observe bien souvent dans les grandes hémorrhagies : une pléthore séreuse qui remplace et surpasse même quoad molem la masse du sang qui existait antérieurement. Dans ce cas aussi, le pouls prend une force, une élévation et une vibratilité qu'il n'a jamais dans les phlegmasies franches et chez les individus non anémiques. Cette pseudo-fièvre inflammatoire étant accompagnée d'ailleurs par une chaleur assez vive, par la persistance des phlegmasies articulaires et la présence de la couenne du sang, parait former ainsi une puissante indication de la saignée ; et c'est presque toujours avec dommage pour le malade et avec danger de prolonger indéfiniment les accidents, qu'on cède à cette indication spécieuse.

Nous avons vu bien souvent des malades immodérément saignés, chez lesquels on avait voulu faire justice de ce qu'il y avait de plus aigu dans ce masque inflammatoire regardé comme l'essence de la maladie, et qui, nonobstant cette médication peu judicieuse et peut-être par elle, conservaient des douleurs et des phlogoses subaiguës dans plusieurs jointures, avec une anémie qui semblait la condition de la persistance et de la mobilité indéfinie de l'affection. Le rhumatisme était encore là tout entier, mais dépouillé de ses apparences inflammatoires et réduit à lui-même autant que possible. Que de raisons pour ne le pas assimiler aux inflammations franches et aux vraies maladies aiguës ! C'est donc une grande erreur que de ne considérer dans cette affection que la fièvre, les parties enflammées, l'état du sang, parce qu'alors on n'obéit qu'aux seules indications puisées dans ces phénomènes et qu'on ne sait que tirer du sang. Singulière contradiction ! On ne s'avise pas de saigner un rhumatisant lorsqu'il n'y a chez lui ni fluxions inflammatoires ni fièvre. S'y joint-il de la fièvre et des fluxions, on ne songe qu'à saigner !

Lorsqu'un malade est affecté de douleurs rhumatismales vives, sans fièvre ni phlogoses, on prescrit l'opium, les sédatifs, les vésicatoires, les purgatifs réitérés. A-t-on affaire à une maladie franchement inflammatoire? on saigne exclusivement. Voilà qui est très-bien de part et d'autre. Qu'à côté de cela, on suppose maintenant un individu affecté de

douleurs rhumatismales avec fièvre et phlegmasie, on voit les uns saigner exclusivement, les autres prescrire exclusivement aussi les narcotiques. Or, nous le répétons, voilà qui ne se conçoit plus.

II ne faut pas cesser d'avoir cette distinction sous les yeux : rhumatisme, état intlammatoire. Est-ce que la couenne du sang, les fausses membranes de la plèvre, les épfiississements de l'endocarde, les épanchements du péricarde, etc., sont le rhumatisme? Ce sont des produits de l'état inflammatoire contre lequel les émissions sanguines peuvent être indiquées, mais avec le souvenir que cet état n'engendre pas de plilegmasies suppurantes et désorganisatrices, et qu'il y a au-dessus de lui un élément spécial qui accuse une nature réfractaire, sujette à récidives, pleine de mobilité, et qui soumet l'état inflammatoire à ses allures et à ses caprices. Une chose, en effet, est certaine, c'est qu'on est plus tôt maître de la maladie en agissant sur l'élément rhumatismal dont le génie est la mobilité, la douleur et le fluxionnement rapide, qu'en agissant sur l'état inflammatoire; mais il faut agir sur tous deux simultanément ou successivement. Nous avons remarqué que les malades de la Charité étaient assez sujets aux récidives; ce qui veut dire qu'alors qu'on les croit guéris, on n'a qu'éteint la fièvre et les fluxions par des saignées répétées, mais que le fond de la maladie subsiste et reparaît sous forme de douleurs articulaires sans fluxion ni fièvre notables. On les compte guéris, parce qu'ils n'ont plus de fièvre ; mais leur convalescence n'est pas très-franche, et le retour des douleurs, que nous avons remarqué chez plusieurs, prouve qu'avec les saignées coup sur coup, on n'a pas atteint le fond de la maladie, mais seulement interdit en quelque sorte l'état inflammatoire. C'est bien le cas de dire avec le professeur Lordat :

«La saignée jusqu'au blanc est le knout de la thérapeutique. Elle met ceux qu'elle n'a pas tués dans l'impossibilité de présenter des symptômes pendant quelque temps; mais, tout comme les Russes ainsi fustigés retombent souvent dans la faute qui leur avait mérité celte punition, de même l'affection qui avait donné lieu à la saignée reproduit les mêmes symptômes dès que le système a assez de force pour les former. Ne vous semble-t-il pas que ces correcteurs et ces thérapeutistes sont à peu près de la môme force ? »

Toutefois, M. Bouillauda rendu service en donnant l'exemple d'agir énergiquement au début de cette cruelle affection. On voit tous les jours des médecins vraiment inquiilifiables qui, par leur faute, laissent un rhumatisme aigu durer quarante et cinquante jours, sous prétexte qu'il n'est pas une maladie dangereuse. 11 peut l'être par ses suites et de plusieurs manières, quand il ne serait pas actuellement très-douloureux.

Nous devons, depuis peu d'années, aux habiles recherches de M. le professeur Bouillaud de reconnaître quelques particularités fort importantes de l'histoire du rhumatisme aigu. Nous savons que, dans un très-grand nombre de cas, la membrane séreuse qui tapisse les cavités du cœur est susceptible de s'enflammer, de s'épaissir et d'être le siège de toutes les

altérations qui caractérisent les phlegmasies des tissus séreux et fibreux. Ce fait capital, l'est beaucoup plus par rapport au pronostic que par rapport au traitement actuel de la maladie et au rôle qu'il joue dans le rhumatisme aigu lui-même. Il ne le rend pas, en effet, présentement plus grave, et ne produit guère alors de troubles fonctionnels, à moins que le rétrécissement des orifices du cœur, déterminé par l'épaisissement des tissus au niveau de ces orifices et des valvules, ne gêne tellement la circulation qu'il n'en résulte des symptômes dyspnéiques et asphyxiques, circonstance très-rare. Dans la plupart de ces cas, sans la présence des signes physiques perçus par l'oreille, non-seulement le malade, mais même le médecin, ne s'apercevraient pas de la complication, si ce n'est quelquefois à une certaine vibration du pouls.

Cette fâcheuse lésion une fois existant, on a peu de prise sur elle par les émissions sanguines ; et, en effet, s'il est possible de diminuer l'état inflammatoire de l'endocarde lorsqu'un bruit de souffle commençant à se faire entendre, on peut supposer que cette membrane n'est pas encore le siège de ces épaississements, de ces indurations et de ce dépôt de lymphe plastique qui sont les caractères anatomiques des phlegmasies sur les séreuses, il est vrai de dire aussi que ces altérations n'attendent pas très-longtemps pour se former lorsque l'endocardite est intense ; et que lorsqu'elles existent, les saignées ont peu de puissance contre elles. Ayant suivi le traitement d'un grand nombre de rhumatismes dans le service de M. le professeur Bouillaud, nous avons toujours remarqué que c'était sur l'endocardite que sa méthode de traitement avait le moins de prise. Au reste, bien que cette phlegmasie soit incontestablement la source d'une foule de lésions organiques consécutives et mortelles du cœur, on la voit aussi se résoudre d'elle-même assez souvent et sans aucun secours. Mais de tous les effets de l'état inflammatoire rhumatismal, c'est le plus grave et le plus réfractaire.

Pour appliquer convenablement la Médication antiphlogistique au traitement du rhumatisme articulaire aigu, il faut faire quelques remarques et quelques distinctions cliniques très-importantes et trop négligées.

Dans une foule de cas, cette maladie ne se présente pas dans des conditions appréciablement différentes de celles où naissent les phlegmasies franches et vraiment aiguës. Un individu, exempt de tout héritage rhumatismal ou goutteux, contracte au printemps un rhumatisme articulaire aigu sous l'influence de ce qu'on nomme une sueur rentrée. Les jointures sont très-tuméfiées, la fièvre très-vive, l'artère pleine et ondulante ; les arthrites, peu mobiles, occupent moins les petites que les grandes articulations; les douleurs sont modérées, surtout dans le repos; elles n'arrachent pas spontanément des cris au malade ; le sujet est atteint pour la première fois; en un mot, l'élément inflammatoire paraît l'emporter sur l'élément rhumatismal. On voit de ces malades guérir en quelques jours, une semaine au plus, par les seules émissions sanguines générales

répétées coup sur coup et secondées par l'application simultanée de sangsues ou de ventouses scarifiées sur les grandes articulations enflammées. Tout se passe comme dans une pneumonie, par exemple ; et le malade sort de son attaque franchement, sans période subaiguë, sans reliquats, sans récidive. Cette issue heureuse et nette a lieu même quelquefois, sans grande dépense de sang, avec quclqu'es grammes de sulfate de quinine, de bicarbonate de soude, etc.

Nous avons nommé plus haut cette affection une maladie aiguë constitutionnelle ou chronique-aiguë. Ce caractère est peu évident chez les rhumatisants dont nous venons de parler, et qui guérissent si vite et si simplement par un traitement simple et rapide ; mais il est capital chez ceux dont nous allons dire quelques mots.

Ceux-ci sont prédisposés constitutionnellement au rhumatisme, qu'ils aient reçu ou non par hérédité cette constitution spéciale. L'influence du froid humide sur la peau échauffée et en état de sueur, a fait éclater tout à coup cette cause interne sous la forme d'une arthrite aiguë généralisée; plus d'une fois il a même été impossible d'invoquer cette influence extérieure. Les petites jointures sont prises en grand nombre, et c'est souvent par les orteils ou les doigts que la maladie a débuté. Les fluxions arthritiques sont excessivement mobiles, les douleurs spontanées et intolérables ; le teint est pâle, les urines rares et bourbeuses, les sueurs trèsabondantes et d'une odeur aigre; les intestins, l'estomac surtout, souvent météorisés. Telle est la forme particulière de rhumatisme à laquelle plusieurs praticiens réservent encore le nom de rhumatisme aigu goutteux.

Les saignées à outrance réussissent moins sûrement dans cette variété que dans la précédente. Elle est aussi bien plus sujette à récidiver, à passer à l'état chronique et à se transformer avec l'âge en affections rhumatismales et goutteuses très-diverses. Loin de nous la pensée que la saignée soit absolument contre-indiquée au début des rhumatismes aigus qui se présentent avec ces caractères. Mais nous pensons qu'il est plus convenable de s'adresser alors spécialement aux affections rhumatismales, aux douleurs, etc. C'est le cas de recourir au sulfate de quinine à doses modérées et suivant la méthode employée par M. Legroux. Nous ne dirons plus rien des autres agents thérapeutiques, que nous avons énumérés plus haut.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il y a de certain pour nous d'après l'expérience clinique, c'est que, parle sulfate de quinine, on obtient une sédalion directe et comme d'emblée des phénomènes propres de la maladie, tels que la douleur, la mobilité rhumatismale, et surtout une sédation immédiate et presque spécifique de la circulation. Par la saignée, au contraire, on obtient ces effets plus lentement et par une action moins immédiate et moins spéciale.

Cette action incontestable du sulfate de quinine et de plusieurs autres contro-stimulants sur le rhumatisme articulaire aigu éloigne encore

MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. 615 cette maladie des inflammations franches, dans lesquelles de pareils moyens ne sont presque jamais administrés sans inconvénients.

Bien discerner les circonstances oii le rhumatisme articulaire aigu se rapproche plus des maladies aiguës franches que des maladies aiguëschroniques et constitutionnelles, et réciproquement, c'est le comble de l'art dans le traitement de cette maladie, dont les recherches modernes n'ont si vivement éclairé une face que pour laisser les autres dans une plus grande obscurité.

De nouveaux débats ont eu lieu récemment à l'Académie de Médecine sur la nature et le traitement du rhumatisme articulaire aigu.

Pris en considération, les faits et les idées que ne us venons de présenter auraient pu alimenter la discussion et la porter hors des redites. La stérilité du débat malgré son autorité officielle, l'incertitude ou l'empirisme des praticiens qui ne peuvent manquer d'en être accrus, le silence de la presse médicale, qui a semblé accepter les conclusions de ce débat comme l'ultimatum de la clinique, tout nous fait un devoir de poursuivre nos développements, et de les compléter en donnant plus de précision aux principes qui nous dirigent dans le traitement du rhumatisme aigu.

Eroussais, réagissant contre l'ontologie médicale des anciens et le nosologisme de Pinel, avait confondu toutes les natures de maladies, ne les distinguant plus que par leur siège et leur intensité. Réagissant contre Broussais, on retourne systématiquement aujourd'hui à l'idée de spécificité. De là, une tendance fâcheuse à faire des espèces sans fondement. Des caractères tout extérieurs, certaines différences chimiques entre les produits morbides, la présence ou l'absence d'un phénomène, suffisent à l'observateur naturaliste pour établir artificiellement de ces espèces absolues qui ne supportent pas l'examen du pathologiste. De ce nombre est la distinction radicale qu'on a voulu marquer entre le rhumatisme et la goutte, ou plutôt entre l'arthrite rhumatismale et l'arthrite goutteuse, comme entre deux maladies spécifiques et incompatibles. Il ne manque à cette opinion que les mots, jadis en honneur, de virus goutteux et de virus rhumatismal.

Le siège des afi'ections locales, l'état des urines, l'âge, le sexe, certaines dispositions morbides tout individuelles, susceptibles dès lors de degrés, de nuances et de transformations infinies, telles sont les bases d'une si profonde démarcation. Elle est -reconnue aujourd'hui par les esprits avancés.

L'excès d'acide urique, d'urate de soude et de chaux, dans les urines, ne servira jamais de fondement à une distinction absolue entre la goutte et le rhumatisme, parce que cet acide et ces sels, étant des éléments normaux de l'urine, ne peuvent être appelés des produits morbides dans la force du terme, et que leur plus ou moins grande quantité peut tout au plus constituer une modification ou une variété de la même maladie.

D'ailleurs, l'excès de ces éléments de l'urine est aussi un des caractères du rhuniiltisme articulaire aigu. Dans cette affection, les urines sont souvent rares, douloureuses à rendre, troubles et sédimenteuses. Elles contiennent, relativement aux autres maladies inflammatoires, un excès d'acide uriqae et d'urates. Voilà le plus précieux des caractères sur lesquels on s'est plu à élever la différence nosologique dont il s'agit, effacé par l'observation clinique et nul aux yeux d'une saine pathologie. Mais .de ce qu'on ne peut faire deux espèces nosologiques distinctes de la goutte et du rhumatisme, s'ensuit-il que ces deux dénominations n'expriment aucune différence ? Loin de nous cette erreur ! Le rhumatisme, susceptible de s'associer à une foule d'autres éléments morbides, est par là plein de variétés. Le rhumatisme goutteux sera une variété considérable des affections rhumatismales. Ce sera le rhumatisme développé chez des sujets d'une organisation particulière, dans des conditions héréditaires, hygiéniques et quelquefois pathologiques qui ne sont pas celles de tous les rhumatisants.

Le rhumatisme, rencontrant dans un organisme certaines conditions plus physiologiques d'abord que morbides, produit facilement les variétés les plus communes des maladies goutteuses; et la disposition goutteuse bien formée, exagération morbide d'un certain état physiologique, ne devient le plus souvent la goutte vague ou fixe, régulière ou irrégulière, nerveuse ou inflammatoire, articulaire, névralgique ou musculaire, que lorsqu'elle est associée au rhumatisme, excitée par les causes déterminantes de cette affection, manifestée avec elle et par elle sous les formes spéciales que nous venons d'énumérer.

La gravelle, les hémorrhoïdes, certaines dyspepsies, une tendance hypochondriaque, l'irritabilité extrême du caractère, la couperose ou un teint couperosé, une susceptibilité, et, si nous pouvons ainsi dire, une capacité très-grande pour la douleur et le spasme, etc. : tels sont quelques-uns des effets principaux de la disposition spéciale qui favorise le développement des affections arthritiques ou de la goutte. Sans former de toutes pièces, comme on l'a dit, cette sorte de tempérament morbide, il est certain, cependant, qu'une vie sensuelle et sédentaire, agitée par les passions de l'homme social, concourt puissamment à produire l'état goutteux dans certaines constitutions naturellement irritables. Faites agir les causes du rhumatisme chez de tels sujets, et vous pourrez avoir le rhumatisme goutteux.

Comme le rhumatisme simple, le rluimatisme goutleux a une affinité particulière pour les tissus fibreux et séreux des articulations et des organes de la grande circulation du sang, le cœur, les artères et les veines. Tout ce qui caractérise le rhumatisme se retrouve dans la goutte, mais non réciproquement. Le rhumatisme a bien d'autres associations. Il y a un rhumatisme simple et un rhumatisme goutteux froid ou atonique, propres aux individus lymphatiques ou chez qui dominent les tissus blancs. Inutile d'en parler ici, car il n'a rien à démêler avec la Médication

aniiphlogistique. Qui ne connaît l'arthrite blennorrhagique, qu'on a prétendu aussi séparer spécifiquement du rhumatisme et n'avoir avec lui rien de commun que le siège ? Faut-il parler du rhumatisme scarlatineux ? du rhumatisme sur l'existence duquel on s'est fondé dans la lièvre typhoïde pour créer une forme rhumatismale de cette fièvre ? du rhumatisme hystérique, choréique, etc?

Entre l'individu jeune et sain qui contracte un rhumatisme en couchant sur la terre humide, et le rhumatisant constitutionnel, graveleux, hémorrhoïdaire qui, vers les équinoxes, contracte ses douleurs au coin du feu, quelle distance ! dira-t-on. C'est vrai ; mais elle est comblée par l'âge, le tempérament, les habitudes hygiéniques et tout ce qui excite la disposition goutteuse.

Pourquoi les enfants qui ne sont pas exempts de rhumatisme, le sontils si généralement du rhumatisme goutteux (le contraire se voit quelquefois dans des cas d'hérédité), si ce n'est parce qu'ils n'ont pas encore été dans les conditions oii se forme la disposition goutteuse ? N'en peuton pas dire autant des femmes, si peu goutteuses comparativement aux hommes (nous parlons surtout delà goutte régulière et articulaire), et pourtant très-sujettes au rhumatisme, principalement à sa forme irrégulière? Mais elles en ont d'autres variétés^ et par exemple, le rhumatisme puerpéral et le rhumatisme laiteux ou des nourrices. Que répondre d'ailleurs à ce fait, déjà signalé plus haut, d'individus chez qui nous avons observé des attaques de rhumatisme articulaire aigu avec les apparences simples d'abord, contractant à chaque attaque nouvelle quelques-uns des caractères de la goutte régulière, pour les présenter enfin complets plus tard avec tous les accidents diathésiques propres à cette affection ? N'est-il pas commun de voir, réciproquement, la goutte régulière, après avoir débuté par un des gros orteils, s'étendre dans les attaques suivantes à d'autres jointures, et se généraliser alors comme le rhumatisme articulaire aigu, en produisant comme lui l'affection spéciale du grand appareil circulatoire dont nous avons déjà parlé et sur laquelle nous reviendrons?

Nous prions les partisans de la distinction radicale entre le rhumatisme et la goutte, de nous dire oii commence et oii finit cette dernière affection. Si elle diffère spécifiquement du rhumatisme, rien ne doit être plus facile que cette définition.

Le rhumatisme et l'état goutteux s'unissent dans des proportions et à des degrés infinis. On prend pour exemple les degrés extrêmes, et on triomphe de la différence. Ceux qui veulent que la goutte soit sans rapport avec le rhumatisme croient le prouver en montrant des cas où l'élément goutteux domine sur l'élément rhumatismal. Les partisans de l'erreur opposée, ceux qui soutiennent qu'entre le rhumatisme simple et le goutteux il n'y a aucune différence, s'appuient d'abord sur les cas où l'élément rhumatismal est pur, puis sur ceux où il domine encore plus ou moins ; et enfin, n'arrivant aux cas oii le caractère dominant de l'affection est donné par l'élément goutteux qu'en passant par tous les degrés

intermédiaires, ils parviennent à rendre leur opinion spécieuse. Erreur de part et d'autre. Il y a d'abord un rhumatisme simple; ensuite, il y a un état de l'économie qui n'a rien de spécifique, car ses limites sont très-vagues. Élevé à sa plus haute puissance, et pathologiquement déterminé, cet état porte le nom de diathèse goutteuse. Il a alors, nous en convenons, des manifestations propres. Enfin, il y a un rhumatisme goutteux, formé du rhumatisme et de la disposition goutteuse que nous venons de caractériser. Les degrés infinis et très-personnels de détermination de l'état goutteux, font qu'il s'associe au rhumatisme dans des proportions dont l'échelle a des degrés et des formes infinis. L'affinité entre ces deux états morbides est si grande, qu'il n'est personne plus susceptible de rhumatisme que le sujet à diathèse goutteuse, le graveleux, par exemple, et que les pays à rhumatisme, tels que l'Angleterre, la Belgique, la Hollande, etc., abondent en goutteux et en graveleux. L'inversion n'est pas moins vrai. Un rhumatisant, placé dans les conditions favorables au développement de la disposition goutteuse, la contracte beaucoup plus facilement que ne le ferait un autre, toutes choses égales d'ailleurs. Le rhumatisant de tempérament nerveux et abdominal, soumis au régime générateur de la disposition goutteuse, aura des rhumatismes goutteux. La constitution morbide introduite par ce régime hygiénique dans l'économie fera aussi un podagre de celui qui, ainsi prédisposé, s'exposera aux causes externes du rhumatisme.

Si, comme on n en peut douter, nul n'est plus sujet à contracter des affections rhumatismales que le goutteux ; si nul n'acquiert plus facilement la constitution goutteuse que le rhumatisant, oii donc est le nœud de ces deux états?

L'étal goutteux de l'économie semble commencer aux voies digestives et tend à se terminer aux reins. Le rhumatisme commence à la peau, dont les fonctions ont avec celles des reins une très-grande solidarité. Ce point commun ne serait-il pas un de ceux par où se touchent l'état rhumatismal et l'état goutteux ? Cette association des deux éléments morbides est prise sur le fait dans une combinaison plastique de leurs caractères extérieurs. Et ici, la preuve est heureusement de nature à satisfaire les anatomistes etles chimistes. Elle est fournie par l'affinité du rhumatisme pourles articulations, et par celle des concrétions uratées pour ces mêmes parties chez les individus qualifiés de rhumatisants avant la formation des tophus articulaires, et de goutteux après. La démonstration est consommée sur ce point par l'excès d'acide urique et d'urates dans la goutte et le rhumatisme articulaire aigu. Elle ne l'est pas moins par l'analogie extrême delà néphrite goutteuse et de la néphrite rhumatismale.

Le froid humide, les perturbations de la transpiration cutanée par les vicissitudes atmosphériques, sont les causes déterminantes les plus communes de toutes les maladies, quelque difîérentes en soi qu'on les suppose du rhumatisme ; mais elles produisent plus spécialement cette dernière maladie. Toutefois, il faut une prédisposition. Cette disposition

MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. G19 générale n'est pas un mot, car elle suffit quelquefois à elle seule pour produire le rhumatisme. Or, la diathèse rhumatisiuale est héréditaire. Elle n'est niée de personne. Devant elle tombe la distinction du rhumatisme et de la goutte, qu'on a prétendu tirer de ce que l'un serait toujours accidentel ou de cause externe, l'autre de cause interne et toujours dialhésique. Ce fondement ruiné, on se trouve en face d'un des mystères de la pathologie, et on cherche assez subtilement d'autres différences que celles qui sont données par la constitution, le tempérament, l'hygiène, et surtout l'hygiène alimentaire, etc., qui impriment à la longue de si notables différences aux excrétions et aux produits morbides. La mobilité et la transmutabilité infinies des déterminations morbides en vertu desquelles on voit la goutte et le rhumatisme affecter toutes les formes nosologiques et simuler toutes les maladies ; leurs métamorphoses par l'hérédité ; leurs rapports avec le système nerveux ; leur propriété de revêtir le type intermittent et périodique ; leur répugnance commune à suppurer malgré la brutahté des symptômes inflammatoires ; l'identité toute spéciale de leur cause déterminante externe (vicissitudes de l'atmosphère, état barométrique) ; l'analogie des méthodes curatives, achèvent le rapprochement. Au-dessus de toutes ces raisons particulières, et comme lelien qui les réunit en faisceau, il faut placer l'opinion. L'opinion, le sens commun médical, la tradition vivante ne sont pas la science ; mais la science, qui n'est pas d'accord avec eux et ne les rencontre pas au bout de ses recherches pour les élever à elle, a ordinairement dévié. Or, aux yeux de l'opinion médicale et du bon sens pratique, la goutte et le rhumatisme sont confondus dans la notion d'une seule et même maladie modifiée, dont le caractère propre est d'être la moins malsaine des maladies, celle de toutes les affections chroniques que l'amour-propre des familles avoue le plus facilement nwlgré son hérédité, son incurabilité proverbiale, malgré ses douloureuses atteintes et sa fécondité en accidents graves.

Le nosologisme n'a pas encore fourni, en faveur de la distinction spécifique du rhumatisme et de la goutte, un argument capable d'infirmer celui-là.

Ce que le public continue à confondre, les médecins l'ont identifié jusqu'à Baillou. Entre des maladies à limites si vagues, à modifications si personnelles, n'est-ce donc pas assez des différences introduites par l'âge, la constitution, le ttinpérament héréditaire ou acquis, enfin par les habitudes qui forment si exactement dans l'organisme une seconde nature ?

Un fait nous a toujours frappés. Les sujets du rhumatisme articulaire aigu qu'on voit dans nos hôpitaux sont bien plus des citadins que des campagnards. Ce sont généralement des ouvriers de quelque culture intellectuelle, dont les professions exercent le système nerveux et supposent un certain développement de l'esprit. Ils ont les mœurs, les goûts, les habitudes bonnes et mauvaises de l'homme civilisé. Le rhumatisme arti-

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culaire aigu affecte moins les femmes que les hommes. Ceux qui exercent des professions exclusivement corporelles, toujours en plein air, avec des mœurs plus simples, des goûts plus raffinés, des habitudes moins énervantes, en sont plutôt exempts. Quelle relation de plus entre la goutte et le rhumatisme ! Aussi, le rhumatisme inflammatoire est-il, de toutes les variétés du rhumatisme, celle qui a les rapports les plus étroits avec la goutte. Nous signalons depuis longtemps, dans cette espèce de rhumatisme, un météorisme stomacal très-prononcé, que caractérise un son gastrique obtenu par la percussion dans une très-grande étendue de l'hypochondre gauche et jusque sous le cœur, qui en est quelquefois refoulé.

Ceux qui connaissent le fréquence de l'état flatulent de l'estomac chez les goutteux et l'abondante sécrétion de gaz qui s'opère chez eux et pendant les attaques trouveront, dans le fait inaperçu que nous indiquons aux observateurs, un nouveau trait d'union entre les deux maladies.

On répugne systématiquement aux maladies composées. Il est plus facile de se jeter dans un spécificisme absolu. Dès que la maladie est comparée à une espèce naturelle qui n'a pour cause première que la création, et pour cause seconde que la procréation conservatrice d'un type identique, on est conduit par la force du système à délaisser peu à peu l'étiologie et la pathologie. Gela se prévoit en principe, et en fait, chacun le peut voir aujourd'hui.

L'empirisme ainsi consacré, et la médecine fondue dans l'histoire naturelle, on aboutit au diagnostic nominal. Il n'y a plus de pronostic. Voilà l'erreur antimédicale par excellence. C'est celle du moment.

La doctrine des éléments morbides professée par l'école de Montpellier est une des plus grandes créations de la pathologie. Cette école l'a perdue dans une stérile ontologie. La tirer de cette infécondité en l'enracinant dans la science de l'organisation, ce serait peut-être régénérer la Médecine.

Nous ne permettrions qu'à un empirique de s'étonner du soin que nous prenons à discuter pour le thérapeute, placé en face des indications de la Médication antiphlogistique dans un cas de rhumatisme inflammatoire, le difficile problème que renferme cette intéressante maladie. Ce traitement si délicat est livré ici à l'empirisme et à une expérimentation brutale : là à l'expectation déplorable du scepticisme qui se déguise sous la sévérité numérique; plus loin, à des doctrines pathologiques que leur systématique étroitesse rapproche beaucoup de l'empirisme.

Ceux qui, s'efforçant de prouver que le rhumatisme articulaire aigu est le type des maladies inflammatoires, ne savent lui opposer que des saignées répétées, engagent les jeunes médecins dans une voie funeste à leurs malades. Nous dirons pourquoi dans un instant.

Remarquons, en passant, que les faits qu'on amasse sans discernement pathologique, pour prouver la nature phlegmoneuse du rhumatisme aigu, ne seraient pas mieux choisis pour démontrer le contraire; car on peut

toujours remonter à des conditions de suppuration préexistantes ou coexistantes chez le sujet. Le rhumatisme joue dans ce cas le rôle de cause excitante de la suppuration articulaire, comme aurait pu le faire toute autre cause irritante non phlegmoneuse par elle-même. Or, nous ne refusons pas cette action au rhumatisme, pas plus que celle de provoquer une tumeur blanche chez un sujet prédisposé.

Loin de proscrire la saignée dans le rhumatisme aigu, nous la recommandons au besoin ; mais nous soutenons qu'elle ne répond qu'à quelques indications, qu'il en est même plusieurs qui la repoussent.

Répôtbns-le à satiété : le rhumatisme, tout aigu, tout inflammatoire qu'il puisse être dans une de ses variétés et par rapport à un de ses éléments, est en lui-même une maladie essentiellement chronique. C'est une première raison pour ménager le sang dans cette affection. En voici une autre non moins décisive. Nous l'avons déjà signalée et nous y revenons tant pour sa gravité qu'en raison de sa nouveauté, car nous ne croyons pas qu'elle ait été émise avant nous, ni même depuis la dernière édition de cet ouvrage, oii elle se trouve pourtant déjà énoncée.

Le rhumatisme articulaire aigu affecte constamment de quelque manière le grand appareil de la circulation du sang. Il produit simultanément, et dès son début, des modifications dans les forces motrices et altérantes de cet appareil, d'où résultent : 1° une diminution des globules du sang avec anémie, pléthore séreuse et excès de fibrine; 2» des bruits morbides du cœur et des vaisseaux, une forme correspondante et spéciale du pouls, indépendamment de toute émission sanguine comme de toute inflammation positive de l'endocarde ou du péricarde. Que cette inflammation s'y ajoute souvent, c'est la vérité, mais ce n'est pas ce qui est en question.

Le rhumatisme a de nombreuses manières de se manifester, et l'inflammatoire n'est pas la seule. La douleur, le spasme, la contracture, la paralysie, le flux, la congestion, etc., lui servent de symptômes plus souvent encore que la fluxion inflammatoire. Gela est évident à l'extérieur. Pourquoi n'en serait-il pas de même au cœur et dans les vaisseaux? La fièvre si particulière, qui forme le caractère le plus remarquable du rhumatisme articulaire aigu, n'est pas une fièvre symptomatique comme on l'entend dans l'école, c'est-à-dire sans autre rapport avec la maladie que d'être physiologiquement excitée par les phlogoses articulaires. C'est une fièvre rhumatismale au même titre que les arthrites sont des arthrites rhumatismales. On le démontre par son existence fréquente avant l'apparition de celle-ci et sa persistance malgré leur disparition. C'est véritablement une fièvre angéioténique, produite par l'excitation rhumatismale directe ou idiopathique du grand appareil circulatoire. Or, chaque espèce d'affection irrite à sa manière cet appareil si important. L'affection rhumatismaleriiTite,eny déterminant, dans desconditionsinflammatoires spéciales de l'économie, les phénomènes que nous avons indiqués plus haut : hypersécrétion de sérum, formation de fibrine en excès, disproportion entre ces éléments et les globules sanguins, pléthore séreuse, énergie

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morbide des mouvements alternatifs de contraction et d'expansion du cœur et des vaisseaux avec vibration spasmodique de leurs parois. Cette irritation, nerveuse et sécrétoire d'abord, peut s'élever et s'élève souvent par un progrès insensible jusqu'à l'irritation inflammatoire de l'endo carde. Le moment où commence l'endocardite est difficile à préciser.

M. Bouillaud dit : Dans le rhumatisme aigu généralisé, l'endocardite est la règle. Quand elle n'existe pas, c'est une exception. Nous disons, nous : 11 n'y a pas de rhumatisme articulaire aigu sans que l'irritation rhumatismale affecte le cœur et les vaisseaux d'une manière et h un degré quelconques. Cette irritation et la fièvre angéioténique rhumatismale sont aussi essentielles au rhumatisme aigu que la fluxion inflammatoire des articulations.

De tels caractères, joints à la couenne rhumatismale du sang, forment des indications spécieuses pour la saignée, et c'est ce qui nous oblige à consacrer à la Médication antiphlogistique dans le rhumatisme de si longues études. On voit maintenant dans quelles limites ces indications existent et doivent être satisfaites. L'élément inflammatoire, n'étant pas essentiel au rhumatisme, peut s'y associer à bien des degrés, dominer l'élément rhumatismal comme dans certaines constitutions médicales fortement inflammatoires, ou être dominé par lui comme dans les cas oti le sujet est constitutionnellement rhumatique avec prédisposition goutteuse. Dans ces divers cas, la saignée deviendra un moyen principal ou un moyen secondaire relativement aux médications spéciales. Aujourd''hui, on ne voit personne songer à combiner le traitement de l'appareil inflammatoire et le traitement des effets propres du rhumatisme. Être exténué par des saignées coup sur coup exclusivement, ou bien empoisonné exclusivement avec le sulfate de quinine à hautes doses jusqu'à stupéfaction forcée de la fièvre et des douleurs, telle est l'alternative des malades... Qu'ont donc d'inconciliable ces deux médicaments, sinon leur excès ?

En les unissant, on peut, avec une saignée et quelques grammes de sulfate de quinine associé ou non au calomel à petites doses, et, par exemple, avec 1 gramme et au plus i gramme 112 de sulfate de quinine, et 10 ou 20 centigrammes de calomel divisés en 8 ou 10 pilules administrées une par une, de deux en deux heures, on peut, disons-nous, avec cette inoffensive médication, triompher généralement des rhumatismes aigus les plus intenses, plus sûrement et aussi promptement que par aucune autre médication exclusive.

Il convient presque toujours de débuter par le sulfate de quinineet de réserver la saignée pour une époque ultérieure, car il n'est pas très-rare de voir les cas les plus aigus céder rapidement à l'action du sel de quinquina, et pouvoir se passer de toute autre médication. Mais si, après quelques jours d'administration du sulfate de quinine avec ou sans calomel, les douleurs articulaires étant déjà calmées, le pouls ralenti continue à être volumineux, vibrant et fébrile, les tissus injectés.

la peau chaude, les articulations fluxionnées, etc., on sera étonné du merveilleux eiîet d'une saignée du bras pour abattre la fièvre et les fluxions articulaires et terminer la maladie. Elle fait alors ce qu'elle eût été incapable de produire avant l'action du sulfate de quinine. Celui-ci modifie les phénomènes nerveux de la maladie, comme la saignée et le calomel ses phénomènes plastiques et inflammatoires. — Il est fort utile de suspendre tous les deux ou trois jours le sulfate de quinine, et de prescrire dans cet intervalle un laxatif, tel que 16 grammes d'huile de ricin. On n'aura pas à renouveler cette précaution bien des fois. Au bénétlce d'une saignée blanche, on joint par là l'avantage d'empêcher la saturation quinique et de rendre une vertu toute nouvelle au précieux médicament sans être obligé d'en élever trop les doses. Ce traitement sera secondé avantageusement par une tisane additionnée de 4 grammes d'azotate de potasse ou de bicarbonate de soude pour vingt-quatre heures.

Dans le rhumatisme aigu, simple et commun, quelque intense qu'il soit, il ne peut jamais y avoir qu'un inconvénient éloigné à porter trop loin les émissions sanguines, ou à n'en pas faire un suffisant usage. Mais il est des cas oii l'emploi outré, de même que l'abstention systématique de ce moyen, peuvent avoir des conséquences immédiatement funestes : nous voulons parler du rhumatisme articulaire aigu grave. Dans cette circonstance, par grave., nous n'entendons pas intense. Quelque intense qu'un rhumatisme aigu simple puisse être sous le rapport de la véhémence de l'état fébrile, du nombre et de la vivacité des affections locales ordinaires, nous ne le rangeons pas dans la classe des rhumatismes graves. C'est selon son sens nosologique que nous employons ici cette dénomination. Une fièvre grave peut être sans intensité, et une pyrexie quelconque peut avoir un haut degré d'intensité sans être une fièvre grave. Ici, le mot grave entraîne l'idée d'une variété particulière de rhumatisme articulaire aigu, d'une modification spéciale de la diathèse rhumatismale par les conditions tout individuelles où se trouve le sujet rhumatisant.

On peut placer dans cette variété les cas suivants :

{" Les rhumatismes aigus oia se développent des endocardites, compliquées d'un désordre nerveux considérable dans l'action du cœur et d'une tendance à la formation de concrétions sanguines. Nous pensons, en effet, qu'il faut plus qu'une endocardite pour produire ce formidable accident. Il est accompagné d'une atteinte profonde du système nerveux qui enraye et perturbe les mouvements cardiaques. L'endocardite, la coagulabilité morbide du sang, les formations plastiques, dont l'endocarde phlogosé est le siège au niveau des orifices et sur les valvules, font le reste. Mais ces conditions du développement des caillots dans le cœur seraient impuissantes à produire seules l'effet dont il s'agit; il ne serait pas impossible qu'une fluxion rhumatismale du cœur lui-même, paralysant jusqu'à un

certain point les contractions de l'organe régulateur de la circulation, amenât aussi ce résultat.

2» Les rhumatismes aigus oii se développent des sulfusions séreuses considérables et suffocantes des plèvres et du péricarde ; des pneumomies simples ou doubles avec congestion séro-sanguine, sortes d'oedèmes aigus du poumon qui ont la soudaineté d'invasion des fluxions rhumatismales.

3° Les rhumatismes où l'on voit se déclarer les symptômes d'une méningite qu'on peut appeler rhumatismale, et qui se distingue de la méningite commune en ce qu'elle guérit quelquefois, et que son mode d'invasion, ses symptômes, la forme du délire, etc., ne sont pas ceux de l'inflammation ordinaire de l'arachnoïde.

On nous objectera peut-être qu'il n'y a pas lieu à distinguer spécialement ces différents cas, parce que le nombre, l'intensité, le siège seul des accidents inflammatoires sont la cause de leur extrême gravité. Nous ne sommes pas de cet avis. Nous ne regardons pas, en effet, ces accidents locaux comme des éléments ordinaires du rhumatisme, mais comme des complications. La gravité qu'ils entraînent est inséparable à nos yeux de l'état morbide grave de l'économie qui les a produits. 11 n'est pas rare d'observer alors un ou plusieurs des caractères propres aux fièvres graves, tels que la fuliginosité de la langue et des dents, le regard atone, l'émaciation rapide, la stupeur, etc., accidents déjà menaçants avant le développement des graves accidents locaux, et qui démontrent péremptoirement que leur gravité réside autant dans la disposition morbide fâcheuse qu'ils traduisent que dans les troubles fonctionnels consécutifs qu'ils déterminent. D'ailleurs, ces complications ne sont pas là sans cause. La cause elle-même n'est pas dans le rhumatisme simple, mais dans des conditions individuelles qui, associées à la diathèse rhumatismale, se sont manifestées par ces graves épiphénomènes. Ceux-ci sont inséparables sans doute du cas particulier où on les observe, mais ils ne sont pas pour cela moins distincts en eux-mêmes. C'est l'œuvre de la pathologie générale de les différencier, comme c'est celle de la clinique de les intégrer, si nous pouvons ainsi dire, et de traiter l'unité morbide indivisible qui en résulte sans méconnaître l'importante réalité de ses éléments constituants. Telle est précisément la difficulté qui nous intéresse.

Cette difficulté est peu susceptible d'être résolue en préceptes généraux, précisément en raison de la très-grande généralité où le principe est obligé de se tenir, et parce que rien ne peut faire que la perplexité du praticien ne soit extrême en face de sembables cas.

Lorsqu'on constate l'existence de signes qui annoncent la formation de caillots dans le cœur, il faut suspendre tous les médicaments qui, tels que le sulfate de quinine, la belladone, l'opium, etc., stupéfient le système nerveux et affaiblissent l'action du cœur. C'est aux émissions sanguines, aux altérants ou antiplastiques, aux révulsifs et quelquefois aux stimulants diffusibles, qu'il convient d'avoir recours. C'est aussi, dans

ces cas, que le "vin et l'alcool peuvent rendre des services merveilleux.

Les saignées générales doivent être faibles afin d'éviter la syncope. 11 vaut mieux les répéter à petites doses que de les faire trop fortes. Mais il faut employer plus particulièrement les ventouses scarifiées sur la région du cœur, à la base de la poitrine, ou même dans des points plus éloignés du cœur, et y joindre des ventouses sèches ; en un mot, s'efforcer de dégager autant que possible l'organe opprimé sans affaiblir tout l'organisme. Nous supposons que le médecin assiste en quelque sorte au début de l'accident, alors que l'action du cœur n'est pas encore très-embarrassée, et que les symptômes graves sont dus plutôt à l'enchaînement des forces qu'à leur épuisement. Rien, en pareil cas, ne peut dispenser le médecin de rester au chevet de son malade ou de le visiter à de trèscourts intervalles. Dans ces conjectures, toute la médecine est là.

Réparer les inconvénients immédiats d'une saignée par des révulsifs ou des stimulants, la renouveler à temps, tout voir, tout apprécier, afin de saisir l'occasion fugitive : encore une fois, voilà le précepte général qui domine tous les autres. Ici, les formules exactes peuvent être des arrêts de mort.

Dans les cas de rhumatisme grave avec des pneumonies foudroyantes, des épanchements multiples, symptômes typhoïdes, etc., les émissions sanguines générales, sans être proscrites, ne seront pas répétées autant qu'elles devraient l'être dans des phlegmasies franches. Après une première saignée générale, si elle n'est pas contre-indiquée, les ventouses scarifiées donneront d'aussi bons résultats avec moins de chances fâcheuses. Les révulsifs, le calomel, le tartre stibié, les drastiques, le vin, peuvent concourir énergiquement à la résolution. Ces principes de traitement sont tout à fait applicables à la méningite rhumatismale. Dans trois cas que nous avons observés, le sulfate de quinine ne nous paraît pas avoir eu de bien heureux effets. Il est même à peu près certain qu'il a. immédiatement aggravé les symptômes sans bénéfice éloigné.

Mais on observe des cas de rhumatisme articulaire aigu où des endocardites, des péricardites, des pleurésies rhumatismales intenses et ^ ivement inflammatoires se développent, sans que se manifestent les symptômes graves dont nous venons de parler. Dans cette circonstance encore, nous admettons une complication, mais de nature inflammatoire, préexistant chez le sujet, ou dépendant d'une constitution médicale. Ce qui semblerait le prouver, c'est que ces phlegmasies n'ont pas la mobilité rhumatismale. Ce sont les cas oti la Médication antiphlogistique peut et doit être le plus franchement et le plus largement employée. Alors, on le conçoit, la méthode de M. Bouillaud est héroïque. Elle atteint le but. Dans le rhumatisme simple, même très-intense, elle le dépasse.

Résumons-nous. Toute thérapeutique du rhumatisme articulaire aigu qui ne sera pas basée sur la considération : 1° de son essence chronique; 2° de ses rapports avec l'état goutteux ; 3° de l'élément inflammatoire et aigu accidentellement associé à ces deux premiers états ; A" de la pléthore

séreuse qui se lie à la fièvre angéiolénique rhumatismale et aux phlegmasies séreuses du cœur dans cette affection, sera une thérapeutique imprévoyante et mauvaise malgré ses succès immédiats apparents. Voilà pourquoi nos convictions s'étant fortifiées encore depuis plusieurs années, nous avons cru devoir entrer dans des considérations de pathologie que nous n'aurions dû omettre dans un Traité de Thérapeutique, que s'il était d'usage de trouver aujourd'hui la médecine dans des traités de pathologie. Nous espérons que le lecteur ne le regrettera pas, quand il pensera que les affections rhumatismales et goutteuses forment peut-être les trois quarts des maladies chroniques dont on ne meurt pas, et à l'occasion desquelles le médecin a le plus souvent à choisir entre les médications antiphlogistique, tonique et spéciale, quand il ne doit pas coordonner ces trois méthodes, ou s'en servir alternativement dans le même cas et chez le même sujet.