ACTION PHYSIOLOGIQUE DU QUINQUINA

L'action du Quinquina sur l'homme en santé n'est pas toujours aussi innocente qu'ilavail plu à quelques thérapeulistes de le proclamer. A dose modérée, la poudre de Quinquina n'offense d'abord que le goût à cause de son amertume extrême; et son ingestion cause un sentiment de chaleur incommode et de pesanteur dans la région de l'estomac. Chez les personnes un peu irritables, il ne peut être digéré et il provoque des vomissements; le Quinquina rouge a surtout cette fâcheuse propriété. Rarement il cause de la diarrhée. Quelques heures après qu'il a été reçu dans l'estomac, il survient ordinairement des bourdonnements d'oreille, des tintouins, quelquefois de la surdité, des éblouissementsetun mal de tête avec sentiment de resserrement des tempes. A la longue, il donne lieu à des douleurs d'estomac qui prennent chez certaines personnes une intensité remarquable. Ces douleurs, qui persistent pendant un temps assez long, bien qu'on ait cessé l'usage du médicament, cèdent difficilement, et doivent en général détourner les médecins de l'emploi trop longtemps

continué du Quinquina dans le traitement des gastralgies qui réclament l'emploi des toniques.

Mais comme en délmitive les effets fébrifuges du Quinquina ne sont <lues qu'à la quinine et à la cinchonine, il importe d'étudier l'action de ces principes et notamment ceux de la quinine, que l'on doit considérer comme type.

Ces effets sont ceux du Quinquina en poudre exagérés. Mais il faut surtout insister sur les phénomènes cérébraux qui surviennent quand on donne le sulfate de quinine à haute dose. Nous avons vu, à l'hôpital de Tours, une jeune religieuse rester folle pendant un jour pour avoir pris en une dose 1^^,25 de sulfate de quinine. Un jour, par notre couseil, un malade prit en une fois 3 grammes de sulfate de quinine, pour se guérir d'un asthme qui revenait tous les jours à une heure fixe. Quatre heures après l'ingestion du médicament il éprouva des bourdonnements d'oreille, des étourdissements, des vertiges et d'horribles vomissements; nous le vhïies sept heures après l'administration de la quinine, il était aveugle et sourd, délirait, et ne pouvait marcher, tant étaient grands les ■vertiges qu'il éprouvait ; à chaque instant il vomissait ; en un mot il était sous l'influence d'une véritable intoxication. Ces accidents, auxquels d'ailleurs nous n'opposâmes aucune médication active, cédèrent spontanément dans le courant de la nuit. Quand, au lieu de donner une dose aussi grande que celle qui avait été prise par ce malade, on en peut donner une moins forte, Q^',15 à O%50 dans la journée, on n'évite pas'encore tous les accidents ; il en est un surtout dont se plaignent la plupart des malades, c'est un obscurcissement de l'ouïe qui va souvent jusqu'à la surdité, il leur semble qu'ils entendent dans le lointain. Nous avons si souvent observé ces phénomènes, et, avant nous, M. Bretonneau, de Tours, les avait si bien indiqués dans ses leçons cliniques, que nous ne concevons pas comment M. Bally déclare n'avoir jamais trouvé le plus léger inconvénient à donner jusqu'à 4 grammes de sulfate de quinine par jour. Il faut ou que les malades de M. Bally l'aient trompé, ou que lui-même n'ait pas apporté dans l'examen des faits toute l'attention désirable. L'observation de chaque jour, dit M. Bretonneau, prouve que le Quinquina donné à haute dose détermine, chez un grand nombre de sujets, un mouvement fébrile très-marqué. Les caractères de cette fièvre et l'époque à laquelle elle se manifeste varient selon les individus. Le plus souvent des tintements d'oreille, la surdité et une sorte d'ivresse précèdent l'invasion de cette fièvre, un léger frisson s'y joint; une chaleur sèche, accompagnée de céphalalgie, succède à ces premiers symptômes, s'éteint graduellement et se termine par de la moiteur. Loin de céder à de nouvelles et à de plus fortes doses de ce médicament, la fièvre causée par l'absorption du principe actif du Quinquina ne manque pas d'être exaspérée. {Journ. des conn. méd.-chir., t. I, p. 136.)

Ces effets physiologiques du Quinquina signalés dans les termes mêmes que l'on vient de lire, dans la première édition de notre Traité

488 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

de thérapeutique, avaient été méconnus et niés par la plupart des médecins de notre pays; mais, depuis quelques années, des travaux d'abord à l'étranger et ensuite en France, ont été faits sur cette matière, et bien que les auteurs se soient attribué l'honneur d'une découverte qui appartient tout entière à M. Bretonneau, et que nous avions consignée dans un ouvrage devenu classique, leur témoignage n'en est que plus précieux, et aujourd'hui il n'est pas de médecin un peu attentif qui n'ait tous les jours l'occasion de constater les faits sur lesquels nous venons d'insister.

La surdité ordinairement passagère que cause Tingcstion d'une assez forte dose de quinine peut, dans quelques cas, devenir plus inquiétante et plus durable. Le docteur Ménière, médecin de l'institution des Sourds- Muets de Paris, et qui a fait de si intéressantes recherches sur les troubles de l'ouïe, a vu des individus qui, après l'usage longtemps continué du sulfate de quinine à hautes doses, ont conservé des tintouins pendant plusieurs années ; il cite également le fait d'un enfant qui devint sourd immédiatement après l'administration du sulfate de quinine, et chez qui la surdité resta complète durant plusieurs années et ne put pas être entièrement guérie.

Si le sulfate de quinine cause moins souvent le vomissement que le Quinquina en poudre, il provoque plus fréquemment la diarrhée. On peut même afflrmer, et c'est encore un résultat expérimental indiqué et parfaitement constaté par M. Bretonneau, que beaucoup de fébricitants sont purgés par 60 centigrammes à i gramme de sulfate de quinine pris en une seule dose. Nous savons qu'il n'en est pas généralement ainsi à Paris ; mais nous parlons ici de gens atteint de fièvres intermittentes légitimes et bien caractérisées, et non de ces fièvres intermittentes, légères et éphémères, qui s'observent en si grand nombre dans nos hôpitaux. Cette action purgative du sulfate de quinine mérite une attention d'autant plus sérieuse que le médicament, s'il purge, n'exerce pas une iiction fébrifuge aussi énergique. D'où le précepte de l'associer à de faibles doses d'opium, d'abord pour neutraliser son action purgative, en second lieu pour l'empêcher d'irriter l'estomac et de provoquer ces gastralgies qui s'observent souvent à la suite de l'ingestion àa Quinquina, et plus souvent encore après celle du sulfate de quinine.

Les effets que le sulfate de quinine produit sur le système nerveux sont parfaitement indépendants de l'action irritante topique qu'il exerce sur la membrane muqueuse du tube digestif. Ce qui le prouve, c'est qu'il irrite quelquefois très- violemment le canal intestinal sans occasionner d'effets généraux, et que d'autres fois il donne lieu à des accidents nerveux assez intenses, sans que des actes de la digestion en aient été troublés.

Nous venons de parler de l'action irritante topique du sulfate de quinine : elle a été niée par quelques cliniciens ; nous n'aurons à leur opposer que les faits suivants : Chez deux femmes auxquelles nous ne pou-

vions sans inconvénient administrera sulfate de quinine parla bouche, nous résolûmes de l'appliquer sur le derme préalablement dénudé avec les cantharides. Nous mîmes donc sur le chorion 50 centigrammes de sulfate du quinine. Cette application produisit une très-véhémente douleur et causa une eschare de près d'une demi-ligne de profondeur. Ce n'est pas dire que de pareils accidents se présentent toutes les fois que l'on emploie le sulfate de quinine par la méthode endermique, mais toujours au moins les malades se plaignent d'une douleur locale, et il se manifeste des signes peu équivoques d'inflammation.

La poudre de Quinquina est loin de donner lieu k de pareils accidents : c'est que d'abord le principe actif est combiné à l'écorce, qui ne le cède que lentement ; et qu'ensuite il est corrigé par la grande quantité de principe astringent qui lui est associé.

C'est probablement aussi au principe astringent qu'il contient que le Quinquina en poudre doit de préserver pendant un certain temps les tissus animaux de putréfaction, au même titre d'ailleurs que l'écorce de chêne employée dans l'art du tanneur.

Les notions précédentes sur l'action physiologique du Quinquina seraient peut-être considérées comme insuffisantes, si nous ne les complétions par l'exposé, au moins très-sommaire, des résultats nouveaux dont la science est redevable à quelques médecins de notre époque, et particulièrement à M. le docteur Briquet.

On sait en effet que cet observateur exact et consciencieux, reprenant pour ainsi dire à nouveau la question jadis si controversée de l'action physiologique du Quinquina, s'est appliqué à déterminer, tant h l'aide de l'expérimentation sur Jes animaux que de l'observation sur les individus malades, l'influence exercée par cet agent sur les différents appareils organiques. Parmi les résultats les plus importants de ses recherches, tant sous le rapport des conséquences théoriques que des applications pratiques, nous signalerons surtout les résultats relatifs à l'action du Quinquina sur le système nerveux encéphalo-rachidien, et plus spécialement encore sur l'appareil de la circulation ; et bien que certaines conclusions générales de l'auteur ne s'accordent pas toujours avec nos propres opinions, nous n'hésiterons pas à reconnaître que ses recherches, telles que nous les trouvons exposées dans l'excellente Monographie du Quinquina qu'il a publiée en 1853, sont du plus haut intérêt, et méritent de fixer à la fois l'attention des physiologistes et des pathologistes.

Nous avons cru devoir mentionner plus haut la part importante qui revenait à M. Bretonneau dans le signalement de quelques-uns des principaux phénomènes physiologiques produits par le Quinquina, et nous avons fait ressortir surtout ceux qui témoignent de son action toute spéciale sur les fonctions de l'encéphale.

Nous devons ajouter que des observations analogues avaient été faites par d'autres médecins contemporains.

490 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES. ,

C'est ainsi que M. Bally qui, plus que personne peut-être, s'était h.'iljitué à manier le Quinquina à iiaule dose, avait constaté que cette substance jouissait de la propriété de calmer le système nerveux; que plus tard Mérat et Delens, et Guersent ensuite, lui avaient attribué une "vertu narcotique très-manil'este ; c'est ainsi enfin que IN!. Jacquot, qui on sa qualité de médecin militaire s'était trouvé en position d'administrer souvent ce médicament à dose très-élevée, lui reconnaît très-expressément une vertu stupéfiante.

D'autre part, lïntUience si remarquable exercée par le Quinquina sur le système circulatoire n'avait pas échappé à un certain nombre d'observateurs. Nous pouvons citer Giacomini et quelques autres médecins de l'école italienne, et en France Baudelocque, Guersent, MM. Peireira, Rillet et Barthez, Legroux et bien d'autres médecins de Paris, et avec eux MM. Dupré et Favier, de Montpellier, et un grand nombre d'autres encore, qui tous avaient signalé le ralentissement très-notable du pouls sous l'influence du Quinquina pris à haute dose, soit dans l'état de santé, soit dans le cours de diverses maladies fébriles.

Cette action hyposthénisante du Quinquina sur l'ensemble du système nerveux, et notamment sur l'appareil circulatoire, était donc un fait explicitement reconnu ; et pourtant, il faut bien le dire, ce fait avait de la peine à se faire accepter généralement comme chose parfaitement démontrée et définitivement acquise à la science, par la raison peut-être qu'on n'avait i)as su montrer toutes les conséquences pratiques qu'il pouvait receler.

Or il faut rendre justice à M. Briquet à cet égard : c'est à lui qu'on doit d'avoir, dans ces dernières années, mis en complète évidence cette propriété hyposthénisante du Quinquina, notamment sur l'appareil circulatoire, et d'avoir, grâce à ses expériences et à ses observations nombreuses, porté la lumière et la précision sur beaucoup de points qui restaient encore entourés de vague et d'obscurité ; ajoutons enfin qu'à lui surtout revient le mérite d'avoir été le principal promoteur de quelques applications nouvelles du Quinquina qui, réglées parune sage expérience, doivent constituer une desplus précieuses conquêtes de la thérapeutique.

Action du Quinquina su?' l' appareil encé phalo-ruchidien. Des expériences sur les animaux et, d'autre part, des observations extrêmement nom- Lrcuses, faites sur des personnes saines ou malades, ont conduit M. Briquet à démontrer d'une manière incontestable ce premier fait, savoir : que les alcaloïdes du Quinquina ont une action directe et presque instantanée sur l'axe cérébro-spinal.

Mais relativement à cette action, il établit une distinction capitale qui permet d'expliquer des résultats en apparence contradictoires, dont jusqu'ici on n'avait pas exactement apprécié la véritable cause. En d'autres termes, en même temps qu'il décompose l'expérience ou la médication en deux périodes, il fait voir que les effets sont très-variables suivant la différence des doses.

Ainsi dans la première période, si le sel est donné à petite dose, il y a excitation des fonctions cérébrales ; dans la seconde, au contraire, si Ton en continue l'emploi et si l'on enlève les doses, il y a sédation des mêmes fonctions. M, Briquet montre ensuite que la période d'cîxcitation est d'autant plus prononcée que le sel de quinine a été introduit brusquement, directement, et pour ainsi dire en masse dans le cerveau (il s'agit ici d'expériences sur les animaux), mais qu'elle est presque toujours d'une durée assez courte.

La période de sédation, au contraire, apparaît d'autant plus promptement et plus sûrement, et elle a une durée d'autant plus longue que les sels de quinine ont été mis en rapport avec l'encéphale indirectement, lentement, et pour ainsi dire molécule à molécule, lorsque, par exemple, ils ont été introduits par la voie de l'absorption stomacale, et donnés à doses progressives et graduées.

Chez l'homme, l'observation donne exactement les mêmes résultats que l'expérimentation chez les animaux. Ainsi, le sel de quinhie, à petite dose, produit également ici une excitation de courte durée, tandis qu'à dose élevée, mais fractionnée et continue, il donne lieu à une sédation plus prolongée et plus longtemps soutenue.

Or c'est précisément cette sédation plus ou moins durable et prononcée qui, aux yeux de l'auteur, constitue le véritable mode d'action du médicament, celui qui lui servira à peu près exclusivement pour rendre compte de ses effets thérapeutiques.

A chacune de ces périodes correspond un ensemble de phénomènes dont l'auteur fait un tableau des plus détaillés et des plus complets, C'est ainsi qu'on voit ces phénomènes, se déroulant dans une sorte de progression continue, exactement en rapport avec la dose graduellement croissante du sel de quinine, débuter par un simple embarras de la tête, un peu de céphalalgie, des bourdonnements d'oreille, quelques vertiges, une titubation légère, arriver peu à peu à un état d'engourdissement général, à la somnolence, à un commencement de stupeur, à la dureté de l'ouïe, à l'obscurcissement de la vue, pour aboutir bientôt à la perte absolue de la vue et de l'ouïe, à l'insensibilité de la peau, à rimmo])ilité et à la prostration, et finalement à l'anéantissement à peu près complet de toutes les fonctions cérébrales. Ajoutons encore qu'il se joint parfois à ces phénomènes du délire, des convulsions et même des accidents de véritable méningite; et disons enfin que dans quelques cas rares, si la dose a été poussée à l'extrême, on a vu la scène se terminer par le collapsus général, le coma et la mort.

Dans le but de déterminer quelle est la partie de l'appareil cérébro-spinal qui est primitivement atteinte par le sulfate de quinine, Eulenburg a fait des recherches très-intéressantes [Archiv. f. Anatomie, etc., 1865, IV, p. 423), d'où il croit pouvoir conclure que le sulfate de quinine agit d'abord sur la moelle, où elle paralyse les centres d'action réflexe; pui; sur le cerveau, où elle paralyse les centres de la sensibilité et du mouve-

492 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

ment volontaire. Pour arriver à cette conclusion, EuL;nburg' se fonde sur le fait suivant : Lorsqu'une grenouille a été empoisonnée par le sulfate de quinine, elle devient, au bout de dix à vingt minutes, insensible aux excitations mécaniques et physiques. Elle n'est pourtant, dans cet état, privée ni de sensibilité ni de motilité ; car, si on la couche sur le dos, elle tend à se remettre sur le ventre. La quinine ne paraît pas avoir d'action sur les nerfs; mais comme l'ammoniaque, si on l'applique sur une section fraîche du muscle, elle le fait contracter, tandis que si le muscle est immergé dans une solution de sulfate de quinine, il perd bientôt toute contractilité.

Action du Quinquina sur V appareil circulntoire. Le Quinquina produit, sur cet appareil une double action à effets opposés, tout à fait analogue à celle que nous venons de constater sur le système encéphalo-rachidien, et subordonnée également à la dose à laquelle il est administré.

Ainsi le sel de quinine donné à petites doses et à intervalles assez éloignés (15 cà30 centigrammes en plusieurs fois) a pour effet immédiat d'imprimer plus d'énergie aux battements du cœur, et d'augmenter la force et la fréquence du pouls.

Mais donné à plus haute dose, et toujours d'une manière progressive (c'est-à-dire depuis \ gramme jusqu'à 2, 3 et môme 4 grammes dans les vingt-quatre heures), le sel de quinine produit une sursédation sur l'appareil cardiaco-vasculaire, qui se manifeste à la fois par un ralentissement et un afTaiblissement des plus notables dans les battements du cœur et du pouls.

Outre cette action hyposthénisante sur le système circulatoire, le sel de quinine à haute dose exerce une influence également dépressive sur la caloridcation. Ainsi en même temps qu'il diminue la force et la fréquence du pouls, il abaisse d'une manière très-marquée la température delà peau. Selon M. Briquet, cette réfrigération serait le résultat direct du ralentissement de la circulation, et se trouverait toujours en rapport avec ce phénomène.

N'oublions pas d'ajouter que l'usage du sel de quinine, s'il est un peu prolongé, ne tarde pas à modifier le sang lui-môme plus ou moins profondément. Ainsi, selon quelques observateurs modernes, et entre autres Mélior, Monneret et Legroux, le Quinquina a pour effet ordinaire d'augmenter primitivement la ténuité et la fluidité de la masse sanguine. Pour M. Briquet, au contraire, dans le principe, la quantité de fibrine augmente dans une proportion notable, en même temps que les globules diminuent. M;iis plus tard, si les doses ont été excessives et prolongées, le Quinquina, en ralentissant la circulation générale et en troublant les fonctions de respiration et d'hématose, amène une stagnation du sang dans les vaisseaux, et, par suite, lui fait perdre la propriété de se coaguler, et lui donne une couleur noirâtre et un aspect diffluent.

Mais, chose digne de remarque ! tandis que les sels de quinine exercent une action débilitante et dépressive sur les organes dans lesquels ils

pénètrent par voie d'absorption, on les voit produire un effet tout différent sur les parties avec lesquelles ils sont dans un contact direct et prolongé. Ainsi, lorsque le tube digestif est dans l'état normal, le sulfate de quinine y détermine une excitation modérée, qui se traduit le plus souvent par une simple augmentation d'activité dans les fonctions de cet organe. Que si le tube digestif se trouve dans un état pathologique, ou si la dose est trop élevée, ou bien encore si l'usage du médicament est trop prolongé, cette excitation se change facilement en irritation inflammatoire à tous ses degrés et avec toutes ses conséquences : soif, vomissements, douleurs locales, diarrhée, etc.. etc.

Nous faisons observer d'ailleurs que cet effet du sulfate de quinine est exactement analogue à celui que nous présentent l'éther, le chloroforme, l'acide cyanhydrique, qui irritent plus ou moins fortement la partie avec laquelle ces agents sont mis en contact direct, tandis que, s'ils sont absorbés par l'estomac ou inhalés par les voies respiratoires, ils vont produire sur le système nerveux une action anesthésiante ou stupéfiante.

N'oublions pas non plus, en terminant, de dire que le sulfate de quinine, introduit dans l'économie, va passer rapidement, et en assez grande quantité, par les voies urinaires, et que son contact avec la mein brane muqueuse des reins et de la vessie a souvent pour effet d'y produire de l'excitation, quelquefois des douleurs et même de la phlogose, avec les différents symptômes de la cystite, et parfois même de la rétention d'urine. Quant à l'excrétion urinaire, elle est modifiée en ce sens que l'acide urique est positivement éliminé en moindre quantité (Ranke, SchmidCs Jahr., CIV, 23). Notons enfin qu'il est facUede suivre les progrès de l'absorption des sels de quinine et de constater la présence de ces sels dans l'urine au moyen d'un réactif d'une sensibilité extrême, l'iodure ioduré de potassium, qui, en s'unissant à la quinine, donne lieu à un précipité ayant la couleur de la poudre de Quinquina orangé. C'est à M. Bouchardat qu'on doit la découverte de ce précieux réactif.

En résumé, après avoir étudié successivement l'action du Quinquina ou de ses alcaloïdes sur les différents appareils organiques, et avoir constaté une diminution très-manifeste de la puissance nerveuse dans ces principaux appareils, M. Briquet se trouve conduit à dénier à ces alcaloïdes toute propriété tonique, qu'il réserve exclusivement au Quinquina en nature, ou, pour mieux dire, aux parties extractives, et surtout au tmnin contenus dans cette écorce.

Au lieu de cette vertu tonique qu'il regarde comme complètement usurpée, M. Briquet ne veut plus voir dans le sulfate de quinine que la faculté d'exercer une action sédative et hyposthénisante sur l'ensemltle du système nerveux, et plus spécialement sur la portion du système ganglionnaire qui préside* aux fonctions de circulation et de calorificaon ; et, sous ce rapport, il croit devoir lui assigner sa place à côté de

iOi MÉDICAMENTS TONIQUES NEVROSTHENIQUES.

l'opium et de la digitale, dont il semble réunir la vertu stupéfiante et sédative.

Ajoutons que la propriété tonique du sulfate de quinine se trouvant supprimés, l'auteur n'est nullement embarrassé à faire dériver de son action hyposthénisante tous ses effets thérapeutiques anciennement reconnus ou nouvellement constatés, et qu'il n'hésite même pas à faire rentrer dans ce vaste système d'explication les propriétés fébrifuge et antipériodique du Quinquina. Toutefois, il lui reste un scrupule. Nous avons vu que, contrairement à l'opinion de quelques observateurs, qui attribuent au sulfate de quinine administré à haute dose la propriété d'agir comme dissolvant sur la masse sanguine, M. Briquet reconnaît à cet agent la propriété précisément inverse d'élever de prime abord le chiffre de la fibrine et de donner au sang plus de plasticité. Or cette particularité, qui, pour le dire en passant, ne paraît pas se concilier facilement avec l'idée d'un médicament qui serait essentiellement antiionique, suffit néanmoins à l'auteur pour l'empêcher de considérer le sulfate de quinine, avec l'école italienne, comme un véritable controstimulant, et avec quelques autres, comme un pur antipblogistique. Aussi louerons-nous M. Briquet de cette sage restriction, par la raison que, comme praticien, il aura le bon esprit d'en tirer plus d'une fois des motifs de contre-indication dans des cas où ce médicament ne peut qu'être essentiellement nuisible.

Quoi qu'il en soit, des expériences et des observations les plus probantes, il ressort un fait, aujourd'hui définitivement acquis à la science, c'est que le Quinquina à haute dose possède une action sédative et hyposthénisante sur l'ensemble du système nerveux, et que cette action s'exerce d'une manière pour ainsi dire élective sur la sensibilité générale, et plus spécialement encore sur l'appareil circulatoire. Ajoutons qu'à ce titre le sulfate de quinine a pu être, mieux que la digitale ellemême, qualifié d'opium du cœur, s'il est vrai qu'il déprime plus profondément sa force contractile, et qu'il ait le pouvoir, non-seulement de ralentir, mais d'affaiblir les battements de cet organe, tandis que la digitale, tout en les ralentissant, leur donne, primitivement au moins, une plus grande énergie.

Maintenant, de quelle manière doit-on entendre cette action sédative du Quinquina? Est-elle primitive ou secondaire , directe ou indirecte? Et puis, en présence d'un fait si important et à peine entrevu, fait qu'il venait de travailler avec tant de soins à mettre en lumière, M. Briquet n'a-t-il pas été entraîné à lui faire théoriquement une part trop exclusive et à tombera cet égard dans l'esprit de système et peut-être même dans le paradoxe? C'est ce que nous n'avons pas à rechercher ni à discuter en ce moment, ces questions devant se présenter plus loin au chapitre de la Médication névrosthénique. Mais une autre tâche va nous rester à remplir : c'est d'indiquer quelques-unes des applications qui se rattachent à la découverte de ce fait nouveau, et de faire connaître le rôle im-

portant, mais parfois abusif, que le sulfate de quinine a joué depuis quelques années dans la thérapeulique de beaucoup de maladies fébriles et inflammatoires.

Fièvres intermittentes. S'il est dans la matière médicale une action médicamenteuse démontrée, c'est celle du Quinquina dans les fièvres intermittentes. Aussi ne discuterons-nous pas un fait aujourd'hui irréfragable; nous étudierons seulement les divers modes d'administration du Quinquina dans ces fièvres.

Faut-il donner le Quinquina avant, pendant ou après l'accès?

A quelle dose faut-il le donner?

A quelles intervalles les doses doivent-elles être répétées: l'pour guérir ; 2° pour prévenir ?

Par quelles voies convient-il d'administrer le Quinquina?

Quelles modifications les règles que nous poserons doivent-elles subir suivant la nature, le caractère de la fièvre intermittente ; suivant le lieu dans lequel elles sont contractées? Faut-il un traitement préalable, et quelle est l'influence de ce traitement ?

A. Faut-il donner le Quinquina avant, pendant ou après racpcs ?

La méthode romaine, la première qui fut connue en Europe, et qui avait été enseignée parles jésuites de Lima à ceux de Rome, voulait que l'on donnât le Quinquina immédiatement avant l'accès. Si la fièvre était double-tierce, on administrait le médicament au début de l'accès le plus violent, afin de détruire plus sûrement le paroxysme du lendemain qui était naturellement plus faible. Cette méthode était généralement adoptée en Italie ; c'était celle que Torti tenait de son maître, celle qu'il suivait dans les fièvres intermittentes ordinaires. [Therap. specialis, cap. VIIL)

Sydenham, au contraire, voulait que l'on commençât à donner le Quinquina à la fin du paroxysme, et jamais au début, et toutesles quatre heures il en faisait prendre une nouvelle dose jusqu'à l'heure présumée de l'accès qui devait suivre.

Cette méthode, dite Méthode anglaise, que Torti ne blâmait pas, bien qu'il ne voulut pas la suivre, fut hautement adoptée et proclamée par Sydenham, qui se l'appropria et qui fit sentir les inconvénients qu'il y avait à donner le Quinquina au début du paroxysme ; Morton suivit en cela la pratique de Sydenham.

Cullen, dans sa matière médicale^ revint à l'opinion de Torti et la soutint opiniâtrement; mais, de nos jours, M. Bretonneau (de Tours), expérimenta comparativement ces divers modes d'administration, et se rangea pleinement à l'opinion de Sydenham. Il vit, ce que d'ailleurs Sydenham avait parfaitement indiqué, il vit, disons-nous, qu'en donnant le Quinquina immédiatement avant le paroxysme, le médicament était souvent vomi : ce qu'avait reconnu Torti lui-même, qui, pour cette raison, con-

496 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

sentait à le donner quelquefois fiprès l'accès : Exliibendo videlicet drachmùs duas c/iinachinœ, invadente paroxysmo, vel, si mavis, eodem déclinante; siquideni in principio occessionis meius est, ne voniitu, tune temporisa facile rejiciatur. (Toi'ti, Therap. spec, cap. VII, p. 58.) Il constata que le paroxysme était plus violent, plus douloureux pour le malade quand le Quinquina avait été administré avant l'accès; que pourtant l'accès suivant n'en était pas moins supprimé ou singulièrement atténué : qu'en outre, on obtenait cet heureux résultat tout aussi sûrement lorsqu'on faisait prendre l'écorce du Pérou immédiatement après le parox} sme ; que, par conséquent, il n'y avait que de l'inconvénient et nul avantage à suivre le mode adopté par Torti. Nous verrons plus bas comment, dans le traitement des fièvres pernicieuses, il convient de s'écarter de cette règle.

En résumé, M. Bretonneau, après Sydenham, formule sa pratique en ces termes : Administrez le Quinquina le plus loin possible de l'accès à venir. [Journ. des connaiss. méd.-cliirurg., t. I, p. 133.)

La raison de ce précepte est toute simple. Le Quinquina n'agit pas par un principe volatil et difîusible qui, absorbé immédiatement, soit mis rapidement en contact avec tous les tissus de l'économie ; son principe actif est absorbé assez lentement, et il lui faut un certain temps pour modifier puissamment l'organisme. Ce temps, quand la dose de Quinquina n'excède pas les limites ordinaires, est au moins de dix-huit ou vingt-quatre heures. Quand la dose au contraire est plus forte, six, huit, douze heures suffisent. Si donc on donne le Quinquina au commencement de l'accès, quel but peut-on se proposer? De supprimer ce même accès ? La chose est impossible. De supprimer le suivant ? Mais pourquoi avoir laissé au malade un paroxysme de plus, lorsque, en donnant le fébrifuge au moment où finissait l'accès précédent, on avait assez de temps pour que le Quinquina fût absorbé ?

Nous devons dire toutefois que le sulfate de Quinine n'a pas besoin d'être donné aussi longtemps avant l'accès que le Quinquina; cependant jamais un accès de fièvre ne sera prévenu, môme par le sulfate de Quinine, aussi sûrement que si le médicament a été administré très-longtemps avant l'invasion du paroxysme.

B. A quelles doses faut-il donner le i|uinquina? Sydenham et MortOU

administraient le Quinquina en nature ou l'incorporaient dans unopiat; mais ils le faisaient prendre à doses peu fortes, répétées plusieurs fois par jour et continuées pendant un certain temps. Mais Torti, qui suivait la méthode romaine, voulait qu'on donnât en une fois une forte dose, estimant qu'on obtenait par ce moyen bien plus qu'en fractionnant et en divisant en plusieurs jours une quantité de Quinquina beaucoup plus considérable.

« 6 scrupules de poudre de Quinquina pris successivement dans l'espace de six jours, bien qu'égaux en poids à 2 gros, sont bien loin d'avoir la môme activité que ces 2 gros pris en un seul coup. Ceci

est d'une vérité et d'une importance pratiques capitales. D'où il suit qu'avec 24 ou 30 grammes de Quinquina, tel médecin guérira une fièvre intermittente qui déjcà a duré longtemps, et même en préviendra le retour; tandis que tel autre n'en viendra pas à bout avec 3 ou 4 onces delà même poudre. Le premier aura donné, du premier coup, 8 grammes, ce qui suffira pour supprimer immédiatement l'accès; puis, après un intervalle d'un ou deux jours, il donne encore 4 grammes en une fois, et autant le jour suivant : il laisse alors un intervalle de huit jours à peu près, et, durant une semaine, il administre 2 grammes chaque jour; de cette manière, il a empêché toute récidive; le second, au contraire , n'a pas guéri en donnant chaque jour 1 scrupule, et en employant en tout 3 onces de Quinquina. » ISeque enim sex scrupuli V. g. pulueris, per sex successivos dies assumpti, œguivalent activitati, licet œqiiivaleant ponderi duarum drachmarum uno haustu assumptarum ; quod, ut maxime verum est, ita maxime notandum in proxi. Hinc est, quod unus medicus, cum drachmis sex , vel onciâ unâ cfunachinœ, quamlibet febrem intermitlentem diuturniorem sanet, et etiam prœcaveut, aller vero cum unciis tribus vel quatuor, vix ac ne vix quidem id assequatur; si videlicet primus drachmas duas prima vice porrigat [quibus solis febrem immédiate supprimil), dein, post unam vel altérant diem, drachmam unam iterum pr opine t , ac, sequenti die, alteram similiter drachmam, demumque, interposito octo circiter dierum spatio, semi-drachmam quotidie per alias octo dies continuas exhibeat, quâ methodo omnis fere semper inhibetur récidiva : aller vero très uncias, ad scrupulum unum quotidie^ prope inutiliter, impendut. (Loco cit., p. 55.)

<(*12 grammes et même 8 grammes de Quinquina jaune royal suffisent ordinairement pour supprimer un accès de fièvre intermittente légitime; 7nais cette dose doit être administrée en une seule fois. La même quantité fractionnée ne produit pas le même effet. 60 grammes du même Quinquina ont été donnés dans l'espace de cinq à six jours, dans les intervalles apyrétiques, sans que la fièvre ait été supprimée, tandis que 15 grammes administrés en une seule fois ont eu les résultats accoutumés. » [Journ. des connaiss. méd.-chirurg,, t. L p. 135.) Il ne faut pas cependant entendre, suivant la lettre judaïque, ce précepte de Torti et de Bretonneau. Nous avons souvent entendu ce dernier expliquer ce qu'il entendait par une seule dose. Il veut que, dans un espace de temps trèscourt, une, deux, trois heures au plus, la quantité prescrite de Quinquina soit ingérée ; car on conçoit qu'il est des malades qui ne supporteraient pas aisément d'avaler d'un coup 15 grammes de poudre de Quinquina. Ceci s'applique aussi au sulfate de quinine.

En formulant, nous dirons : Le Quinquina doit être administré à la dose de 8 à 13 grammes en une seule fois ou à des intervalles très-rapproches.

La plupart des médecins, dans l'administration du Quinquina ou du sulfate de quinine, refusent d'adopter le mode conseillé par Torti et par

%^ t-D.— T. II. 32

>s.98 médica:ments toniques nèvrosthéniques.

Brelonneau. Très-certainement ils guérissent la fièvre, mais à plus de frais et avec plus d'inconvénients que les autres.

C. A quels intervalles les doses doivcnl-elles ëti-e répétées pour guérir, pour prévenir la fièvre ?

Nous venons de voir que le Quinquina devait toujours être donné d'abord dans un intervalle apyrétique et le plus loin possible de l'accès à venir, c'est-à-dire cà la fin d'un paroxysme ; nous avons vu ensuite qu'il fallait en donner une forte dose pour supprimer un accès.

Sans doute, et nous en avons vu mille exemples, quand on administre le Quinquina en temps et aux doses convenables, l'accès suivant est supprimé ; mais il ne l'est pas si nettement que le malade n'en éprouve encore quelques légers souvenirs ': ce sont ou une chaleur plus vive accompagnée de malaise, ou, ce qui est bien plus ordinaire, des sueurs abondantes qui se reproduisent aux jours où le paroxysme devrait avoir lieu. La fièvre alors n'est véritablement pas guérie, et si l'on cesse brusquement le médicament fébrifuge, on voit bientôt reparaître les accès, d'abord plus faibles et moins tranchés, bientôt avec leurs caractères les plus nets et les plus positifs. D'où le précepte admirable énoncé par Torti dans le passage que nous citions tout à l'heure ; précepte qu'il tenait lui-même de ses maîtres et des médecins romains qui les premiers avaient donné le Quinquina. Cette méthode avait été adoptée par Sydenham, qui dans ses ouvrages l'a reproduite avec tant d'insistance, qui l'a motivée par tant de raisons pratiques, qu'elle a pris le nom de ce grand homme, et qu'elle est connue dans tous les écrivains du siècle dernier sous le nom de méthode de Sydenham. Sydenham pensait que la récidive tenait à ce que' le sang n'était pas assez saturé du fébrifuge ; et pour la prévenir, il comprit qu'il fallait donner une nouvelle dose avant que l'influence de la précédente fût entièrement annulée. Récidiva ex eo videbatur nasci, qvod sanguis non satis exsafuraretur virtuie febrifugi, quod utut efflcax, unâ tamen vice morbo penilùs exterminando par non fuit : idcircô autumabam nihil ad eam prœcavendam œque passe conducere atque methodum repelendi pulveris, etiam devicto ad prœsens mo7'bo, justis semper intervallis, antequàm scilicet vires prœcedentis dosis p7'0î'sùs elanguescerent. (Epist. ad Rob. Brady.)

Sydenham y met plus d'insistance, il spécifie avec cette minutie des bons praticiens qui ne croient jamais qu'un détail soit de trop. « Si, dit-il, je suis appelé le lundi auprès d'un malade atteint de fièvre quarte, et que son accès doive venir ce jour même, je ne fais rien ; je lui fais seulement espérer la guérison de l'accès ultérieur. Alors pendant les deux jours d'intermission, savoir le mardi et le mercredi, je donne de quatre heures en quatre heures une dose selon la formule suivante : Poudre de Quinquina, 1 once ; sirop de rose ou d'oeillet, quantité suffisante pour un électuaire que l'on divise en douze doses (chaque dose contenant 2 grammes et demi de Quinquina). Le malade prend une dose toutes les quatre heures, immédiatement après l'accès, et un peu de vin par-dessus. Au

lieu de l'électuaire, on prendra du vin de quinquina préparé avec 1 onco d'écorce par kilogramme de vin rouge. La dose sera de huit à neuf cuillerées (lOO à 150 grammes) de quatre heures en quatre heures. Le jeudi, jour présumé de l'accès, le malade ne prend rien; il a d'ailleurs fini le Quinquina. Mais, pour éviter les récidives, le huitième jour juste après l'administration de la dernière dose, je recommence exactement de la même manière ; et quoique, en général, cet emploi deux fois répété du Quinquina suffise le plus souvent pour anéantir la fièvre, cependant le malade ne sera en sûreté que si le médecin revient à la môme médication une troisième et une quatrième fois.

« La même méthode me réussit dans les fièvres tierces et quotidiennes ; je les attaque immédiatement à la fin du paroxysme, je les poursuis par l'administration du remède donné aux intervalles que j'ai indiqués tou à l'heure , avec cette difl"érence toutefois que si entre deux accès de quarte il faut distribuer 30 grammes de quinquina, 24 grammes suffiront dans les fièvres tierces et quotidiennes. »

Adœgrum quartanâ febri laborantem accersitus [die Lunœ, verbi gratiâ), si paroxysmus eodem die sit invasurus, niliil prorsus moveo, sedid tantum ago ut sperare faciam eum à proximè venturo liberatum tri. Ac proindè binis diebus intermissionis {Martis scilicet et Mercwni)^ corticem exhibeo hune in modum. Corticis Peimvioni pulverat., unciam unam; eum s. q. syrupi caryophyllorum^ vel de rosis siccis. Fiat electuarium, dividendum in duodecim partes, quarum unam copiât^ quavtâ quâque horâ, incipiendo immédiate post paroxysmum, superbibendoque haustum vint cvjuslibet . Sed minori eum molestiâ, eodem tamen frac tu, hujus pulveris una uncia admisceri poterit libris duabus vint clareti, atque ejus cochlearia octo vel novem exhiberi iisdem quœ dicta sunt tcmporis intervallis. Die Jovis, quo metuitur paroxysmus , nihil impero. Verumenimvero , ne morbus denuo recrudescat, die octavo prœcisè à quo postremam dosin œger assumpsit, eamdem prœfati pulveris quantitatem, eâdem quâ priùs methodo, certo certiùs exhibeo. Quamvis autem repetita hoc modo semel medicatig psrsœpè morbum conficiat, non iamen prorsus in tuto collocatur ceger, nisi medico ter quaterve eamdem methodum eodem ternporis intervallo itérante.

Dicta methodus usu mihi venit in cœteris febribus intermittentibus, sive tertianis, sive quotidianis ; utrasque enim statim a finito paroxysmo aggredior, et repetito per jàm commemorata paroxysmorum interstitia medicamine urgeo atque a tergo pj^emo; hoc tamen discrimine, quodcum quartanâ rarissime nisi unciâ unâ in doses dispertitâ, reliquœ sex drachmis possint cxpugnari. (Ibid.)

La méthode adoptée par Torti, comme on peut le voir, diffère à peine de celle de Sydenhara. Stoll, van Swieten, avaient reconnu l'utilité pratique des conseils de l'Hippocrate anglais, et, de nos jours, M. Bretonneau a constaté, par de nouvelles expériences,' l'excellence de cette méthode.

500 MÉDICAMENTS TOXIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

Essayons de résumer brièvement les diverses méthodes curatives de la fièvre. Elles peuvent se réduire h trois :

Méthode de Torti ou méthode romaine.

Méthode de Sydenham ou méthode anglaise. Méthode de Bretonneau ou méthode française.

jiicthocie de Torti. 8 grammes de Quinquina, en une seule dose, ou immédiatement avant l'accès, ou au déclin de l'accès. — Un ou deux jours d'intervalle, puis, deux jours de suite, A grammes en une seule fois. Huit jours de repos, puis 2 grammes huit jours de suite.

Méthode de Sydenham ou méthode anj^laise. 30 grammes OU 24 grammes de poudre de Quinquina, distribués de quatre heures en quatre heures, par doses de 2 grammes et demi à partir de la fin de l'accès. Huit jours après le début du traitement, reprendre la même médication, et y revenir deux fois encore aux mêmes intervalles et exactement de la même manière.

En évaluant en sulfate de quinine, nous avons 3 grammes de sulfate de quinine, distribués de quatre heures en quatre heures par doses de 15 centigrammes.

méthode de Bretonneau ou méthode française. Quinquina, 8 grammes, OU sulfate de quinine 1 gramme en une seule dose, ou en deux doses très-rapprochées, le plus loin possible de l'accès à venir ; cinq jours d'intervalle, môme dose; huit jours d'intervalle, même dose; et de huit jours en huit jours la même dose pendant un mois. Si la fièvre dure depuis très-longtemps il continue, mais il peut élever davantage les doses ; il met alors des intervalles successifs de dix, quinze, vingt, vingt-cinq et trente jours; et, de cette façon, il prévient sûrement les récidives, ce qu'on n'obtenait pas, à beaucoup près, avec la même certitude, en s'en tenant rigoureusement à la méthode de Sydenham.

Méthode de Bretonneau modifiée par Trousseau, Pendant trois années que nous avons passées à l'hôpital de Tours, suivant la clinique de M. Bretonneau, nous n'avons jamais vu qu'une fois cette méthode ne pas guérir une fièvre intermittente ; mais, depuis que nous sommes nousmême à la tête d'un service d'hôpital à Paris, il nous est arrivé assez souvent, tout en adoptant exactement les formules de notre illustre maître, de ne pas couper nettement des fièvres intermittentes d'ailleurs parfaitement légitimes. Le premier accès qui suivait l'administration du Quinquina était reculé, singulièrement atténué et quelquefois même supprimé ; mais le second, ou tout au moins le troisième, reparaissait plus ou moins modifié. C'était \h un inconvénient assez grave. Nous y avons paré par la méthode suivante :

Immédiatement après l'accès, 8 grammes de Quinquina de Galysaya

ou 1 gramme de bon sulfate de quinine. — Un jour d'intervalle, même dose; deux jours d'intervalle, même dose; trois jours d'intervalle, même dose; quatre jours d'intervalle, même dose. — Le reste suivant la méthode indiquée par Bretonneau.

La méthode du médecin de Tours ne manque que bien rarement son effet lorsque les fièvres ne durent pas depuis bien longtemps, et surtout lorsque la mauvaise administration du Quinquina n'a pas blasé l'économie sur ce précieux médicament; mais lorsque le malade a eu de nombreuses récidives de tièvres, lorsqu'il a déjà pris souvent du Quinquina ou du sulfate de quinine, il faut recourir au mode d'administration que nous avons indiqué, si l'on veut en finir vite avec la maladie ; et mieux encore à la méthode de Sydenham, en s'en tenant rigoureusement aux doses indiquées par cet illustre praticien.

Nous voulons faire ici une importante remarque qui fera mieux ressortir encore l'excellence de la méthode de Sydenham et de Bretonneau, c'est que, si, après l'administration la mieux entendue du Quinquina, on cesse brusquement de donner le remède, la fièvre revient, et alors il faut recommencer sur nouveaux frais exactement de la même manière qu'au début du traitement.

Les avantages que présente la méthode de Sydenham et de Bretonneau sont d'abord d'être certainement plus curative que les autres ; mais elle est exempte encore de quelques graves inconvénients sur lesquels nous devons appeler l'attention de nos lecteurs.

Lorsque, par d'autres méthodes, on donne tous les jours une dose faible de Quinquina, la fièvre est modifiée et guérie quelquefois, mais plus difficilement et moins sûrement ; il survient bientôt de vives douleurs d'estomac, sous quelque forme qu'on l'administre. Si donc la fièvre reparaît, on ne peut plus la guérir. Mais si de fortes doses sont renouvelées chaque jour et continuées pendant longtemps, outre les douleurs d'estomac dont nous venons de parler, il se manifeste une espèce de fièvre parfaitement indiquée par Bretonneau, et qui offre un type intermittent quand le Quinquina est donné d'une manière intermittente. Cette fièvre est une espèce de cercle vicieux dans lequel tournent trèssouvent des médecins inexpérimentés, ignorants de l'action du Quinquina ; ils redoublent les doses du médicament et jettent le malade dans un état qui peut être fort grave.

Un autre inconvénient, c'est celui qui résulte de l'accoutumance, s'il nous est permis de nous servir de cette vieille expression. Les malades, à force de prendre du Quinquina, finissent par être insensibles à son action, et la fièvre se renouvelle malgré les doses que l'on donne chaque jour. On comprend que, dans la méthode de Sydenham, ces inconvénients sont évités.

Parmi les accidents attribués au Quinquina, il en est qui certainement ne lui sont pas imputables : nous voulons parler de T engorgement de la rate. Dès les premiers temps de la découverte de l'écorce du Pérou, ce

502 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉMQUES.

griei fut un des plus graves qu'on lui reprocha, et de nos jours encore il se trouve des médecins qui renouvellent cette vieille querelle. La question est assez complexe, et voici pourquoi : quand la fièvre intermittente dure depuis longtemps, il est ordinaire que les malades aient pris du Quinquina ; la rate, dans ce cas, est toujours engorgée : faut- il attribuer cet engorgement à la maladie ou au médicament? Au lieu d'accuser le Quinquina, comme le faisaient et comme le font encore les détracteurs de cette précieuse substance, il faut rechercher avec soin, dans les pays où règne endémiquement la fièvre intermittente, des individus qui n'aient jamais pris de Quinquina, et qui souffrent de la fièvre depuis cinq ou six mois; chez eux on trouvera presque invariablement la rate hypertrophiée; et cet engorgement de la rate peut même être constaté par la percussion après cinq ou six accès; et M. Bailly, de Blois, l'a souvent reconnu à l'autopsie, dans les fièvres intermittentes pernicieuses, chez desmalades qui n'avaient pas pris de Quinquina. D'un autre côté, il est facile de s'assurer que la rate conserve son volume normal chez les personnes qui, pour une affection névralgique ou autre, ont eu souvent recours au Quinquina.

Nous avons vu comment le Quinquina devait être administré dans les fièvres intermittentes simples, et nous avons longuement insisté sur les avantages de la méthode de Sydenham ; mais cette méthode, préférable à tous égards dans les cas simples, doit être modifiée dans le traitement des fièvres pernicieuses.

Mercatus, de l'aveu de Torti-lui-même, est le premier qui ait bien décrit la fièvre pernicieuse ; mais il ne l'a pas traitée avec bonheur. Sydenham en avait entrevu quelques cas et avait indiqué les avantages que l'on pourrait retirer de l'administration du Quinquina; mais Morton formula plus explicitement l'heureuse influence du Quinquina dans ces fièvres, sans pourtant indiquer une méthode à l'aide de laquelle on pût en triompher presque toujours. C'est à Torti vraiment que l'on doit d'avoir fixé le traitement de ces fièvres redoutables. Le premier, il fit comprendre que la méthode de Morton, qui consiste à donner toutes les trois ou quatre heures 4 grammes de Quinquina, est vicieuse en tous points, à moins qu'on n'ait h traiter une quarte pernicieuse qui laisse une longue apyrexie ; mais quand la fièvre est tierce subintrante, ou seulement rémittente, comme il arrive souvent, il est évident qu'une méthode aussi molle ne peut convenir.

Torti, le premier, comprit qu'il fallait gagner de vitesse l'accès qui allait venir, et, pour cela, donner une dose triple ou quadruple de celle qu'il administrait dans les fièvres intermittentes simples. 11 faisait donc prendre au malade d'un seul coup 15 à 24 grammes de Quinquina. Mais il faut, dit ce praticien, que le médicament soit administré au moins douze heures avant le prochain accès, et le plus loin possible de ce paroxysme. Siquidem necesse est , bonam quandtatem intra brève tempus huusisse, et hausisse longe ante horam, quantum feri potest, futuri pa-

roxysmi. (Torti, Ther. spec, lib. III, cap. m, p. 146.) 11 donnait le Quinquina, non pas au moment de l'intermission, car une intermission complète souvent n'a pas lieu dans les fièvres pernicieuses, mais à l'époque où les accidents du paroxysme précédent commençaient à diminuer un peu, et, en un mot, au début de la période de rémission.

Cette méthode, infiniment supérieure à celle de Morton, n'est pourtant pas elle-même exempte de reproches. On ne peut se dissimuler que, dans les fièvres tierces, pernicieuses, subintrantes, l'intervalle entre la rémission de l'accès qui précède et le début de celui qui suit ne soit souvent trop court pour permettre au Quinquina d'être absorbé et d'agir utilement.

Bretonneau, pénétré de la gravité de cette objection, modifia la méthode de Torti en ce sens qu'il commence l'administration du Quinquina au milieu du paroxysme et dès qu'il en a constaté les caractères pernicieux. De cette manière, il se ménage au moins vingt-quatre ou trentesix heures avant le début de l'accès suivant, et il arrive toujours à temps pour le prévenir. Il n'est pas effrayé par l'idée d'augmenter l'intensité de l'accès pendant lequel il donne le Quinquina, car l'expérience lui a appris que le médicament n'agit que plusieurs heures après avoir été administré, et, par conséquent, à l'heure où la rémission va commencer. Comme il a devant lui un espace de temps fort long, il n'est pas forcé de donner du premier coup une dose aussi forte que celle de Torti; ainsi il conseille pour la première dose 12 grammes, et il fait répéter cette quantité toutes les trois heures, jusqu'à ce que le malade ait ingéré 36 grammes de poudre de Quinquina.

La méthode de Bretonneau est certes la plus pratique et la plus efficace, et nous n'hésitons pas à la placer au-dessus de celle de Torti, dont

elle n'est d'ailleurs qu'une modification. ■*■ *

Du moment que l'accès pernicieux a été supprimé ou beaucoup atténué, il n'est plus nécessaire de continuer le Quinquina à des doses aussi élevées que celles qui ont été indiquées tout à l'heure. Il conviendra cependant de donner, quelques jours de suite, 8 à 12 grammes de Quinquina, pour reprendre ensuite la méthode de Sydenham telle que nous l'avpns modifiée.

Avant de cesser de parler de la fièvre intermittente dans ses rapports avec l'emploi du Quinquina, il est bon de nous arrêter quelques instants sur une question qui a beaucoup occupé nos devanciers et qui mérite de nous occuper encore. Cette question est la suivante : Combien de temps après le début de la fièvre faut-il administrer le Quinquina?

Hippocrate a dit : Tertiana exquisita quinque aui septem periodis ad summum judicatur (aph. 5, sect. 9). Judicatur ad summum nono (coac. 148). Cette sentence d'Hippocrate, qui est loin d'être vraie, a dominé pourtant la thérapeutique des écoles, et, dans l'espoir de voir se juger spontanément la maladie, on attendait jusqu'après le septième accès de peur de troubler les efforts salutaires de la nature. Souvent,

504 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

sans doute, pour les fièvres inleruiittentes vernales, les prévisions du père de la médecine se réalisaient ; mais dans les fièvres tierces d'automne on attendait vainement le jugement annoncé par Hippocrate.

Le divin vieillard ne respectait pourtant pas lui-même ce travail de la nature jusque-là qu'il s'interdît ;d:)solument toute intervention médicale avant le septième accès; bien loin de là, nous le voyons' conseiller des purgatifs après le troisième accès : Cinn iertiana febris detinuerit, siquirlem impurgatus œger tihi videatur^ quarto die medicamenium purgans exiùbeto. (Lib. De offect.)

Boerbaave insiste également sur la nécessité de n'administrer le Quinquina que lorsque la fièvre a déjà duré un certain temps, morbus jam aliquo tempore duravit (aphor. 767, t. II, p. 508). Et van Swieten, son commentateur, renchérit encore sur le dire du maître : Maximi momenti hœc régula est, quâ neglectâ, mors quandoque, sœjnus aiitem dira et anomala penitus symptomata secufa fuerunt, ipsa certè longe pejora (ibid , p. 51 1 ). Sydenbam n'était pas moins explicite. Curandum est ante omnia, ne prœmaturè nimis hic cortex ingeratur, ante scilicet quàm morbus sua se morte aliquanlisper protriverit. [Op. omn., sect. I, cap. v, p. 112.) Il est peu de praticiens qui n'approuvent la justesse du précepte de Boerbaave et de son commentateur ; mais il est essentiel d'en comprendre et d'en étudier les motifs.

Beaucoup de fièvres continues débutent par des accès qui simulent une fièvre double-tierce légitime, rarement une tierce, jamais une quarte. Cela peut s'observer dans tous les climats, dans toutes les saisons, mais c'est un fait très- ordinaire dans les pays où la fièvre intermittente règne endémiquement, et surtout à l'automne. Si donc une pleurésie latente, une pblegmasie profonde et obscure, une dolhinentérie, prennent, à leur début, le type intermittent tierce ou double-tierce, il est bien évident que les accidents seront généralement aggravés par le Quinquina, et alors on accusera le médicament quand il faudrait accuser le médecin qui a commis une erreur de diagnostic, en prenant une pblegmasie ou une pyrexie avec symptômes intermittents pour une fièvre intermittente légitime. C'était ce qu'avait parfaitement compris Boerbaave, qui complète de la manière suivante l'aphorisme que nous citions tout à l'heure : Si autem febris autumnolis vehemens morbus Jàm aliqûo tempore duravit, neque signa adsint internœ inflammationis; neque collecti alicubi puris, neque obstructi admodum hujus illiusve visceris, cortice Peruviano abigetur, etc- Le médecin devra donc au début d'une fièvre intermittente, s'attacher à constater si la lièvre est symptomatiqu^ d'une lésion viscérale quelconque; et si, après un examen attentif, si d'après les antécédents du malade, il acquiert la certitude que la fièvre est légitimement intermittente, il peut, sans attendre les sept accès d'Hippocrate, l'attaquer sans crainte, et ce sera toujours avec avantge. Mais comme l'erreur est à toute force possible, môme pour le médecin le plus attentif il y

aura prudence à attendre, si toutefois il ne survient aucun symptôme pernicieux.

11 est d'ailleurs un signe assez précieux à l'aide duquel, au début des fièvres, on peut distinguer si la fièvre est syraptomatique ou essentielle. Ce signe se tire de l'examen comparatif des paroxysmes. Quand une fièvre intermittente légitime débute, il arrive souvent que l'apyrexie ne soit pas parfaitement tranchée pendant les six ou sept premiers jours, et que la fièvre, plutôt rémittente qu'intermittente, semble symptomatique d'une phlegmasie viscérale ; mais on remarque que la rémission devient de plus en plus tranchée, que le début de chaque paroxysme se dessine par un frisson de plus en plus fort, de sorte que le doute déjà ne subsiste plus au quatrième ou au cinquième accès. Et, au contraire, dans la fièvre symptomatique, il n'est pas rare de voir, au début, une intermittence complète ; mais, à mesure que la maladie fait des progrès, l'intermittence se change en rémission; les frissons deviennent de plus en plus court et finissent par disparaître complètement avant la fin du premier septénaire, de sorte qu'on peut résumer ainsi ce que nous venons de dire : Ce qui distingue dans leur début la fièvre intermittente simple de la symptomatique, c'est que la première, à mesure qu'elle avance, prend plus nettement le caractère intermittent, et que la seconde, au contraire, le perd en avançant.

Nous avons pratiqué quelque temps dans des pays marécageux, où, par conséquent, la fièvre intermittente était endémique, et là nous avons pu nous convaincre d'un fait capital dans l'histoire médicale du Quinquina, savoir que pendant un tem.ps quelquefois fort long, un, deux et même trois mois, un malade peut éprouver une afl'ection presque continue et qui ne présente autre chose à noter que des exacerbations à peu près régulières; et cette maladie cède parfaitement au Quinquina. Et, dans les mêmes pays, on rencontre des individus atteints de pleurésie chronique, par exemple, chez lesquels la fièvre affecte le type tierce ou double-tierce le mieux tranché ; et le sulfate de quinine, loin de guérir un pareil état, l'aggrave ordinairement.

Il ne faut donc pas dire que le Quinquina est seulement un antipériodique, mais qu'il est le médicament le plus propre à guérir cet état de l'économie dans lequel sont jetés ceux qui ont été exposés aux émanations marécageuses. Or, comme cet état s'accompagne presque tou jours d'accidents périodiques, le Quinquina détruit la cause de la périodicité, et partant la périodicité elle-même; mais si la périodicité ne se rattache pas à cette cause, le Quinquina échoue souvent. Ainsi s'expliquent les nombreux insuccès que l'on éprouve chaque- jour dans le traitement d'une multitude d'affections qui, bien que périodiques, ne peuvent évidemment se rattacher aux causes qui donnent ordinairement lieu à la fièvre intermittente. Cette question sera du reste amplement traitée dans le chapitre de la Médication tonique.

Voies d'introduction du Quinquina. Le Quinquina peut être administré

506 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

par la bouche, par le rectum, ou bien enfin on peut l'appliquer sur la peau par la méthode endémique ou hypodermique.

La voie d'introduction la plus ordinaire est celle de la bouche ; mais il est des cas où il faut l'abandonner. Certains malades ne peuvent avaler le Quinquina, d'autres le vomissent dès qu'il l'ont ingéré. Les enfants en bas âge consentent quelquefois difficilement à prendre une substance aussi amère. Enfin, dans certaines fièvres pernicieuses, la cardialgique, la cholérique, les vomissements qui caractérisent la maladie ne permettent quelquefois pas que l'on administre la moindre dose de Quinquina.

11 est encore des cas où il faut renoncer à le donner par la bouche : c'est lorsque, administré depuis longtemps de cette manière, il a causé une gastrite ou une gastralgie violente.

Il faut bien alors se décider h le donner par une autre voie, et c'est par le rectum qu'on l'introduit avec le plus de facilité. Les doses de Quinquina que l'on donne en lavement doivent être un peu moindres que celles que l'on prescrit en potion, et cela parce que l'absorption se fait plus vite et mieux dans le gros intestin que dans l'estomac. Mais si le rectum retient mal le Quinquina, il faut alors en renouveler les doses de manière à en faire absorber autant qu'il est nécessaire.

Les cataplasmes vineux de poudre de Quinquina sont encore employés avec beaucoup d'avantage chez les malades qui ne peuvent supporter le médicament ni en lavement ni en potion. Ces cataplasmes doivent être fort larges, et sont maintenus pendant huit ou dix heures. On les applique sur le ventre, que l'on a eu l'attention défaire savonner avec soin auparavant.

Mais l'absorption cutanée n'est pas toujours assez active quand le chorion est revêtu de l'épiderme. M. Lembert a indiqué aux thérapeutistes une nouvelle voie d'introduction des médicaments, celle de la peau dépouillée de son épidémie.. Le Quinquina en substance ne peut guère être administré par cette voie; mais il n'en est pas de même du sulfate de quinine, qui, appliqué sur le derme dénudé avec les précautions que nous indiquerons plus bas, peut guérir quelquefois la fièvre intermittente avec autant de certitude que lorsqu'il est donné par la bouche ou par le rectum. Dans certains cas, la pommade au sulfate de quinine, appliquée sur certaines régions delà peau où l'absorption est le plus facile, notamment aux aisselles, a pu rendre de très-utiles services. Enfin, il est une voie indirecte que Rosenstein a indiquée : lorsqu'un enfant à la mamelle est atteint de fièvre intermittente, ce praticien conseille de donner le Quinquina à la nourrice. On trouve, dans le Journal de médecine de Vandermonde (t. XXXV, p. 415), un exemple remarquable de ce mode d'administration.

. C'est ici le lieu de parler du sulfate de quinine, et de ses applications dans la thérapeutique des fièvres intermittentes.

Le sulfate de quinine remplit-il toutes les indications du Quinquina?

Comme fébrifuge, oui, le plus souvent; comme tonique, non. Nous verrons ailleurs pourquoi.

On ne peut contester les propriétés fébrifuges du sulfate de quinine ; elles sont aussi évidentes que celles du Quinquina lui-même ; mais ce sel est beaucoup plus irritant que le Quinquina, d'abord à cause de sa plus grande solubilité, et ensuite parce qu'il n'a pas le correctif qui se trouve dans l'écorce du Pérou, savoir le tannin. Aussi provoque-t-il des gastrites chroniques et de la diarrhée beaucoup plus souvent que le Quinquina. Mais on pare h ces accidents en associant aux médicaments certaines substances dont nous parlerons plus bas. Et l'on conçoit que, dans les fièvres intermittentes simples, mais surtout dans les pernicieuses, la facilité de l'administration du sulfate de quinine, et en même temps son extrême activité, lui donnent sur le Quinquina une certaine prééminence.

L'analyse chimique permet de retirer ordinairement du Quinquina jaune 3 pour 100 de sulfate de quinine. D'où il suit que, pour donner une dose de sulfate de quinine équivalente à la quantité de Quinquina nécessaire pour guérir une fièvre intermittente simple, il faudra donner autant de fois 12 centigrammes que l'on donnait jadis de gros.

Il résulterait de ce calcul que l'on devrait guérir tout aussi sûrement une fièvre intermittente avec 25 centigrammes de sulfate de quinine qu'avec 8 grammes de Quinquina jaune en poudre. C'est là une conclusion que la clinique peut ratifier.

Nous avons expérimenté comparativement (et Bretonneau avait fait cette expérience avant nous) 25 centigrammes de sulfate de quinine et 8 grammes de Quinquina. Or 8 grammes d'écorce sont très-efficacement fébrifuges, et, pour produire le même résultat, il faut 75 centigrammes à i gramme de sulfate de quinine, c'est-à-dire l'équivalent de 32 grammes de Quinquina jaune en poudre.

A quoi tient cette sorte de désaccord entre les résultats cliniques et les analyses chimiques? Probablement à ce que la quinine n'est pas le seul élément fébrifuge de l'écorce du Pérou ; peut-être à ce que le sulfate de quinine passant rapidement dans les urines, n'exerce pas sur l'économie l'influence que le Quinquina, plus lentement absorbé, plus difficilement éliminé, a tout le temps d'exercer.

Appelons donc de tous nos vœux le moment où les médecins, ceux surtout qui exercent dans les campagnes ou qui pratiquent chez les pauvres, comprendront la nécessité de recourir à l'écorce de Quinquina, qui, à dose curative, coûte quatre fois moins cher que le sulfate de quinine.

L'objection tirée de la difficulté de l'ingestion du Quinquina n'est pas très-fondée. Souvent le sulfate de quinine est donné dissous dans un véhicule; si dans les cas où l'on veut obtenir une action très-prompte, ce mode d'administration peut être préférable, on ne peut disconvenir que le sulfate de quinine, sous cette forme, ne soit plus désagréable à prendre que le Quinquina délayé dans de l'eau et du vin.

En mêlant la poudre de Quinquina avec un peu de sirop, on en fait une

508 MÉDICAMENTS TOXIQUES NÉVROSTHKNIQUES.

pâte molle, de consistance d'électuaire, que l'on réduit en bols et que l'on avale aisément dans du pain à chanter. Le sulfate de quinine n'a d'autres avantages ici que de se prendre sous un moindre volume.

Dans notre hôpital, nous avons l'habitude d'administrer, et dans notre pratique, nous administrons presque exclusivement le Quinquina en poudre En le délayant avec de l'infusion de café chaude et sucrée, la poudre fébrifuge perd sa saveur amère et les enfants la prennent sans répugnance, et souvent même avec plaisir. Pour les adultes, nous faisons de même, et nous ne saurons jamais dire assez haut combien facilement le Quinquina est supporté lorsqu'il est administré de cette manière, et combien le sulfate de quinine lui est inférieur à cet égard. Il est vrai qu'en faisant dissoudre ce sel dans l'infusion de café, il perd presque entièrement sa saveur amère ; mais il reste avec les inconvénients réelî que nous avons signalés plus haut.

Dès l'abord, MM. Pelletier et Caventou préconisèrent le sulfate de quinine à l'exclusion de toute autre préparation, et ce sel est resté seul en possession de remplacer le Quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes ; mais, de toute évidence, il est bien inférieur au quinium et à la quinine brute, et nous allons indiquer les motifs de cette préférence.

La quinine brute ne diffère de la quinine pure précipitée du sulfate de quinine, que parce qu'elle contient encore la cinchonine et quelques principes colorants extractifs. D'autre part, elle diffère peu du médicament récemment introduit par MM. Delondre et A. Labarraque sous le nom de quinium. Le quinium et la quinine brute sont aussi activement fébrifuges que le sulfate de quinine ; de plus, ils ont sur ce dernier certains avantages; ainsi : i° ils sont presque insipides, tandis que le sulfate de quinine est d'une extrême amertume. Cette insipidité est d'un grand prix dans la thérapeutique des enfants, car on peut leur administrer ces médicaments avec la plus grande facilité et sans qu'ils s'en aperçoivent; 2° ils ont une consistance résineuse, et ils se ramollissent à la chaleur des doigts, de manière qu'on peut les réduire en petites pilules d'une ténuité extrême que l'on môle au potage des enfants, et qu'ils avalent sans difficulté.

11 ne faut pas croire que l'insipidité de la quinine brute et du quinium^ et, par conséquent, leur insolubilité dans la salive, soient un obstacle à l'abïorption stomacale. Ils trouvent dans l'estomac des acides qui les dis.solvent immédiatement, et partant ils sont absorbés aussi aisément que le sulfate.

Si maintenant on croit devoir les dissoudre dans une potion ou dans un lavement, il suffira d'ajouter au véhicule quelques gouttes d'acide acétique ou d'acide sulfurique.

Quant à la quinine pure, comme on l'obtient en la précipitant du sulfate de quinine par l'ammoniaque, elle est beaucoup plus chère que celui-ci et d'ailleurs tout aussi amère, et ne présente aucun des avantages

que nous avons attribués à la quinine brute. Elle se donne d'ailleurs à doses un peu moindres que le sulfate de quinine et que la quinine brute.

Outre la quinine, avons-nous dit au commencement de cet article, on a encore extrait du Quinquina de la cinchonine, que l'on a obtenue pure, ou que l'on a convertie en sulfate. Cette substance, d'après les expériences les plus récentes, jouit, comme la quinine, de propriétés fébrifuges évidentes. On la donne à doses deux fois plus considérables que la quinine. Ses effets sont d'ailleurs les mêmes.

Nous ne devons pas omettre de parler de l'extrait alcoolique de Quinquina jaune, que nous n'hésitons pas à mettre au-dessus des préparations de quinine, et qui doit se donner à dose double du sulfate de quinine. Nous pouvons en dire autant du quinium. (Voir la Matière médicale.)

Le Quinquina, le quinium, la quinine brute, le sulfate de quinine, et l'extrait de Quinquina jaune, non-seulement peuvent guérir la fièvre intermittente, mais encore la préviennent avec facilité. Nous avons vu des individus décolorés, avec un gonflement considérable de la r;ite, et qui, pendant plusieurs années avaient eu déjà des fièvres intermittentes, nous les avons vus, disons-nous, rester impunément au milieu des émanations marécageuses, en ayant eu la précaution de prendre tous les huit ou dix jours 40 centigrammes de sulfate de quinine en une seule dose.

Fièvres larvées; névralgies. Si le miasme producteur de la fièvre donne lieu à une affection fébrile dans laquelle aucun organe, à l'exception de la rate, ne paraisse lésé, la fièvre est dite simple; s'il se manifeste par une lésion locale qui débute, se développe et se termine avec le paroxysme, la fièvre est dite larvée, parce qu'elle a pris le masque, revêtu la forme d'une autre maladie ; et que s'il s'attaque à un organe essentiel à la vie, tel que les centres nerveux, le cœur ou le poumon, ou qu'il donne heu à des désordres dont la gravité peut devenir cause de mort, la fièvre est dite pernicieuse. Que la fièvre soit simple, larvée ou pernicieuse, elle se guérit toujours par le môme médicament, le Quinquina. Ce n'est donc plus ici qu'une question de diagnostic.

La fièvre larvée affecte le plus ordinairement le caractère névralgique, et, dans ce cas, elle se guérit aisément par le sulfate de quinine; mais toutes les névralgies ne sont pas des fièvres larvées.

Déjà, en traitant de l'emploi thérapeutique du fer, nous avons indiqué les névralgies comme un des accidents les plus communs de la chlorose, et nous avons vu que les préparations martiales, en guérissant la chlorose, guérissaient la névralgie plus efficacement qu'aucun autre moyen, parce qu'elles en prévenaient le retour. Nous avons, en passant, fait comprendre que pour combattre les paroxysmes douloureux, il fallait le plus souvent recourir à des moyens qui eussent un résultat immédiat, parce que, en définitive, on eiit laissé laissé souffrir les malades pendant plusieurs mois, si plusieurs mois étaient nécessaires à la curation de l'affection principale. De même aussi le miasme producteur de la fièvre cause

ulO MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTIIÉNIQUES.

des névralgies qui ne diffèrent presque pas, extérieurement au moins, de celles qu'il faut rapporter à la chlorose.

Enfin, le rhumatisme apyrélique affecte ordinairement les rameaux nerveux, et, dans ce cas encore, la maladie diffère seulement par quelques caractères extérieurs de la fièvre intermittente larvée névralgique et de la névralgie chlorotique.

Quant aux autres formes de la névralgie, ce n'est pas le lieu de nous en occuper ici.

A quelque cause que soit due la névralgie, lorsqu'elle est franchement intermittente, et que l'intermittence, d'abord équivoque, est devenue de plus en plus tranchée, il faut l'attaquer par le Quinquina; mais les doses ne doivent pas être les mômes que dans une fièvre simple, il faut les doubler, les tripler même, et les répéter plus souvent si l'on veut obtenir la guérison. Ainsi, il ne faudra pas moins de 20 cà 24 grammes de Quinquina, de i gramme à 1 gramme et demi de quinine pris plusieurs jours de suite, pour juger de l'influence du fébrifuge sur les névralgies.

D'un autre côté, il est des névralgies, et nous en avons souvent rencontré de ce genre, qui, irrégulières dans leur type, presque continues, et se manifestant quatre, cinq fois par jour par des parosxymes inégaux et inattendus, se modifiaient sous l'influence delà quinine plus aisément que celles dont le type était le plus régulier.

Enfin, certains individus, des femmes surtout, sont affectés de névralgies vagues migrant avec une singulière facilité des nerfs de la vie organique sur ceux de la vie animale. Le Quinquina, dans ce cas, et surtout le sulfate de quinine à haute dose, rendent, associés ou non à l'huile essentielle de térébenthine, d'incontestables services.

N'oublions pas de faire observer que l'opium associé au Quinquina et notamment aux sels de quinine est un auxiliaire très-utile qui seconde avantageusement l'action sédative de ces sels, et qui de plus permet d'en diminuer très-notablement les doses.

L'expérience démontre en outre que, de toutes les névralgies, celles qui siègent à la face et au cou se guérissent plus aisément par le Quinquina que celles qui occupent les membres, la sciatique par exemple : et pourtant la sciatique elle-même est quelquefois avantageusement modifiée par l'écorce du Pérou, lors même qu'elle n'affecte pas le type intermittent.

D'oii le précepte thérapeutique que nous avons souvent exprimé dans nos leçons cliniques, que l'on doit tenter par le Quinquina la guérison des névralgies, quelque siège qu'elles occupent, quelque type qu'elles affectent. Cette médication ne peut avoir aucun inconvénient, et il suffit qu'elle soit souvent utile pour que ce soit un devoir de l'essayer.

Toutefois, il est à noter que les névralgies d'origine rhumatismale sont peut-être celles qui se trouvent généralement le mieux de la médication par le Quinquina.

Nous ne voulons pas clore ce chapitre sans insister sur une forme de fièvre intermittente larvée qui, en raison de sa gravité, de sa fréquence,

QUINQUINA. mi

et surtout de l'obscurité qu'elle offre souvent pour le diagnostic, nous paraît réclamer une mention toute spéciale. Tantôt cette affection se présente sous le masque d'une pyrexie rémittente ou même continue, mais n'ayant retenu des trois stades ordinaires de la fièvre intermittente que le stade de chaleur ; tantôt, sans offrir la moindre périodicité, cette fièvre revêt les apparences encore bien plus insidieuses d'une phlegmasie locale, plus ou moins intense, dans laquelle on observe, comme phénomène dominant et caractéristique, une élévation excessive de la température organique.

Cette double forme sous laquelle s'enveloppe la fièvre intermittente, surtout de nature pernicieuse, est très-commune, comme personne ne l'ignore, dans les contrées marématiques. Mais il est une chose qu'on ne sait pas assez, ou qu'on oublie trop facilement, c'est que cette fièvre, sous son double déguisement, peut s'observer en dehors des grands foyers d'infection paludéenne, et qu'à Paris, par exemple, elle est loin d'être aussi rare qu'on le suppose trop généralement. Nous tenons à signaler hautement ce fait, parce que de son ignorance ou de son oubli peuvent résulter^ dans la pratique, les plus fâcheuses conséquences.

Sans doute il ne s'agit ici, comme nous le disions plus haut, que d'une question de diagnostic; mais il importe d'ajouter que ce diagnostic, même pour les esprits les plus attentifs et les mieux prévenus, n'est pas sans présenter souvent de très-sérieuses difficultés. A ce titre, nous croyons utile de mettre en relief un signe qui, dans les cas obscurs, pourra servir à éclairer le praticien ; ce signe n'est autre que l'ascension extrême de la température organique.

. On savait depuis de Haën, et dans ces derniers temps surtout, il avait été expérimentalement bien établi que le développement de la température organique présentait une très-notable différence suivant que ce phénomène était considéré dans les pyrexies essentielles ou dans les fièvres symptomatiques. Ainsi, tandis que dans les fièvres consécutives à une phlegmasie, même les plus intenses, la chaleur de la peau s'élève rarement au delcà de 39 degrés, on voit, au contraire, dans les pyrexies à type soit continu, soit intermittent, cette même chaleur monter jusqu'à 40 et 41 degrés.

Mais on doit à M. le docteur Robert de Latour d'avoir appliqué à la séméiotique ce fait intéressant de pathologie, et d'avoir montré, par les faits les plus probants, tout le parti qu'on en peut tirer comme moyen de diagnostic. En effet, guidé par ce précieux indice, il fut conduit à soupçonner, plusieurs fois même à affirmer l'existence de fièvres pernicieuses, masquées sous les apparences d'une simple phlegmasie, qui, méconnues par d'autres médecins et traitées d'après l'idée erronée qu'on S'en faisait, allaient toujours en s'aggravant et menaçaient de se terminer prochainement d'une manière funeste. Hàtons-nous d'ajouter que le changement de médication et l'issue de la maladie ne tardaient pas à confirmer la justesse du diagnostic. En effet, la fièvre intermittente, une

5J2 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

fois reconnue ou même seulement soupçonnée. M. Robert de Latour, sans être arrêté par la violence du mouvement fébrile, ni par l'intensité des symptômes de phlegmasies locales, n'hésitait pas à attaquer la maladie par le sulfate de quinine à haute dose ; et, dans plus d'un cas, il dut à ce remède héroïque de triompher en peu de jours d'une alfection considérée comme excessivement grave, et même comme tout à fait désespérée.

Dans les cas analogues, d'un diagnostic souvent obscur et difficile, il importera donc de s'éclairer de ce nouveau signe ; il importera surtout, si le péril est imminent, même quand il resterait quelque doute sur la nature de la maladie, d'avoir recours au sulfate de quinine. En effet, si l'on tombe juste, et s'il s'agit d'une fièvre intermittente larvée, le succès est à peu près certain. A supposer môme qu'on eût affaire à une phlegmasie, et surtout à une phlegmasie de mauvais caractère, et ayant résisté opiniâtrement à la médication antiphlogistique, nous ne pensons pas que le Quinquina puisse être sérieusement préjudiciable. Bien plus, nous ajouterons que plus d'une fois il aura chance de n'être pas sans efficacité ; car, ainsi que nous le verrons plus loin, il est un certain ordre de phlegmasies dans lesquelles le sulfate de quinine trouve son indication expresse et peut même devenir un puissant moyen de salut.

îN'évroses. La médication par le Quinquina est utile dans un grand nombre de névroses, en raison de deux éléments qui s'y associent trèssouvent, à savoir : l'intermittence et la débilité générale. Ainsi toutes les fois qu'on peut constater une intermission un peu marquée dans une affection nerveuse, on peut dire qu'il y a, sauf contre-indication spéciale, opportunité et souvent avantage à recourir au Quinquina. De même pour ranimer les iorces digestives, et pour restaurer tout l'organisme en donnant une impulsion nouvelle à la nutrition, le Quinquina en nature rend journellement trop de services dans un grand nombre, soit d'états nerveux indéterminés ou d'affections nerveuses parfaitement établies, pour qu'il soit nécessaire d'insister longtemps sur ce sujet. Notons encore que quelques névroses, par le seul fait qu'elles ont pour siège telle ou telle portion du système nerveux, semblent réclamer de préférence l'usage des sels de quinine. Ainsi il est d'observation que si les névroses cérébrales s'accommo lent généralement assez mal de cette médication, il en est tout autrement de celles qui ont leur point de départ dans les nerfs des poumons et du cœur. Ainsi, suivant la judicieuse remarque de M. Briquet, le sulfate de quinine qui a dans l'état physiologique une action sédative pour ainsi dire élective sur l'appareil nerveux de l'appareil respiratoire et circulatoire, manifeste la même action dans l'état pathologique ; et c'est sans doute à ce titre qu'il exerce une influence favorable des plus notables sur certaines dyspnées, sur les asthmes essentiels, et sur les toux convulsives; nous-mêmes nous avons eu bien des fois l'occasion de vérifier la justesse de cette observation, et nous

pourrions citer entre autres un cas de toux spasmodique des plus rebelles, à forme aboyante, qui céda promptement au sulfate de quinine administré à assez haute dose. De même les névroses du cœur avec surexcitation de cet organe sont celles dans lesquelles les sels de quinine ont l'efficacité la plus marquée. Les résultats, dans certaines palpitations, sont tellement remarquables, qu'on a été jusqu'à dire que le sulfate de quinine était le véritable opium du cœur. Mais ce médicament se trouve au contraire formellement contre-indiqué (à dose sédative, bien entendu) dans les cas de lésions organiques graves et chez les individus sujets aux irrégularités et aux intermittences du pouls et surtout aux défaillances. C'est alors qu'il convient de préférer à la quinine les préparations de digitale qui ont l'heureuse propriété de rendre au cœur de l'énergie et en même temps d'en régulariser les battements.

Hémorrhagies. L'hémorrhagie nasale peut, dans quelques cas, et chez les adolescents surtout, être assez fréquemment répétée pour donner lieu à une anémie consécutive plus ou moins fâcheuse et à d'autres accidents quelquefois fort graves. Pour arrêter le tlux au moment où il se produit, le Quinquina sans doute ne peut rien; mais comme moyen de remédier à la disposition organique en vertu de laquelle ces hémorrhagies tendent à se renouveler sans cesse, il a une incontestable puissance, et nous pouvons certifier que bien souvent nous en avons obtenu les meilleurs résultats. Dans ce cas, on devra plus compter sur le Quinquina en poudre que sur le sulfate de quinine : cette poudre sera donnée à la dose de 2 à 4 grammes par jour en plusieurs fois.

Dans la ménorrhagie qui ne dépend pas de quelque ma.adie organique de l'utérus, le Quinquina en poudre donné deux ou trois fois dans l'intervalle des règles tempère très-efficacement l'hémorrhagie.

Toutefois' nous n'ignorons pas que le sulfate de quinine a eu luimême des succès entre les mains d'autres praticiens; mais no:is pensons qu'alors il s'agissait surtout de ces hémorrhagies revenant à intervalles plus ou moins éloignés, mais assez régulièrement périodiques, et qui, sous ce rapport, se rapprochent de ces diverses affections locales (fièvres larvées, névralgies) qui cèdent généralement si bien aux sels de quinine. A part ces cas particuliers, nous croyons qu'on doit accorder la préférence au Quinquina en nature, parce qu'il est plus astringent et plus tonique, et qu'il a l'avantage de remplir, chez les jeunes malades que nous avons ici particulièrement en vue, plusieurs indications importantes.

Rhumatisme articulaire aigu. Le Quinquina à haute dose avait autrefois été beaucoup employé en Angleterre pour combattre le rhumatisme articulaire aigu, et il paraît avoir eu des succès marqués entre les mains d'un assez grand nombre de célèbres praticiens de ce pays, parmi lesquels on voit figurer Richard Morton, Hulse, Saunders, Fordyce, et

514 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

plus récemment Haygarth, qui, pendant une longue pratique de quarante-cinq années, eut à se louer infiniment de cette médication.

Mais depuis longtemps elle était tout à fait tombée en désuétude, ou, pour mieux dire, tous les auteurs qui traitaient du rhumatisme n'en faisaient mention que pour la condamner et la proscrire.

C'est à M. Briquet qu'on doit d'avoir introduit de nouveau dans la thérapeutique cette médication, et de lui avoir donné une place qu'elle ne peut plus perdre désormais.

Nous avons vu que M. Briquet s'était livré, plus que personne peutêtre, à des expériences suivies sur le sulfate de quinine à haute dose, dans diverses maladies et notamment dans les fièvres continues. Frappé des cfl'ets si remarquables de sédation opérés par cette substance sur le cœur et sur le système nerveux, il lui vint la pensée de l'appliquer au traitement du rhumatisme articulaire aigu. En considérant que cette maladie présente comme caractères prédominants un appareil fébrile très-intense et des lésions locales multiples, généralement superficielles et mobiles, où les éléments fluxion et douleur jouent un si grand rôle, et que cette maladie, en outre, ofFre généralement dans son cours des phénomènes de rémission et d'exacerbation très-marqués, il conçut l'espoir d'obtenir de bons effets d'un médicament qui, outre son action presque spécifique sur l'intermittence, a encore la propriété de modérer la fièvre et de calmer la surexcitation des centres nerveux. Cette attente ne fut point déçue. En effet, si M. Briquet échoua ou n'obtint que des résultats douteux dans ses tentatives contre diverses maladies inflammatoires ou dans les pyrexies, il en fut tout autrement dans le rhumatisme articulaire aigu, oii il obtint du sulfate de quinine des succès incontestables.

Dans le principe, et à la période d'expérimentation, M. Briquet donnait le médicament à des doses très-élevées (2, 4 et même 5 grammes), en poudre ou dissous dans de l'eau acidulée. Il en continuait l'usage jusqu'à ce que les douleurs et la fièvre eussent entièrement cédé. Il ciffirmait que cette médication faisait cesser la douleur et la fièvre en peu de jours, et qu'elle était exempte d'inconvénients.

Toutefois, quelques médecins, et M. Briquet lui-même, eurent à se repentir quelquefois d'avoir donné d'emblée d'aussi fortes doses de sulfate de quinine. En effet, plusieurs malades succombèrent avec des symptômes de méningite ou avec des accidents d'adynamie et de collapsus, qu'on fut autorisé h. regarder comme les résultats d'une véritable intoxication.

Cependant, en soumettant ces faits à une analyse impartiale, nous conviendrons volontiers que plusieurs sont susceptibles de recevoir une interprétation moins défavorable que celle qui dans le premier moment leur avait été assez généralement attribuée, et nous ajouterons que ces malheurs, d'ailleurs très-rares, devaient être imputés bien moinsàlamédication elle-même qu'à l'inexpérience des premiers expérimentateurs.

Quoi qu'il en soit, ces fâcheux accidents eurent pour effet d'effrayer

QUINQUINA. nij,

pour un instant les médecins et de jeter des doutes dans les esprits. ■Cette puissante médication courait donc risque d'être compromise. Mais bientôt MM. Andral, Monneret, Legroux, et nous-mêmes, reprenant ces expériences que M. Briquet lui-même poursuivait de son côté plein de confiance, nous pûmes constater l'heureuse influence que la quinine a fort souvent sur le rhumatisme aigu.

Les doses que, pour notre compte, nous administrions, furent notablement moindres, 1, 2, 3 grammes au plus par jour, dose h laquelle nous arrivions graduellement et en la divisant par petites fractions. De cette manière, nous avons pu éviter les accidents redoutables qui avaient épouvanté les premiers imitateurs de M. Briquet.

M. Monneret {Journal de médecine, 1844) expérimenta le sulfate de quinine à doses plus élevées que M. Briquet lui-même, et il arriva à des conclusions généralement peu favorables à cette médication, et auxquelles nous ne pouvons souscrire. Voici ces conclusions :

1° Le sulfate de quinine exerce une influence incontestable sur les symptômes locaux du rhumatisme et spécialement sur la douleur.

2" Dans un très-petit nombre de cas, cette action est durable et efficace; le plus ordinairement elle ne guérit le rhumatisme ni plus sûrement ni plus vite que bien d'autres médications proposées;

3° 11 ne prévient pas le développement de la phlegmasie de l'endocarde ;

4° Une jouit d'aucune propriété antiphlogistique évidente.

Notons encore que M. Monneret j^ignala chez un assez grand nombre de ses malades des accidents typhiques graves, et des symptômes prononcés de gastro-entérite. Mais il importe de faire remarquer que ces résultats doivent être imputés aux doses excessivement élevées qu'il employait, ainsi qu'à l'usage peut-être trop prolongé du médicament.

M. Legroux attribue au sulfate de quinine un rôle beaucoup plus important. Le témoignage de M. Legroux avait cela de grave, que ce praticien recommandable avait été jusqu'ici fortement partisan de la médication antiphlogistique. et qu'il était en quelque sorte vaincu par l'évidence des faits. M. Legroux {Journal de médecine, 1845) arriva à des résultats différents de ceux de M. Monneret. Il est juste de dire aussi qu'il employa le médicament avec beaucoup plus de réserve. Il y a, entre ses recherches et celles de M. Monneret, la différence qui sépare l'essai circonspect du médecin de l'expérimentation un peu aventureuse du physiologiste.

Il constata d'abord que la médication par le sulfate de quinine était la plus rapide dans ses effets, que la douleur et la fièvre cédaient avec une grande rapidité ; que le sang devenait moins couenneux sous l'influence du médicament, sans qu'on eût recours à aucun autre moyen; que l'endocardite était moins fréquente. Il reconnut toutefois que la récidive du rhumatisme se montrait tout aussi souvent après l'usage du sulfate de quinine que par les autres médications.

Nous sommes arrivés nous-mêmes aux mêmes conclusions que M. Legroux, avec cette difl"érence, cependant, que nous ne croyons pas comme

S16 iMÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.

lui à la facilité des récidives. Si notre opinion diffère en ce point de la sienne, c'est aussi que notre pratique n'est pas tout à fait celle qu'il a suivie. Le sulfate de quinine doit être continué après la guérison apparente du rhumatisme exactement de la môme manière que nous le donnons encore après la cessation des accès d'une fièvre intermittente.

Nous donnons donc, comme MM. Briquet et Legroux, le sulfate de quinine plusieurs jours de suite, à la dose de 1, 2 et quelquefois 3 grammes, en huit ou dix prises, dans le courant des vingt-quatre heures. Nous continuons ainsi deux jours an delà du moment où les douleurs et la fièvre ont cessé. Puis, pendant deux ou troisjours, nous administrons seulement 1 gramme par jour; ensuite 1 gramme tous les deux jours durant deux semaines au moins, alors môme que le malade mange et commence à sortir. De cette façon, on évite presque certainement les récidives.

Aujourd'hui la cause du sulfate de quinine est définitivement gagnée,. et l'expérience a placé cette médication au rang de celles qu'on peut opposer avec le plus de succès au rhumatisme articulaire aigu.

Toutefois, le sulfate de quinine n'est pas applicable à tous les cas indistinctement, et il importe de signaler les circonstances principales qui paraissent en indiquer ou en contre-indiquer l'emploi.

Ainsi cette médication convient surtout chez les individus lymphatiques, naturellement délicats, ou accidentellement affaiblis par des maladies antérieures ou par des émissions sanguines employées préalablement et qui n'auraient pas empêché l'affection rhumatismale de marcher. Une des conditions les meilleures de son succès, c'est que les lésions articulaires soient multiples, superficielles et mobiles.

Tout au contraire, cette médication a beaucoup moins d'efficacité, chez les rhumatisants doués d'un tempérament pléthorique, qui présentent un appareil inflammatoire très-intense, avec pouls dur, plein, développé; et chez ceux qui ont une grande susceptibilité cérébrale et qui sont prédisposés aux congestions ou raptus sanguins du côté de l'encéphale; elle a surtout peu d'action si le rhumatisme est mono-articulaire, ou même si affectant plusieurs articulations, la lésion est fixe, intense et caractérisée parles signes qui annoncent une arthrite avec épanchement considérable.

Toutefois, même dans ces formes les moins favorables, la médication par le sulfate de quinine rendra encore d'utiles services, mais ce sera à condition de lui donner pour auxiliaires, soit le calomel à doses fractionnées, soit la vératrine, soit la digitale, soit les émissions sanguines générales qui auront pour effet de modifier préalablement l'orgasme inflammatoire général, et en même temps il conviendra de faire des applications de sangsues et de ventouses scarifiées pour dégorger les articulations fortement envahies.

La médication par le sulfate de quinine n'est nullement contre-indiquée dans les rhumatismes avec complications phlegmasiques du côté du cœur, des plèvres et des poumons. Mais, ici encore, il est très-utile de

lai associer la médication antiphlogistique et révulsive dont l'expérienee a consacré les bons résultats dans ces conditions pathologiques. Le plus souvent même il sera bon, dans ces cas, de commencer le traitement par les émissions sanguines générales et locales qui prépareront avantageusement la voie à l'action sédative du sulfate de quinine.

Ajoutons que s'il existe accidentellement, ou comme complication, une phlegmasie bien constatée des voies digestives, on devra s'abstenir du sutfate de quinine qui agit comme irritant direct.

M. Briquet, qui a si bien appris à manier le sulfate de quinine, fait observer avec grande raison que la méningo-céphalite et les névroses du cerveau, qui compliquent quelquefois le rhumatisme aigu, repoussent absolument l'emploi de cette médication, attendu, dit-il, qu'avec ces complications les sels de quinine deviennent seulement des excitants de l'encéphale, et n'ont pas le temps de déployer leurs propriétés calmantes.

On en peut dire tout autant pour les phlegmasies des reins et de la vessie ; on sait, en effet, que la quinine est promptement éliminée par ces organes et va agir sur eux comme irritant direct.

Disons, en terminant, que ce qui recommande surtout la médication par le sulfate de quinine, et ce qui tend à lui assurer la prééminence sur la plupart des autres méthodes, c'est que, d'une part, elle ne débilite pas l'organisme comme les émissions sanguines, et que, d'autre part, elle n'a pas d'influence fâcheuse sur les organes digestifs comme certains autres agents contro-stimulants, tels que la vératrine et le tartre stibié. Il en résulte que les convalescences sont généralement plus promptes, plus rapides, plus sûres, et plus à l'abri de ces accidents divers qu'on voit si souvent survenir chez les sujets qui ont été rendus anémiques par les émissions sanguines, ou fatigués par les superpurgations.

Ajoutons, enfin, que chez les rhumatisants en état de récidive, surtout après la médication antiphlogistique qui a amené à sa suite l'anémie, la médication par le sulfate de quinine reste souvent la seule praticable, et devient, dans ces cas difficiles, une ressource des plus précieuses.

Une des applications les plus heureuses du sulfate de quinine est celle qui a trait aux névralgies rhumatismales à forme intermittente. De 30 à SO centigrammes font disparaître la névralgie souvent dès le premier accès, pourvu que le médicament ait été administré huit heures avant le retour de la névralgie.

Goutte. On ne peut contester que, au début d'une attaque de goutte aiguë, le sulfate de quinine donné à forte dose ne conjure les douleurs et n'abrège l'accès, au moins aussi sûrement que ces drogues pernicieuses, connues sous la dénomination de sirop de Boubée de pilules de Lartigue, etc., etc., mais il ne faut pas avoir longtemps vieilli dans la pratique pour comprendre, par de tristes exemples, avec quel soin il faut respecter les attaques de goutte aiguë, combien de dangers courent ceux qui cherchent du soulagement rapide et prématuré. Mais si, dans la