SECTION IL

IFLOI DE LA MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE DAIIS LES MALADIES AIGUËS EN PARTICULIER.

rrait d'une manière très-générale, classer assez bien les malifts selon Tordre des indications plus ou moins évideates résentent pour la Médication antiphlogistique. Il serait facile r ainsi une sorte d'échelle où ces affections seraient rangées nr plus ou moins grande affinité pour les émissions sanguines. , se placeraient les phlegmasies et les fièvres inflammatoires ence, ou celles dans lesquelles, derrière les symptômes et les I genre inflammatoire, rien n'annonce soit un principe moritiellement délétère, une force désorganisatrice et de nature r immédiatement la vie, soit même une cause constitutionst cette première classe de maladies aiguGs que Hunter appeiy et que Stoll nommait aussi d'un mot parfaitement juste, tes naturelles, fièvres inflammatoires naturelles, inflammû^ rnnWj febres inflammatonœ genutnw. Quel est le sens de ces is que Stoll affectionne particulièrement ? Par elles, l'illustre 3ntend, sans doute, que de toutes les maladies, ce sont celles rincipe est en soi le moins délétère, le plus naturel, et qui le moins de l'état sain ; celles qui désorganisent le moins les t dont les produits ont, au contraire, le plus de tendance à s'or- ^ les symptômes, la marche, etc., le plus de ressemblance ^omplissement d'une fonction naturelle. Tout ce qu'on voit dadies, réaction fébrile, inflammations diverses, etc., est lé- ; ne sert point de masque à une affection spécifique; en d'au- 3s, le fopd de la maladie est en rapport avec les symptômes, s, en effet, qu'on peut dire que la maladie se manifeste par >mes naturels ; car, en combattant ces manifestations par les D'elles indiquent physiologiquement, c'est-à-dire par les con- I combat du même coup toute la maladie, 'autres maladies, en effet, qui, tout en se manifestant par ) et des phlegmasies intenses, reconnaissent pour cause inprincipe q>écifique, ou plutôt malsain. Ce principe n'est ni krire, ni fébrile, ni catarrhal, ni nerveux, ni bilieux en luien qu'il puisse développer tous ces états, mais il impose son ote la maladie et sa nature à tous les symptAmes. Alors, s'il

698 MÉDICATION ANTIPH LOGISTIQUE.

existe des symptômes inflammatoires et fébriles, quelque intenses qu'on les suppose, ils tiennent de leur principe générateur une spécificité qui modifie tellement leur signification thérapeutique, qae les indications qu'ils fournissent physiologîquement deviennent secondaires, et sont subordonnés à celles qui naissent de la connaissance expérimentale qu'on a de leur cause efficiente, que celle-ci s'appelle virus varioleux, morbilleux, scarlatineux, etc., etc. Alors aussi, en combattant les symptômes et les lésions parles moyens thérapeutiques qu'ils indiquent physiologîquement, ou, comme on dit, rationnellement, on n'attaque point la nature et le fond de la maladie. Il y s plus : c'est que, si, méconnaissant la spécificité de celle-ci, on veut se rendre maître de la fièvre et des phlegmasies, comme dans les fièvres et les phlegmasies franches et saines, on ôte à l'organisme les forces qu'il fournissait au principe morbide pour se développer et s'épuiser, et celui-ci, privé des conditions d'évolution et d'extinction régulières qu'il trouvait dans la fièvre et l'inflammation, manifeste sa puissance par les phénomènes les plus incalculables, par des effets toujours graves et souvent funestes.

Mais entre ces deux extrêmes, les fièvres inflammatoires, les phleg* masies saines ou naturelles d'un côté, et, de l'autre, ces fièvres o^ phlegmasies spécifiques plus ou moins malignes, on peut placer à^ phlegmasies et des fièvres spéciales que nous nommerons constiU*' tionnelles. Dans leurs rapports avec la Médication antiphlogistiqa^ elles tiennent assez bien le milieu, et forment la transition des ua^ aux autres : telles sont, par exemple, les fièvres et les phlegniasî^ rhumatismales.

Nous allons donc étudier successivement les indications et les contre* indications de la Médication antiphlogistique dans quelques-unes d^ ces maladies, en suivant autant qu'il est possible, l'ordre que nousr'ô" nous d'indiquer, comme représentant assez bien celui de l'imporlaaoc qu'occupe la Médication antiphlogistique dans leur traitement.

On verra bien, d'ailleurs, que les idées que nous venons d'émettre étaient un préliminaire indispensable, car on les retrouvera au fo**^ de tous nos jugements sur l'emploi de la Médication antiphlogi^' tique.

MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE DANS LES PHLEGMASIES FRANCHES. — PNEUMONIE.

Un individu jeune et robuste, dont la constitution n'est viciée p^^ aucune diathèse héréditaire ou acquise, se trouve soumis au régiio^ ^ à toutes les conditions hygiéniques les plus favorables au développa' ment de la pléthore sanguine à laquelle il était prédisposé. Au iiû^^^ de cet état de santé, qui ne peut désormais devenir plus florissant sa0^

itfmcATtoN antiphlck;istiquê.

lïerer en état morbide, cet individu échauffé et suant s'expose, à loque de rêquînoxe Ternal, à une cause de refroidissement et de pression de suetir. Une maladie inflammatoire intense se déclare, XDT^oit bientôt éclater soit la péripneumonie franche, soit une pieu* e aign& ou toute autre phle^^masie occupant quelque séreuse viscéj etc. Tel est le type d*une inflammation aiguë j simple, franche et spécificité* Tel est aussi le cas où les saignées étaient faites gêné* ment, il y a 25 ans encore, faites kr^« manu et ùeratù vîcibu^. e n'est pas à dire que, même dans une supposition si favorable au es d'une Médication antiphlogîstique généreuse, il faille, les yeux tés et précédé d'une formule chiffi*ée, oulre-passer les indications m subordonner aux exigences de la formulOp Bien ne peut dispensa contraire, de subordonner la formule aux indications; car, *èstout, la Formule n'est qu*un moyen qui devient presque méca- ;ue dès qu'il cesse d'être subordonné à un principe médicaK n malade se présente avec tous les caractères d'une péripneumo* franche à son d^ut* La Médication antiphtogistique est nettement iquée. Faut-il appliquer systématiquement à ce malade une formule prescrilj par exemple, de tirer 2 kilogrammes de sang dans Tese de quarante-huit heures? Non * car il se peut qu'après la première secondée par des boissons tièdes pectorales, le malade s*assouei qu'une diapliorèse générale et salutaire vienne à s'établir, ^pendant la (lèvre, quoique tempérée par la saignée et la moiteur, ^isle, ainsi que les signes locaux de la péripneumonie* Interviendrabru laleraent avec une nouvelle saignée? Il faut distinguer. Si, gré la persistance du mouvement fébrile et de l'état local propre au niier degré de la fluxion de poitrine, une transpiration cutanée abonte s'accorde avec un pouls assoupli et moins ft-équent, quoique tom développé, c'est-à-dire» avec ce pouls qui appartient aux sueurs liques et principalement à celles qui jugent les maladies aiguôs de loilrîne, et dont Bordeu dit qu'il est « mou, plein, dilaté; que ses sations sont égales; qu'on sent dans chacune une espèce d'onduon, c'est-à-dire que la dilatation de l'artère se fait en deux fois, is avec une aisance, une mollesse et une douce force d'oscillations ne permettent pas de confondre cette espèce de pouls avec les au- ; — si le malade respire plus librement, que la toux soit grasse et queuse, les crachats, quoique sanglants, facilement expectorés, la ! dégagée, Fattitude naturelle et facile, rexprcssion des traits non ieuse, la coloration du visage claire, fondue, égale, sans nuance ictérique,il convient d'attendre» et de ne se mêler à ce mouvement urel que pour le seconder doucement.

[aïs si la sédation qui suit immédiatement la saignée (quel que doive

d'ailleurs son effet éloigné) ne se continue et ne se conlirme pas

le développement de l'appareil critique décrit plus haut; si la peau

sèche et le pouls haut, fréquent et dur; ou si, couverte de sueur,

700 MËMGATION ANTIPHLOGISTIQUK.

la peau l'est inégalement et partiellement, au visage seul et aux roadns seules par exemple, et que cette sueur semble plutôt symptomatiqne que critique ; si le pouls affaissé et concentré paraît en raison de toos les autres symptômes, dénoter plutôt de l'oppression et de l'enchainement de la circulation qu'une faiblesse vraie, etc., la nature attend ose seconde saignée : il faut se hâter de la pratiquer, et on peut le foire trèS7peu de temps après la première, six ou huit heures, et même phs tôt, suivant l'urgence des indications.

La péripneumonie franche, ainsi attaquée au début, résiste rarement. On aura beau dire, aucun traitement ne peut et ne doit nnSsiet dans ce cas avec le traitement antiphlogistique manié tout de suite ayec une intelligente énergie. A cette phase de la maladie, les antimonianx exclusifs auraient tout au plus cette sûreté et cette rapidité de réussite; car on peut affirmer que dans les conditions que nous avons fixées, c'est-à-dire lorsque aucun autre élément de maladie n'existe que l'élément purement inflammatoire, on peut espérer qu'on arrêtera la péripneumonie, pourvu toutefois qu'on puisse agir dans les vingt-quatre premières heures de la manifestation des accidents caractéristiqaes. Nous entendons par là, non-seulement la fièvre primaire qui précède quelquefois l'invasion de la phlegmasie, mais soit le point de côté, soit les bruits morbides de la respiration indicateurs du premier degré, comme le râle crépitant pur et sec commençant à éclater plus oo moins nombreux au milieu du bruit vésiculaire normal, soit on certain frôlement ou bruit dit de taffetas, etc., soit enfin les crachats rouilles, ou tous ces signes réunis.

11 est certain que si dans les hôpitaux on perd malheureusement encore trop de péripneumoniques, cela tient à ce qu'ils y arrivent à un moment où l'inflammation pulmonaire est à la fin du premier degré, ou est déjà passée au second, ou bien à ce que la maladie est compG' quée d'un autre état morbide spécial dont la pneumonie n'est qo^ l'accident. Mais dans la pratique particulière, où, le plus souvent, il est donné au médecin d'assister à la naissance des maladies, nous pou* vons assurer avoir maintes fois enlevé, dans l'espace de douze à fingt* quatre heures, des péripneumonies exactement caractérisées, et ceb, au moyen de deux, et même souvent d'une seule saignée suit^ ou non d'une application de quinze à vingt sangsues sur le cftté affecté.

Lorsqu'on est assez heureux pour voir en quelque sorte naître hd^ péripneumonie franche, doit-on, au début, pratiquer plutôt une saignée large et abondante, de quatre à cinq palettes, par exemple, qu'on® saignée de deux à trois palettes, en se promettant d"y revenir à mêine dose peu de temps après?

Voici notre opinion sur cette question des petites saignées coupso^ coup comparées aux saignées abondantes et plus dislancées dans lap*' ripneumonie franche.

MÉDICATION AOTIPHLOGISTIQUE. 70«

(oos pensons que, dans la supposition que nous avons faite d'une iumonie débutant chez un sujet vigoureux et adulte, il faut entrer traitement par une saignée très-copieuse, et jusqu'à l'aiiaissement ib\e du pouls et syncope s'il se peut, afin d'entraîner dans cet état sédation extrême le parenchyme pulmonaire, et de faire en sorte ii ne se fluxionne de nouveau que le plus tard et le plus faiblement ûble. C'est ainsi qu'on peut obtenir cette résolution rapide dont is avons parlé plus haut. Si les accidents se raniment malgré cette straction abondante et rapide de sang, les saignées suivantes devront n être et plus faibles et plus rapprochées.

i le second degré de la fluxion de poitrine est développé lorsque le lecin est appelé, il peut se présenter deux cas. lubien le début de la maladie est encore très-récent; le passage au md degré a été très-rapide et les forces du sujet sont encore fraîches, peut alors commencer par une saignée abondante, quoique un peu os que dans le premier cas, sauf à ne pas perdre de temps pour la )uveler.

Q bien la pneumonie a mis un long temps à passer du premier au md degré, et après cinq ou six jours (comme nous l'avons vu plus le fois) cette seconde période est à peine caractérisée ; alors la prere saignée devra être moins abondante, et celles qui suivront un plus précipitées. En un mot, on les fera d'autant plus petites et (tant plus rapprochées que la maladie sera plus avancée, les forces naïade plus épuisées et sa résistance vitale moins énergique, quelle n soit la cause. Et cela ne veut pas dire qu'on devra négliger de répéter souvent dans les conditions contraires, mais seulement, lors, on les pratiquera plus largement et que Ton pourra mettre e elles un plus grand intervalle.

Q définitive, il est certain que la péripneumonie franche est, de es les maladies en général et de toutes les maladies inflammatoires larticulier, celle où l'on peut tirer le plus de sang, celle aussi où peut le plus rapprocher les saignées. Ainsi, on ne doit pas crainsurtout dans les premiers jours, et lorsqu'elle n'a pas cédé d'em- , de pratiquer deux et même trois petites saignées générales en Quatre heures, et mieux, deux petites saignées générales, et interliairement une saignée locale par les sangsues ou les ventouses scaes, quand on a ce dernier procédé à sa disposition. Cette manière sdre peut même être encore commandée le lendemain et réitérée i avantage. Bien plus, nous l'avons vu poursuivre le surlendemain m delà, sauf les restrictions qu'exigent les cas divers) avec une viir louable et un succès complet, à une époque où, en général, on x>it autorisé à abandonner cette médication et à la regarder comme fDsante par l'inutilité ou la demi-réussite des tentatives antérieures, là l'hôpital de la Charité de Paris, dans le service clinique de M. le ioneur Bouillaud, qu'on peut journellement être témoin des effets

7ÛÎ

MÉDICATION APmPHLOGÎSrrQCE.

immédiats très-spéciaux de cette hardie prescription, nommée parion auteur méûwde des saignées coup mr coup.

Nous ayons une foule do réserves à faire ioucbatit remploi de tm méthode, qui» par cela mûme qu'elle peut être héroïque pour guéhr, peut égaiemenL Tôlre pour nuire. En effet, il e&t si facili^ d'obUsûir à moins de frais, et en respectant davantage le sang et les force* de rhorame, des résultats aussi sûrs, des succès aussi nombreux el mim risqués, que tout en reconnaissant ceux de M> Bouillaud, nous ne ««• rions conseiller l'emploi absolu de sa méthode et de ses formules. Afw quelques centigrammes de kermès, on peut épargner tâot àè m§ qu'on ne verse que pour couper court à une maladie qu'en définilifi on n'arrête que bien rarement, i

La pneumonie franche, la vraie fluxion de poitrine, chez lesi^ujeU jeunes, forts et sains, n'est point une maladie redoutable. Les médiCi* lions les moins actives sont alors les meilleures* La phlegmasie âe ré* sont d'elle-même. Une application de ventouses scarifiées pour enleitr \ le point de côté, si cruel au début; JO centigrammes de keraiési 5 centigrammes de tartre stibié par jour pour modérer la QèvrefAib| ciliter rexpectoration, suffisent à mener à hien ces pneumouîeâ. àM | la médication antiphlogistique intempérante et trop ambitletiss É | M* Bouillaud, on ne sait pas ce qu'on fait; on se prive des rrîsei| que immanquables et constamment salutaires (urines^ sueurs du »p-| Uème au onzième jour), et on ne jouit pas de ce calme circtilatoire, 4l cet apaisement général, de cette conservation des forces et de celtiO' 1 pidité de convalescence qu'on observe en suivant la méthode niltt*] relie que nous venons d'indiquer,

11 n'est pas de maladie plus semblable à Térysipèle de la faceqwi* 1 pneumonie, quand on la considère dans sa marche et sa nature, ùs^ \ traction faite de ses symptômes locaux. L'importance et les r de l'organe allecté mettent pourtant entre ces deux fébripb: des dilTérenees importantes* C'est à cause de ces différences ^mk qu'on est presque toujours obligé d'intervenir plus ou molmi ment dans la pneumonie, tandis qu'en général, on s© borne ai 1er révolution de rér}sipèle de la face, La difficulté est de Uni juste part qu'on doit aux nécessités inéluctables de la maUiHt ill indications que fournissent en même temps sa violence el t Avec les saignées, on est très-exposé à déprimer les forc^es du i sans atteindre la force croissante de la maladie. Or, quand là dépassé, on se trouve en face d'un malade adynamjsé, aux priteiiV une maladie qui a moins perdu de son intensité que lesujcij résislance, C'e^^tce qui arrive surtout chez les sujets que la findu a surpris dans de mauvaises conditions de santé» d^équilibre filil < d*àgc. Pourtant ces cas sont les seuls véritahlement graves, le» * qui exigent toute la sagacité clinique d'un médecin expérijnenié, tâxt

nemnonie franche ou chez les sujets francs, c'est-à-dire sains et purs ntérieurement de toute matière à état adynamique ou typhoïde, n'est as en question, la maladie se terminant toujours chez eux naturellelent et heureusement.

Jusqu'à quelle époque peut-on saigner dans la péripneumonie franbe? question mille fois posée et à laquelle n'ont pas manqué d'abourdes et dangereuses réponses. On peut et on doit saigner tant qu'il

A indication de le faire.

Arétée et Gelse, suivis en cela par Boerhaave, défendent, dans une iilidie aiguë, de saigner après le quatrième jour. Ils ne pouvaient Mt dans cette prohibition, s'autoriser, comme on le faisait si souvent lors, de l'exemple d'Hippocrate, qui saigna Anaxagore au huitième »ur d'une pleurésie. Baillou, Sydenham, StoU, Rivière, Baglivi, Tout Dite. Triller et Huxham ont saigné plusieurs fois le huitième, neubème, dixième jour d'une pneumonie. Guy Patin, chose énorme qu'on (expliquait que par l'enthousiasme de ce médecin pour la phléboto* ne, se hasarda de saigner au treizième jour. C'est donc le mal et non

jour qu'il faut consulter, suivant ce précepte de Galien : Quocumque Je, mUtendi sanguints scopos in œgrotante inveneris^ in eodem illud auxi" HM adhibeto^ eitàm si vel vigesimus ab initio is extiierit.

Pourtant, lorsque dans la pneumonie franche existent des signes innlestables du troisième degré; lorsque les crachats sont diffluents et I couleur jus de pruneaux^ que le malade éprouve des frissons irrélUers, que Taspect du visage devient hectique et terreux, que du déliement apparaît, etc., il est, depuis longtemps, trop tard d'y songer.

Toutes les péripneumonies ne s'accommodent donc pas d'un traite- Knt antiphlogistique pur et énergique.

En premier lieu, celles des enfants y répugnent presque toujours. arement elles sont franches et lobaires. Dans l'immense majorité des IS, elles sont catarrhales et lobulaires. Ce n'est pas ici le lieu de donir les caractères distinctifs de ces sortes de pneumonies ; nous ferons «lement remarquer que cette forme révèle presque toujours, chez • adultes comme chez les enfants, une cause spéciale plus ou moins «Cbeuse, depuis la disposition muqueuse des enfants jusqu'à celles Iéd plus graves qui président à la rougeole, à la morve aiguë, au ^hos, aux fièvres purulentes, etc. Or, c'est ici le cas de rappeler le Aicipe de thérapeutique générale établi au commencement de ce itintre.

Pour nous en tenir à la pneumonie des enfants, nous dirons que les Hnitifs et les purgatifs, tartre stibié^ ipécacuanha et calomel surtout, léritent la préférence sur les émissions sanguines. On peut, et il faut Mque toujours les administrer coup sur coup^ comme les saignées Wê la pneumonie franche des adultes, et le succès en est au moins un certain, pour ne rien dire de plus. Ce n'est pas qu'il faille absomeni s'interdire les saignées, mais on peut dire qu'elles ne sont in-

704 MËDICA1I0N ANTIPHLOGISTIQUE.

diquées qu'exceptioimellemânt. Nous avons vu plus d'une fois de malheureux enfants dévorés par les sangsues, c'est le mot; jetés pirkft saignées générales dans une anémie effrayante, ne plus vivre pour aiui dire que par une pneumonie catarrhale qui finissait par les asphyiier. Quand ils sont robustes et très-sanguins, aux époques de dentition surtout, on peut débuter par une application de sangsues. Mais, nous la répétons, quelques onces de sirop d'ipécacuanha, et plus conveoabiement 2 centigrammes de tartre stibié dans un verre d'infusion de violettes, renouvelés deux ou trois jours de suite; après cela,l£Cilomel à doses purgatives ; enfin, un vésicatoire sur la poitrine, sootlo moyens les plus sûrs et les plus prompts dans le traitement de II pneumonie particulière aux enfants. Chez les. enfants irritifalesi le kermès est préférable au tartre stibié.

La pneunomie catarrhale, fausse ou capillaire des adultes, ne répoul guère plus favorablement à la Médication antiphlogistique queceUfl dei enfants. Pourquoi donc s'obstiner à la traiter comme la pneunoiDiB franche ? Dans ces cas, les saignées ne sont presque utiles que pour soulager l'appareil circulatoire d'une pléthore quoadspaU'um.E\\e&OfAf^^ tainement très-peu d'effet sur la maladie, et on peut appliquer à ocft | états morbides si graves ce que nous avons dit plus haut de la paen^ monie des enfants, savoir, qu'ils ont une tendance funeste, en itpi^ des émissions sanguines qui employées au delà d'une certaine HaiM^* aggravent les accidents et les précipitent sans aucun doute.

Nous avons vu plusieurs cas de ce genre dans le service clinique ^ M. Bouillaud, et nous pouvons assurer qu'ils y ont fait une triste eJ^ rience de la formule des saignées coup ^r coup. D'autres méthodes ^^ ratives eussent-elles obtenu des résultats plus favorables? C'est pos&il^*^ mais ce qui est certain, c'est que ces méthodes n'aui*aient pas été P^ malheureuses que celle du professeur.

M . Bouillaud ne connaît que sa méthode, et il a beau dire qu'il Im- ^ difie suivant les cas, le fait est qu'il ne la change pas, et que soi^'^' c'est ce qui serait nécessaire. Il croit concéder beaucoup en tirant ^^ ques onces de sang de moins et en éloignant un peu plus les saig^^ mais il n'en est pas moins vrai que c'est toujours la médication, ^ c'est même toujours la Méthode, et que la Formule seule difière ;^ ou moins .

En effet, la médication consiste à affaiblir l'organisme en lai ^^ vaut immédiatement des principes nutritifs et stimulants.

La méthode particulière consiste à rapprocher ces spoliations b^^ coup plus qu'on ne le fait habituellement.

La formule, enfin, prescrit et spécifie exactement le nombre des ^^ cuations, les intervalles qu'il faut mettre entre chacune d'elles, e^ quantité de sang qui doit être soustraite dans ua espace de te^^ donné.

Or, lorsque M. Bouillaud y est •contraint par une grosse évidence ^

MÉDICATION ANTiPHLOGiSTIQUE. 705

par nu de ces cas dans lesquels une expérience passée à l'état de sens commun s'est imprescriptiblement prononcée, il consent à modifier la formule; mais, encore une fois, la médication et la méthode sont maintenues, tandis que souvent il faudrait abandonner la méthode, et quelquefois s'abstenir même de la médication.

Quelles modifications Tâge apporte-t-il à remploi de la Médication intiphlogistique dans la pneumonie?

Pour répondre sainement à cette question, il faut distinguer deux Tariétés de la pneumonie simple dans un âge avancé. Nous nommerons la première pneunomie chez ks vieillards et Vautre pneunomie des vieiltards.

La pneumonie chez les vieillards ne diffère de celle de l'adulte que par l'âge du sujet, c'est-à-dire qu'elle ne diffère point dans sa symptomatologie. Elle attaque ordinairement les vieillards vigoureux, sains et Jiien conservés.

On peut saigner alors, quoique bien rarement, tout en observant de le faire parcâ manu, en se souvenant avec soin qu'une saignée de trop ^ est souvent chez le vieillard un excès irréparable. Nous conseillons même d'employer concurremment et dès le premier jour une potion stibiée, afin d'amener le plus promptement possible une franche résolution. 11 ne faut pas oublier, en effet, qu'il importe d'autant plus d'en finir vite avec le vieillard péri-pneumonique, que si chez lui la diminution de la fièvre et de la phlegmasie aiguë s'opère assez facilement, tout n'est pas fini lorsque ce résultat est obtenu. Constater chez les adultes les premiers caractères locaux et généraux de résolution, c'est IHresque constater la guérison, ou du moins une convalescence toujours heureuse. 11 n'en est pas ainsi du vieillard. Nous avons trèssouvent observé que ce qu'on croit être une convalescence chez lui, est une période de la maladie plus périlleuse que celle de l'état aigu. Alors, c'est quelquefois à un catharre diffus qu'on a affaire. Il s'y joint un œdème pulmonaire, signe de la résolution imparfaite de l'engorgement péripneumonique; puis, des points de pneumonie lobnlaire apparaissent çà et là dans ces poumous engoués par le catharre et l'œdème. Ces points péripneumoniques sont très-mobiles; ils ont des explosions et des rétrocessions subites. Les vésicules rarélées du vieillard assimilant son poumon à celui d'un emphysémateux, iln'est pas toujours facile d'être averti par l'auscultation de l'existence précise de ces pneumonies partielles et volantes ; et Ton s'endort dans one sécurité funeste ; car bientôt l'expectoration se supprime, la figure prend une teinte jaune, terreuse et décrépite; on entend à distance un ^e trachéal dans l'inspiration, et ce dernier signe est un indice de mort •ïDon toujours prochaine, au moins inévitable. L II faut donc se hâter, au début, de faire marcher de front la saignée f *vec sobriété, si elle est tout à fait indiquée par le tempérament et des Troossbau et Piooux, 9* édition. U — k^

habitudes antérieures, ou plutôt encore le tartre stibié avec confiance, mais modérément; et dès la manifestation d'un peu d'amendement, employer les vésicatoires sur le thorax ; puis, saisir avec art ropportunité d'une alimentation légère assaisonnée d'un peu de rhubarbe et d'aloés, afin que, les voies digestives étant capables de supporter bientôt les consommés, le vin et le quinquina, l'organisme puisse soutenir ces prétendues convalescences, plus fatales aux vieillards que la péripneumomie à sa période aigu6.

Chez eux, il ne faut guère compter sur les crises par la sueur, si favorables à Tadulte : leur peau ne s'y prête pas. Le tartre stibié est seul capable d'exciter cette fonction. Il a, en outre, pour le vieillardj'inappréciable avantage de favoriser l'expectoration, si souvent et si pernicieusement difficile.

L'autre forme, que nous avons désignée sous le nom de pneumonie des vieillards^ parce qu'elle est propre à la vieillesse très-avancée, n'a rien à démêler avec les évacuations sanguines. Elle ne s'annonce par aucun des symptômes particuliers à la pneumonie chez les vieillaris. On n'y observe ni toux, ni dyspnée, ni point de côté, ni crachats rouilles; quelquefois même elle est apyrétique ; c'est, en un mot, une pneumonie latente. Un peu d'égarement dans les idées ou les actions; un peu d'anorexie et d'abattement ou d'exaltation marquée par de la loquacité ; les pommettes (et surtout celle du côté affecté) d'un rouge briqueté tranchant sur un fond subictérique ; quelques irrégularités, ou plutôt quelques intermittences dans le pouls dur et élevé, maiSt par-dessus tout, la sécheresse de la langue, forment le tableau symptomatologique de cette pneumonie, qui bien souvent ne s'annonce même que par le dernier de ces traits, la sécheresse de la langue. Nous ne parlerons pas des signes physiques que peuvent fournir la percussion et l'auscultation.

Cette forme de pneumonie est beaucoup plus grave que la précédente ; elle est même presque toujours funeste. Que de vieillards qu'on prétend finir leurs jours par la mort sénile, et qui succombent à i^ pneumonie sénile !

On peut débuter par des vésicatoires sur le thorax. Comme dans les maladies chroniques, il faut s'inspirer plus de l'état de la constitution et des antécédents du sujet que de la nature de sa maladie- L'ipécacuanha doit remplacer le tartre stibié. Il est moins débil»' tant.

Quelque héroïque que puisse être, dans le traitement de la pneumonie en général, l'emploi de la saignée des grands vaisseaux et d^^ vaisseaux capillaires, le praticien serait trop souvent réduit à l'i**^' puissance et à Teuibarras s'il n'avait à sa disposition que ce seul moyeu* Pour certains médecins systématiques, avoir tracé les règles de l'usage aes saignées dans la pneumonie, c'est avoir épuisé tout ce que pe^'

n pareil cas. Mais celui qui a essayé une seule fois d'opposer à phlegmasie d'autres médications, celle de Rasori et de Laennec, lemple, n'a plus le courage d'enseigner les seules émissions sani dans le traitement de la pneumonie, il ne peut plus comprendre se borne volontairement à cette médication et qu'on en pourl'emploi jusqu'à l'anémie ou jusqu'à la mort. Et pourtant, il faut ter l'un ou l'autre de ces eifets dans certaines pneumonies, ou ivancées pour rétrograder promptement, ou présentant une réce singulière aux actions thérapeutiques et une tendance presivincible à marcher et à s'étendre.

partisans du contro-stimulisme prétendent que l'emploi simulles saignées et du tartre stibié à hautes doses dans la pneumonie, Hre évité, parce que, disent-ils, ces deux ordres de moyens se it réciproquement. Us assurent que la saignée neutralise ou emles propriétés contro-stimulantes de Témétique. 11 y a là une e exagération. La vérité est que ces deux médications s'entr'aiet se complètent l'une l'autre. Leur efficacité, quoique identique >on effet dernier, la curation de la pneumonie, nous semble at- :e ce but par des actions différentes.

ction du tartre stibié est plus directe, celle de la saignée plus inte. Le premier de ces moyens semble agir non-seulement sur la et l'inflammation existantes, mais sur la force qui les a d'abord liles, qui les entretient incessamment et les développera encore, même sur cette énergie morbide où se concentre toute affecc'est sur cette disposition inflammatoire, sur cette diathèse de lus, qu'il exerce primitivement ses effets contro-stimulants. 11 ati donc la maladie dans son unité .

saignée, au contraire, comme la diète, mais plus rapidement, e à cette force intérieure, qui représente l'unité de la maladie, liment, les matériaux de l'inflammation.

e n'agit donc qu'indirectement sur l'élément dynamique de la monie et directement sur son élément plastique. C'est l'opposé de on du tartre stibié .

mment donc ces deux modes d'action seraient-ils opposés l'un à .'e? Qui ne voit qu'au contraire ils s'entr'aident en concourant au e résultat par des voies diflérentes ?

ioi qu'il en soit, on peut affirmer que lorsque le tartre stibié agit dans la pneumonie, il l'attaque plus au fond que ne le fait la sai- , et que si ses propriétés physiologiques n'étaient pas quelquefois laines, que si cette action ne risquait pas de s'user ou de ne pas se lopper, comme on le voit chez quelques sujets trop tolérants, il Porterait sur les émissions sanguines par la rapidité et la propriété !S effets immédiats.

tte théorie n'est que l'expression des faits. L'action de la saignée ur caractère d'être lente. On sent que ce moyen n'agit qu'en sous-

"MÊDlCATlOiN A.MÏPHL0GIST10LE.

trayant h la phlegmasie ses miilériaux ou son aliment, que telle est wïi action directe ci spéciale, et que» par conséquent, elle n^alteinl qu'in' directement la force iuilararaatoire, Laennec avait bien obser¥6 le liil sur lequel est fondée cette opinion. « Par la saignée, dit-il, on ohtieDl presque toujours une diminution de la fièvre, de Toppres^on et <jt l'expectorai ion sanglante qui fait croire aux malades et aux iisHl^taiilâ que la convalescence va commencer; mais, au bout de que1qiiç5 beft* fes, ces accidents reprennent une nouvelle intensité, et la mèmeck« a souvent lieu cinq ou six fois de suite après autant de saignées priliquées coup sur coup, » Ce fait est si vrai, que c'est précisément sur là que repose la méthode des saignées coup sur coup de M. Botulltu«fi Rapprocher assez les saignées pour que la seconde soit pratiquée amt que ne s*élève lu réaction fébrile et l'espèce de recrudescence <.|m« manifeste bientôt après la sédalion produite par la perte desang, atos de suite après la seconde ^ la troisième, la quatrième, etc., tel est ït^ prit de cette méthode, et rien n'est plus propre à montrer rôœbieaâl indirecte l'action de la saignée dans la pneumonie. Sans doute, c*iiB un moyen énergique, mais c'est un moyen qui impose à réconooto des sacrifices considérables; c'est un pis aller, qu'on nous penDfiDl cette expression; et, quelque heureux que nous soyons de lepoaUs^ il faut avouer qu'il n'épuise la maladie qu'en épuisant le m&btie.

On a reproché à Van Uclmont s<'i répugnance systématique pQïïtk saignée, et on a eu raison ; mais ce tort partait d'une grande idée,Li hardi vitalistc cherchMit toujours Tidéal de lathérapeulique.et cr Ijp est dans les remèdes qui attaquent le principe d'une maladie immAdi^ tement. Or, nul moyen n'est plus éloigné de cet idéal que la si le trouve, au contraire, dans le sulfate de quinine contre les paludéennes, le mercure contre les maladies sj'pbilitiques, et. 5 ' ' venir à notre sujet, on le rencontie aussi dans le tartre slibié mv^ ta pneunomie-

Voyez un péripneumonique sous Tin nuencede cette médicalbû^CW un spectacle très-instruclif. Cet individu tout à rUeure dén (lèvre, agité par la dyspnée, la toux, le point decAté,dont îe\L. .p empourpré et vultueux,etc>, est là maintenant, pâle, couvert d*anef««î froide, le pouls faible et rare, la respiration lente, dans un étal syncopaL Que lui a-t-il donc été fait? Il a pris deux cuilleré<!i potion stibiée, et il en a éprouvé quelques vomi turitions, pcat*ètr««»* ou deux garde-robes, voilà tout.Croil-onquece&oit là mn superficielle et éphémère? Ce malade, il y a un instant, 1 turgides, les veines distendues et rénitentes, les artères pleine», don», élevées. Qu'est devenue cette pléthore fébrile? Le sanj:, abandoonist rexlérieur, se serait-il accumulé dans les gros vaisseaux et Ic^ ^if^^ chymes? Mais, dans la théorie de ceux qui proposent cette ex i le malade devrait être en proie à une dyspnée considérable, : plexies, etc, ; c'est tout le coalraire. Il y a plus: voici ce qui mu

^■^ MÉDICATIO^ ANTIPHLOGISTIQUE. 709

[?é. Nous avions saignéiin péripneumonique; le sangéLall trè^coueneux, 11 est certain que si nous avions répété la saignée le même joui% Ile nous aurait donné un caillol aussi considérable, sinon plus* Au lieu le cela, nous administrâmes le tarlre stibié. La malade en éprouva tous es efiets sédatifs. Six heures après le début de cetLe administration^ lûus tirâmes IfOgrammes de sang dans les conditions physiques les plus 'âvorables à la formation de la couenne. 11 ny en eut pas de trace; la ïneumonie n'était pourtant pas conjurée. Les signes stéthoscopiques jersistaient, et pour obtenir une résolution complèLe^ il fallut insister tir la médication. Laennec croyait à des expansions de la masse san- ^ne; il devait croire dès lors àtm état contraire. Nous ne sommes pas îloignés d'expliquer ainsi certains états inexplicables eu dehors de cette ijpoihèse.

Il est toutefois impossible de se refusera admettre dans le tartre stibié me action antiphlogistique plus directe que dans la saignée. Celle-ci ne lit que favoriser la résolution naturelle de la phlegmasie, le tartre stibié imble l'opérer par sa vertu immédiate» Voilà sans doute aussi pourquoi oa emploi est un pi us jus te garant que celui delà saignée contre les reïadescences. Sur ce point, Laennec complète de la manière suivante observation si juste dont nous avons cité plus haut la première partie :

Je puis affirmer que je n'ai jamais vu de recrudescence î^emblable :ius rinlluence du tartre stibié. »

Concluons de toutceta que, la saignée et lé tartre stibié attaquant la neumonie, chacun en vertu d'une propriété qui» loin d*être opposée h aatre, n'est en quelque sorte que son coefficient, il est sage de lesemïoyer d'emblée simultanément lorsque le ctis est assez grave pour mériïr l'application d'une thérapeutique vigoureuse. Les casoùlessiiignées mies satisfont suffisamment aux indications, sont ceux des pneumonies a commencement du premier degré chez lessujets jeunes, sains et rouâtes. Ceux où Ton doit se borner à remploi exclusif du tartre stibié mt assez rares; il faut les restreindre à la circonstance d'une contreidication formelle et idiosyncrasique de la saignée chez les adultes, et

fa pneumonie des vieillards* Hors cela, il est prudent d employer aacurremment les deux agents. Réserver Tusage du tartre stibié pour

fiisoù, en dépit de saignées répétées, la pneumonie â marché jusu deuxième ou troisième degré^est une pratique qui mérite la plus frère improbation. Mais que dire de ceux qui refusent toute action lérapeutique au tartre stibié dans la pneumonie, ou qui ont peur de n action irritante sur le tube digestif, lorsqu'il est donné avec méode?-..

On est trop porté à croire que le tartre stibié doit être réservé pour t pneumonies des pei'sonnes nerveuses et irrilables,chez qui on craint i effets trop débilitants de la saignée» U y a ici un grave écueil h évi- % Ces sujets irritables sont bien souvent des individus dyspeptiques, ^tomac faible, névropathique» et c'est cet organe qui est chez eux le

7i0 MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQDE.

foyer de rirritabililé et de l'anémie qu'on observe. Le tartre stibiédoit généralement être éloigné de ces sortes d'estomacs pour deux raisons: la première, c'est qu'il ne produit pas chez de pareils sujets ses puissants effets contro-stimulants;on les obtient d'autant mieux, en effet, qu'on a affaire à des organisations plus sainesetplusrobustes.Onlevoit déterminer alors des évacuation^ excessives, des contractions violentes de l'estomac, et développer une irritabilité générale, accompagnéed'affaissement et d'émaciation rapide, qui n'empêchent pas la pneumonie de marcher. La seconde raison, c'est que, après la convalescence, les malades tombent dans une série d'accidents dyspeptiques, une anorexie, des symptômes d'irritation nerveuse des voies digestives qui font de l'existence une longue maladie. Chez ces sujets nerveux et gastralgiques, le traitement par les saignées est mieux supporté qu'on necroit quand la pneumonie est franche, et il doit être préféré au tartre stibié.

Dans la pneunomie des vieillards, le tartre stibié a quelquefois le grave inconvénient d'agir trop énergiquement. Il produit avec rapidité on collapsus qui peut amener l'adynamie, une sorte d'empoisonnement dont les personnes âgées ne se relèvent pas toujours.

EMPLOI DE LA MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUB DANS LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU.

Après les phlegmasies franches et simples qui constituent les maladies aiguës communes, et qui, n'étant pas produites par un principe morbide bien défini, sont celles qui se rapprochent le plus des fièvreset des inflammations traumatiques, viennent d'autres maladies aigafis caractérisées par une fièvre et des phlegmasies dont l'intensité ne le cède en rien aux précédentes. Pourtant, elles s'en distinguent par une diathèse particulière qui, tout en leur laissant les caractères généraux des phlegmasies aiguës et des fièvres de même type, leur donnent en môflï* temps la mobilité et l'irrésolution des névroses.

On reconnaît à ces traits nos maladies aiguës-constitutionnelles ou aiguës-chroniques: aiguës par les symptômes; chroniques, sinon pari* durée d'une de leurs attaques, au moins par la disposition constiluliofl" nelle de l'économie qui en amène souvent le retour, et qui, bien souvent aussi, les prolonge avec un certain caractère hectique qui sofB^* lui seul, comme nous le verrons plus tard, pour les distinguer essentiel' lement des vraies maladies aiguës.

La connaissance du rhumatisme articulaire a fait de nos jours beaucoup de progrès. Cette maladie a été minutieusement disséquée. Bo^'' sagée anatomiquement, son étude est de toutes la plus facile et la p'^ simple; envisagée médicalement, elle offre un champ illimité, remp'* de faits imprévus, de nuances embarrassantes, d'affinités et de transfor*

MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUK. 711

tions innombrables; aussi ranatomie pathologique a-t-elle pu faire 3 moisson d'autant plus riche dans ce champ, que la médecine le lui lus complètement abandonné.

)n a voulu résoudre par l'anatomie des tissus et du sang cette quesi: le rhumatisme aigu est-il une inflammation pure? Pourquoi demander si le rhumatisme est une inflammation, puisqu'on ipelle rhumatisme? S'il n'est autre chose qu'une inflammation, pour- )ine pas l'appeler de son vrai nom? Qui ne voit que c'est comme si I demandait: l'inflammation est-elle une inflammation? Lespartisans plus aveugles de l'identité du rhumatisme et de l'inflammation remaissent qu'il y a dans le rhumatisme des caractères particuliers qui liflentune dénomination et une histoire spéciales. Or, ces caractères ticuliers, inscrits dans les symptômes et les lésions, accusent une nn- 6 particulière dans le principe générateur des phénomènes. Les imatismes nerveux, musculaires, ce qu'on nomme les douleurs rhutismales, et même pào* excellence les douleurs, comme si cette manitation morbide était le rhumatisme lui-môme, ne sont-ils pas les actions les plus communes et les moins inflammatoires? D'un moment autre il peut s'y joindre, sans doute, un appareil inflammatoire, mais i démontre précisément que ces deux états ne sont ni inséparables

I de l'autre, ni essentiels l'un à l'autre. On nous répondra peut-être ) dans le rhumatisme articulaire aigu on ne les a jamais vus séparés, as le nions. Mais en l'accordant, nous ne céderions rien à nos adver- %s, puisque nous convenons que la maladie dont il s'agit n'est autre >se qu'une phlegmasie rhumatismale aiguë. Peut-on nier la commuitéde nature entre cette phlegmasie et beaucoup d'autres affections imatismales dépouillées derélémentinfiammatôire?Nous entendons e, depuis quelque temps, que si la nature de ces affections est tout à t ignorée, celle du rhumatisme articulaire aigu est en revanche parteiaentconnueaujourd'hui... Or, veut-on savoir en quoi consiste cette inaissance? On a trouvé que dans le rhumatisme articulaire aigu les «nbranes séreuses irritées forment certains produits inflammatoires, surtout que le chiffre de la flbrine s'est élevé jusqu'aux proportions

II n'atteint que dans quelques inflammations aiguës. Cela prouve, ce B nous n'avons aucune envie de contredire, que le rhumatisme arti- >aire aigu se manifeste par une flèvre et des phlegmasies à forme aiguë; 18 cela ne prouve pas que ces fièvres et ces phlegmasies soient à ellestûes leur propre cause; car si cette affection paraît souvent sous l'in- BQced'un refroidissement de la peau échauffée et molle, souvent aussi ist impossible d'invoquer cette puissante circonstance. Il faut alors nettre, dans le développement de la maladie, une spontanéité spéle, c'est-à-dire une diathèse qui fait le fond commun de toutes les HstioDS rhumatismales.

41 phlegmasie rhumatismale sera, nous le voulons, la plus simple, la ioB q[>éciflque des phlegmasies spontanées ; mais du moment où aux

caractères classiques de l'inflammation en général, elle en joindra d'autres qui n'appartiennent pas à ce type fictif; du moment où, en se bornant à décrire ce type, on ne fera pas plus connaître le rhumatisme que toute autre phlegmasie ; du moment enfin où les affections qui lui sont congénères peuvent exister sans inflammation, il n'en faut pas davantage pour être convaincu que son essence ne consiste pas dans l'inflammation.

D'ailleurs, nous avouons ne pas très-bien comprendre ce qu'en nosologie on prétend désigner sous le nom d'inflammation franche ; car, en dehors de l'inflammation considérée d'une manière abstraite et comme on le ferait dans un traité de pathologie générale, nous ne connaissons guère que telle ou telle inflammation spéciale, mais non l'inflammation en général. Le type de celle-ci a toujours été pris en chirurgie. On l'a bien pris aussi dans le phlegmon spontané et dans ces phlegmasies qu'avec StoU nous avons nommées plus haut franches et naturelles, genuim; mais, en supposant pour un instant (ce que nous ne concédons pas) que ces phlegmasies n'aient rien de spécial dansleur principe et ressemblent aux inflammations idéales de l'école physiologique, rien ne seraitplus défectueux encore que la comparaison qu'on voudrait établir entre elles i et le rhumatisme articulaire aigu. En efl'et, les caractères principaux de I ces phlegmasies sont d'être fixes et suppuratives, et ceux des phlegmasies rhumatismales d'être mobiles et non suppuratives. Les premières ont une marche calculable, une durée courte, une fin prévue et amenée par une suite de périodes et de transformations qui s'enchaînent comme les temps d'une fonction, etc. ; les secondes, au contraire, ne sontpoifl^ assujetties à cette marche régulière. Mobiles et irrésolubles parnalurei elles sont si peu idenliques avec le phlegmon, qu'elles en forment^® contraste, et qu'on a l'habitude de les définir en leur déniant lescar^^ tères pathognomoniques de cette espèce d'inflammation. Quant au can^^ tère tiré de l'excès de fibrine du sang, il peut bien appartenir à telle o^ telle phlegmasie, mais il n'est point, quoi qu'on dise, l'attribut esse^" tiel de toute phlegmasie aiguë; car, pour affirmer le contraire, * faut refuser ce nom à l'érysipèle de la face et à une foule d'autr^ maladies aiguës où l'appareil inflammatoire est porté à son plus ba^' degré.

Mais il est d'autres considérations pleines de gravité sous le rappo^ thérapeutique, qui doivent, bien plus fortement encore que les pré(5^' dentés, détourner le médecin de voir dans le rhumatisme articulai^ aigu une inflammation franche : nous voulons parler de la constitutif^^ nalité de cette afl'ection. Ce caractère est démontré par la proprié^ qu'elle a de se transmettre héréditairement, d'être facilement sujetleaU^ récidives, de passer à l'état chronique. Or aucun de ces caractères n'ap' partient aux vraies maladies aiguës. Signalons-en un dernier qui n'e^^ pas moins propre qu'eux à dénoter dans le rhumatisme articulait une nature plus rapprochée du genre chronique que du genre aign^

lelque rapport qu'il ait d'ailleurs avec celui-ci par la vivacité de ses lénomènes.

On n'a pas assez remarqué combien peu le système (pour nous servir B l'expression des Anglais) est malade chez les individus affectés du tiumatisme articulaire fébrile le plus intense. Leur teint pâle et mat, aspect tout physiologique de leur langue et des membranes muqueues en général, et, si l'on excepte leurs douleurs, le sentiment intime le bien-être et de santé que conservent la plupart; l'appétit qu'ils ne essent guère d'éprouver; tout enfin, sous ce rapport, les rapproche de 'état du système dans les maladies chroniques. Une maladie nigue féirile beaucoup moins inlense porte une atteinte beaucoup plus profonde nx forces, modifie bien plus étrangement le tact général et le sens viil, jette en un mot toute l'économie dans une situation bien plus înolite, bien plusdifférente de l'état physiologique, que ne le fait le rhnnatismeaigu.Qu'importel'acuité des symptômes? C'est ailleurs, comme lous l'avons dit plus haut, qu'il faut chercher la distinction des malalies aiguës et des maladies chroniques. La goutte est-elle une maladie ligue, malgré l'excessive intensité des phénomènes qui caractérisent me de ses attaques régulières?

Mais l'excès de fibrine du sang? dira-t-on encore. Ce phénomène a «ries moins de valeur qu'on ne lui en suppose pour prouver la nature ^rement inflammatoire du rhumatisme articulaire aigu . Cette affection paraît être aux tissus blancs de l'économie (tissus cel- ^rey séreux et fibreux) ce que sont au système muqueux les fièvres 'terrhales dont nous parlerons plus bas. C'est comme une fièvre catar- ^d des tissus séreux. Parmi ces tissus, la membrane interne de Tappai vasculaireàsang rouge nous semble aussi jouer un rôle tout particule dans le rhumatisme aigu. Nous sommes portés à croire que, dans to maladie, la membrane séreuse dont il s*agit exhale beaucoup de ûftité et qu'elle est en sympathie spéciale avec les tissus du même u*e affectés plus ou moins vivement de fluxions inflammatoires rhu- ^î^rnales. Les parties blanches et séreuses du sang sont donc en exdans cette affection; la pléthore vasculaire, l'orgasme artériel et *^^ixis bruits de souffle qu'on y observe, sont dus bien plutôt au tra- 1 formateur de cet élément séreux qu'à l'augmentation des éléments i sang qui jouissent d'un plus haut degré de vie et d'organisation. Cet &U sauf le mouvement inflammatoire spécial qui l'accompagne, reslierait par conséquent bien plus à la pléthore de certaines chloro- ^^ qu'à celle des sujets qu'on nomme proprement pléthoriques, ou l^'à celle d'une fièvre inflammatoire chez un homme très-sanguin. Or ^^it que la couenne est formée aux dépens de la sérosité du sang, ''^ttpectet la consistance couenneuse de cette sérosité, chez les person- H»à qui l'on applique des vésicatoires dans le cours d'une phlegmasie ranche et fébrile, ne laissent guère de doute à cet égard. La présence rime proportion considérable de fibrine dans le sang des rhumatisants

714 MÉDICATION ANTIPH LOGISTIQUE.

prouve donc seulement une chose, l'existence de phlegmasies ai^^ dans une maladie où la sérosité du sang tend à se former en plus grande quantité. La proportion de laflbrine, le volume de la couenne, nesont jamais plus considérables que chez les chlorotiques intercurremmeni affectés d'une phlegmasie aiguë. Se fonder sur l'existence de cette couenne, sur sa quantité, et surtout sur sa persistance incroyable dans le rhumatisme aigu, pour tirer du sang et répéter les saignées jusqu'à disparition de ce caractère, comme beaucoup de médecins en font un précepte, c'est avoir de cette maladie la plus fausse idée; c'est surtout lui opposer une médication déplorable ; car il est des rhumatisants dont la dernière goutte de sang se formerait en couenne si l'on s'avisait de la leur tirer. Il est môme certain que, pour peu que les phlegmasies séreuses et la fièvre persistent, la proportion de la couenne va en augmentant au furet à mesure qu'on saigne. Nous avonsvu plusieurs chlorotiques affectés de rhumatisme aigu. Leur sang était plus riche en couenne ou en fibrine que celui de personnes beaucoup plus sanguines. Dans leur sang il n'y avait presque pas de coagulum rouge. Toulétait caillot blanc d'une grande fermeté, recouvrant une mince épaisseurdc coagulum rouge fort peu consistant.

Ce qui concourt à tromper les praticiens qui prennent la couenne pour fondement des indications de la saignée dans le rhumatisme aign, c'est la force du pouls, le volume de l'artère et sa roideur vibrante. L« pouls est en effet beaucoup plus dur dans cette phlegmasie que dans d'autres certainement plus franches et plus aiguës, la pneumonie ^^^ exemple. Cela s'accorde avec ce que nous disions plus haut delastim*!' lation particulière de l'arbre artériel dans le rhumatisme aigu. La fn^' quence des phlegmasies de Tendocarde et celle des bruits artériels, pl^^ grande certainement dans le rhumatisme aigu que dans les autres i^" flammations, toutes choses égales d'ailleurs, sont encore des raiso^* d'admettre cette excitation morbide du système artériel produite sat*^ doute par le travail de supersécrétion morbide de sa membrane interne'

Or il arrive bien souvent, dans ce cas, que l'exhalation augmen*'^ d'autant plus dans la séreuse intra-vasculaire, qu'on évacue davanla^^ le système circulatoire. Il se passe alors chez quelques sujets ce qu'^^ observe bien souvent dans les grandes hémorrhagies : une pléthore S'^^ reuse qui remplace et surpasse même quoadmolem la masse du sangqa^^ existait antérieurement. Dans ce cas aussi, le pouls prend une fore^* une élévation et une vibratilité qu'il n'a jamais dans les phlegmasies fra^^ ches et chez les individus non anémiques. Cette pseudo-fièvre inflarici' matoire étant accompagnée d'ailleurs par une chaleur assez vive, p^^ la persistance des phlegmasies articulaires et laprésencede la couenr»^ du sang, paraît former ainsi une puissante indication de la saignée ;^^ c'est presque toujours avec dommage pour le malade et avec dangerd^ prolonger indéfiniment les accidents, qu'on cède à cette indication' spécieuse.

MËDIGATlOiN ANTIPHLOGISTIQUE. 715

ns vil bien souvent des malades immodérément saignés, chez avait voulu faire justice de ce qu'il y avait déplus aigu dans Qllammatoire regardé comme l'essence delà maladie, et qui, cette médication peu judicieuse et peut-être par elle, con- ;s douleurs et des phlogoses subaiguës dans plusieurs joinune anémie qui semblait la condition de la persistance et de indéfinie de l'affection Le rhumatisme était encore là tout ; dépouillé de ses apparences inflammatoires et réduit à luiitque possible. Que de raisons pour ne le pas assimiler aux >ns franches et aux vraies maladies aiguSs I C'est donc une ur que de ne considérer dans cette affection que la fièvre, mflammées, l'état du sang, parce qu'alors on n'obéit qu'aux nations puisées dans ces phénomènesetqu'onne sait que ti- . Singulière contradiction! On ne s'avise pas de saigner un t lorsqu'il n'y a chez lui ni fluxions inflammatoires ni fièvre, de la fièvre et des fluxions, on ne songe qu'à saigner 1 n malade est affecté de douleurs rhumatismales vives, sans . logoses, on prescrit l'opium, les sédatifs, les vésicatoires, les îitérés. A-t-on affaire à une maladie franchement inflammaligne exclusivement. Voilà qui est très- bien de part et d'au- »té de cela, on suppose maintenant un individu affecté de umatismales avec fièvre et phlegmasie, on voit les uns saiivement, les autres prescrire exclusivement aussi les narconous le répétons, voilà qui ne se conçoit plus, pas cesser d'avoir cette distinction sous les yeux : rhumainflammatoire. Est-ce que la couenne du sang, les fausses de la plèvre, les épaissi ssements de l'endocarde, les épanu péricarde, etc., sont le rhumatisme? Ce sont des produits lammatoire contre lequel les émissions sanguines peuvent ées, mais avec le souvenir que cet état n'engendre pas de s suppurantes et désorganisatrices, et qu'il y a au-dessus de lent spécial qui accuse une nature réfractaire, sujette à récile de mobilité, et qui soumet l'état inflammatoire à ses allu- ; caprices. Une chose, en effet, est certaine, c'est qu'on est Itre de la maladie enagissant sur l'élément rhumatismal dont ;t la mobilité, la douleur et le fluxionnement rapide, qu'en • l'état inflammatoire ; mais il faut agir sur tous deux simul- >u successivement. Nous avons remarqué que les malades de itaient assez sujets aux récidives ; ce qui veut dire qu'alors poit guéris, on n'a qu'éteint la fièvre et les fluxions par des pétées, mais que le fond de la maladie subsiste et reparaît de douleurs articulaires sans fluxion ni fièvre notables. On guéris, parce qu'ils n'ont plus de fièvre ; mais leur convalespas très-franche, et le retour des douleurs, que nous avons chez plusieurs, prouve qu'avec les saignées coup sur coup,

on n'a pas atteint le fond de la maladie, mais seulement interdit ^t] quelque sorte l'état inflammatoire. C'est bien le cas de dire avec le professeur Lordat :

« La saignée jusqu'au blanc est le knout de la thérapeutique. CUe met ceux qu'elle n'a pas tués dans l'impossibilité de présenter des symptomes pendant quelque temps; mais, tout comme les Russes ainsi fustigés retombent souvent dans la faute qui leur avait mérité celte punition, de même l'affection qui avait donné lieu à la saignée reproduit les mêmes symptômes dès que le système a assez de force pour les former. Ne vous semble-t-il pas que ces correcteurs et ces thérapeutistes sont à peu près de la même force? »

Toutefois, M. Bouillaud a rendu service en donnant Texemple d'agir énergiquement au début de cette cruelle affection. On voit tous les jours des médecins vraiment inqualifiables qui, par leur faute, laissent un rhumatisme aigu durer quarante et cinquante jours, sous prétexte qu'il n'est pas une maladie dangereuse.il peut l'être par ses suites et de plusieurs manières, quand il ne serait pas actuellement très-douloureux.

Nous devons, depuis peu d'années, aux habiles recherches de M. le professeur Bouillaud, de reconnaître quelques particularités fort importantes de l'histoire du rhumatisme aigu. Nous savons que, dans un trèsgrand nombre de cas, la membrane séreuse qui tapisse les cavités du cœur est susceptible de s'enflammer, de s'épaissir et d'être le siège de toutes les altérations qui caractérisent les phlegmasies des tissus séreux et fibreux. Ce fait capital l'est beaucoup plus par rapport au pronostic que par rapport au traitement actuel de la maladie et au rôle qu'il joue dans le rhumatisme aigu lui-même. Il ne le rend pas, en effet, présentement plus grave, et ne produit guère alors de troubles fonctionnelSi à moins que le rétrécissement des orifices du cœur, déterminé par V^' paississement des tissus au niveau de ces orifices et des valvules, ne gèu^ tellement la circulation qu'il n'en résulte des symptômes dyspnéiqu^^ et asphyxiques, circonstance très-rare. Dans la plupart de ces cas, sai^ la présence des signes physiques perçus par l'oreille, non-seulemeni 1^ malade, mais même le médecin, ne s'apercevraient pas de la complice.' tion, si ce n'est quelquefois à une certaine vibration du pouls.

Cette fâcheuse lésion une fois existant, on a peu de prise sur eli^ par les émissions sanguines; et, en efiét, s'il est possible de diminua'* l'état inflammatoire de l'endocarde lorsqu'un bruit de souffle cooc»' mençant à se faire entendre, on peut supposer que cette membraf-^ n'est pas encore le siège de ces épaississements, de ces indurations ^' de ce dépôt de lymphe plastique qui sont les caractères anatomiqu^^ des phlegmasies sur les séreuses, il est vrai de dire aussi que ces alté ^ rations n'attendent pas très-longtemps pour se former lorsque Fendc^^ cardite est intense; et que lorsqu'elles existent, les saignées out pei^ de puissance contre elles. Ayant suivi le traitement d'un grand nombre

M ÉDICATION AN r J PHLOfiîSTÎQUE-

lîsmes dans le service de M. le professeur Bouillaud* nous toujours remarqué que c'était sur rendocardite que sa méthode tement avait le moins de prise. Au reste, bîen que cette phlegâoit incontestablement la source d*une foule de lésions orgacoûséeutives et n^ortelles du cœur, on la voit aussi se résoudre nême assez souvent et sans aucun secours. Nais de tous les effets il il) f la m ma toi re rhumatismal, c'est le plus grave et te plus rê-

r appliquer convenablement la médication an tipb logistique au lent du rhumatisme articulaire aigu, il faut faire quelques rem et quelques distinctions cliniques très-importantes et trop m.

i une foule de cas, cette maladie ne se présente pas dans des^ ions appréciablement différentes de celles où naissent les phlcgfranches et vraiment aiguës. Un individu, exempt de tout hérilUmâtismal ou goutte ux^ contracle au printemps un rhumatisme ^ aire aigu sous rinfluence de ce qu'on nomme une sueur rentrée. intures sont très-tumédées^ la fièvre très- vive, l'artère pleine et mte ; les arthrites, peu mobiles, occupent moins les petites que ndes articulations ; les douleurs sont modérées, surtout dans le elles n'arrachent pas spontanément des cris au malade ; le ^ujet eint pour la première fois; en un mot rélément inilammatoire l'emporter sur Télément rhumatismal. On voit de ces malades en quelques jours, une semaine au plus, par les seules émissions DBS générales répétées coup sur coup et secondées par lappli- ^roultanée de sangsues ou de ventouses scarifiées sur les grantîculations enflammées. Tout se passe comme dans une pneu- , par exemple ; et le malade sort de son attaque franchement, inode subaiguë, sans rehquats, sans récidive. Cette issue heuït nette a lieu même quelquefois, sans grande dépense de sang^ [Uêlques grammes de sulfate de quinine, de bicarbonate de etc.

s avons nommé plus haut cette affection une maladie aiguâ conûnnelle ou chrouique-aigu&. Ce caractère est peu évident chez imaiisants dont nous venons de parler, et qui guérissent si vite mplement par un traitement simple et rapide ; mais il est capital eux dont nous allons dire quelques mois* i-ei sont prédisposés constitutionnellement au rhumatisme, qu'ils Tçu ou non par hérédité cette constitution spéciale. L'influence id humide sur la peau échauffée et en état Je sueur, a fait éclater coup cette cause interne sous la forme d'une arthrite aiguë gé- ^e ; plus d'une fois il a même été impossible d'invoquer cette ine extérieure» Les petites Jointures sont prises en grand nombre, t souvent par les orteils ou les doigts que la maladie a débuté. Les

us MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

fluxions arthritiques sont excessivement mobiles, les douleurs spontanées et intolérables ; le teint est pâle, les urines rares et bourbeuses, les sueurs très-abondantes et d'une odeur aigre; les intestins, Testomac surtout, souvent météorisés. Telle est la forme particulière de rhumatisme à laquelle plusieurs praticiens réservent encore le nom de rhumatisme aigu goutteux.

Les saignées à outrance réussissent moins sûrement dans cette variété que dans la précédente. Elle est aussi bien plus sujette à récidiver, à passer à Tétat chronique et à se transformer avec Tâge en aifeclions rhumatismales et goutteuses très-diverses. Loin de nous la pensée que la saignée soit absolument contre-indiquée au début des rhumatismes aigus qui se présentent avec ces caractères. Mais nous pensons quïl est plus convenable de s'adresser alors spécialement aux affections rhumatismales, aux douleurs, etc. C'est le cas de recourir au sulfate de quinine à doses modérées et suivant la méthode employée par M. Legroox. Nous ne dirons plus rien des autres agents thérapeutiques que nous avons énumérés plus haut.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il y a de certain pour nous d'après l'expérience clinique, c'est que, par le sulfate de quinine, on obtient une sedation directe et comme d'emblée des phénomènes propres de la maladie, tels que la douleur, la mobilité rhumatismale, et surtout uoe sédation immédiate et presque spécifique de la circulation. Par la saignée, au contraire, on obtient ces effets plus lentement et par une action moins immédiate et moins spéciale.

Cette action incontestable du sulfate de quinine et de plusieurs autres contro-stimulants sur le rhumatisme articulaire aigu, éloigne encore cette maladie des inflammations franches dans lesquelles de pareil moyens ne sont presque jamais administrés sans inconvénients.

Bien discerner les circonstances où le rhumatisme articulaire aiguse rapproche plus des maladies aiguës franches que des maladies aigufc chroniques et constitutionnelles, et réciproquement, c'est le comble de l'art dans le traitement de cette maladie, dont les recherches modernes n'ont si vivement éclairé une face que pour laisser les autres dans «ne plus grande obscurité.

De nouveaux débats ont eu lieu, il y a quelques années^ à l'Académie de médecine sur la nature et le traitement du rhumatisme articulaire aigu.

Pris en considération, les faits et les idées que nous venons de présenter auraient pu aliiDenter la discussion et la porter hors des redites- La stérilité du débat malgré son autorité officielle, l'incertitude ou l'empirisme des praticiens qui ne peuvent manquer d'en être accrus, le silence de la presse médicale, qui a semblé accepter les conclusions de ce débat comme l'ultimatum de la clinique, tout nous fait un devoir de poursuivre nos développements, et de les compléter en donnant pl«^

précision aux principes qui nous dirigent dans le traitement du imatisme aigu.

troussais, réagissant contre Tontologie médicale des anciens et le sologisme de Pinel, avait confondu toutes les natures de maladies, les distinguant plus que par leur siège et leur intensité. Réagissant atre BroussaiSy on retourne systématiquement aujourd'hui à l'idée de 6cificité. De là, une tendance fâcheuse à faire des espèces sans fonment. De$ caractères tout extérieurs, certaines différences chimiques itre les produits morbides, la présence ou l'absence d'un phénomène^ iSsent à l'observateur naturaliste pour établir artificiellement de ces (^ces absolues qui ne supportent pas l'examen du pathologiste. De ce )mbre est la distinction radicale qu'on a voulu marquer entre le rhuatisme et la goutte, ou plutôt entre l'arthrite rhumatismale et l'arrite goutteuse, comme entre deux maladies spécifiques et incompaliés. Une manque à cette opinion que les mots, jadis en honneur, I virus goutteux et de virus rhumatismal.

Le siège des affections locales, l'état des urines^ l*âge, le sexe, cerises dispositions morbides tout individuelles, susceptibles dès loi*s de igrés, de nuances et de transformations infinies, telles sont les bases une si profonde démarcation. Elle est reconnue aujourd'hui par les prits avancés.

L'excès d'acide urique, d'urate de soude et de chaux dans les urines, ) servira jamais de fondement à une distinction absolue entre la mtteet le rhumatisme, parce que cet acide et ces sels, étant des élé- «ats normaux de l'urine, ne peuvent être appelés des produits mordes dans la force du terme, et que leur plus ou moins grande quantité lattoutau plus constituer une modification ou une variété de la même ftUdie. D'ailleurs, l'excès de ces éléments de l'urine est aussi un des Factères du rhumatisme articulaire aigu. Dans cette affection, les lues sont souvent rares, douloureuses à rendre, troubles et sédimenues. Elles contiennent, relativement aux autres maladies inflammaires, un excès d'acide urique et d'urates. Voilà le plus précieux de ractères sur lesquels on s'est plu à élever la différence nosologique ait il s'agit, effacé par l'observation clinique et nul aux yeux d'une m pathologie. Mais de ce qu'on ne peut faire deux espèces nosolojoes distinctes de la goutte et du rhumatisme, s'ensuit-il que ces deux nominations n'expriment aucune différence ? Loin de nous cette erarl Le rhumatisme, susceptible de s'associer à une foule d'autres ments morbides, est par là plein de variétés. Le rhumatisme goutteux a une variété considérable des affections rhumatismales. Ce sera le imatisme développé chez des sujets d'une organisation particulière, IS des conditions héréditaires, hygiéniques et quelquefois patholoaesqui ne sont pas celles de tous les rhumatisants. <e rhumatisme, rencontrant dans un organisme certaines conditions

720 MÉDICATION ANTIPHI.OGISTIQUE.

plus physiologiques d'abord que morbides, produit facilement les ?ariétés les plus communes des maladies goutteuses; et la disposition goutteuse bien formée, exagération morbide d'un certain état physiologique, ne devient le plus souvent la goutle vague ou fixe, régulière ou irrégulière, nerveuse ou inflammatoire, articulaire, névralgique ou musculaire, que lorsqu'elle est associée au rhumatisme, excitée par les causa déterminantes de cette affection, manifestée avec elle et par elle sous les formes spéciales que nous venons d*énumérer.

La gravelle, les hémorrhoïdes, certaines dyspepsies, une tendance hypochondriaque, Tirritabilité extrême du caractère, la couperoseou un teint couperosé, une susceptibilité, et, si nous pouvons ainsi dire, une capacité très-grande pour la douleur et le spasme, etc. : tels sont quelques-uns des effets principaux de la disposition spéciale qui favorise le développement des affections arthritiques ou de la goutte. Sans former de toutes pièces, comme on Ta dit, cette sorte de tempérament morbide, il est certain, cependant, qu'une vie sensuelle et sédentaire, agitée parles passions de Thomme social, concourt puissamment à produire l'état goutteux dans certaines constitutions naturellement irritables. Faites agir les causes du rhumatisme chez de tels sujets, et vous pourrez avoir le rhumatisme goutteux.

Gomme le rhumatisme simple, le rhumatisme goutteux a une ai particulière pour les tissus fibreux et séreux des articulations et des organes de la grande circulation du sang, le cœur, les artères et te veines. Tout ce qui caractérise le rhumatisme se retrouve dans li goutte, mais non réciproquement. Le rhumatisme a bien d'autres associations. Il y a un rhumatisme simple et un rhumatisme gouttent froid ou atonique, propres aux individus lymphatiques ou chez (f^ dominent les tissus blancs. Inutile d'en parler ici, car il n'a rien à démêler avec la médication antiphlogistique . Qui ne connaît l'artliritA blennorrhagique, qu'on a prétendu aussi séparer spécifiquement i^ rhumatisme et n'avoir avec lui rien de commun que le siège? Faut-» parler du rhumatisme scarlatineux ? du rhumatisme sur l'existence di^ quel on s'est fondé dans la fièvre typhoïde pour créer une forme rlwï' matismale de cette fièvre? du rhumatisme hystérique, choréique,elC'*

Entre l'individu jeune et sain qui contracte un rhumatisme en c^' chant sur la terre humide, et le rhumatisant constitutionnel, graveleo*» hémorrhoïdaire qui, vers les équinoxes, contracte ses douleurs au coi* du feu, quelle distance! dira-t-on. C'est vrai; mais elle estconibï*^ par l'âge, le tempérament, les habitudes hygiéniques et tout ce ^ excite la disposition goutteuse.

Pourquoi les enfants qui ne sont pas exempts de rhumatisme, leso^*^ ils si généralement du rhumatisme goutteux (le contraire se voit (p^' quefois dans des cas d'hérédité), si ce n'est parce qu'ils n'ont p^s^' core été dans les conditions où se forme la disposition goutteuse? Nei^ peut-on pas dire autant des femmes, si peu goutteuses comparative'

t aux hommes (nous parlons surtout de la goutte régulière et ïulaire), et pourtant très-sujettes au rhumatisme, principalement forme irrégulière ? Mais elles en ont d'autres variétés, et par exemle rhumatisme puerpéral et le rhumatisme laiteux ou des nouri. Que répondre d'ailleurs à ce fait, déjà signalé plus haut, d'indivichez qui nous avons observé des attaques de rhumatisme ïulaire aigu avec les apparences simples d'abord, contractant à [ue attaque nouvelle quelques-uns des caractères de la goutte réfere, pour les présenter enfin complets plus tard avec tous les acci- Ls diathésiques propres à cette affection ? N'est-il pas commun de , réciproquement, la goutte régulière, après avoir débuté par un gros orteils, s'étendre dans les attaques suivantes à d'autres joints, et se généraliser alors comme le rhumatisme articulaire aigu, produisant comme lui l'affection spéciale du grand appareil circuire dont nous avons déjà parlé et sur laquelle nous reviendrons ? lous prions les partisans de la distinction radicale entre le rhuma- 18 et la goutte, de nous dire où commence et où finit cette dernière ction. Si elle diffère spécifiquement du rhumatisme, rien ne doit } plus facile que cette définition.

•6 rhumatisme et l'état goutteux s'unissent dans des proportions et es degrés infinis. On prend pour exemple les degrés extrêmes, et on mphe de la différence. Ceux qui veulent que la goutte soit sans rapt avec le rhumatisme, croient le prouver en montrant des cas où ornent goutteux domine sur l'élément rhumatismal. Les partisans l'erreur opposée, ceux qui soutiennent qu'entre le rhumatisme simetle goutteux il n'y a aucune différence, s'appuient d'abord sur les où l'élément rhumatismal est pur, puis sur ceux où il domine ene plus ou moins; et enfin, n'arrivant aux cas où le caractère domiitde l'affection est donné par l'élément goutteux qu'en passant par sles degrés intermédiaires, ils parviennent à rendre leur opinion cieuse. Erreur de part et d'autre. Il y a d'abord un rhumatisme pie: ensuite, il y a un état de l'économie qui n'a rien de spécifique, ses limites sont très- vagues. Élevé à sa plus haute puissance, et Illogiquement déterminé, cet état porte le nom de diathèse goutîe. Il a alors, nous en convenons, des manifestations propres. Enil y a un rhumatisme goutteux, formé du rhumatisme et de la disilion goutteuse que nous venons de caractériser. Les degrés infinis rès-personnels de détermination de l'état goutteux, font qu'il socie au rhumatisme dans des proportions dont l'échelle a des dei et des formes infinis. L'affinité entre ces deux états morbides est rande, qu'il n'est personne plus susceptible de rhumatisme que le ta diathèse goutteuse, le graveleux, par exemple, et que les pays amatisme, tels que l'Angleterre, la Belgique, la Hollande, etc., identen goutteux et en graveleux. L'inverse n'est pas moins vrai, rhumatisant, placé dans les conditions favorables au développement Trousseau et Pidoux, 9' édition. !• — ^^

7S2 MÉDICATION A KTI PII LOGISTIQUE. ^H

de la disposition goiiUeuse, laconlracte beaucoup plus raeiletuftn ne le ferait un aulrc, toutes choses égales d'ailleurs» Le rhuniatisai tempérament nerveux et abdominal^ soumis au régime générateur dl la disposition goutteuse, aura des rhumatismes gowlteux. La coti^liîution morbide introduite par ce régime hygiénique dans réconotroe fera aussi un podagre de celui qui^ ainsi prédisposé, s'exposent lui causes externes du rhumatisme.

Si, comme on n'en peut douter, nul n*est plus sujet à eoîitrarifl des afîections rhumatismales que le goutteux; si nul n'acquiert pb fil ilemeut la constitulion goutteuse que le rhumatisant, oii donc «< le nœud de ces deux états?

L'état goutteux de Téconomie semble commencer aux voiei dis»tives et tend à se terminer aux reins. Le rhumatisme eommenct à h peau, dont les fonctions ont avec celles des reins une très-grande «)fL darité» Ce point commun ne serait-il pas un de ceux par où se loadiwt Télat rhumatismal et Tétat goutteux? Cette association des4e»âïf)^ mcnts morbides est prise sur le fait dans une combinaison pii^liq»* de leurs caractères extérieurs. Et ici, la preuve est heureu«.emeiït Ji^ nature à salisùiire Icsanatomisles et les chimistes* Elle est fouraiêpir raflinité du rhumatisme pour les articulations, et par celle de^coud tions uratées pour ces mêmes parties chez les individus qiialiâifl rhumatisants avant la formation des lophus articulaires, et île §pB leux après. La démonstration est consommée sur ce point par ï'îxt^ diacide urique et d'uratesdims la goutte et le rhumatisme artici^j aigu. Elle ne l'est pas moins par (analogie extrême de k ûéplH goutteuse et de la néphrite rhumatismale." H

Le froid humide, les perturba lions de la transpiration cut»né^| les vicissitudes atmosphériques, sont les causes déterminantes îafH communes de toutes les maladies, quelque différentes en soi qn'm^ suppose du rhumatisme; mais elles produisent plus spécial emeat^™ dernière maladie. Toutefois, il faut une prédisposition. Celle diljH Lion générale n^est pas un mot» car elle suffit quelquefois à elle if"* pour produire le rhumatisme • Or, ïadiathèse rhumatismale r ' '^ ditaire> Elle n'est niée de personne. Devant elle lombe la <i. du rhuroalisme et de la goutte. qu*on a prétendu tirer dec^ qijei«* serait toujours accidentel ou de cause externe, Tautre de rau»e iat^^ et toujours diathésique. Ce fondement ruiné, on se lrou%*e en hctà'^ des mystères de la pathologie, cl on cherche assez subtilenit'ïil J^^*^ Ires diOcrences que celles qui sont données par la constitution. k\^^' pérament, Thygiènc, et surtout riiygiène alinient;iire, etc., qaiin^P^ ment à la longuede si notables différences aux excrétitmsot aux prt»^B morbides, La mobilité et la transmutabilité infimes des déterminailM morbides en vertu desquelles on voit la goutte et le rhumalismt* iff^'* ter toutes les formes nosologiques et simuler toutes les madiik^; IfH métamorphoses par l hérédité ; leurs rapports avec le splfemaneni^

ropriété de revêtir le type intermittent et périodique; leur rétnce commune à suppurer malgré la brutalité des symptômes imatoires; Tidentité toute spéciale de leur cause déterminante le (vicissitudes de l'atmosphère, état barométrique); l'analogie méthodes curatives, achèvent le rapprochement. Au-dessus de > ces raisons particulières, et comme le lien qui les réunit en faisil faut placer l'opinion. L'opinion, le sens commun médical, la ion vivante ne sont pas la science ; mais la science, qui n'est pas )rd avec eux et ne les rencontre pas au bout de ses recherches les élever à elle, a ordinairement dévié. Or, aux yeux de l'opinion ^ale et du bon sens pratique, la goutte et le rhumatisme sont conis dans la notion d'une seule et même maladie modifiée, dont le tère propre est d'être la moins malsaine des maladies, celle de 5 les affections chroniques que Tamour-propre des familles avoue is facilement malgré son hérédité, son incurabilité proverbiale, ré ses douloureuses atteintes et sa fécondité en accidents graves, nosologisme n'a pas encore fourni, en faveur de la distinction spée du rhumatisme et de la goutte, un argument capable d'infirmer

là.

que le public continue à confondre, les médecins l'ont identifié .'à Baillou. Entre des maladies à limites si vagues, à modifications •sonnelles, n'est-ce donc pas assez des différences introduites par

la constitution, le tempérament héréditaire ou acquis, enfin par ibitudes qui forment si exactement dans l'organisme une seconde e?

. fait nous a toujours frappés. Les sujets du rhumatisme articulaire qu'on voit dans nos hôpitaux sont bien plus des citadins que des bagnards. Ce sont généralement des ouvriers de quelque culture ectuelle, dont les professions exercent le système nerveux etsupit un certain développement de l'esprit. Ils ont les mœurs, les 5, les habitudes bonnes et mauvaises de l'homme civilisé. Le rhusme articulaire aigu affecte moins les femmes que les hommes.

qui exercent desprofessio ns exclusivement corporelles, toujours lein air, avec des mœur splus simples, des goûts plus raffinés, des tudes moins énervantes, en sont plutôt exempts. Quelle relation de entre la goutte et la rhumatisme ! Aussi, le rhumatisme inflam- >ire est-il, de toutes les variétés du rhumatisme, celle qui a les orts les plus étroits avec la goutte. Nous signalons depuis long- )s, dans cette espèce de rhumatisme, un météorisme stomacal prononcé, que caractérise un son gastrique obtenu par la percusdans une très-grande étendue de l'hypochondre gauche et jusque le cœur, qui en est quelquefois refoulé. !ux qui connaissent la fréquence de l'état flatulent de l'estomac

les goutteux et l'abondante sécrétion de gaz qui s'opère chez eux mdant les attaques, trouveront, dans le fait inaperçu que nous in-

724 MÉDICATION ANTtPÏILOGISTiQrE. ^H

dlqiions aux observateurs, un nouveau trait d'unton entre \^é

maladie!^.

On répugne svslématiquenaent aux maladies composées. Il eslplui facile de se Jeter dans im spécificisnie absolu. Dès que !a maladie e^ comparée à une espèce naturelle qui n*a pour cause première ([ntU création, et pour cause seconde que ïa procréation consen-a triée d'D type identique, on est conduit par la force du syslèrae h délaisser pi à peu rétiologie et la pathologie. Cela se prévoit en principe* et î fait, chacun le peut voir aujourd'hui.

L'empirisme ainsi consacré et la médecine fondue dans Ftirstoii naturelle, on aboutit au diagnostic nominal. ïl n'y a plus de proorv tic. Yoilà l'erreur aolimédieale par excellence. C'est celle du momenl.

La doctrine des éléments morbides professée par l'école de Mool pallier est une des plus grandes créations de la pathologie. Celte éco! Fa perdue dans une stérile ontologie. La tirer de cette infécondité en l'enracinant dans la science de l'organisation, ce serait peut4tre rfjè* nérer la Médecine,

Nous ne permettrions qu'à un empirique de s'étonner du soin flpe nous prenons à dis^cuter pour le thérapeute, placé en face des india* lions de la Médication aiitiphh^gislique dans un cas de rhumalbrnelii* ttammatoire, le dinicile probtëaie que ren renne cette lotéresisaQlc maladie. Ce traitement si délicat est livré ici à rempîrîsme etàa« expérimentation brutale; là, à Texpectation déplorable du sceptidiirif qui se déguise sous la sévérité numérique ; pîus loin, à des doc'ïriir pathologiques que leur systématique étroitesse rapproche beaucoup df ^empirisme.

Ceux qui, s'cITurçant de prouver que le rhumatisme articulaire aiS" est le type des maladies inflammatoires, ne savent lui opposer qmi^ saignées répétées, engagent les jeunes médecins dans une voie hmr^ à leurs malades. Nous dirons pourquoi dans un instant

Remarquons, en passant, que les faits qu'on amasse sans discerti^ ment pathologique, pour prouver la nature phlegmoneose dn ' tisme aigu, ne seraient pas miuux choisis pour démontrer Ucv car on peut toujours remonter à des conditions de suppuration précw' tantes ou coexistantes chez le sujet. Le rhumatisme joue dar *' le rôle de cause excitante de la suppuration articulaire, comri. pu le fiiire toute autre cause irritante non phlegmoneuse p.ir ér m^me< Or, nous ne refusons pas cette action au rhumatisme, pa^ que celle de provoquer une tumeur blanche ciicx un sujet préé^

Loin de proscrire la saignée dans le rhumatisme aigu, nousîj mandons au besoin; mais nous soutenons qu'elle ne répond qu'A ques indications, qui! en est niÈme plusieurs qui la repotij^setiL

Répétons-le à satiété ; h rhumatisme, tout aigu, toutiufbtnriMîi qull puisse Être dans ime de ses variétés et par rapport à nu àr

înts, est en lui-môme une maladie essenlielleraent chronique, une première raison pour ménager le sang dans cette affection, ici une autre non moins décisive. Nous Tavons déjà signalée et y revenons tant pour sa gravité qu'en raison de sa nouveauté, car ae croyons pas qu'elle ait été émise avant nous, ni même depuis tKiemière édition de cet ouvrage, où elle se trouve pourtant déjà ée.

rhumatisme articulaire aigu affecte constamment de quelque maie grand appareil de la circulation du sang. H produit simultait, et dès son début, des modifications dans les forces motrices et Qtes de cet appareil, d'où résultent : l"* une diminution des glodu sang avec anémie, pléthore séreuse et excès de fibrine ; 2* des morbides du cœur et des vaisseaux, une forme correspondante ciale du pouls, indépendamment de toute émission sanguine e de toute inflammation positive de l'endocarde ou du péricarde. 3tte inflammation s'y ajoute souvent, c'est la vérité, mais ce n'est qui est en question.

*humatisme a de nombreuses manières de se manifester, et l'inatoire n'est pas la seule. La douleur, le spasme, la contracture, alysie, le flux, la congestion, etc., lui servent de symptômes plus it encore que la fluxion inflammatoire. Gela est évident à Texte- Pourquoi n'en serait-il pas de même au cœur et dans les vais* * La fièvre si particulière, qui forme le caractère le plus remar-

du rhumatisme articulaire aigu, n'est pas une fièvre symptoma- [^omme on l'entend dans l'école, c'est-à-dire sans autre rapport i maladie que d'être physiologiquement excitée par lesphlogoses aires. C'est une fièvre rhumatismale au même titre que les es sont des arthrites rhumatismales. On le démontre par son ice fréquente avant l'apparition de celle-ci et sa persistance malir disparition. C'est véritablement une fièvre angéioténique, pro- )ar l'excitation rhumatismale directe ou idiopathique, du grand til circulatoire. Or, chaque espèce d'affection irrite à sa manière pareil si important. L'aflection rhumatismale l'irrite en y détert, dans des conditions inflammatoires spéciales de l'économie, les nènes que nous avons indiqués plus haut : hypersécrétion de formation de fibrine en excès, disproportion entre ces éléments (lobules sanguins, pléthore séreuse, énergie morbide des moûts alternatifs de contraction et d'expansion du cœur et des vaisavec vibration spasmodique de leurs parois. Cette irritation, $e et sécrétoire d'abord, peut s'élever et s'élève souvent par ïrès insensible jusqu'à l'irritation inflammatoire de l'endocarde, nent où commence l'endocardite est difficile à préciser. Bouillaud dit : Dans le rhumatisme aigu généralisé, l'endocart la règle. Quand elle n'existe pas, c'est une exception. Nous

nous : Il n'y a pas de rhumatisme articulaire aigu sans que

72fi MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

rirritation rhumatismale affecte le cœur et les vaisseaux d'une ncàa nière et à un degré quelconques. Cette irritation et la fièvre angéioté. nique rhumatismale sont aussi essentielles au rhumatisme aigu que ia fluxion inflammatoire des articulations.

De tels caractères, joints à la couenne rhumatismale du sang, forment des indications spécieuses pour la saignée, et c'est ce qui nous oblige à consacrer à la Médication antiphlogistique dans le rhumatis/ne de si longues études. On voit maintenant dans quelles limites ces indications existent et doivent être satisfaites. L'élément inflammatoire ^ n'étant pas essentiel au rhumatisme, peut s'y associera bien des degrés, dominer l'élément rhumatismal comme dans certaines constitutions médicales fortement inflammatoires, ou être dominé par lui comme dans les cas où le sujet est constitutionnellement rhumatique avec prédisposition goutleuse. Dans ces divers cas, la saignée deviendra un moyeu principal ou un moyen secondaire relativement aux médications spéciales. Aujourd'hui, on ne voit personne songer à combiner le traitement de l'appareil inflammatoire et le traitement des effets propres du rhumatisme. Être exténué par des saignées coup sur coup exclusivement, ou bien empoisonné exclusivement avec le sulfate de quinine à hautes doses jusqu'à stupéfaction forcée de la fièvre et des douleurs, telle est Talternative des malades... Qu'ont donc d'inconciliable ces deux médicaments, sinon leur excès ?

En les unissant, on peut, avec une saignée et quelques grammes de sulfafte de quinine associé ou non au calomel à petites doses, et, p*f exemple, avec 1 gramme et au plus 1 gramme 1/2 de sulfate de qui' nine, et 10 ou 20 centigrammes de calomel divisés en huitou dix pilules administrées une par une, de deux en deux heures, on peut, disoosnous, avec cette inoffensive médication, triompher généralement de^ rhumatismes aigus les plus intenses, plus sûrement et aussi prompte ment que par aucune autre médication exclusive.

Il convient presque toujours de débuter par le sulfate de quinii^^ et de réserver la saignée pour une époque ultérieure, car il n'est p»^ très-rare de voir les cas les plus aigus céder rapidement à l'acliond** sel de quinquina, et pouvoir se passer de toute autre médication. Ma*^ si, après quelques jours d'administration du sulfate de quinine avecoU sans calomel, les douleurs articulaires étant déjà calmées, le poulsra*" lenti continue à être volumineux, vibrant et fébrile, les tissus injectés» la peau chaude, les articulations fluxionnées, etc., on sera étonné»*^ merveilleux effet d'une saignée du bras pour abattre la fièvre et 1^ fluxions articulaires et terminer la maladie. Elle fait alors ce qu'eU^ eût été incapable de produire avant l'action du sulfate de quinine. C^' lui-ci modifie les phénomènes nerveux de la maladie, comme la s^' gnée et le calomel ses phénomènes plastiques et inflammatoires. -"J* est fort utile de suspendre tous les deux ou trois jours le sulfate de qo*' nine, et de prescrire dans cet intervalle un laxatif, tel que i6 gramoies

MÉDlGATlOiN ANTIPHLOGISTIQUE. 727

lile de ricin. On n'aura pas à renouveler cette précaution bien des Au bénéfice d'une saignée blanche, on joint par là l'avantage ipècher la saturation quinique et de rendre une vertu toute noui au précieux médicament sans être obligé d'en élever trop les »s. Ce traitement sera secondé avantageusement par une tisane tionnée de 4 grammes d'azotate de potasse ou de bicarbonate de le pour vingt-quatre heures.

ans le rhumatisme aigu, simple et commun, quelque intense qu'il , il ne peut jamais y avoir qu'un inconvénient éloigné à porter trop

les émissions sanguines, ou à n'en pas faire un suffisant usage. Mais t des cas où l'emploi outré, de même que l'abstension systématique e moyen, peuvent avoir des conséquences immédiatement funestes: s voulons parler du rhumatisme articulaire aigu grave. Dans cette onstance, par grave^ nous n'entendons pas intense. Quelque intense m rhumatisme aigu simple puisse être sous le rapport de la véhéice de l'état fébrile, du nombre et de la vivacité des affections locales inaires, nous ne le rangeons pas dans la classe des rhumatismes gra-

G'est selon son sens nosologique que nous employons ici cette délination. Une fièvre grave peut être sans intensité, et une pyrexie Iconque peut avoir un haut degré d'intensité sans être une fièvre v*e. Ici, le mot grave entraîne l'idée d'une variété particulière de matisme articulaire aigu, d'une modification spéciale de la diathèse matismaie par les conditions tout individuelles où se trouve le sujet matisant.

'n peut placer dans cette variété les cas suivants :

* Les rhumatismes aigus où se développent des endocardites, com- [uées d'un désordre nerveux considérable dans l'action du cœur et ae tendance à la formation de concrétions sanguines. Nous pensons, effet, qu'il faut plus qu'une endocardite pour produire ce formidaaccident. Il est accompagné d'une atteinte profonde du système ner- X qui enraye et perturbe les mouvements cardiaques. L'endocardite, oagulabilité morbide du sang, les formations plastiques, dont l'enarde pblogosé est le siège au niveau des orifices et sur les valvules, t le reste. iVfaisces conditions du développement des caillots dans le ir seraient impuissantes à produire seules l'effet dont il s'agit ; il ne lit pas impossible qu'une fluxion rhumatismale du cœur lui-même, îdysant jusqu'à un certain point les contractions de l'organe régula- ^ de la circulation, amenât aussi ce résultat ;

* Les rhumatismes aigus où se développent des suffusions séreuses sidérables et suffocantes des plèvres et du péricarde; des pneumo- > simples ou doubles avec congestion séro-sanguine, sortes d'œdèi aigus du poumon qui! ont la soudaineté d'invasion des fluxions matismales;

' Les rhumatismes où Ton voit se déclarer les symptômes d'une mé-

ti8 MÉDICATION ANTIPBLOGÎSTIULE,

alngita qu'on p^ut appeler rhumatismale, et qui se distingué de U ménio^Le commune en ce qu*elle guérît quelquerois, ùl que âon nKnlf d'invasion^ ses sympldmes, la forme du délire, etc., ne sont pâ^ ceai de rinllammation ordinaire de raracliuoïde.

On nous objecte ra peut-être qu'il n\ a pas lieu à distinguer spécialement ces di0^érents cas, parce que le nombre, rinteoi^ilé, le sié^ifl des accidents indamaïutolres sont la cause de leur extrême gravité. WP ne sommes pas de cet avis. Nous ne regardons pas, en effet, ces icôdents locaux comme des éléments ordinaires du rbumatîsnie, ^Ê comme des complications. La gravité qu'ils entraînent est insépuratlp noi jeux de Tétat morbide grave de réconomie qui les a produits. Il n'est pas rare d'obsener <ilors un ou plusieurs des caractères prti|ff« aux Oèvres graves, tels que la fuliginosité de la langue et des denliik regard atone J'émacialion rapide, la stupeur^ etc., accidents déjàineotr çants avant le développe meut des graves accidents locaux, et qit trent péremptoiremeui que leur gravité réside autant dans la di-, morbide fâcheuse qu'ils traduisent que dans les troubles fonctlonoe^ consécutifs qu'iis déterminent. D'ailleurs, ces corn plîc^itions nesoiM là sans cause. La causa elle-même n'est pas dans le rhumatîsixie fl pie, mais dans des conditions individuelles gui, associées àladlathii rhumatismale, se sont maniresLêes par ces graves épiphomènes. Cen ci sont inséparab!eSj sans doute, du cas particulier où on les ubslfl mais ils ne sont pas pour cela moins distincts en eux- mêmes. C*esl te vre de la pathologie générale de les difî'érencier, comme e*cs! " -^ la clinique de les intégrer, si nous pouvons ainsi dire» et de ir ni lé morbide indivisible qui en résulte sans méconnaître 1 nii réalité de ses éléments constituants. Telle est précisément la ony -qui nous inléresse-

Cetle dilticuUé est peu susceptible d*étre résolue en précepte faux, précisément en raison de la très-grande généralité où îr '•'■:" est obligé de se tenir, et parce que rien ne peut faire qut^ la ] du praticien ne soit extrême en face de semblables cas.

Lorsqu^on constate rexistence de signes qui annoncenl lai .4

de caillots dans le cœur^ il faut suspendre tous les médicameutif^ tels que le sulfate de quinine, la belladone, ropîum,c*tc., sln: système nerveux et aifaiblissent l'action du camn C'est aux ► sanguines, aux altérants ou antiplastiques, aux révulsifs et quelque"* aux stimulants diifusibles, qu'il convient d'avoir recoui * dans ces cas, que le vin et Talcool peuvent rendre de^ veilleux.

Les saignées générales doivent être faibles alln d'éviter i vaut mieux les répéter à petites doses que de les faire Ini il faut employer plus particulièrement les ventouses scariliéesi^ttrUi»gion du ca?ur, à la base de la poitrine, ou même dans des pointi ^^ éloignés du cceur, et y joindre des ventouse» sèches ; mi ini mot, sa*

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MÉDICATION ANTIPHLOCrSTIQUË. 729

trcer de dégager autant que possible l'organe opprimé sans affaiblir tut l'organisme. Nous supposons que le médecin assiste en quelque irte au début de l'accident, alors que l'action du cœur n'est pas en- )re très-embarrassée, et que les symptômes graves sont dus plutôt à 3ncha!nement des forces qu'à leur épuisement. Rien, en pareil cas, 9 peut dispenser le médecin de rester au chevet de son malade ou de I visiter à de très-courts intervalles. Dans ces conjonctures, toute la lédecine est là.

Réparer les inconvénients immédiats d'une saignée par des révulsifs H des stimulants, la renouveler à temps, tout voir, tout apprécier, afin d saisir l'occasion fugitive : encore une fois, voilà le précepte général ai domine tous les autres. Ici, les formules exactes peuvent être des rrêts de mort.

Dans les cas de rhumatisme grave avec des pneumonies foudroyantes, î8 épanchements multiples, symptômes typhoïdes, etc., les émissions nguines générales, sans être proscrites, ne seront pas répétées autant l'elles devraient l'être dans des phlegmasies franches. Après une preière saignée générale, si elle n'est pas contre-indiquée, les ventou- 8 scarifiées donneront d'aussi bons résultats avec moins de chances fiheuses. Les révulsifs, le calomel, le tartre stibié, les drastiques, le Q, peuvent concourir énergiquement à la résolution. Ces principes I traitement sont tout à fait applicables à la méningite rhumatismale. vas trois cas que nous avons observés, le sulfate de quinine ne nous ratt pas avoir eu de bien heureux effets. Il est même à peu près rtain qu'il a immédiatement aggravé les symptômes sans bénéfice )igné.

Mais on observe des cas de rhumatisme articulaire aigu où des endordites, des péricardites, des pleurésies rhumatismales intenses et viment inflammatoires se développent, sans que se manifestent les sympmes graves dont nous venons de parler. Dans cette circonstance ocre, nous admettons une complication, mais de nature inflammaire, préexistant chez le sujet, ou dépendant d'une constitution méîale. Ce qui semblerait le prouver, c'est que ces phlegmasies n'ont lia mobilité rhumatismale. Ce sont lescas où la Médication antiphlotiquepeut et doit être le plus franchement et le plus largement em- ^yée. Alors, on le conçoit, la méthode de M. Bouillaud est héroïque. e atteint le but. Dans le rhumatisme simple, même très-intense, elle dépasse.

Elésumons-nous. Toute thérapeutique du rhumatisme articulaire aigu i ne sera pas basée sur la considération : !• de son essence'chronique ; de ses rapports avec l'état goutteux; 3*^ de l'élément inflammatoire ' aigu accidentellement associé à ces deux premiers états; 4*^ de la ithore séreuse qui se lie à la fièvre angéioténique rhumatismale et aux legmasies séreuses du cœur dans cette affection, sera une thérapeuue imprévoyante et mauvaise malgré ses succès immédiats apparents.

Voilà pourquoi nos convictions s'étant fortifiées encore depuis plusieurs années, nous avons cru devoir enlrerdans des considérations de pathologie que nous n'aurions dû omettre dans un Traité de Thérapeutique que s'il était d'usage de trouver aujourd'hui la médecine dans des traités de pathologie. Nous espérons que le lecteur ne le regrettera pas, quand il pensera que les affections rhumatismales et goutteuses forment peut-être les trois quarts des maladies chroniques dont on ne meurt pas, et à l'occasion desquelles le médecin a le plus souvent à choisir entre les médications antiphlogistique, tonique et spéciale, quand il ne doit pas coordonner ces trois méthodes, ou s'en servir alternativement dans le môme cas et chez le môme sujet.