‹ Traité de thérapeutique et de matière médicale v.2, 1877Chapitre 67 sur 297 · II. — SB · texte numérisé non relu

II. — SB

MÉDICAMENTS ANESTIIÉSIQUES.

innocuité n'e&t pas telle qu'on aroit pu l'espérpr dans le principe. Ces accidents, on faisani tomber les préventions favorable!! avec lesquelles il avait été accueilli, durent nuire beaucoup 6 la popularisation de ce nouvel agent anes- Ibésique.

Il est donc infiniment probable que, en raison de son odeur désagréable, de la fugacité de ses effets, de la difflculté de sa préparation, et peut.itro aussi de la nécessité d'un appareil pour son application, l'Amylèno, malgré quelques avantages particuliers, n'>'sl pas appelé & détrôner le chloroforme, mais qu'on se contentera de le réserver pour quelques individus doués d'une susceptibilité exceptionnelle, et surtout pour <|uelques petites et rapides opérations, tandis que le cliloroforme restera dans la pratique comme le moyen le plus généralement employé dans les opérations longues et graves.

BYDRUnE OAHYLC.

• L'Hydrure d'amyle. C'»H"II, a été découvert par M. Kraiikland, de Mancbester, et proposé par M Simpson, d'Edimbourg, comme anestliésiqiie.

On l'obtient par la réaction de l'iudure d'amylo et du zinc en préseiici! de l'eau. C'e>t un liquide incolore, transparent, d'une odeur analogue h celle du cliloroforme. Sa densité n'est que de O.U3Ki> K + H.i. Il bout & + 31» degrés et est encore liquide à — 21 degrés. Il ne se dissout pas dans l'eau, mais il est soluble dans l'alcoul et dans l'élltur.

CrUYLkKE PERCDLOBt.

Syn. l'rvlocli/orure (le carbone.

Ce corps, découvert en 1821 par Faraday, a été étudié par MM. Iti'ynanlt et Kobbe ; c'est un liquide ti en fluide, sa ilensiié est de l,OI!l & -(- W degrés ; il bout k 172 degrés, il est in-oluble dans l'eau, il se dissout dans l'éllier, l'alcool Cl lus lluiles, sa formule est CCI'. Au soleil, il absorbe le cblorc sec cl se transforme en clilorurc i'E liijlèue /terchloi'i-, ou sesquichlorure de carbone, dont nous avons déjà parlé.

fROToxvtir o'ikioTe, AtO ou Ai*0'.

Le Proloiyde d'azote est un gaz incolore et iiioilùre ; sa densité eii de l„S27. Il nsi déciiiii|iosé par l'étincolle électrique ou par la chaleur rouge; il rallume les C'irps en ignition. Leau on dissout les quatre cinquièmes de son volume, t'.'osl il I riesley que sa découverte est due. Kn respirant ce i;az, L).ivy éprouva un état d'excitation et d'extase qui liront donner k ce corps le nom de yat hila-

rant. On l'obtient on décomposant l'azo- j tste d'ammoniaque par la chaleur. On recueille le gaz suus une cuve il eau.

L'esprit de bois ou alcnol ttiMiflique a encore été proposé comme anestliésique.

KtaOSOLJSXC,

Un nouvel asent ancsthésique, le Kéro- 1 «olène, a été assez récemment découvert 1 & Boston. Selon le professeur Uigelow, ce fluide est fade comme l'eau, volatil et in- j Oamniablo comme l'éthor, quoique brûlant avec une flamme blanche etépaisso. Il 1 a une légère odi'ur de chloroforme qui, par j l'évaporatiun, se transforme on cell») du 1 goudron et disparaît ensuite entièrement,] & t''l point qu'un linge imbibé de ce liquide n'a plus aucune odeur en quelques] minutes, et, dès qu'il est sec, la chambr où il était n'indique en rien sa présence. J Le Kérosolène diffère en cela de rétherl cl du chloroforme qui laissent, & diflS-l ronls degrés, un aroiiie fade. persi'>tant] et fort, après l'évaporation. A ce titre, la] Kérosolèno serait plus agréable à inha-j 1er D'après quelques expériences, un . petit nombre d'inhalations sufliraiont k] produire l'action ane^thésique ; de plaS(] son Usage ne serait suivi ni de mal dtti tète, ni de vertiges, ni d'autres symptA-j mes incommodes ; et on ajoute que ce nouvel agent serait exempt de tout danger, comme l'éther. Si ces avantages divers étaient bien réels, ils ne tendraient & rien muiiis (ju'à conférer au K- rosolène la prééminence sur la plupart des agents anestliésiques connus ; mais, avant de proclamer cette prééminence que les premiers expérimenutteurs, dans leuM entlioutiasme, n'hésitent pas h lui recon-.l naître, nous croyims qu'il est nécessairei d'attendre des faits plu» nombreux et de*! preuves plus décisives. {Uniun, sepul 18(J1.)

aiiiuoLit:ii« .

Plusieurs produit-î de la distillation du pétrole ont été trouvés par le professeur Bigelow,

Parmi ces produits, tels que le baaaolène, le kérosène, le kéiosulène, le gazolène, qui ne dilTeiuiit entre eux que . par le degré de volatilité, M. Bigelow surtout appelé l'attention sur le niiigo-l lene. Ce corps bout ^ 21 degrés centi-] grades. Tout il fait privé d'oxygène. c'c«" le plus léger des liquides connus; densité est de n, 2j Son odeur f»i tn'sfaible, sa volatilité extrême produit un abaissement de température qui peut congeler la peau en nuit ou dix secondes. La chaleur de la main suflll pour évaporer le Uhigolène du flaron qui comiunt ; on peut produire ainsi un^ abaissement de 15 degrés au-dessous de zéro. 11 doit éti-u conserva bouché arec

MELANGES REFRIGERANTS.

le plus grand soin. Il est très-inflammable et est employé comme anesthésique, surtout pour l'auestliésle locale.

LTCOPEnDOM.

La vcsce de loup, ou Lycoperdon proteus, Tamille des Lycoperdacé'es, est un champignon commun dans nos bois, dont U chair, blanche et ferme dans la jeunesse, se convertit en une poussière (sporidies) de couleur fauve ou verdàtre portée sur des filaments d'une apparence feutrée.

C'est Richardson qui a le premier expérimenté la fumée qui résulte de la combustion de la poussière du Lycoperdon comme anesthésique. M. Thornsun Harapath attribue les résultats ancsihésiqucs obtenus à l'action de l'oxyde de carbone, ce qui ne nous parait guère possible.

Quoi qu'il en soit, le Lycoperdon n'est pas un anesthésique sérieux. En Crimée, on se sert du Lijcupenlon hirrenitui», le plus gros des champignons connus, puisqu'il peut atteindre un mètre de diamètre, pour enivrer les abeilles, afin de recueiUir le miel. Le Lycoperdon boviivi est très-anciennement employé comme hémostatique.

Voir, pour la Matière médicale, t. I, p. 300.

MÉLANGES KÉFRIGËBANTS.

Le froid, comme anesthésique, a été employé pour la première fois par James Amott, de Brighton ; mais c'est h H. Velpeau qu'appartient l'honneur d'a- Toir vulgarisé ce moyen. Le mélange employé par H. Velpeau consiste en une partie de sel maiin et deux parties de glace concassée. On place le tout dans une vessie de cochon que l'on maintient •ur le point que l'on veut anesthésier.

Nélaton a remplacé la vessie par un sac de gaze, de sorte que l'eau liquéfiée s'écoule, et l'action réfrigérante est plus forte, plus uniforme et plus constante.

A. Richard se servait d'un mélange formé de glace et de sol marin à parties égales, avec un cinquième de chlorhydrate d'ammoniaque.

La glace et la neige ne se trouvent qu'en hiver; dans les grandes villes, on peut s'en procurer en toute saison, et partout on peut en faire au moyen de l'ingénieux appareil de M. Carré. Voici d'ailleurs des mélanges qui donnent un froid suffisant pour produire l'anestliésie ; lontefois nous ferons remarquer que les mélanges de sels et d'acides étendus d'eau ne pourraient être appliqués directement, en raison de l'action irritante qu'exercent les acides.

Abaissement

à partir Froid de -I- 10* produit.

1° Eau, I ; azotate d'ammoniaque, 1. —16 26*

2° Eau, 1 ; azotate d'ammoniaque, I ; sous-carbonate de soude, 1. —19* 29"

3" Eau, 16 : azotate de potasse , S ; chlorhydrate d'ammoniaque, 5. —12'' 22°

4° Eau, lu ; chlorhydrate d'ammoniaque, S ; azotate de potasse, 5; sulfate do soude, 8. —16* 26»

5' Eau, 4 ; chlorure de potassium, 67 ; chlorhydrate d'ammoniaque , 3'2 ; azotate de potasse, 10. — 5» li"

C° Sulfate de soude, 3 ; acide azotique, 2. —19' 28"

7» Sulfate de soude, G; chlorhydrate d'ammoniaque, 4; azotate de potasse, 2 ; acide azotique, 4. —23° S."

8" Phosphate de soude, 9; acide azotique, 4. — JS» 39-

MÉDICATION ANESTIIÉSIQUE.

HISTORIQUE

Sous le nom de Médication anesthésique, nous désignons le modfl d'emploi dun cnsemMe de médicaments i|ui possèdent la propriét remarqualtle d'all'aiblir ou d'dlcindro plus ou moins complètement II sensibilité. Ces médicaments se rapprochent évidemment des antis«| pasmodiqucs cl des nairutiques, auxquels ils sont unis par des propriétés comuiunes ; mais ils méritent d'occuper une place dislincta] dans la thérapeutique, tant par l'uniformité et par la spécialité de leur l'trcts que par la rapidité avec laquelle leur action s'efface, une fois l'eiret thérapeutique obtenu.

L'idée do supprimer la donleiir s'est présentée depuis bien longtemps aux médecins; et, on consultant l'histoire de l'art, on trouve que, à diverses époques, des tentatives thérapeutiques ont été faites dans ce but. Chez les anciens, on rencontre des indications précises à cet égard, dans Pline, Dioscoride, et autres auteurs. Dioscoride el Mat- Ihiole, son commentateur, font mention de l'usage d'un extrait de racine de mandragore, que l'on faisait avaler ou respirer au malade avant do cautériser ou de couper un membre. Des recherches ultérieures ont appris que chez, les Chinois, dans les premières années du troisième siècle de notre ère, un médecin nommé Moatho donnait une préparation de chanvre, qui plongeait les malades dans l'ivresse ou dans l'insensibilité, avant do leur pratiquer des cautérisations, des incisions, des amputations.

Au moyen âge, on s'occupa de nouveau très-activement de la recherche de substances capables d'engourdir la sensibilité au moment desopéraliiins: Guy de Chauliac, Brunus, surtout Théodoric, ont fait mention de préparations propres à cfl usage. Théodoric a placé, à la lin deson Traité de chirurgie, une confection soporilique, faite d'après la recette do Hugues de Lucques, son maître, qu'il recommande aux, opérateurs, sous le nom de Confectio soporis « c/iirurgiâ facienda, secwt' dùm dominum IJugnnem. Ce môme chirurgien faisait respirer à ses malades des médicaments destinés à les endormir, avant de leur pratiquer les opérations, ainsi que l'on en trouve la preuve dans le livrej de Canappe (1).

(I) Aucuns, commo Théodoric, tour donnent méJcdnes obdormifère», qui Io( en»

Depuis cette époque, on trouve çà et là des indices du désir éprouvé par les chirurgiens de trouver des moyens préventifs de la douleur. C'est ainsi que quelques personnes proposèrent de faire, sur la région intéressée, des applications émollientes, sédatives et narcotiques ; que d'autres conseillèrent l'action prolongée du froid ; et l'on sait que, entre les mains d'Arnott, les applications de glace ont été utilisées pour pratiquer des opérations sur des parties placées superDciellement. D'autres avaient imaginé de comprimer les tissus pour engourdir la sensibilité; et, vers la Bn du siècle dernier, Jacques Moore, chirurgien anglais, avait érigé la compression en méthode régulière, pour prévenir ou diminuer la douleur dans les opérations chirurgicales (i). Liégeard, chirurgien de Caen, avait recommandé la compression circulaire très-exacte des membres au-dessus du point malade, avant et pendant l'opération.

Des moyens généraux avaient aussi été proposés et mis en usage dans ce but et principalement ceux qui exercent sur l'organisme, et spécialement sur le système nerveux, une action qui le met dans l'impossibilité d'éprouver ou de manifester les affections dépendantes des causes qui, dans l'état ordinaire, produisent de la douleur. Le sommeil naturel a pu ôtre utilisé quelquefois pour pratiquer des opérations courtes et peu importantes. Dirons-nous que quelques chirurgiens ont eu l'idée malheureuse de plonger dans l'ivresse alcoolique les individus appelés à subir des opérations? L'administration du hachùch a compté aussi des partisans. Le magnétisme animal a eu ses adeptes. On a fait beaucoup de bruit, il y a quelques années, d'une amputation du sein pratiquée par M. le professeur Cloquet pendant le sommeil magnétique ; et M. Braid, et plus récemment M. Loysel, de Cherbourg, ont voulu faire une méthode générale de l'insensibilité produite par le sommeil magnétique.

Mais c'est surtout l'opium et les narcotiques qui ont fixé l'attention des chirurgiens, et qui ont été essayés sous des formes très-diverses, dans le but de diminuer ou d'éteindre la douleur. De ces nombreux moyens, les uns ont été démontrés insufflsants ou ineflicaces : tel l'emploi local des narcotiques; d'autres sont trop incertains dans

dorment, afin que ne sentent incision, comme opium, succtis morellœ, hyoscyami, ntandrogora, cicutœ, Inctucœ, et plongent dedans esponge, et la laissent scicber au soleil, et, quant il est nécessité, ilz mettent cette esponge en eaue chaude, et leurs donnent à odorer tant qu'ilz prennent sommeil et s'endorment; et quant ils sont endormis, iU font l'opération; et puis avec une autre esponge baignée en vin aigre et appliquée es narilles les esveillent, ou ilz mettent es narilles ou en oreille succum rutte ou fœni, et ainsi les esveillent. comme ili dlent. Les autres donnent opium k boire, et font mal, spécialement s'il est jeune ; et le aperçoivent, car ce est avec une grande bataille de vertu animale et naturelle. J'ai oui qu'ilz encourent manie et par conséquent la mort. » (J. Canappe, le Guydon en françoys, 1538.)

{\) A Uethod of prevenling or diminishing pain i* several opérations of Surgery: London, 1784.

390 MÉDICATION ANESTHÉSIQL'E.

leurs effets pour qu'on puisse en faire usage. Le sommeil magn/^tique . ne pourrait pas, à beaucoup près, ôlre obtenu chez tous les malades; l'ivresse alcoolique, indépendamment de cet état de dégradation et d'imhécillilé dans lequel elle plunge le malade, indépendamment des irritations qu'elle peut pruvuquer vers le luhe dipestif, est infidèle dans son action, et la torpeur incomplète qu'elle détermine peut être suivie d'un état d'agitation tel, qu'il rende presque impossible la pratique de l'opération. La compression des tissus est une méthode* insuffisante : elle ne produit que de l'engourdissement et substitue une douleur ressentie au lieu même de son application à la douleur qu'on veut éviter dans les parties situées au-dessous. L'engourdissement par le l'roid, qui tie présente par lui-niOme aucun inconvénient, n'a ccpeudutil qu'une action assez limitée et n'a pu être appliqué jus- (]u'à ce jour avec plein succès à des opérations dans lesquelles on doit intéresser des parties situées profondémunl. Disons toutefois qu'à cet égard il a été obtenu certains résultats qui légitiment de plus hautes espérances. Seuls, l'opium et les narcotiques auraient pu répondre au but que l'on se propose, si, par l'importance de leurs effets et par les accidents qu'entraîne leur emploi, ils n'eussent compensé, même au delà, les avantages qu'on pouvait en attendre.

Malgré ces tentatives nombreuses, faites dans le but de trouver des ] moyens propres à diminuer la douleur, ^t peut-être même à cause des résultats divers de ces tentatives, la douleur avait fini par être acceptée comme une nécessité dans les opérations et dans les maladies. Un de nos meilleurs chirurgiens écrivait encore : « Éviter la douleur' dans les opérations est une chimère qu'il n'est pas permis de poursuivre aujourd'hui : instrument tranchant et douleur, en médecine, opératoire, sont deux mois qui ne se présentent point l'un sans l'autre ' à l'esprit des malades et dont il faut nécessairement admettre l'association. » (Velpeau, Médtcine opvraloire, 1839, t, I, p. 32.) Quelques années ne s'étaient pas écoulées depuis cet arrêt porté par une illustration chirurgicale de notre é])oque, que le problème, poursuivi depuis tant de siècles, était définitivement résolu.

Ce fut vers la fin de 18t6 qu'un médecin et chimiste américain distingué, Ch Jackson, ctMorton, dentiste de Boston, tirent connaître la propriété que possèdent les inhalations des vapeurs de l'élher, de supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales. De l'Amérique, où cette découverte avait pris naissance et où .M. Warren lui avait prèle l'appui de son expérience chirurgicale, elle fut importée en Angleterre, ou les chirurgiens les plus distingués. Liston, Fergus-] son, constatèrent ses merveilleux résultats, et quelques jours après, en France, où Malgaigne, et après lui Velpeau, Roux, Gcrdy, Hlaudio, Jobert, Laugier, etc., en légitimèrent par leurs succès linlroductioD déQnilive dans la pratique chirurgicale. Quelques mois après, en décembre 1847, la découverte des propriétés anesthésiqucs du chloro-

MÉDICATION ANESTHËSIQUE. 391

forme faite par le professeur Simpson consolidait la découverte de Jackson en fournissant à la pratique médicale et chirurgicale un agent plus actif et plus maniable que celui qui avait été expérimenté en premier lieu, A partir de ce moment, médecins et chirurgiens étudient à Tenvi les propriétés physiologiques et thérapeutiques de ces deux agents; d'autres cherchent dans les composés analogues quels sont ceux dont les propriétés présentent avec celles des composés déjà connus des rapports plus ou moins éloignés; et la question s'élargit de manière à donner à l'étude des deux médicaments les proportions d'une médication nouvelle et distincte de toutes celles qui sont connues en thérapeutique.

Lors de la découverte des propriétés ancsthésiques de l'éther suîfurique, on était loin de supposer qu'il pût exister un grand nombre de substances de nature à éteindre la sensibilité La découverte du chloroforme vint ouvrir en quelque sorte la voie à de nouvelles recherches, en montrant que d'autres substances que l'éther possèdent à un plus ou moins haut degré les mêmes propriétés. Les recherches entreprises dans cette voie nouvelle, par Simpson, Snow et surtout par Nunneley, n'ont pas eu seulement pour résultat d'augmenter le nombre des agents aneslhésiques, elles ont surtout mis hors de doute que l'action de tous ces agents sur l'économie animale était, à peu de chose près, la même, et qu'il était possible de tracer leur histoire d'une manière générale, attendu qu'ils forment une famille naturelle dans la thérapeutique. Les recherches de Nunneley ont signalé, en outre, dans la composition chimique de ces agents, des circonstances importantes ; ainsi, d'une part, ce médecin a constaté que toutes les substances auxquelles on a reconnu des propriétés ancsthésiques contiennent du carbone combiné à l'état binaire ou ternaire avec un ou plusieurs des corps suivants : l'hydrogène, le chlore, l'oxygène, l'iode, le brome, l'azote et quelques autres substances encore ; et, d'autre part, que, parmi les composés binaires, les meilleurs sont ceux dans lesquels le carbone n'est en proportion ni trop faible ni trop forte par rapport à l'autre corps composant; parmi les composés ternaires, ceux dans lesquels le troisième élément se trouve en petite proportion, par rapport à l'hydro-carbone, et surtout par rapport au carbone; enQn que des substances analogues dans leur composition peuvent bien n'avoir pas une action identique, si elles ne sont pas isomorphes.

D'après Nunneley, les corps qui méritent surtout d'être rangés dans la grande famille des anesthésiques sont au nombre de sept : l'oxyde d'éthyie (éthcr sulfurique); les carbures d'hydrogène gazeux et parmi eux le gaz de l'éclairage ordinaire; l'éther chlorhydrique; l'éther hydrobromique ; le chloroforme ; le chlorure de gaz oléfîant, et le sesquichlorure de carbone. Aujourd'hui, le nombre des substances qui jouissent de la propriété de provoquer l'anesthésie est bien plus élevé-

MtniCVTION ANESTHÉSIULE.

Tout ce qui va suivre s'applique principalement h l'éther et au chloroforme; car ces deux corps seuls ont éU' expérimentés sur une grand*.' échelle, surtout par la méthode atmidialrique. Nous examinerons d'abord leure effets d'une manière générale, sauf i apprécier plus tard leur valeur relative d'après les inconvénients que peut entraîner leur emploi respectif. Nous donnerons ensuilc, quelques détails sur l'action physiologique des nouveaux aneslhcsiqnes.

ACTION PHYSIOLOGIOUE.

L'action physioloftique des agents aneslhésiques a été surtout étu- :1iée dans leur introduction en vapeurs par la voie pulmonaire. Voici quels sont, d'une manière générale, les phénomènes éprouvés par le> personnes qui se soumettent aux inhalations anesthésiques : le contact des premières vapeurs avec les vuics aériennes détermine quelques picotements, (lui'lques douleurs dans la gorge, quelquefois même un peu de toux ou une certaine angoisse qui provoque des raouvemenls violents et des efforts pour repousser l'appareil. Peu h peu la tolérance s'établit, les inspirations se font avec plus de facilité et deviennent de plus en plus proftindes; une espèce de bien-t^tre remplacel'état de malaise. D'autres fois la ligure prend un air d'étonnement, ou bien on observe une vive excitation, accompagnée de mouvements désordonnés et de paroles incohérentes (ces derniers phénomènes sont bien plus communs après les inhalations d'éther qu'après celles do chloroforme); puis la vue s'obscurcit, les idées deviennent moins < nettes; des rêves remplacent la sensalion de la réalité; la scnsibilité-j devient de plus en plus obtuse ; plus lard enlin le sujet reste insensible- i aux excitations extérieures, pincements, piqûres, tiraillements de l*! peau, et il paraît plongé dans une sorte desonjmeii; tm dit alors que-, l'ancslhésie est complète. Suspeiul-on les inhalations, lesphénomènes restent quelques instants slationnaires; puis le réveil a lieu; il s'accompagne souvent d'une certaine gaieté, quelquefois même de mouvements désordonnés (c'est ce qu'on .ippelle exeitalion de retour); d'autres fois , il a une espèce de morosité voisine de la tristesse. Knfin, après cinq ou six minnles, quolquefois beaucoup plus longtemps, les mal.ules «mt retrouvé toute leur connaissance et sopt rentrés dans leur étal normal.

Cette description générale des elfets des agents anesthésiques introduits en vapeur dans les \oies rcspiratuires pcnnel de saisir dan» l'action de ces agents deux manières d'être qu'il importe d'étudier & part, puisqu'elles peuvent être utilisées toutes les deux en thérapeutique : nous étudierons l'action locale et l'action générale.

h'nclion UiaiU', celle ((ni dépend «le l'impression exercée sur la membrane nniqueusc respiratoire et les org.mes qu'elle revèl, varie suivant la durée que l'on donne aux inhalations. Sont-elles peu pro-

MÉDICATION ANESTHÉSIUUE. 39»

Longées, tous les effets démontrent une excitation : c'est un picotetement désagréable vers l'isthme du gosier, la glotte et le reste des^ voies aériennes, de la toux, de la contraction glottique avec des mouvements répétés de déglutition , une augmentation considérable de la sécrétion salivaire et bronchique. Tout au contraire, si les inhalations sont longtemps soutenues, une torpeur locale plus ou moins considérable succède à cette excitation.

L'action générale, celle qui est le résultat de la pénétration de l'agent anesthésique dans les voies de la circulation qui le mettent ea rapport avec tout l'organisme, se traduit principalement par des phénomènes qui indiquent l'impression de cet agent sur les centres nerveux. Les plus remarquables de tous sont certainement les modifications produisis dans l'état de la sensibilité, modiflcations qui varient suivant la prolongation et la durée de l'action de ces agents, et qui embrassent trois ordres do phénomènes, lesquels se succèdent dans un ordre constant : de simples troubles dans la sensibilité, tels qu'une douce chaleur, des vibrations nerveuses, des fourmillements, et, d'autres fois, môme une légère exaltation de la sensibilité ; l'affaiblissement de la faculté de sentir qui commence par le sens du toucher et qui s'étend bientôt aux sens spéciaux; enfin l'extinction complète de cette môme faculté. En môme temps que les troubles de la sensibilité, on constate le plus souvent de la perturbation dans les facultés intellectuelles. L'attention peut bien ralentir quelque temps les phénomènes anesthésiqucs jusqu'au point de permettre à la personne soumise à l'action anesthésiante de conserver l'intégrité de l'intelligence, alors que la sensibilité est diminuée; mais cet état ne peut être de longue durée; bientôt une sorte de voile couvre l'intelligence et le sujet tombe dans un demi-sommeil, dans lequel la paupière supérieure est abaissée, la pupille dilatée, dirigée en haut et en dedans, la respiration ralentie, la chaleur de la peau abaissée, dans lequel surtout le monde extérieur est complètement fermé pour lui.

La motilité ne tarde pas à être atteinte à son tour : après quelques phénomènes d'excitation, quelques contractions musculaires involontaires et plus ou moins désordonnées, le système musculaire tombe dans la résolution et dans limpuissance. Toutefois la perte de la motilité n'arrive pas en môme temps que celle de la sensibilité : tous les agents anesthésiqucs atteignent primitivement la faculté de sentir; les mouvements ne sont influencés que consécutivement. Les mouvements volontaires sont affaiblis en premier lieu, alors que les mouvements des muscles involontaires conservent toute leur puissance et que les mouvements dits réflexes sont très-fréquents et peuvent même ôtre exaltés. Que si les inhalations sont trop longtemps prolongées, elles peuvent ralentir les mouvements des muscles de la vie oi^anique, troubler l'accomplissement des fonctions respiratoires, exercer une action stupéfiante sur le cœur. Mais la terminaison par

MÉniCATlON ANESTHKSIQUB.

asphyxie est rare, lorsque les vapeurs anosthésiques introduites dans les voies respiratoires sont mélangées d'une quantité suffisante d'air respirable ; et, sur ce point, l'observation ultérieure n'a pas confirmé ce qui avait été avancé par Amussat et quelques autres médecins, qui avaient voulu expliquer l'action anesthésique par une espèce d'asphyxie.

Les physiologistes se sont beaucoup occupés de déterminer les rapports qui exisLenL entre les phénom^nes observés dans l'éthérisalion et le siège des altérations qui se produisent parallMemenl dans les centres nerveux sous l'influencL' des agents aneslhésiques. Flourens et Longet surtout ont cherché h éclairer cette partie du problème. Tous deux ontprélenilu que, quand on fait respirer des vapeurs anesthésiques à un animal, les centres nerveux perdent successivement leur force dans l'ordre suivant : en premier lieu, les lobes cérébraux; puis le cervelet et la moelle épinière , et, en <iernier lieu, la moelle allongée. En d'autres termes, les agents aneslhésiques frappent successivement et progressivement les organes qui président à l'intelligence et à l'équilibre des mouvements, puis ceux qui règlent le sentiment et le mouvement ; la moelle allongée survit seule dans son action, et c'est pourquoi l'animal survit aussi. Avec la disparition de l'inûuence nerveuse de la moelle allongée, la vie disparaît pour jamais.

L'étude des phénomènes physiologiques observés dans les fonctions générales de l'organisme, celle des modifications éprouvées directement par les centres nerveux ont conduit les médecins et les physiologistes à élaidir plusieurs périodes dans les effets produits par les agents anesthésiques. Les uns, comme Longet , sont partis du point de vue delà physiologie expérimentale seulement, et ils ont admis quatre périodes : la première, celle d'élhérisation des lobes cérébraux et du cervelet; la deuxième, celle déthérisation de la protubérance annulaire ou période chirurgicale; la troisième, celle d'élhérisation de la moelle épinière, dans laqiu»lle les mouvements réilcxes sont abolis ; la quatrième, enlin, celle d'élhérisation du bulbe, dans laquelle la vie est mise en péril par l'impossibilité des mouvements respiratoires. D'autres, l)caiicoup plus vrais et plus pratiques, comme Jobert(de Lamballe) et Itlarulin. n'ont envisagé que le point de vue d'application ; ainsi, ces deux chirurgiens ont admis dans l'éthérisalion trois périodes seulement : 1° période d'exaltiilion de la sensibilité et des phénomènes psychologiques qui en dépendenl; 2" affaiblissement de la faculté de sentir; 3* immobilité complète.

Mécanisme et théorie de iaelion de* anesthéiiguet.

Flourens avait bien montré que les anesthésiques agissent par une action élective sur le système nerveux, mais ce .sont les expériences

ultérieures de M. Claude Bernard qui ont Qxé la science sur ce point, (Cours du Collège de France, 1869, J.-B. Baillière, 1873).

La première loi établie par M. Claude Bernard est que l'ancsthésie exige, comme condition première, pour se produire, que l'agent anesthésique, chloroforme ou éthcr, pénètre dans le sang. Cette loi, qui parait banale, doit pourtant être établie par l'expérience, car Nunneley, puis MM. Faure {Arch. de méd., 1838) et Ferran {Gaz. hôp., 1869, n» 38) avaient cru établir que l'ancsthésie des premières voies respiratoires se produisait directement par le conctact du chloroforme. C'est là une erreur : l'ancsthésie des premières voies respiratoires se fait, comme celle des organes éloignés, par absorption (Dieulafoy et Krishaber, Gaz, des hôp., 1869). M. Claude Bernard a fait à cet égard une expérience décisive, et qui a consisté à montrer la présence du chloroforme dans le sang.

Le chloroforme, une fois introduit dans le sang, va imprégner toutes les portions du système nerveux et exercer son action spéciale sur les différentes parties du système sensitif . Nous verrons plus loin dans quel ordre il les modifie. Mais il faut se demander tout d'abord si le sang est le seul agent de diffusion du chloroforme, ou si une influence exercée primitivement sur les centres nerveux ne suffit pas pour produire l'ancsthésie générale. •

Si l'on vient, par exemple, à interrompre la circulation nerveuse de la moelle par une ligature, on voit néanmoins l'ancsthésie se produire partout. Preuve que le sang a suffi à transporter le chloroforme dans tous les points de l'organisme. Si, au lieu d'intercepter la circulation nerveuse, on fait une ligature des parties molles qui ne laisse plus de communication circulatoire entre les deux moitiés de l'animal, il n'en est plus de môme. Le chloroforme absorbé par la moitié inférieure ne produira l'ancsthésie que dans la moitié correspondante, tandis que le chloroforme mis en contact avec la moitié supérieure déterminera l'ancsthésie générale.

11 résulte de ces deux expériences que l'action du chloroforme sur les centres nerveux peut suffire pour amener l'ancsthésie générale. Mais il en résulte encore celte autre conclusion, c'est que l'interruption de cette circulation nerveuse n'empôche pas l'ancsthésie générale si la circulation sanguine est libre. Donc, il faut accepter que nonseulement le chloroforme agit sur le cerveau, mais encore sur toute la longueur de la moelle épinière.

Quant aux nerfs, ils ne sont modifiés par le chloroforme que s'ils sont en continuité avec l'axe central.

Nous étudierons plus loin le mécanisme tout différent de l'ancsthésie locale.

Étudions maintenant l'action des anesthésiques sur le système sensitif. Nous constatons tout d'abord qu'il suffit que la moelle épinière soit influencée par le chloroforme pour que le nerf sensitif perde

loiitos ses propriétés. Le nerf scnsilif étant ainsi modifié à son origine, il semblait naturel de croire que celte perte de sensibilité allait marcher, dans le nerf, de la racine à l.i périphérie, c'est le contraire qui est vrai. Bien que rinfliionfc de l'agent anesihésique agisse préalablement sur la moelle épiiiière, on conslalo que la sensibilité disparaît dans le nerf en commençant par le point le plus éloigné de la moelle, c'est-à-dire de la périphérie au centre.

Pendant le sommeil anesihésique, la circulation cérébrale est ellemôme modifiée. On sait aujourd'hui que, contrairement à ce quo croyaient les anciens physiologistes, le cerveau est dans un état d'anémie relative pendant le sommeil physiologique. Il en est de même pendant le sommeil dans l'anesthésio provoquée. 1! n'y a d'exception qu'au commencement, où il y a un peu de congestion, et à la lin, quand il se produit de l'asphyxie. Pendant toute la durée de l'unesthésie sans complication, il y a une anémie cérébrale réelle qui a été constatée directement par M. Claude Bernard.

L'action élective du chloroforme se porte d'abord sur la sensibilité récurrente. L'anesthésio commence par l'extrémité périphérique des nerfs sensitifs et ne remonte que progressivement. Si à ce moment ou Tient à pincer la peau, on la trouve insensible et l'on dit que le malade est aiirsthésié. Ce[iendant si l'opération vient attaquer le tronc des nerfs, le malade, dont lu sensibililé n'est pas éteinte dans, les troncs nerveux, perçoit encore de la douleur. C'est un fait dont on est Irés-souvenl témoin dans les opérations.

A mesure que l'anesthésie progresse, les troncs nerveux perdent leur sensibilité, et bientôt les racines postérieures des nerfs rachidiens deviennent insensibles. Enfin, les cellules de la corne postérieure do la subsUince grise sont atteintes et l'anesthésie est alors complète.

Tous les nerfs sensitifs sont rendus insensibles parles anesthésiques, mais ils ne le sont pas tous siniullanément. (^c sont les nerfs des sens spéciaux qui sont d'abord influencés, puis les nerfs de la sensil)ililé commune excitables au loucher et capables de transmettre les impressions douloureuses. Encore faut-il distinguer. Les nerfs qui aboutissent h la peau sont atteints avant ceux des muqueuses, si bien (|iic la gorge est encore sensible alors que la peau est déjà anos- Ihésiée.

Enfin, si l'anesthésie est poussée plus loin, on voit s'éteindre la sensibilité dans les nerfs qui président aux actes réflexes inconscieiils, tels que la respiration et la circulation.

Cette évolution est régulière et suit une marche progressive telle, qu'on peut arrêter ou limiter l'anesthésie à chacune de ces périodes. Quand on voit l'asphyxie se produire, l'anesthésie peut être facilement limitée, il suffit de suspendre l'inhalation ])our voir la resi)îralion se rétablir sans que le malade coure de danger réel. Mais il

serait téméraire d'aller plus loin, car la circulation ne tarderait pas à s'arrêter. Le malade serait alors dans le plus grand danger, car la syncope qui se produit en pareil cas peut être mortelle.

M. Claude Bernard suppose que, quand l'anesthésie est complète, il se fait dans la cellule nerveuse une sorte de demi-coagulation, mais que cette demi-coagulation cesse bientôt pour laisser le nerf reprendre toutes ses propriétés. Quand on examine sur les animaux anesthésiés ce qui se passe dans un nerf, on voit, en effet, le tube nerveux perdre momentanément sa transparence.

Quant à l'excitation que le chloroforme produit sur certaines sécrétions et, en particulier, sur la sécrétion salivaire, elle est le résultat d'une action directe du chloroforme sur les extrémités du nerf lingual ; aussi ne se produit-elle passi l'on a fait pénétrer le chloroforme par la trachée, comme cela a été pratiqué expérimentalement sur les animaux. Le chloroforme n'a pas d'action sur les nerfs moteurs et respecte aussi bien ceux du système cérébro-spinal que ceux du grand sympathique.

En présence do cette action du chloroforme sur les nerfs sensitifs à l'exclusion des nerfs moteurs, on se demande comment peut survenir l'arrêt du cœur, qui a causé presque tous les cas de mort survenus pendant l'anesthésie. L'explication en est assez difficile à concevoir, et M. Claude Bernard ne se refuse pas à croire que le chloroforme aurait deux ordres de propriétés, l'une médicamenteuse et l'autre toxique. Mais ce n'est là qu'une hypothèse provisoire en attendant que la science se fasse sur ce point.

Pendant tout le temps que dure la période que M. Chassaignac a nommée période de tolérance anesthésique, la pupille reste contractée et immobile. MM. Budin et Coyne ont montré que ce fait n'a lieu qu'à cette période . Avant, comme après, la pupille est variable, elle -subit des alternatives de dilatation et de resserrement. On peut donc regarder ce symptôme, la fixation de l'iris, comme le signe du début et de la fin de l'anesthésie chirurgicale {Recherches cliniques et expérimentales sur l'anesthésie. Archives de Physiologie, 1875, p. 61).

Nous ne parlons que- pour mémoire de l'administration par la voie gastrique, qui n'a jamais donné que des effets anesthésiques incomplets, et de l'administration par la voie rectale (PirogofT, Marc Dupuy, Simonin), si inférieure à la méthode des inhalations, sous le rapport de la commodité et de la sûreté d'action. Nous exposerons seulement deux grandes médications, dont la première a été surtout étudiée avec grand soin, la Médication Anesthésique générale et la Médication Anesthésique locale.

1" MÉDICATION ANESTHÉSIOOE GÉNÉRALE.

Avant d'aborder d'une manière générale les indications et les contre-indications de cette méthode, avant de la suivre dans le cercle

308 MÉDICATION ANESTHÊSIQUE.

d'application si vaste que lui ont créé en quelques années les recherches et les expérimentations d'un si grand nombre de médecins, il importe de nous débarrasser de quelques questions préjudicielles qui pourraient se représenter à propos de chaque application de cette méthode et dont la solution aura pour résultat de déblayer le terrain de la discussion. Ces questions ont trait principalement à la nature de l'agent anesthésiqiic à mettre en usage, au mode d'administration de cet agent et aux précautions que réclame son emploi , aux accidents qui peuvent en être la suite et aux moyens d'y remédier.

Comparaison entre l'action dn chloroforme et celle de l>étber>

Et d'abord quel est l'agent anesthésique que Ion doit préférer pour les inhalations ou pour la méthode anesthésique générale? Nous avons dit plus haut que l'élher et le chloroforme étaient les deux agents ancslhésiques les plus étudiés et les mieux connus sous ce rapport. Mais de ces deux agents lequel choisir? Depuis plusieurs années, l'opinion du public médical est généralement fixée pour l'emploi du chloroforme. On compte les chirurgiens qui sont restés fidèles à l'élher sulfurique, tandis que le nombre est immense de ceux qui ont adopté et emploient exclusivement le chloroforme. Les adversaires du chloroforme sont forcés de reconnaître que, sous le rapport des qualités physiques, cet agent présente une odeur aromatique et une saveur plus agréable que celle de l'éther, que sa pureté est plus facile à vérifier, que sa volatilité moindre permet de le conserver plus longtemps, qu'il faut beaucoup moins de chloroforme que d'éther pour produire des effets aneslhésiques ; que sous le rapport du mode d'administration, l'avantage reste tout entier au chloroforme qui peut être administré, comme nous le verrons, de la manière la plus simple du monde; que, à l'égard de la rapidité d'action, le chloroforme agit beaucoup plus promptement que l'élher et à dose bien inférieure (il suffit de deux minutes pour rendre un malade insensible avec le premier corps, tandis qu'il en faut quelquefois 8 ou 10 avec le second) ; que, enfin, sous le rapport de la nature des effets produits, l'impression inmiédiate et locale du chloroforme est bien mieux supportée que vvWo de l'éther ; que le premier ne détermine ni toux, ni malaise, ni sensation piquante dans la poitrine, et que la période d'excitation qui précède l'insensibilité est presque toujours supprimée lorsqu'on se sert du chloroforme. A tous ces avantages incontestables, qu'opposent les partisans de l'éther? la sûreté, la rapidité même de l'action du chloroforme qui, en permettant d'obtenir des effets aneslhésiques plus complets, rapprochent davantage et précipitent en quelque sorte les diverses périodes que comprend son action. Le chloroforme va plus vile et d'une manière plus certaine que l'éther; le fait est incontestable. Mais ce dont ne sont pas assez pénétrés les auteurs qui ont voulu établir la supériorité de l'éther, et même ceux qui se sont

MÉDICATION ANESTHÉSIQUË. 399

efforcés de poser une sorte de balance entre les deux moyens, c'est que les mêmes raisons qui leur servent à repousser le chloroforme pourraient être retournées contre l'éther, dont l'action est au fond la même, entourée des mêmes dangers, et compte, pour sa part, comme nous le Terrons plus loin, un assez grand nombre d'accidents funestes ; de sorte que ces craintes exagérées ne peuvent servir en déflnilivcqu'à discréditer la méthode aaesthésique générale en elle-même. Nous n'hésitons donc pas à penser, en cela d'accord avec l'immense majorité des hommes compétents, que dans tous les cas où la Médication Anesthésique est indiquée, c'est an chloroforme qu'il faut avoir recours, et qu'en s'enlourant des précautions indiquées plus bas, on entera les dangers les plus prochains. Jackson, l'inventeur de l'éthérisation, a proposé un mélange d'éther et de chloroforme ; il prétend ainsi obtenir tous les avantages et éviter tous les inconvénients.

Ce qui a surtout contribué à faire abandonner l'éther sulfurique, c'a été la nécessité d'avoir des appareils compliqués pour faire respirer les vapeurs ancsthésiques aux malades. On ferait un volume de la description de ces innombrables appareils. Les premiers étaient des réser\'oirs munis de tubes, ou disposés de façon à permettre l'entrée de l'air et l'inhalation des vapeurs ; plus tard, on chercha à augmenter l'évaporalion, à assurer le mélange des vapeurs avec une quantité d'air sufQsanle, en empêchant, à l'aide de soupapes convenablement disposées, le retour des gaz expirés dans le réservoir; plus tard même, on voulut doser, graduer les vapeurs introduites dans les voies respiratoires. Tous les inhalateurs mécaniques ont été généralement abandonnés et remplacés par des appareils bien plus simples, et que le médecin ou le chirurgien peuvent se procurer partout ; tels sont les deux procédés connus sous le nom de procédé du voile et procépé du sac, consistant, le premier, à placer sous les narines du malade un vase quelconque dans lequel on a vcr^é du chloroforme, et à recouvrir la tête et le vase d'une serviette peu épaisse ; le second, qui est dû à M. Jules Houx, consiste dans l'usage d'une vessie dont le fond contient une liqueur anesthésique, et dont l'ouverture est mise en rapport avec les orilices respiratoires du sujet qu'on veut plonger dans l'insensibilité.

Tous ces appareils, si perfectionnés qu'ils aient pu être, avaient toujours l'inconvénient de ne pas être à la portée de tous à un instant donné, et peut-être même pouvait-on leur reprocher de disposer aux accidents asphyxiques en troublant le rhythme de la respiration, en la contraignant à des efforts insolites. Aussi les chirurgiens, à partir de la découverte du chloroforme, s'en sont-ils tenus à ce qu'on a appelé assez ambitieusement des inhalateurs p-^rméables, c'est-à-dire à l'emploi d'une éponge excavée, d'un mouchoir ou d'une compresse pliée en plusieurs doubles, d'un tampon du coton place dans un cornet de papier ou dans un verre, sur lesquels ils versent quelques grammes

398 MÉDICATION ANESTHÉSIQIJE.

d'application si vaste que lui ont créé en quelques années les recher» ches et les expérimentations d'un si grand nombre de médecins, ill inipûfte de nous débarrasser de quelques questions préjudicielles qui pourraient se représenter à propos de cbaque application de cette méthode et dont la solution aura pour résultat de déblayer le terraia] de la discussion. Ces questions ont trait princip.tîenienl à la naturel de l'agent anesthésiquc à mettre en usage, au mode d'administration de cet agent et aux précautions que réclame son emploi, aux accidents qui peuvent en être la suite et aux moyens d'y remédier.

ComparBlBon mire l'action iln chlaroforine rt celle de l'^lhep» ]

El d'alxird quel est l'agent anesthésiquc que I on doit préférer pour] les iub.tlaiions ou pour la niélhudu anusllicsiijue générale? Nous avons' dit plus haut que l'élher el le chloroforme étaient les deux agents aneslhésiqucs les plus étudiés el les mieux connus sous ce rapport.

Mais de. ces deux

agents

lequel choisir ? Depuis plusieurs années,

l'opinion du publie ujédical est généralement lixée pour l'emploi du chlorol'orme. On compte les chirurgiens qui sont restés fidèles à l'élher sulfurique, tandis que le numbre est immense de ceux qui ont adopté et cni[)luient exclusivement le chloroforme. Les adversaires du chlo- i roforme sont forcés de reconnaître que, sous le rapport des qualités physi(|ues, cet agent présente une odeur aromatique et une saveur plus agréable que celle de t'élhcr, ijue sa pureté est plus facile à vérifier, que sa volatilité moindre permet de le conserver plus longtemps, qu'il faut beaucoup moins de chloroforme que d'élher pour produire des efl'ets aneslhésiqucs ; que sous le rapport du mode d'administration, l'avantage reste louteutier au chloroforme qui peut ùtre administré, comme nous le verrons, de la manière la plus simple du monde; que, à l'égaid de la rapidité d'action, le chloroforme agit beaucoup plus prompteiiieut (jue l'élher et à dose bien inférieure i,il suflil de deux minutes pour rendre un malade insensible avec le premier corps, tandis qu'il en faut queUjucfùis 8 ou 10 avec le second) ; que, enfin, sous le ra[ipiMt de la nature des elfets produits, l'impression immédiate el locale du chloroforme est bien mieux supportée que celle de l'éther; que le premier ne détermine ni toux, ni malaise, ni sensation piquante dans la poitrine, et que la période d'excilatioit qui précède l'insensibilité est presque toujours supprimée lorsqu'on se sert du chloroforme. A tous ces avantages incontestables, qu'opposent les partisans de l'élher? la sûreté, la rapidité même de l'action du chloroforme qui, en peruiellant d'obtenir des elfets aneslhésiqucs plus complets, rapprocbeut davantage et précipitent en quelque sorte les diverses périodes que comprend son action. Le chloroforme va plus vite et d'une manière plus certaine que l'élher; le fait est incontestable. Mais ce dont ne sont pas assez pénétiés les auteurs qui onl voulu établir la supériorité do l'élher, el mémo ceux qui se sont

efforcés de poser une sorte de balance entre les deux moyens, c'est que les mêmes raisons qui leur servent à repousser le chloroforme pourraient être retournées contre l'élher, dont l'action est au fond la même, entourée des mêmes dangers, et compte, pour sa part, comme nous le verrons plus loin, un assez grand nombre d'accidents funestes ; de sorte que ces craintes exagérées ne peuvent servir en définitive qu'à discréditer la méthode aneslhésique générale en elle-même. Nous n'hésitons donc pas à penser, en cela d'accord avec l'immense majorité des hommes compétents, que dans tous les cas où la Médi» cation Anesthésique est indiquée, c'est au chloroforme qu'il faut avoir recours, et qu'en s'entourant des précautions indiquées plus bas, on évitera les dangers les plus prochains. Juckson, l'inventeur de Téthérisation, a proposé un mélange d'éther et de chloroforme ; il prétend ainsi obtenir tous les avantages et éviter tous les inconvénients.

Ce qui a surtout contribué à faire abandonner l'éther sulfurique, c'a été la nécessité d'avoir des appareils compliqués pour faire respirer les vapeurs anesthésiques aux malades. On ferait un volume de la description de ces innombrables appareils. Les premiers étaient des réservoirs munis de tubes, ou disposés de façon à permettre l'entrée de l'air et l'inhalation des vapeurs ; plus tard, on chercha à augmenter l'évaporation, à assurer le mélange des vapeurs avec une quantité d'air suffisante, en empêchant, à l'aide de soupapes convenablement disposées, le retour des gaz expirés dans le réservoir ; plus tard même, on voulut doser, graduer les vapeurs introduites dans les voies respiratoires. Tous les inhalateurs mécaniques ont été généralement abandonnés et remplacés par des appareils bien plus simples, et que le médecin ou le chirurgien peuvent se procurer partout ; tels sont les deux procédés connus sous le nom de procédé du voik et proeépé du sac, consistant, le premier, à placer sous les narines du malade un vase quelconque dans lequel on a versé du chloroforme, et à recouvrir la tête et le vase d'une serviette peu épaisse ; le second, qui est dû à M. Jules Roux, consiste dans l'usage d'une vessie dont le fond contient une liqueur anesthésique, et dont l'ouverture est mise en rapport avec les orilices respiratoires du sujet qu'on veut plonger dans l'insensibilité.

Tous ces appareils, si perfectionnés qu'ils aient pu être, avaient toujours l'inconvénient de ne pas être à la portée de tous à un instant donné, et peut-être même pouvait-on leur reprocher de disposer aux accidents asphyxiques en troublant le rhythme de la respiration, en la contraignant à des efforts insolites. Aussi les chirurgiens, à partir de la découverte du chloroforme, s'en sont-ils tenus à ce qu'on a appelé assez ambitieusement des inhalateurs perméables, c'est-à-dire à l'emploi d'une éponge excavée, d'un mouchoir ou d'une compresse pliée en plusieurs doubles, d'un tampon de coton placé dans un cornet de papier ou dans un verre, sur lesquels ils versent quelques grammes

MÉDICATION ANESTHÊSIQUE.

4e la substance anesthésique (de l."! à 30 grammes d'éther, et s'il s'agit du chloroforme, de 2 à 8 grammes). 11 sul'lit de placer le corps imprégné sous le nez du sujel qu'on veut éLhériser, pour que rinhalatioa des. vapeurs qui s'en dégagent détermine l'anesthésie.

A l'heure qu'il est, le cbloroforme est adopté pour l'anesthésie chirurgicale dans toute l'Europe, et l'éther n'a plus qu'un petit nombre de partisans : ce n'est guère qu'à Lyon et à Boston qu'on emploie exclusivement l'éther.

Il ne suffit pas de savoir de quelle manière on peut introduire dans les voies respiratoires une quantité suffisante do vapeurs anesthésiques pour arriver ii l'efl'el attendu. Il faut savoir, d'une manière générale, do quelles précautions cet emploi doit être entouré. 11 y a longtemps que l'on a renoncé à ces inhalations dites d'essai, tant vantées dans les premiers temps, et qui, suivant la remarque si juste de Blandin, n'avaient d'autre eU'i-t ([ue de fatiguer les malades en pure perle. Mais il est des précautions bien autrement importantes. La première de toutes, c'est certainement de ne pas faim respirer les vapeurs ancsthéniques pures, de permettre à l'oxyyrne Je l'air de pénétrer en t/uanlilé suffisante dans le poumon pour que l'hématose ne soit pas suspendue. Deux ^lutrcs précautions non moins importantes consistent, l'une, à ne l'aire respirer les vapeurs anesthésiques que dans le décubitus horizontal , l'autre, à ne pas avoir recours aux inhalations si les malades ont mangé. Les quelques cas de mort subite survenus pendant l'éthérisation se rapportent pour la plupart à des cas où ces inhulalions avaient été laites dans la position verticale ou assise, ou dans l'état de réplétioa de l'estomac.

Pendant la première période de l'éthérisme, les malades présentent quelquefois de l'agiLation, des mouvements ronvulsifs violents. Il faut , alors les retenir assez pour qu'ils ne se blessent pas eux-mêmes non plus que les personnes envirtmnantes ; mais il importe do ne pas employer trop de force, dans la crainte que les efforts de la lutte n'amènent des accidents.

Comment doit-on diriger les inhalations ? Doit-on user des inhalalions larges ou des inhalations graduées ? La première méthode, qui consiste à faire inspirer sur-le-champ et d'ciiiblée de fortes doses de l'agent auesihésique, en laissant tout accès aux vapeurs, en engageant les malades à faire des inspirations larges et profondes, a trouvé beau- ■coup plus de partisans parmi les chirurgiens et accoucheurs anglais I que parmi nous; tandis que la méthode des inhalations graduelles, 4|ui consiste à habituer, pour ainsi dire, les organes respiratoires au contact des vapeurs anesthésiques en ménageant les inhalations, et qui joint, à autant do sûreté dans les effets, des inconvénients moindres et peut-être môme dos dangers de moins, compte pour elle presque tous les chirurgiens français.

MEniCATtON ANESTHIîSIQUE. 40»

Règle générale: une fois l'aneslhésie oblcnue, on doit interrompre les inhalations ; mais ici il faut dislinî^iier : si l'on n'a besoin ciue d'une ancslbésie momentanée, durant quelques minutes seulement, il n'y a pas d'inconvénient à interrompre; mais s'il s'agit, par exemple. A une opération prolongée, tout eu interrompant les inhalations, il faut y revenir de temps en temps dès que la sensibilité semble reparaître, et par des inhalations alternatives on peut maintenir des malades dans linsensibililé pendant un temps assez long, une demiheure, une heure, plus même dans certains cas.

Les accidents terribles, dont nous aurons bientôt à parler, ne devront pas être perdus pour ta pratii|ue. Les agents anesthési<iues doivent être î-urveillés et suivis avec soin dans leur action. Il est prudent, pendant létliérisation, d'explorer sni-mùme ou de faire explorer le pouls par un aide. Si l'on remarque un altaiblissement et un ralentis- Bment notables, il faut interrom])re immédialement. On peut suivre lussi les progrès de l'éthérisatiun sur les traits du visage. Voit-on la face pâlir ou se décomposer, il faut arrêter les inhalations.

AecldcnU «al pcoT«nt aarTealr pendant iVncath^aie. — Tout Ce -qui précède montre que les inhalations des agents anesthésiques ne constituent pas une chose indifférente qu'on puisse abandonner au premier venu. Le danger est à c6lé de ces effets si remarquables, et un danger souvent très-grave. En Angleterre, les chirurgiens portent l'élhérisation jusciu'à l'abolition de toutes les facultés animales, jus-qu'au commencement de la période d'éthérisme organique. Plus prudents sous ce rapport que leurs confrères de la Grande-Bretagne, les 4-hirurpiens français ont l'habitude do s'arrêter dès que la sensibililé iiux excitations de la peau est abolie cl que la résolution musculaire .-iimmence. Cette prudence explique comment les chirurgiens français ont éprouvé moins d'accidents graves et compté moins de morts su-

Des accidents que peut entraîner l'emploi des inhalations ancslhé- M<iues, les uns sont peu irn[)orlants, ce sont ceux qui résultent de l'action trop brusque de ces inhalations ou îles conditions particulières <le* individus. De ce genre soûl la toux, les phénonjènes spasmodiqucs partiels ou généraux, les vomissements. 11 n'en est pas de même des symptômes asphyxiques, de la syncope et de la tidération ancstliésique.

Il n'y a pas h. en douter : toutes les l'ois que les inhalations anesthésiques sont bien conduites et bien ménagées, l'asphyxie est impossible, à moins que l'on ne dépasse les limites de la période h laquelle on s'arrête habituellement, le commencement de la période délhérisalion organique. Les signes de l'asphyxie sont rcconnaissables au trouble de la respiration, à la couleur du sang, à la coloration de la face et des extrémités, etc., etc. Bien que les auteurs qui se sont occupés de celte question aient décrit i\ part l'asiihyxie aneslhésique, il Tnots<(4U ET PiDoi'i, 9* tonioN. 11—16

402 MÉDICATION ANESTUt:S|QUE.

nous semble que l'on ne saurait séparer celle asphyxie de la sidération. Est-ce que les vapeurs aneslhésiqiies, en môme temps qu'elle* ont interrompu l'arrivée de l'air respirable, n'ont pas pénétré dans le torrent circulatoire et exercé leur action spéciale sur les centres nerveux et sur l'organe central de lu circulation? 11 en est de môme de laj syncope. Sans doute, dans quelques cas, on a vu tout d'un coup survenir une défaillance nerveuse entraînant l'arrôl des contractions du cœur et donnant immcdialemcnt une gravité exceptionnelle à \ti\ position du malade; mais là, comme dans l'asphyxie, c'est la sidéralion qui est le plus à craindre cl qui peut, par l'action déjà produit»J sur l'organe central de la circulalion. convertir une syncope de quelques instants en une syncope prolongée qui peut devenir irrémédiable.

L'action exercée par les agents aneslliéstques sur le cœur et sur les. centres nerveux doit l'aire comprendre la gravité que peuvent acquérir dans certains cas les accidents dont nous venons de pai-ler. Cette gravité peut être telle, que la mort en soit la suite iuimédiale dans un temps très-court. Jl ne faudrait pas cependant s'exagérer ce danger. Depuis la découverte des agents ancslliésiques, on peut sans exagération évaluer à des millions de fois le nombre de cas dans lesquels on <k| provoqué ainsi l'anesthésie ; tous les faits d'accidents graves et de mort subite ont été publiés avec soin, et cependant le bilan de celle mor-1 talitc ne comprend que 77 cas de morl subile, dont "i appartenant' au chloroforme, et 3 à l'élher. Cette slatisliciue, qui va de 18i8 à 1862, montre deux périodes bien distinctes: de I8i8 à IS55, pendant un»i période de sept ans. il y a eu 48 cas de mort par le chloroforme, tandis.' que de thS^ à 18l'i3, pendant une période de huit ans, il n'y en a plu» eu que 2t>. De i>s(}2 à I8G9 pendant une nouvelle période de huit ansil n'y a plus eu que 20 cas du mort par les ancsihésiqucs; 14 par le-| chloroforme, 4 par l'étlicr, 1 par un mélange d'élher et de chloroforme, enlln I par l'emploi alternatif de l'élher et du chloroforme. iHamaud, Thèse de Paris, 1809.) On petit donc supposer que peu à peu la murlalité continuera à décroître de plus en plus.

Pendanl (|ue les chirurgiens français restent lidèles au chloroforme, les .Américains et les Anglais font une retraite sur l'cther. Kn Amérique, BigeUnv, chirurgien de l'hùpilul dit Massauhiissels, Packard, cliirurgieifcJ de Ihe lluspiUil episcopal l'hilaijephie, n'emploienl plus «|ue l'élher. En Angleterre, Thomas Jones ( de S. George's hospital», Green (de Bristol), Morgen (de Dublin). Macken~ie, Jacob, Tealc. Taylor emploient , cxclusivemeul l'élher; des sociétés .savantes, la société chirurgicale d'Irlande, le Collège royal des chirurgiens de Londres, l'associalion médicale d'Angleterre, se soiil tous prononcés pour l'étlier. Cela lient sans doute à ce que la mortalité p.u' le chloroforme a été huit fois plus grande dans ces pays qu'en France. Jusqu'à présent les chirurgiens français n'ont pas abandonné le chloroforme. (Perrin, Traité iWnaêlhésk chmirqivale, 16GJ, article AstsTUÉsiE cuirurcjcalk du

MÉOICATION ANESTHI^SIQDE. 403

Ikcttonnaire ennjdupédiqw et Bulletin de Ihérapeutique , 1875, l. II, p. 110.)

Prévenir les accidents par les précautions que nous avons indiquées plus haut vaut mieux sans doute que les comlialtre; mais ces accidents une fois survenus, de quelle manière peut-on y soustraire les malades? Tout ce que nous avons dit de l'action sidérante des anesthésiques fait comprendre qu'en tout étatde cause, cl quels que soient les accidents qui se produisent, il faut avant tout inlerrompre les inhalations, donner de l'air aux malades. Dans la grande majorité des cas, si le cœur bat et si la respiration continue, il suflit de se conduire ainsi pour voir toutes les fonctions se rétablir d elles-mômes. Cependant, suivant la forme plus particulière qu'alfecte la sidération, on peut recourir à tel ou tel ensemble de moyens, .S'agit il de phénomènes asphyxiques, il faut insister sur l'action des moyens qui agissent plus particulièrement sur la respiration : l'action de l'air frais; les mouvements imprimés à la poitrine ; les aspersions d'eau froide ; les insufflations d'air dans la poitrine, soit avec un soufllfi. suit de boucl eà bouclje ; la saignée même dans certnins cas (quoiqu'on dûiviêtre très-sobre d'un pareil moyen). Dans le cas de syncope, ou ajoute à ces mêmes moyens, dont l'action s'exerce aussi sur le cœur par l'intermédiaire de la respiration, la position horizontale, la tète, étant plus basse que le reste du corps, au besoin l'inversion coniplèle du malade, les inspirations de liquides volatils et excitants, comme l'ammoniaque, le vinaigre concentré, l'administration à l'intérieur de quelques cuillerées de vin chaud, les l'i'ictions avec la tlanelle, une brosse, ou la main agissant avec une certaine force, et faites des extrémités au cœur, pour reporter vers les organes internes le plus de sang possible, les ligatures circulaires des membres, ré'ectricilé. Mais ce sur quoi nous devons surtout insister, c'est qu'il faut persévérer avec ténacité dans l'emploi de ces moyens et n'abamlonner un malade qui présente ces accidents graves et même toutes les apparences de la mort, qu'au moment où l'on peut être sûr que la vie a fini pour toujours, r-e.sl à celte ténacité et à celte persévérance que quelques chirurgiens ont dû la vie des malades qui, abandonnés à eux-mêmes, eussent très-probablement succombé.

Cimrre-initic'itinns. — Une dernière question se présente : Y a-t-il dans les conditions physiulugi((ues cl pathologiques des indi\iihis qu'on veut soumettre aux inhalations anesthésiques des contre-iiuiications absolues .'i leur emploi'? Sans doute, l'ûge. le sexe, le tempéialoenl et l'idiosyncrasic, l'habitude et diverses conditions particulières peuvent faire varier dans certaines limites les phénomènes de l'anestbésie; mais ces variations, encore mal étudiées, ne consli tuent que des nuances dans le tableau que nous avons tracé de l'anesthésie provoquée, et pas une d'elles ne saurait motiver d'une manière absolue le

rejet de ces agents. I^es avis ont été partagés sur 1 inlluence du Vùiiic.

cl plusieurs chirurgiens, frappés de la rapidité de l'inlliience des anesthésiques sur les enfants, ont proposé de ne pas avoir recours à ces agents, dans la crainte de voir succéder rapidement au somnneil anes- Ihésique des accidents graves, et peul-ôlre môme funestes. D'autres chirurgiens ont pensé aussi que, dans un âge très-avancé, il pouvait y avoir quelques inconvénients dans la sidération plus gi'ande qu'on observe quelquefois à cette époque de la vie. Mais, en revanche, nonsculemi'ut plusieurs physiologistes ont démontré que la résistance vitale semblait plus grande chez les jeunes animaux soumis aux inhalations aneslhésiques, mais encore l'expérience des opérateurs a répondu par des faits dont le nombre est immense aujourd'hui, et par cette, circonslance parlicuti&re qu'il n'y a pas eu encore de mort subite observée cher de jeunes enfants. Guersanl, chirurgien de l'hôpital des Knfants, professait à cet égard une opinion tout à fait analogue. Suivant lui, si le chloroforme pouvait iMre repoussé de la chirurgie des adultes, il faudrait le conserver pour celle des enfants; et, quant h l'emploi des anesthésiques chez les vieillards, il en est de même que [jour son emploi chez les enfants : l'expérience n'est pas venue confirmer les craintes qu'on avait conçues, et qui, il faut le dire, reposaient plutôt sur des idées théoriques que sur des faits bien observés.

Les contre-indications tirées de l'ordre pathologique méritent tin •■xamen plus attentif et plus sérieux que les précédentes. On peut, en faisant appel aux notions fournies par l'étude de l'action pathologique des agents anesthésiques, poser en principe l'abstenlion de ces agents dans les maladies des centres nerveux, des poumons et du cœur ; mais encore faut-il que la lésion matérielle ou fonctionnelle soit portée à un certain degré, lin simple catarrhe, par exemple, ne contre-indi- (juerait pas l'emploi de ces agents ; il en est de même de bien d'autres affections pulmonaires, surtout si elles n'ont pas entraîné un affaiblissement très-considérable. 11 ne saurait en être ainsi chez les sujets disposés aux congestions cérébrales dues au ramollissement du cerveau, et surtout chez ceux qui présentent des lésions organiques du cœur avec petitesse et intermittence du pouls ou une maladie de Corrigan ou bien encore cl surtout des dilatations anévrysmaliques de l'aorle. La facilité avec laquelle les malades, porteurs de ces affections, Ifvmbcnt en syncope, rend compte du la réserve dont ne doivent pas se départir, en pareil cas, les médecins et chirurgiens. Les mêmes considérations doivent en détourner l'homme de l'art dans tous les VAis où il y a disposition à la syncope, et principalement chez les sujets extrêmement affaiblis par des hémorrhagies ou par une chlorose anémiiiuc portée très-loin. Dans toutes ces circonstances, on pourrait iraindre que la syncope ne devint mortelle par suite de la sidération apportée par les anesthésiques h l'organe de la circulalion.

Quant aux autres anesthésiques, ils ont été peu employés pour l'ancslbésie générale.

"L'aidéhyde, proposée par M. Poggiale, a été expérimentée par Simpson, qui l'a trouvée beaucoup moins active que le chloroforme.

h'amylène a été proposé par Snow ; il agit promptement, surtout ehes les enfants. Accueilli d'abord avec une certaine faveur, il a été expérimenté par MM. Giraldès, Tourdes, Debout, Robert, Velpeau, Jobert de Lamballe, Henriett, etc. , et il est aujourd'hui tout à fait abandonné, tant à cause de sa mauvaise .odeur, très-pénible à supporter, qu'à cause de son action toxique constatée par Debout, que parce qu'il a provoqué plusieurs fois là mort et deux fois, entre autres, entre les mains de Snow lui- môme.

L'acétone peut servir à produire aussi l'anesthésie générale, mais arec une irritation bronchique très-marquée (Simpson).

La ligueur des Hollandais a été recommandée par Nunneley, mais ^ow et Simpson l'ont regardée comme dangereuse, et Robert comme peu efficace.

h'éther chlorhydrique a été rejeté à cause de sa trop grande volatiUté.

La kérosolène est un huile extraite de la houille, elle a été employée à Boston par le docteur Bigelow. Elle est très-volatile également et ne pourrait être employée quavec un appareil. Elle est encore très-peu connue en France.

Le protoxyde d'azote fut essayé, pour la première fois, par Humpbry Davy dans le laboratoire de Beddoès, laboratoire destiné à fournir les gaz administrés dans l'établissement pneumatique de ce dernier. Homphry Davy, âgé de vingt ans alors, en respira un certain nombre de litres et fut pris d'un fou rire, en même temps qu'il éprouva one sorte d'ivresse. C'est pour cela que, depuis ce temps, ce gaz porte le nom de gaz hilarant. Davy ne se trompa pas sur l'utilité qu'on pourrait en retirer. « Le protoxyde d'azote pur paraissait jouir, entre autres propriétés, de celle de détruire la douleur. On pourrait probablement l'employer avec avantage dans les opérations de chirnrgie qui ne s'accompagnent pas d'une grande effusion de sang. i> En effet, Davy put faire cesser par ce moyen une douleur violente produite par l'avulsion d'une dent.

Ces faits firent grand bruit, et l'on vint en foule au laboratoire de Beddoès constater la singulière propriété de ce gaz. Malheureusement, on ne l'obtenait, en général, qu'impur, et les effets n'étaient pas constants.

En 1844, un dentiste d'Harlford, Horace Wells, se fit arracher une dent sous l'influence du protoxyde d'azote et n'éprouva aucune douleur; il répéta l'expérience sur une douzaine d'individus avec le même succès. Il se rendit alors à Boston pour y faire l'expérience en public, mais elle ne réussit pas. Horace Wells, déconcerté, rentra dans son pays et quitta sa profession. Plus tard, quand on eut découvert l'anesthésie par l'élher, il lenla de nouveau de faire réussir

"iïîr ■ ~ MÉDICATION ANKSTHÉSIQUE.

le protoxyde d'azote; il vint en Europe, et, celte fois encore, il échoua.

En 1863, plusieurs médecins aux États-Unis reprirent le protoxyde d'aiote, et pens6rent qu'on pourrait l'appliquer aux opérations dei courte durée, par exemple, à l'extraction des dents. C'est sur ces > données que M. Preterre, dentiste à Paris, installa dans son cabinet, un appareil à produire ce gaz, et, depuis ce temps, beaucoup de den-i listes en ont installé de semblables et pratiquent l'anesthésie pour| l'extraction des dents.

Il faut d'abord prévenir les médecins que la première fois qu'ont assiste à une semblable aneslhésie, on est effrayé par la pâleur livide j des malades, pâleur qui fait bientôt place k une véritable cyanos asphysiqiie.

La durée du temps nécessaire pour produire l'anesthésie est en Rénéral d'une minute el quart, l'anesthésie dure de 20 à 50 secondes, ( et, au bout de deux minutes, l'opéré est revenu à lui.

C'est donc bien pendant une période d'asphyxie que se produisent({ l'anesthésie et l'opéraliou : M. P. Bert a constaté que dans ce moment, le sang ne contient plus que ^ à 3 pour 100 d'oxygène comma^ dans les autres asphyxies par les gaz inertes. Malgré cette craint d'asphyxie, le peu de durée de l'opération permet d'agir avec autant de! sécurité que pour un autre anesLhésiquc, el c'est par dizaine de mille j que se complenl les opérations qui ont clé pratiquées sans accident.

Celle perliirhatian si grande de l'organisme n'est probablement pas aussi profonde qu'elle le paraît à première vue, car l'anesthésie^ par le protoxyde d'azote se fait aussi bien après le repas sans troubler la digestion.

Il n»' faut pas cependant oublier que des cas de mort ont eu lieu. La fiazeilt: hebdomadaire eu a rapporté un exemple survenu an Angleterre (21 février 1H73).

ffic/itiirure de méthylène. Ce corps a élé découvert par M. Richardson et expérimenté par le docteur Spencer Wells. Il faut de trois à sept minutes pour obtenir l'anesthésie ; ce corps, moins actif que le chlo-' roforme, paraît se rapprocher de l'amylène au point de vue de sou efficacité.

Le docteur Morgan qui a pratiqué avec cet aneslhésique plus de dix-huit cents opérations le préfère fi cause de sa rapidité, deux minutes suffisent ?i produiic l'anesthésie, elle est des plus fugaces, mais elle est facilement entretenue. {Hull. de Thér., 1872, 11. 8!)).

Le nitrate d'iimyle el le nitrate de métki/le sont trop dangereux pour Mrc employés.

L'hwlamyl a été employé par le docteur Benjamin Hichardson. C'est un liciuide dont le poids spéciU(iue marque O.'ô, il bout ;\ 31'. Il est â peu près inodort; el ne provoque pas d'irritation quand on le respire.

MEDICATION ANESTHÉSIQUE. 407

Cet anesthésique est remarquable par sa rapidité d'action, huit grammes placés dans un inhalateur ont amené le sommeil au bout de 20 secondes. L'anesthésie a duré 35 secondes et, au bout d'une minute, la malade était revenue à elle. Pendant ce temps le visage a conservé sa couleur naturelle, et le pouls n'a pas varié. B. Ri- «hardson fait observer que l'anesthésie est arrivée avant la perte de connaissance. Le seul inconvénient est la très-grande volatilité de celle, substance qui en fait perdre une grande partie.

Chlorure Je carbone aL-oolisé. MM. Hardy et Duiiiontpallier ont proposé l'emploi d'un nouvel anesthésique composé d'un mélange de 30,8 parties de chlorure de carbone et de 4,6 d'alcool. On obtient par la distillation un corps pesant 1,44 et bouillant à G6*; sa formule est 2 (CCI»), C*H*0.

Cet anesthésique essayé sur des chiens ne devra être employé pour l'homme qu'avec la plus grande prudence.

Après avoir posé ainsi, d'une manière générale, les indications et les contre- indications de l'emploi des inhalations anesthésiques, il nous reste à les étudier suecessivemunt dans leurs applications à la médecine opératoire, à la pratique obsLûtricale et à la tliérapcutique médicale et chirurgicale.

1* Applications dei inhalations anesthésiques à la médecine opératoire. C'est en vue des opérations sanglantes et douloureuses que les chirurgiens de tous les temps avaient poursuivi la recherche des moyens destinés à atténuer l'intensité de lu douleur. C'est aussi en vue dt ces mêmes opérations que les inhalations anesthésiques ont été introduites d'abord dans la pratique; mais comme on n'a pas lardé à reconnaître que l'action de ces pi-écituix agents ne se bornait pas à produire l'insensibilité, mais déterminait encore l'abolition de 1h conlractililé, le relâchement de lutis les muscles de la vie animale, le champ d'application des anesthésiques, d'abord limité aux opéra lions sanglantes, s'est étendu h toutes celles dans lesquelles on veut ■ou suspendre la ilunk-ur ou iiil'aiblir la résistance musculaire. Toutes les fois donc qu'il s'agit de pratiquer une opération redoutée par le oialade, en raison des douleurs qui en sont inséparables, ou à laiise des suites que la douleur pont occasionner, toutes les fois que le •succès de l'opératiua réclame un repos absolu, ou le relâchement prr>.iilable des organes contractiles, le chirurgien est autorisé à re- <ourir aux anesthésiques.

Il no peut y avoir aucun doute à cet égard; l'introduction des anesthésiques dans la médecine opératoire a léatisé un immense progrès ; d'une part, l'élément douleur, que l'on retmuvait partout comme obstacle, comme objet de terreur, a dis])aru de cette partie de l'art; de l'autre, l opération rameute ainsi à ses éléments fondamentaux, par la suppression de ses l'Il'ets physiologiques, a gagné en sûreté d'exécution de la part du chirurgien, qui peut procéder avec

408 MÉDICATION ANIÎSTHKSIQUE.

toute la lenteur convenable, au milieu du silence de l'organisme vivant. Elle a gagnd aussi en innocuité; car, par l'introduction de ces agents, elle a été dépoiiill(?e de cet ébranlement de la sensibilili^ qui devenait souvent le point de départ d'accidents nerveux redoutables.

La preuve évîdcnlc de celte innocuité relative se trouve dans les relevés statistiques publiés par Simpson, d'Edimbourg : ce médecin a eu l'idée de dresser des tableaux statistiques de la mortalité, consécutive aux grandes amputations, dans les divers bùpitaux de la Grande-Bretagne, de rirlande et de Paris, avant et après l'introduction des anestbésiques dans la médecine opératoire; il a pu reconnaître des différences très-prononcées en faveur de la nouvelle niéthode. Avant la découverte de l'élhérisation, les grandes amputalions> des membres étaient généralement mortelles, dans la pratique des bôpilaux, dans la proportion de 1 ou de 2 sur 3; dans les bùpitaux de Paris, la ninrlalilé, selon les chilIVes ilc Malgaigne. s'élevait à plus de 1 sur 2 ; h Glaseow, elle était de 1 sur 2 et demi; dans les lu'ipitaux d'Angleterre, de 1 sur 3 et demi. Eh bien! dans les mûmes hôpitaux, les mûmes opérations, pratiquées daus les m&mes classes de sujetâ.ij mais ancsihésiés à l'avance, n'ont donné qu'une mortalité de 22 sur 100, c'est-i-dire de 1 sur 4 h. peu près ; de sorte que, sur KM) amputés dans les hôpitaux, il y en a 6 qui sont sauvés avec les nneslhési- 1 ques, et qui auraient succombé sans eux. Les proportions sont encoreplus favorables, si l'on ne prend en considérai ion que les ampu<>J lations de cuisses : avant l'éthcrisation, il n'y avait que peu ouil point d'opération de la chirurgie ordinaire qui donn;U des résuUalsAJ plus funestes que cette amputation; la moitié ou le tiers des opéré*» 1 succombait ; tandis que, avec l'ancslhésie provoquée, la murlalitè.;! qui était, au minimum, de 3(i sur KiO, est tombée h. 25 sur 100, ou» au quart. Avec rélhérisution, on sauve donc au moins tl opérés^ pour l(K) de plus qu'autrefois.

Ces résulUits si importants ont été pleinement cnnllrraés par les chilfres que M. le professeur Kouisson, de .Montpellier, a consignés dans son livre. Lu comparant les résultats (d)tenus dans les hôpitaux de Paris pendant dix années, avec les relevés de Malgaigne. faits dans les mômes hôpitaux de 1836 à 18*1. M. U. Trélat a constalr que la moyenne de mortalité s'est abaissée d'un cin(iuiemc pour les amputations i-éunies de cuisses, de jambes et de bras. 11 est vraisemblable que le chloroforme entre pour une part dans colle amélioration, (l'errin, art. Am;stiiksie, Dict. etici/rlnp., t. IV, \t. iW,\.)

\ ces résultats si éminemment favorables au point de vue du succès de ropcralion, il faut ajouter que rien jusqu'à co jour n'est venu confirmer les craintes qui, dès l'abord, avaient été émises sur la possibilité d'accidents particuliers. Aucun des accidents consrculil's aux opérations n'a subi d'augmentation de fréquence ou d'intensité.

MRDICATIO.N ANESTHKSIOUK. <Ô»

Les accidents nerveux i>nl paru plutôt conjun'-s que provoqués par les. '«nesthésiques. Les phénomènes généraux du Iraunuilisme ont élé généralement moins intenses, l'inflammulion de la plaie modérée: ^et l'on a pas observé, plus souveut quaup.inivanC, la gangrène de la plaie, la résorption purulente et les hémorrhagies consécutives, tlont quelques chirurgiens s'étaient plus particulièrement préoccupés. Laguérison a paru même se produire d'une manière plus rapide.

Les considérations qui précèdent montrent que les inhalations ineslhésiques sont d'une application générale dans la médecine opé- 'ratoire. Aussi n'est-il peut-être pas une opération, quelque légère ou quelque grave qu'elle soit, dans laquelle ces inhalations n'aient été employées. Avec elles, on a pu faire rentrer dans la sphère habituelle de la médecine opératoire des opérations utiles, dont on s'abstenait principalement à cause de la douleur, la cautérisation Iranscurrente par exemple. Avec elles, on a pu tenter des opérations longues cl difOciles que l'on n'eût osé pratiquer en d'autres circonstances, la dissection d'un nerf au milieu d'une tumeur..., etc.

N'y a-t-il pas cependant des cas dans les(|iicls les aneslhésiques peuvent être conlre-indiqués par la nature même de l'opération'/ Ces contre-indications, M. Bouisson les a rattachées à cinq groupes différents d'opérations : 1° les opérations très-courtes; 2° les opérations qui exigent une participation active de la part du malade ; 3° les opérations où la sensibilité sert de guide aux chirurgiens; 4° les opérations dans lesquelles la douleur est le but; 5* enfin les opérations faites dans le cas où il existe des causes préalables de stupeur ou d'immobilité.

I'<iur les opérations très-courles et pour une ponction d'hydrocèle. pour l'extraction d'une dent, pour nue incision, pour une ouverture d'abc.3S, pour une cautérisation superlicielle, pour d'autres opérations môme un peu plus impurlantes, telles que la ténotomie, la pararcnli'^se, le phymosis, l'excision des tumeurs pédiculées. et généralement pour tous les cas chinn-giraiix qui ne réclament qu'une discrète intervention de l'instrument tranchant, il faut bien reconnaître que les inhalations anestbésiqucs ne sont pas rigoureusement indiquées. Presque tous les ch'irurîjiens s'en abstiennent en pareil cas, él on ne peut que les approuver, quand on songe que ces petites opérations, sans importance par elles-mêmes, sont celle» qui ont peut-être fourni le plus grand nombre de cas funestes ; néanmoins la seuiiibilité du malade, les craintes que lui inspire l'opération, le ttraïf! désir d'être soustrait à toute douleur, peuvent obliger le chirurpirn h se départir de ce sage précepte, si l'iinesthé.sie locale n'est pas suinsaiite.

Un certain nombre d'opérations exigent une participation active du malade, ttn a cilé à ce sujet linéiques opérations pratiquées pour rexlraclion de certains corps étrangers pour lesquels le malade doit

4i0 MÉDtCATION ANESTHÉSIQUE.

prendre l'atlitude qu'il avait au moment de l'accident, certaines opé-* rations pratiquées sur le glohe de l'œil ou sur les voies aériennes' dans lesquelles le chirurgien demande au malade l'exécution de cer-<j tains actes particuliers. On en a conclu que, dans ces opérations, on ' ne devait pas faire usage des auesLhésiques. Mais, d'un autre côté, lorsque le malade se refuse à subir l'opération sans anesthésie préalable, le chirurgien ne peut-il pas suppléer artificiellement ,\ l'acte que doit exercer le malade? Ne peut-il aussi, tout en affaiblissant la sensibilité jusqu'à un certain point, ne pas se priver de la participation active du malade, en ne poussant pas l'éthérisme trop loin?

Quant aux trois autres contre- indications, posées par M. Bouisson,' elles ne sont pas à beaucoup prés aussi rigoureuses que le pense ce chirurgien. Ne sont-elles pas exagérées, par exemple, les craintes qu'il a cherché à faire naître, relativement aux opérations où la sensibilité doit servir de guide aux chirurgiens? Celui-ci peut-il avoir d'autres guides que ses connaissances analoiniques et chirurgicales? Où sont les opérations dans lesquelles la douleur est le but? Enfin, peut-on Cire autorisé à faire des contre indications de cas véritablement exceptionnels, tels que ceux où il existe des causes préalables de torpeur el d'inseasibililé, à la suite des plaies de. tête, par exemple?...

Pour compléter ce qui est relatif aux applications de l'ancsthésie' à la médecine opératoire, nous avons qui'l(|ues considérations à présenter sur certaines opérations, qui, par leur caractère, leur degré de gravité, leur siège, leur but, ou par tout autre motif, fournissent, dans leurs rapports avec la méthode aneslbésiquc, matière à un examen spécial.

Ainsi qu'il est facile de le comprendre, c'est dans les amputations que la méthode anestbésique triomphe; elle supprime la douleur de l'opération; elle atténue les conséquences ultérieures de la mutilalion subie par le malade; elle liàte la cicatrisation.

Deux questions doivent être principalement exitminées au sujet de ces amputations : jusqu'à quel degré faut-il porter l'ancsthésie avant de commencer l'opération ? Faut-il la maintenir pendant toute la durée de celle-ci? La plupart dus i-liirurgiens sont d'avis de s'arrêter dès que la résolution musculaire est obtenue. Klaudin avait môme posé en précepte de ne pas pousser l'étliérisalion au delà de l'extinction de la sensibilité générale; mais, d'une part, il n'est pas toujours facile de s'arrêter à ce degré d'éthérisatiou, parce que la ligne de démarcation n'est pas toujours tranchée entre la perle de lasensibilité générale et la perle des organes sensoriaux, qui la suit immédiatement; d autre part, il peut arriver, si lélhéris^ition n'a pas été poussée assez loin, que le conl.tct des instruments provoque des mouvements, plus ou moins énergiques, qui gênent l'action régulière de l'opérateur. Tout ce que l'on peut dire à cet égard, c'est que l'action des aneslhé-

siques doit être portée assez loin pour atteindre l'éthérisation animale, mais quelle ne doit pas être assez prolongée pour conduire à l'éthérisation or||;anique. Quant à la durée que l'on doit donner à l'éthérisation, il n'y aurait aucun inconvénient à continuer les inhalations pendant toute la durée de l'opération; mais généralement on n'en fait usage que pour l'accomplissement de la première période, c'està-dire celle dans laquelle on pratique la section de la peau et des tissus compris dans l'épaisseur du membre. Les ligatures et le pansement ne sont accompagnés que d'une douleur très-supportable, et l'engourdissement, qui persiste encore quelque temps après l'anestbésie complète, empêche même les malades de percevoir aucune sensation douloureuse.

Comme nous l'avons fait pressentir plus haut, pour les opérations qui se pratiquent dans l'arrière-Louche et dans la partie supérieure des voies aériennes, tels (]iie l'arrachonient et l'excision des polypes des fosses nasales du pharyn.x, la résection des amygdales, la staphyloraphie, les scariflcalions de la glotte, etc., les opinions des chirurgiens sont partagées, rchttivemeiil à l'emploi des aneslhésiciues. On comprend sans peine cpie les opérations de ce genre exposant le malade à recevoir une certaine quantité de sang dans le fond de la gorge, si le malade n'était pas averti par la sensation particulière déterminée par le corps étranger, il pourrait ne pas se livrer aux elTorlsd'expuitiou convenables, et éprouver des accidents d'asphyxie. Un malade, auquel Velpeau avait fait l'excision des amygdales, peu de temps après l'introducliun de réthérisaliou en France, a failli succomber de celte manière. Toutefois Gerdy, Amussat et M. Sédillol ont pu extraire des polypes, exécuter diverses opéi'alions dans le Voisinage de la glotte, chez des individus éthérisés, sans qu'il en soit résulté d'inconvénient; mais, à la vérité, ils avaient la précaution de ne pas pousser l'action anestbésiqne au delà du deuxième degré delà période d'élhérisme animal cl de faire pencher, de temps en temps, La tête du malade en avant, eu l'engageant à faire quelques efforts d'expuition, pour expulser le liquide contenu dans l'arrière bouche. Si l'on voulait appliquer l'aneslhésie aux opérations dont nous venons de parler, il est bien évident que l'on ne devrai! pas aller jusqu'A la perte de connaissance, mais se borner à éteindre la sensibilité générale.

Parmi les opérations qui réclament une grande immobilité du malade, beaucoup d'adresse et d'habileté de la part du chirurgien, se placent certainement imites les opérations qui se pratiquent sur les yeux. On pouvait supposer que ces opérations eniprunleraienl aux anesthésiqties un degré de facilité et de siireté de plus ; ces espérances ne se sont pas tout à fait réalisées. En effet, sans parler de celte circonstance qui n'est pas peu importante, à savoir : qu'un très-grand nombre de ces opérations ne sont pas douloureuses, comme, pur

414 MÉDICATION ANESTHÉSIQrE.

exemple, l'excision du ptérygion, la formation d'une pupille arliflcielie, l'opérulion de la oalaracle par abaissemenl, l'ouverture du sac lacrymal, etc., la vérité est que plusieurs de ces opérations ne^ peuvent être accomplies qu'avec le concours de la volonté du malade, etcjue les avantages de riuiiuoLililc obtenue seraient plus que compensés par la crainte de voir survenir des mouvements désordonnés, au moment de la période d'excitation de retour. Li méthode anesthésique ne s'est donc pas généralisée dans l'oculisticiue; cependant, on a pu, grâce à son intervention, pratiquer l'opération de la cataracte, dans des cas où l'on eût éprouvé de grandes ditlicultés, par suite de l'indiscipline des malades. Les aneslhésiques ont été, au contraire, employés avec un plein succès dans toutes les opérations dans lesquelles on agit sur le globe del'tEit, alors (jue la vue est déjà détruite; par exemple, dans l'excision du staphyiôme de la cornée, dans l'extirpation du globe de l'œil, ainsi (]ue dans toutes les opérations qui se pratiquent sur les paupières, sur la cavité orbilaire et môme sur les muscles de l'œil.

La méthode anesihésique a encore trouvé avantageusement sa place dans le cas de hernie étranglée : Mayor, Morgan, Wright, Guyton, ont fait voir tout ce qu'on pouvait en attendre. Ici, les inhalatioD& aneslhésiques peuvent remplir un dfuihle objet ou bien elles servent ;i rendre le taxis plus facile, ou bien, dans le cas d'opération, elles suppriment la douleur qui l'accompagne. Dans le premier cas, ainsi que l'a démontré fiuyton, elles agissent même en grande partie, suivant ce dernier mécanisme; elles suppriment les douleurs que les manœuvres de réduction déterminent toujours, douleurs qui suscitent elles-mêmes de nouvelles contraclinns et une résistance plus grande des parois abUonùuales. Toutefois, par leur ;iction sur lacorilractilité. elles facilitent encore le taxis, en permettant aux organes hernies de revenir prendre sans difficulté, dans la cavité abdominale, la place qu'ils y ont perdue. Il va sans dire que, pour obtenir des inhalations anesthésiques dans l'opération du taxis tout ce qu'on est en droit d'en attendre, il faut que l'éthéiisation soit poussée jusqu'à la résolution complète du système musculaire, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la première période. C'est aussi à ce degré que l'anesthésie doit être portée dans le cas où l'on pratique le débridement, dans ropéraiion de la hernie étranglée; c'est le seul moyen de se mettre à l'abri des mouvements inconsidérés des malades et des accidents qui pourraient résulter de ces mouvements et de l'issue d'une nouvelle portion de l'intestin, au moment de la section de l'étranglement.

La question n'est plus douteuse en co (pii louclie l'application àc\ anesthésiques à l'opéraliou de la taille : Murgan et (juthrie, Houx et Paul Guersant, en France, ce dernier sur les enfants, ont démontré d'uni! manière si inciuiteslable leurs effets avantageux de cette opération, que peu de chirurgiens voudraient aujourd'hui l'entreprendre.

MÉDICATION ANESTKIlSIQUE. 4t3

<)uel que fût Tâge du malade, sans avoirs recours aux bicnrails de r.ineslhésie. La convenance de réihérisation n'est pas si bien reconnue pour l'opération de la lithotritie, quoique Leroy d'KtiolIes et Amussal en aient fait usage avec succès, l^s chirurgiens se sont beaucou|i préoccupés de la crainte de pincer la muqueuse vésicale; mais la possibilité de cet accident peut être atténuée par l'habileté des manœuvres, et la lithotritie est par ellc-mf^me une opération assez <louloureuse, poiir qu'on rende un vériUible service aux malades en leur enlevant le senLiitient des douleurs qu'elle pn)voque. Leroy a fait valoir particulièrement les avantages de la méthode aneslhésique, lors- <|ue le calcul est contenu dans des vessies.à colonnes épaisses et musculeuses, qui l'enferment tiu le recèlent dans leurs loges, et la facilité qu'elle donne pour dégager la pierre des parois vésicales relâchées. De son côté Amussal a proposé, relativement à l'application des anes- Ihésiques à la lilhotrilie, un mezzo termine qui eût été assez acceptable, si la vessie n'était fort souvent très-irritable, et si, piirconséquent. Je premier temps de {"opération, c'est-à-dire le calhétérisme et l'injeclion d'eau tièdedans la vessie n'étaient généralement trés-doulourcux. Ce chirurgien conseille, en effet, de ne commencer l'éthérisalion que pour l'opération elle-même , c'est-à-dire pour la recherche du calcul et pour le broiement.

C'est surtout pour la réduction des luxations et des fractures que les inhalations aneslhésiques ont montré tout le parti qu'on pouvait tirer de la suppression de la résistance musculaire. Parckmann, M. Larrey, Robert, Vcipean, Bouchacourt en ont signalé tous les av&Dtages : chez des sujets jeunes et fortement musclés, on est parvenu, de cette manière, à réduire presque sans eiforts des luxations qui avaient résisté à des tractions puissantes et à des efforts deréduc- <ioa bien dirigés. L'avantage des aneslhésiqiu's, dans le traitement «les luxations, c'est de rendre l'opération extnVmement facile, et de permettre au chirurgien de diminuer le nombre des aides; de cette manière, on peut souvent exécuter la réduction presque seul, ou avec l'aide des personnes étrangères à l'art. Ces résultats sont fort importants, non-seulement pour la réduction des luxations récentes, mais encore pour celk' des luxations anciennes, pour lesquelles, en même temps (|uc la douleur est supprimée, on n'a pas besoin de déployer autant de force, et par suite on est moins exposé aux déchirures musculaires, aux fractures..., etc. Dans le cas de fractures, les inhalations anesthésiques permettent également de procéder à la réduction sans aucune douleur pour les malades; maison comprend que ce moyen ne s'applique qu'aux réductions de fractures qui présentent de véritiibles diflicultés et en particulier à celles qui reneoutrenl un obstacle dans la résistance des muscles voisins de l'os fracturé. A peine est-il besoin de dire que les chirurgiens trouveront encore un auxiliaire précieux dans les iuhalations aneslhésiques dans le cas où

414 MEDICATION ANESTHÉSIQUE.

il» veulent procéder au redressement des membres portés dans une flexion vicieuse, à l'extension brusque de certains muscles contractures, et généralement dans toutes les opéralions dans lesquelles on a besoin de ne trouver aucune résistance de la part du sysltme musculaire. L'opération si ingénieuse, employée par Récainier contre la tissure à l'anus, qui consiste à dilater brusquement le sphincter anal, serait une opération barbare sans les inhalations ancslhcsi(]ues; avec elles, elle <'sl irnuc facilité d'exécution rcmarqiiablf.

Dans toutes les opérations que nous venons d'examiner en dernier lieu, l'anesthésie doit être portée au delà de la perte de la sensibilité, et, par conséipicnt, jusqu'au commenr'ement de la période d'éthérisation organique, afin de se mettre à l'abri des mouvements inconsidérés que pourrait exécuter le malade et la résistance qu il pourrait offrir à l'opérateur.

i" Apfilication des inhalations ones'.liésiques n l'art des accouchements.

Si la douleur a été généralement considérée, dans la médecine opératoire, comme inséparable de l'action de l'instrument tranchant. i\ plus forte raison a-lelle été regardée comme un phénomène naturel et nécessaire dans les accouchements, comme une sorte de fatalité attachée à la nature humaine : J/h/iV;-, />oWwn'es in ilo/ore, suivant l'expression biblique. Cette corivictiim a passé jusque dans l'esprit des-' médecins, chez lesquels le mot douleurs est devenu, par un vice de langage, synonyme des contractions cxpulsives de l'accouchement. Il y eut donc un véritable sentinjent de surprise, lorsjiue, au commencement de l'année 1817, quelques mois apri'-s l'introduction des anes- Ibésiques dans la pratique chirurgicale, Simpson, professeur d'obstétrique à l'université d'Ivdimbourg. le même qui devait plus tard attacher son nom à la découverte du chloroforme, publia le* premiersfaits d'accoucbeineut pratiqué sans douleurs et sans accident, au moyen des inhalations d'élher. 0'"-'!ques jours après, le professeur Paul Dubois couununiquait h 1 Académie de médecine les résultait» de ses expériences à cet égard; bienl(H suivi dans cette nouvelle voie par d'autres médecins et accoucheurs l'ran(;ais, le professeur Sloli (de Slrasboury), ("Îhaiily-Honoré, Colrat, Jules Houx (de Toulon\ 'Villeneuve (de .Marseille.', Malle, etc. Mais tandis qu'en France, cette nouvelle application des ancsthésiques, d'abord très-favorablement accueillie , n'a rencontré plus tard (|u'un aicueil mé>liiicrement , sympathi(|ue, il n'en a pas été de itiénie en Angleterre et eu .Xmérique, où des travaux nombreux, publiés par les accoucheurs les pb» renommés, ont montré combien la découverte de Simpson avait trouvé de retentissement et d appui. Selon Simpson même, le progrè»! relatif aux accouchements par les anasthésiques serait tel aujourd'hui, que la plupart des praticiens anglais n'hésiteraient plus h plonger dans l'éthérisme toutes lus femmes on couches indistincte-

MÉDICATION ANESTIIÉSIQUE.

ment. On verra plus loin quelle resUicliou il convient d'apporter à cette assertion si absolue de Simpson.

Il faut bien le reconnaître, la question de l'upplicalion des anesthésiqiies à la pratique obslélricale n'est pas à beaucoup près aussi simple que pour la chirurgie en général. Pour celle-ci, il sulTil de savoir si l'action des aneslhésiques n'est de nature à susciter aucun danger; tandis que. dansTaccouchement, il ne faut pas perdre de vue un grand nombre d'actions musculiiires auLumaliques involontaires, qui sont indispensables pour la terminaison du travail de l'accouchement, et sur lesquels lélhcr ou le chlorolbrnie peut exercer une inlluence plus ou moins fâcheuse. Dans le premier cas, on a affaire à un individu dont la cnnslilution, bien que parfois détériorée par des souffrances antérieures, ne se trouve pas à beaucoup près dans les conditions spéciales des femmes en couches. Il faut encore résoudre plusieurs autres questions, plus ou moins importantes, relatives ù la mèrcct;'^ renfiml, au degré déllicrisation, à ses inilicnlions..., etc., de sorte que le problème, déjà résolu pour la médecine opératoire, ne l'est plus insu fuel» pour l'art des accouchements.

Et d'abord quelle e.îl l'action des aneslhésiques sur l'utérus et sur les muscles abdominaux"? Le l'ait capllal, le fait constant aujourd'hui, et acquis par toutes les expérimcntalinns, c'est que la sensibilité utérine est complètement ed'acéc, comme toutes les douleurs, par l'iniluencc dos vapeurs aneslhésiques; il en résulte donc la possibilité de supprimer toute impression douloureuse, dépendant de l'acte de l'accouchement et, par suite, de faii'e rentrer artiliciellement celle fonc- Uon parmi celles de la vie organique dont l'être vivant n'a pas conscience. Mais cette action qui supprime ainsi la sensibilité ne peutelle suspendre aussi la contractiiité de l'organe et enrayer le travail? Quant à l'étal de coiilraclililé utérine, les opinions ont varié : Simpson et Paul Dubois oui annoncé que les inhalations aneslhésiques ne diminuent en rien la force et la régularité des conlraclions utérines. Ces deux accoucheurs rmt noté également la persistance des coulrnction.s réflexes et auxiliaires des muscles abdominaux, et Paul Duboi» a signalé de plus l'action exercée par ces agents sur les muscles du .périnée dont ils alTaiblissenfla résistance naturelle. Les expériences ultérieures ont montré ((ue les résultais signalés par Simpson et Paul Dubois étaient conformes à l'obserNalion d'une manière générale. Les femmes soumises aux inhalations nueslhésiques continuent à présenter des contractions utérines el abdominales, quoique plongées daos le sommeil anesthésiquc, et souvent même elles ne se réveillent qu'après l'expulsion du ficlusctau bruit de ses vngissemcnls. Toutefois les conlraclions de riilérus et des muscles abdominaux peuvent éprouver en certaines circonstances, sous l'inllucuce des aneslhésiques, de notables moditicalions; ces contractions peuvent ôlro affaiblies, même momualanémcnl suspemlucs, des que 1 élhérisaliuade-

MEDICATION ANESTHÉSTQUi:.

>ienl très-profonde, dès qu'elle est arrivée à la lin de la première période, et au comincncoineul delà seconde; il en eslde mèmelorsqucIesJ aneslhésiqiies sont employés do trop bonne heure, alors que les con- | tractions du travail ne sont pas frani'.bemenl établies, ou bien peut- *lre encore, lorsque la malade qui y est soumise présente une susceptibilité particulière à l'action de ces agents. On peut dimc obtenir i des eU'els très-divers des anesthésiques, suivant la période de l'accou- ■chemenl à laquelle on en fait usage, et surtout suivant l'intensité que] l'on donne k réihérisme. L'anesthésie est-elle superficielle et bien mé- ' nagéo. les contractions utérines et celle des muscles abdominaux persistent avec leur énergie ordinaire; à un degré plus avancé, si l'é-j lliérisme atteint la période orjj;anique , les contractions utérines! ^arrêtent, les muscles abdominaux n'agi!«senl que faiblement comme muscles respirateurs, et le travail de la parturition est suspendu. Nous montrerons plus loin quel parti on'peut tirer, dans la pratique, , de la connaissance de ces elfcts physiologiques divers des anesthési- «lues sur la contractilité utérine.

Une seconde question à résoudre est celle-ci : Quelles peuvent être] les conséquences de l'emploi des anesthésiques pour la vie et la santé ' de la mère et de renfanL? Les premiers résultats annoncés par Simpson et I'. Dubois, rclalivemcnt h l'influence de l'éthérisation de la mère sur la santé de reiil";uil sont pleinement conOrmés aujourd'hui. L'élhérisme de la mère n'a qu'une inlUience imperceptible sur le Helus : le pouls de celui-ci devient seulement un peu plus Irétjuent; mais il ne tarde pas à rentrer dans son état régulier. Simpson a publié un relevé de 150 accouchements terminés avec le chloroforme; 149 enfants sont nés vivants; un seul était mort, mais il était pu- Iriflé; un autre a succombé dans les premiers jours de l'accouchement (c'était un sujet cyanose), .\ucun n'a été atteint d'éclampsie. i De même, dans le relevé de Murphy, qui comprend 540 accouche-j mcnts naturels terminés avec les anesthésiques (360 avec l'éther etj 180 avec le chloroforme), il n'y a pas un seul enfant mort-né. Quant] à liniluence des anesthésiques sur la santé et la vie des femmes en couches, rien n'est venu confirmer les craintes que l'on avait conçues relativement fi l'induence ii^g'-'ivante des anesthésiques; l'emploi dcj <U3s agents ne parait pas avoir été moins favorable chez elles que chei ' leurs enfants, tant sous le rapport des accidents immédiats que sous celui des accidents consécutifs. Sur 1,319 femmes en couches souluisos par Simpson à liniluence de l'éther ou du rhloroforme, aucune ' n'a subi d'accidents fdchcuv imputables à cet a^onl. Murphy, pour fil",» accouchements, ne compte aucun décès maternel sur .540 accouchcmenls naturel* ; pas un décès sur 37 cas d'application de forceps; uu seul décès sur 27 cas de version, et 2 décès seulement sur 20 cas de perforation du crâne. Ajoutons que, malgré l'emploi très-large et presque général, souvent même abusif, qui eu a été fait par plusieurs

«ccouchcurs, tant en Angleterre qu'en Amérique, il n'existe pas dans les annales de l'art un seul cas de mort survenue par l'éthérisation cher, une femme en travail ; il n'existe môme pas de l'ait dans lequel les inhalations anesthésiques aient donné un instant de crainte sur le sort des femmes qui y étaient soumises.

Les accidents consécutifs n'ont pas été plus communs que les acci- ■denls immédiats, chez les femmes en couches, à la suite des accoucheineal^ terminés avec les anesihésiques. La plupart des auteurs qui en ont fait usage dépeignent les femmes accouchées ù l'aide du chloroforme comme exemptes de celte lassitude et de ce frisson qui suivent si fréquemment l'accouchement ordinaire. Le sommeil anesthésique est jnénie suivi assez souvent d'un sommeil naturel dune à deux heures. hes suites de couches ne reçoivent non plus aucune modilicalion fâ- <±euse; la convalescence est plus courte, les complications plus rares et moins graves dans la généralité des cas. Tout en n'acceptant qu'avec ré-serve les résultats si favorables annoncés par les partisans des Ancslhésiques, il est impossible de ne pas reconnaître que l'économie ilela femme ne parait pas subir d'intluencc désavantageuse de la part de ces agents, et nous ne sommes pas éloignés d'accorder que ilans certains cas leur influence peut être bienfaisante, tant sous le rapport de l'acte même de l'accouchement, que sous le rapport de ses suites.

De ce que les considérations précédentes temlont i\ démontrer, d'une manière générale, la possibilité et l'innocuité de l'emploi dos inhalations d'éther ou de chloroforme dans les accouchements, faut-il en conclure, avec Sinqison et avec un grand nombre d'acciuicheurs de la Grande-Bretagne et de l'Amérique du Nord, que ces inhalations doivent être employées dans tous les cas? L'argumentation de Simpson est assez spécieuse : D'une part, les douleurs de l'accouchement, dit-il, sont excessives ou tout au moins égales ù celles qui accompagnent la plupart des opérations chirurgicales ; à ce titre, «Comment refuser aux femmes en couches le bienfait des anesthési- ••]ues qu'on octroie aux individus <]ui doivent subir une opération sanglante? D'autre part, Simpson et ses imitateurs rapportent des centaines de faits dans lesquels lanesthésie a été provoquée avec succès, iodiU'éronmient dans l'accouchement naturel et dans l'accouchement laborieux.

De graves objections se sont produites devant cette généralisation hardie de l'anesthésie dans la pratt((ue obstétricale. Laissons de côté les objections morales et religieuses, qui ont trouvé plus d'écho en Angleterre que parmi nous. Mais il est d'autres objections mieux fondées : lorsque l'accouchement est naturel, qu'il a lieu chez une femme bien portante et bien conformée, le travail s'opère ordinairement sans grande difficulté ; après quelques heures de douleurs assez vives, il est vrai, mais intermittentes et en somme supportables, le fœtus est

TKOtMKAG ET I>ll>OD\. I)' tOlTIOH. H. — J7

4IB MÉDICATION AiNESTIIIiSIQUE.

expulsé et tout rentre dans l'ordre. Où est donc ici la nécessité l'administration des aueslhcsiques ? N'est-ce pas s'exposer à fair courir aux femmes en couches des accidents qui peuvent dépendre de aneslhésiques eux-mêmes, accidents qui, pour Cire très-rares, n'e doivent pas moins être mis en ligne de compte? Cette opinion, qi réunit en sa faveur le plus grand nombre des accoucheurs de la] France et de l'Allemagne, a trouvé de l'écho môme en Angleterre, oi elle u été formulée principalement par un des accoucheurs les plus estimés de ce pays, Mdutgomery : « Est-il prudent, dit-il, d'intervenir] dans tout accouchemeiil naturel indistinctement, quelque normal et 1 favorable que soit l'aspect sous lequel il se présente, quelque rapides , que soient ses progrès, et cela pour débarrasser la malade d'une partie de ses douleurs, si modérées qu'elles soient, ou pour satisfaire aux sollicitations des timides, aux demandes des impalienles, aux caprices des fantasques? Esl-il prudent d'administrer, en toute occasion, une drogue subtile, d'un elfet instantané, d'une action puissante et dangereuse, dont l'administration faite largement a été fréquemment suivie de résultats malheureux et funestes? »

Tout en applaudissant à la sagesse des réflexions qui précèdent, tout en soutenant celle opinion que, tant que les douleurs liées à l'exercice de la parlurition sont modérées, supportables et efOcaces, il n'y a pas d'indication décidée pour l'administralion des auestbésiques, et que, par conséquent, le mieux est de s'abstenir, de ne pas contrarier le procédé de la nalure, nous devons ajouter, pour rendre hommage à la vérité, que des expériences ultérieures, faites par Houzelol et répétées ensuite à l'hôpital de la Maternité, par un observateur dont tout le monde a connu le savoir et la prudence, Danyau, n'ont pas confirmé les prévisions fâcheuses qu'une pareille pratique avait fait naître dans beaucoup d'esprits. (Juinze femmes en travail ont été soumises par Danyau à 1 inhalatinn du chloroforme. Deux fois seulement il y eut recours avec avantage marqué dans le cours de la période de dilatation, pendant vingt-cinq ou trente minutes seulement. Chez toutes les autres femmes, quand l'inhalation fut commencée, le travail était avancé, la dilatation était presque complète ou complète, si môme l'ûrillcc n'était franchi, et à une seule exception près, elle fut continuée jusqu'à la terminaison de l'accouchement, sans dépasser autant que possible la dose nécessaire pour produire l'atténuation de la douleur seulement. « Pendant l'inhalation, dit Danyau, je n'ai pas cessé un inslanl de porter mon attention sur l'étal général, sur le pouls, le cœur, la respiration. Los femmes, souvent très-agitées auparavant, restaient calmes, les yeux entr'ouverls et noyés dans une domi-ivrosse, ou fermés, et elles semblaient alors plongées dans un demi-sonuucil que ne dissipait pas complètement le retour des contractions. Le pouls élait généralement peu modifié dans sa force et daus sa fréquence. Quant aux contractions utérines , elles

MIÏDICATION ANESTHÉSIQUE. MO

n'flaienl pas généralement modifiées. Dans un seul cas, elles devinretil moins fortes et moins fréquentes; dans un autre, le ralentissement manifeste du travail me fit renoncer immédiatement à la chloroformisation. Vingt minutes après, l'accouchement était heureusement terminé. Le calme était en général obtenu par de faibles doses de chloroforme. Sans que ces doses fussent dépassées, nous avons vu quelques femmes qui, sans perte de connaissance et tout en conservant le pouvoir de répondre à mes questions, offraient une demi-résolution ou même une résolution presque complète des membres, remplacée, dés que l'utérus entrait en contraction, par des mouvements réOexes d'une énergie considérable... Après l'accouchemoiit, les femmes assuraient avoir peu ou point soull'erl, et se montraient heureuses et reconnaissantes... Dans aucun cas, la rétraclililé de l'utérus n'a fait défaut, soit avant, soit après la délivrance; il n'y a eu d'hémorrhagic dans aucun cas. Les suites de couches ont été parfaitement normales. Ducôlé des enfants, au moment de l'accouchomenl, rien de particulier à noter. Je n'ai rien vu chez eux qui ressemblât à de l'asphyxie, et leur santé ne m'a point paru avoir été influencée par le chloroforme. »

Nous avons cru devoir emprunter à Danyau la relation textuelle des résultats qu'il a obtenus, ne fût-ce que pour montrer que, dans l'étal actuel de la question, un médecin ne serait ni imprudent ni coupable en cédant aux exigences d'une malade qui réclamerait absolument l'emploi des ancsthésiqucs pour un accouchement naturel. .Mais si, en règle générale, il vaut mieux abandonner cette l'onction naturelle à elle-même dans les cas de ce genre, en doit-il être ainsi lorsque l'acrouchement, sans cesser d'Gtre naturel, donne lieu à un travail trop douloureux? On sait que la prolongation du travail, la trop grande vivacité des douleurs peuvent donner aux suites d'un accouchement naturel une gravité anormale. Les hommes les plus réservés relativement à l'emploi des aneslhésiques, Montgomery, Murphy. Chailly- Hôiioré, et plus tard Danyau, ont reconnu leur valeur et leur utilité dans le cas de douleurs très-vives et excessives, dans le cas de douleurs nerveuses venant s'ajouter aux douleurs ordinaires du travail. B I^e chloroforme, à dose atténuante, dit Danyau, peut être utilement employé non-seulement dans les accouchements naturels qui se dis- Uhguent par le caractère vraiment pathologique des contractions utérines, mais encore dans ceux où l'acuité des douleurs et la longueur du travail font vivement désirer à la femme un soul.igeinent qu'on ne peut attendre dos moyens ordinaires, n Dans tous ces cas, les inhalations ancsthésiqucs produisent le changement le plus salutaire, rétablissent l'action propre de l'utérus, et conduisent le travail ù une heureuse conclusion.

La période dans laquelle il faut alors donner le chloroforme est la seconde période de la dilatation, la plus pénible sans aucun doute

MEDICATION ANESTllÉSigi E.

pour les accouchées. Une fois l'utérus franchi, la douleur est moins énervante et mieux supportée. Les femmes, qui espèrent une prochaine délivrance, reprennent courage, et ont moins besoin du chloroforme. Le plus grand effet peul-étre de l'accouchement au chloroforme est l'espérance qu'ont les femmes de ne pas souffrir ou leur croyance que, sans le chloroforme, elles auraient souffert bien davantage. Celte espérance, qui a fait la vogue du chloroforme dans la clientèle riche, se réduit dans la réalité à bien peu de chose. On peut môme dire que, bien souvent, les accoucheurs n'ont pratiqué qu'un semblant d'aneslhésie.

C'est surtout dans les accouchements laborieux, qui ne peuvent se terminer sans l'intervention de l'art, principalement dans ceux qui réclament des opérations manuelles et inslrumenlales, source nouvelle de douleurs, que les inhalations anesthésiques trouvent naturellement leur place, et que leur emploi a été sanctionné par presque tous les hommes compétents. Qu'une cause naturelle ou physiologique entraîne des douleurs trop vives, que ce soit une présentation peu favorable du fœtus, la rigidité du col ou des parties molles, l'étroilesse de l'excavation, etc., toute hésitation doit disparaître, et les anesthésiques deviennent un auxiliaire très-puissant des moyens ordinaires mis en usage dans cette circonstance. Il va sans dire que lorsque l'utérus est dans l'inertie, lorsque les contractions sont «-lentes et faibles, la contre indication est absolue pour les anesthésiques. Aussi voit-on avec étonnement un accoucheur irlandais, Ilealty, recommander le chloroforme dans les cas de ce genre. Il est vrai qu'il commence par l'administration du seigle ergoté ii l'intérieur, et qu'il attend que les contractions soient pleinement établies, pour sonmetlrc les malades aux inhalations anesthésiques. .Mais comment peut-on être siir que l'inertie ne se présentera pas?

Dans les opérations obstétricales, soustraire les femmes à la douleur est une chose d'une nécessité au moins aussi impérieuse que dans les opérations chirurgicales. Aussi l'emploi des anesthésiques a-t-il été peu contesté dans ces opérations, môme par ceux qui se soûl montrés le moins favorables à leur introduction dans la pratique obstétricale. Dans le cas de d'Mivrance instrumentale, de version, d'extraction arliliciello du placenta, et à foiiiori dans les opérations sanglantes, telles que l'opération césarienne, on trouverait aujourd'hui bien peu d'accoucheurs qui se refusassent à l'emploi des anesthésiques. (Juelques-uns cependant ont émis des doutes sur leur utilité dans le cas d'application du forceps, surtout du céphalotribe, dans la crainte que l'insensibilité de la femme exposât le chirurgien h pincer «u à déchirer les parties molles avec l'instrument, sans en être averti par la riouleur. Mais l'objection est plus spécieuse que solide : lorsque les règles convenables pour rintrodiiction et la sortie du forceps sont observées, l'anesthésie n'augmente pas les riscpics attachée à l'opé-

MEDICATION AiNESTHESlQUE. W

ruliun : ce serait se priver d'une ressource bien importante que de reuouccr au bienfait de réthérisation, dans le cas où l'action des vapeurs stupéliantes ajoute précisément, à l'avantage de supprimer la douleur, celui de rendre l'opération plus facile.

A quel degré faut il porter lélhérisation dans la pratique obstétricale? Par ce que nous avons dit plus haut relativement aux cITets physiologiques des inhalations sur les contractions de l'utérus et des muscles abdominaux, il est facile de comprendie que lélliérisation doitfitre poussée à des degrés divers, suivant le but que l'on se propose. S'agit-il de pratiquer une opération obstétricale, lanesthésie doit Otre évidemment portée bien plus loin que dans le cas où l'on se propose de calmer les souirrances. Dans le premier cas, il faut arriver à déterminer une torpeur temporaire de l'organe, c'est-à-dire atteindre la période chiruryiciik. Dans la version principalement, les contraclions utérines doivent avoir été préalablement suspendues, ou du moins trés-all'aiblies par les aneslhésiques, afin que la manœuvre opératoire s'accomplisse sans difficulté. Les accoucheurs anglais, qui en font un si grand usage, s'arrangent de manière à ne jamais priver, dans les cas ordinaires, les malades de leur raison et de leur conscience. C'est ce qui explique comment ils ont pu prolonger l'anusthésie dans certains cas, pendant quatre, cinq, six heures et plus; comment Simpson a pu faire inhaler à ses malades, pendant plusieurs heures, une once de chloroforme par heure, même six onces de chloroforme en deux heures.

Simpson, qui le premier a tracé les règles de l'élhérisation obstétricale, recommande l'emploi des inhalations brusques pour jeter de plein Irait les femmes dans l'iuscnsibililé, et pour éviter ainsi l'agitation. Pour cela, il verse, dans un mouchoir plié on forme do c6ne. une forte dose de chloroforme, ce qu'il appelle a full do$e. Le premier effet anesthésique obtenu, il se borne à im petit nombre d'inhalations h chaque retour de la conlractiou utérine, ou un peu auparavant. Il rend ensuile rinsensibililé d'autant plus profonde, que la lète s'approche davantage du périnée ou de la vulve. De celle manière, dit-il, on peut enlrelcnir longtemps l'insensibilité sans aucun danger pour la femme. Sauf ce premier temps d'élhérisation brusque recommandé par Simpson, qui ne nous parait nullement conforme au principe que nous avons déduit de l'expérience de ce professeur et des accoucheurs ses compatriotes (celui de ne pas jious- «er l'élhérisation jusqu'à la perte de connaissance), et auquel il semble prudent de substituer lélhérisation graduée, les préceptes posés par le professeur d Edimbourg peuvent être adoptés sans difliculté dans la pratique obstétric.ile, mais en réduisant encore la quantité de chloroforme dépensée dans l'élliérisation à dos proportions moins considérables (.'{ à 6 grammes par heure, comme l'a fait Murph y ; 3iJ gr. au plus, comme l'a fait Dcnhaiu dans certains cas exceptionnels).

iSî MÉDICATION ANESTHÉSIQUE.

Une ûbsenalion récente du docteur Zweifel est de nature à attirer notre allenlion sur l'état de l'enfant qui vient au monde dans l'accouchement au chloroforme. Le professeur Hoppe-Seyler a retrouvé du chloroforme dans l'urine d'un nouveau-né dont la mère avait été soulagée par cet agent. Il en a constate épalemenl la présence dans le placenta d'une femme qui avait été soumise aux inhalations pendant un quart d'heure {/ievw mcd.-chir. de Vienne, ^2° livraison 1874, et Bulletin de l/iéra/ieutiqiie, 1875, t. Il, p. 89).

EcLim/jsie des femmes en couches. On connaît maintenant un certain nombre de cas dans lesquels le chloroforme a rendu d'inconlcstables services. En y revenant à plusieurs reprises, en le maniant avec prudence, on a vu des attaques violentes se suspendre complètement et les malades entrer immédiatement en convalescence.

3» Application à la thérapmtique médico-chirurgicale. Jusqu'ici nous avons vu les inhalations ancsthésiques employées surtout comme moyen préventif, dans le but do soustraire les malades à la douleur attachée d'une manière nécessaire à l'accomplissement d'un acte organique ou à la perpétration d'une opération, ou simplement dans le but de produire une immobilité plus ou moins complète du système musculaire, destinée à faciliter certaines manœuvres opératoires 11 était naturel de penser qu'on portant les inhalations anestliésiqucs dans le domaine de la thérapeutique proprement dite, en les destinant surtout à remplir les deux grandes indications principales qu'elles remplissent à un si haut degré comme moyen préventif, il était naturel, disons-nous, de penser que l'on pourrait obtenir de véritables succès dans les circonstances où d'autres agents auraient échoué, et cela en vertu de la puissance inconstestable que possèdent les agents ancsthésiques. En dehors de la médecine opératoire et de l'obstétrique, la douleur n'cst-cUe pas le triste apanage d'un grand nombre de maladies, qu'elle forme souvent tout entière ou dont elle constitue seulement un élément plus ou moins important? N'exisle-t-il pas un groupe considérable d'alfeclions spasmodiques et convulsives dans lesquelles le trouble du système musculaire est le seul phénomène appréciable, celui au dcl;"» duquel l'observation ne trouve rien? C'est dans ces deux grandes ccmditions principales que les médecins ont eu recours d'abord aux inhalations d'élher et de chloroforme: puis, le succès les enhardissant, ils en sont arrivés à les employer dans les affections variées du système nerveux et de ses dépendances, ou même dans les cas où les facultés intellectuelles étaient seules alTeclécs.

Jetons maintenant un coup d'oeil rapide sur ces diverses appli- (-..itions. Ici les faits sont souveni peu nombreux, et, par conséquent, le contrôle est difficile. Nous nous efforcerons néanmoins de les apprécier à leur juste valeur, en les suivant dans les trois groupes principaux d'indications que nous avons implicitement reconnus, les

MÉDICATION ANKSTHKSIQUK, 483

troubles do la sensibililé, les troubles de la motilité et les troubles de l'intelligence.

NéTralifies. VUe^i>»lKlea. II est un groupe d'airerlions dans lesquelles la douleur est le seul et unique phénomène de la maladie : ce senties névralgies. Qi^'ellcs occupent les nerfs extérieurs, constituant

^ainsi les névralgies proprement dites, ou qu'elles soient Dxées dans les |>lexus nerveux des organes de la vie de nutrition {viscéialgies), l'indication de calmer la douleur est si précise et si urgente, que l'emploi des inhalations anesthésiquos dans ces maladies dut suivre debienprès leur introduction dans la thérapeutique. Honoré l'ut des premiers à signaler les bons effels qu'il avait obtenus des inhalations éthérées pour un cas de névralgie faciale très-intense et jusqu'alors rebelle à tous les moyens. Bientôt après, plusieurs autres médecins, J. Roux, Malle, Sibson, Semple. Broxholm, et surtout Barrier, de Lyon, firent connaître les résultats qu'ils avaient obtenus des inhalations anesthésiques contre des affections névralgiques. Ce dernier a tracé la conduite à suivre dans les cas de ce genre. Il conseille de choisir le moment de la douleur nerveuse pour faire inhalerlechluroforme et de se contenter de produire un demi-sommeil. On peut, du reste, exercer sans inconvénient une action plus profonde chez les individus dont les accès névralgiques sont très-intenses et qui ne présentent aucune dos contre-indications que nous avons précisées plus haut. Il va sans dire que les résultats oUteniis seront plus ou moins durables, suivant les conditions dans lesquelles on se trouvera placé, et que, sous peine de n'obtenir qu'un soulagement momentané, on devra prendre en grande considération la cause de ces affections, leur forme périodique, leur caractère idiopalhique et symptomalitjue, etc.

Dans les viscéralgies proprement dites, les inhalations anesthésiques n'ont pas donné des résultats moins satisfaisants. C'est surtout contre les névroses douloureuses des organes abdominaux qu'on en a fait usage le plus souvent. Ainsi Duméril a cité un cas remarquable de guérison d'une gastralgie par les inhalations de chloroforme, .\meuille a rapporté quelques faits suivis de succès dans la colique nerveuse. M. Bouvier a signalé les bons effets obtenus de l'éthérisation pour calmer les douleurs de la colique saturnine. M. le professeur Bouisson aobtenu la prompte cessation des douleurs d'une lolique néphrétique en faisant inhaler au malade de la vapeur d'cther; et, suivant toutes probabilités, la colique hépatique serait aussi promptement calmée par le mOme moyen. Un médecin anglais, Henri Rennet, a montré de «on cftté le parti que l'on pouvait tirer des inhalations anesthésiques pour soulager les douleurs qui accompagnent diverses maladies de l'utérus et en particulier la dysménorrhée. Enfin la science possède <iuelqucs faits qui tendent à prouver que laugine de poitrine, celte

.aialadie si cruelle, a pu être amendée par les inhalations de chloro-

MÉDICATION ANESTHÈSIQLIE.

forme. Aubrun a cité un casdanslequel,cn employant ces inhalations, il est parvenu îi mettre plus de huit jours (J'iiilcrvalle entre des accès qui se renouvelaient auparavant plusieurs fois dans les vingt-quatre lieures; et M. Carrière, de Strasbourg, a fait connaître un cas analogue et plus satisfaisant encore, puisqu'un succès complet a couronné l'emploi des inhalations aneslhésiques.

Probablement aussi c'est à riniluence exercée par elles sur la sensibilité de la muqueuse des voies respiratoires qu'il faut rapporter les résultats remar(nial)les obtenus en Allemagne, et particulièrement par Varentrap, avec les inhalations anesthésiques dans le traitement de la pneumonie. Nous tenons de Aran, qui a répété les expériences de ce médecin allem.ind, (]ue, dans des cas légers, des inhalations de .'tit à 41) gouttes de chloroforme, faites trois fois par jour, ont considérablement soulagé ces malades et ont paru favoriser la résohUioi» de la phlegmasie pulmonaire. Dans des cas très-graves, oïi cette médicalion employée seule eût été probablement insuffisante, les malades ont toujours accepté avec plaisir les inhalations comme moyen de calmer la toux et même de provoquer le sommeil.

Ainsi donc, comme moyen d'éteindre la douleur, les inhalations iineslhésiques possèdent une erticacilé incontestable, efOcacilé qne pouvait faire prévoir d'ailleurs l'action si remarquable de ces agents sur la sensibilité; et même sous ce rapport peut-on les considérer comme supérieurs aux narcotiques. Mais, lorsqu'on a voulu mettre à proDt l'action secondaire de ces agents sur la motilité pour les faire servir à calmer les troubles du système nerveux, pour les appliquer au IniilemL'ut des alfeclions spasmodiques ou convulsives , l'analogie n'était plus aussi complète: aussi les résultats ont- ils été divers, tantôt très-favor.ibleset dénotant d'une manière non douteuse ime influence curative, tantôt, et le plus souvent, nuls ou à peu près nuls, tantôt onfln défavoiablcs et indiquant une aggravation marquée dans le» accidents. Il est bien difficile de dire h quoi tiennent ces différences; il est bien difficile de s'exiiliciuer conuneul deux cas en apparence identiques de la même afl'ection éprouvent, sous l'influence des inhalations anesthésiques, l'un une niodillcution heureuse, l'autre une modilicalion nulle ou défavorable. Cela lient sans doute à quelque particularité itihérenle à ces divers cas, cl dont la clef nous échappe. Néanmoins, et malgré la variabilité des faits obtenus, malgré les résultais en appaience contradictoires qu'ont donnés ces applications de la méthode anesthésique générale, il est bon que le praticien ie« connaisse, pour y avoir recours dans les cas extr(>mes où les autres moyens ont échoué ; et cela est d'autant plus iriq)ortant que plusieurs de ces applications ont trait ù des maladies contre lesquelles la thérapeutique est encore Lien peu sûre et bien peu efficace.

AflrcrtiQiiacoBvaUtvea. Quatre affeclions convulsives out fait priu-

cipalement l'objet des recherches auxquelles nous faisons allusion : l'hystérie, l'épilepsie, l'éclampsic, le tétanos.

Wjtttrle. L'hystérie a donné, sous l'influence des inhalations anesthésiques, des résultats, non-seulement des plus variables quant aux premiers effets produits, mais encore presque constamment défavorables quant à la curation de la maladie Chez im petit nombre de malades, le sommeil a été déterminé assezfacilement; mais le nombre est bien plus grand de celles chez lesquelles les inhalations ont provoqué de terribles accès ou ont été suivies d'un affaissement profond du système nerveux.

Épllepalc. Dans l'épilepsie, les inhalations anesthésiques ont donné des résultats peut-être moins satisfaisants encore que dans l'hystérie. Des expérimentations nombreuses ont été tentées, dans cette cruelle maladie, par Kronser et Riedl, en Allemagne, Morcau, Lemaitre de Rabodange et Rec, de Montpellier. Or, si l'on en excepte Riedl etLemattre, tous les autres ont été unanimes pour reconnaître qu'il n'y avait aucun fond à faire sur ce moyen, dont les effets, souvent nuls, étaient d'autres fois défavorables, en ce sens que l'attaque d'épilepsie était quelquefois provoquée directement par les inhalations; et quant aux deux médecins que nous avons cités plus haut, M. Lemaitre est le seul qui ait signalé une guérison complète.

iftelampale. Dans l'éclampsie, au contraire, les inhalations anesthésiques, sans avoir eu des effets constamment favorables, ont paru cependant plus efficaces que dans les deux affections précédentes, surtout quand on a eu la précaution d'en faire précéder l'emploi par des émissions sanguines assez larges. Non-seulement on a obtenu, à l'aide de ces inhalations, un calme d'une durée plus ou moins considérable, mais encore, dans quelques cas, en revenant à plusieurs reprises et avec modération h l'emploi de ce moyen . on a vu les attaques convulsives se suspendre complètement, les malades recouvrer la connaissance et entrer en convalescence immédiatement. Nous citerons à cet égard comme pouvant ôtre consultées avec fruit les deux observations consignées dans les journaux par M. Richet et par Gros. M. le professeur Simpson a publié dans ces derniers temps un fait curieux d'éclampsie chez un nouveau-né, dans lequel la guérison a été obtenue par l'emploi persévérant et répété des inhalations pendant plus de vingt-quatre heures.

l^taBM. Le tétanos a été encore, il est facile de le comprendre, l'une des affections au sujet desquelles les médecins et les chirurgiens ont conçu le plus d'espérances relativement aux inhalations anesthésiques. Des faits assez nombreux de succès ont été publiés par

«6 MEDICATION ANESTHÉSIQUE.

MM. Pertusio, Pelil (dllormonville), Théobald, Hopgood. Mignot et Ledrii, le professeur Formel, Hergoll, Barlh, Caigniet (de Chimay), Cary, B Cooper, Borand, etc. ; mais il est permis de croire que tous les estais malheiiretix n'ont pas ôU'. publiés. En parcourant les faits heureu-t. qui soni au nombre de dix-sepl ou dix-huit, on est même frappé de cette circonstance, que la plupart se rapportent au tétanos spontané, c'est-à-dire au tétanos qui a toujours fourni le plus de guérisons au.v diverses méthodes Ihcrapeuliques, tandis que le tétanos trauniatique, alors môme qu'il a été modilié un peu favorablement par les inhalations, a presque toujours eu finalement une terminaison funeste. Une autre circonstance dii^ne d'(Mre notée, c'est que, dans les cas où la maladie s'est terminée d'une manière favorable, il va eu, après chaque inhalation, une délenlecomplèle du système musculaire, tandis que, dans des cas moins favorablement disposés, la résolution musculaire n'a jamais été entière, et que les intervalles de calme ont été comparativement plus courts. En général, les inhalations anesthésiques, employées dans le tétanos, ont paru agir principalement en s'oppnsant aux phénomènes asphyxiques qu'entraîne inévitablement la contraction tonique permanente des muscles respirateurs ; mais d'autres fois ces inhalations ont paru hâter, au contraire, l'asphyxie; et Roux a perdu ainsi un tétanique, parvenu à une période avancée de la maladie, qu'il avait soumis aux inhalations délher. Nous croyons utile d'ajouter, pour l'édification de ceux qui voudraient recourir aux inhalations dans le tétanos, que ces inhalations doivent et peuvent ôtre répétées un grand nombre de fois dans les vingt-quatre heures, en ayant la précaution de ne pas les pousser au delà de ce qu'il faut pour produire du calme et la détente musculaire momentanée qui en est la conséquence. Aussitôt que les coutructions douloureuses se reproduisent, on revient aux inhalations; ainsi de suite jusqu'au moment où il ne reste plus que quelques contractions toniques peu prononcées et peu douloureuses. Dans certains cas, on a continué les inhalations, en les espaçant diversement, pendant trois jours et plus.

Nous devons ajouti^r à cette liste un nouveau cas de tétanos traité par les inhalations de chloroforme, dans lequel la mort parait avoir été précipitée par cet agent aneslhésique. M. Labbé tut beau faire l'inversion du malade et pratiquer la respiration arlilicielle avec l'aide de la trachéotomie : la mort survint bienlôt. Ce fait, communiqué à la Société de chirurgie, a provoqué une discussion dans laquelle MM. !>;fort, Maurice Perrin, Demarquay et Chassaignac ont été unanimes pour dire que si le chloroforme est indiqué lorsqu'il n'y a encore que du trisnius, il n'y a rien à en attendre si le tétanos est généralisé (Société de chirurgie, !869).

On ne doit pas être aussi absolu s'il s'agit de tétanos chronique. Une observation de M. Simonin, de Nancy, dans laquelle le malade a guéri, alors qu'on l'a soumis à une chloroformisation légère, mais

MEDICATION ANESTHtSlQUE. 427

continue, doit encourager à recourir à ce moyen (Académie de médecino. 26 août 1870).

Jl est un certain nombre d'autres maladies spasmodiques et convulsives moins importantes dans lesquelles on a l'ail usage, avec des résultats divers, des inhalations anesthésiques. Nous citerons, entre autres, la coqueluche, dont MM. Willis et Fourniol, de Maïu'iac, sont parvenus à modifier les accès par les inhalations anesthésiques chez les cnrants; le hoquet nerveux, dont M. A. Latour a rapporté un Tait de guérison presque inslanlané sous l'influence du mOme moyen ; l'asthme nerveux, contre lequel on a cité de nomhreu.v faits de soulagement rapide et souvent immédiat (Leriche, I.aloy, Willis, Greenbalgb, Chandler, Langlay, Beardsall); la laryngite stridulciise, dans laquelle M. Image est parvenu à calmer les accès avec les iohalaliuus ; la chorée, avantageusement traitée au moyen de chloroforme par M. Fuster ; les crampes du choléra, que plusieurs chirurgiens anglais sont parvenus à calmer de cotte manière.

Convalsiona d«a enfania. Ce moyen ne (luit ôti'e employé qu'avec la plus grande précaution, en surveillant atleutivenieut le pouls du malade. Toutefois, avec celle précaution, on pourra pousser assez loin l'emploi du chloroforme. En 1860, nous avons pu, par ce moyen, faire cesser des convulsions chez un enfant de cinq ans, chez lequell'éclampsie avait poussé l'asphyxie aussi loin que possible. De six heures à minuit, le chloroforme fut administré presque sans interruption, et l'enfant, qui était à la dernière cxlréniité, revint à la vie: il est aujourd'hui bien portant. (CUniquede f Hôtel-Dieu, 3' édit , I. II, p. 187.)

Mais nous devons une mention spéciale à deux autres applications ingénieuses de ces inhalations faites, l'une au traitement de la méningite, l'autre au traitement du (ieliciiim tremens.

M^alnglle rérébro-apinale «pldêmiqite. Telle est lu gravité de

ceite affection, que l'on doit accueillir comme une ressource précieuse dans cerl^iins cas l'emploi des inhalations anesthésiques, dont M. Besseron a eu tant h se louer dans une épidémie de méningite c^rébro- spinale qu'il a observée dans les hôpitaux d'Alger, et chez des malades désespérés. Ce médecin a soumis h l'élhérisation quatorze malades atleinls de celle grave afleclion: six ont guéri , les autres, bien que n'ayant pu être sauvés par ce moyen, ont supporté les inhalations sans aggravation apparente de leur étal. M. Besseron a même remarqué une disposition au sommeil, la cessation du délire, la dimi • nulion des douleurs céphalo-rachialf^iques et celle de la lièvre.

Dellrinm (remen*. L'emploi avantageux des inhalations anesthésiques dans le delirium tremens, c'esl-à-dire dans la maladie qui cède le plus merveilleusement à l'action des narcotiques cl de l'opii.m en particulier, établit de nouveau et Irès-netlement les rapports qui

*S8 MEDICATION ANESTHÉSIQL'E,

existent entre ces derniers agents et les ancsthésiquos. Le nombre ' des laits de succès rapportés par les médecins anglais est aujourd'hui très-considérable. En France, MM. Bocamy et Long n'ont pas été moins heureux, et ce qu'ils ont constaté avec les médecins anglais, c'est qu'une lois le sommeil produit, fin peut être à peu près sûr qu'à leur réveil les malades se trouvent en parfaite santé. Kncouragé par les faits de succès dans le deliriuni tremcns, .M. le professeur Pouisson a essayé les inhalations aneslhésiques dans le délire nerveux qui complique les lésions traumatiques et qui guérit aussi, mais moins sûrement toutefois que le deliriuni tremens, par les préparations opiacées. Ajoutons que, dans le seul fait où a été leulée cette expérimentation, le malade a été pris de convulsions épileptifurraes, et force a été de renoncer aux inhalations, pour s'en tenir à l'opium, qui a triomphé des accidents.

Aliénation mentale. Ce qui précède nous conduit naturellement à parler des effets qu'on a obtenus des anesthésiques dans le traitement de l'aliénation mentale. Certes, à priori, il y avait peu à attendre, dans cette maladie, d'agents dont l'action sur les facultés intellectuelles est évidemment très-secondaire. Aussi les tentatives de MM. Ilech el Falret n'ont-etles été suivies d'aucun résultat véritablement concluant. I^s malades ont été plus ou moins rapidement endormis par les inhalations; mais le calme n'a pas été de Utngue durée, et, à leur réveil, ils ont été repris de leur aliénation. Seulement ce qui a été bien constaté dans les h^ipitaux d'aliénés en France el en Angleterre, c'est que l'o» peut sans aucun danger calmer momentanément avec ces inhalations l'agitation incessante des sujets atteints de manie furieuse et ramener .linsi le sommeil. MM. Casenave, de Pau, et .Mac Gavin. médecin de l'asile des aliénés de Montrose, s'en sont servis avec succès dans des cas analogues. Ënfln, on peut encore, chez les aliénés, tirer un parti avantageux de ces inhalations, soit pour pratiquer des opérations indispensables, soit pour s'opposer aux conséquences fikcheuses de leur volonté égarée, pour employer, par exemple, le calhétérisme œsophagien chez les aliénés qui veulent se laisser mourir de faim.

Kn résumé, au milieu de ces complications nombreuses et dircrscs des inhalations anesthésiques h la Ibérapeulique médicale et chirurgicale, il est facile de voir que celles qui ont été le plus souvent couronnées de succès sont celles qui se rapportent h l'action prin.itive el en quelque sorte essentielle des anesthésiques. Les lésions de la sensibilité sont en délinitivc les cas les plus favorables au.t inhalations, ainsi que nous l'avons vu à propos des névr.ilgies et des douleurs de diverse nature qui atteignent à un degré exagéré. Au contraire, si l'on fait intervenir les actions secondaires des anesthésiques sur la molililfe et sur rintelligence, les succès deviennent plus rares et moins certains. Contre les. lésions de l'intelligonce, ou peut dire sans hésitation que

MÉDICATION ANESTHESIQl'E. iSO

ces agents sont d'une ineriicacité à peu près absolue ; il n'en est pas tout à fait de môme dans le cas de lésions do lamotililé : lonlelois les alTections spasmodiques proprement dites paraissent n'éprouver que des modifications peu importantes et s'aggraver mémo sous leur influence dans beaucoup de cas. Les contractions toniques du tétanos seules semblent plus accessibles aux elfets Ihérapeuliqiies de ces agents. L'avenir fixera mieux plus tjird la place qu'ils doivent occuper dans la thérapeutique; mais déjà il est permis de dire que celle place ne sera pas h beaucoup près aussi grande que les premiers essais l'avaient pu faire supposer. En effet, l'activité excessive des agents anes- Ibésiques introduits par les voies respiratoires, la possibilité de la production d'accidents graves et môme pronipteinent mortels, rendront toujours les médecins Irès-diserets d.nns l'emploi des inhalations, sauf dans les cas où leur emploi sera en quelque sorte nécessité par l'intensité et la gravité des accidents. Le nombre des applications do cette méthode, déjii ainsi réduit, se réduira encore de toutes les .ipplicatjons ingénieuses que l'on peut faire de la seconde méthode aneslhésique qu'il nous reste à examiner, ou Médication anest/iésique locale.

3" MÉDICATION ANESTUÉSIQUE LOCALE,

A peine l'action remarquable des inhalations d'éther et de chloroforme était-elle connue, que plusieurs médecins apiielèrent l'altenliûn sur les bons effets qu'ils avaient obtenus des applications locales de ces deux agents pour faire cesser des douleurs de diverse nature. Ces bons résultats trouvaient, du reste, leur explication dans les expériences physiologiques de MM. Serres, Longel, Flourens et Simpson, que nous avons citées plus haut. Néanmoins, et malgré les succès qu'avaient donnés ces premières tentatives, il est plus que probable que la Médication anesthésique locale eût eu grand'peine à se naturaliser dans la thérapeutique, si l'on eût continué à se servir d'un agent aussi irritant pour la peau et pour les muqueuses que le chloroforme, avec lequel avaient été faites cependant la plupart de ces expérimentations. D'un autre cAté, il restait à régulariser cette méthode, à faire connaître son cercle d applications, à indiquer les circonstances dans lesquelles on pourrait compter davantage sur elle. C'est seulement grâce aux travaux intéressants communiqués par .\ran à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine, que la question de l'anesthésie locale appliquée à la thérapeutique a lait un grand pas, et nous indiquerons d'abord les résultats généraux annoncés par ce médecin, sauf à revenir plus tard sur les applications diverses qui avaient été faites de celle méthode thérapeutique par plusieurs médecins et chirurgiens.

Le premier résultat indiqué par Aran, celui qu'on eût pu soupçon-

MÉDICATION ANtSTHKSIUUE.

ner ri priorî à'aprH les recherches physiologiques, c'est que loules les substances qui possèdent des propriétés aneslhésiqiics en inhalations, jouissent de l<a môme action en applications locales. Mais il restait à déterminer si toutes ces substances possédaient une activité semblable sous le dernier rapport. Aran n'a pas tardé à reconnaître que cette activité était différente dans les diverses substances employées, mais non en raison directe des propriétés anesthésiques générales. Au con- ' traire, l'action aneslhésiquc locale est en rapport inverse avec le degré de volatilité de la substance employée. Plus celle-ci est volatile, moins son action anesthésique locale est prononcée ; c'est ce qui explique comment l'élher, anesthésique si puissant dans les inhalations, occupe le bas de l'échelle parmi les substances anesthésiques locales ; à ce titre, Aran a essayé successivutnenl beaucoup de substances éthérccs, dont la composition chimique présente de l'analogie avec les divers agents réputés anesthésiques, cl il s'est arrêté à une substance liquide particulière, l'élher chlorhyrlririue chloré, qui joint, à l'avantage de n'être ni volatil ni combustible et de ne pas avoir une odeur désagréable et pénétrante, celui de n'avoir point une action trop irritante pour la peau. Aran s'est assuré en effet que, panni les agents anesthésiques, il en est un certain nombre qui exercent sur la peau et sur les membranes muqueuses une très-vive irrilalion. Le chlnrofiirtiie occupe le premier rang sous ce rapport ; appliqué topitiucinenl, il peut occasionner une brûlure au premier ou au second degré ; tandis que l'éther chlorhydrique chloré n'a d'action que sur les peaux fines et délicates, et encore lorsqu'il est employé h assez haute dose.

Aran a donne de précieux détails sur les règles à suivre dans l'application topique des agents anesthésiques ; il a montré que, pour obtenir des efl'ets anesthésiques suffisants, il n'est pas nécessaire d'employer les agents anesthésiques à aussi haute dose qu'on l'avait fait dans les premiers essais. Oninze, vingt, vingt-cinq, trente gouttes d'éther chlorhydrique chloré, le double de cette dose de chloroforme, versés sur la p;irtie douloureuse ou sur un linge sec que l'on applique immédiatement sur celle-ci et que l'on maintient dans un contact trèsintime avec uu morceau de toile cirée et un tour de bande, calment très- rapidement la douleur et déterminent quelquefois l'anesthésie en quelques minutes. On peut employer ces deux agents en pommade, soit en frictions, soit tout simplement en onctions sur les parties malades.

(iénéralisant les appUcations de la méthode anesthésique locale. Aran les a résumées dans ce principe pratique important cl digne d'être connu : à savoir que, toutes les fois qu'il existe une douleur vive dans un point quelconque de l'économie, soit que cette douleur constitue à elle bcule la maladie, soit qu'elle en fasse seulement partie intégrante et principale, on peut sans inconvénient en débarrasser les malades pour un temps plus ou moins long par une ou plusieurs ap-

MÉDICATION ANESTHESIQIIE.

plications ancslhésiques locales. Mais ici il importe île l'^iire une dislinclion ; si la méthode anesthésique locale peut être dirigée contre les douleurs des parties profondes, c'est surtout contre les superDcielles qu'elle possède une activité incontestable, et c'est dans les cas de ce genre qu'on a obtenu lespremiers succès. Mais, suivant Aran, on pourrail encore, par les a|)plications anesthésiques sur la peau, calmer les douleurs des organes les plus piofondéiiient places dans les cavités viscérales du thorax el. de l'abdomen.

Un médecin irlandais, M. Hardy, a proposé de remplacer les applications du chlore lu rnie liquide par des vapeurs de chloroforme dirigées sur les parties malades au moyen d'un appareil particulier; et cet appareil est devenu le point de départ de recherches nouvelles, qui tendraient à prouver que, pour quelques-uns des ancsthésiques, et en particulier pour l'éther sulfuriquc, ce ne serait pas à une action spéciale sur la sensibilité, mais plutôt à la réfrigération occasionnée par l'évaporatiou du liquide ciupliiyé, qu'il faudrait rapporter les elTets obtenus. A l'appui de celle dernière opinion qu'il a soutenue un des premiers , Guérard a communiqué à la Société de chirurgie les résultats qu'il a retirés de l'emploi de l'éther sulfurique projeté sur la parlie douloureuse et instantanément évaporé à l'aide d'un appareil ventilateur de son invention. Si l'on verse, en eflel, de l'éther sur la peau et qu'on active l'évaporatiou par un courant d'air, ou !a voit devenir blanche, comme lorsqu'on se sert du mélange réfrigérant de glace et de sel commun, ainsi que M. L*comtc et Fullin l'ont constaté dans leurs e.Tpériences sur l'abaissement de température causé par la vaporisation de l'éther. De quelque façon qu'on agisse, le tégument conserve pendant quelques instants un abaissement de température très-appréciable au toucher, et l'on peut, pendant ce temi)s, le pincer, le piquer, l'irriter, sans déterminer d'autre elfct qu'une sensation obtuse du loucher. Plus 1 évaporation est rapide, plus l'insensibilité est promptement déterminée. En revanche, si l'on place un linge imbibé d'éther sur la peau, et qu'on le couvre d'un verre de montre pour emj)écher la vaporisation, ou bien si l'on plonge un doigt dans un flacon rempli d'éther, comme l'ont fait .M.M. Broca, Morel-Lavallée, ftichet, on irnissant l'ouverture de manière à éviter la vaporisation du liquide, on observe une légère sensation de chaleur, mais on no constate que peu ou point d'altération dans la sensibilité des parties soumises au contiict du liquide anesthésique. Il n'en est pas moins vrai cependant (|ue l'éther versé sur une plaie, ou des plumasscau.x de charpie ihibibés lie ce liquide et appliqués sur une solution de continuité, détermineront, après un picotement assez douloureux, qui se dissipe très-rapidement, une anesthésie complète, en vertu de laquelle on peut irriter, inciser les bords de la plaie ou le derme dénudé, sans exciter la sensibilité; el la douleur qui existait antérieuremeul est elle-même dis-

sipée

MÉniCATlON ANKSIUliSIQUE.

ainsi que l'a constaté, le premier, M. Jules Roux. 11 n'en est pas moins vrai également que les vapeurs d'élher dirigées sur des plaies ont déterminé lanoslliésio locale dans les solutions do continuité, comme l'a vu M. Sitnunin. D'où il suit que si l'épiderme est une barrière suriisanle pour mettre obstacle, jusqu'à un certain point, à l'action slupélianle de certains anesthésiques sur la sensibilité, tels que l'éther, cela ne prouve nullement que cet agent ne possède pus une action aneslhésiante véritable ; seulement c'est une action anes- Ihési.'inte très-faible, comme l'avait déjà dit Aran, dans les recherches <iue nous avons citées plus haut.

Dans la discussion soulevée au sein de la Société de chirurgie par le mémoire de M. Richet, dont nous ferons connaître bientôt les résultats principaux, on a trop perdu de vue que la question de l'anesthésie locale est double. 11 serait sans doute désirable que l'on pût, k l'aide d'applications extérieures, éteindre suflisauuncut la sensibilité normale pour pratiquer sans douleur des opérations sanglantes, et que l'on put éviter ainsi au malade les chances, si peu nombreuses qu'elles soient, d'accidents graves ou môme funestes appartenant h l'emploi de l'aneslhésie générale des inhalations anesthésiques; mais, en dehors de la pratique des opérations, il reste encore un vaste champ à l'aneslhésie locale : c'est celui des douleurs proprement dites, soit qu'elles constituent à elles seules la maladie, soit qu'elles n'en forment qu'une îles manifestations.

Or les ciractères ne sont pas identiques dans les deux cas : dans le premier, il faut éteindre complètement la sensibilité, l'abaisser par conséquent beaucoup au-dessous de la normale; dans le second cas. il suffit de ramener la sensibilité à son type normal. Gela seul sul'lirait à expliquer l'infériorité relative de la méthode anesthésique locale comme moyen d'extinction de la sensibilité dans les opérations. Mais, même au point de vue de la médecine opératoire, les applications anesthésiques locales méritent elles le dédain avec lequel elles ont été traitées par quelques personnes? Telle n'est pas notre conviclion, et les éléments de cette conviction nous les puisons surtout dans le travail communiqué à la Société de chirurgie par M. Richet. Ce chirurgien a pu, à l'aide des irrigations d'élher. endormir assez la sensibilité pour extirper h un malade une tumeur de la grosseur dune amande au-devant du sternum, pour extirper h un autre un cii»quième orteil, pour débarrasser un troisième d'un kyste sébacé de la grosseur d'une noix, situé à la face, sans que les malades aient véritablement ressenti de douleur; il a pu pratiquer sur lui-même le débridemeol d'un engorgement phlegmoneux siégeant sur la face dorsale du doigt médius de la main gauche, sans sentir aucunement l'iocision. La possibilité d'utiliser en chirurgie l'anesthésie locale ne saurait donc être mise en doute. Les résultats obtenus pur l'éther employé comme anesthésique sont bornés, puisqu'on ne peut pratiquer que des opé-

MKnfrATION ANESTHÉSIQUE. 43n

rations sur la peau; cependant Téthérisalion locale, m^mc dans ces limiles, n'en est pas moins un grand bienfait, puisque dans une foule de petites opérations, telles qu'ouverture d'abcès, ablation de tumeurs sous cutanées, excision de végétations, opérations de phimosis ou paraphimosis, pondions, cic., ou n'intéresse que les téj^uments.

Comme il est facile de le comprendre, c'est dans le cas de douleurs rhumatismales musculaires et névralgiques que l'on a compté des faits nombreux de succil's par les applications topiques. MM. Moreau [de Tours), Legroux, Aubrun, ont cité plusieurs cas de lumbago, de torticolis, M. Martin-Solon un cas de contracture musculaire, guéris par l'application locale des agents anesthésiques. L'aneslhésie locale artiticiello a aussi donné des résultats avantageux ilans les névralgies de diverses régions, notamment dans les névralgies faciales, cervicales, intercostales, scialiques. ilio-scrotales. M. Briquet a fait aussi usage avec succès des fomentations «le chloroforme contre les douleurs hystériques à siège extérieur. MM. Uytterhoevcn et Bouisson ont réussi à calmer, par des applications de ce genre, les douleurs névralgiques qu'on observe si fréiiuemnieiit dans les cas d'(i])hthalmics rhumatismales et scrofuleuses. De njfme, on a cité quelques cas de succès dans la migraine, les douleurs dentaires (soit en appliquant l'anosthésiquc sur la joue, soit en en versant une goutte dans la cavité de la carie). Enfin, M. Devergie a montré les cITets avantageux qu'on pouvait obtenir des anesthésiques en pommade dans les maladies cutanées prurigineuses.

Un médecin de province, le docteur Simon, de Ronchanip (Haute- SaAne), a proposé pour combattre l'odonlalgie un procédé génér;ilement plus efficace que ceux qui ont été énumérés précédemment, Ce procédé consiste ù placer à l'entrée du canal auditif un petit hourdonnel de colon cardé imbibé de deux à trois gouttes de chloroforme. L'effet immédiat est une sensation de chaleur assez vive, mais trts-supporlable. Quelques minutes après, la douleur est calmée, quelquefois d'une manière complète et définitive ; mais le plus souvent le calme n'est que momentané, et, dans ces cas, le retour de la douleur réclame une nouvelle application du remède. Pour notre compte, nous avons eu recours maintes fois à ce remède très-simple, et nous devons dire que, dans la majorité des cas, nous avons eu la satisfaction d'apporter à nos malades un très-notable soulagement. Nous ajouterons que dans quebiucs névral|;ies faciales, pourvu que ces névralgies ne fussent ni trop violentes, ni surtout accompagnées d'une irritation inflammatoire du nerf ou de son enveloppe, et mPmc dans (luelques cas de migraines intenses, ce remède, d'une application commode, nous a rendu de véritables services en diminuant la douleur et même en supprimant complètement l'accès. Dans certaines circonstances, chez les femmes et chez les enfants surtout, le chloroforme, au lieu d'être employé pur, pourrait être adouci avantageu-

TuODltlAV ET PlDOUX.U' tDITIOM. '•• **

♦34 MEDICATION ANESTHESIQUE.

semenl par son 'mélange avec l'huile d'olive ou d'amandes doures. MM. Héuoque elFredel oui montré qu'en faisant une pulvérisalion d'élber en avant du l'ureille on pouvait obtenir une anesthésie du trijumeau, anesthésie sufOsantc pour pouvoir pratiquer de petites opérations sur la face.

A côté de ces applications de la méthode aneslhésique locale, nous devons une mention particulière au procédé employé par M. Jules Koux, de Toulon, pour éviter les accidents consécutifs aux amputations, et qui consiste à laisser dans la plaie des éponges trempées dans le chloroforme, de manière à frapper d'insensibilité les .surfaces traumaliques et k prévenir les accidents d'inflammation. Malgré les succès annoncés par ce chirurpien, il ne parait pas que cetle niétliûde ail l'ail beaucoup de prosélytes parmi ses confrères.

M. le professeur Bouisson a fait connaître un traitement aborlif particulier du l'orchile, qu'il emploie surloul lorsque la souffrance est très-vive et quelle n'a point cédé au.x applications de sangsues sur le cordon, à la saignée, aux bains ou aux émollients, et qui consiste à faire sur le scrotum, toutes les trois heures, luie application anosthésique. Suivant ce chirurgien, le principal effet de cette médication est de dissiper la douleur liée à l'existence de l'inflammation; par la rubéfaction qu'il détermine sur la peau, il diminue le mouvement fluxionnairc dirigé vers les parties profondes; il exerce une influence résolutive, lorsque son emploi est soutenu; en somme, il abrège la durée de la maladie, en môme temps qu'il affaiblit l'acuité de ses symptômes. Nous nous bornerons ù une seule remarque : la tincssc et la délicatesse de la peau du scrotum nous paraissent pouvoir souvent mettrt^ obstacle à l'emploi et surtout ',i la prolongation de celte médication. En l'ait de douleurs prulbndcs, nous devons citer le traitement des douleurs de la coli(|ue de plomb (Gassier, Aran). celui des douleurs dysménorrhéiques (Higgiusyti. Aran), des coliques hépatique, néphn^ tique (Aran), par les a]iplicatious auesthésiqiies locales; celui du point de coté de la pleurésie, des douleurs de la péritonite (Aran) par les mêmes applications.

Ce n'est pas seulement dans les maladies douloureuses qu'on a proposé l'emploi cxtcriciir des auestliésiqucs. On eu a fait usage égalunicut dans quelques affections spasmodiques. Aiusi plusieurs médecins et Malgaigne, entre autres, se sont bien trouvés de faire faire des frictions de chloroforme sur la colonne vertébrale pour modérer les douleurs abdominales et les crampes de la première période du choléra. De .son côté, M. Ga&sier a cibé plusieurs cas de chorée ancienne et rebelle trailés avec succès par des frictions de cblorofornje sur la colonne vcrléhralc. Peut-être pourrail-on attendre quelques bons effets do ces frictions faites dans le tétanos.

Dans les douleurs utérines violentes, qu'elles tiennent à la dysménorrhée, ou qu'elles soient suus lu dépendance d'une phlegmusic suL-

MÉDICATION aNESTHÉSIQUE.

aiguB ou chronique de la maLrice, soil encore qu'elles reconnaissent pour cause une alTecliuu orgauique profonde, nous avons fait avec avantage des injections avec de l'huile chloroforniée dans la proportion d'un vingtième, d'un dixième, et niiJnie d'un huitième. Nous nous servons pour cette injection d'une petite seringue de cristal analogue à celle dont on se sert pour les injeclions urélhrales. Cette seriugue est introduite très-profondément, le jet d'huile est dardé sur le col utérin, et un petit tampon de colon sec introduit dans la vulve suffit pour retenir l'huile calmante au fond du vagin.

Dans le même cas, et surtout pour les douleurs utérines modérées, nous faisons remplir une capsule gélatineuse avec 2 gouttes de chloroforme et 13 gouttes d'huile. Celte capsule est introduite et maintenue de la même manière que la belladone.

C'est dans les mômes circonstances que M. Hardy a donné le conseil de se servir de l'instrument de sun invention, dont nous avons parlé plus haut, pour diriger les vapeurs du chloroforme sur le col de l'utérus. Ces vapeurs délerminenl, principalement dans le vagin, une sensation de chaleur assez vive dont quelques malades se plaignent plus les unes que les autres, mais qui ne larde pas à se calmer et à disparaître après quelques minutes. « En revanche, dit M. Hardy, s'il existe une douleur vive vers les organes génito-urinaires, dans les lombes, dans les reins, au-dessus du pubis , iiumédialeiiienl après la sensation de chaleur, la douleur se calme; et souvent ce n'est pas un calme de quelques instants, mais un soulagement qui dure plusieurs heures et A la suite duquel la douleur ne repar.iil que très-mitigée. » Aujourd'hui, on fait généralement usage du pulvérisateur de llichardson.

Après avoir passé en revue les divers moyens le plus habituellement mis en usage pour produire l'anestliésie locale, notaninient le chloroforme administré topiquement ou sous l'orme de vapeurs, et surtout l'éther employé par évaporation sur la surlace cutanée, nous sommes amenés à reconnaître que ces moyens, bien que certainement utiles, laissent néanmoins beaucoup à désirer, quand il s'agit de produire une insensibilité profonde el un peu durable. Mais.d'auti'e part, nous nous empressons d'ajouter qu'aujourd'hui la tliérapeulique, el surtout la médecine opératoire, au son service un agent sédalif qui, appliqué localement, possède une supériorité marquée sur ces aneslhési(pu's locaux, tant pour la commodité de son application i|uc pour l'efficacité de ses ellets : nous voulons parler de la glat:c et des divers mélanges réfrigérants.

Du froid comme arwfthésii/ue local. Bien que le froid, sous des formes diverses, ait été utilisé de temps immémorial pour coniliatlre l'excès de sensibilité et l'orgasme inllammaloire des parties douloureuses ou phlogosées, il est juste pourtant de rapporter à James Arnoll, de Brighton, les premières expérieuces qui aient eu pour but avoué 4 1

*3« MÉDICA'nON ANESTHÉSIOUE.

pour résultat positif de produire, à laide de ce moyen, une véritable anesthésie. Hâtons-nous d'ajouter, d'autre part, qu'on doit à Yelpeau d'avoir le premier répété publiquement ces expériences, et d'avoir, par l'autorité de son nom et de son exemple, contribué plus qu'aucun chirurgien à répandre parmi nous celte importante innovation.

Pour opérer la réfrigération anestbésique, on se sert orclinairement d'un mélange composé de deux parties do glace cl d'une partie de sel marin, qu'on renferme dans une vessie. On laisse celle vessie appliquée pendant deux, trois, quatre h cinq minutes et même au delà, Nuivant li; degré d'insensibilité qu'on veut obtenir.

La glace produit l'anestbésie de la partie où elle est appliquée ea suspendant ou enrayant la circulation capillaire. Toute opération superficielle peut diinc être faite sans effusion de sang. A ce double titre, ce moyen sera d'un véritable avantage dans quelques cas spéciaux par exemple, quand il s'agira d'aller à la recherche d'un corps étranger enfoncé dans les chairs. Comme preuve, on peut cilcr un cas où, grâce à ce procédé, un chirurgien anglais parvint à extraire une aiguille située sous l'aponévrose plantaire, sans que l'opéré ressentit aucune douleur, et sans qu'il s'écoulât une seule goutte de sang.

Dans le principe, la réfrigération était exclusivement réservée aux opérations superficielles, telles qu'ouverture d'abcès, ablation d'ongle incarné, excision de productions cutanées, etc. Mais peu à peu, les chirurgiens s'enhardissanl, ce procédé d'anestbésie a été graduellement étendu à la plupart des opérations qui s'exécutent à la surface du corps, et m6me jusqu'à une certaine profondeur. Ainsi , aujourtl'hui on peut dire que la réfrigération est devenue une pratique presque vulgaire pour l'enlèvement des tumeurs situées immédiatement sous la peau, tels que les kystes, les loupes, etc.

Jusqu'à ces dernier» temps, la cautérisation transcurrente n'ét<iil qu'assez rarement employée, à cause de la douleur tri^s vive qu'elle provoque, el de la terreur extrême qu'elle inspire à la plupart des malades, et l'on se trouvait ainsi privé d'un moyen thérapeutique qui est appelé à rendre les plus grands services dans un Irés-grand nombre de circonstances, par exemple dans les névralgies profondes el rebelles , el surtout dans les affections chroniques des articulations. Aujourd'hui, grâce au mélange réfrigérant, les malades se soumettent presque sans difliculté à celle opération qui a cessé d'être douloureuse et effrayante. Une application de deux à quatre miaules suffit généralement pour rendre insensible la partie qui doit Être cautérisée.

Notons ici d'ailleurs que, pour éviter au mélange réfrigérant l'inconvénient d'éteindre, ou tout au moins d'amortir l'action des cautères, il faut avoir la précaution d'essuyer avec soin la peau immédiatement avant d'applii|uer le for rouge.

Outre les opérations très-simples el assez superOcielles que nous

venons de menlionner , il en est d'autres plus compliquées el plus profondes auxquelles la rérriji'ration a été appliquée. i;'esl ainsi que Velpeau a lenlé d'ampuler un sein après l'avoir l'ongelé; dans ce cas, l'incision de ta peuu fut tout à Tait exemple de douleur, cl la malade éprouva de la souffrance seulement au moment où l'iiislnimeiil pénétra dans les tissus profonds du côté de la glande mammau-e.

Ajoutons enPin que A. Itirhard est encore allé plus loin, el qu'il a pratiqué la désarticulation d'un doigl après avoir appliqué pendant sept minutes un mélange réfrigérant composé déglace el de sel marin à parties égales, et d'un cinquième de sel ammoniac. 11 obtinl ainsi un froid de 16 degrés au-dessous de zéro. L'application de ce mélange fut par elle-même assez douloureuse, mais il est dit que le malade n'éprouva pas de souffrance pendant l'amputalion [Gaz. des hôpitaux, sept. i85*).

En résumé, nous nous croyons autorisés à conclure avec l'auteur à qui nous empruntons la plupart, de ces fails que. par la rapidité do son action, par la c<mstauee dans les effets obtenus, el par l'absence de toute réaction inflammatoire nuisible aux suites de l'opération, la réfrigération par le mélange de glace el de sel commun se recommande comme un ancslhésique de la plus grande utilité (t'nion médicale, janvier 1858). Nous ajouterons même qu'on raison de tous ces avantages, ce procédé, qui tend à se populariser de plus en plus, nous parait <iesliné à devenir mi auxiliaire presipie indispensable de la médecine opératoire.

Après avoir fait connaître les divers ancsthésiques, notamment réther et le mélange réfrigérant, dont l'action sédative locale est surtout utilisée à la surface du corps, nous devons une mention à quelques agents nouveaux dont les effets sont plus spécialement applicaïles à certaines membranes muqueuses : nous voulons i>arler >urluul du ga« acide carbonique et du gaz oxyde de carbone.

Acide carbonique. Les propriétés sédatives du gaz acide carbonique avaient déj'i été entrevues depuis Uiiigtemps ; mais c'est M. Siiupsou qui a le mérite d'avoir démontré, par des expériences positives, la vertu anesthésique de ce gaz appliqué localement, sur les surfaces nmqueuses du vagin el de l'utérus.

A la vue des bons effets obtenus par les douches d'acide carbonique, les chirurgiens l'nim-ais entrèrent avec ardeur dans cette voie nouvelle ouverte à l'anesthésie locale. La plupart des substances carbonées furent soumises à rexpérimentalion, et il lut constaté que, parmi ces substances, le gaz oxyde de carbone était, avec l'acide carbonique, celui qui possédait les propriétés sédatives les plus remarquables.

.\u chapitre de la Matière médicale, nous avons donné queliiues détails, tant historiques que pratiques, sur ce point intéressant, el nous avons indiqué la pafrt qui, dans tes expérimentations ou dans les per-

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fectionnements apportés aux procédés d'administration , revenait & Tourdes, Ozanam, Follin, Demarqiiay, etc.

Nous avons signalé les diverses alTeclions caractérisées par la douleur où k's douches gazeuses avaient été employées jusqu'à ce jour avec le plus davantage; parmi ces affections, nous avons noté les rtiuraalismcs musculaires, les douleurs superflciellcs, et surtout les névralgies ayant leur siège h l'utérus ou.dans les organes circonvoisins. Nous avons dû insister particulièrement sur les résultats donnés par les douches gazeuses appliquées aux ulcères carcinoroateux de la matrice. Si jusqu'ici ce5 douches u'ont pu triompher de ces affections très-graves, et considérées généralement comme incurables, on ne peut nier du moins qu'elles n'aient réussi à soulager le plus souvent, pour un temps pins ou moins long, dans des cas où jusqu'ici la médecine s'était montrée à peu près impuissante à procurer une sédalion temporaire.

Nous ne décrivons pas ici l'aneslhésic localisée qu'on peut obtenir par l'oxyde de carbone, le bisulfure de carbone et l'électricité, attendu que ces procédés sont ou dangereux ou insuffisants.

En résumé, l'aneslhésie est entrée dans une phase nouvelle. De toutes paris, les expérimentateurs sont en quête d'agents nouveaux dont l'action locale soit assez constante, assez sûre et assez puissante pour lutter avec avantage contre l'inhalation pulmonaire.

Cette tendance est bonne et celle recherche louable. Trop heureux, en effet, les malades s'ils pouvaient jouir des bienfiiils «le l'anesthésie sans l'acheter au prix des inconvénients, des appréhensions cl surtout des dangers inhérents à l'inhalation du chloroforme et autres agents analogues qui, au fond, n'agissent que par intoxication! .\vec des agents d'une pareille énergie, attaquer l'arbre ncneux par les racines sera toujours chose périlleuse. Apprenons donc à faire de l'anesthésie sur l'autre extrémité...

Là est le progrès, et là doivent tendre Ions les effi>rts. Le succès d'ailleurs ne saurait être douteux ; les résultais déjà acquis sont pour nous un sûr garant de conqu^^les nouvelles. Donc le temps viendra, nous l'espérons, où l'anesthésie locale, grAce ù la puissance non moins qu'à l'innocuité de ses effets, remplacera dans la majorité des cas l'anesthésie générale, ce moyen souverain, mais redoutable, qui, s'il éteint la sensibilité et la douleur, abolit du même coup la connaissance et la volonté, el qui, au sein même de ses propriétés sédatives si merveilleuses, recèle un principe de destruction et une menace ddj mort.

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