VI. EUPEPTIQUES CHIMIQUES

L’eupeptique chimique peut avoir : 1° un rôle surtout d’ordre bio logique sur lequel je vais m’étendre à propos de l’acide chlorhydrique; l’action de l’alcalin, pris avant le repas pour provoquer la sécrétion de l’acide chlorhydrique, est également d’ordre biologique ; 2° un rôle seulement chimique ; ici je sous-divise :

a) L’agent chimique est simplement donné pour combattre, par exemple dans l’estomac, au titre d’alcalin, un excès d’acidité, au titre d’acide une alcalinité intempestive ; je me borne à cette seule mention.

b) Le médicament est donné dans le but de combattre lapneumatose gastro-intestinale, par suite de son affinité chimique : magnésie, ammoniaque, etc. ; j’y reviendrai h propos des absorbants .

De V acide chlorhydrique comme eupeptique . — Son rôle dans la digestion normale est multiple; à coup sûr,' il ne se borne pas, comme les traités de physiologie semblent l’admettre, à rendre possible par sa présence l'action de la pepsine sur les albuminoïdes; les pathologistes semblent même douter que ce soit là son principal rôle. L’acide chlorhydrique dissout les albuminoïdes, se combine avec eux d’une matière instable ; cette combinaison se fait, quelque dilué qu'il soit ; il en résulte un gonflement, une hydratation de la masse alimentaire. Ce gonflement, cette hydratation semblent comme réduire au minimum le travail de la pepsine dans l'acte de la peptonisation. Bien plus, Wolffhïigel 1 (1873) prétend qu’à 40°, l’acide chlorhydrique seul, sans adjonction de pepsine, peut dissoudre et peptoniser, lentement il est vrai, la fibrine cuite. Je rappelle, à ce sujet, que chez les fébricitants, il y a précisément, d’après Manasseïn, absence ou défaut

1 In Vorlesungen de Binz, p. 780.

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d’acide chlorhydrique dans le suc gastrique, le quantum de pepsine restant à peu près normal. L’acide chlorhydrique, si l’on désire alimenter le fébricitant, est même chez lui doublement indiqué, puisque les acides sont antithermiques.

L’acide chlorhydrique serait, d’après Ëwald et Boas, apte à favoriser le passage du contenu gastrique dans le duodénum, en excitant la muscularis de l’estomac, action précieuse dans Yectasie gastrique par exemple, où il importe de lutter contre la rétention prolongée des contenta. Cependant, dans l’hyperchlorhydrie chronique, il y a souvent rétention des aliments dans le ventricule et dilatation de cette cavité.

Mais outre son action digestive plus ou moins directe, l’acide chlorhydrique peut avoir encore un rôle qui touche tout particulièrement le pathologiste, celui d’un agent antiseptique. M. Bouchard 1 dans le traitement des affections gastriques, plus particulièrement de la gastrectasie, où les fermentations anormales abondent, fait de l'acide chlorhydrique avant tout un antifermentescible. L’expérimentation établit en effet que tgr,10 d’acide chlorhydrique anhydre (ce qui équivaut à 3?r,30 d’acide chlorhydrique fumant du commerce) par litre, empêche toute fermentation. Et le suc gastrique en renferme encore plus, jusqu’à 3gr,50, même 5 grammes. Aussi l'acide chlorhydrique occupe-t-il une grande place dans le traitement de la gastrectasie, tel que M. Bouchard l’a institué. L’auteur recourt à la solution suivante :

Acide chlorhydrique fumant pur 4 grammes.

Eau 1000 —

« Pareille solution n’est, en général, dit-il, ni désagréable, ni irritante ; elle n’est un peu douloureuse que chez quelques malades, les cancéreux surtout, ou ceux qui ont des ulcérations portant sur la grande courbure. On peut la donner à un seul repas, à la dose de quelques gorgées au milieu ou d'un verre à la fin. Il est possible de donner jusqu’à 750 grammes de cette solution, en dehors des repas. Quand la digestion n’est pas terminée trois ou quatre heures après le repas, il faut venir au secours de l’estomac en remplaçant ses sécrétions épuisées. »

La pepsine, thérapeutiquement, n’existe guère pour M. Bouchard, et je suis, on l’a déjà vu, tout à fait de son avis.

Pour les Allemands, l'acide chlorhydrique n’est pas tant un antiseptique qu’un eupeptique ; l’action antiseptique est simplement la con séquence de l’amélioration produite dans la digestion gastrique ; d’autre part, précisément à cette tin, ils l’emploient beaucoup plus que nous

1 Auto-intoxications, 1887.

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dans les dyspepsies. L’acide chlorhydrique est, d’après eux, plus que la pepsine, le remède par excellence de l’insuffisance gastrique.

Formules allemandes :

1° Acide hydrochlorique 3, extrait de Colombo, poudre de racine de Colombo aa 4, poudre de tubercule de salep q. s. — F. s. a. 80 pilules; quatre fois par jour 10 pilules, contre les diarrhées bilieuses (Phœbus).

2° Acide hydrochlorique 6, décoction de racine d’althœa (5 grammes) 150, éther acétique 2, 50; sirop de framboises 50. Toutes les deux heures une cuillerée à bouche.

3° Acide chlorhydrique 20, eau distillée et sirop de gingembre 15 ; quatre fois après le repas de quart d'heure en quart d’heure, dix gouttes dans de l’eau (Ewald).

Voici une formule de vin chlorhydrique (Huchard) : élixir de Garus 250, eau distillée, 50, acide chlorhydrique officinal 2,50, chlorhydrate de cocaïne 0,50. Un verre à liqueur après le repas, c’est-à-dire 3 à 4 gouttes d’acide.

D’après M. Georges 1 l'acide chlorhydrique ne doit pas être trop dilué ; la combinaison de 40 centimètres cubes d’une solution à 4/1000 et de 8 à 10 centigrammes de pepsine constituerait un suc artificiel présentant le maximum du pouvoir digestif.

Il y.a plusieurs formules pour l’acide nilrohydrocloricum. Adoptons pour formule de ce dernier : acide azotique 4, acide chlorhydrique 15 2. L’acide nitrohydrocloricum clilutum sera préparé avec l’acide nitrohydrochlorique ci-dessus 1, eau 26; 5 à 20 gouttes. L’eau régale peut être employée; voici comment la formule le codex : acide azotique officinal 80, eau distillée 20, acide chlorhydrique officinal 300.

Notre acide chlorhydrique officinal représénte 34,4 pour 100 d’acide anhydre ; l'acide chlorhydrique fumant serait plus fort d’un quart environ. L’acide de la pharmacopée allemande est à 25 : 100.

J'ai supposé comme définitivement établi que l’acide chlorhydrique est l'acide normal de l’estomac. Pour les physiologistes, plus que pour les cliniciens, je dois le dire, la question est toujours pendante. M. Laborde tient toujours pour l’acide lactique. Pour Ewald l’acide lactique serait seul présent dans la première période de la digestion, l'acide chlorhydrique arriverait plus tard. Landwehr 3 comprend la succession des actes intragastriques de la manière suivante : 1» Un ferment spécial détermine la formation d’acide lactique aux dépens du mucus gastrique ; 2° l'acide lactique formé déplace l’acide chlorhydrique des chlorures alcalins ; 3<> l’acide chlorhydrique statu nascenti s’unit aux albuminoïdes alimentaires en une combinaison instable ; 4° le lactate de soude est résorbé ; 5° les albuminoïdes peptonisés sont absorbés ; 6° l’acide chlorhydrique redevient soluble, en même temps qu’il est mis en liberté ; c’est à ce moment que le suc gastrique bleuit le violet de méthyle.

Les Anglais font un grand usage, soit de l’acide chlorhydrique, soit de l’acide nitro-chlorhydrique, dans des proportions différentes de celles de l’eau régale, soit même de l’acide nitrique, en quoi M. Coutaret les imite; l’indication qu’ils paraissent vouloir surtout remplir est, à l’instar des Allemands, de remédier à l'insuffisance

1 Rev. sc. méd., XXXVII, p. 146, 1891.

2 C'est la formule américaine ; la formule anglaise est acide azotique 3, acide chlorhydrique 4.

3 Centralb. f. d. Med. Wissensch., 1886.

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chymifiante de l’estomac; mais pour eux la nature de l’acide paraît sans importance; ils donnent aussi bien l’acide azotique que l’acide chlorhydrique ou le mélange des deux, attribuant à l’acide azotique une action modificatrice heureuse de l'état bilieux et des affections du foie. Sydney Ringer, l’un des promoteurs les plus convaincus depuis longtemps, de l’administration des acides dans les troubles digestifs, les prescrit aussi bien dans les troubles digestifs avec exagération d’acidité gastrique que dans ceux paraissant devoir être plutôt rapportés h l’oligochlorhydrie stomacale. C’est qu’il admet comme principe de chimie biologique, d’ordre thérapeutique, que le meilleur moyen de diminuer les formations acides d’un caractère fâcheux, ainsi qu’il en va des fermentations anormales in slornacho qui aboutissent à la formation d’acide lactique, acétique, butyrique, c’est, dis-je, de faire arriver dans l’estomac des acides en différant le plus possible, en particulier l’acide normal du suc gastrique. Les alcalins ne pourraient ici que favoriser ces fermentations acides. Sidney Ringer insiste sur l’utilité possible des acides, chez les dyspeptiques avec éructations acides et pyrosis1, immédiatement avantle repas. Par contre, l’on peut, dans le cas d’insuffisance gastrique paraissant due à un manque d’acide gastrique, augmenter la proportion de ce dernier par un verre d’eau de Vais ou de Vichy pris peu de temps avant le repas. Mais, pendant le repas, si le suc gastrique est par trop pauvre en acide, de nouveau l'acide chlorhydrique ou chlorhydroazotique est indiqué. Peut-être ce dernier conviendrait-il mieux lorsque les éructations sont sulfhydriquées, ont l’odeur d'œuf gâté, en même temps que l’acide oxalique ou les oxalates abondent dans l’urine et qu’il y a dépression psychique 2.

L’alimentation animale est loin d’être une contre-indication des acides dans la médication eupeptique ; elle peut même les réclamer plus instamment que l’alimentation végétale 3.

La médication acide ne doit pas être trop longtemps continuée, sinon les sécrétions gastriques finissent par se tarir, et la muqueuse gastrique s’enflamme ; après une semaine ou deux, il faut l’interrompre, alterner avec les alcalins.

L’action antidiarrhéique de l’acide chlorhydrique, des acides miné-

! Sahli a rencontré des quantités énormes d'acide chlorhydrique libre dans les vomissements des crises gastriques chez les tabétiques (Centralb. f. d. kl. Med., 1885, p. 807).

2 Lauder Brunton, Pharm. ther. and mat. Med., p. 497, London,

3 Noorden (Arch. f. Psycli. 1887, XVIII) rapporte qu’un estomac sain supporte sans inconvénient une solution d'acide chlorhydrique à 4 pour 1000, ingérée de quart d'heure en quart d'heure, et cela pendant plusieurs heures;, l’acide chlorhydrique est rapidement neutralisé.

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raux en général, doit être considérée comme le résultat, en premier lieu d’une action antiseptique ; l’action astringente n’arrive qu’après*

L’emploi de l’acide chlorhydrique était à peine connu en France malgré les efforts de Caron, de Trousseau1 ou plutôt était resté d'un usage très restreint, lorsque Bouchard appela de nouveau l’attention sur lui dans le traitement des dyspepsies plus particulièrement de la gastreclasie. M. Sée, en réduisant la dyspepsie (1880) aune opération chimique défectueuse, fut également conduità donner une grande place, dans la thérapeutique des affections gastriques, à l’acide chlorhydrique. D’autre part très nombreuses ont été les recherches pour vérifier l’assertion de van den Velden que l’absence ou la très grande pauvreté du suc gastrique en acide chlorhydrique, au moment où l’aliment est présent dans l’estomac, rend très probable le cancer de V estomac ; mais surtout l’on considéra comme indispensable pour établir et poursuivre le traitement scientifique d’une dyspepsie de fixer préalablement le degré chlorhydrique du contenu gastrique et de souvent le contrôler.

On s’est appliqué surtout : 1» à rechercher le meilleur moyen de recueillir le suc gastrique; 2° le meilleur colorant pour constater la présence de l’acide chlorhydrique dans l’estomac et le doser; 3° à vérifier l’assertion de van den Velden relative à la pauvreté en acide chlorhydrique de l’estomac du cancéreux :

1° Le repas d'épreuve d’Ewald et de Boas consiste en 35 à 70 grammes de pain blanc dans 200 à 300 centigrammes cubes d’eau; celui de M. G. Sée en un œuf ou deux œufs durs dont la fraîcheur est certaine, plus une quantité minime d’eau ; après trois quarts d’heure à une heure, on aspire le contenu gastrique au moyen de l’appareil Potain.

2° Gomme réactif de l’acide chlorhydrique MM. Laborde et Dusart 2 se servaient du sulfate d’aniline et du violet de Paris ; une longue série de colorants divers a suivi; la phlnroglucine vanilline de Günsburg la termine; c’est en faveur de cette dernière que s’est prononcé ’M . Sée. M. Lépine, partisan du vert malachite3, objecte à ce genre de recherches la possibilité que la réaction de l’acide chlorhydrique soit masquée par la présence des albuminoïdes, des peptones ; un résultat négatif ne prouverait rien. M. Sée répond que le seul résultat de la présence des albuminoïdes, des peptones est d'empêcher la formation de cristaux, mais non la coloration. C’est d’ailleurs, l’acide chlorhydrique libre qu’il importe de doser.

Le colorant de Günsburg, liquide d’un brun jaune, est ainsi composé : phloroglucine 2 grammes, vanilline 1 gramme, alcool 30 grammes ; une goutte suffit à déterminer la précipitation de cristaux d’un rouge écarlate en présence des traces d’un acide minéral concentré, tandis que les acides organiques ne modifient pas le réactif. Si l'acide minéral est très dilué la réaction n'a lieu qu’après évaporation à feu doux de la dilution acide et du réactif versé dans une capsule. Lorsqu’on opère sur le suc gastrique, quelques gouttes du liquide filtré et autant du réactif sont évaporés ensemble avec précaution, ce qui donne un vernis rougeâtre. Les petits cristaux rouges apparaissent avec i d’acide chlorhydrique pour 10.000 de liquide; un suc

1 Clin, méd., t. III, 1868, p. 55.

2 Bull, thér., 1887, t. CXII, p. 86.

3 Simonin, dièse de Lyon, 1886.

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gastrique normal dilué cinq fois donne la nuance ; dix fois c’est la limite; on ne distingue plus que de légères stries rouges 1 .

Nombreuses ont été les recherches entreprises dans le but de vérifier l’assertion de van den Velden que l’anachlorhydrie ou l’oligochlorhydrie très 'prononcée du contenu gastrique était un signe très probable de cancer de l’estomac.

Quelles sont les maladies de l’estomac avec absence ou diminution de l’acidité gastrique, présentant Y état anachlor hydrique? Voici les conclusions de M. Sée 2 sur ce point : les affections qui ramènent l’acide chlorhydrique au minimum sont le carcinome gastrique, avec ou sans dilatation, peut-être Y atrophie ou la dégénérescence amyloïde de l’organe, certaines dyspepsies appelées muqueuses ( catarrhes chroniques), enfin celles qui résultent de Y inanition et du marasme (dyspepsie des tuberculeux , urémiques, diabétiques , cardiaques) ; plusieurs ont signalé l’acidité gastrique faible du fébricitant. Dans la gastrectasie souvent le quantum chlorhydrique est peu diminué.

Dans toutes les dyspepsies plus ou moins anachlorhydriques l’acide chlorhydrique est indiqué : il l’est même dans la gastrectasie oùl’aci dité est peu diminuée. C’est qu’il s’agit, surtout dans cette dernière, d’après Bouchard3, autant et même plus d’empêcher les fermentations anormales que d'activer la digestion; aucune fermentation n’est possible, dit-il, dans un liquide qui contient pour 1000 parties 1,10 d’acide chlorhydrique anhydre équivalant à 3sr,30 d’acide chlorhydrique fumant du commerce. Sa solution (4 : 1000) peut être donnée à un seul repas à la dose de quelques gorgées au milieu, ou d’un verre à la fin. On peut en donner jusqu’à 750 grammes en dehors du repas. Mais c’est surtout, quand trois ou quatre heures après le repas la digestion n’est pas encore terminée, qu’il faut venir au secours de l’estomac en remplaçant ses secrétions épuisées.

Ainsi que nous l’avons vu, ce n’est pas seulement dans l’état anachlorhydrique que les acides sont indiqués, ils peuvent l’être dans l’état inverse, hyperchlorhydrique, à la condition de les employer immédiatement avant le repas ; je viens de dire sur ce point l’opinion de Sydney Ringer ; je l’adopte complèlement.

Le maximum de la puissance digestive dévolue à l’acide chlorhydrique paraît correspondre au chiffre de 2 : 1000. Au delà comme en deçà c’est l’état anormal, c’est-à-dire l’état hyperchlorhydrique- ou achlor/tydrique ou mieux oligochlorhydrique. 11 semblerait que la

1 Gaz. hebd., 1888, n°s 6, 7, 8.

2 Bull, méd., 1888, p. 67.

3 Autointoxications, 1887, p. 197.

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proportion de 4 à 5 : 1000 serait encore un rapport ne constituant pas un fait véritablement morbide ; mais si ce dernier est dépassé, la dyspepsie acide est constituée. Celle-ci se caractérise principalement par un retard dans la digestion des amylacés, même des albuminoïdes, vu l’excès depeptones se produisant tout à coup dans l’estomac (Sée). Il peut en arriver ainsi dans l'état de graviditê, dans le tabes, dans la gastroxynsis de Rossbacli, gastroxie de Lépine, chez les jeunes fdles gastreetasiques.

La gaslrectasie est la gastropathie type où l’état chlorhydrique est le plus variable, où la recherche du quantum d’acide chlorhydrique paraît nécessaire pour en poser l'indication. Mais je l'ai déjà dit, l’acide chlorhydrique n’a pas seulement un rôle eupeptique, c’est encore un antiseptique ; comme tel, d’après Bouchard, on peut dans toute gastrectasie, qu'elle soit même plus ou moins hyperchlorhydrique, beaucoup espérer de lui. D’ailleurs l’acide chlorhydrique pris au commencement du repas, ou peu de temps avant, serait plutôt propre à restreindre la production de l’élément acide du suc gastrique, quel qu'il puisse être.

Il faut se garder, d’autre part, de toujours conclure d’un manque d’acide chlorhydrique dans l’estomac à l’inéluctable nécessité d’en donner. La digestion, remarque M. Sée, peut malgré l’anachlorhydrie gastrique s’accomplir, en apparence, normalement; la raison en est que, au besoin, elle peut commencer et s’achever dans l’intestin. Je rappelle l’importance que parait aujourd’hui prendre la digestion duodénale aux dépens de la digestion stomacale.

Que la dyspepsie soit acide ou alcaline, les alcalins, comme je l’ai déjà dit, peuvent en avoir raison en les donnant, dans le premier cas, pendant le repas, dans le second, peu de temps avant; faisons cette restriction ou cet amendement, que, même dans le cas où l’anachlorhydrie ne semblerait pas prouvée, et surtout si l’estomac est dilaté, l’acide chlorhydrique soit pendant le repas, soit surtout après, doit être essayé, parce qu’alors il peut agir à titre d’agent de combat contre les fermentations anormales. D’ailleurs, remarquons le bien, réaction acide de liquide régurgité ou vomi ne signifie pas nécessairement hyperchlorhydrie, parce que cette acidité peut être due à des acidesgras, produits de ces mêmes fermentations anormales, dont l’acide chlorhydrique triomphe. Enfin pourquoi donc ne pas essayer pendant quelques jours de l’acide chlorhydrique à tel moment, ou à tel autre, pour observer et se conduire d’après le résultat. Maint malade placé entre l’alternative de plusieurs jours desonde et ce traitement d’épreuve, préférera ce dernier.

Je résume les idées thérapeutiques de M. Sée relatives à l’emploi de

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l’acide chlorhydrique : tout d'abord, il eu est très peu partisan parce qu'il admet son indication seulement dans l’anachlorhydrie et que l’anachlorhydrie est rare ; que même dans certains cas d’anachlorhydrie, ainsi dans le cancer, l’acide chlorhydrique échoue. Lorsque, cependant, il est indiqué, c’est-à-dire dans la dyspepsie où l'examen du contenu gastrique, après le repas d’épreuve, démontre qu’il s’agit d’une dyspepsie avec peu d’acide chlorhydrique ou d’une dyspepsie avec prédominance des acides organiques et volatils (ainsi en est-il quelquefois dans lagastrectasie), dans ce cas, dis-je, M. Sée donne dans 200 à 300 grammes d’eau, 8 à 10 gouttes d’une solution renfermant 0,50 d'acide pour 100 d’eau. Ces gouttes sont répétées deux à trois fois pendant le cours et même à la fin de la digestion.

Ewald *, qui fait passer les troubles du chemismus gastrique avant l’ectasie et prétend que le contenu de l’estomac peut osciller entre 800 et 2000 centimètres cubes sans signes in vivo de gastrectasie, traite ainsi le catarrhe chronique de l'estomac; 1° l’acide chlorhydrique après le repas, trois fois à un quart d’heure d’intervalle, quinze gouttes ou cinq pilules de trois gouttes chacune ; 2° pepsine ; 3° éventuellement lavage d'estomac ; dans le cas de gastrectasie électricité et massage.

Voici quelques lignes résumant la pratique de Riegel1 2; il y est fait allusion à celle de deux de ses compatriotes : Riegel ne donne pas l’acide chlorhydrique, comme Leube, à titre d’essai dans la plupart des cas de dyspepsie chronique ; il n’imite pas non plus Talma, prétendant s’être bien trouvé de l’acide chlorhydrique (1 : 750) même dans le cancer, Yulcus et n’y renonçant que dans le cas où une hyperesthésie par trop grande à son égard existe. Riegel prescrit L acide chlorhydrique, le combinant avec la pepsine, seulement lorsqu’il s’est convaincu d'une diminution de la force peptique. De grandes quantités d’acide chlorhydrique peuvent, dans l'ulcère, le catarrhe de l’estomac, être dangereuses en augmentant le péristaltisme. Riegel n’atteint jamais les 90 à 100 gouttes d’Ewald au lieu des 10 gouttes habituelles; il donne l’acide chlorhydrique une heure après le repas, en fixe la dose suivant l’espèce et la quantité de nourriture prise, suivantla quantité d’acide produite par l'estomac, line prescrit jamais d’acide chlorhydrique aux carcinomateux; il se borne, chez eux, aux peptones et végétaux légers.

Hénoch3 traite la dyspepsie infantile, que caractérisent des fermentations anormales, la production des acides lactique, butyrique et

1 Centralb. f. kl. Med., 1886, p. 737.

2 Centralb. f. kl. Med., 1886, p.741.

3 Maladie des enfants, tract. d’Hendrix. Paris, 1885.

Soulier, Thérapeutique, t. II.