SUEUR URINE

Chlorures

Sulfates

Phosphates

. traces

Alcalis (exprimés en soude). . .

Somme des matières organiques. .

La sueur, celle de l’homme du moins, malgré l’opinion de quelques-uns, des Allemands en particulier, est bien décidément acide 1 2. Entretenir la fonction sudorale est donc toujours indiqué dans la diathèse acide Cependant il ne faut pas abuser de la sudation, parce que les sudations exagérées enlèvent surtout de l’eau; la sueur

1 In Gautier, emprunté probablement à Favre.

- Tourton, thèse de Lyon, 1879, et Dict. encyclop. des sciences méd., Sueur, p. 65, Fr. Franck.

DIAPHORETIQUES

doit être provoquée plutôt par les boissons chaudes afin de maintenir intacte la proportion d'eau dans le sang. La sueur pilocarpienne est alcaline.

La sécrétion sébacéee, certainement accrue pendant l’action sudorifique, est constituée par une substance huileuse (30 : 100) et quelques sels minéraux. L’élément huileux consiste surtout en oléine et palmitine.

Les glandes sébacées, annexées aux poils, sont construites sur le type un peu modifié des glandes en grappe ; les glandes mammaires doivent en être l’approchées ; les unes et les autres sont des sécrétions essentiellement graisseuses.

Wood distingue quatre modes d’actions diaphoniques :

1° Le relâchement de la peau ; ce serait celui des sueurs colliqua tives, ce serait également, pour Wood, le mode d’action des diaphorétiques nauséeux. Exemple : ipéca. Au lieu d’invoquer ici un relâchement de la peau, nous supposerions plutôt, par analogie, une paralysie de l’innervation inhibitoire de l’appareil sudoral. — Vulpian, partisan a priori des nerfs d’arrêt des glandes sudoripares, avait fait de vains efforts pour en prouver l’existence; M. Arloing, comme nous l’avons dit plus haut, paraît avoir été plus heureux ;

2° L’action diaphonique, d'après Wood, quelquefois résulterait du ralentissement de la circulation. J’en ai déjà parlé. Dans la fièvre typhoïde, par exemple, combien n'observons-nous pas souvent une grande sécheresse de la peau, en même temps qu’une fièvre intense? Sans entrer dans les détails, il est par trop facile, en effet, d’admettre a priori , comme je l'ai déjà dit, qu’une trop grande vitesse de la circulation doit empêcher la sécrétion de la sueur de se faire. L’action diaphorétique des nauséeux pourrait être en partie due à pareil mode d’action; mais ce serait surtout, au dire de Wood, celui de certains médicaments, comme l’aconit, dont l’effet antipyrétique coïncide avec l'apparition des sueurs. On pourrait y joindre la quinine, l’acide sali — cylique, etc. Les diaphorétiques agissant de cette manière sont appelés par Wood, diaphorétiques réfrigérants ;

3° Wood admet, comme troisième mécanisme de production de la sueur, la stimulation directe des glandes sudorales par l’agent présent dans le sang, dans le cas surtout, non nécessaire cependant, où le médicament s’élimine par la sueur. Ce serait le mode d’action des diaphorétiques vrais , ordinaires. 11 faut ici invoquer plutôt une excitation, soit des extrémités terminales des nerfs sécréteurs, soit des cen tres sudoripares périphériques, soit surtout des centres sudoripares médullaires.

A supposer que l’action sudorifique coïncidât avec le moment de l’élimination par la glande sudorale de l’agent excitant, on peut simplement admettre une excitation directe de l’épithélium glandulaire ;

4° Le dernier mode d’action admis par Wood est la rèplètîon vasculaire. Il est certain qu’elle ne suffirait pas, seule, à produire la

DI AP IIO R ETIQUES

sueur, mais elle n’en est pas moins un adjuvant précieux de l’action sudorale. Le diapliorétique vrai, sécréteur, telle la pilocarpine, peut, à la vérité, provoquer une production de sueurs à l’exclusion de tout changement dans l’élément vasculaire; mais, pour une même excitation de l’élément nerveux, il va de soi que l’effet sudoral sera en raison directe de la réplétion vasculaire. Abstraire l’élément vasculaire de l’élément nerveux, c’est se placer sur le terrain des faits exceptionnels. Les infusions chaudes, aromatiques, données avec abondance agissent à la fois en excitant les nerfs et glandes sudoripares, en augmentant le quantum sanguin des vaisseaux cutanés;

5° Aux quatre mécanismes de sudation admis par Wood, j’ajoute, tout d’abord, le mécanisme réflexe , étudié particulièrement par M. Renaut, aura réflexe , Bouveret, Robillard, par lesdeux premiers au point de vue pathologique ; les recherches de M. Robillard, faites sous la direction de M.Morat, appparliennentà la physiologie expérimentale.

On peut admettre des réflexes sudoraux d’origine cardiaque , broncho-pulmonaire, pleurétique , péritonéale, gastrique ou gaslro intestinale. Ce dernier nous intéresse le plus ; il peut, en effet, intervenir dans les sueurs produites par les nauséeux ;

6° La fluidification du sang comme facteur de sécrétion sudorale est admise quelquefois, mais rien de moins prouvé expérimentalement. Les sels antimoniaux sont dits quelquefois diaphoniques fluidifiants ; il serait plus naturel de les rapprocher des nauséeux; le mode de leur action diapliorétique rappellerait alors, soit le mode réflexe, soit, plus précisément, la paralysie de l’élément rénateur.

Classification. — Une classification des diaphoniques est difficile dans l’état actuel de la science. Wood les divise en : 1° nauséeux : ipéca, poudre de Dower ; 2° réfrigérants : aconit, Veratrumviride, citrate de potasse, auxquels pourraient être ajoutés la quinine, le sali cylate de potasse, l’antipyrine ; 3° les diaphorétiques simples : jabo randi, acétate d’ammoniaque, esprit d’éther nitreux, auxquels il ajoute comme appendice, l’alcool, la teinture de Warburg1, remède secret très employé dans l’Inde ; il renferme une grande quantité de qui nine.

Vu la multiplicité des modes d’action de la plupart des diaphorétiques, on comprend bien que l’on puissse s’en tenir, pour les classer,

1 Voici ce que dit Dorvault de cette préparation. On lui suppose la composition suivante : aloés hépatique, 4; racine de zedoaire, 4; racine d'angelique, 0,10 ; camphre, 0,10 ; safran, 0,15; alcool, 100; F. digérer, filtrer, ajoutera la colature par 100 grammes, sulfate de quinine, 2. Dose : 20 grammes par jour. D'après quelques auteurs la base de la teinture de Warburg serait la picrolichénine retirée des Variolaria discoïda, ainara, etc- Mais van den Corput, ainsi que d’autres chimistes, y ont trouvé du sulfate de quinine.

538 DIAPHORÉTIQUES

à leur composition, et que l’on donne la parole à la matière médicale. Alors nous pourrions distinguer les diaphorétiques en : 1° aqueux : 2° salins (sels ammoniacaux); 3° antimoniaux; 4° opiacés; 5° végétaux; 6° sulfureux ; 7° alcooliques.

Je crois devoir me borner à l’énumération suivante :

1° Le diaphorétique type, l’excitant delà sécrétion glandulaire, agissant sans avoir besoin de recourir aux boissons abondantes ;

2° Les sudorifiques, ordinairement donnés sous la forme de boissons abondantes ; toutes sont chargées d’un principe aromatique qui peut, à la rigueur, agir sous forme d’essence, en excitant les centres médullaires. Mais il est probable que le moment de son action est celui de son élimination, que’son mécanisme consiste dans l’excitation, soit du parenchyme glandulaire, soit des extrémités nerveuses ;

3° La chaleur ;

4° Les applications externes : couvertures chaudes, atmosphères saturées d'humidité, étuve sèche, onctions chaudes ;

5° Manœuvres externes ; frictions, hydrothérapie ;

6° Diaphorétiques nauséeux ;

7° Réfrigérants dans le sens de Wood.

Indications des sudorifiques : I. évacuante, êliminatrice : épanchements inflammatoires, hydropisie, empoisonnements, diphtérie.

IL Dérivative ; inflammations (diaphorétiques nauséeux), hypertension artérielle, comme dans la maladie de Bright, Y urémie.

A la rigueur, les diaphorétiques agissent comme évacuants, agents de dérivation lorsqu’ils font avorter une maladie a frigore au début, en provoquent la crise terminale.

C’est à titre dérivatif que les sudorifiques sont prescrits contre la polyurie , les diarrhées profuses, la galactorrhée.

L’action dérivative n’est pas moins utile que l’action évacuante pour favoriser l’absorption de liquides résorbables, qu’ils soient infiltrés ou collectés.

A quel titre les sudorifiques, le jaborandi plus spécialement, sontils indiqués dans l’urémie? On peut voir en eux des évacuants, des éliminateurs de matériaux toxiques, les considérer à l’égal des purgatifs comme excitants des deux fonctions supplémentaires de la fonction rénale; mais, pour quelques auteurs, ils ont un résultat encore plus utile, celui d 'abaisser la tension sanguine dont l’élévation paraît avoir un rôle capital dans la production des phénomènes de Y urémie.

III. Les sudorifiques servent à rétablir, entretenir les fonctions de la peau ou même les exagérer lorsque l’on se trouve en présence de ma-

DIAPHORETIQUES 539

ladies à rattacher à leur suppression brusque ou prolongée, de celles pour lesquelles, à la suite de Sanctorius, quelques-uns avaient admis la théorie du perspirabile retentum , ainsi du rhumatisme aigu , chronique, de toutes les maladies, du reste, par ralentissement de la nutrition, goutte, obésité. Il ne faut pas oublier que la peau élimine de l’acide carbonique, absorbe de l’oxygène1; il ne faut pas oublier non plus que la vie est un mouvement et que, parmi les divers tourbillons dont le mouvement vital se compose, celui qui, du centre, se dirige à la périphérie cutanée, n’est pas le moins important, que son énergie est comme la mesure de la vie commune.

Les sudorifiques peuvent ramener à l’état normal la fonction sudorale troublée d’une manière quelconque : hyperhidrose, bromhidrose.

IV. Une quatrième indication, ce sont les dermatoses, plus particulièrement celles avec altération de l'épiderme. Non seulement, je le rappelle, les glandes sudoripares dépendent de l’épiderme, mais encore le canal excréteur, dans son trajet intraépidermique, manque de paroi propre. Il en résulte que la sueur imbibe toute l’épaisseur de l’épiderme. C’est comme un fleuve qui se perd dans les sables (Küss). Il peut en résulter un renouvellement complet de l’épiderme, sa modification heureuse s’il est malade, sa pénétration curative par une substance médicamenteuse (arsenic, mercure, etc.) que lui apporte la sueur, quelque faible qu’en soit la dose.

On peut rattacher à cet ordre d’indication le rappel d’un exanthème aigu, d’une dermatose supprimée, le dévoilement d’une syphilis latente.

V. Une cinquième indication des diaphoniques est l’indication réfrigérante ; ils sont, en effet, réfrigérants de deux manières :

1° Par une perte augmentée de chaleur rayonnante, suite de la dilatation des vaisseaux cutanés;

2° Par le refroidissement résultant de l’évaporation sudorale. Le bain froid qui rend moite la peau sèche du typhoïque est, à sa manière, un diaphorétique, plus précisément un diapnoïque, mais c’est surtout aux diaphoniques dits réfrigérants que l’on s’adresse ici : aconit, poudre Dower, etc.

VI. Les boissons diaphoniques peuvent être données pour réchauffer le corps, mais alors non pas tant comme diaphorétiques qu’au titre de boissons simplement chaudes.

1 Le diapnoïque est le cliaphorétique donné dans le seul but d’exciter la fonction respiratoire de la peau: absorption d’oxygène, élimination de l'acide carbonique et de l’eau. Est ici comprise la perspiration insensible dont le siège serait le réseau vasculaire plus que l’appareil glandulaire.

DIA.PHORETIQDES

JABORANDI ET PILOCARPINE

Le jaborandi est connu depuis longtemps des indigènes de l’Amérique du Sud ; Langgaard 1 de Rio Janeiro l’étudie dans son Dictionnaire de médecine domestique (1865); il n’a fait son apparition en Europe qu'en 1873. Cette année-là Coutinho, médecin brésilien, en apporta des feuilles à Paris; c’est Gubler qui, le premier en France, en vérifia les propriétés physiologiques. Quoique sialagogue, autant et même plus que sudorifique, ce fut cependant cette dernière propriété qui le plus attira l'attention. C’est que, jusqu’à lui, quelques-uns ne voulaient pas admettre l’existence des sudorifiques vrais. De même que certains nient encore les diurétiques agissant par une excitation directe des nerfs sécréteursde l'urine, de même beaucoup affirmaient qu’il n’existait pas de substances provoquant autrement la sueur que par la réplétion vasculaire : boissons abondantes et chaudes, tels étaient à l'intérieur les seuls sudorifiques admis. La qualité du liquide ingéré paraissait au très grand nombre parfaitement indifférente, autant qu'au Dr 8angrado. Et de fait, quel que fut le sudorifique employé, il était toujours indiqué de faire boire beaucoup. On comprend donc quel grand intérêt physiologique et thérapeutique s’attachait au jaborandi; il fut le point de départ des nombreux travaux sur la fonction sudoripare.

En Amérique plusieurs plantes, employées comme stimulantes, diurétiques, sudorifiques, sialagogues, portent le nom de jaborandi. Le plus grand nombre appartient à la famille des pipéracées. Mais le véritable jaborandi est fourni par le Pilocarpus pinnatifolius, arbre élevé du Brésil, delà famille des Rutacées. Ce sont les feuilles qui sont employées.

On attribua d’abord son action à l'essence, semblable à celle de térébenthine, qu’il renferme. Mais, en 1875, Hardy isole la pilocarpine ; on reconnaît bientôt que c'en est le principe actif. La pilocarpine d’Hardy est amorphe, sirupeuse, mais son chlorhydrate et son nitrate sont cristallisés.

Action 'physiologique. — ■ A. La pilocarpine en solution appliquée sur la peau provoque une sudation localisée, ainsique l’a bien montré M. Aubert. Il s'agit probablement là d’une action réflexe sur l’élément nerveux sudoral. Cette action reste localisée ; il n’y a pas d’absorption par les vaisseaux (pommade de Daniel Mollière : vaseline 100 grammes, nitrate de pilocarpine 5 à 10 centigrammes).

B. On se sert, pour faire absorber le jaborandi ou la pilocarpine, de la voie gastro-intestinale ou de l’hypoderme. L’action est rapide ; dix à quinze minutes après l’ingestion d’une infusion de feuilles. Après l’injection hypodermique de 1 à 2 centigrammes de pilocarpine, c’est presque immédiatement que l’on ressent de la chaleur à la face qui rougit ; le cœur bat plus rapidement et, règle générale, après cinq minutes environ, la salivation commence, peu après la sueur suit.

La pilocarpine est aujourd’hui préférée généralement à l’infusion de jaborandi qui donne lieu très fréquemment à des nausées, des vomissements, cause un sentiment d’extrême faiblesse qui peut durer de

1 In Wood, T h drap.

diaphür étiques 541

quatre à six heures, tous phénomènes dus probablement-h l'essence ou pilocarpène que les feuilles contiennent.

La pilocarpine peut être donnée en potion, mais elle l'est plus sou vent en injection sous-cutanée, car elle n’a nulle action irritante sur l’hypoderme.

Ses principaux effets, à dose thérapeutique, 1 centigramme en injection hypodermique, sont la congestion de la peau, principalement de la face, l’exagération des sécrétions, surtout de la salive et de la sueur, l’accélération des battements du cœur ; la température s’élève jusqu’au moment où la transpiration se produit; à partir de ce moment elle baisse ; cet abaissement peut être de 1 à 2 degrés. L’augmentation de la température peut persister si la diaphorése fait défaut.

Au-dessus de la dose thérapeutique, je crois devoir distinguer : 1° la dose forte, variable suivantles individus, l’espèce animale, dose à laquelle les actions de la pilocarpine sont antagonistes de celles de l’atropine (doses de l’antagonisme) ;2° la dose toxique, e. ncore plus élevée que la précédente, à laquelle les actions de la pilocarpine deviennent semblables à celles de l’atropine, étant supposée cette dernière également donnée à dose parallèlement élevée (doses de la similitude).

MM. Vulpian et Morat sont en France les deux expérimentateurs qui se sont le plus occupés de l'antagonisme de la pilocarpine et de l'atropine. Voici comment le second expose les actions comparées de l’une et de l'autre.

I. A la dose de l'antagonisme, celui-ci est complet entre les deux:

1° La pilocarpine, suivant que la dose est plus ou moins forte, arrête ou ralentit le cœur en diastole. Morat 1 admet une paralysie des accélérateurs, par opposition a l’atropine qui accélère le cœur en paralysant l'appareil frénateur ;

2 « La pilocarpine fait saliver, transpirer par une excitation centrale et périphérique des nerfs sécréteurs; l’atropine a l’effet inverse en paralysant les mêmes nerfs ;

3° La pilocarpine est myotique, très faiblement, il est vrai, lorsqu’on la donne a l’intérieur, qu’on l’injecte dans l’hypoderme, mais a un haut degré, si elle est directement appliquée sur l’œil; le mécanisme de la myose est probablement l’excitation de roculomoteur que l’atropine paralyse ;

4° L’antagonisme continue dans l’action sur l’estomac, la vessie, les canaux glandulaires dont les mouvements sont accrus, dont la motricité est plus énergique avec la pilocarpine ; l’atropine donne des résultats parallèlement inverses.

IL Mais élevons-nous les doses de la pilocarpine, de l’atropine, les deux intoxications se ressemblent soit parce qu’au stade d’excitation produit par la pilocarpine dans les appareils glandulaires, iriens, etc., succède un stade de paralysie (Scbmiedeberg), soit parce que la pilocarpine, après avoir paralysé l’appareil accélérateur du cœur, paralyse également son appareil frénateur, d’après Morat. D'autre part ce dernier affirme que l’atropine a haute dose paralyse également les nerfs accélérateurs du cœur. Je rappelle que pour Scbmiedeberg, Harnack, l'action ralentissante de la pilocarpine sur le cœur ne résulte, pas comme pour M. Morat, de la paralysie des

1 In Cauvet. Mat. méd.. t. II. 1887.

542 DIAPHORÉTIQÜES

accélérateurs cardiaques, mais d’une excitation de l'appareil frénateur, le groupe pilocarpine-nicotine étant essentiellement caractérisé par la propriété d’exciter d'abord les appareils, organes, nerfs sur lesquels il agit, de les paralyser ensuite.

A coup sûr la pilocarpine est, tout d’abord, pour nous, au point de vue thérapeutique, par suite de l’importance qu’a physiologiquement le tégument cutané, l’appareil sudoripare, un diaphorétique, mais elle est encore plus un sialagogue, l’action sialagogue manquant moins souvent que l’action diaphorétique et la précédant le plusordidinairement. Et même dans l’ordre chronologique, ainsi qu’au point de vue toxique, c’est l’action sur le cœur, sur les vaisseaux qui prime les actions sécrétoires.

Action sudoripare . — Le chat est l’animal de choix pour tout ce qui concerne l’étude expérimentale de l’action physiologique de la pilocarpine, parce qu’il est facile de constater l’apparition de la suenr sur ses pulpes sous-digitales. Or dix minutes après l’injection hypodermique de 3 milligrammes de pilocarpine, on voit ces pulpes, surtout celles des pattes supérieures se recouvrir d’une sueur alcaline. Chez l’homme la sueur n’est pas alcaline tout d’abord, mais elle finit par le devenir; elle est liquide, c’est-à-dire non visqueuse, inodore. En résumé la sueur provoquée par la pilocarpine est surtout une sueur aqueuse. M. A. Robin affirme au contraire une augmentation de l’urée et des chlorures. Leyden 1 a recueilli jusqu’à 700 centimètres cubes de sueurs après une injection de 2 centigrammes.

L’action sudoripare est le résultat :

1° D’une action directe soit sur le tissu glandulaire lui-même, soit sur les extrémités nerveuses. Les faits de M. Aubert prouvent cette action locale. Le fait que la section préalable du sciatique n’empêche pas l’action sudoripare de la pilocarpine suffirait à établir que l’action peut s’exercer à la périphérie. Le nerf est-il sectionné depuis un temps suffisant pour qu’il soit dégénéré dans toute sa longueur, les résultats sont contradictoires : tantôt il y a sécrétion sudorale, tantôt non. Les uns se sont emparés des faits positifs pour invoquer une action directe sur la glande, interprétant les faits négatifs en disant que la section nerveuse avait amené non seulement la dégénérescence du nerf, mais encore celle de la glande. Les autres, partisans d’une action sur l’élément nerveux seul en s’appuyant sur les faits négatifs, interprètent les faits positifs en disant que les expérimentateurs n’ont pas attendu un temps suffisant pour que la dégénérescence devînt complète ou que certaines circonstances indéterminées l’ont empêché de se compléter.

1 In Vorles., de Binz,

DIAPHORETIQUES

2° Mais la pilocarpine excite également les centres sudoripares, puisque la ligature des vaisseaux irrigant tel membre, n’empêche pas les sueurs de se produire sur ce membre anémié. .Te rappelle que l’apparition des sueurs sur un membre, dans lequel on a suspendu la circulation, prouve également que l’action sudoripare de la pilocarpine peut se passer de l’élément vasculaire. Ce n’est, pas à dire que la congestion produite n’ait, un rôle important dans l’action delà pilocarpine. Bien au contraire, la réaction alcaline que prend rapidement la sueur pilocarpienne, prouve que, malgré l’excitation delà fonction sudorale, le fait transsudation du sérum sanguin l’emporte sur le fait sécrétion.

Le plus ordinairement, si l’on regarde avec soin, on constate la sueur perlant d’abord dans le voisinage de la figure ; mais bientôt le front et le visage rougissent, les veines frontales se gonflent et, peu de temps après que la salivation s 'est montrée, la sueur apparaît d’abord sur le front, puis peu à peu s’étend sur tout le corps. La transpiration persiste abondante d’une à trois heures. Le jaborandi fait peu transpirer le vieillard, parce que ses glandes sudoripares sont atrophiées.

La sécrétion salivaire commence en général avant la sécrétion sudorale, à peu près cinq minutes après l’injection ; elle dure environ deux à trois heures, souvent plus longtemps que la sécrétion sudorale, peut aller jusqu’à 750 grammes, a une réaction acide. Des expériences analogues à celles relatives à l’action sudorale établissent que la pilocarpine agit d’une part sur le tissu glandulaire ou les fibres terminales du nerf, d’autre part sur le centre salivaire de la moelle allongée.

La pilocarpine excite également les sécrétions lacrymale, bronchique, cérumineuse. Quant aux sécrétions lactée et urinaire, elle parait pouvoir aussi les augmenter, mais le plus ordinairement elles sont plutôt diminuées parce que le plateau penche du côté des actions sudoripare et salivaire. Il en est de même pour l’intestin. Ici, d’ailleurs, c’est sur la muscularis que la pilocarpine agirait peut- être spéciale ment. Mais parlons avec quelques détails de l’action sur le système vasculaire, la première par ordre chronologique, la plus importante au point de vue toxique.

Quelques instants aprèsl’injection, avantla salivation, avant la diaphorèse, le front et la figure rougissent, les veines se gonflent, les artères temporales doublent de volume, le cœur s’accélère (80 à 85 pulsations). Tous ces faits paraissent devoir être rattachés soit à l'action vaso-dilatatrice périphérique, soit à l’excitation du centre vaso-moteur. La dilatation vasculaire a pour conséquence un abaisse-

544 DIARHORÉTIQUES

ment de la pression vasculaire ; mais le cœur augmentant de fréquence relève cette tension sanguine. Si la dose de pilocarpine est. toxique, nous avons alors la conséquence d’une paralysie du centre vaso-moteur et des extrémités cardiaques du vague : fréquence très grande du pouls, pression sanguine très abaissée; néanmoins les contractions du cœur restent assez fortes. C’est que la pilocarpine agit très peu sur la fibre cardiaque; elle est surtout un poison du système nerveux. La mort arrive par syncope ; l’arrêt du cœur se fait en diastole.

Pharmacologie et doses. — I. Jaborandi. La tisane du codex se prépare avec 10 grammes de feuilles pour 1000 grammes d'eau bouillante; laisser infuser une demi-heure. Il est bien préférable et suffisant de prendre une infusion de 2 à 6 grammes de feuilles réduites en poudre grossière dans 200 à 250 grammes d’eau. Poudre, teinture, extraits alcooliques ne sont pas employés. Au contraire, le sirop est encore assez souvent prescrit.

IL La pilocarpine déformé sirupeuse est rarement employée.

Le chlorhydrate et le nitrate sont beaucoup plus fréquemment prescrits, soit pour injections hypodermiques, soit en potion, à la dose de 0,01 à 0,02 pour un adulte. En injection hypodermique, il ne faut pas dépasser la dose de 0,01. En Allemagne, où la dose de 0,02 est souvent injectée, les accidents graves, sinon mortels, sont fréquents.

Les ophtalmologistes ont adopté le nitrate de pilocarpine. M. Galezowski formule

ainsi son collyre myotique :

Nitrate neutre de pilocarpine (codex) 15 centigrammes.

Eau distillée 10 grammes.

5 gouttes dans le sac conjonctival, dans le glaucome simple ou chronique. L'action myotique est moins énergique que celle de l'ésérine, mais, par contre, l’effet local est moins irritant.

J'ai déjà dit (t. I, p. 561), et rappelé dans le courant de cet article, que l’Ecole de Schmiedeberg rapproche dans un même groupe la pilocarpine et la nicotine. La caractéristique de ce groupe est d’exciter d’abord certains appareils, organes, sections nerveuses, de les paralyser ensuite ; la ressemblance à ce point de vue entre la pilocarpine et la nicotine est grande; la différence est que la nicotine paralyse plus rapidement, en particulier le centre respiratoire.

M. Harnack, élève de M. Schmiedeberg, s’est donné, d’autre part, pour objectif de rechercher la parenté chimique entre la pilocarpine et la nicotine pouvant à la rigueur expliquer l’analogie d’action.

M. Merck avait découvert dans le jaborandi, à côté de la pilocarpine une autre base amorphe d'action semblable; Harnack lui donna le nom de pilocarpidine. Or cette pilocarpidine, a pour formule G10 H14 Az202, qui, rapprochée de la formule de la pilocarpine, G11 H16 Az202,en différerait seulement en ceci que la pilocarpine résulterait de la substitution d’une molécule de méthyle, CH3, à un atome d'hydrogène dans la formule de pilocarpidine. Nous pouvons, en effet, écrire ainsi la pilocarpine, C,0H13(CH3)Az2O2.

Mais cette pilocarpidine paraît précisément être comme le trait d’union avec la nicotine, C10 H1 *Az2, puisqu'elle n’en diffère que par deux atomes d’oxygène en plus.

diaphor étiques 545

Malheureusement, je suis obligé d’avouer que Hardy et Calmels ont donné de la pilo— carpidine une formule de constitution très éloignée de celle de la nicotine.

Une particularité remarquable de la pilocarpine est sa transformation facile en jaborine , alcalo "de vraisemblablement isomère, ayant toutes les propriétés de l’atropine, c'est- à-dire opposées à celles de la pilocarpine, d’où l’inefficacité de certaines pilocarpines du commerce (Laborde). La pilocarpidine, de son côté, se transforme non moins facilement en un isomère, la jaboridine, également de même action que la jaborine.

Thérapeutique . — I. Les indications principales de la pilocarpine sont tout d’abord celles de la médication sudorifique ; on ne recourt cependant à cet alcaloïde que dans le cas où l’action sudorifique ne doit pas être trop prolongée. On peut citer en premier lieu le simple refroidissement , la fièvre a frigore dont l’avortement serait possible : angine catarrhale , laryngite, bronchite aiguë On pourrait ajouter le rhumatisme articulaire ou musculaire , aigu ou chronique.

Hochhalt 1 ne doute pas que la pilocarpine n’agisse sur le rhumatisme chronique en éliminant la matière peccante ; elle semble parfois désenivrer rapidement Y ivrogne et l’endormir, peut-être en provoquant une élimination rapide de l’alcool, ou sa combustion ; peut-être améliore-t-elle la circulation cérébrale.

En 1882, Daniel Mollière2 s’inspirant des expériences de M. Aubert établissant la possibilité de provoquer avec la pilocarpine une sudation locale, eut l’idée d’utiliser cette action dans un but thérapeupeutique chez des malades atteints d’affections chirurgicales, entorses , contusions, hydarthroses . Les résultats excellents qu’il obtint ont été consignés dans les thèses de ses deux élèves MM. Bonnefoy et Baux (Lyon, 1882 et 1883). Sur ses conseils, son frère, le docteur Humbert Mollière employa le même mode de traitement dans quelques affections médicales, et particulièrement dans les néphrites, il lui a donné les résultats les plus satisfaisants. Qu’il s’agisse de cas aigus ou de formes chroniques , le traitement qu’il applique a toujours été le même ; depuis près de dix ans qu’il y a recours, il a toujours obtenu une guérison très rapide chez les premiers ; toujours chez les seconds une amélioration, une survie beaucoup plus longue que par les autres paliati fs .

Ce traitement consiste dans des frictions de toute la région dorso lombaire à l’aide d’une pommade ainsi composée : vaseline 100 grammes, nitrate de pilocarpine de 5 à 10 centigrammes. A dose plus élevée la pilocarpine donne lieu à une irritation cutanée qui pourrait nécessiter l'interruption temporaire de la médication. Puis la région est

1 Centralb. f. kl. Med., p. 887, 1890.

2 D1' Mollière, Du jaborandi en applications externes (Lyon méd., 1882).

Soulier, Thérapeutique, t. II.

546 DIAPHORÉTIQUES

recouverte d’une couche épaisse de coton et d’une feuille de toile cirée, le tout maintenu par des bandes. Au bout d’une demi-heure environ, une sudation abondante se produit et dure plus ou moins longtemps. Alors l’appareil est retiré et le malade essuyé. Immédiate ment les urines deviennent plus claires, plus abondantes et l’albumine diminue en même temps que les œdèmes se dissipent. M. Humbert Mollière administre toujours concurremment à ses malades le seigle ergoté et le perchlorure de fer en même temps qu’il les met au régime lacté ; il a maintes fois observé que les sujets soumis à la sudation méthodique étaient plus rapidement améliorés que ceux qui prenaient seulement du lait avec les médicaments cités plus haut.

La pilocarpine en injections hypodermiques rend des services dans Y urémie ; il est possible qu’elle agisse en abaissant la tension sanguine; mais ses actions éliminatrice, dérivative, sialagogue, laxative ont chacune un rôle utile ; dans l’éclampsie gravidique ses inconvénients l’emportent sur ses avantages.

M. Humbert Mollière a rapporté l’observation d’une pneumonie double guérie parla pilocarpine; mais ici n’oublions pas l’action fâcheuse du médicament sur le cœur. C’e>t encore cette dernière action quicontre-indique la pilocarpine dans les hydropisies cardiaques. D’ailleurs une affection cardiaque est une contre-indication de la pilocarpine, tout au moins impose la plus grande prudence dans son emploi.

Witkowski * fait de la pilocarpine presque un spécifiques de Y ictère hépatique ; le prurit disparaît.

Casati 2 aurait guéri trois tétanos traumatiques par des injections hypodermiques de 1 centigramme de chlorhydrate de pilocarpine toutes les deux heures ; un malade reçut en quinze jours 70 centigrammes du sel. La médication est ici, pour l’auteur, éliminatrice du principe infectieux.

Field3 traite la surdité labijrintique par la pilocarpine qu’il suppose agir en activant la sécrétion du liquide de Cotugno.

M. Heliodor de Swiecicki croit avoir guéri une septicémie puerpérale en faisant boire toutes les heures, plus tard toutes les deux ou trois heures un litre d’une solution physiologique tiède de chlorure de sodium (6 : 1000) ; la malade, d’abord par trop faible, ne pouvant boire, il se servait de la sonde ; 17 litres ont été introduits. En outre, deux fois par jour une injection sous-cutanée d’un centigramme de pilocarpine (Gazette hebd. , 116., 1891).

La pilocarpine est indiquée, moins à titre sudorifique, que pour

1 Bull, thér., 1889, CXVII, p. 328.

2 Gai. hebd., 1889, p. 799.

3 Gaz. hebd., 1890, p. 319.

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modifier la peau, ses fonctions sudorales ou autres, en plus ou en moins dans les hyperhidroses locales ou générales , sécheresse de la peau, certaines dermatoses. On a vu la pilocarpine non seulement supprimer une hyperhidrose avec hémiplégie, mais encore ramener la sensibilité, la motilité.

On a prescrit la pilocarpine contre Y alopécie comme excitant du bulbe pileux, comme modificateur du cuir chevelu malade : alcool à 80° 80 ; alcool camphré, rhum, teinture de cantharide, glycérine aa 5, essences de santal, de Wintergreen, de rose, de laurier noble, aa 5 gouttes, chlorhydrate de pilocarpine 0sr,50.

II. A titre d’évacuant, d’éliminateur, comme excitant de sécrétions quelconques, de la muqueuse respiratoire plus spécialement, je rappelle l’emploi de la pilocarpine dans la diphtérie , le croup (Cassin) ; elle peut couper un accès d’asthme , combattre la dyspnée, Y emphysème. Agir prudemment par crainte d’hypersécrétion exagérée.

L’action sialagogue, encore plus constante que l'action diaphoré- I tique, fait de la pilocarpine un agent possible d’évacuation, d’élimina-

Ition (urémie), de dérivation (maladies oculaires) ; un modificateur de la muqueuse bucco-pharyngée (xérostomie). On l’a sans succès I essayée dans la rage.

M. Lannois 1 adoptant les idées de M. Lépine sur le diabète pan- I crêatique a essayé des injections hypodermiques de pilocarpine chez ! un diabétique avec l'idée d’augmenter la proportion de ferment glycolytique sécrété par le pancréas ; en effet, le sucre diminuait après ; les injections. Dans les cas où le pancréas est malade, la recherche expérimentale ne réussit pas. Se renseigner sur l’état du pancréas dans le diabète paraît être la principale utilité de cette pratique.

III. J’ai déjà parlé de l’action myotique de la pilocarpine d’où son 1 usage dans le glaucome , en raison de la diminution de la tension intra-oculaire qui en résulte. Les ophtalmologistes l’emploient encore dans les scléro-choroïdites postérieures à marche progressive avec mouches volantes et menace de décollement de la rétine (Dehenne, Deniau) ; le décollement de la rétine effectué, la pilocarpine serait inutile d’après le plus grand nombre.

IV. Ce n’est pas un mince avantage pour la pilocarpine d’exercer sur l’intestin et la vessie une action excito-motrice, de provoquer même une augmentation de la sécrétion intestinale, d’être quelque peu diurétique lorsque l’action sudorifique manque. Dans tous les cas, il I résulte de cette double action excitante des muscularis intestinale, vésicale, des sécrétions intestinale, urinaire, une atténuation des effets fâcheux de l’action hyperhidrotique sur l’intestin etl’appareil urinaire.

I 1 Lyon méd.. 1890, LXI1I, p. 565.

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