PROTOXYDE D’AZOTE

quatre à cinq respirations d’oxyde nitreux; il est donc indiqué d’y avoir recours dans les névralgies du trijumeau.

Klikowitsch a étudié l’inhalation du protoxyde mélangé d’oxygène (20 pour 100 de celui-ci), et trouvé qu’il régularisait le rythme respiratoire, faisait disparaître les signes objectifs et subjectifs d’une hématose imparfaite ; qu’il pouvait être utile contre les accès &' angine de poitrine , contre les vomissements, la toux dé origine réflexe. Mais, surtout Klikowitsch, aj'ant remarqué que, après cinq respirations profondes, la peau des mains était devenue presque insensible, eut l’idée d’essayer l'oxyde nitreux en obstétrique. Alors il observa que les douleurs de V accouchement étaient supprimées par quelques inspirations profondes de gaz : la connaissance persiste, nulleinfluence fâcheuse pour la mère ou pour l'enfant ; s’il y a des vomissements, ils disparaissent. Ce mélange empêche même de vomir un chien qui avaient reçu une injection sous-cutanée d’apomorphine.

Le procédé Wells : hypnoanesthésie, à la pression ordinaire, de l’oxyde nitreux pur, ne convient que pour une opération de quelques secondes : extraction de dents, ouverture d'abcès, etc.

Enfin le procédé de Bert, sous pression, permet toutes les opérations possibles et semble aujourd’hui le procédé d’hypnoanesthésie donnant le plus de sécurité; malheureusement, il nécessite un appareil trop compliqué.

Je rappelle l’eau oxyazotique, trop peu connue, d’après moi, comme calmant des voies urinaires.

Théorie de Bin z sur l'action hypno-anesthésique. — Il ne s’agit pas tant ici du changement produit dans la cellule nerveuse (coagulation, Cl. Cernard et Binz; déshydratation, Dubois) par le contact de l’agent modificateur, mais de la solution de ce problème : l'action hypno-anesthésique revient-elle à la molécule éther, chloroforme, etc., ou seulement à l’un des composants moléculaires? Or, par exclusion, M. Binz en arrive à soutenir que cette action hypno-anesthésique appartient aux halogènes, chlore, brome, iode auxquels il ajoute l'oxygène actif. 11 suffit quelquefois, remarque-t-il, de faire entrer l’un des halogènes, le chlore surtout, dans un composé pour le rendre hypno-anesthésique si ce composé, sc détruisant dans l’organisme, laisse l'halogène se dégager en liberté. Quant à l’éther, c’est précisément pour ce corps que M. Binz ajoute à la série l’oxygène statu nascenti, l’ozone, pour lui d’abord excitant, mais surtout hypnagogue.

Mais ce me semble, si toutes ces choses sont aussi vraies qu'ingénieusement conçues, j’aperçois même pour le chloroforme, le bromoforme, l’iodoforme, une double raison d’être le premier un hypnoanesthésique, les deux autres des anodyns, c’est que non seulement ils mettent en libeité leurs atomes halogènes, mais encore que ceux-ci, par leur avidité pour l’hydrogène de l’eau, transforment cette dernière enune source abondante d’oxygène actif.

Je parlerai plus tard de l’acide carbonique comme hypnoanesthésique possible.

Soulier, Thérapeutique

HYPNAfjOGrUES1

L’étude des médicaments hypnagogues gagne à s’appuyer sur la connaissance préalable du sommeil physiologique, véritable modèle qu’ils doivent s’efforcer de reproduire.

La meilleure méthode, pour arriver à une conception quelque peu sûre du sommeil, est celle qui a donné de si brillants résultats dans l’étude du langage et de la mémoire, facultés si incomplètement analysées par l’observation psychologique, c’est la méthode anatomoclinique. Mauthner2 a réuni un certain nombre d’observations de sommeils pathologiques, et se basant d’une part sur des autopsies, d’autre part sur des symptômes relevant d'une lésion localisée des centres nerveux, a établi qu’il y avait comme un véritable centre du sommeil, siégeant dans la substance grise répandue autour du troisième ventricule, de l’aqueduc de Sylviuset de la partie supérieure du plancher du quatrième ventricule. C’est dans cette région que se sont exclusivement confinées les lésions dans des cas de sommeil pathologique terminés par la mort.

La première observation en date est celle du professeur Ga^yet (1875) 3. Le travail de Wernicke (1882) 4, qui donna à cette affection le nom de polyencéphalite aiguë supérieure, est surtout remarquable, parce qu’il insiste sur la valeur de la localisation. Trois autres cas confirmatifs ont été publiés par Thomsen5 et Kojewnikoff6 (1887).

Dans les formes curables de sommeil pathologique (maladie de Gerlier, sommeil hystérique, sommeil alcoolique), on peut encore invo

1 Ces généralités ont été rédigées par M. Weill (voir la Province médicale, 1890, n° 42).

2 Wiener med. Woch., n° 23 à 28, 1890.

3 Arch. de phys., 1885, p. 361.

4 Lehrbuch, 1882.

5 Arch. fur Phys., XIX, 1S88.

6 Cité par Mauthner.

JIYPNAGOGUES

quer l’atteinte de ce même territoire nerveux, à cause de la présence constante de paralysies des muscles oculaires (ophtalmoplégie totale ou partielle). Or le centre de Wernicke et Mauthner comprend les noyaux d'innervation des muscles oculaires.

Le sommeil physiologique lui-même est associé aux mêmes phénomènes oculaires et ne diffère du sommeil pathologique que par la durée et l’intensité des phénomènes, de sorte que la conclusion s’impose de placer le centre du sommeil dans la région précédemment indiquée.

Il importe, au point de vue thérapeutique, de savoir quelles sont les causes du sommeil et leur mode d’action. Le sommeil physiologique est évidemment produit par l’épuisement momentané des organes de la vie de relation, puisque ceux de la vie végétative continuent à fonctionner (respiration, circulation, sécrétions, etc.), d’une manière moins active qu’à l’état de veille, il est vrai, mais avec une diminution proportionnée à celle des dépenses. Le sommeil est un repos des premiers, son but est de réparer. Quelle est au juste, dans la fatigue, dans l’usure momentanée qui conduit au sommeil, la part dévolue aux organes de sensibilité périphérique, aux muscles, aux centres nerveux ? Il doit y avoir là des variations individuelles corrélatives à la diversité des occupations et des travaux. Que le surmenage porte sur telle ou telle partie, il est rationnel d’admettre qu’il s’exprime par une production de déchets nutritifs, l’acide lactique pour les muscles, par exemple.

Ces substances s’éliminent en partie par l’urine : l’urine de la veille en injection intra-veineuse est somnigène, celle du sommeil convulsivante (Bouchard1). Mais si leur quantité atteint un certain chiffre, elles s’accumulent et agissent sur le centre du sommeil.

On a beaucoup discuté sur l'état de la circulation cérébrale pendant l’état de sommeil, les uns tenant pour la congestion, à cause du myosis qui l’accompagne, les autres pour l’anémie, vérifiée directement chez les animaux. Cette dernière opinion prévaut aujourd’hui. Ce n’est évidemment là qu’un élément accessoire de la question. Nous sommes loin du temps où partisans de l’anémie repoussaient l’opium qui congestionne (ce qui est contestable, au moins pour les petites doses), et partisans de la congestion repoussaient le bromure de potassium parce qu’il anémie.

Comment le centre du sommeil agit-il sur l'ensemble de l’organisme, lorsque, sous l’influence d’une fatigue partielle ou générale, il est impressionné soit chimiquement, soit même, si on le veut, par inhibition? On ne peut faire à ce sujet que des hypothèses.

i Auto-intoxications.

HYPNAGOGUE

Mauthner croit que la conductibilité sensitive est interrompue entre la périphérie et les centres corticaux, bien que l’écorce et les organes sensoriels ou sensitifs soient tous deux en état de fonctionner, et d’autre part, qu’il y a une interruption analogue entre l'écorce et les muscles, de façon à supprimer l'influence de la volonté sur le mouve ment. Celui-ci en effet est impossible dans les rêves anxieux, malgré tous les efforts conscients du dormeur. La rupture de la conductibilité se ferait au niveau du centre du sommeil. La résistance au passage peut être vaincue, cependant, par des excitations énergiques, sensation vive ou acte cérébral intense, terreur, préoccupation. L’activité cérébrale et celle des sens ne sont pas supprimées par le sommeil. Les rêves et les mouvements réflexes témoignent de leur persistance.

J’ajoute que le sommeil est singulièrement favorisé par l’absence de toute excitation sensorielle ou corticale. On sait combien les ennuis, les chagrins, les préoccupations entravent le sommeil, et aussi combien le silence, l’obscurité, la position horizontale qui supprime la sensation de l’effort musculaire, lui sont favorables. Striïmpell cite le fait d’un enfant de seize ans, paralysé complètement de la sensibilité, générale et spéciale; l’œil droit et l’oreille gauche étaient ses deux seules ouvertures sur le monde extérieur. Or, condamnaiton celles-ci momentanément, le sommeil arrivait après cinq minutes.

Ce sont là des circonstances qui, sans aller à l’encontre de l’idée qu’il y a un centre de sommeil, diminuent cependant son rôle en tant qu’exclusif. Il faut, en effet, un événement exceptionnel, une fatigue extrême pour que le sommeil se produise, en dépit des excitations d’une certaine intensité.

Quoiqu’il en soit, nous pouvons concevoir dès à présent la manière d’agir des hypnagogues. Les uns agiront sur le centre de sommeil et combattront l’insomnie qu’on pourrait appeler essentielle, celle qui se reproduit en dehors de tout travail cérébral et de toute sensation. Le type de ce genre parait être le sulfonal. Il semble exercer une action élective sur une portion limitée du système nerveux. Le fait n’a rien d’inusité en physiologie. Le curare paralyse spécialement la terminaison des nerfs moteurs et les plaques motrices ; l’atropine les nerfs sudoraux, constricteurs de l’iris, le pneumogastrique. La strychnine exalte les fondions de la substance grise médullaire ; la picrotoxine celle du bulbe. Rien d’irrationnel à admettre une action qui s’exercerait sur un segment plus élévé de l'axe myélencéphalique. Nous appeleronsle sulfonal un hypnotique direct et nous l’emploierons dans l’insomnie essentielle.

Un médicament qui supprimera la perception sensitive, tel que la

HYDRATE DE CHLORAL

morphine, les anodyns antipyrétiques, sera nommé un Jnypnagogue indirect.

L’hypnagogue indirect comprend deux variétés :

L’hypnagogue anesthésiant, la morphine, et l’hypnagogue cérébral , celui qui diminue l’activité des fonctions intellectuelles, qui détermine le repos de l’écorce : le chloral, les alcaloïdes des solanées, etc.

Le premier sera administré dans les cas de douleurs, d’hyperesthésie rétinienne, auditive; le second dans les états délirants, chez les vésaniques.

Enfin nous présenterons un quatrième type, le bromure de potassium, qui diminue l’excitabilité de tout le système nerveux central, qui est à la fois direct et indirect, et qui est un des moins fidèles, à cause de l’étendue de son action, par cela même assez faible.

HYDRATE DE CHLOR A L

Le chloral, C2 II Cl3 O. est un dérivé chloré de l'alcool ordinaire ou éthylique, C2H'''0, déshydrogéné, c'est-à-dire de son aldéhyde, G2 H4 O; cette dernière devient chloral en échangeant trois atonies d'H contre trois atomes de Cl, d’où le nom d 'aldéhyde trichlorée.

Le chloral anhydre est liquide, incolore, d’une odeur forte, très irritant, par conséquent peu maniable ; aussi lui préfère-t-on son hydrate, C2 H Cl3 O. H2 O. Ce dernier est en cristaux prismatiques, rhomboïdaux, blancs, généralement en masses saccharoïdes, d'une odeur chloroformée, piquante, d'une saveur amère. L’hydrate de chloral fond à 47°, bout à 98, se volatilise sans laisser de résidu ; il est soluble dans le quart de son poids d'eau froide, dans l’alcool, l’éther, le chloroforme. On doit le conserver dans des flacons à l’émeri, à l'abri de la lumière, sinon il se forme de l’acide chlorhydrique.

Liebig a découvert le chloral en 1832 ; plus tard Dumas donna sa formule. On le prépare en faisant passer du chlore dans de l’alcool maintenu à 60°.

C2 H60-f-2Cl = G2H40-|-2HCl

Aldéhyde

G2 H4 O +6 Cl = G2 H Cl3 0 + 3 II Cl

Aldéhyde

Le chloral doit être rapproché del’acide trichloracétique, G2 II C1302. qui n'en diffère que parun atome d'oxygène de plus.

Buchheim, d’après M. Binz, aurait constaté dès 1861, sur lui et sur des malades, les propriétés hypnagogues de l'hydrate de chloral ; il aurait établi également le dédoublement du chlore, au contact des alcalis caustiques, en chloroforme et en acide formique; mais il n’a rien publié sur ce sujet avant 1872. Aussi tout le mérite d’avoir introduit dans la thérapeutique comme hypnagogue l’hydrate de chloral revient-il à Liebreich qui, en 1869, fit paraître le premier travail sur le chloral ‘, travail dans lequel il explique les propriétés hypnagogues et anesthésiques par le chloroforme qui résulte de son dédoublement au contact d’un alcalin.

C2 H Cl3 O -+- Na H O = C H Cl3 + C H Na O2

Chloral Chlorof. Form. de soude

* Pour abréger je dirai simplement chloral et non hydrate de chloral.

HYPNAGOGÜES

Que la théorie du dédoublement soit exacte ou non, je penche du côté du nondédoublement, le chloral n’en est pas moins pour le praticien avant tout un hypnagogue. Ce n’est pas cependant une raison d'oublier qu’en injection intraveineuse il est, en physiologie expérimentale, un parfait hypnoanesthésique.

I. Action physiologique. — L’hydrate de chloral est antiseptique et, comme tel, il y a quelques années employé ; nous verrons que, pour M. Emile Blanc, on doit se demander si ses succès dans l’éclampsie puerpérale ne seraient pas explicables par une véritable action spécifique.

II. L’hydrate de chloral est très excitant, caustique même, sans avoir une action coagulante de l’albumine bien marquée ; sur la peau, les muqueuses, il peut produire des phlyctènes ; mais dans l’état de dilution où le plus ordinairement il est donné, nulle action fâcheuse sur la muqueuse gastrique n’est à craindre; souvent même l’appétit est augmenté. Les injections sous-cutanées d’une solution aqueuse à 50 : 100 ou au tiers sont très douloureuces, assez souvent suivies d’abcès; la gravité du cas pourrait les légitimer.

III. La résorption du chloral est facile et rapide. La physiologie expérimentale l’introduit directement dans le sang pour, chez le chien plus spécialement, produire l’hypnoanesthésie ; M. Richet 1 propose l’injection intra-péritonéale. Avec une solution de 100 grammes de chloral par litre, on n’observe pas d’accidents inflammatoires du côté du péritoine. La piqûre de l’intestin n’est pas à craindre, il fuit devant l’aiguille.

En ajoutant 50 centigrammes de chlorhydrate de morphine par litre, on obtient un sommeil calme, profond, prolongé. La dose de chloral nécessaire est de 0,10 à 0,50 par kilogramme.

M. Oré de Bordeaux s’est efforcé, sans succès, de faire accepter par les chirurgiens l’injection intraveineuse de chloral comme procédé d’hypnoanestliésie. M. Mayet 2 admet que l’on peut y recourir :

1° Dans les cas de tétanos où le danger est pressant; 2° dans h éclampsie urémique , convulsive ou délirante ; 3Û dans la rage déclarée , non comme curatif, mais comme épargnant au malade les crises spasmodiques ; 4° dans quelques maladies très douloureuses où la morphine hypodermique est impuissante ou mal tolérée. M. Mayet injecte chaque fois 20 grammes de la solution au 1/20, répétant cette injection trois à six fois par jour, surveillant avec attention la respiration, le cœur, le pouls, les urines.

14'. Le chloral arrive en nature dans le sang; il y est dans un état de

1 A rr.h. pht/s., 1800, p. 222.

2 Sent, méd., 1890, j>. 294.

HYDRATE DE CHLORAL

solution telle, qu'il ne peut altérer ni les globules, ni le plasma. Il suffit d'après M. May et que le chloral soit dans une solution au 1/20 pour que, même injecté directement dans les vaisseaux, il n’ait nulle action fâcheuse sur les globules.

C’est le moment de rechercher si le chloral agit comme chloral ou par le chloroforme qui résulterait de son dédoublement dans le sang, comme milieu alcalin ; si l’acide formique, ou plutôt les formiates, l’autre produit du dédoublement, ont un rôle dans l’action hypnoanesthésique.

Voici le résumé du débat :

En Allemagne la théorie de Liebreich est celle comptant aujourd’hui le moins de partisans ; des raisons d’ordre chimique la font repousser. On ne peut se résigner à supposer que le sang faiblement alcalin et en mouvement puisse avoir sur le chloral la même action qu’une solution de potasse caustique m vitro. Mais c’est la découverte, faite par Mus culus et von Mering, de l’élimination du chloral par les urines sous la forme d’urochloralate 1, qui surtout est invoquée contre la théorie du dédoublement, d’autant plus que l’introduction du chloroforme dans l’organisme ne serait jamais suivie de l’apparition dans les urines de cet acide urochloralique.

En France les opinions sont toujours partagées ; le plus grand nombre admet cependant le dédoublement. M. Arloing, se plaçant sur le terrain physiologique, l’accepte également, parce que, dit-il, les analogies entre l’action du chloral et celle du chloroforme sont trop grandes, et que l’on peut se rendre compte des différences par l’action des formiates. Mais M. Arloing a principalement étudié l’action du chloral en injection intraveineuse chez les animaux faite dans un but hypnoanesthésique expérimental. Le médecin, lui, ne connaît que le chloral agent simplement hypnagogue. Ce n’est pas, cependant, je m’empresse de le reconnaître que, s'il fallait admettre chez les animaux un dé doublement, on dût hésiter à conclure des animaux à l’homme, mais j’avoue qu’il est par trop facile de supposer deux corps différents ayant même action physiologique, surtout si ces corps sont aussi voisins chimiquement que le sont le chloral et le chloroforme; de plus, en l’espèce, il est bien difficile de ne pas accorder la prééminence à la chimie sur la physiologie expérimentale, à moins que M. Musculus, von Mering, et, plus récemment, M. Külz ne se soient grossièrement trompés.

L’effet principal de doses moyennes de chloral est le sommeil, remarquable par la rapidité avec laquelle il arrive, une demi-heure environ,

1 Acide ui'oclilornlique, C8H1ICI307, Külz, C8Ht3CI!0\

IIYPNAGOGUES

sommeil ressemblant beaucoup au sommeil normal. C’est d’abord un sentiment de lassitude, un assoupissement irrésistible; quelquefois, mais rarement, un peu d’excitation ; il en est ainsi surtout chez les alcooliques, les hystériques. Au réveil, les malades accusent souvent une sorte de lourdeur de tête : il semble que le sommeil n’a pas été suffisamment réparateur de l’organisme cérébral.

Pendant le sommeil chloralique la pression sanguine est diminuée, par suite de la dilatation des artérioles; cette dilatation elle -même est le résultat d’une paralysie vaso-motrice. La courbe sphygmographique confirme le fait; du reste le nombre des pulsations peut ne pas changer, si ce n’est à une période avancée de l'état chloralique.

Cette paralysie vaso-motrice est certainement de cause centrale ; elle atteint le centre vaso-moteur lui-même. En effet, tandis que, à l’état normal, l’excitation des nerfs sensibles élève à l’instant même, et à un haut degré, la pression sanguine parce que le centre vasomoteur est excité, pendant le sommeil chloralique cette élévation de la pression est beaucoup moindre, peut même manquer (Binz).

Ni la piqûre du plancher du quatrième ventricule, ni l’excitation du bout central du pneumo-gastrique coupé, ne peuvent rendre le lapin diabétique pendant qu’il est sous l'influence hypno-anesthésiante du chloral.

La température centrale baisse: 1° par suite de la vaso-dilatation périphérique, d’où une perte de chaleur plus considérable à la surface du corps, 2° également parce qu’il y a moins de chaleur produite, puisque cet abaissement se produit même lorsque l’animal est enveloppé dans de la ouate; la raison en parait être moins probablement une action déprimante du centre calorigène, qu’un minus dans les processus de combustion interstitielle.

Le chloral ne constipe pas; j’ai déjà dit que, suffisamment étendu, il est sans action fâcheuse sur l’estomac.

Les pupilles sont rétrécies comme dans le sommeil normal; au réveil elles se dilatent aussitôt. La mvose morphinique, au contraire, peut persister quelques heures.

La peau reste sèche, ne devient pas moite ou sudorale comme avec l’opium. L’action anodyne manque.

Y. Le chloral s’élimine surtout par l’urine sous la forme d’acide urochloralique, C8HH ou 13 Cl3 O7. Il est impossible de percevoir une odeur de chloroformée dans 1 haleine.

Chloralisme. — I. C'est d’abord le chloralisme aigu, si la dose a été trop forte ou le sujet trop sensible à l’action du chloral : le corna est profond, la respiration stertoreuse, superficielle, irrégulière, rare, le visage cyanosé, la température à 35° et audessous; les réflexes sont supprimés. La vie cesse par paralysie des centres car-

HYDRATE DE CHLORAL

diaqae, respiratoire, et, d’après-Sydney Ringer, surtout des hémisphères cérébraux ; si les convulsions asphyxiques manquent, c’est que les centres moteurs sont paralysés; le cœur s’arrête avant la respiration.

II. Les accidents à proprement parler du chloral consistent surtout en troubles vaso-moteurs et éruptions. Ce sont la rougeur et le gonflement de la conjonctive, l’ictère, des éruptions érythémateuses, ortiées, eczémateuses, disparaissant d’ailleurs avec la cessation du remède. Binz rapporte un cas d’intoxication avec une éruption papuleuse qui persista plusieurs jours. 11 est difficile de ne pas admettre que ces éruptions ne soient le résultat d'une action de contact du chloral, peut-être de l’acide urochloralique au moment de son élimination par la peau ; on peut encore supposer que leur seule présence dans le réseau vasculaire dermique suffise à les provoquer.

Les éruptions cldoraliques 1 ont été signalées par Bouchut en 1869.

L’abus des boissons chaudes, l’alcoolisme sont les facteurs les plus importants de leur production.

Reimer a remarqué que le chloral prédisposait aux escarres de décubitus.

III. Le chloral est capable d'action paradoxale ou contraire, connue la plupart des médicaments ; ainsi le voit-on quelquefois, bien loin de faire dormir, produire de l’agitation ; dans ce cas il est indiqué 2 de donner simultanément des carbonates alcalins (Steinauer).

IV. Le chloralisme chronique que produit l’abus prolongé du chloral à haute dose (10 à 20 grammes par jour) et que favorise l’alcoolisme, se caractérisé d’abord par les troubles vaso-moteurs de la peau et les éruptions dont j'ai déjà parlé; en outre, d'après Rosenthal 3, par des douleurs articulaires, delà tendance à la diarrhée, de la dyspnée avec angoisse précordiale, phénomènes asphyxiques, faiblesse de l'intellect, tremblements, troubles des fonctions sensibles et motrices. Traitement : cannabis indica 1 gramme, extrait de rhubarbe et d'aloès q.s. pour 50 pilules : 3 à 10 pilules par jour.

M. B.-W. Richardson 4 rappelait récemment que l'état de collapsus produit par le chloral à haute dose peut simuler la mort.

Avec le chloral on n’a pas à craindre l’accoutumance, c’est-à-dire la nécessité d’augmenter les doses. C’est un hvpnagogue qu’il est sans grand inconvénient de prendre tous les soirs, pourvu que la dose en soit modérée, soit 2 à 3 grammes. C’est seulement dans le cas où le chloral est pris accidentellement, que le réveil est un peu pénible, la tête pesante, qu’il assomme; d’ailleurs cette sensation désagréable dure peu.

Liebreich fut le premier à signaler quelques contre-indications du chloral : l°ce sont les processus ulcératifs de la portion supérieure du tube digestif, mais on peut alors le donner en dragées et surtout en lavement.

2° La goutte non seulement parait contre-indiquer le chloral comme hypnagogue, mais celui-ci semble quelquefois exagérer les douleurs

1 Bull, méd., p. 869, 1889, Aviragnet.

2 Arzneiverordnung , Liebreich et Langgaard, p. 184, 1887, Berlin

3 Centralb. f. kl. Med., p. 283, 1890.

4 Sem. méd., 469, 1888.

HYPNAGOGUES

arthritiques ; il faut alors prescrire des alcalins, en cas d’intégrité des reins le salicylate de soude.

3° Chez l’hystérique on voit assez souvent prédominer le stade d’excitation, d’ordinaire si rare, sur le stade hypnagogue. C’est un exemple de l’ataxie thérapeutique propre à l’hystérie.

4° Mais la contre-indication la plus sérieuse, ce sont les troubles marqués de la circulation, les anciennes lésions valvulaires, la dégénérescence graisseuse du cœur, l’athérome artériel. Même ici, comme pour l’opium, je trouve que l’on a beaucoup exagéré. Il ne faudrait pas refuser de parti pris aux cardiopathes les bienfaits du sommeil chloralique; mais seulement leur administrer avec encore plus de prudence le chloral que l’opium. Nous avons, d’ailleurs, les succédanés du chloral qui, tous, agiraient, dit-on, aussi bien que lui avec ses inconvénients en moins1.

5° M. Rallière, dans sa thèse inaugurale 2 inspirée par M. Richet, insiste beaucoup sur ce fait que l’hyperthermie contre-indique le chloral; la mort peut arriver rapidement, précédée ou non de convulsions générales, quelquefois avec une température de collapsus 26°.

Pharmacologie. — L 'hydrate de chloral en nature et le sirop de chloral sont les deux seules préparations mentionnées parle codex:

Hydrate de chloral cristallisé 50 grammes.

Eau distillée 45 —

Sirop de sucre préparé à froid 900 —

Teinture d'essence de menthe. ... 5 —

20 grammes représentent 1 gramme de chloral.

Mentionnons les dragées de chloral peu prescrites.

Lorsque le chloral est donné en sirop, le procédé le plus simple pour diminuer la sensation amère, âpre, écoeurante pour quelques-uns, éprouvée par la muqueuse buccale, est de se mouiller la bouche avec une cuillerée d’eau fraîche et de refaire la même opération immédiatement après avoir pris le chloral. Dans une potion, les meilleurs correctifs sont les sirops d’écorces d'oranges amères, de framboises, de tolu. Par le rectum le médicament doit être donné dans du lait, avec ou sans adjonction d'un jaune d'œuf ou dans un lavement d’amidon.

La dose hypnotique à prendre en une seule fois est de 50 centigrammes à 1 gramme. Si le sommeil n’arrive pas, on en reprend une dose égale une heure ou deux après. La dose maxima pour la nuit ne doit pas dépasser 4 grammes.

Le D1' Peyraud a recommandé, pour produire la vésication, des emplâtres à la gomme adragante renfermant 5 à 10 centigrammes de chloral par centimètre carré; quelquefois il ne se produit qu’une rubéfaction; on observe en même temps une sédation. M. Lépine 3 recommande cet emplâtre vésicant chez les brightiques.

1 V. plus loin.

2 Paris, 1888, Recherches expérimentales sur la mort par Vhyperthermie et sur l'action combinée du chloral et de la chaleur.

3 Sem. méd., p. 33, 1889.

HYDRATE DE CHLORAL

Thérapeutique. — L’action hypnagogue du chloral l’emporte sur toutes ses autres actions. Néanmoins, disons tout d’abord qu’on l’employait naguère comme antiseptique . PourM. Emile Blanc1, qui croit avoir découvert le microbe de Y éclampsie puerpérale , le chloral serait le véritable spécifique de cette maladie; quelques-uns en ont fait également un spécifique de la diphtérie.

Comme modificateur local, antiseptique ou non, le chloral a été appliqué sur des surfaces malades, ulcéreuses. M. Pinard touche avec un mélange à parties égales d’hydrate de chloral et d’alcoolat de cochlearia les gencives enflammées des femmes enceintes. L 'ulcère simple de l'estomac , considéré d'ordinaire comme une contre-indication du chloral, pourrait au contraire être amélioré par lui, d’après Hertzka, de Buda-Pesth. De même, a-t-il été dit, de Y urètre bien norragiè, delà vaginite, du chancre induré. Des injections chloraliques au 1/100, au 1/50, ont été faites dans la pleurésie purulente après l’opération de l’empyème.

Fait remarquable, contrairement à la morphine, le chloral produit chez les animaux, le chien, le chat, le lapin, le sommeil aussi facilement que chez l’homme. Le chloral convient comme hypnagogue à tous les âges et tout particulièrement aux alcooliques. Une de ses indications les plus indiscutables est certainement le delirium tremens. Je crois que Langenbeck est le premier qui l’ait employé dans ce dernier cas; il semble agir ici presque comme spécifique. C’est aussi l’hypnotique par excellence de toutes les vésanies, le sédatif de Y agitation maniaque .

Passons rapidement en revue quelques maladies des différents systèmes, appareils où le chloral peut être indiqué.

1° Les maladies cardiaques, les lésions valvulaires ne sont pas des contre-indications formelles à son emploi ; ici seulement il faut agir avec prudence ;

2° Dans la dyspepsie gastralgique , il peut être administré en lavement; dans les coliques hépatiques , les lavements de chloral sont utiles ;

3° Dans la bronchopneumonie infantile avec délire , le chloral peut rendre des services, quelque contestable qu’il soit comme béchique; c’est seulement comme hypnagogue qu’il est utile dans la coqueluche ; il peut soulager Y accès d'asthme, même à' asthme cardiaque ;

4° Son action antinévralgique est bien minime ; il le cède même à l’opium comme hypnagogue lorsque la douleur est la cause de l’insomnie, mais il lui est supérieur lorsqu’il s’agit d’insomnie pure.

Parlons maintenant du chloral comme anticonvidsivanf .

1 Lyon méd., LXI, p. 287, 1889 et LXV, p. 72, 1890.

HYPNAGOGUES

A la convulsion épileptique, le bromure de potassium; à la convulsion hystérique, les actions propulsives (éther versé dans la bouche, propulseurs odorants, auditifs, visuels, tlagellations et surtout compression ovarique) ; aux convulsions tétanique, éclamptique , choréique, le chloral.

Voici comment M. Bouchut a réglé le traitement de la chorée par le chloral : le matin, après le premier repas, 3 grammes de chloral en une seule fois (!); le sommeil suit jusqu’à midi. L'enfant mange alors. Peu de temps après, encore 3 grammes de chloral, suivis d’un second sommeil jusqu’à six heures. A son réveil, le malade dîne; le plus souvent il se rendort immédiatement après. M. Cadet Gassicourt fait prendre toutes les deux heures une cuillerée à bouche d’une potion contenant 4 grammes de chloral. M. Dujardin-Beaumetz recommande expressément de donner le chloral dans du lait avec addition d’un jaune d’œuf.

Ainsi, bien avant MM. Ch. Bastian, Gairdner1, le traitement systématique de la chorée par le sommeil prolongé au moyen du chloral était connu en France.

Le tétanos strychnique ou non est souvent merveilleusement combattu par le chloral ; c’est dans cette maladie qu’on l’a introduit par la voie hypodermique.

Mais c’est, peut être, encore plus dans l 'éclampsie puerpérale que l’action curative du chloral est indiscutable. Nous avons déjà dit que M. Emile Blanc2 en voulait faire ici même un agent spécifique. C’est après avoir été témoin de faits remarquables de guérison dans le service de M. Fochier. Quelquefois la guérison ne peut être obtenue qu’avec des doses très considérables.

La solution doit être à 1/30 ou 1/40; chaque fois on doit donner 3 à 4 grammes, puis renouveler en temps opportun : on peut aller jusqu’à 20 grammes en vingt- quatre heures3. Mais, surtout, insistons sur le niodus operandi institué par M. Fochier : la sonde œsophagienne, toutes les fois qu’il existe une difficulté quelconque à faire boire le malade, lorsque surtout il existe du coma. Il ne faut avoir nulle confiance dans la voie rectale.

Le chloral est loin d’avoir dans les autres éclampsies que l’éclampsie puerpérale la même efficacité.

Pour M. Peyraud, de Libourne, le chloral est le remède de la rage tanacètique comme de la rage canine.

Quelquefois deux doses de 1 gramme de chloral à vingt minutes de

1 Lancet , 1889.

2 Lyon méd., 2 87, LXI, 1890.

3 M. Fochier a dans un cas, donné 10 grammes en 3 heures.

BUTYLCHLORAL ou crotonchoral hydraté 717

distance ont paru diminuer les douleurs de la parturition, favoriser l’accouchement.

Le traitement de l'empoisonnement par le cliloral ne diffère pas de celui de l’empoisonnement par la morphine. La strychnine paraîtrait cependant avoir rendu quelquefois des services ; elle excite en effet, le centre vaso-moteur que déprime le cliloral. Avec les excitants, le bain chaud avec affusion d'eau froide sur la tête, la respiration artificielle, l’atropine n’en paraît pas moins l’antagoniste sur lequel il y a lieu de compter le plus, surtout parce que les effets de la strychnine ne sont pas suffisamment parallèles à ses doses.

Bromal, C2HBr30. — Ce corps est au cliloral ce que le bromoforme est au chloroforme ; comme pour le chloral, c’est son hydrate que l’on emploie; les Anglais paraissent le préférer au chloral, parce que son action sur le cœur serait moindre ; le sommeil est moins profond. On le prescrit également comme antipasmodique et sédatif dans l’épilepsie, la chorée, le tabes dor salis. La dose en est de 0,10 à 1 gramme plusieurs fois par jour.

BUTYLCHLOR/L OU CROTONCHLORAL HYDRATÉ

Liebreich l’avait découvert ; il dérive de l’alcool butylique, C4HluO, dont il est l'aldéhyde trichlorée, G '‘H5 Cl3 O. H2 O, comme le chloral est l'aldéhyde trichlorée de l’alcool ordinaire ou éthylique.

A tort on avait au butylchloral donné la formule G4 H3 Cl3 O, d’où la dénomination erroné de crotonchloral comme dérivé de l’acide crotonique, C‘Hi;02, contenu dans l'huile de croton tiglium ; ce sont Kraemer et Pinner qui l’ont principalement étudié.

La caractéristique thérapeutique de ce composé, reconnue déjà par Liebreich, est d’être un anesthésiant céphalique, sans effet hypnagogue nécessaire ; son action sur le cœur est moins marquée que celle du chloral. Il est indiqué surtout dans le tic douloureux. Malheureusement le soulagement qu’il procure dure deux heures à peine.

Hydrate de butylchloral 5 grammes.

Glycérine 20 —

Eau distillée 130 —

Tous les quarts d’heure, une cuillerée à bouche.

A un adulte, 4 grammes en une seule fois peuvent quelquefois procurer un sommeil profond en même temps qu’a lieu l’action céphalique.

L’expérimentation sur les animaux n’apprend rien.

Dans l’organisme, le butylchloral est transformé en urobutylchloral.

G2 H Cl3 O C8 H 11 ou 13 Cl3 O7 C4 H5 CF O C‘° H15 Cl3 O7

Chloral Acide urochloralique Butylchloral Acide urobutylchloralique

Chloralamide de von Mering ou cliloralamidum. — Son véritable nom serait

HYPNAGOGDES

clilorof ormamidatum, parce qu’elle résulte du mélange de ckloral anhydre et de formamide ; le nouveau corps est l’addition exacte des deux composants.

HGO l

H.COOH H2 \ Az

Acide formique Formamide

L’adjonction de l'amide a pour but de combattre l’action vaso-paralysante du chloral ; mais d’après Langgaard, ce but n’est pas atteint ; la seule différence à ce point de vue c’est que l’abaissement de la pression avec la chloralamide se fait graduellement, c’est-à-dire au fur et à mesure que le dédoublement se fait. Mais ce pourrait bien être un avantage non à dédaigner; dans tous les cas il semblerait que la chloralamide est moins irritante, mieux supportée que le chloral ; ce sont les mêmes indications.

La dose maximale paraît être de 4 grammes ; même au-dessus de 3 grammes des vertiges très pénibles sont la règle.

La chloralamide constitue des cristaux incolores, sans odeur, solubles dans 9 parties d’eau, dans 1 partie 1/2 d’alcool à 96<>.

Chloralamide

Eau distillée

Sirop de framboises

Deux à quatre cuillerées à soupe avant de se coucher 1 .

10 grammes.

La chloralimide 2 de MM. Behal et Choay, insoluble, plus stable que la chloralamide, aurait pour formule ^ j Az. Ce corps représenterait à poids égal une

plus grande proportion de chloral.

Une imide résulte de la substitution dans la molécule ammoniaque, H3Az, de deux atomes d’H par un radical bivalent, ainsi de l’acide cyanique, ÎAz.

Le chloralcyanhydratum, C2 1I C130. H C Az, ou cyanhydrate de chloral 3, obtenu en 1872 par Hagemann, a été proposé par Hermès comme succédané de l’eau d’amandes amères, officinale en Allemagne; sa solution représenterait un liquide décomposition toujours égale.

H y pn a 1

M. Bardet4 a donné ce nom à une combinaison de chloral et d'antipyrine, préparée par M. Bonnet, pharmacien. Peu après, MM. Béhal et Choay5 obtenaient une monochloral-antipyrine, et une bichloral-antipyrine; la dénomination d’hypnal s’applique à la première. M. Schmitt6, de Nancy, a bien étudié expérimentalement les deux chloral-antipyrines ; la bichloral-antipyrine serait im peu plus toxique que l’autre.

Mme Frankel 7 dans un travail récent sur l’hypnal ou monochloral-

1 Bull, méd., 1538, 1889.

2 Bull, méd., 1538, 1889.

5 Neuere Arzneim., Bern., Fischer, Berlin, 1889, p. 63. /* Soc. thèr., mars 1890.

5 Nouv. Rem., 1890, p. 267.

ü Soc. biol. , 5 juillet 1890.

' Bull, ther., p. 249, CXIX* 1890.

ACETALS

antipyrine présente, pour ainsi dire, celui-ci seul au public médical comme à la fois analgésique central par l’élément antipyrine, hypnagogue par l’élément chloral. La dose de 1 gramme serait presque toujours suffisante pour amener le sommeil et la cessation de la douleur. Mais il faut bien savoir qu’assez facilement dans la préparation un isomère inactif peut se former ; ainsi en a-t-il été pour M. Reuter.

L’hypnal, n’étant pas irritant comme le chloral, peut être donné en capsules ou en cachet ; il se présente sous la forme de gros cristaux peu solubles dans l'eau froide, aussi faut-il le donner dans un liquide plus ou moins alcoolique. Cependant on peut en mettre 2 grammes dans un julep béchique de 60 grammes, ou dans 60 grammes de looch blanc (codex). Voici un exemple de formule à préférer : chartreuse 4, eau 15, hypnal 1.

Elixir ou solution d’hypnal (Bonnet) : hypnal 100, eau distillée 650, eau de fleurs d’oranger 50, alcool à 95° 400, alcoolat d’écorces d’oranges amères 200, sirop de sucre 600, teinture de safran 1. Une cuillerée à bouche représente 1 gramme.

Si tout le bien que pensent MM. Bardet et Frankel de l’hypnal se vérifie, il méritera le nom d'opium artificiel. J’admets a priori la possibilité qu’il l’emporte à poids égal, en activité thérapeutique, comme hypnagogue et comme anodyn, sur ses composants, parce que dans l’organisme ceux-ci agiraient à l'état naissant.

ACÉTA LS 1

Les acétals sont des liquides volatils, d’odeur éthérée, assez difficilement solubles dans l’eau; ils se forment dans certaines conditions par la rencontre d’alcools et d’aldéhydes, avec élimination d’eau. Ce sont des corps très stables, traversant probablement l’organisme sans se décomposer.

Pour faire comprendre ce que sont les acétals, distinguons deux espèces d’éthers aldéhydiques, une première que l’on peut appeler éthers aldéhydiques acides, une seconde que l'on pourrait appeler éthers aldéhydiques alcooliques; ceux-ci sont les acétals

Acide acétique Aldéhyde Aldéhyde diacctique

Alcool éthylique Diéthyl acétal ou

acéial proprement dit

Mais l’un et l’autre éthers peuvent être considérés comme une aldéhyde dans laquelle l’O diatomique du groupement moléculaire CH O, caractéristique de toute aldéhyde, fait équilibre à deux molécules monovalentes ou est substitué par elles ; c’est pour cela que nous avons dans les deux formules deux restes d’acide ou deux restes d'alcool. Soit les deux formules de constitution suivante :

Aldéhyde diacétique : CH3. CH (C2 H3 O)2

Acétyle

Acétal ou diéthyl-acétal : CH3. CH (O C2 H5) 2

Oxyéthylc

1 Le nom d’acêtal vient de ce que l’aldebyde ordinaire est l'acétaldéhyde ou aldéhyde

ucétique.

HYPNAGOGUES

L’acétal bout à 104»; à la dose de 8 à 15 grammes, il produit le sommeil et une anesthésie complète; il agirait d’abord sur le cerveau, puis sur la moelle, enfin sur la moelle allongée. La respiration s’arrête d’abord, puis le cœur, contrairement au cbloral. C’est von Meringqui, le premier, l’a proposé comme hypnotique à la place du chloral ; le fait que le cœur est, avec l’acétal, Y ultimum moriens constitue sa grande supériorité ; cependant Hiller 1 lui reproche de causer au l’éveil de l’embaras de la tête, de la pesanteur, des étourdissements, des nausées.

Le goût en est amer, un peu brûlant, avec un arrière-goût de menthe poivrée. La dose en est de 5 à 10 grammes; on le formule avec 15 grammes de gomme arabique et 25 grammes d’eau de fleurs d’oranger; ce mélange est plus ou moins étendu d’eau.

Diméthyl-acétal, CH3. CH (O CH3)2. Le point d’ébullition de cet acétal étant inférieur au précédent, 64°, 4, et rapproché de celui du chloroforme, 60° à 61°, von Mering a proposé comme hypnoanesthésique un mélange de 2 volumes de diméthylacétal et de 1 volume de chloroforme. Les vomissements manqueraient, le réveil serait plus rapide; mais, chez les hommes robustes le sommeil se fait longtemps attendre.

Méthylal. — Au lieu d’être, comme les deux corps précédents, un acétal de l’aldéhyde ethylique ou acétique, C2H'*0, c’est un acétal de l’aldéhyde méthylique ou formique2, CH2 O, c’en est le diméthylacétal.