DE L EAU FROIDE COMME ANTITHERMIQUE

obtenue le premier jour du traitement est le point culminant de la courbe. A partir de ce maximum du premier jour, la courbe s’abaisse plus ou moins rapidement au voisinage de 39°, et, de là, progressivement et plus ou moins vite, suivant le cas, s’infléchit pour descendre et s’arrêter à la température normale.

Nous avons étudié jusqu'ici l’action stimulante et antilhermique de la balnéation. Une propriété du bain, mise en lumière par MM. Roque et Weill1 *, de Lyon, est de faire de la dépuration urinaire. On savait que le typhique baigné urinait en abondance, que son urine était claire et son urée diminuée (Tripier et Bouveret), Roque et Weill ont montré que les substances toxiques sécrétées par l’urine augmentent dans des proportions notables, que cette augmentation se prolonge après la cessation des bains, jusqu’au retour à peu près complet de la santé.

Ces faits, mis en regard de la relation qu’on a établie entre la rétention des matières toxiques et les états dits typhiques (Murchison, A. Robin), et, d’autre part, l’efficacité si universellement reconnue aux bains de dissiper les symptômes typhiques, montrent la valeur de cette médication à titre de dépurateur organique.

Un dernier mode d’action, que nous signalerons, a été étudié par Winternitz : c’est la révulsion , l'activité imprimée à la circulation périphérique qui prévient les stases viscérales, appelle les fluxions cutanées dans les affections éruptives, augmente la déperdition du calorique. Nul moyen aussi puissant que l’eau froide pour dévelop per l’éruption en cas de scarlatine ou de rougeole maligne, pour dissiper l’obscurité respiratoire des bases, si communes dans la fièvre typhoïde.

En résumé, l’eau froide, chez les fébricitants, agit par quatre procédés différents : stimulant, ou névrosthénique , antithermique , révulsif , dépurateur . Ajoutons qu’elle ménage les fonctions digestives, les réveille, résoutle problème de l'alimentation par opposition au naphtol a lequel est antiseptique.

Le traitement de la fièvre par Y air froid est l'appendice naturel de l'antipyrcse par les bains froids. Déjà Johann Siegemund Hahn 3 en 1745 recommandait l'air froid dans les fièvres éruptives, miliaire, pétéchiale, avec sueurs profuses; ses malades restaient sans vêtements, sans chemise dans des chambres avec les fenêtres et les portes ouvertes. Le professeur Cantani, dans ces derniers temps, est l’un de ceux qui se sont le plus efforcés d'opposer à la réfrigération par les bains froids 4 dans la

1 Revue de médecine, 1890.

• Ferranini, Acad, sc., 16 juin 1810.

3 Lehrbuch der physikalischen Heilmetkoden, Berlin, 1881. Rossbaeli, p. 161.

4 Aujourd’hui l’auteur paraît plutôt partisan (Rem. méd., p. ?03, 1890, rapport au congrès de Berlin sur l'antipyrèse) de la réfrigération antipyrétique par l’hydrothérapie, comme nous le disons plus loin.

Soulier, Thérapeu'icpi .

ANTIPYRETIQUES

fièvre typhoïde le traitement systématique par les fenêtres ouvertes. Plus récemment Kaczorowski (1879) a préconisé 1 , dans un but antiseptique, la réfrigération obtenue de la même manière (l’auteur pratique en Russie); le degré de température désirable est entre 7° et 8°. Pareil traitement, dans notre climat, à moins de réfrigérateurs bien puissants, serait applicable seulement quelques mois. Kaczorowski reproche aux bains froids de refroidir beaucoup plus le ventre et les membres inférieurs que a cage thoracique et la tête, d’où la possibilité de fluxions dangereuses. 11 importe, en effet, pendant le bain de maintenir sur la tête une compresse froide sur laquelle on verse de l’eau à une température inférieure à celle du bain.

MM. P. Niemeyer 2, Sokolow, Woitekewitsch 3, Worms 4 de Riga, Hermann Weber traitent les fièvres, la tuberculose par des inspirations d'air froid au moyen d'un appareil spécial.

INDUCTIONS GRAISSEUSES

L’histoire des inductions graisseuses a passé par des phases diverses et passablement contradictoires. Considérées par les anciens comme relevant des soins hygiéniques quotidiens, elles tombèrent ensuite dans le domaine des remèdes populaires, et étaient oubliées des médecins, lorsque Fourcault, en 1838, les réhabilita par ses mémorables expériences sur le vernissage des animaux.

Taylor, en 1840, mais surtout Schlemann (de Hanovre), en 1848, en firent une application clinique un peu précise. Schlemann frottait, pendant un mois, les scarlatineux avec du lard, quatre fois par jour pour la première semaine, trois fois la deuxième, deux fois la troisième, une fois la quatrième. 11 constatait la diminution de la fièvre, le ralentissement du pouls, la rareté des complications, l’absence de desquamation. Les idées de Schlemann eurent un grand retentissement et se répandirent surtout en Angleterre.

Elles se heurtaient à des résistances indirectes, provoquées par les recherches des physiologistes. Fourcault avait vu les animaux vernissés succomber rapidement avec un abaissement considérable de température. Toutes les recherches ultérieures faites par Becquerel et Breschct, Glïige en 1841, Magendie en 1843, Gerlach en 1851, Edenhuisen en 1863, Lange en 1872, confirmèrent ce fait fondamental que ces différents auteurs cherchaient à interpréter. De là, chez les médecins, une grande réserve à employer, malgré les faits de Schlemann, les inductions graisseuses qui passaient, auprès de nombre d’entre eux, pour un épouvantail.

Senator, en 1873 et en 1877, vint dissiper l'enthousiasme de l’école de Schlemann et la timidité des médecins de l’école physiologique. 11 montra que cette médication ne présentait aucun danger chez l'homme,

1 In Rossbach.

2 Id.

3 liull. iliér ., 1 8 Su, GCXI, p. 28Û.

* Schmidt' s Iahrbb., CXX, 146.

INDUCTIONS GRAISSEUSES

et, d’autre part, qu’au moins chez l’adulte, elle ne produisait, ni en état de santé, ni en état de fièvre, aucun changement de température régulier, durable, de quelque valeur en un mot.

Colrat, de Lyon, en appela de ce verdict et montra que, chez les enfants, l’induction graisseuse était susceptible d’abaisser la température fébrile (Thèse de Nasser, Lyon 1884).

L’enseignement à tirer de tous ces exemples contradictoires, c’est que chaque auteur a eu le tort de généraliser son observation personnelle et que, pour arriver à apprécier la valeur de la méthode, il faut procéder par catégories de faits. C’est ainsi qu’il est indispensable de séparer les observations cliniques des expériences sur les animaux, sauf à ne pas méconnaître l’analogie qui peut exister entre certains phénomènes communs, qui présentent d’ailleurs de grands écarts d’intensité. C’est ainsi encore qu’il faut distinguer avec soin l’âge des sujets.

I. Des inductions graisseuses chez l'homme. — - A. Chez V adulte. — Les inductions graisseuses appliquées à l'état de fièvre, déterminent des abaissements irréguliers, variables et inconstants (Sènator).

B. Chez l'enfant L — Les inductions graisseuses déterminent les résultats suivants : Appliquées pendant l'état fébrile ;

1° Au-dessous de six mois, des abaissements de 1 à 2°

2° De six mois à deux ou trois ans, l’abaissement n’est que de 0°,5.

3° L’abaissement commence de suite après l’onction et dure d'un quart d’heure à une heure. La réascension est faite au bout de deux à trois heures.

4° Dans un dixième des cas, l’abaissement ne se produit pas.

5° Dans huit cas sur cent, l’induction est suivie d’une élévation de quelques dixièmes de degré, élévation qui dure une heure. Elle peut alterner sur le même sujet avec l’abaissement de température.

6° L’abaissement se produit difficilement, contrairement à l’opinion de Schlemann, dans la scarlatine et la fièvre typhoïde, maladies à température résistante. Elle se produit facilement dans les oreillons, l'amygdalite, la rougeole et la variole, surtout dans les périodes défervescentes de ces maladies.

7° Qu’il y ait ou non abaissement de température, les inductions graisseuses constituent un excellent sédatif et peuvent être employées chaque fois que l'enfant est excité ; elles calment l’agi-

1 Ces conclusions résultent de plus de 100 expériences faites par Colrat et Nasser sur 30 enfants âgés 'de 14 jours à 6 ans et atteints de variole, rougeole, méningite, amygdalite, scarlatine, fièvre typhoïde.

ANTIPYRETIQUES

iation et procurent un sommeil qui peut durer de deux à trois heures. C'est à ce titre quon peut les employer dans la scarlatine où elles font disparaître les sensations de sécheresse et de chaleur de la peau.

IL Chez l'animal. — Lorsqu’on met à nu, par la tonte du poil, la peau d’un mammifère (chien, lapin, mouton, etc.), et qu’on recouvre la surface rasée avec un corps gras ou un vernis imperméable, l’animal meurt dans l’espace de six à douze heures, avec une température de 26 à 20°, une diminution progressive de la respiration et un état de sidération complète.

Les explications n’ont pas manqué à ce phénomène, d’autant plus singulier qu’il ne se retrouve pas chez l’homme.

1. Les uns (Magendie, Gerlach) ont cru que l’animal mourait d’asphyxie , à cause de la rétention de l’acide carbonique exhalé à l’état normal par la peau.

D’autres ont admis que le réflexe cutané respiratoire était supprimé.

2. Beaucoup admettent un empoisonnement par la rétention des substances éliminées par la sueur, urée, acide lactique, etc. (Fourcault, Edenhuisen) ; il n’y a aucune preuve positive en faveur d’une action toxique.

3. Sokolow croyait que l’animal mourait, comme dans les’ cas de vastes brûlures, par une action réflexe, propulsive, qui déterminerait des ulcérations intestinales, de la néphrite.

4. La théorie du refroidissement semble rallier aujourd’hui la majorité des suffrages. Laschkévitch et Ivrieger, en étudiant la capacité de rayonnement d’une peau d’animal rasée, ont vu, par des recherches calorimétriques, qu’elle augmentait considérablement à la suite de l’application d’un vernis ou d’une induction graisseuse.

Le simple rasage double le pouvoir rayonnant d’une peau ; un enduit de gomme arabique le triple. Lomikowski a pu vérifier le sens du phénomène chez l’animal vivant.

Un animal vernissé, chauffé artificiellement, se rétablit (Schiff et Valentin.)

Tout en tenant grand compte de ces diverses expériences, nous croyons que le phénomène ne se réduit pas à un mécanisme purement physique. Les expériences de Nasser, dans le laboratoire de Chauveau, démontrent, en effet, que l’animal vernissé, placé dans une étuve à 60 ou 70°, ne s’échauffe pas plus qu’un animal non vernissé, dans les mêmes conditions, ce qui ne devrait pas être, s’il s’agissait d'un simple fait de radiation du calorique; il y a là une influence propre de la vie qui nous échappe encore.

INDUCTIONS GRAISSEUSES

Au dernier congrès de médecine interne de ^Vienne (avril 1890), Unna et Mielk ont étudié le rôle de la respiration cutanée, en recherchant les variations de l’évaporation de l’eau à travers des peaux de poule dépouillées de leurs plumes. Sans vouloir appliquer à l’homme les résultats de ces expériences trop particulières, nous signalerons cependant les singuliers résultats qu’elles ont amenés.

Certains corps gras ou enduits, lanoline et vaseline d’une part, caoutchouc et gutta-percha de l’autre, diminuent l’évaporation de l’eau à travers la peau. La gélatine et le colloclion l’augmentent dans de grandes proportions. Unna et Mielk admettent que ces dernières substances, se desséchant et se rétractant par le dessèchement, et retenues par leur adhérence avec le tégument, se fendillent et deviennent poreuses.

Leurs conclusions sont que : pour abaisser la température d'un être fébricitant, il faut enlever soigneusement les particules graisseuses qui peuvent recouvrir son tégument et l'enduire de gélatine. Le même traitement convient aux néphrites , car on soustrait de l'eau destinée au rein et on le soulage.

Les inductions grasses retiendraient la chaleur et surchargeraient le rein par l'eau qu’elles accumulent dans le sang.

III. Faut-il appliquer h l’homme, en tant que les faits s'y prêtent, les considérations pathogéniques qui résultent des expériences sur les animaux ? Cela paraît d’une logique douteuse.

Les téguments dans les deux espèces fonctionnent d’une façon bien différente.

Chez l’animal, la peau est recouverte d’une toison, mauvaise conductrice de la chaleur; elle transpire peu, est peu sensible et souvent très épaisse. La peau humaine présente des caractères tout opposés. Pathologiquement, les différences sont encore plus sensibles. Chez l’enfant même, où le vernissage peut abaisser la température, cet abaissement est léger et de peu de durée. Si le rayonnement du calorique augmente, comment expliquer qu'il ne se prolonge pas, puisqu’il s’agit là d’un phénomène physique dont les causes déterminantes persistent.

Autant vaut réserver notre opinion et avouer notre ignorance.

Il nous serait plus aisé d’expliquer pourquoi l’induction graisseuse détermine parfois une élévation de température. Nous tendrions à croire qu'il s’agit là d’un fait delutte contre le refroidissement analogue à celui qui a été constaté à propos de l’immersion des fébricitants dans l’eau froide : dans les premières minutes, la température s’élève d’une façon à peu près constante. Peut-être s’agissait-il, dans les cas exceptionnels à élévation thermique, de malades ayant la peau très chaude ou

ANTIPYRETIQUES

qu’on recouvrait d’enduit très froid, de façon à solliciter la réaction du système nerveux.

Quoi qu’il en soit, les inductions graisseuses nous paraissent constituer une médication dépourvue de tout danger, utile dans la médecine infantile, peut-être plus à titre de sédatif que d’antithermique.

On pourra l’employer cependant dans les pyrexies légères ou moyennes ; mais toutes les fois qu’il y aurait lieu d’agir rapidement contre l’élément lièvre, scarlatine ou rougeole hyperpyrétique, ce serait une faute de s’attarder dans l’emploi d'une médication peu agissante, il serait rigoureusement indiqué de s’adresser a l’hydrothérapie1.

Nous ne pouvons terminer ce chapitre sans rappeler l’opinion exprimée par Cantani 2, au Congrès de Berlin, août 1890, que la fièvre est une réaction utile de l’organisme, qu’il faut savoir respecter dans une certaine mesure, que ses conséquences fâcheuses, accumulation de produits de décomposition, faiblesse du cœur, etc., peuvent être prévenues par la soustraction de chaleur, c’est-à-dire par la méthode hydrothérapique, mais qu’il serait dangereux d’enrayer la thermogenèse elle-même; en d’autres termes d’après le professeur napolitain,

. on devrait renoncer aux antipyrétiques proprement dits.

1 Cet article est de M. Weill

- Sem.med., p. 303.

ANODYNS

La douleur est un sujet, facile à renouveler, d’exercices littéraires et de considérations philosophiques. Il faut distinguer tout d’abord, malgré qu’en aient MM. Rihot et Beaunis l, la douleur physique et la douleur morale. De celle-ci le traitement moral a souvent raison ; lui seul, dans tous les cas, est indiqué; la douleur physique 2 doit être traitée d’une tout autre manière.

Quelques-uns ont prétendu que la douleur était un bien. Pur para doxe. La douleur ne figure nullement parmi les huit béatitudes du sermon sur la montagne : Beati qui lugent... Beali qui persecutionem patiuntur propter justitiam. Ce ne sont là que des allusions faites à des douleurs morales. La douleur est toujours un mal pour l’âme comme pour le corps, une épreuve à laquelle ils peuvent succomber. En cas de triomphe, on pourrait à la rigueur affirmer qu’elle fut un bien, à la condition cependant, pour le corps tout au moins, qu’elle n’ait pas été trop prolongée.

S’il est quelqu’un pouvait dire de la douleur qu’elle est parfois un bien, ce serait le thérapeutiste. Encore là n’y a-t-il qu’une apparence. Nous usons de remèdes qui font souffrir, du fer, du feu, des breuvages amers, non parce qu’ils sont douloureux, mais quoiqu’ils soient douloureux ; la douleur, quelque faible qu'elle soit, même la simple impression désagréable d’un médicament, est toujours une collatéralité fâcheuse de l’action thérapeutique.

1 Sensations internes, par Beaunis, Paris, 1839, p. 225 et 336.

2 La douleur physique, si l'on veut être sincère, dit Jules Lemaître, fait commettre plus de lâchetés que la douleur morale la plus forte : ainsi de la duchesse de Guise dans le Henri III, d’Alexandre Dumas, qui, sous la pression du gantelet de fer du duc, consent à attirer son amant dans un guet-apens. Jules Lemaître rappelle qu'un de ses amis prie ainsi : Mon Dieu, épargnez -moi la douleur physique; quant à la douleur morale, j’en fais mon affaire. — Il est essentiellement humain de craindre la souffrance physique plus que la mort.

ANODYNS

Lorsqu'un excitant énergique est indiqué, par exemple, pour réveiller d’un coma profond, lorsque nous recourons au fer rouge, au marteau de Mayor, ce n’est pas la douleur que nous recherchons, mais l’excitation. Malheureusement la douleur est une condition sine qua non de l’énergie de cette excitation. Mais ici la souffrance est un pis-aller; aussi dès les premières manifestations douloureuses du comateux, nous nous bornons aux excitants qui ne font pas souffrir, comme par crainte de perdre les bénéfices de l’excitation. Il semble que, pour le système nerveux, la douleur soit ce qu’est, pour le système vasculaire, l’hémorragie. L’expression d 'hémorragie nerveuse employée par Dupuytren pour désigner le délire traumatique dérive d’une comparaison juste. Si l’hémophilie est rare, son état analogue dans la sphère nerveuse, que l’oil pourrait nommer neurophilie , est au contraire fréquent. Nous sommes tous dans ce sens, plus ou moins neurophiles. La douleur appelle la douleur, comme chez l’hémophile l'hémorragie provoque l’hémorragie. Dans l’un et l’autre cas c’est pour l’organisme une déperdition. Aussi le médecin doit-il lutter contre la douleur, non seulement parce qu'elle est la douleur, un état contre nature, le contraire de l’euphorie, sinon du plaisir, mais parce qu’elle constitue une dépense faite en pure perte pour le système nerveux.

La douleur est capable d’un troisième ordre d’action fâcheuse. Manifestation d’un fait central, la souffrance physique n’en a pas moins, dans la très grande majorité des cas, un point de départ périphérique, de telle sorte qu'elle relève des actions propulsives qui, dans l’espèce, aboutissent à des effets de dynamogénie et d’inhibition, dont nous pouvons caractériser la forme anormale en disant qu’ils se produisent avec trouble. Qu’il faille admettra un centrum doloris, ou simplement un centre sensible affecté douloureusement, que l’entrée en scène du premier, ou le fonctionnement douloureux du second résulte d’un fait périphérique, ainsi qu’il en est le plus souvent, ou de centres voisins, soit cérébraux (affections morales), soit médullaires, ait même sa cause in situ (dyscrasies sanguines), ce centrum doloris, ou ce sensorium commune devient un centre possible d'actions pathogènes, non seulement dans la sphère nerveuse, mais encore dans tous les systèmes, tous les tissus, tous les organes, au gré de la prédisposition.

Ainsi la douleur est à la fois: 1° un état antipathique à l’être vivant, au point qu’il peut lui préférer la mort; 2° une perte de force, d’où l’organisme moins armé dans la lutte contre la maladie; 3° le désordre dans le système nerveux, d’où la douleur cause même de maladie, d’aggravation du mal existant.

La douleur, le plus souvent, entre tous les symptômes, est le premier par la date de l’apparition et par l’importance; elle est le premier

ANODYNS

cri, le cri continuel de l’organe atteint. C’est donc alors que l’organisme malade serait voué fatalement à tourner sans répit dans un cercle de souffrances auxquelles la mort seule mettrait un terme. Eh bien! même dans les cas où ce tableau serait presque la réalité, la médecine soulage fréquemment, arrive à supprimer un temps plus ou moins long la douleur. Contre elle, aujourd’hui surtout, nos armes sont puissantes et nombreuses.

Depuis plus de 40 ans nous avons Y hypnoanesthèsie chirurgicale. La médication hypnagogue ou narcotique , dont l’opium naguère encore était le seul agent sérieux, s’est enrichie successivement du bromure de potassium, du cbloral grâce à la chimie (Liebreich), depuis peu, de nombreux corps : acétals, amylène, paraldéhyde, uréthane, sulfonal, etc., préparés par synthèse; le dernier paraît mériter plus particulièrement l’attention du praticien. En même temps on apprenait à mieux connaître l’action thérapeutique de certains alcaloïdes naturels, de glycosides : l’hyoscine, la solanine.

C’est ensuite Y anesthésie localisée ou même l' analgésie localisée , d’abord recherchée dans un but chirurgical, plus particulièrement obtenue par des procédés divers de réfrigération sans ou avec la bande d’Esmarcli (Chandelux) ; nous devons au chlorure de méthyle que l'analgésie par réfrigération soit entrée dans le domaine purement médical. Mais l’anesthésie localisée a pris tout à coup une grande extension avec la vulgarisation, par Koller de Vienne, de l’action analgésiante que la cocaïne exerce sur les muqueuses. Cet alcaloïde, comme agent d’ analgésie locale, est resté victorieux de ses rivaux; tandis que, à titre d ' analgésiant général , il doit être rejeté, soit à cause de l’incertitude de son action, soit, surtout, parce qu’il est dangereux. C’est parmi les antipyrétiques nouveaux (antifébrine, phénacétine et surtout antipyrine), que se trouvent les analgésiques généraux les plus importants, dont l’usage en injections hypodermiques, lorsqu’ils sont solubles comme l’antipyrine, peut également produire une action localisée, sinon aussi directement locale que le fait la cocaïne.

Hypnoanesthèsie , sommeil provoqué, analgésie localisée ou générale ne sont pas les seuls moyens de supprimer la douleur ; il en est d’autres, et pour n’en oublier aucun, il me paraît nécessaire de diviser les anodyns, suivant qu’ils agissent: 1° sur l’extrémité périphérique de la sphère sensible ; 2° sur les nerfs ; 3° sur le centre.

Je ne crois pas utile de séparer l’anesthésie de l’analgésie dont la clinique et l’expérimentation montrent la dissociation possible ; c’est l’action analgésiante qui nous intéresse le plus. Tout d’abord, a priori , et les faits confirment l’a priori, la possibilité d’avoir directement

ANODYNS

raison de la douleur est incontestable ; quelque symptomatique qu’elle soit d’une lésion matérielle, il est difficile de ne pas la considérer comme un mode vibratoire à retentissement central, mode vibratoire que, suivant le cas, on empêche de naître (cocaïne), d’être transmis (section nerveuse), d’être perçu (opium, antipyrine). D’un autre côté, le transfert hystérique (hémianalgésie transposée, par l’application de l’aimant, d'un côté à l’autre) confirme la supposition que dans la douleur un élément d’ordre dynamique doit exister.

L’effet, analgésiant ou anesthésiant, lorsque sa cause agit à la périphérie, doit être compris comme étant surtout le résultat d’un fait relevant de la paralysie ; le mode de production en est très variable. Enumérons les anesthésiques locaux plus particulièrement d’après leur nature :

A. Physiques : compression, froid intense (vessie de glace, jet d’éther, de chlorure méthylique, de canadol \ de rhigolène1 2 3).

Chaleur (cataplasmes, fomentations chaudes, compresses chaudes pour les yeux, fer chaud sur l’estomac douloureux).

Electricité, acupuncture, mouchetures, leur mode d’action est à rapprocher, peut-être, de celui des paralysants par épuisement.

B. Anesthésiques locaux proprements dits : cocaïne, èrythro phlèine, ouabainez et strophantine fournies par deux apocynées, plus connues, la seconde surtout, comme médicaments cardiaques; le groupe cardiaque donnerait encore Yelléboréine.

D’après M. Lewin, qui n’a guère réussi à substituer à la cocaïne l’érythrophléine, 1 ekawa, que nous retrouverons parmi les antiblennorragiques, renfermerait également un anesthésique local. Dans le groupe des antidéperditeurs, auquel appartenait autrefois la cocaïne, la théine, plus que la caféine, que la guaranine, la rappellerait, quelque peu, mais de loin, comme anesthésique local. La napelline, à citer ici, l’emporte à ce point de vue, de beaucoup sur l’aconitine. Parmi les alcaloïdes des solanées, le premier à nommer serait la solanine (c’est plutôt un glycoside basique) ; X atropine a le second rang. La vératrine agirait, d’après les Anglais, comme contre-irritant. La drummine de X Euphorbia Drummondii et la stènocarpine fournie par un acacia ont fait beaucoup parler d’eux, et cependant ils méritent à peine cette courte mention, puisque leur existence même est mise en doute. Cohium, gelsemium, morphine, opium, doivent

1 Hydrocarbure distillé du uaplite d’Amérique ; il produit en une minute le même froid que l’éther (Bull, méd., 796, 1887).

2 Le rhigolène (ptyei), frissonner) ou rhigosolène est un produit du même genre que le précédent.

3 W. Gemmell fait de l'ouabaïne un remède delà coqueluche ( Rev. sc. ,p. 735, t. 1,1890.)

ANODYNS

être rappelés. La décoction de poudre de guaco (aristolochiée) 20 : 1000 en lotions tièdes (Lutte) semble être un antiprurigineux efficace. La brucine, dont la cocaïne a été rapprochée, est capable d’une anesthésie locale1; mais à cause de ses autres propriétés, on ne peut songer à son emploi pour un but anodyn.

L 'anémie est quelquefois un facteur important de l’anesthésie locale, mais ne suffit pas h la produire ; si la cocaïne anesthésie, à coup sûr, ce n’est pas exclusivement comme agent vaso-constricteur, produisant une anémie locale. Néanmoins, la bande d’Esmarch favorise toujours et prolonge l'effet anesthésique. Les saignées locales (sangsues, ventouses scarifiées) doivent être ici citées ; mais leur mode d’action est complexe.

Brown- Sequard a signalé, comme un fait de paralysie par inhibition, la douleur relativement faible des incisions faites sur la région antérieure du cou.

L’acide carbonique est à la fois un agent d’anesthésie locale et, suivant le point sur lequel il est dirigé sous forme de jet, ainsi la paroi postérieure du pharynx peut produire une anesthésie générale, évidemment par suite d'une propulsion inhibitoire sur le centre sensitif. A l’occasion on peut recourir à un flacon d’eau de Seltz, ainsi pour soulager une brûlure.

IL La manière la plus rationnelle d’intervenir contre la douleur, en agissant sur le cordon nerveux, est sa section ou sa résection ; malheureusement toutes les douleurs n'ont pas une origine périphérique et même lorsque la douleur est certainement d'origine périphé rique, si la durée en est par trop prolongée, elle semble finir par créer un centrum doloris, fonctionnant comme un centre autonome, de telle sorte que la section du nerf ne peut plus amener d’amélioration. D’autres fois l’insuccès s’explique par l’existence d’une névrite.

On peut encore agir sur le nerf en le distendant, le comprimant, l’électrisant, etc. ; mais j’ai la conviction que, en cas de succès, la suppression de la douleur est surtout le résultat d’une propulsion inhibitoire, exercée sur le centre. Selon toute probabilité agissent semblablement les vibrations produites avec l’appareil de M. Mortimer- Granville 2; de même, je crois, de l’effort musculaire fait en saisissant le fauteuil du dentiste.

III. On influence le centre, pour supprimer la douleur de différentes manières.

A. Tout d abord un analgésiant général est, probablement un anal-

1 Bull, thér., 1888, t. GXIV, p. 480, Burnett et Zeiss.

2 Une douleur sourde, pesante demande des vibrations rapides et courtes; contre des douleurs lancinantes, aiguës, il laut des vibrations larges et lentes.

ANODYXS

gésiant central (amines du tableau aromatique) ; le même corps agit sur le centre sensitif, lorsqu’il l’atteint, comme il agit à la périphérie lorsqu’il est en contact avec les expansions nerveuses.

B. Il semble que nous puissions exercer une action suspensive sur le centre sensitif, fonctionnant comme centre de douleur. Je viens de le dire : la compression, l’électrisation des nerfs, je puis ajouter leur allongement, agissent d’après moi par une inhibition du centre sensitif. Dans le phénomène du transfert par l’aimant, il se produit une action suspensive d’une moitié du centre sensitif, dynamogénique de l’autre moitié.

Le détournement de l’attention, la chaleur du combat, le mesmérisme, l’hypnotisme peuvent être ramenés à une modification centrale. Mais la lutte du stoïcien contre la douleur comprise comme une tentative d’action inhibitoire exercée parla périphérie corticale du cerveau sur le centrum doloris, jusqu’à quel point peut-elle être victorieuse? Si notre philosophe veut être sincère, il répondra d’abord, que cela dépend de l’intensité de douleur, de sa continuité ; il avouera plus encore, c’est que la sensation douloureuse n’est en rien diminuée et que l’effort déployé, pour paraître au-dessus du mal, constitue avec la douleur elle-même, comme une double dépense de forces. Je le redis : contre la douleur les médicaments anodyns sont toujours indiqués. La volonté n est pas un agent de la médication analgésique ; l’endurcissernent prétendu contre la douleur ne la supprime pas. Posidonius tourmenté par la goutte peut bien s’écrier : Tu as beau faire, d douleur, tu ne me forceras à reconnaître que tu es un mal, et sur ce thème exécuter devant Pompée d’éloquentes variations, je n’admets pas la sincérité de ses paroles. Mais je crois encore moins au remède de l’épicurien conseillant, pour alléger ses souffrances, de se rappeler les voluptés passées.

COCA

C'est le nom péruvien 1 de X érytlvroxylon coca, arbrisseau de la famille des linacées, tribu des èrythroxylées, cultivé dans les régions chaudes de l’Amérique du Sud, au Pérou principalement.

La coca a deux histoires, une ancienne, celle qui se rapporte à l'usage de ses feuilles, comme agent antidéperditeur, une moderne qui date de 1884, celle de l’emploi, comme analgésique, de la cocaïne, l’alcaloïde que renferme les feuilles.

Les feuilles de coca, additionnées de la llipta, composé alcalin, constitué par des cendres (tiges sèches de Chenopodium quinoa, de bananier, etc., incinérées), sont employées de temps immémorial sous la forme de masticatoire, de chique, au double titre de sédatif du sentiment de la faim et d'excitant général, cérébral, par les Indiens des Andes, cette double propriété leur permettant de faire de longues courses dans

* Du genre féminin selon les uns, masculin suivant les autres.

COCA

les montagnes sans prendre aucune nourriture. Pizarre trouva l’usage de la coca établi au Pérou; il était, pour les Incas une source de revenus considérables, source que leurs successeurs se gardèrent bien de supprimer. La llipta alcaline développe l’arome de la coca, ou plutôt met en liberté l’alcaloïde; trente à cinquante feuilles de coca sont consommées dans une journée.

La seconde histoire de la coca est celle de la cocaïne comme agent anodyn; elle date, à proprement parler, de 1884, c’est-à-dire de l'année où Koller de Vienne vulgarisa son action analgésique, et les services qu’elle peut rendre à la thérapeutique oculaire. Avant 1884, cette action analgésiante avait cependant été déjà signalée. C’est un fait banal, constaté par les Indiens usant de la coca, que l’insensibilisation, après peu d’instants, de la muqueuse buccale, qui leur permet de se la traverser sans douleur avec un aiguille. Cette propriété analgésiante est indiquée d'une manière précise dans la thèse de M. Moréno y Maiz 1 ; MM. Coupard, Fauvel l’utilisaient dès 1880 dans leur pratique spéciale des maladies du larynx. En 1881 ou 1882, M. Gouguenheim entretenait la Société de thérapeutique des propriétés anesthésiantes des feuilles de coca

Quant à la découverte de la cocaïne, elle paraît due à l’Américain Garneke 2 qui, en 1855, isolait 3 l'alcaloïde des feuilles de coca et le nommait èrythroxyline. Parcy, deux ans après , signalait sa propriété de paralyser temporairement la sensibilité de la langue. En 1859, Niemann ignorant, selon toute probabilité, les travaux antérieurs aux siens, isole à son tour l’érythroxyline qu'il appelle cocaïne. De nombreuses recherches sur son action physiologique suivirent bientôt; plusieurs signalaient même son action anesthésiante locale ; aux noms déjà cités je puis ajouter ceux de Lossen, de Schroff, 1862.

Tout est-il faux, ou d’ordre purement suggestif, dans les propriétés merveilleuses que les Indiens attribuent à la coca? je ne puis le croire. Est-il possible de les rattacher à l’action analgésiante de la cocaïne? Oui; en admettant que la suspension de la soif et de la faim suffisent à les expliquer. L'erreur serait de considérer la coca comme un antidéperditeur, de supposer que, en usant d’elle, nous perdions moins pour un même quantum d'exercice. Le contraire serait plutôt la vérité, surtout si llabuteau et Gazeau ont raison de faire de la coca un excitateur de la nutrition et de l’hématose.

Fleischer 4 persiste, cependant, à soutenir que la cocaïne est un agent d'épargne, pouvant, en cas d’inanition, abaisser de 40 : 100 la proportion d'urée dans l'urine.

Cocaïne, C17fl2lAz04. Deux faits du plus grand intérêt dominent, aujourd’hui, l’histoire présente de la cocaïne; ils découlent de sa composition chimique, qui est celle d'un éther. En effet l’ébullition avec l'eau suffit tout d’abord à la dédoubler en benzoïlecgonine et alcool méthylique.

C17 H21 AzO4 + H2 O = C16H19Az04 + C H4 O

Cocaïne Benzoïlecgonine Alcool mélhylique

La benzoïlecgonine à son tour, en présence de l'eau et d’un acide, se dédouble en acide benzoïque et en ecgonine.

G16 H19 Az O4 + 112 O = C9 H15 Az O3 + C7 * H° O2

Benzoïlecgonine Ecgonine Acide benzoïque

4 Paris, 1868.

2 Progrès médical , 1885, p. 35, 1er sem. Communication de M. Baratoux à la Société

française d'otologie et de laryngologie.

3 Pizzi de la Paz l’aurait également découverte en 1857 (Gaz. hebd. méd. et chir.,

4 Ther. Mon., p. 354, 1887.

ANODYNS

C’est donc que la cocaïne, au même titre que l’antifébrine, que la phénacétine, que la quinine, l'antipyrine, doive prendre place dans le tableau des aromatiques, d'autant plus que l’ecgonine elle-même aurait pour éléments essentiels de constitution : 1» le noyau pvridique; 2° un chaînon méthylique (Einhorn). De telle sorte que la cocaïne serait constituée : 1° par ce noyau pvridique méthylé (eegonine); 2» par un chaînon latéral de benzoïle, C7 H5 O ; 3° par un autre chaînon latéral de méthyle, puisque si facilement l’ébullition avec l'eau en détache de l’alcool méthylique. Tel est le premier des deux faits que j'annonçais. Je dois rappeler ici le travail de Filehne, sur lequel je reviendrai : De V'action anesthésique locale des dérivés du benzoïle C

Le second fait a été l’objet d’une courte note de Liebreich dans les Therapeutische Monatshefte 1 2; Fischer 3 y revient dans son substantiel volume sur les nouveaux médicaments.

Liebermann en 1888 isolait des bases amorphes, produit colatéral de la préparation de la cocaïne, V isatropylcocaïne, C19H23 AzO1, qu’il appelle aujourd’hui truxilline, du nom d’une variété de coca, la truxillo coca, et transformait cette isatropylecocaïne en eegonine, simplement par l’action de la chaleur en présence de l'acide chlorhydrique.

G19 H23 AzO4 * & -f- 2H2 O = GH3 OH + C» Hs O2 + Cu H‘5 Az O3

Isatropylcocaïne Alcool Acide Eegonine

ou truxilline méthylique isatropique ou

truxillique

La simple hydrata tation de la truxilline amène donc son dédoublement. Bientôt Liebermann et Giesel transformaient l’ecgonine en benzoïleccjonine , en la chauffant avec l’anhydride benzoïque et un peu d’eau. Il ne reste plus qu’à dissoudre la benzoïlecgonine dans l’alcool méthylique, et à traiter cette solution par un courant de gaz chlorhydrique (Einhorn) pour obtenir le méthyléther de la benzoïlecgonine, c’est-à-dire la cocaïne. Et cette cocaïne artificielle est bien supérieure à la cocaïne ordinaire, parce que grâce à sa pureté, elle ne produit nulle irritation et parait devoir mettre à l'abri de quelques-uns des accidents que l'on observe chez les cocaïnisés. Très probablement la cocaïne ordinaire n'est pas toujours complètement débarrassée de ses bases accessoires, de la truxilline notamment, poison cardiaque (Liebreich), accélérant d’abord le pouls, le rendant irrégulier, intermittent, puis le ralentissant, en même temps que la pression vasculaire diminue; finalement le cœur s’arrête en diastole 4.

Action physiologique. — Celle-ci semble être la même pour la feuille de coca et pour la cocaïne, de telle sorte que l’on peut attribuer à l'une les actions de l’autre.

D’expériences faites par Rabuteau 5 et Gazeau, soit avec 10 à 20 grammes de feuilles, il résulterait que la coca augmente la proportion d’urée dans l’urine (11 à 16 pour 100) et diminue le poids du corps. Aussi M. Rabuteau, dès avant 1884, rangeait-il la coca dans le

1 Berl. kl. Woch., 1S87, n» 7.

3 Die neueren Arzneimittell., Berlin, 1889, p. 228, et Union pharmaceutique, 1 5 janvier 1889.

4 Falkson, Physiologische Wirkung des IsatropylcocaïnsfCcntraZè./'. kl. Med., p. 302,

& Traité de thérapeutique, 1S84, Paris.

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Qoq O O O

groupe des excitateurs delà nutrition et de l’hématose, par opposition aux caféiques, à l'alcool qui en seraient des modérateurs. D’autre part, von Anrep a constaté que les animaux inanitiés, qu’ils reçussent ou non de la cocaïne, diminuaient également de poids, et que leur mort n'était pas retardée par la cocaïne.

.J’ai déjà dit que Fleisclier admettait l’opinion première, qui fait de la coca un antidéperditeur vrai.

I. Puisque la cocaïne appartient au groupe des aromatiques, auraitelle, par hasard, des propriétés antiseptiques ? Oui, semble-t-il, et M. Luton, s’appuyant sur celles-ci, a préconisé l’emploi de la cocaïne comme antiseptique interne, dans la fièvre typhoïde plus particulièrement. L’auteur aurait dû choisir, ce me semble, une maladie dans laquelle des phénomènes graves du côté des centres nerveux fussent moins à redouter, le cocaïnisme se caractérisant souvent par des convulsions épileptiformes. Les rares recherches relatives à l’action de la cocaïne sur la fermentation ont été faites par MM. Charpentier, Regnard, Grasset J, Pradal.

IL L’action de contact de la cocaïne est celle nous intéressant le plus; elle constitue par excellence sa qualité maitresse.il paraît indispensable que le contact soit immédiat, qu’il y ait pénétration du protoplasma par l’alcaloïde, qu’il se produise un changement temporaire dans l’état physique de ce protoplasma, changement temporaire consistant peut-être en une déshydratation 1 2, comme M. Dubois de Lyon le suppose pour le chloroforme et les hypnoanestésiques en général.

Hydratation ou déshydratation paraissent être la raison physique de nombreux phénomènes d’ordre chimique ou physiologique. Si le dédoublement de la cocaïne en ecgonine, acide benzoïque et alcool méthylique, semble se réduire à un fait d’hydratation, ainsi que nous l’avons dit en parlant de la cocaïne, par contre la déshydratation du protoplasma nerveux pourrait bien suffire à la suppression momentanée de ses propriétés. C’est peut-être là le mode d’action commun de quelques-unes des substances si diverses, quant à leur composition chimique, trouvées plus ou moins analgésiantes par M. Liebreich 3, tandis que telles autres, en apparence très voisines, en sont complètement dépourvues, ainsi du chlorhydrate d’ammoniaque, du bromure de sodium, anesthésiques locaux à un haut degré, en même temps que douloureux il est vrai, alors que les bromures de potassium et d’ammonium ne produisent nullement l’anesthésie locale. Comme il ne

1 Sem. med ., 1885, p. 272,

2 Lyon médical , 1S85, t, XLIX, n0s 20 et 21. Sur quelques points de l'action physiologique de la cocaïne par Arloing.

3 Soc. biol., 1888, 14 avril et voir plus loin.

ANODYNS

parait s’agir, dans ces cas, malgré qu’en ait M. Laborde, d’un phénomène de cautérisation, puisque l’action est passagère, je me demande s’il ne faut pas invoquer ici un fait d’ordre physico-chimique, tel que la déshydratation de M. Dubois.

Liebreich et Langaard1 décrivent ainsi l’action de contact delà cocaïne : des solutions de 2 k 20 : 100 produisent sur les muqueuses un abaissement: 1° de la sensation tactile : 2° de la thermesthésie ; 3° de la sensibilité k la douleur (Schmerzempfindlichkeit) ; 4° de la perception de la douleur 2 (Schmerzempfindung) ; 5° de l’excitabilité réflexe (Jelinek) ; 6° de la sensation du goût dans le cas d’application sur la langue (v. Anrep, Jelinek). L’instillation d'une solution de 2 pour 100 dans le sac conjonctival cause une faible sensation de brûlure 3 avec écoulement de larmes, suivie d’une sensation de sécheresse, de lourdeur, de froid du globe ; l’ouverture palpébrale est élargie, l’anesthésie de la cornée 4, de la conjonctive est complète, dure de 7 k 10 minutes ; la sensibilité de l’iris diminue un peu, mais n’est jamais entièrement perdue ; les muscles de l’œil conservent également leur sensibilité. Immédiatement après l’instillation, la pupille commence k se dilater ; la mydriase maximale est atteinte après une heure environ ; elle met quelques heures k disparaître. Une parésie légère de l’accommodation se produit parallèlement k la mydriase. La pupille n’est jamais dilatée ad maximum ; elle continue de réagir k la lumière ; l’atropine augmente encore la mydriase (v. Anrep, Koller). La physostigmine est toujours assez puissante pour faire contracter une pupille dilatée par la cocaïne (Schweigger, Jessep). La pilocarpine, par contre, n’est myotique d’un iris cocaïnisé, que dans le cas d’une faible action cocaïnique.

La cocaïne ne dilate pas une pupille rétrécie par une forte dose de pilocarpine (Jessep). De plus, la cocaïne est isçhémiante, anexosmotique, décongestionne les muqueuses hyperhémiées.

L’action analgésiante dure plus longtemps que l’action anesthésiante, laquelle persiste environ dix minutes, mais peut être prolongée par des attouchements de cocaïne répétés à de courts intervalles.

Puisque M. Laborde propose de faire précéder d’un badigeonnage cocaïnique delamuqueuse nasalela chloroformisation, il importe de bien connaître l’action de la cocaïne sur la pituitaire. Voici les conclusions

* Comp. der Arzneiv., Berlin, 1887, p. 194.

2 Le plus ordinairement l'analgésie l'emporte sur l’anesthésie.

3 Je rappelle que, d'après M. Liebreich, la cocaïne, parfaitement pure, ne produit nulle irritation.

4 Assez facilement il peut se former un trouble de la cornée causé par une chute de l'épithélium. Ce fait n'a de l'importance que si des mercuriaux ont été localement appliqués.

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d’un travail de Zwaardemaker 1 : 1° La cocaïne résorbée en quantité suffisante par les parties supérieures de la muqueuse nasale produit une anosmie passagère ; 2° une hyperesthésie olfactive la précède ; 3° l’anosmie existe au même moment pour les odeurs les plus diverses. 11 faut donc toujours constater detactu l’insensibilité de la muqueuse.

Les injections sous-cutanées produisent également une anesthésie passagère dans les limites atteintes par l’injection (v. Anrep, Grasset).

Les auteurs qui recourent aux injections analgésiques de cocaïne en vue d’une intervention chirurgicale, M. Paul Reclus 2 entre autres, posent comme règle que les injections doivent être faites, non dans l’hypoderme, mais dans l’épaisseur du derme ; la dose en serait de 6 à 10 centigrammes, le titre de la solution ne devant pas être audessus de 2 : 100.

D’après Fauvel, la cocaïne produit une tension des cordes vocales. Peut-être est- ce encore un effet de son action déshydratante, vasoconstrictive.

L’action de contact de la cocaïne peut s’exercer sur la surface interne du tube gastro-intestinal ; mais l’incertitude du résultat est facile à comprendre; dans tous les cas, l’infusion de feuilles me paraîtrait devoir être ici la préparation à préférer.

Une solution de cocaïne, quelqu’en soit le titre, n'agit pas à travers la peau saine; la couche épidermique est trop épaisse; un effet n’est possible qu’en recourant à la cataphorèse (Wagner 3 4, Herzog Henry J. Reynols 5, Garel 6).

La cocaïne étant vaso-constrictive, quelques-uns ont expliqué son action anodyne par l’anémie. Mais celle-ci n’a qu’un rôle adjuvant, non à méconnaître cependant, d’où la combinaison heureuse, dans les opérations sur les membres de la bande d’Esmarch et de l’injection de cocaïne.

III, IV, V. Rien de particulier à dire de l’absorption de la cocaïne, de sa présence dans le sang; mais son action générale ou plutôt les actions qu’elle exerce sur les centres nerveux, sur les centres vasculocardiaques, actions qui constituent le cocaïnisme, sont du plus haut intérêt physiologique et de la plus grande importance pratique.

Nul doute, tout d’abord, qu’à la dose de 5 à 15 centigrammes la cocaïne ne soit un excitant des forces physiques, ne diminue le

1 Schmit's Iarhb ., p. 124, t. GGXXYI, 1890. — Cocaïn- Anosmie.

2 Gaz. hebd. de mèd. et de chir., p. 146, 1890.

3 Centralb. f. kl. Med., 1886, p. 483, et Rev. sc. mèd., t, XXVIII. 1886, p. 600.

4 Centralb. f. kl. Med., 1886, p. 626.

5 Rev. sc. mèd., p. 207, t. XXXII, 1888.

6 Anesthésie locale par cataphorèse électrique ou pénétration de [substances médicamenteuses sous la peau, à l'aide d'un courant continu (Prov. mèd., p. 556, 1889).

Soulier, Thérapeutique. 25

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besoin de sommeil, n’augmente la fréquence de la respiration et delà circulation ; la pression sanguine s’élève; en cas d’empoisonnement elle s’abaisse. Rappelons, en lace de ces faits, qui résultent d'une action centrale, la diminution de la sensation de la faim, fait d’un autre ordre, puisqu’il semble produit par une action directe sur la muqueuse gastrique, c’est-à-dire par une action périphérique l, a prioridevant être rapprochée des actions paralysantes.

11 est permis d’admettre que, de ces deux ordres de faits : excitation de centres divers, suppression delà faim, il puisse résulter une utilisation plus parfaite des forces organiques, une élimination plus complète des matéraux de régression, d’où l’absence du surmenage; en outre, l’organisme échappe à la dépression profonde que cause la sensation de la faim élevée jusqu’au paroxysme de la douleur. Ainsi m’expliqué-je la possibilité de pouvoir, grâce à la coca, non seulement rester un temps relativement assez long sans prendre de nourriture, mais encore se livrer à un exercice fatiguant.

A dose thérapeutique, la cocaïne, après absorption, est un excitant du cerveau, plus spécialement de ses zones psychomotrices, de la moelle, en particulier de ses centres réflexes. La cocaïne excite également le système circulatoire, élève la pression sanguine 2, est vaso-constrictive, ralentit le cœur chez les psychrothères(grenouilles), l’accélère chez les thermotlières (chien, homme). I/élévafion de la pression sanguine paraît devoir être attribuée à l’excitation des centres vaso-moteurs; l’accélération du cœur à la paralysie des vagues. Nous verrons que des indications de la cocaïne découlent de cette action sur le système circulatoire (Rosenthal).

En l’absence de phénomènes d’empoisonnement, de convulsions, la température de la peau est élevée, celle du rectum abaissée, de telle sorte que la cocaïne a tous les droits de figurer dans la colonne des alcaloïdes antipyrétiques et anodyns du groupe aromatique. Cet abaissement de la température centrale est encore un fait favorable, à l’actif de la cocaïne comme agent préventif du surmenage, capable d’atténuer les inconvénients d’une pénurie alimentaire, d’autant plus que ses propriétés semblent à la fois propres à prévenir la formation des ponogènes, ainsi qu’à favoriser leur élimination. MM. Grasset 3 et

1 Quoique la section du pneumogastrique n’abolisse pas la sensation de la faim, le point de départ, à l'état normal, n’en est peut-être pas moins périphérique. N'en serait-il pas ainsi, on pourrait encore considérer la cocaïne comme produisant l'inhibition du centr um famis par l’intermédiaire du pneumogastrique, sur les extrémités gastriques duquel elle exercerait son action primitive.

2 Dalphin, thèse de Lyon, 1885, n° 292, Étude de l'action physiologique de la cocaïne et en particulier de son action sur le système circulatoire.

3 Sem. med., 1885, p. 271,

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Richet 1 font de la cocaïne plutôt un agent hyperthermique ; mais ils ne séparent pas assez, je crois, l’action toxique de l’action physiologique.

Cocaïnisme. — Les accidents décrits sous le nom de cocaïnisme aigu sont du plus grand intérêt pratique, surtout relativement à l'emploi des injections de cocaïne , dans un but d’anesthésie, ou plutôt d’analgésie locale, en vue d’une intervention chirurgicale. En Allemagne, Landerer et Wœlfler, depuis 1885, ont le plus fait pour en introduire l’usage; en France, M. Paul Reclus en est grand partisan2, mais paraît prêcher dans le désert. A Lyon, pas un de nos chirurgiens ne partage ses idées. Voici comment je crois, en ce moment, pouvoir résumer le débat : Oui, M. Reclus a parfaitement le droit de dire que, jusqu’à présent, il n'y a pas eu de cas de mort avec une administration prudente. 11 assure avoir compulsé toute la littérature médicale, y compris les Annales d' odontologie, et n’avoir recueilli que quatre morts authentiques, imputables à la cocaïne. Or, les doses folles auxquelles l’alcaloïde avait été donné : 0,75 ; 1,20; 1,25 ; 1,50, suffisent amplement à l'explication d’un empoisonnement mortel. M. Reclus admet tout au plus que l'on atteigne 20 centigrammes, en tout cas il ne veut pas que l’on aille plus haut; ses doses ordinaires oscillent entre 2 et 10 centigrammes, ce qui fait une à cinq seringues Pravaz d’une solution à 2 pour 100, la seule qu'il emploie aujourd'hui. Pareilles doses lui suffisent pour des opérations de plus d'une heure. Grâce à sa manière de faire l’injection, il évite la pénétration directe, dans une veine, d’une proportion notable de liquide ; il pousse le piston en même temps qu’il fait cheminer l’aiguille. M. Reclus ne croit donc pas devoir s'arrêter à l’article publié par M. Dufournier sur les dangers de la cocaïne 3.

Mais, d'autre part, il est certain que la cocaïne nous apparaît comme un agent médicamenteux vis-à-vis duquel l’organisme peut manifester les réactions idiosyncrasiques les plus inattendues. Jusqu’à présent, avec des doses au-dessous de 10 centigrammes, il n’y a pas eu de mort à mettre d'une manière incontestable sur le compte de la cocaïne, néanmoins, combien nombreux sont les cas où les inquiétudes ont été grandes ! Aussi est-il difficile de ne pas admettre cette première conclusion du travail de Mattison4 5 : la dose ordinaire à laquelle la cocaïne est administrée est suffisante pour , dans certains cas , donner la mort. Le simple tableau résumé des observations de M. Reclus, dans lesquelles des accidents sont survenus, n’est-il pas, d’ailleurs, fait pour inspirer de grandes craintes? Le voici : face pâle, peau couverte de sueurs froides, pouls rapide, respiration dyspnéique, pupille dilatée, parole difficile, nausées, vomissements, syncopes précédées de frissons généralisés, claquements de dents, vertiges, troubles auditifs et visuels, céphalalgie, fourmillements, convulsions toniques et cloniques de la face et des membres, excitation cérébrale.

M. Lépine3 admet 3 degrés d'intoxication : un premier très léger, qu'il suppose résulter d’une simple crampe vasculaire, d'un peu d'anémie cérébrale, d’où pâleur, sensation de froid, perte passagère de connaissance. Le second degré correspondrait à de sérieux troubles cardiaques et cérébraux ; l’expérimentation semble avoir prouvé

4 Rev. scient ., 1886, t. II, p. 171.

2 Rev. de chir., p. 149, 1889, et Graz. hebd. de méd. et chir., p. 146, 1890.

3 Arch. gêner, de mëd., octobre 1889. Voir la critique de cet article par M. Veslin (Bull, méd ., p. 171, 1890.)

4 Thèrapeut. gaz., n° 1, 188S, et Thcr. Mon., 1888, p.308.

5 Sem. méd , 1589, p. 169.

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que l’écorce cérébrale est l’origine principale des convulsions cocaïniques. Dans le troisième degré, c’est-à-dire d’intoxication forte, surviennent les graves troubles respiratoires, cause de la mort (v. Anrep). Mais, d’autre part, il est certain que très souvent le parallélisme manque entre la dose et l’intensité de l’intoxication.

Je suis persuadé que la raison de ces différences d’action vient de ce que le médicament agit à la périphérie, que son mode d'action sur les centres se rattache aux actions propulsives, se produit en dehors de toute absorption, dans les cas, du moins, où l’arrivée des accidents suit très rapidement l’application du remède, de telle sorte qu’une dose relativement minime, agit par toute sa masse, en un temps très court, sur le lieu d’application, avec lequel elle est mise en contact immédiat, fait comme coup de bélier ; il en résulte que le retentissement sur le centre est au maximum. Or on comprend facilement, ainsi que je l’ai déjà dit dans le chapitre sur la médication propulsive, que de pareils faits soient d’ordre essentiellement contingent, que la susceptibilité, l’idiosyncrasie, y jouant un rôle prédominant; ils défient toute règle.

Le traitement de cocaïnisme aigu varie suivant les formes. L’accord existe pour proclamer l’efficacité du nitrite d’amyle, vaso-dilatateur puissant, contre le spasme vaso-constricteur. Contre les troubles cardiaques, la parésie du cœur, les excitants généraux, les injections hypodermiques d’éther, les frictions alcooliques et chaudes sur la région pré- cordiale.

L’action ischœmiante, vaso-constrictive explique la mortification des bords d’une plaie faite sur une région cocaïnisée, l'œdème de cette région elle-même1.

Contre les convulsions, chloroforme, chloral, morphine. Convulsions et hyperthermie coexistant et s'influençant réciproquement d'une manière fâcheuse, Richet et Langlois2 proposent ici les bains froids.

Je n’ai pas besoin de dire qu’il importe de mettre l’intoxiqué dans la position horizontale, la tête aussi basse que possible.

Les doses de cocaïne doivent être d’autant plus faibles que l’application du médicament est faite plus près du cerveau.

Il semble, à lire quelques auteurs, que la cocaïne soit capable d’une action fâcheuse sur l’œil, que l’on doive se garder, pour son insensibilisation, de dépasser la quantité strictement nécessaire, sous peine d’un trouble de la cornée par la désépithélisation de sa sui’face, d’une véritable kérato -conjonctivite. Ces craintes sont chimériques, d’après M. Gayet; il affirme n’avoir jamais vu le moindre accident local, ni général, suivre l’emploi de la cocaïne, dans son service de clinique ou dans sa clientèle privée ; il est persuadé que ces accidents locaux surviennent seulement dans les cas où des lavages antérieurs avec des solutions mercurielles ont altéré déjà la surface de la cornée. 11 serait déplorable que des affirmations sans base séiùeuse vinssent ébranler la confiance du praticien dans la cocaïne ; ses bienfaits dans la thérapeutique oculaire sont par trop grands.

YI. L’élimination de la cocaïne n’a pas appelé d’une manière spéciale l’attention des expérimentateurs ; elle serait légèrement diurétique, par suite probablement, de l’élévation de la tension sanguine qu’elle cause.

Pharmacologie. — Notre codex datant de 1884 ne contient que des préparations de feuilles : extrait, poudre, teinture, une tisane faite avec 10 grammes : 1000 ;

1 Soc. chir., 16 avril 1890.

2 Acad, sciences, 4 juin 1888, Richet et Langlois.

coca 389

enfin un vin, 60 : 1000 de vin de Grenache, assez souvent donné comme tonique nervin.

Le sel de cocaïne ordinairement prescrit est le chlorhydrate, G17 H21 Az O4 H Cl. Poudre blanche, cristalline, hygroscopique, de réaction légèrement acide, un peu amère, émoussant passagèrement la sensibilité de la langue ; il en résulte une sensation très caractéristique. Le médicament se dissout facilement dans l’eau et l’alcool ; sa solution aqueuse est habituellement un peu trouble.

La crainte des accidents a conduit à baisser les titres des solutions. Ainsi avons nous vu M. Paul Reclus renoncer, pour les injections préopératoires, à la solution à 5 pour 100 pour adopter celle à 2 pour 100. Cependant les laryngologistes usent de solutions a 10, 20 pour 100. Pour les voies urinaires, en particulier les injections inti'a vésicales, les doses fortes sont prescrites; la vessie saine n'absorbant pas, on peut injecter facilement 2 à 5 grammes, même il semble que la dose de 2 grammes soit un minimum pour assurer l’insensibilité de la vessie en cas de lithotritie ou de litholapaxie. Mais si la vessie présente une solution de continuité, un point d’absorption, on expose le malade à une intoxication très grave. Le cas est très embarrassant parce que, lorsque les choses marchent bien, c’est merveilleux. Néanmoins je suis pour l’hypnoanesthésie ordinaire contre l’anesthésie cocaïnique. En thérapeutique oculaire les solutions de 1 à 2 pour 100 suffisent.

Assez facilement dans les solutions de cocaïne se forment des champignons, d'où l'adjonction d’acide phénique 1 : 100, ou de sublimé 1 : 4000 ou d’acide salicylique 1 : 1000.

M. Vigier 1 prépare des pastilles de cocaïne, sans sucre, avec de la gomme.

Owen a proposé d’associer l’atropine à la cocaïne pour obtenir une action plus immédiate et surtout plus durable.

Thérapeutique . — La principale indication de la cocaïne est la douleur à calmer ou, mieux, à prévenir en cas d’examen douloureux ou d’intervention opératoire, tout d’abord en chirurgie oculaire : extraction de corps étrangers inclus dans la cornée, tatouage de ses cicatrices, cautérisation de ses idcères, galvanocaustie de la kératite pundente , cataracte, iridectomie, strabisme, énucléation ; ajoutons, à titre de sédatif : maladies de la conjonctive ou de la cornée, blèpharo spasme, iritis 2.

L’expérimentation clinique a prouvé que la cocaïne aggravait les douleurs du glaucome; l’éserine est toujours, ici, l’anodyn de choix.

La spécialité rhino-pharyngo-laryngienne fait un usage très étendu de la cocaïne dans un but soit d’exploration, soit d’intervention opératoire, pour supprimer les douleurs, encore plus les réflexes. Dans maintes phtisies laryngées, souvent la déglutition est tellement douloureuse que l’alimentation est impossible; aujourd’hui, la cocaïne rend cette dernière possible.

Toutes les affections douloureuses de la cavité buccale, toute

1 Gaz. liebd., 711, 1886.

2 Dans ces affections la cocaïne agit en favorisant 1 ouverture de la fente palpébrale par la contraction des fibres lisses du muscle de Muller, en ischémiant la conjonctive, l’iris comme agent vaso-constricteur (Rev. sc. méd., p. 6S9, t. XXXV, 1890. Kroll).

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intervention chirurgicale s’y faisant, sont des indications de cocaïne. Morgon 1 a eu raison d’un œdème aigu de la luette, grâce à des badigeonnages avec une solution de cocaïne à 15 pour 100.

Les dentistes ont souvent recours aux injections sous-muqueuses de la gencive; mais les accidents d’apparence grave, qui se présentent encore assez fréquemment, ont conduit un très grand nombre à les restreindre; un cas de mort2 vient d’ètre publié.

Voici les conclusions d’une thèse récente 3 : « 1° Le chlorhydrate de cocaïne, à la dose de 2 à 5 centigrammes, en injections sous gingivales, produit une anesthésie locale suffisante pour permettre V extraction d’une dent sans douleur. 2° On ne doit employer que les solutions fraîches et préparées au moment de s’en servir. 3° La dose de 5 centigrammes ne doit jamais être dépassée. Chez les nerveux, les cardiaques, les asthmatiques, les emphysémateux, les cachectiques, et d’une façon générale tous les individus en état de santé manifestement défectueuse, on peut employer la cocaïne, mais avec une extrême prudence, et ne jamais dépasser la dose de 3 centigrammes. 5° Le moment le plus favorable pour les opérations semble être deux ou trois heures après le repas. Autant que possible, il faut éviter d’opérer un individu à jeun depuis longtemps. 6° Dans la majorité des cas, les injections de cocaïne produisent des troubles généraux légers qui, presque toujours, se dissipent rapidement et ne laissent pas de trace. Dans beaucoup de cas, on n’observe rien d’anormal. 7° La durée de l’anesthésie produite (quinze à vingt minutes) doit faire préférer la cocaïne à tout autre procédé anesthésique. 8° L’usage de la cocaïne et de l’anesthésie en général, quel que soit du reste le procédé employé, doit être exclusivement réservé aux médecins.

Dans un cas de rage, G. Feder 4 s’est bien trouvé de badigeonnages pharyngés avec la cocaïne et delà chloroformisation.

Les applications de cocaïne sur la pituitaire peuvent soulager le hay-fever. Philpots 5 prescrit des insufflations avec : acide borique 2, salicylate de soude 2,5, chlorhydrate de cocaïne 0,12. De même au début du coryza.

En otiatrie, on recourt quelquefois aux instillations de cocaïne ; également ici, des faits de cocaïnisme graves ont été signalés.

Quoique la peau intacte n’absorbe pas la cocaïne en solution aqueuse,

1 Rev. sc mécl., t. XXXV, 1S90, p. 603.

- Lyon médical, 1890, t. LX1V, p. 568.

3 De l'emploi des injections de cocaïne dans les extractions dentaires, Paris, 1890, Rodier.

4 Centrait), f. kl. Med., 18S6, p. 197.

5 Rev. sc. mèd., 1886. t. XXVII, p. 740. — Fièvre des foins, par Nattier (Gas.hebd., 1S90, p. 96).

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ni en pommade, cependant celle-ci rend des services dans les maladies cutanées , le tégument externe étant, du fait de la maladie, devenu plus ou moins capable d’absorber, sur les points où la couche épidermique est atteinte. D’ailleurs, même dans les cas de pruritus, en apparence sine materia une pommade à la cocaïne a procuré quelquefois du soulagement. Mais alors il importe de choisir pour excipient la lanoline avec addition d’huile et d’axonge. Un tampon imbibé d’une solution cocaïnée soulage du pruritus pudendi , du ténesme dysentérique , guérit le vaginisme.

Pour l’action sédative locale, l’absorption n’est d’ailleurs pas nécessaire ; il suffit que la cocaïne pénètre dans les couches profondes de l’épiderme, dans l’épaisseur desquelles les nerfs sensitifs prennent leur origine.

Decker1 rend indolores les injections sous-cutanées de sublimé en les additionnant de cocaïne; il ne faut pas dépasser la dose de 0,02.

Pour faciliter le redressement des membres atteints de contractures inflammatoires et spasmodiques, M. Lorenz2 injecte dans l’articulation une demi-seringue ou une seringue Pravaz de la solution h 10 pour 100, soit 0,05 à 0,10. Les enfants, dit l’auteur, supportent mieux la cocaïne que les adultes.

Après un accouchement laborieux le caléthérisme peut être extrêmement douloureux ; l’application sur la vulve de compresses imprégnées d'une solution de cocaïne (4 : 100) peut le rendre indolore d’après Kemp 3.

La cocaïne est indiquée dans les affections digestives , toutes les fois que l’élément douleur y joue un rôle important, ou tout au moins que l’on peut supposer un état d’hyperexcitabilité. Une action sédative, s’exerçant directement sur les centres, peut-elle être admise ici? Je ne le crois pas ; plus volontiers je supposerais une action sédative indirecte, résultant du relèvement de la tension vasculaire.

Rosenthal décrit une boulimie (hyperorexie) par hyperesthésie centrale du vague gastrique que 1 ou 2 centigrammes de cocaïne deux à trois fois par jour peuvent améliorer.

C’est également d’une excitation du vague qu'il s’agirait dans les gastralgies causées par une forte émotion, celles des hystériques , des neurasthéniques : une cuillerée à café tous les quarts d’heure de chlorhydrate de cocaïne 0,15 à 0,20, eau 150, jusqu’à cessation des douleurs, peut rendre alors service.

1 Centralb. f. Cliir , n» 2, 1888.

2 Sem. méd., 1889, p. 71.

3 Médecine moderne, 21 février 1890.

ANODYNS

Mais la coca'ine est encore mieux indiquée si l’affection gastrique paraît se rattacher à l’hyperesthésie des extrémités du pneumogastrique, ainsi de Y anorexie nerveuse , lorsque, après chaque repas, il y a sensation de douleurs, de pression épigastrique; de même àeYemesis gravidarum , des coliques 'périphériques des névropathes , des anémiques , des morphinistes .

L’action de la cocaïne sur la pression sanguine qu’elle élève, d’où peut-être ses effets excitants et névrosthéniques, explique ses succès dans les états morbides où Y hy potonie vasculaire indique l’emploi des agents capables de relever la tension artérielle. Ainsi Rosenthal 1 prescrit la cocaïne dans les formes dépressives de la neurasthénie (dorsalgie, céphalalgie compressive, paresse intellectuelle, trouble du sommeil et de la digestion, angoisse périodique, pouls petit, faiblesse musculaire très grande) ; 2 à 3 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne deux fois par jour.

Dans le tabes dorsalis, la cocaïne améliore quelquefois d'une manière remarquable les douleurs lancinantes. Le paroxysme névralgique se manifeste-t-il par une sensation circonscrite de brûlure à la peau, de l'hyperalgésie, une sensation subjective de froid, la pâleur de la peau, un pouls faible, petit, une injection de 0,03 cause, après 10 minutes, une sensation de chaleur agréable dans tout le corps; l’hypéresthésie circonscrite disparaît, la peau reprend son turgor vitalis, sa perspiration normale, le pouls a sensiblement plus de plénitude, est plus tendu ; après demi-heure, une heure le malade peut se lever. Ici les injections de morphine, de napelline, d’antipyrine ne réussissent pas aussi bien, elles calment moins; de plus, ne relevant pas comme la cocaïne le tonus vasculaire, elles sont accompagnées d’une dépression plus longue, plus désagréable, plus générale. Malheureusement la dose de cocaïne doit être de plus en plus élevée, la solution de plus en plus concentrée (5 pour 100), de telle sorte que l’injection cause souvent des douleurs gastriques durant plusieurs heures, douleurs qui, d’ailleurs, peuvent être prévenues par une gorgée de cognac prise immédiatement après.

Dans les maladies chroniques avec hydropisie, 3 centigrammes de cocaïne font quelquefois très bien en élevant la pression sanguine, excitant le cœur.

Au titre de vaso -constricteur, la cocaïne est hémostatique ; elle a suffi plusieurs fois à l’arrêt d’une épistaxis.

Ainsi l’action analgésique de la cocaïne ne doit pas entraîner

1 Experimentelle und klinische Beitrâge zur Cocaïivwirkung (Ther. Mon., p. 249, 1SSS).

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l’oubli complet de ses propriétés toniques, stimulantes. Je le répète, tout n’est pas fable ou pure suggestion dans les propriétés merveilleuses, qu’au Pérou, en Bolivie, on attribue aux feuilles de coca; il y a seulement exagération. La coca reste donc toujours indiquée comme excitant, tonique dans le cas de grandes fatigues physiques, dans toute espèce de cachexie, d’états dépressifs, quelle qu’en soit la cause.

Après Rosenthal, que nous venons de voir partisan de l’action tonique, excitante surtout à titre d’agent vasotonique, d’excitant vasculaire, citons M. Hammond 1 qui paraît faire un grand usage de la cocaïne pour utiliser à la fois ses propriétés de sédatif local et d’excitant général, de tonique nervin.

La forme préférée par cet auteur est celle-ci : Chlorhydrate de cocaïne 0,12 ; vin une pinte (environ un demi-litre) ; il en fait un grand usage dans la neurasthénie , Y irritation spinale, dans la dyspepsie avec irritabilité gastrique (2 à 3 cuillerées à café toutes les 15 à 20 minutes six fois de suite), la fatigue physique.

Thorington 2 se loue de la cocaïne dans la fièvre jaune ; très rapidement elle fait disparaître les nausées et les vomissements, est un diurétique puissant, un tonique du cœur, un stimulant cardiaque constant et fidèle.

On a fait de la cocaïne un remède possible du morphinisme, ou plutôt un médicament que l’on pouvait substituer graduellement à la morphine avec moins d’inconvénients que celle-ci. Ce n’est pas l’opinion d’Erlenmeyer. Pour lui la cocaïne devient de jour en jour, avec l’alcool et la morphine, le troisième fléau de l’humanité, le cocaïnisme chronique causé par les doses exagérées de cocaïne (jusqu’à 4 gram mes par jour) étant encore plus grave que le morphinisme.

L'autosuggestion est, d’ailleurs, le facteur le plus important dans la forme du délire provoqué par une substance enivrante quelconque : haschich, alcool, morphine, cocaïne. Si Mantégazza 3 a eu des hallucinations rappelant celles du haschich, M. Gazeau et ses amis, qui très probablement expérimentaient avec des dispositions d’esprit, tout autres, n’ont jamais ressenti rien de semblable. Une différence importante entre les cocaïnistes et les morphinistes, c’est qu’il parait plus facile de faire renoncer, à leur funeste habitude, les premiers que les seconds.

1 Ther. Mon,, 1887, p. 316, Bemerkungen über Cocaïnsucht und Cocaïnfurckt mit Beziehung auf einen Vortrag. W. A. Hammonds. von Dr Sigm. Freund.

2 Rev. sc. méd., p. 94, XXXVI, 1890.

3 Porté sur les ailes de deux feuilles de coca, je volais dans les espaces de 77.438 mondes, tous plus splendides les uns que les autres... Je préférerais une vie de 10 ans avec la coca à une vie de 100.000 ans sans la coca.