ORBITE

phalange et on le maintient avec une lanière de gaze iodoformée enroulée circulairement. La suture esl en huit jours sous un pansement sec.

enroulée circulairement. La suture est inutile. La guérison s'obtient

OPHTHALMIE purulente, voyez Conjonctive; phlycténulaire. voyez Cobnée.

ORBITE. — 1" Abcès. — Les abcès de l'orbite, chauds ou froids, sont presque toujours d'origine osseuse (ostéomyélite rare ; tuberculose très fréquente). Ils s'observent avec une prédilection marquée pendant l'enfance et l'adolescence. 11 faut les ouvrir aussi vile que possible, parallèlement au rebord orbitaire correspondant à la paupière vers laquelle ils viennent faire sail'.ie, et en ménageant le globe oculaire. Ces abcès, surtout ceux qui proviennent de l'os malaire, laissent très souvent après eux des cicatrices adhérentes à l'os et causant de l'ectropion. Pour éviter cette complication, on a conseillé la suture temporaire des paupières ; pour être elTicace, cette suture doit être très prolongée.

2" Exostoses de l'orbite. — Ces exostoses, qui naissent surtout du frontal et de rethmoide,sont des exostoses ostéogéniques. Lorsqu'elles sontparvenuesàun certain volume, elles menacent mécanitjuemeiitle fonctionnement et la vie de l'œil. 11 faut alors les opérer. L'ablation des petites exostoses pédiculées est facile ; mais souvent il n'en est pas ainsi et en extirpant la tumeur on a plusieurs fois pénétré dans le crâne ; d'où des accidents mortels de méningite. Il est vrai qu'avec des précautions antiseptiques suflisantes, cette complication serait assez peu à craindre. Quelquefois l'ablation sera impossible et il faudra se borner à énucléer l'œil s'il cause des douleurs.

3'^ Tumeurs. — Outre les enchondromes, qu'il faut rattacher aux. exostoses de développement, on observe dans l'orbite des tumeurs diverses, bénignes (lipomes, névromes plexiformes, kystes congénitaux dcrmoïdes, mucoides ou séreux) ou malignes. Kn principe, on doit extirper les tumeurs bénignes en respectant l'œil; s'il s'agit d'ui» kyste impossible à enlever entièrement sans détruire l'œil, on fora la résection partielle suivie du drainage de la poche.

Pour les sarcomes, on sera le plus souvent obligé de sacrifier l'œil,, pour tAcher de faire une opération complète ; et encore la récidive sera-t-elle la règle. 11 y a quelques années, avant d'aborder cbirurgicalement une tumeur de l'orbite, on éliminait soigneusement l'encé-

OliEILLK. OnEILLONS 457

phalocèle. Aujourd'hui qu'on extirpe l'encéphalocèle (voyez ce mot), une erreur de diagnostic aurait moins d'importance.

4° Angiomes. — Certains angiomes caverneux bien limités peuvent être extirpés. La plupart du temps il faudra s'en tenir à l'électrolyse ou à l'ignipuncture.

ORCHITE. — Voyez Testicule.

OREILLE EXTERNE. — 1° Pavillon. — On observe :

a) Des vices de conformation, dont quelques-uns sont justiciables d'opérations autoplastiques ; ainsi certaines hypertrophies du pavillon, certaines altérations de forme de la conque. On a conseillé dobvier par des transplantations autoplastiques à l'absence partielle du pavillon ; on n'en aura guère de bons résultats. L'absence totale n'est justiciable que de la prothèse.

li'inipevforation simple du méat sera traitée par l'incision de la membrane, mais le plus souvent cette imperforation est associée à l'absence du conduit, à des malformations diverses de l'oreille moyenne et interne. Les cas de ce genre sont au-dessus des ressources de l'art.

Certaines fistules congénitales donnant lieu à un écoulement séropurulent seront extirpées.

b) Des lésions inflammatoires, dont les gourmes et l'inlertrigo sont les plus fréquentes (voyez ces mots).

c) Des chéloïdes du lobule consécutives à la perforation de ce lobule. On les traitera par l'électrolyse de préférence à l'excision.

2" Conduit auditif externe. — a) Corps étrangers (voyez ce mot).

b) Otite externe. — L'otite externe, capable de s'accompagner d'otorr-hée purulente, sera traitée par les lavages antiseptiques (sublimé à 1 p. 4000) faits avec l'irrigateur. Puis le liquide restant ayant été bien épongé avec de petits tampons d'ouale, on met dans le conduit de la glycérine phéniquée, et on ferme le méat avec un peu de coton hydrophile.

OREILLE MOYENNE. — Voyez Otites moyennes, Tucmpe d'Eustache, Mastoïde.

OREILLONS. — L'enfant doit être isolé dès le début. La contagion serait même possible avant la tuméfaction parotidienne.

S'il y a une forte poussée fébrile, un peu d'antipyrine l'atténuera. On enveloppera les régions parotidiennes d'ouate, ou, s'il y a une

458 OREILLONS. OnTElLS

fluxion intense, de compresses de tarlatane humides, recouvertes de taffetas gommé.

La difliculté de la déglutition peut ne permettre quune alimentation liquide au début.

S'il y a un état saburral des voies digestives, un purgatif ou un vomitif sont indiqués.

Quand la fièvre a cessé, Tenfantpeut être levé.

Si on constate de l'albuminurie, on impose le régime lacté.

La déicrmination fesficu?aire oblige l'enfant à reprendre le lit, les bourses élevées et enveloppées de compresses humides; l'oi'a/'ife commande aussi le repos, l'application de glace sur la région ovarienne. Les localisations sur la glande mammaire sont une indication à la compression douce avec de l'ouate.

Les accidents auriculaires (surdité à début brusque, cophose ourlienne) échappent à la thérapeutique, les lésions frappant l'oreille interne.

Dans les cas, exceptionnels chez l'enfant, d'oreillons graves, la thérapeutique est celle de toutes les infections aiguës : bains froids contre l'hyperthermie ; quinine, acide salicylique, comme antisej)tiques généraux

La date de la réintégration à Técole d'un enfant qui vient d'avoir les oreillons est aujourd'hui assez discutée : certains auteurs nedemandent que 15 jours d'isolement à partir de l'invasion ; la dernière circulaire ministérielle (18!)3) permet la rentrt'e en classe au bout de 10 jours ; quelques faits, qui semblent indiscutables, montrent que la contagion est possible jusqu'au 40® jour.

ORTEILS. — Les orteils sont sujets à des lésions à peu près toutes identi(iues à celles des doigts (voyez ce mot). Nous ajouterons les données suivantes :

1" "Vices de développement. — Les procédés opératoires sont les mènii's (pic pnnr li's doigts, mais les indications opératoires sont beaucoup plus rares. Kn effet, la difformité n'est plus ici un argument et d'autre part la gène fonclionnollc est le plus souvent nulle.

2" Orteil en marteau. — Cette dilTormité, caractérisée par 1 extonsioii (11- 1 iiil iciilal imi métacarpo-phalangienne et la flexion de l'articuliilidii plial;nig()-|ili;ilaiii;iiiirnn(>, ne cause presque jamais de gvne avant l'âge adulte, ou au moins avant l'adolescence. Mais il est assez fié(jnenl qu'elle dt-bute dans l'enfance, et dans ce cas un traitement attentif procure souvent la'guérison sans opération. Ce traitement est fondé surtout sur le redressement passif, sur le massage

OHTEILS. OS 459

lie la jointure. Pour maintenir Torteil dans la rectitude, on a inventé des sortes de bagues spéciales, munies môme d'une traction élastique. Il est plus commode et aussi eiïicace d'employer une simple bandelette de diachylon disposée de la manière suivante : elle est placée par son plein sous la pulpe de la phalangette et les deux chefs sont croisés en racpietle allongée sur le dos du métatarsien correspondant, ce qui relève la phalangette. Il sera exceptionnel d'avoir à opérer dans l'enfance, cas auquel on ferait la résection de l'articulation phalangophalanginienne.

3° Exostosesous-unguéale du gros orteil. — C'estuneexostose ostéogénique (voyez Exostose; qui soulève et use l'ongle et qui empêche de marcher. 11 faut donc l'extirper. Pour cela, on arrache l'ongle, puis avec une lame forte et courte on coupe le pédicule de lexostose, en rasant de très près la surface dorsale de la phalange.

4<^ Ongle incarné. — Voyez Ongles.

OS. — l'' Lésions traumatiques. — Voyez Fractures. Les ■contusions seront traitées avec soin, par l'immobilisation assez prolongée, tant que la région est douloureuse, car elles semblent prédisposer, principalement au voisinage du cartilage conjugal, à Tinvasion de la tuberculose et surtout de l'ostéomyélite.

2" Lésions inflammatoires. — Voyez Ostéomyélite, Périos- TiTE, Nécrose.

3° Tuberculose. — La tuberculose des extrémités articulaires rentre danslhistoire des tumeurs blanches (voyez ce mot). Celle des diaphyses, beaucoup plus rare, est beaucoup moins graves. Sitôt le diagnostic posé, qu'il y ait ou non formation d'un abcès froid (voyez ce mot), on interviendra par l'incision large et l'évidement du foyer osseux ; on réséquera l'os franchement si cela est possible sans inconvénient (côtes par exemple). S'il se forme des séquestres, leur extraction s'impose. La cavité osseuse sera cautérisée au chlorure de zinc à I/IO. puis selon les cas tamponnée à la gaze iodoformée ou seulement drainée après suture de la plaie.

4° Syphilis. — Le traitement de la syphilis osseuse est celui de la syphilis héréditaire : au point de vue local il faut seulement se rappeler la possibilité des nécroses, cas auquel le chirurgien doit intervenir pour extraire les séquestres. En dehors de cette éventualité. la connaissance de la syphilis héréditaire a surtout une importance diagnostique considérable. Sur l'enfant en bas âge, nous signalerons les décollements épiphysaires dénature syphilitique capables d'en im-

os. OSTEOCLASIE

poser pour des paralysies (pseudo-paralysie syphilitique de Parrot) (voyez Pahalysies). La syphilis héréditaire tardive frappe assez souvent le squelette, formant soit des exostoses, soit des hyperostoses de forme particulière occupant principalement le tibia, la tète du radius. Un examen attentif du sujet tout entier, une analyse exacte des commémoratifs éviteront les erreurs de diagnostic (tuberculose, ostéosarcome) et par conséquent de thérapeutique.

4° Tumeurs. — Les tumeurs des os sont pour la plupart étudiées dans des articles spéciaux (voyez Exostosi:, l'iNcr.oNDiiOMEs, Ostéosarcome). Les autres variétés sont exceptionnelles. Ces tumeurs seront traitées par l'ablation et l'évidemeut si elles sont bénignes (lipomes, fibromes, kystcshydatiques). Quant aux tumeurs malignes, il ne nous reste guère à mentionner que le lymphadénome, qu'il ne faut pas opérer.

OSTÉO-ARTHRITES tuberculeuses. — Vovez Anncu-

OSTÉOCLASIE. — Opération qui consiste à faire volontairement sur un os une fracture sous-outanée, de faron à redresser ime déviation de cet os. Les conditions mécaniques sont semblables à celles de l'ostéotomie (voyez ce mot).

Lostéoclasie peut être manuelle ou instrumentale.

Uoslêoclasie maîiucUe s'explique suilîsamment par son nom; elle nexigc l'intervenlion d'aucun appareil. C'est la méthode de choix pour redresser certains cals angulaires encore peu solides, sur des os peu volumineux, à lavant-bras par exemple. D'assez nombreux chirurgiens la recommandent pour redresser le genu valgum rachiti(|ue des enfants en bas âge, et il est certain qu'elle donne des résultats souvent favorables ; mais en principe, losléotomio nous parait préférable à cette méthode brutale et aveugle. Souvent, à la hanche surtout, lostéoclasie manuelle est accidentelle, au cours d'un essai de redi-essement forcé, et on doit savoir en profiter (voyez Coxai.cie).

L'o.s/fioc/asie instrumentale s'est faite pentlaut longtemps avec des appareils où un segment du membre servait de levier pour briser l'autre : pour briser le fémur en bas, par exemple, on le fixait et on agissait sur l'extrémité inféi'ioure du tibia. De la sorte, on provo- (piMil des tractions intempestives dans la joinlui'e intermédiaire, et en outre très souvent on ne cassait pas l'os au point voulu. Après les recherches de V. H«»bin (de Lyon), puis de Collin. on a construit des ostéoclastes qui agissent par pression, et on a obleini de la sorte une grande précision. Pour le genu valgum des adolescents surtout, l'os-

OSTÉOMYÉLITE 461

téoclasie a d"asscz nombi-eux partisans ; mais môme dans ces conditions nous lui préférons l'ostéotomie.

OSTÉOME3. — Voyez Sinus de la face.

OSTÉOMYÉLITE. — On appelle ostéomyélite riiinamniation aiguë des os. Elle peut être causée par des microbes divers, mais jusqu'à présent, ces données pathog'éniques n'ont pas abouti à des conclusions lliérapeuliques spéciales. D'autre part, révolution peut être suraiQiië, aigii^, sabaiguë ou chronique. Enfin, une l'ois passée la période initiale, il est à peu près constant que l'os reste le sièp^e d'une ostéomyélile prolongée, caractérisée par une liyperostose au milieu de laquelle on trouve les lésions les plus diverses : séquestres, cavités fongueuses, séreuses ou purulentes, ostéites condensante ou raréfiante, etc.

1" Ostéomyélite aiguë. — Le premier point consiste à porter un diagnostic exact et précoce : il est fréquent en effet que les enfants soient soignés pendant quelques jours ou quelques semaines pour une fièvre typhoïde, pour un rhumatisme articulaire aigu. C'est par une exploration attentive et répétée de toutes les régions épiphysaires qu'on arrivera à trouver les symptômes révélateurs. Une autre erreur consiste à prendre la lésion pour un phlegmon simple et à l'inciser comme telle ; un bon clinicien ne s'y trompera pas, et si on doute, il est facile d'explorer le foyer avec le doigt. Le précepte formel est en cJfet de trépaner Fos aux limites du décollement périostique, de façon à ouvrir largement le canal médullaire, qui toujours contient du pus. L'incision simple des parties molles est toujours une opération incomplète. En outre, on examinera les jointures voisines, de façon à en faire l'arthrotomie précoce si elles sont envahies par le pus. Ces larges incisions sont drainées et tamponnées; on évitera de les réunir.

Lorsque l'on aura ainsi ouvert largement le premier foyer, il faut se souvenir constamment que l'infection a grande tendance à frapper plusieurs os à la fois ou successivement, et même après de longs intervalles de bonne santé apparente. On devra donc, pendant plusieurs semaines, voire pendant plusieurs mois, surveiller attentivement tous les os, toutes les articulations, ausculier le péricarde, la plèvre où les épanchements ne sont pas exceptionnels. Si parfois, en «ffet, le malade attire l'attention sur un point douloureux où l'on constatera bientôt l'existence d'un abcès, il est fréquent que ces foyers secondaires soient relativement latents : or il faut les poursuivre au fur et à mesure, par l'incision précoce et [large, quel que soit leur siège.

462 OSTÉOMYÉLITE

Lopération d'une ostéomyélite aiguë est une intervention d'urgence, la vie du sujet pouvant être compromise par un retard de quelques heures. Et même, en dehors des formes pyohémiques à foyers successifs, il en est où malgré l'opération presque immédiate le malade succombe avec une rapidité extrême. Dans quelques cas très rarcSy lamputation serait indiquée.

2° Formes atténuées. — Dans les ostéomyélites subaiguës, linterventionest la même, mais elle n'est plus urgente ; c'est dansces cas qu il est assez habituel de croire à un simple abcès sous-périostique que l'on incise. Mais ultérieurement un foyer d'ostéomyélite prolongée se constitue.

Les formes chroniques sont surtout importantes au point de vue du diagnostic. Souvent en effet elles simulent des lésions syphilitiques, tuberculeuses ou néoplasiques. S'il s'agit de syphilis, on en est quitte pour une incision inutile ; mais l'inconvénient est de ne pas administrer le traitement spécifique. Il est plus grave de croire à tort à un néoplasme, car cela conduit à l'amputation. Or pour l'ostéomyélite chronique le traitement doit être essentiellement conservateur ; il consistera à inciser largement, à creuser à la gouge une gouttière allant jusque dans le canal médullaire et à se comporter dans l'os suivant les lésions qu'on y rencontre, lésions d'ailleurs semblables à celles de l'ostéomyélite prolongée.

3° Ostéomyélite prolongée. — Après une atteinte d'ostéomyélite aiguë, il est ù peu près inévitable quil se forme une hyperostose avec ostéomyélite prolongée. Tandis que le périoste, décollé ou non, donne naissance à un nouvel os engainant cjuehjuefois très épais, l'os ancien se nécrose en partie, ailleurs s'éburne. ailleurs se raréfie et se creuse de cavités remplies de fongosités, de pus, de sérosité. Il y a alors indication opératoire, soit parce qu'il y a suppuration interminable plus ou moins grave, soit i)arce qu'il existe des douleurs quelquefois très intenses.

Pour éviter la lenteur de l'évolution spontanée, on a conseillé de pratiquer dès la période aiguë la résection de la partie dénudée. Celte pratique est détestable, car : i" souvent la nécrose est moins étendue qu'on ne le croyait au premier abord ; 2° l'os ancien même mort est très utile comme tuteur pour l'os nouveau, et sa suppression prématurée donne un membre diiïorme. llotlant même. On peut poser en règle presque absolue qu'il ne faut faire la séquesirotomie que tard, au plus tôt au bout de 3 à 4 mois; souvent même bien plus tard encore, car pendant des années il peut se former des séquestres, des abcès.

OSTÉOMYÉLITE 463

a) Séquestres. — Ces séquestres sont invaginés, c'est-à-dire entourés par los nouveau, périostique. Il faut se garder, pour les enlever, de faire une résection totale, sous-périostique, de l'os nouveau, car la régénération est alors très aléatoire. Il faut inciser sur les fistules, agrandir les orifices de l'os nouveau auxquels elles aboutissent, creuser à la gouge et au maillet dans cet os, en son pointleplus accessible, une gouttière aussi large que possible et ayant ou à peu près lalongueur du séquestre, que l'on extrait alors aisément, après l'avoir au besoin sectionné à la pince coupante. La cavité est ensuite tamponnée : il est rarement indiqué de suturer la peau au-devant d'elle, et mieux vaut la faire bourgeonner de la profondeur à la surface. Les résultats obtenus dépendent pour beaucoup de l'os malade, et, par exemple on peut nettement opposer à cet égard le tibia au fémur. Tandis qu'au tibia la gouttière creusée à la face interne se comble avec une facilité relative en y rabattant les lèvres de lincision cutanée, au fémur, abordé par sa face externe, il ne peut en être ainsi ; et on observe des suppurations interminables. C'est dans ces conditions quil peut être indiqué de faire dans la cavité évidée des greffes dos décalcifié.

b) Ostéite fongueuse. — Quelquefois on ne trouve pas de séquestre, mais une cavité remplie de pus, de fongosités, de lamelles osseuses raréfiées. Il faut alors, après avoir creusé une gouttière comme dans le cas précédent, évider à la gouge, à la curette, tous les produits pathologiques tant qu'on ne rencontre pas la dureté de los nouveau. De là une cavité très difficile à combler, d'autant mieux que cette forme s'observe surtout dans l'extrémité inférieure du fémur ; on aura alors recours aux implantations dont nous venons de parler.

c) Abcès et faux abcès. — Une autre forme est celle où on trouve des cavités pleines de liquide purulent ou séreux : il faut trépaner l'abcès, curetter sa paroi et drainer ou tamponner la cavité, suivant les dimensions.

cl) Ostéite névralgique. — Quelquefois il n"y a ni séquestre, ni pus, ni fongosités, mais une ostéite condensante et hyperostosante causant de vives douleurs. L'évidement de l'hyperostose fait généralement cesser ces douleurs. Parfois même il sullit d'inciser le périoste.

e) Il existe enfin des cas dans lesquels il y a des séquestres étendus avec formation insuffisante dos nouveau, des vermoulures fongueuses, des clapiers des parties molles, de Ihecticité due à la suppuration prolongée, et où l'indication formelle est d'amputer sans tarder ; mais avec une thérapeutique bien dirigée dès le début, cela n'a jamais lieu.

Pendant toute la durée du traitement, il faut surveiller avec soin

404 OSTÉOTOMIE

les jointures voisines : 1" au point Je vue de l'artlirite ; 2° au point de vue des attitudes vicieuses que les déformations osseuses (hyperostose) ne tardent pas à rendre définitives.

OSTÉOSARCOMES. — Les ostéosarcomes, sauf la variété à myéloplaxes, sont dun pronostic à peu près fatal : la récidive et la généralisation sont la règle après l'ablation. Aussi doit-on, pour tenter d'obtenir la guérison définitive, faire d'emblée de grands sacrifices et amputer le membre dans la contiguïté, de façon à enlever tout entier l'os dont une extrémité est malade.

OSTÉOTOMIE. — Opération qui consiste à sectionner un os. Elle se pratique avec un ciseau à froid et un maillet et non avec une scie ou une pince coupante, sauf quelques indications spéciales et rares. La plupart des ostéotomies se font très facilement avec un ciseau à froid ordinaire et le maillet en plomb de l'arsenal chirurgical courant. Il est bon, quand le trait de section doit être long, que le ciseau soit large. A cet égard, on se servira parfois avec avantage, surtout pour les ostéotomies obliques, des ciseaux que llennequin a fait construire ; un de ces ciseaux est muni à un de ses angles d'un talon mousse qui dépasse le tranchant et met à l'abri des échappées quand on attaque le bord d'un os pour faire une ostéotomie oblique. Pour l'ostéotomie sus-condylienne du fémur — dont nous avons parlé à propos du genu valgum (voyez ce mot) — Macewen a inventé des ciseaux spéciaux, gradués en centimètres, à lame épaisse et large, ù manche lourd, sur lequel on frappe avec un gros maillet en l^ois. Son procédé est excellent. Certains chirurgiens emploient son instrumentation à peu près pour toutes les ostt'Olomies ; pour ma part, sauf pour la sus-condylienne, je préfère le ciseau à froid et le maillet en plomb.

Vosléotomic simple on Ihu'ui re n ponv i)ut de sectionner un os dévié pour mettre on bonne direction le fragment inférieur de cet os. 11 en résulte (|ue, (bi côté vers lequel s'ouvrait l'angle que l'on veut corriger, il va se former entre les fragments osseux un angle égal à celui de la déviation ; et on obtiendra la consolidation par un cal angulaire. On conçoit donc que si l'angle est considérable, la solidité du cal sera compromise; de même si l'on veut corriger une déviation dans les trois directions ; aussi pour les déviations très prononcées, et en particulier pour certaines incurvations rachitiques du tiers inférieur du tibia, on a recours h Vostèotomie ciinciformc, véritable résection où l'on retranche au .«commet de la convexité un angle complémentaire de celui de la déviation. Pourles déviations complexes on a recours à Vostâolomie oblique, qui permet le redressement

OSTÉOTOMIE. OTITES 465

en laissant aux frag'meiiLs des surfaces de contact suffisantes, et qui même, au membre inférieur, permet à l'extension continue d'allonger un os raccourci sans que les fragments s'abandonnent.

Si Ion opère aseptiquement, l'ostéotomie est une méthode d'une grande sûreté, et vu sa précision elle tend de plus en plus à supplanter l'ostéoclasie.

Après l'ostéotomie, la plupart du temps il est indiqué de réunir sans drainage, d'appliquer un pansement aseptique léger et de mettre immédiatement dans un appareil plâtré le membre redressé. Après les ostéotomies du fémur, au lieu d'appareil plâtré on soumettra le membre à l'extension continue (voyez ce mot).

OTITES MOYENNES. — Les otites moyennes sont exceptionnellement consécutives à des infections venues du conduit auditif (ruptures traumatiques de la membrane du tympan avec ou sans corps étrangers). C'est presque toujours du côté dunaso-pharynx qu'il faut chercher la porte d'entrée de l'infection. Les deux grandes causes, souvent associées, sont le catarrhe nasal et les végétations adénoïdes ; il faut toujours les rechercher, surtout s'il s'agit d'une otite bilatérale, et c'est par elles que devra commencer le traitement. Il est fréquent de voir cesser en ({uelques jours, après guérison de végétations adénoïdes, des otorrhées qui sans cela eussent conduit à la surdité définitive, mais il faut en outre s'occuper de la lésion auriculaire, et surtout éviter, s'il en est temps encore, qu'elle ne passe à la suppuration. Car à partir de ce moment on est exposé à des complications sérieuses telles que la mastoïdite (voyez ce mot) et même mortelles (méningites, abcès du cerveau).

1° Catarrhe aigu de la caisse. — Le catarrhe aigu de la caisse se manifeste par une douleur, quelquefois très vive même quand il n'y a pas d'exsudat et que tout semble se limiter à de la myringite.

Dans le traitement de la imjringite, le premier soin doit être d'éviter toute infection du conduit : il est très fréquent que par le traitement naguère classique (injections d'eau de guimauve, llniments divers) le médecin soit directement responsable de la suppuration de la caisse. Par ces moyens, en effet, on prépare dans le conduit des cultures de microbes pyogènes qui iront infecter la caisse dès que le tympan seraperforé spontanémentouopératoirement. Lepraticien doit prévoir cette rupture, au cas où il se fait un épanchement dans la caisse. Or il est aisé, pour calmer la douleur, défaire baigner la membrane pendant quelques minutes dans de l'huile stérilisée additionnée

TlIKRArECTIQUE IXl'.VXTILK 30

466 OTITES MOYENNES

de teinture de belladone (XL à L gouttes pour 20 gr,). Mais mieux vaut encore verser dans le conduit delà glycérine pliéniquée (à l p. 20 ou 1 p. 40 suivant l'intensité de la douleur) par-dessus laquelle on met un petit tampon de coton hydrophile aseptique.

On peut aussi agir à laide d'irrigations d'eau Ijouillic très chaude, sans pression. Si la douleur est vive, cause de l'insomnie, de l'agitation, on la calme souvent et on obtient le sommeil en faisant baigner la membrane pendant 10 minutes environ dans une solution de coca'ine à 1/5. Après quoi on instille de la glycérine pliéniquée.

2° Exsudais non purulents. — Ces exsudats sont séreux ou hémorrhagiques. Un exsudât peu abondant peut être séché par la douche d'air (voyez Tro.mpe d'Elstache). Si pendant cette manœuvre lotoscope permet d'entendre un gargouillement, c'est que lépanchement est trop abondant pour disparaître par ce moyen simple, et on fera sans tarder la paracentèse.

Après avoir désinfecté le conduit avec du sublimé à 1 p. 1000 (irrigation et bain de 10 minutes environ), on le sèche avec des tampons de coton hydrophile aseptique. On anesthésie à la coca'ine (comme nous venons de le dire pour la myringite) et, le malade étant assis, on introduit le spéculum. On enfonce alors une aiguille lancéolée dans le point qui bombe, s'il y en a un, dans la moitié inférieure de la membrane,s'il n'y en a pas. Cela fait, on vide la caisse par la douche d'air, ou si on n'a pas à sa disposition la poire spéciale, en disant au malade de souiller, bouche et narines fermées (procédé de Valsalva) ; on sèche avec des tampons de colon hydrophile aseptique, et on remplit le conduit de glycérine pliéniquée à 1/20 ; puis le méat est bouché avec un tampon de colon. Le pansement, avec douche d'air, est renouvelé deux ou trois fois par jour, et la guérison rapide, sans suppuration, est la règle.

Si, comme on a trop souvent tendance à le faire, on abandonne ces exsudats à eux-mêmes, en calmant les douleurs par des injections émollientes dans le conduit, la perforation spontanée a lieu, avec de multiples inconvénients. Rarement, en effet, elle se fait en bon lieu, en soiic que la caisse se vide mal. V.n outre, comme elle se produit à limprovisle, l'exsudat s'écoule dans un conduit infecté et la suppuration consécutive de la caisse est à peu près inévitable. Enfin eUe est tardive, en sorte que le sujet est pendant plusieurs jours en proie f» de vives douleurs.

Chez l'enfant, il est vrai, la rupture spontanée d'un épanchement simple a assez souvent lieu, le sujet ne sachant pas attirer l'attention du médecin sur les symptômes qui jtcrmcIttMil de diagnostiquer de

OTORRHÉE 4G7

bonne heure l'olite moyenne ; d'où le précepte de toujours faire à l'avance l'antisepsie de l'oreille externe (glycérine pliéniquée à 1/40) et du naso-pharynx (vaseline boriquée dans les fosses nasales) dans les maladies où l'otite moyenne e&t fréquente (convalescence de la grippe, des fièvres éruptives, de la rougeole surtout).

3" Exsudais purulents d'emblée. — Souvent lexsudat est purulent d'emblée. Il est alors indiqué d'agir exactement comme dans le cas précédent, car si on ne laisse pas l'évacuation se faire spontanément et si on opère antiseptiquement, très souvent on obtiendra, sans lavage, la guérison aussi rapidement que pour un épanchement simple et par les mêmes moyens.

4" Otorrhée — On dit qu'il y a otorrhée lorsqu'il y a écoulement de pus par le conduit auditif externe. Cet état s'observe à la suite des otites moyennes, suppurées ou non, ouvertes spontanément ou par un médecin qui n'a pas pris de précautions antiseptiques sufTisantes.

Si l'on est appelé auprès d'un enfant chez lequel l'accident est récent, on en viendra à bout assez aisément.

On lavera d'abord le conduit au sublimé à i p. 2000 avec un irrigateur, on donnera une douche d'air, on séchera le conduit avec des tampons d'ouate et on fera le pansement à la glycérine phéniquée, renouvelé plusieurs fois par jour. Grâce à ce traitement. les douleurs et l'écoulement ne tardent pas à diminuer. Alors on verse dans l'oreille, au lieu de glycérine pliéniquée, une solution d'acide borique à 1/5 dans l'alcool à 70" (ou plutôt acide borique en suspension ; ne pas filtrer et agiter avant de s'en servir). D'autre part, il faut avoir pour but de laver le moins souvent possible, se réglant à cet égard sur l'abondance de l'otorrhée. Les lavages doivent toujours être faits par le médecin lui-même, car il est indispensable de les faire suivre d'un séchage soigné.

Si la perforation se ferme trop tôt ou est insuffisante (dimensions, déclivité), on recommencera la paracentèse.

Trop souvent, il est vrai, les écoulements d'oreille sont négligés pendant des semaines, pendant des mois même. Trop heureux quand l'entourage du malade n'a pas le préjugé que c'est un émonctoire utile, que la guérison de l'otorrhée peut causer des accidents métastatiques plus ou moins graves. De fait, il est très fréquent qu'on s'en tienne à des lavages matin et soir avec de l'eau de guimauve (depuis quelques années avec de l'eau boriquée, et on croit faire de l'antisepsie), à l'aide d'une seringue en verre. De la sorte, on arrive presque fatalement à la chronicité, avec ses conséquences (masto'idite et ses complications, méningite et abcès du cerveau).

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En réalité, Totorrliée doit être traitée activement et aussi vite que possible.

a) Dans les cas simples, on réussira par les moyens que je viens d'indiquer pour les cas récents ; il faudra insister sur les lavages et sur le nettoyage du pus contenu dans la caisse. Lorsque l'écoulement sera devenu peu abondant, on recourra au pansement sec, en insulllant do l'acide borique pulvérisé dans lorcille, jusqu'à la remplir. Tant qu'il persiste de l'écoulement, l'acide borique est entraîné, et on renouvelle le pansement. Bientôt l'écoulement est tari et on laisse dans l'oreille pendant une quinzaine de jours un boucbon d'acide borique sec derrière lequel se fait la cicatrisation. Ce pansement exige un nettoyage complet et un séchage parfait.

b) S'il existe des <jrnni(lnHons (bourgeons charnus) de la caisse, on ne tarira la suppuration qu'après les avoir modifiées. Dans les cas légers, il suffit de faire agir sur elles pendant 5 minutes une solution de nitrate d'argent à 1/5 (puis lavage à l'eau salée et pansement comme il vient d'être dit). Dans les cas plus prononcés, on cautérise les granulations avec un stylet au bout duquel on a fait fondre du nitrate d'argent ou de l'acide chromique. Lorsque les granulations sont développées sous forme de polypes, il faut enlever ces polypes au serre-nœud, ce qui nécessite un outillage et une habileté spéciaux.

c) Si les osselets sont cariés il faut les extraire. Cola peut se faire par les voies naturelles. Mais la plupart du temps on agira avec plus de certitude en entrant dans la caisse par l'opération dite de Stacke ; on incise la peau derrière l'oreille comme pour une trépanation de la mastoide, on décolle le conduit, qu'on sectionne aussi profondément que possible, et on fait sauter à la gouge la paroi de la caisse.

OURAQUE. — Voyez O.miulic, fistules.

C'Y" A IRE. — 1° La congestion des ovaires, qui prélude à la menstiiialit)n, se produit assez souvent d'une fa^-on irrégulièro et douloureuse chez certaines fillettes, surtout dans les familles où dominent l'arthritismc et le nervosisme. On imposera le repos au lit pendant (piehpu's jours, des bains lièdes prolongés, des laxatifs, des cataplasmes chauds sinapisés oulaudanisés sur le ventre. On pourra donner pendant qnclf|tios jours X à XXX gouttes du mélange suivant (lluchard) :

Teint nie de piscidia orvtin-iria !.. .,,.

, ' ., • ..... aa 20 '^v.

Teuiliu'e de vnuii-imiii |)iiimlnliiiin )

2° Les lésions inflammatoires des annexes utérines sont rares

OXYUnES

avant la puberté, ou plutôt il est rare qu'elles donnent lieu à des indications tliérapeutiques dirigées directement contre elles. La vulvo-vaginite des petites fdles est en effet fréquente et c'est sans doute à elle, par infection ascendante et salpingo-ovarite, que sont dues certaines poussées, légères ou graves, de péritonite plus ou moins aiguë. Mais, si la prophylaxie (traitement de la vulvo-vaginite) a une grande importance, il sera exceptionnel qu'on soit amené à agir sur les annexes ; cette éventualité pourra toutefois se rencontrer au cours de certaines laparotomies pour péritonite, cas auquel on opérera, en somme, comme chez l'adulte.

3" Les tumeurs de l'ovaire sont relativement fréquentes à tous les âges ; elles peuvent môme être réellement congénitales. On rencontre des tératomes plus ou moins malins, des kystes dermoides, des kystes mucoïdes multiloculaires, des kystes uniloculaires du ligament large et enfin des sarcomes ; le traitement de toutes ces tumeurs est le même; il consiste dans la laparotomie suivie de l'extirpation de la tumeur, c'est-à-dire de l'ovariotomie pour les tumeurs ovariennes proprement dites. Le manuel opératoire est le même que chez l'adulte. Notons seulement la fréquence relative des kystes dermoides, lesquels se compliquent volontiers d'adhérences dont la libération assombrit notablement le pronostic. 11 faut opérer dès que le diagnostic est posé, quel que soit l'âge de l'enfant : on ne reconnaît en effet la tumeur que lorsqu'elle a déjà un volume notable, et en attendant on risque seulement de laisser les adhérences se constituer ou s'aggraver. On saura, d'ailleurs, que l'âge a une inlluence notable sur le pronostic. Sur les enfants à partir de 3 ans, la mortalité est à peu près semblable à ce qu'elle est chez l'adulte ; dans le cours des deux premières années, au contraire, elle est considérable ; mais on n'oubliera pas que par l'opération on a sauvé même des enfants audessous d'un an, vouées sans elle aune mort certaine.

Les tumeurs solides sont presque toujours malignes, de nature sarcomateuse. L'ovariotomie a une gravité immédiate assez grande, et en outre elle est le plus souvent suivie de récidive. Néanmoins, elle est formellement indiquée, car sans elle le pronostic est fatal. On ne s'abstiendra que si on diagnostique des adhérences étendues avec les organes voisins.

OXYURES. — Ces parasites ne remontant pas plus haut que le rectum, on les combat surtout par des traitements locaux. Nous employons tout d'abord les lavements de glycérine pure, les suppositoires contenant 0 gr. 00 à 1 gr. d'onguent napolitain. On emploie