PIED

lieu d'élection pour l'incision est la face externe de l'os. Pour les autres os du pied, il suffît en général de l'incision des parlie.« molles jusqu'à los. L ostéomyélite prolongée est facile à guérir lorsqu'elle est limitée à un des petits os du tarse, ce qui est rare : on fait alors l'extirpation de cet os. Celle du calcanéum et de l'astragale est souvent très rebelle, car ici les séquestres sont beaucoup moins fréquents que l'ostéite raréfiante diffuse, et après évidement il reste une cavité dont la réinfection est presque fatale. C'est là qu'on aura recours aux implantations dos décalcifiés, ou à la résection sous-périostée de l'os malade.

3" Tuberculose. — Avant la formation d'abcès, certains auteurs conseillent d inciser immédiatement sur la tumeur suspecte pour aller évider le foyer osseux, abraser les fongosités et obtenir la réunion immédiate ; la plupart sont d'avis que mieux vaut agir par l'immobilisation (pied à angle droit), la compression, la révulsion et les injections interstitielles de chlorure de zinc, qui semblent être surtout favorables dans les diverses ostéo-arllirites du pied. Lorsqu'il y a des abcès, il faut opérer sans attendre la fistulisation spontanée. Outre l'ouverture des abcès aux endroits où ils pointent, on cherchera à agir largement sur le squelette malade. A cet effet, la meilleure pratique consiste à faire une incision externe, en L, par laquelle on commence par enlever l'astragale : c'est en effet l'os le plus souvent malade, et en outre son ablation seule donne un accès suffîsamment large pour qu'on puisse bien voir et attaquer les autres lésions osseuses. Après ces interventions, on cautérise au chlorure de zinc ; puis on draine, ou on tamponne à la gaze iodoformée. S'il existe déjà des fistules au moment où on opère, on agira à peu près de même, mais en insistant sur la cautérisation, au fer rouge souvent, sur le drainage. Dans un cas comme dans l'autre, on saura que ces tarsectomies sont essentiellement des opérations atypiques, sauf l'ablation de l'astragale, qui en est pour ainsi dire le temps préliminaire.

'»" Pied plat valgus douloureux. — Voyez Tahsvi.(;ii;.

PIED BOT. — Les déviations du pied (pii constifucnl le pied bot se l'uni (hms quatre directions, souvent associées en des déformations complexes, qui sont : rabaissement de lavant-pied (é(iuin), l'abaissement du talon avec élévation de la pointe (talus), la déviation en dedans (varus) ou en dehors (valgus). D'autre parties pieds bols se divisent en deux grandes classes : congéiiilatix cl acquis.

1 Pied bot congénital. - Lr pied bot congénital est presque

toujours varus équin, et c'est cette variété qui va nous servir de type.

Les obstacles au redressement sont : 1° les rétractions des muscles et tendons (les deux jambiers et surtout le triceps sural), de l'aponévrose plantaire et des ligaments articulaires plantaires internes; 2° les déformations osseuses, celles de l'astragale surtout. Mais il faut savoir que chez l'enfant en bas âge les parties molles rétractées ne sont pas très résistantes, et que d'autre part les déformations osseuses ne prennent une importance réelle que lorsqu'elles ont été aggravées par la marche. Grâce à ces données, on instituera facilement un traitement efllcace.

C'est dès la naissance qu'il faut commencer ce traitement, basé à cette période sur le redressement manuel, sur les manipulations ayant pour but d'assouplir le pied, de façonner les os encore cartilagineux. Prenant la région malléolaire et le talon d'une main, lavant-pied de l'autre, on commence par corriger le varus ; puis, dans un second temps, l'équinisme. Quelquefois les premières séances exigent une force notable, s'accompagnent de quelques craquements. Il faut, pendant les premiers temps, que le chirurgien fasse lui-même au moins une séance tous les deux jours, et en outre il est indispensable que la mère ou la nourrice de lenfant s'occupe à plusieurs reprises dans la journée de la difTormité, redressant le pied comme on lui aura montré à le faire, et le manipulant chaque fois pendant plusieurs minutes, en le tenant dans sa main en bonne attitude. Chez le nouveau-né, en elîet, la peau très délicate supporte mal les pressions et c'est tout au plus si on peut employer comme appareils contentifs de petites gouttières en gutta-percha, appliquées en moulant sur le pied redressé la lame de gutta ramollie dans l'eau chaude. Si ce traitement est bien suivi, la guérison sans opération est fréquente.

Lorsque le sujet est plus âgé, à partir de 3 à 4 mois, on essaiera encore le traitement par les manipulations, mais en sachant bien que ses échecs seront fréquents. Si la réduction est difficile à obtenir, on pourra faire pour commencer une ou deux séances de massage forcé sous le chloroforme. Mais mieux vaut reourir à la ténotomie du tendon d'Achille (voyez Ténotomie), à laquelle il faut quelquefois, mais exceptionnellement, associer celle des deux jambiers. On immobilise alors pour trois semaines à un mois dans un appareil plâtré le pied immédiatement redressé ; il est tout à fait inutile d'attendre quelques jours avant de faire ce redressement. Mais lorsque le pied aura été remis en liberté, ou se souviendra toujours qu'on n'obtiendra un bon résultat qu'à la condition d'entreprendre après cela avec une régularité parfaite le traitement par le massage : sans cela le résultat sera toujours nul chez les enfants en bas âge, incapables de supporter

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un soulier orthopédique, et presque toujours nul plus tard malgré le port d'un soulier orthopédique.

Ces souliers, dont l'emploi doit être prescrit — que l'on ait ou non fait la ténotomie — lorsque le sujet commence à marcher, sont de modèles très variés : les plus simples sont les meilleurs. Ils doivent avoir pour objectif de bien porter lavant-pied en dehors, la plante étant bien à plat, et à cet effet le principal est de prendre appui sur une tige rigide externe fixée à angle droit sur une semelle. Cette semelle peut être articulée sur la tige ou présenter une autre arti- <;ulation à la jonction de l'arrière-pied et de l'avant-pied, de façon à effectuer le redressement, à l'aide soit de vis et de crémaillères, soit de tractions élastiques. Le chirurgien fait fabriquer ou fabrique facilement lui-même, avec des bandes, et au besoin du plâtre, des appareils

à traction élastique plus ou moins dérivés du type ci-joint (fig.).

Lorsque le sujet a marché pendant plusieurs années et qu'il a atteint 5 ou 6 ans, souvent même plus tôt, les ténotomies deviennent presque toujours insuihsantes pour permettre le redressement, et à la section du tendon d'Achille il faut associer des interventions plus complexes. Le redressement forcé sous le chloroforme donne des résultats. On peut l'effectuer à la main, mais presque toujours l'emploi d'appareils spéciaux sera indispensable. 11 s'agit, en somme, d'une véritable application de l'ostéoclasie au pied bot. Depuis que l'antisepsie rend innocentes les interventions sanglantes, nous croyons qu'en principe elles doivent être préférées.

L'opération dite de f'hclps porte exclusivement sur les parties molles. Elle consiste ù inciser largement le bord interne du pied dans l'angle de la flexion anormale en varus. On coupe ainsi l'aponévrose plantaire, les tendons des deux janibiers et on entre largement dans Tarticulation astragalo-scaphoïdienne. Cela fait, en faisant bâiller la plaie on corrige très aisément le varus ; s'il y a de l'équinisme, on coupe le trndon d'Achille. La plaie est tamponnée â la gaze iodciformée ou salolée, puis le pied est immobilisé, en bonne attitude, dans un aj)pareil plâtré qui restera en place de 3 semaines à I mois. Pour obtenir la cicatrisation de la plaie j)ar seconde intervention — et sans supputai ion — il faut compter environ 2 mois. Lorsqu'elle est efTectuée, il faut pendant longtenq)S soumettre le j)ied à des séances de

massage et de manipulations ; il suffit d'une par semaine. Dans les premiers temps, le pied est remis entre les séances dans l'appareil plâtré, puis, lorsque la souplesse paraît sulfisante on permet la marche, avec un soulier spécial muni dun solide contrefort externe.

Les opératio7is 'portant sur le squelette que l'on a imaginées et effectuées sont très nombreuses, mais on peut les ramener à un petit nombre de types, quitte à les modifier un peu suivant chaque cas particulier. Nous ne croyons pas devoir conseiller les ostéotomies pratiquées sur l'extrémité inférieure du tibia et du péroné. En réalité, il faut s'attaquer directement au tarse, et en particulier à l'astragale. Il peut arriver, dans des cas où l'équinisme surtout est en cause, que l'obstacle qui résiste après section du tendon d'Achille soit une sorte de cale osseuse située sur l'astras^ale en avant de la malléole interne qui vient butter contre elle. Si l'on constate cette lésion — ce qui en tout cas est facile par une incision exploratrice — il suffira de faire sauter cette cale d'un coup de ciseau pour obtenir la réduction. Mais pour le pied bot congénital avec enroulement prononcé en varus, cette intervention sera rarement suffisante, et on a le choix entre l'ablation de l'astragale et les tarsectomies cunéiformes. L'ablation de l'astragale est l'opération de choix, et après l'avoir achevée, sans ténotomies complémentaires, il est facile de voir si le redressement complet exige encore le sacrifice départies osseuses plus ou moins étendues. Les tarsectomies cunéiformes consistent à réséquer sur le bord externe du pied un coin à base externe, portant sur le cuboïde et le scaphoïde (tarsectomie antérieure), ou sur le calcanéum et l'astragale (tarsectomie postérieure). Ces opérations se font toutes par une incision externe en L, descendant devant la malléole externe puis longeant le bord du pied ; on aura comme plan opératoire, dans la plupart des cas, d'enlever l'astragale, et de compléter l'opération, suivant les besoins, par des résections cunéiformes. Le pied redressé est immobilisé dans un appareil plâtré ; au bout de trois semaines à un mois on commencera à le mobiliser et à le masser et au bout de deux à trt)is mois la cure sera terminée, le malade marchant définitivement sur la plante du pied. L'avantage de ces opérations sur celle de Phelps est la moindre durée du traitement consécutif et l'inutilité de porter ultérieurement des chaussures spéciales. Le pied, il est vrai, est plus difforme. La solidité semble être la même dans les deux cas.

Les mitres variétés de pied bot congénital sont exceptionnelles. On sera guidé par les mêmes principes que pour le varus équin. Pour le vahjus, si Ion recourtà laténotomie, ce sera à celle des péroniers : quelquefois cette difformité est liée à l'absence de la malléole externe, cas auquel l'arthrodèse (voyez ce mot) est indiquée. S'il existe un pied talus, la ténotomie utile est celle des extenseurs.

2" Pied bot acquis. — Le traitement du pied bot acquis dépend avant tout de la cause de la difformité ; toutes les fois que ce sera possible il faudra, si l'on n'a pu prévenir la déviation, s'adresser à cette cause.

a) S'il existe un piod bot cicatriciel, le traitement est celui des cicatrices vicieuses : il consiste à extirper le tissu morbide et à combler la brèche avec un lambeau autoplastique.

b) Le pied bot consécutif :iux arthrites ne doit pas exister si pendant sa période d'activité l'arthrite causale a été bien traitée avec immobilisation du pied à angle droit ; lorsqu'il est constitué, on fera le redressement sous le chloroforme, et au besoin lextirpation de l'astragale.

c) Les déviations, en valgus surtout, qui dépendent d'une fracture du péroné vicieusement consolidée, d'une dériation riicJiitique des os de la jambe, d'un rjenu valqum, seront facilement guéries lorsque, par une ostéotomie convenable (malléole externe, tibia, sus-condylienne) on aura fait disparaître la difformité initiale.

d) Les pieds bols acquis les plus fréquents sont ceux où la difformité est de cause musculaire, et là il y en a deux variétés, par contracture et par paralysie.

Quelquefois la contracture sera hystérique, ce dont on se rendra compte par l'examen général de l'enfant, par l'examen local sous le chloroforme ; dans ce cas il va sans dire que le traitement opératoire est nul. sauf si la déviation est ancienne, car il peut se produire à la longue des rétractions musculo-tendineuses justiciables de la ténotomie. Les pieds bots par contracture, dus à une myosite, ou à une sclérose c<''rébrale infantile, sont pendant longtemps faciles à redresser après ténotomie ; mais la récidive est fréquente, si l'on ne fait porter constamment des appareils à traction élastique. L'arlhrodèse (voyez ce mot") trouvera donc là quelques indications, rares il est vrai.

Le pied bot acquis de beaucoup le plus fréquent est le pied bot parai ijtirjue, consécutif à la paralysie infantile. Lorsque, malgré le traitement (voyez Paiiai.vsii; inkantilk), la lésion musculaire et la diffurniité du pied qui en résulte sont délinilivement constituées, le traitement devient d'ordre exchisivementorthopédique et chirurgical. Kn règle générale, le pied bot paralytique est llasque ; à la longue pourtant il se produit des rétractions libro-tendineuses et même des déformations osseuses s'opposant à la réduction manuelle.

Si le pied bot est réductible, toute ténotomie est irrationnelle. On peut rétablir la fonction par l'usage d'appareils spéciaux à tractions élastiques, les liens élasticjues étant disposés de faron à suppléer les muscles dont on a constaté l'insullisance. Mais il est bien préférable

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d'agir opératoirement de façon à se passer d'appareils. Ici la difficulté est surtout de fixer le pied en bonne attitude.

Pour le pied talus, par atrophie du triceps sural, on a conseillé de raccourcir opératoirement, par l'excision et la suture, le tendon d'Achille : il semble dilTicile que l'on n'ait pas à craindre l'élongation consécutive de la cicatrice. D'autres chirurgiens ont eu recours, après ténotomic à ciel ouvert, à l'union par suture du bout central despéroniers au bout périphérique du tendon d'Achille. Nous ne croyons pas que les opérations de ce genre aient un grand avenir et nous pensons que pour le pied bot paralytique réductible, l'intervention de choix est Tarthrodèse (voyez ce mot) portant à la fois sur la tibio-tarsienne et sur la médio-tarsienne. L'abrasion des cartilages se fait facilement à la curette, par une incision externe en L.

Si le pied n'est pas réductible, on commence par pratiquer la section des muscles qu'à l'examen sous le chloroforme on trouve rétractés. Cela fait, si la réduction est devenue possible, on pratique l'arthrodèse, comme il vient d'être dit. Si elle est restée impossible, c'est qu'il y a des déformations osseuses telles qu'il faut s'attaquer au squelette de la même manière que pour le pied bot congénital (voyez plus haut).

PITYRIASIS. — r Simplex, alba. — Pour la face, lavage de toilette avec la décoction de camomille ou de sureau additionnée de quelques gouttes de teinture de benjoin, ou bien avec de l'eau salée. Pommades à l'oxyde de zinc 1/10, au calomel 1/20.

2" P. capitis ou séborrhée sèdic. — Lotions une ou deux fois par semaine avec la décoction de bois de Panama ; frictions chaque soir avec l'alcool additionné d'acide salicylique 1/100, ou d'eau, d'éther et de borate de soude ; pommade au calomel et au tannin.

3° P. circiné et marginé de VidaL — Bains sulfureux, savon de goudron; — ou bains alcalins et glycérolé au calomel 1/30.

40 P. rosé de Gibert {Roséolesquaraeuse de Fournier^jjseudoexnnthèrne érytlié 1 nato- desquamatif d Ern. Desnior). — Affection à évolution cyclique durant de quelques semaines à plusieurs mois, guérissant sans traitement, sinon des bains de son ou d'amidon au borate de soude (5 à 50 gr. par bain), glycérolé d'amidon à l'oxyde de zinc, au borate de soude, etc.

5° P. rubra pilaire {licJien ruber des Américains). — Affection voisine du lichen et du psoriasis : glycérolé d'amidon avec acide tartrique. préparations à Ihuile de cade, à l'acide pyrogallique.