PITYRIASIS. PLANCHER DE LA BOUCHE

Arséniate de soude à lintérieur avec prudence ; cesser au cas de poussée intlammatoire. qui sera combattue par les préparations émollientes et les pommades inertes.

6° P.rubra. — Diverses affections, érythrodermiques et desquamalives. ont été confondues sous ce nom. (Voir Dkumatite exfoliatkice.)

7 P. versicolor. — Pour les plaques limitées, badigeonnâmes réitérés de teinture d'iode. Dans les cas où le parasite a couvert une surface très étendue, savonner au savon noir ou au savon de goudron et à Teau chaude tous les jours ; bains sulfureux. Pommades mercurielles, soufrées, salicylées.

PLANCHER DE LA BOUCHE. — 1» Lésions inflammatoires. — Elles n'ont rien de spécial, et seront traitées par lincision franche. On a cité quelques cas chez l'enfant de phlegmons diffus du plancher buccal appelés angines de Ludwig. et exigeant de prompts et larges débridements.

'2" Calculs salivaires du canal de "Wharton. — Il y en a

quelques rares observations chez leulant. On piatiijuera 1 extraction du corps étranger, ce qui parfois exigera une incision; en général on réussit à l'extraire par les voies naturelles, soit avec une pince, soit en le faisant progresser par pression.

3° Grenouillette. — La grenouillette proprement dite est exceptionnelle chez l'enfant : elle est justiciable de l'extirpation aussi large que possible, avec cautérisation de la partie restante de la poche.

t.a (jrenoaillette coïKjénitale est due à l'oblitération des canaux excréteurs des glandes sous-maxillaire (canal de Wliarton) ou sublinguale. Elle se termine en général par un petit mamelon saillant (pielon excise, et cela fait, l'écoulement continu de la salive assure la permanence de cette fistule.

A " Kystes séreux. — Ils seront extirpés, comme ceux du cou

(voyi'/ ce ni(tt). dont ils sont en général des dépendances.

"> Kystes dermo'ides. — La tumeur adhère souvent soit aux apophyses geni, soit à l'os hyo'ide ; elle peut se prolonger dans hi langue. Ee seul traitement rationnel est l'extirpation complète. i\iu' l'on peut en général mener A bien par voie buccale. Celte méthode a l'avantage d'éviter toute cicatrice apparente; mais elle a l'inconvénient d'être incompatible avec une asepsie parfaite. Aussi, pour les cas un peu complexes, n'hésitera t on pas à aborder la tumeur i\ laide d'une incision sus-hyoïdienne.

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()" Angiomes. — Ils seront traités comme ceux de la langue (voyez ce mol).

PLEURÉSIE. — Au-dessous de deux axs, la pleurésie sérofibrineuse avec épancliement est exceptionnelle. On entend assez souvent des frottements de pleurésie sèche au cours des bronchopneumonies tuberculeuses ou liées à d'autres infections ; la seule indication en pareil cas est l'application de révulsifs comme les ventouses sèches, les badigeonnages iodés, un assez large morceau de sparadrap de Yigo.

S'il arrive qu'on assiste à la production d'un épancliement pleural, pendant la période d'augmentation fébrile, on donnera une, deux ou trois fois un purgatif comme le calomel et la scammonée; on maintiendra l'enfant exclusivement au lait additionné d'eau de ^'ittel ou de Contrexéville ; on appliquera les cataplasmes sinapisés. les ventouses sèches. Lorsque l'épanchement sera stationnaire, on mettra un ou deux petits vésicatoires volants de six centimètres de diamètre. A la fin on pourra appliquer les bandelettes d'emplâtre de Yigo et faire un peu de massage du thorax. L'enfant doit être maintenu au lit jusqu'à la résorption complète de l'épanchement.

On n"aura qu'exceptionnellement à pratiquer la'thoracentèso. Cependant celle-ci est indispensable en cas d^épanchement purulent. Or le seul moyen que nous ayons de connaître la nature d'un épancliement est de pratiquer une ponction exploratrice ; les signes de présomption, l'amaigrissement, la fièvre, sont trompeurs : l'auscultation l'est aussi : des râles pulmonaires peuvent simuler des frottements pleuraux et induire faussement à admettre que l'épanchement a diminué (Sevestre) ; la percussion a beaucoup plus de valeur. La diminution du poids, alors même que l'épanchement paraît être séreux, est une indication à pratiquer la i/io?'ace?i/è,se.Mème chez l'enfant du premier âge, si un épancliement purulent se reproduit après la ponction, surtout si l'état général est mauvais, il faut pratiquer la thoracotomie (voyez ce mot).

Dans la seconde eni-ance, si le début de la pleurésie s'accompagne d'un point de côté très douloureux, on appliquera au niveau de celui-ci une ou deux sangsues ou deux à quatre ventouses scarifiées ; on procurera une immobilité relative au thorax par une couche d'ouate recouverte d'un bandage de corps assez serré. On donnera un ou deux purgatifs et, outre le régime lacté, une tisane diurétique (chiendent, queues de cerises), dans laquelle on fera dissoudre du nitrate ou de l'act^tate dépotasse (t à 3 grammes) ; s'il y a en même temps des signes de congestion pulmonaire, on fera plusieurs applications de ventouses sèches et on donnera un vomitif (ipéca).

504 PLEURÉSIE (tHORACENTÊSE)

Chez un adolescent vigoureux, on pourra tirer parti delà potion au tartre stibié : 15 à 20 centigr. dans un julep gonimeux de 150 gr., donnée par cuillerées à dessert de deux en deux heures.

Au-dessous de cinq ans, il est exceptionnel que l'on soit obligé à faire une thoracentèse duigenceàcausederabondance excessive de l'épanchement; l'élasticité des arcs costaux, l'énergie contractile du cœur, la rareté de la syncope sont des apanages du jeune âge qui écartent la crainte de mort subite. Mais, si, deux jours après que la lièvre est tombée, lépanchement ne commence pas à décroître, il y a lieu de procéder à la 'J'horacextèse.

On commencera toujours par s'assurer de la présence du liquide par une ponction avec la seringue de Pravaz, qu'on aura fait bouillir et dont on aura flambé l'aiguille, la peau du thorax ayant été savonnée, lavée à l'éther et au sublimé (1 p. 1000). Si le résultat de cette ponction exploratrice est positif, on procède immédiatement à la ponction avec l'aspirateur de Potain ou Dieulafoy, après avoirflambéle trocartou l'aiguille. On retirera, suivantla hauteur de lépauchement et l'âge de rcnfaut. 250 à 500 gr. ; on ne videra pas complètement la plèvre; mieux vaut réitérer la ponction, si le reste du liquide tarde trop à se résorber ou s'il se reproduit.

La conduite à tenir est toute dilTérente en cas do pleurésie purulente. Celle-ci nécessite le plus promptement possible lévacuation complète du pus. Le diagnostic est posé par la ponction exploratrice, qui donne l'occasion de pratiquer l'examen bactériologique.

La purulence avérée, quand faut-il se contenter de la ponction évacuatrice unique ou réitérée? Quand faut- il faire la ihoracotomiey

On a invoqué, pour se décider, l'âge de lenfant. la cause de la pleurésie, la bactériologie, l'ancienneté de lépanchement. Ce sont les pleurésies méta-pneumoniques qui guérissent le mieux, et par conséquent ce sont elles qui sont surtout justiciables des ponctions, mais la règle n'est pas absohie. 11 n'est pas exact non plus que l'enfant guérisse d'autant mieux qu'il est plus jeune, et il ne faut pas conclure rigoureusement de la présence du pneumocoque seul à la gucrison pbis facile.

M. (^adel de Gassicourt se base surtout .sur la date de l'èpauelu,'meiit ; il conseille de poser le plus tôt possible par les ponctions exploratrices le diagnostic de la purulence, mais ne traite par les poni-tious aspiratriccs que les empyèmes datant de moins de six semaines.

CiiKj jours après avoir évacué complètement le pus, M. Cadet fait une nouvelle ponction exploratrice, et, s'il y a de nouveau du pus, l'évacué ; si la quantité ('vacuée est moindre d'un tiers, on peut espérer (|u'uii(' troisième pond ion amènera la guèrison : celle-ci est faite ciu(|

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jours plus tard et reste souvent blanche. Dans ce cas le traitement n'a duré que 15 jours. Mais, si la seconde ou la troisième ponction amène une quantité de pus égale ou très peu inférieure à la précédente, rindicationdela thoracotomie s'impose. Celle-ci est suivie d'un seul lavage immédiat avec le sublimé à 1/3000; on introduit deux drains et on fait des pansements rares (quand l'ouate et les bandes sont salies par le pus). La guérison se produit entre 20 et 40 jours.

En résumé, quel que soit l'âge du sujet, on arrive de plus en plus à faire rapidement la thoracotomie, pour toute pleurésie purulente. Qu'on ne rejette pas radicalement la ponction évacuatrice, dont on ne saurait nier l'efficacité possible en cas de pleurésie purulente à pneumocoques, nous le voulons bien, mais qu'on ne la répète pas à plusieurs reprises ; l'incision franche est absolument bénigne, si elle est faite antiseptiquement, et donne la guérison avec autant de rapidité et de sécurité. Mais nous nous déclarons absolument opposés à la pratique qui consiste à compter sur la vomique. Il est incontestable que cette évacuation spontanée procure quelquefois la guérison. mais le plus souvent elle sera insufiisante, et, que la pleurésie soit externe, diaphragmatique ou interlobaire, nous conseillons formellement : 1° de ne pas laisser à la vomique le temps de se produire ; 2° si l'on est consulté lorsqu'elle a déjà eu lieu, de ne pas différer lincision et le drainage large du foyer.

Le manuel opératoire, les indications de la résection costale immédiate et les lavages, sont exposés à l'article Thoracotomie.

Si la pleurésie purulente est opérée de bonne heure largement et antiseptiquement, elle guérit presque toujours, à moins qu'elle ne soit tuberculeuse^ en trois à six semaines,

C'est lorsqu'on a trop attendu, lorsqu'on a laissé aux fausses membranes le temps de s'organiser et de brider le poumon, qu'on observe des fistules pleurales persistantes, malgré la .=ouplesse de la paroi costale chez l'enfant. Le traitement de ces fistules par les lavages est impuissant, et lorsque, au bout de quelques mois, on a acquis la conviction que l'expansion pulmonaire ne peut plus aller plus loin, on aura recours aux résections costales suivant la méthode d'Estlander ou ses dérivés (voyez Thoracopi.astie).

Le traitement de la pleurésie ne doit pas se borner à évacuer l'épanchement ou à attendre sa résorption. Il faut toujours s'inquiéter deVétat du poumon sous-jacentel deVétat {icnrral du su jet. La pleurésie séro-fibrineuse esl, en effet, une manifestation de la tuberculose dans la très grande majorité des cas. S'il y a des signes de congestion du poumon au sommet, on insistera sur les révulsifs (sinapismes. iode, pointes de feu, petits vésicatoires successifs). On instituera, aussitôt