PRURIT

On donne des bains sulfureux et gélatineux. Enveloppement ouaté (Jacquet), efïluves électriques (Leloir).

PRURIT. — i" Généralisé. — Symptomatique de l'ictère, de la glycosurie, de l'albuminurie, de l'oxaluriejil ne cède que parle traitement de ces états morbides.

Dans les dyspepsies, certaines constipations, on le combat par des laxatifs fréquents. Mais il faut surtout régulariser l'bygiène alimentaire, interdire le poisson de mer, les crustacés, le gibier, les viandes fumées, les épices, les conserves, tomates, oseille, fraises, choux ; les acides, le vin pur, le thé, le café. En outre, il est bon de faire l'antisepsie intestinale.

Chez les enfants d'arthritiques, les alcalins sont indiqués.

2° Localisé. — a) De l'anus. — Il faut chercher les oxyures et les ascarides, la fissure anale, les hémorrhoïdes, l'eczéma de la région anale.

b) Des narines. — Il peut être provoqué par les Vers intestinaux, la Rhinite chronique.

c) De la vulve ou du scrotum. — On le fera cesser en traitant la VuLvo-vAGiNiTE, la Leucorrhée, I'Onanisme.

d) Des mains et des jneds. — On doit chercher les sillons de la gale.

'i'out en remplissant les indications qui ressortissent à ces divers facteurs étiologiques, nous pouvons recourir aux moyens généraux : valérianates, belladone, atropine, quinine— ; età divers moyens locaux: bains prolongés additionnés de vinaigre, ou bains d'amidon, de tilleul et de camomille ; lotions très chaudes vinaigrées (1 à 4 cuillerées de vinaigre par verre), avec l'alcool camphré (i partie pour 3 d'eau), avec une solution de chloral (i à 5/iOO), de bromure (i à 10/100), de borax.

Dans les prurits localisés, on emploie les badigeons de nitrate d'argent (1/10 à 1/50) ou de solutions phéniquées (1/150 à J/200). Poudrage avec poudre d'amidon additionnée de 1/10 de salicylate de bismuth.

Pommade au menthol (1/50), à la cocaïne (1/25 à 1/50).

Occlusion avec l'ouate, le caoutchouc ; les compresses de tarlatane humides, et recouvertes de taffetas gommé, empêchent du moins les excoriations. Effluves électriques.

Il faut procurer le sommeil à tout prix.

Stations tliermalcs suivant la cause et le tempérament : Néris, Royat, Bagnères-de-Bigorre, la Bourboule, St-Sauveur.

522 PSEUDARTHROSES. PSOÏTIS

PSEUDARTHROSES. — Nous distinguerons les pseudar-

tliroses congénitales et acquises.

1° Congénitales. — On les observe à peu près exclusivement à la jambe ; quelquefois la pseudarlhrose du tibia est associée à l'absence totale ou partielle du pt-roné. On cbercbera à obtenir la consolidation par lavivement et la suture osseuse, mais on sera averti que les échecs sont fréquents. Si Ion éclioue, on sera réduit à prati- ((uer l'amputation dans le foyer de fracture, de façon à permettre la marche avec un appareil prothétiquo.

2" Acquises. — Les pseudarthroses consécutives aux fractures sont tout à fait exceptionnelles chez l'enfant ; elles s'observent à peu près exclusivement dans les fractures portant sur des os malades, et encore bon nombre de ces fractures pathologi(jues ont-elles grande tendance à la consolidation. Il en est ainsi pour les fractures spontanées de l'ostéomyélite, aussit»*>t les séquestres extraits. Lorsqu'on constatera un retard de consolidation, on cherchera avant tout s'il ne reconnaît pas une cause d'ordre médical (rachitisme, syphilis), cas auquel le traitement général approprié en vient aisément à bout. Dans les cas exceptionnels où on ne réussira pas ainsi, on fera lavivement et la suture osseuse. Les fractures spontanées de l'ostéosarcome réclament le traitement de la tumeur causale (voyez Ostéosarcome).

PSOITIS. — II est probable que souvent les prétendues psoïtis sont des abcès d'appendicite, des adénophlegmons de la fosse iliaque, et surtout des ostéomyélites aiguës (voyez Bassin). En cas de psoitis, le sujet sera d'abord immobilisé ; dès que le pus sera soupçonné (empâtement, œdème, fièvre), on incisera. La première incision sera parallèle à l'arcade de Fallope ; mais (|uelquefois,pour bien vider le foyer, il faut drainer entre des incisions multiples, après avoir ouvert la gaine du muscle à la région londniire et nu triangle de Scarpa. Si ces débridements paraissent encore insullisanls , il reste la ressource de la trt'panation de los ilia(|U(', opération qui, d'ailleurs, ne sera pi-esque jamais faite que secondairement. Après ouverture de ces abcès, il faut toujours explorer attentivement l'os avec le doigt, pour voir s'il ne s'agit pas d'une ostéomyélite.

PSORIASIS. — Comme traitement local, on emploie les fricliiMis avec les j>réj)aralions à l'iiuile de cade. à l'acide pyrogalli(|ue, au naplilol, à l'acide clirysophani(jue, iï l'anlhrarobine, avec les mercuriaux. Quand il n'y a que des j^lacards psoriasicjucs de int'wliocre étendue, un bon lopicpie est l'emplâtre do V'igcj.

PSORIASIS. PURPURAS 523

A l'intérieur, si le sujet est de souche arthritique, on donnera alcalins, lithine, iodures.

S'il est névropathe, on prescrira de faibles doses quotidiennes de bromure. Sil n'a aucun antécédent ni tare personnelle, le médicament classique est l'arsenic (arséniate de soude ou arsénite de potasse).

Diurétiques, sudorifiques, bains.

Quand il y a des arthropathies. des accès fébriles, la quinine rend des services,

PURPURAS. — a) de cause locale (Phlébite, névrite). On exigera suivant la région le repos du membre ou même le repos complet ; une élévation légère de l'extrémité du membre, la compression modérée avec enveloppement de compresses imbibées d'une solution de chlorhydrate d'ammoniaque 1/200, hâteront la disparition des taches purpuriques.

h) de cause générale. — 1° Rhumatoïde ou rhumatismal. — Repos au lit. Salicylate de soude, limonade au citron alternant avec les alcalins. Alimentation légère, surtout lactée.

2° Hémorrhagique à début brusque , non fébrile

(MrI de \]'erl}iof). — Repos au lit. Comme médicaments on emploiera ergotine et perchlorure de fer, jus de citron. Suivant le siège des hémorrhagies, on organisera certains traitements locaux : épistaxis^ tamponnement nasal avec des boulettes de coton imbibées d'une solution d'antipyrine ; stomaturrhagies, collutoire à la teinture d'hamamelis, de cochléaria et poudre dentifrice avec quinquina, ratanhia.

3° Toxiques et médicamenteux. — Songer à la cause possible pour l'écarter : iodure de potassium, arsenic, chloral, quinine, alcool.

'i° Cachectiques. {BrigJitisme, impaludisme, tuberculose, leucocijtJiémie, co}Lvalesce)ice de pyrexies graves.) — Traitement tonique.

5° Infectieux. — Outre la thérapeutique générale de toute infection, s'il y a des hémorrhagies gfasrro-in/esù"naies. on emploiera glace intus et extra, immobilité, opium (injections de morphine), lavements froids ; s'il y a des liématuries : lait glacé, térébenthine, perchlorure de fer.

PYÉLITE. — (Voyez Gravelle, Néphrite.) — Régime lacté.

524 PYÉLiTi:. PYOSTERConALF.s (fistulf.s)

Boissons diurétiques. Salol, borate de soude. Litliine et bicarbonate de soude.

PYOSTERCORALES ifistulesV — On dit qu'il y a fistule pyoslorcorale lorsque l'intestin communique avec l'extérieur par l'intermédiaire d'une poche purulente, soit qu'il y ait eu un abcès ouvert à la fois dans l'intestin et à la peau, soit que l'accident initial ait été une perforation intestinale, d'où un abcès intra ou exlra-péritonéal ouvert ensuite à la peau. Nous signalons ces fistules tandis que nous n'avons pasdécritl'anus contre nature et les fistules stercorales simples parce que ces dernières lésions sont rares chez l'enfant, tandis que les fistules pyostercorales, dont les causes principales sont la typlilite, l'appendicite et lapéritonite tuberculeuse, sont relativement fréquentes chez lui. Leurs deux sièges de prédilection sont la fosse iliaque droite et l'ombilic.

Etant donnée une fistule pyostercorale, le chirurgien doit tenir grand compte de la cavité purulente intermédiaire à l'intestin et à la peau et le premier temps de tout traitement doit être l'incision franche de cette poche, en se guidant sur une sonde cannelée introduite par la fistule et en débridant bien tous les clapiers, tous les trajets accessoires; et en ari'ivant, autant que possible, jusqu'à l'orifice intestinal.

Cela fait, et la cavité suppurante ayant été bien ruginée et désinfectée, deux conduites ont été recommandées.

On peut s''en tenir It'i et tamponner attentivement la poche, que par des pansements soignés on fait bien cicatriser de la profondeur vers la surface. Il est incontestable qu'on obtient ainsi des guérisons.

Ou bien on peut aller plus loin, aborder largement l'orifice intestinal,libérer l'anse qui le porte en entrant franchement tout autour d'elle dans le péritoine, l'oblitérer par une suture de Lembert, et fermer à son tour la brèche péritonéale. La plaie exU-rieure est, suivant sa disposition anatoniique, drainée et suturée ou tamponnée.

Le choix entre ces deux pratiques dépend pour beaucoup de la cause des lésions, de l'état constaté après débridemenl. Rarement on pourra songer à lentérorrhapliie immédiate poui" une poche pyostercorale de péritonite tuberculeuse, par exemple; de même lorsque l'orifice intestinal sera profond, dilhcilement accessible. On se laissera, en somme, guider parce (pie Ion verra au cours de l'intervention.

RACHIS. - I" Déviations. — i-cs déviations du racliis sont de 3 onlns : là concavité antérieure, cijphosc \ 2"* à concavité postérieure, lordose ; 3" à courbures latérales, scoliose. Nous ne nous occujxToris pas de celles (pii i-elèvenl du mal de Ptttt (voyez ce mot)

HACHIS (scomosk) 525

et qui sont presque toujours des cyphoses. Dans toutes les déviations rachidiennes il importe de distinguer la courbure primitive, ou essentielle, et les courbures de compensation, qui se font en sens inverse de la précédente. Nous insisterons surtout sur le traitement de la scoliose, de beaucoup la plus importante et la plus fréquente de ces déviations.

a) Scoliose. — Les scolioses sont de deux ordres: symptomatiques et essentielles, et pour instituer le traitement il importe d'établir avec précision le diagnostic. C'est à la cause, en effet, qu'il faut s'adresser pour combattre les scolioses consécutives à une cicatrice vicieuse, à une néphrite ou à de la lithiase rénale, au mal de Pott, à diverses paralysies et contractures musculaires, à l'hystérie. Il n"y a rien à faire contre la scoliose pleurétique. Pour éviter les lordo-scolioses consécutives à la coxalgie, aux luxations congénitales de la hanche, il faut obtenir le redressement en bonne attitude de la jointure malade. La plupart des causes que nous venons de passer en revue ne seront pas souvent méconnues. Une autre cause de scoliose statique à\ac\ue\\e on ne fait pas toujours assez attention est l'inégalité de longueur des membres inférieurs : sitôt le diagnostic posé, on fait cesser la difformité en rétablissant l'égalité à laide d'une semelle surélevée.

La scoliose rachitique est celle qu'on observe chez les enfants audessous de 7 ans. Elle sera traitée à peu près comme la scoliose des adolescents dont nous allons parler ; on insistera sur le repos au lit, fort utile pour prévenir toutes les difformités rachitiques, et ici le décubitus dorsal sera particulièrement indiqué ; on administrera le traitement général du rachitisme (voyez ce mot).

La scoliose des adolescents est la scoliose essentielle, ou proprementdite. Pour la traiter, on se souviendra d'abord qu'elle frappe surtout les filles faibles de constitution, chlorotiques, au moment de l'établissement de la menstruation, que l'hérédité n'est pas rare, que souvent les enfants ont à ce moment une croissance rapide, prennent en travaillant des attitudes vicieuses; delà des règles de prophylaxie sur lesquelles on insistera d'autant plus que l'on jugera la prédisposition plus grande. Pendant les heures d étude, en classe, au piano, à la couture, on surveillera les attitudes ; dans les classes, on recommandera des pupitres et des sièges dont la figure ci-jointe donne une idée; on corrigera avec soin les amétropies (myopie surtout) dont l'enfant peut être atteint ; on prescrira des récréations fréquentes ; on fortifiera l'état général par le traitement hygiénique et médical et par la gymnastique. Toutes ces indications seront a fortiori remplies s'il existe une scoliose constituée, mais alors il en surgit de nouvelles.

Quel que soit le degré de la scoliose, il faut toujours prescrire pour

RACHIS (scoliose)

la nuit le repos dans le décubitus dorsal, sur un lit dur et sans oreiller; pour la journée, de fréquentes séances de repos dans la même attitude, et cela d'autant plus que Ton voit la lésion avoir plus de tendance à s'aggraver. En outre, on électrisera et on massera les muscles des gouttières racliidieimes. on prescrira un traitement liydrothérapique.

Les moyens mécaniques dont on dispose pour agir sur la gibbosité — laquelle est avant tout costale, — relèvent tous, soit de la pression

FiG. 1. — Banc i-t pupitre de Krestschiuar.

directe, soit de l'extension. La pression directe par elle-même ne donne pas grand' chose, mais i\ laide d'appareils spéciaux on l'associe souvent à l'extension. L'extension peut être exercée soit dans la position horizontale (et on a même construit à cet eiïet des lils spéciaux), soit dans la position verticale. Cette dernière est la plus employée ; à l'aide d'un appareil portatif fort simple, qui est en somme la poulie de la lig. 2, k^ .sujet j)eiit se suspendre lui-même ; ou bien on le suspend ou il se suspend dans des appaieils lixes, et c'est alors qu'à la suspension on peut associer les pressions directes (voy. lig. 2).

FiG. 2. — Appareil de Loreuz pour siu-pension et détorsion (scoliose dorsale).

HACHIS (scoliose)

Ainsi comprise, l'extension rentre dans la série des exercices orthopédiques, actifs ou passifs, c'est-à-dire faits par le malade ou par le chirurgien, et ayant pour but le redressement de la gibbosité. A la sus-

FiG. ;5. — Ajjpareil de Lorenz pour suspension latOrale.

pension verticale, on joint la fusponsion lalérale, le sujet appuyant sa gibbosité sur une barre fixe horizontale et faisant contrepoids aux parties inférieures du corps, de l'autre ctilé de la barre, avec la lélc et les membres supérieurs (voy. lig. .{)• <>" f<'i''i fi>i>c des exercices

HACHIS (scoliose)

variés et bien réglés de gymnastique active ou passive (voy. fig. 4 et 5) : on insistera sur les haltères (peu pesantes) maniées dans le sens vertical avec la main du côté de la concavité, la main opposée étant appuyée sur la gibbosité, sur les haltères maniées des deux mains en cercle autour de lépaule sans quitter le contact d'un plan vertical (une porte

FiG. i. — Redressemeut passif de la déviation. (Albert.)

Fig. ô. — Exercice de redressement actif. (Albert.)

par exemple) contre lequel la face postérieure du corps est appliquée aussi étroitement que possible. La natation est un bon exercice. Pendant toutes ces manœuvres, on recommandera les inspirations lentes et profondes.

Ces exercices et la suspension doivent être faits régulièrement, et outre ceux que le sujet fait lui-même à domicile (haltères, auto-suspension, suspension latérale), il est bon de les faire faire en des séances spéciales, dans des salles munies des appareils convenables, sous la direction du chirurgien ; chaque séance dure environ une demiheure, et on en fera faire 2 ou 3 par semaine.

Les corsets, dont on a beaucoup vanté les effets, tendent à tomber en désuétude. Malgré leurs crémaillères, leurs béquillons, leurs

TUERArKIJTigL'E I.VKANTILH.

530 liACHlS (cyphose. LORDOSt:)

tiges multiples, les corsets orthopédiques ne réussissent pas à exercer de Textension sur la gibbosité, ils se bornent à relever les épaules, et d autre part ils ne peuvent qu'alléger bien peu la charge des parties supérieures sur la gibbosité. Le mieux est de renoncer à ces appareils dispendieux et. pour les cas ordinaires.de s'en tenir au port duncorset bien ajusté, en coutil garni de Ijaleines. Mais pour les cas graves, et surtout pour ceux qui tendent à s'aggraver malgré un traitement régulier, on appliquera entre les séances de gymnastique un corset moulé amovible ; à cet égard, le meilleur est le corset plâtré de Sayre (voyez Corset) appliqué pendant la suspension. Les corsets en feutre moulé ou en cuir bouilli rendront parfois des services.

A l'aide d'un traitement long et minutieux, durant des mois et même des années, on peut obtenir des résultats satisfaisants et même guérir complètement les scolioses au début, où la colonne vertébrale est encore souple, et où il n'y a pas encore de torsion des vertèbres. Mais même dans ces conditions favorables on ne prometti-a pas la guérison. toujours assez aléatoire. l*our les scolioses graves, hxes et avec torsion, c'est à peine si on obtient des redressements et il faut s'estimer heureux d'enrayer à peu près à coup sûr la marche du mal.

6) Cyphose. — La cyphose rachitique est fréquente chez les enfants de 2 à 3 ans ; elle persiste rarement, si, outre le traitement médical, on insiste sur le repos au lit dans le décubitus dorsal. La cypliose de l'adolescence est très analogue à la scoliose. Les indications thérapeutiques, les manœuvres de gymnastique sont les mêmes que pour la scoliose. Les exercices avec le bâton de gymnastique servant â faire cambrer le dos sont ici particulièrement indiqués. Les corsets et ceintures portés entre les séances de gymnastique seront établis de manière à porter les deux épaules en arrière.

(•') Lordof^o. — La lordose est rare. Elle est presque toujours symptomatique (luxation congénitale bilatérale de la hanche, paralysie infantile), et ne nécessite pas en soi un traitement spécial.

2" Malformations congénitales. — La seule qui nous intéresse est 11' Si'iNA-iiii IDA (voyez ce niotj.

3" Lésions traumatiques. — Les fractures et luxations du rachis sont rares dans h- jeune âge, les sujets étant peu exposés aux traunias violents. Le traitement est identique à ce qu'il est chez l'adulte.

^1' Lésions inflammatoires. — La tuberculose ayant été étudiée â lartiele Mai, m. l'on, il nous reste à mentionner ici rosléomvélite et les arthrites non tuberculeuses.

RACHis (lésions ixflammatoiues) 531

Uostéomyélite aiguë est rare. Peut-être le serait-elle moins si on savait la diagnostiquer et lui rapporter certains abcès chauds, de cause indéterminée, observés dans la région sacro-lombaire, dans la région prévertébrale. Si on diagnostique cette affection, ou si, après incision d'un abcès, on trouve un point osseux malade, on évidera ce point, si c'est possible, et on établira un drainage prolongé.

Uarthrite non tuberculeuse, aiguë ousubaiguë, est loin d'être rare. Elle survient surtout soit comme manifestation rhumatismale, soit comme complication articulaire de la scarlatine. Son lieu d'élection semble être dans les articulations latérales des vertèbres cervicales et c'est à elle qu'il faut attribuer la majorité, sinon la totalité, des torticolis aigus dits musculaires.

Lorsqu'on est consulté à la période aiguë, on donnera du salicylate de soude, on entourera le cou d'ouate et on surveillera l'attitude, de façon à être prêt à redresser le cou par un collier plâtré si on constate que la position vicieuse tend à persister. Le plus souvent, sans doute, ce sera inutile, les jointures malades redevenant vite indolentes et souples.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et parfois l'arthrite peut devenir subaiguë ou chronique, plus ou moins déformante, avec atrophie de certains muscles et torticolis permanent. Il est alors très important d'établir un diagnostic précis entre ces arthrites et le mal de Pott cervical, car de là dépend la thérapeutique; en cas de mal de Pott, en effet, une tentative de redressement brusque pourrait être désastreuse, tandis que, s'il s'agit d'une arthrite rhumatismale subaiguë, on doit redresser sous le chloroforme et appliquer un collier plâtré; puis au bout de peu de temps, par le massage on assouplit les jointures malades et on fait revenir les muscles atrophiés. C'est par l'analyse exacte du mode de début, par les commémoratifs du sujet (maladie infectieuse préalable, autres manifestations rhumatismales), par la palpation attentive démontrant l'absence de toute masse fongueuse, de toute adénopathie, que l'on arrivera à ce diagnostic, quelquefois très épineux. En cas de doute, on agira toujours comme s'il s'agissait d'un mal de Pott.

En présence de ces torticolis à allures bizarres, on doit encore songer à l'hystérie, dans laquelle, il est vrai, il n'y a ni atrophie musculaire ni douleur bien localisée à la pression en un point précis, où par contre l'état général nc'vropathique est souvent aisé à reconnaître. De même l'hystérie peut simuler le mal de Pott. Le diagnostic une fois assuré, le traitement sera celui de l'hystérie.

RACHITISME. — Puophylaxik. Il y aurait peut-être quelque

532 nACHITISME

chose à faire pour prévenir la procréation d'enfants prédisposés au rachitisme. On devrait déconseiller le mariage entre sujets ayant eu du rachitisme dans leur enfance, s'opposer aux unions entre individus trop jeunes, ou entre une femme jeune et un homme âgé ou fatigué, surtout s'il a eu des accidents syphilitiques. Xon pas que je croie à la syphilis une action directe sur la formation du rachitisme, mais parce que les enfants de syphilitiques sont plus maladifs et plus vulnérables, en particulier du côté du tube digestif et de la luitrition des os.

Pendant la grossesse, il faut s'inquiéter si la mère a une alimentation assez abondante, assez réparatrice etuneoxygénation sullisante. Nous devons insister pour obtenir l'allaitement exclusif au sein jusqu'à 10 mois. Le lait est l'aliment le plus propre à prévenir le rachitisme, parce qu'il est riche en chaux (0 gr.,80 par litre). Si on donne au nourrisson trop peu de lait ou un lait trop pauvre en chaux, l'apport de chaux sera insulfisant pour la bonne constitution du squelette, qui en contient 115 gr. pour 1,000; mais, si on lui donne prématurément au lieu de lait, de la farine, des pommes de terre et autres féculents, ces aliments étant digérés dans linteslin, la chaux des sels calcaires qu'ils contiennent se précipitera et sera expulsée par les selles. Lorsque des acides seproduisent dans le tulje digestif par suite de fermentations anormales ou excessives, ces acides, l'acide lactique en particulier, résorbés par l'intestin, vont entraver la fixation de la chaux dans le tissu osseux ou provoquer la mise en liberté de celle qui y était déjà fixée ; peut-être exercentils aussi une action trop stimulante sur le processus ostéogénique. Toutes les causes qui amènent des troubles digestifs, la dilatation gastrique et surtout intestinale, les tétées trop copieuses ou trop fréquentes, doivent être écartées. Ce serait une erreur de croire qu'il sulTit de nourrir uniquement de lait l'enfant pour prévenir le rachitisme ; il faut encore que l'enfant n'en soit pas gavé à tort et à travers. J'ai vu plusieurs fois des enfants nourris exclusivement au lait jusqu'à un an présenter des signes de rachitisme, peu accusés, à la vérité, mais indéniables ; la mère ou la nourrice m'ont toujours répondu qu'elles donnaient à teter à l'enfant toutes les fois qu'il criait.

Nous devons donc, avanltout, prévenir la (/j/spcp.'^ie et la guérir le plus rapidement possijjle. Le lait sera donné à heures régulières, assez espacées ; la quantité ingérée chaque fois ne sera pas excessive. Si le lait est trop riclie en matières grasses, on fera prendre avant la tet»''e un i)eu d'eau ahaliue ; si l'enfant est au bibenui, on coupera le laif. Si la iu)urrice a \vo\) peu de lait, on donnera en siqiplt'-nieiil un ])eu de hiit de vache écréme ou (Ubu'. TimiI eu t'oni-