STRABISME

1" Traitement optique — Le traitement optique ou orthopédique, a son point de départ dans ce fait que la plupart du temps l'origine du strabisme est dans des vices de réfraction ou dans certaines défectuosités de l'acuité visuelle.

Le strabisme convergent des hypermétropes débute souvent vers l'âge de 4 ans ; on commence par paralyser complètement l'accommodation par l'atropinisation : si l'enfant cesse alors de loucher, on peut être à peu près certain que le traitement sera eihcace. Cette étude une fois faite, on prescrit des verres corrigeant exactement — et même avec une dioptrie de trop — • l'hypermétropie et l'astigmatisme souvent concomitant. Il est fréquent que la cessation de la déviation ne s'observe nettement qu'au bout de plusieurs mois. Il n'est pas rare qu'après la puberté la guérison devienne définitive, malgré la suppression des lunettes. Ce traitement n'est elhcace que s'il est institué de bonne heure, avant qu'il n y ait rétraction des muscles, ou altération définitive de l'innervation de la convergence. La guérison est alors la règle.

Les enfants au-dessous de 4 ans ne pouvant porter de lunettes, on ne peut, lorsque le strabisme convergent commence avant cet âge, instituer immédiatement le traitement optique. On s'en tiendra donc aux instillations d'atropine faites de temps en temps, alternativement dans un œil et dans l'autre.

Le strabisme divergent des myopes est au contraire assez rebelle au traitement optique, qui estnéanmoinsutile, surtout s'il est très précoce. On prescrira des verres concaves faisant la correction totale. Le strabisme convergent des myopes, rare d'ailleurs, sera traité de même.

Souvent les sujets strabiqucs ont les deux yeux inégaux en réfraction (anisométropie) : il faut établir en conséquence les verres correcteurs.

Pour favoriser le rétablissement de la vision binoculaire, on peut quelquefois associer aux verres convexes ou concaves des verres prisniati(jues â base externe ou interne suivant les cas ; les exercices stéréoscopiques agissent dans le même sens.

2" Traitement chirurgicaL — Ce traitement est fondé sur des opératiuMS qui onl [xmr but de niodiliorlos insertions des muscles à la sclérotique et (|ui sont la ténotomie (reculement musculaire), et les avancements musculaire ou capsulaire. Ces opérali(»ns. d(int la description appartient aux traitésd'ophlhaluKtlogio, onl des indications que tout praticien doit connaître.

Le strultisme convergent ne sera opéré (|n"a|)ré.s écliec reconnu

SUDAMIXA. SUEURS 565

(lu traitement optique : cas auquel on opérera d'aussi bonne heure que possible. Plus le sujet est jeune, et plus il faut craindre que secondairement l'œil ne se dévie en strabisme divergent : on ne cliercliera donc pas la correction immédiate totale, mais seulement une correction partielle, qu'on tâchera de compléter par le traitement optique. L'opération de choix sera la t<''notomie du droit interne.

Le strabisme divergent, peu sensible au traitement optique, sera donc plus souvent soumis au traitement opératoire, après lequel, d'ailleurs, la déviation secondaire en dedans est moins à craindre. Pour un strabisme fixe de plus de 15 à 20", la ténotomie du droit externe ne peut suffire : il faut lui combiner l'avancement du droit interne. Pour un strabisme de plus de 30", on devra en général opérer les deux yeux.

SUDAMINA ÉRUPTIONS SUDORALES. — Ne pas

trop couvrir les enfants dans les maladies pyrétiques. Saupoudrer les parties où la sueur a provoqué lérythème ou la poussée vésiculeuse, avec la poudre de talc ou la suivante :

Salicylate de bismuth 10 gr.

Poudre d'amidon 90 »

SUEURS profuses. — Voir HvPEnniDRosE.

S. Fétides des pieds. (Voir Odeurs.) — Bains de pieds quotidiens avec une solution de permanganate de potasse ou de bichromate de potasse à 10 p. 100, d'eau naphtolée. Badigeonner les espaces interdigitaux, avec le perchlorure de fer et la glycérine ou les saupoudrer avec une poudre ainsi composée :

Permanganate de potasse 10 gr.

Salicylate de bismuth 20 »

Poudre de taie 70 »

La bromidrose en outre est souvent liée à une mauvaise nutrition et est heureusement influencée par la vie au grand air, l'hygiène alimentaire, les stimulations de la peau.

S. Colorées (Chromidrose). — Le plus souvent, il s'agit d'une supercherie et d'une coloration artificielle (voir Si.mulation). Dans quelques cas exceptionnels l'hystérie peut donner des sueurs colorées en rouge (hématidrose, sueurs de sang). On instituerait le traitement de I'Hystérie.

SURDITÉ et SURDI-MUTITÉ. — La surdité étant un

566 SUfiDITÉ. SYNOVITES

symptôme ne requiert pas, par soi-même, un traitement, mais fournit des indications diagnostiques pour la recherche de la lésion causale. Aussi faut-il toujours explorer attentivement l'oreille d'abord, le naso-pharynx ensuite. En effet, les deux grands causes, souvent associées, de surdité cliez l'enfant sont les végétations adénoïdes (voyez Pharynx) et l'otite moyenne (voyez ce mot).

Lorsque la surdité est congénitale, elle entraîne la mutité, et cette surdi-mutité par vices de conformation n'est justiciable que d'un traitement palliatif,pédagogique. Mais il y a des surdi-mutités acquises, provoquées chez le nouveau-né ou chez l'enfant par une surdité survenue en bas âge, en conséquence de lésions des oreilles, d'otites moyennes surtout : si ces otites sont bien soignées, elles n'entraîneront jamais une semblable complication.

SYNOVITES TENDINEUSES. —Lessynovites tendineuses de lenfance sont presque toujours tuberculeuses (kystes à grains 'riziformes, synovites fongueuses). En outre, il est de règle qu'elles aient pour origine un point de tuberculose osseuse. Leurs sièges de prédilection sont le cou-de-pied et surtout le poignet. Vu la dilliculté de poursuivre le tissu fongueux dans tous les points envahis, il est préférable, croyons-nous, de traiter par la révulsion iodée el la compression, et peut-être les injections modificatricos (glycérine iodoformée, chlorure de zinc) (voyez TumI'Lus blanches), les synovites fongueuses non encore ramollies. Lorsqu'il y aura caséificalion, l'abcès froid sera incisé largement, curette, touché au chlorure de zinc et drainé (voyez AncÈs froid). Les kystes à grains riziformes seront traités de même. Pour le traitement médical, voyez Tirercilose.

Les i<ynovilcs aiguës, quelquefois observées après les plaies profondes et infectées de la paume de la main ou du poignet exigent un prompt drainage par une incision au poignet et une contre-ouverture palmaire.

SYPHILIS. — Pnoi'MYi.AxiE. Traitement de hi )nère. — On est soiiviiil appelé à instituer le traitement de la syphilis chez l'enfant, même avant sa naissance.

Quand la mère est sypliilitiquc, de quchpie fa(;on qu'elle ait été infectée, le seul moyen d'empêcher sa grossesse de se terminer par un avortcment ou un accouchement prc'niaturé est do lui faire suivre un traitement énergique. Mais il y a plusieurs cas dilTérents à envisager. Dans un ménage de syphiliti<|ues, si une grossesse survient, lors mênu' (jU(-le mari et la fcinnu' ont suivi'anl»''rieuremont un traitement conq)let et que la date de la syphilis r.'iiionl»' à plusitMirs iinnt'cs. la

prudence veut que la mère soit de nouveau soumise à la médication mixte.

Biiodure de mercure 0 gr. 10

lodure de potassium 10 »

Sirop d'écorces d'oranges 200 »

Une cuillerée à soupe au milieu des repas (Pinard).

Cela est encore plus urgent si l'infection est moins ancienne, quand même il n'y aurait plus actuellement de manifestation spécifique.

Dans les cas où la syphilis est en pleine évolution, le traitement mercuriel est surtout nécessaire. La question se présente sous divers aspects. Si le diagnostic de syphilis était posé lorsque a commencé la grossesse, il n'y a pas lieu de modifier la marche du traitement.

Mais le cas sur lequel il faut appeler l'attention est celui où la mère est devenue syphilitique par conception, n'ayant pas été infectée par son mari qui n'était plus porteur d'accidents transmissibles, mais ayant reçu le germe morbide de son enfant engendré syphilitique parle père. La réalité de ce mode de transmission de la syphilis indirectement du mari à la femme par l'intermédiaire du fœtus est incontestable. C'est ce que Fournier appelle la syphilis décapitée, parce qu'en pareil cas il n'y a pas d'accident primitif, la femme entre d'emblée dans la syphilis par les accidents secondaires, la roséole et les plaques muqueuses; la pénétration du virus se fait par la voie sanguine. On considère généralement ce mode d'infection comme exceptionnel; il m'a été donné d'en rencontrer deux cas en moins de deux ans. Généralement c'est entre le troisième et le cinquième mois que les accidents apparaissent. On est consulté pour un mal de gorge, pour une chute des cheveux, pour une éruption de boutons, pour quelques végétations de la région vulvaire. Si le diagnostic s'impose et que la femme soit de celles auxquelles il faut cacher la nature de leur mal, on organise le traitement à son insu. La complicité du mari est indispensable. S'il est présent à la consultation, on s'arrange pour lui parler en particulier.

Le plus souvent il reconnaît avoir eu la syphilis, mais se croyait guéri. D'autres fois, il l'ignore de bonne foi, mais un interrogatoire minutieux et l'examen de son corps révèle quelque trace d'accidents dont il ignorait la nature. Par exception, cela m'est arrivé une fois, il peut se faire que rien ne vienne nous éclairer sur le passé syphilitique du père. Mais en tout cas il est aisé de le convaincre de la nécessité de soigner sa femme. On prononce devant celle-ci un diagnostic fantaisiste, tel que dermatite polymorphe de nature arthritique ou herpétique; on laisse entrevoir la possibilité de manifestations variées sur la peau ou

les muqueuses, même la crainte d'un accouchement prématuré ou d'un retentissement de la maladie sur l'enfant. On formule ostensiblement des pilules de lithine ou d'arsenic, auxquelles le mari prévenu substitue des pilules toutes semblables de bichlorure ou de protoiodure de mercure, formulées sur une ordonnance que vous lui faites parvenir secrètement.

Si vous pouvez craindre que, par incurie ou maladresse, le mari n'oblige pas sa femme à prendre ce traitement avec la régularité indispensable, il ne faut pas hésiter à proposer les injections mercurielles; cette méthode a l'avantage de ne nécessiter qu'un petit nombre d'interventions médicales et de ne pas permettre à la femme de contrôler la nature des médicaments, si elle a quelque défiance.

La nature des injections les meilleures à employer est encore discutée. On doit d'abord s'assurer qu'il n'y a pas d'albuminurie. Dans le cas où nous désirons ne pas intervenir souvent, il convient d'écarter les préparations mercurielles solubles (sublimé, salicylate, tannate ou peptonate). C'est l'huile grise, le calomel ou l'oxyde jaune qui auront nos préférences. Les formules les plus usitées sont les suivantes. Pour l'huile grise. Balzer et Reblaub ont employé avec succès, après Neisser (de Breslau) :

Mercure métallique XX parties

Teinture de benjoin 'V »

Huile de vaseline L »

M. Brousse (de Montpellier) a préconisé la suivante, plus facile et moins longue à exécuter :

Mercure purifié '20 gr.

Lanoline 5 »

Vaseline liquide 35 »

On injecte 0 ce. 25 de la préparation, soit environ 0,09 cenligr. do mercure métallique, trois fois à intervalles de dix à douze jours. L'injection doit être faite dans les muscles de la fesse ou de la niasse sacro-lombaire.

Pour le calomel, Balzer a employé la foiinulc :

(lalonu'l à la vapeur 1 gr. 50.

Huile de va.seline 15 »

Une injection de 10 cenligr. chaque semaine; 4 à 0 font disparaître les accidents.

Pour l'oxyde jaune, Galliot a employé une solution de 10 centigr. de principe actif pour 1 gr. de vaseline li(piide. (Quatre injections séparées par une semaine [x-ndaiil un mois, j»uis une Ions les deux mois.

Comme préparation soluble. on peut employer:

Benzoate mercuriijue 0 gr. 30

Chlorure de sodium 0 » 10

Chlohydrate de cocaïne 0 » 15

Eau di.stillée 40 »

(Stoukovenkon")

ou la succinimide mercurique (Jullien)en solution aqueuse à 20 centigr. p. 100. correspondante 2 milligr.par seringue pour une injection.

Syphilis héréditaire. — 11 peut arriver que, grâce à un traitement énergiquement conduit, la grossesse continue son cours jusqu'au terme normal ; on devra à chaque visite s'enquérir des mouvements actifs du fœtus perçus par la mère et rechercher les battements du cœur. Lorsque ceux-ci s'affaiblissent, à plus forte raison s'ils cessent, il faut prévenir la famille de la probabilité d'un accouchement prématuré et de la naissance d'un enfant mort. D'autres fois, il arrive que le travail d'expulsion se manifeste inopinément par suite de lésions syphilitiques du placenta, l'enfant étant encore parfaitement vivant. Il est bon de préparer la famille à l'apparition d'un enfant sur le corps duquel pourront exister des altérations qu'on décorera du nom d'eczéma.

Si l'on est au septième ou même huitième mois, on se procurera une couveuse (voir PRÉM.vTunÉs).

On n'omettra pas d'annoncer à la mère que son lait peut seul convenir à son enfant, dût on lui venir en aide, en cas d'insuffisance, avec du lait d'ânesse. Il est en effet de règle absolue de ne pas exposer à la contagion une nourrice mercenaire, fùl-elle même prévenue des dangers qu'elle court et disposée à les braver par intérêt pécuniaire. Le médecin ne peut en aucun cas sanctionner par son approbation la conclusion de ce contrat immoral. L'enfant peut être atteint de plaques muqueuses au niveau des orifices buccaux ou des organes génitaux ; il peut avoir du pemphigus palmaire, plantaire ou généralisé ; son apparence est généralement ilétrie et ratatinée; la peau desquame en larges lambeaux, et l'épiderme est presque partout cuivré, mince, luisant comme la pelure d'oignon ; il peut y avoir déjà des lésions viscérales du foie ou de la rate dont la palpation montrera l'hypertrophie. L'enfant sera placé dans la couveuse, dont on le sortira toutes les deux heures pour le déshabiller devant un feu clair, le nettoyer soigneusement et l'alimenter.

L'alimentatioti consistera le premier jour en une cuillerée à café toutes les deux heures de lait d'ânesse. qu'on fera couler doucement sur les côtés de la langue. Si l'enfant a une vitalité suirisante, on peut

essayer de le mettre au bout de 24 ou 48 heures au sein de sa mère ; avec de la patience on arrivera peu à peu à lui faire couler un peu du lait de celle-ci dans la bouche, soit directement, soit après l'avoir recueilli dans une cuillère. Si la pesée. faite avant et aprèschaquetetée, n'indique pas. au bout de 3 ou 4 jours, que l'enfant prenne assez de lait, on complétera chaque fois la tetée par 3 à 6 cuillerées à café de lait dànesse.

Lorsqu'on ne peut compter sur la mère comme nourrice, parce qu'elle n"a pas de lait, qu'elle est trop malade, ou qu'elle manifeste une trop évidente mauvaise volonté ; si d'autre part on craint l'élevage au biberon, on peut essayer dans certaines conditions, à la campagne, par exemple, l'allaitement direct soitau pis deTànesse, comme cela est pratiqué avec succès à la nourricerie des Enfants-Assistés, soit au pis d'une chèvre. L'allaitement artificiel au lait de vache est le pis-aller, du moins dans les premiers mois.

Enfin, dans les cas où l'enfant est manifestement trop débile pour teter ou faire même les mouvements de déglutition quand on lui met du lait dans la bouche, on ne doit pas tarder à instituer le gavage (voir p. 38).

Quant au traitement spécifique, son urgence s'impose; il peut être réalisé de plusieurs manières et les avis sont partagés. Les deux moyens qui sont préférés en France sont les frictions mcrciiricUosel l'administration de la liqueur de Van Swieten à l'intérieur.

Chez les pri'-maturés. la délicatesse extrême de l'estomac doit rendre réservé au j)oint de vue de l'introduction du mercure dans cet organe, il nous paraît donc préférable d'adopter pour eux les frictions. Celles-ci se font en général avec l'onguent napolitain, dont on prend gros comme un petit pois, pour faire une fois par jour une friction de quelques minutes dansune des régions suivantes: aisselles, aines, creuxpoplilés. On frictionnera les régions homologues, on laissera la pommade adhérente et on recouvrira d'ouate, l'enfant étant d'ailleurs enveloppé d'ouale en entier sauf le visage. Le lendeniain on savonnera à l'eau chaude la région frictionnée la veille. Au lieu d'onguent mercuriel on peut faire une pommade à base de lanoline, graisse qui, comme on sait, facilite la périélraf ion des nK'dicaments par la peau. On aura soin toutefois, pour rendre la friction plus aisée, de corriger l'excessive viscosité de la lanoline en y associant partie égale d'axonge.

La solution de Van Swieten s'administre par gouttes dans une cuillère à cafc de lait d'àncsse ou du lait de la mère ; on commencera par une goutte, de manière à en dotiner une dizaine dans les 24 iieures. Si l'enfant n'a ni vomissement ni (liai-rlit'-c, au fur rt à mesure cpi'il se rapproche de IT-porpie à la(|uelle il aurait dû naître, on peut arriver {\

lui donner 20 gouttes par 24 heures, si les accidents syphilitiques ne s'amendent pas.

La mère, qui devra naturellement continuer son traitement personnel, fournira d'ailleurs un lait mercurialisé, contrihuant pour sa part au traitement.

En Allemagne, on préfère avant tout les 6ar/<.s de sublimé; nous pensons que, pour les enfants nés prématurément, les bains doivent être écartés au moins pendant les premiers temps de la vie, car ils exposent à des refroidissements qui constituent le principal danger pour ces êtres débiles.

Quand l'enfant syphilitique naît à terme, quelques-unes des difficultés dont nous venons de parler n'existent pas ou sont moindres ; l'alimentation de l'enfant sera plus facile, la mère ayant plus vite une quantité suffisante de lait et l'enfant ayant plus de force pour opérer la succion.

On pourra pousser le traitement avec plus de vigueur et employer simultanément toutes les ressources de la thérapeutique : frictions, mercure intus et bains. Les bains de sublimé contiendront 50 centigr. debichlorure; ils seront particulièrement utilescontre les syphilides cutanées ecUiymateuses, peniphigoïdes , jJsoriasifoDues.

Comme préparation mercurielle interne, nous donnons la préférence àlasolution de Van Swieten ainsi que tous les maîtres français, H. Roger Rollel, Simon, etc. En Allemagne, Hénocli préfère le calomel ou l'oxydule noir aux doses de 0,01 à 0,015 matin et soir: il ne donne les frictions qu'aux enfants de plus de 2 ans. Baginski préconise pour l'usage interne le calomel, le sublimé, l'iodure jaune, le tannate, le salicylate de mercure. Il admet même l'utilité des injections souscutanées de peptonate de mercure ou de sublimé. Cet auteur dit avoir vu deux fois un accident que l'on considère comme tout à fait exceptionnel chez les nourrissons, une stomatite mercurielle grave ; car on a enseigné classiquement que la stomatite mercurielle ne se produisait pas chez les sujets dépourvus de dents.

Outre les accidents cutanés et muqueux que nous avons énumérés précédemment et qui peuvent exister dès la naissance, un des plus constants qui se produise, quelques jours ou quelques semaines après la naissance, chez les enfants atteints de syphilis héréditaire, est le coryza spécifique caractérisé par un écoulement nasal séro-sanguinolent fétide, se concrétant dans les fosses nasales en croûtes plus ou moins épaisses et amenant à l'entrée des narines et sur la lèvre supérieure d'abord de lerythème, puis des excoriations et des fissures. L'apparition de ce coryza, qui est quelquefois le symptôme révélateur de la syphilis héréditaire, crée un danger spécial pour le nourrisson.

572 SYPHILIS. TABES SPASMODIQL'E

Dans les fosses nasales on injectera avec précaution une solution de bichlorure à 1 pour 4000 une ou deux fois par jour, en inclinant Te nfant le visage au-dessus d'une cuvette, pour que la solution ne coule pas dans le pharynx parlorificepostérieur desfosses nasales. Dans le reste de Ja journée on fera des injections tiédes avec l'eau boriquée d 6 1 à 3 p. 100 chaque fois que l'imperméabilité des narines mettra obstacle à la succion. (Voir Couyza.)

D'ailleurs, les manifestations locales de la syphilis, chez le nouveau-né comme chez l'adulte, se trouvent plus rapidement modifiées quand on associe au traitement général de linfection, des topiques mercuriels ou antiseptiques d'une autre manière. Sur les plaques 7niiqneuses, on fera des applications de pommade au calomel ou de calomel en poudre; sur les condijlomes exubérants on placera des emplâtres mercuriels (de Vigo ou emplâtre rouge de Vidal), on pourra même utilement les réprimer par des attouchements avec le crayon do nitrate d'argent, ou en badigeonnant avec une solution do nitrate d'argent, 50 centigr. pour eau 15 gr.

Les accideiits tertiaires gommeux, ulcéreux ou sclércux des téj^uments et des viscères, de la syphilis congénitale ou héréditaire tardive, seront traités parle mercure et l'iodure de potassium associés (siropde Gibert), ou les frictions et l'iodure ou l'iodure seul.

TABES DORSAL SPASMODIQUE. {Paralysie spinale spasti(iue.) — Les médicaments aiitispasmodi(jues n'ont aucune action appréciable sur la marche de cette maladie. On n'aura donc guère â les employer que d'une façon toute passagère.

L'électricité a donné quelques succès sous la forme do courants continus ; une gymnastique méthodique, composée de mouvements passifs doucement coordonnés, peut donner une certaine amélioration.

On a pratiqué quelquefois la ténotomio du tendon d'Achille et des adducteurs avec un succès douteux.

Les eaux minérales utilisables sont, en France; Néris, Bagnères-de- Bigorre, IMombiores, Balaruc.

T.^NIA. — On commence par s'assurer par l'examen des gardcrobos (jiic l'enfant rend bien des cucurbitains ; dans le doute on administre un purgatif d'exploration (calomel ou huile de ricin). On a signalé des cas de (a-nia rendu par dos enfants de nidins d'un an, mais ce sont des faits bien exceptionnels et on conseille en général de ne pas entreprendre la médication ta-nicide chez des enfants aussi jeunes.

La rt-illr du jour où 1 Ciiraiil doit être soumis â cetlo médication,

T.iîxiA 573

on lui fera prendre seulement du lait pendant la seconde moitié du jour .

Lemaihij au réveil,- on administre un lavement évacuant, puis le tfenicide et, une à deux heures après, un purgatif (huile de ricin, séné, sulfate de soude).

Comme tœnicide, on n'emploie presque plus le Kousso qu'on donnait autrefois à la dose de 5 à 15 gr., en poudre, dans du pain azyme ou en électuaire avec du miel.

L'écorce de racines de grenadier a été prescrite de 15 à 40 gr.

On emploie surtout l'alcaloïde extrait du grenadier sous forme de sulfate (0,05 à 0,10) ou de tannate de pelletiérine de 'i'anret (10 à 40centigr.) ensirop. Mais il ne convient pas aux trop jeunes enfants.

La fougère rtiâle est plus usitée encore sous forme d'extrait éthéré (2 à 6 gr.), associé au calomel dans des capsules, dont chacune contient 0,50 centigr. d'extrait de fougère et 0,05 centigr. de calomel (on en donne de 4 à 12, par 2 à la fois, de 10 en 10 minutes).

Le premier moyen à utiliser est la semence de courges mondées (20 à 60 gr.) triturées, émulsionnées avec du miel ou du sucre aromatisé avec l'oléo-saccharure d'orange ou de citron. L'électuaire est pris par doses de 10 gr., de 10 en 10 minutes. Voici une formule :

Semence de courges mondées 60 gr.

Triturer avec

Huile de ricin 30 »

Verser dans looch blanc du Codex n° 1

Duchesne associe l'extrait de fougère et le calomel au sucre et à la gélatine pour faire une confiture.

Pendant que l'enfant est sous l'influence du taenicide, il vaut mieux le tenir au lit; sinon il peut avoir quelques malaises, notamment des vertiges. Quand il éprouve le besoin d'aller à la garde-robe, on l'asseoit sur un vase de nuit plein d'eau tiède ; l'anus doit baigner dans l'eau. L'expulsion faite, on s'assure que la tète est rendue ; si on a échoué, on ne doit recommencer que 6 semaines après au plus tôt.

TARSALGIE. — La tarsalgie des adolescents, ou pied plat valgus douloureux, est une maladie sur la nature exacte de laquelle on est loin de s'entendre, mais où il est certain qu'il y a à tenir grand compte de l'affaissement de la voûte plantaire et de l'insutrisance des muscles et ligaments ayant pour fonction de maintenir cette voûte ; il est certain aussi qu'elle survient surtout chez les sujets ayant à se tenir beaucoup debout au moment d'une croissance rapide. A l'aide de ces données, on arrive à agir eflicacement si l'on est appelé au

TA R s ALGIE

début, alors que par le repos les douleurs et la déviation eu valgus cessent, pour reparaître seulement au moment de la marche : à cette période, on a de bons résultats en modérant la station debout et la marche, en faisant porter des bottines dont la semelle est, à l'intérieur, surélevée sous le bord interne du pied de façon à creuser une voûte plantaire, en forlifiant les muscles de la jambe et surtout les péroniers, par lélectrisation, par le massage et par des exercices gymnastiques consistant à s'élever sur la pointe du pied, ou à soulever par flexion du cou-de-pied des poids attachés à la semelle, près de la pointe, à l'aide d'une corde horizontale passant sur une poulie. Ce traitement doit être régulier et la maladie dure pendant des mois, toujours prête à récidiver tant que la croissance n'est pas achevée.

Si îa maladie est négligée, elle passe à la deuxième période, où la: ccntracture et le valgus ne cessent pas par le repos au lit, etmè'jiie par le sommeil. Mais à cette seconde période ils cèdent sous le chloroforme : l'indication est donc d'endormir le sujet, de redresser le pied et d'appliquer en bonne attitude un appareil plâtré qu'on laissera en place pendant 6 semaines à 2 mois ; après quoi on aura recours au traitement de la période précédente.

A la dernière période enfin, il se fait des rétractions musculo-tendineuses, voire des ankyloses et l'attitude vicieuse n'est même plus réductible sous le chloroforme. Il faut alors entreprendre des interventions sanglantes qui seront soit des ténotomics (péroniers, extenseurs), soit des opérations ostéo-articulaires. Parmi ces dernières, on aura surtout recours à l'enchevillement de l'articulation astragaloscaphoidienne (opération d'Ogston), qui semble préférable aux tarsectomies internes (ablation du scapho'ide, résection cunéiforme du col de l'astragale), indicjuées seulement lorsque la lésion a abouti à l'ankylose.

TARSE. — Voyez Pii:n.

TEIGNE TONDANTE. {Trh-liopliylic <lu cuir chevelu.) — Deux conditions président à la formation de cette alTection :1a contagion directe ou médiate, ayant pour contage le trichophytoi ; la réceplivitê du terra'ni c'est-à-dire l'Age et le fi^mpérament lymphatique. Il en résulte qu'au point de vue de la puopuyi-axii: on doit se préoccuper d'éviter, chez l'cnfanl, la communauté des coilTures, peignes, brosses, éponges, savons et autres objets de toilette de nature à transporter le chanq)ignon parasite. Ces précautions sont plus particulièrement à recommander aux enfants lymphalicpies.

Le THAiri-.Mi:.\r comprend aussi: P la niudilicalion du terrain orga-

TEIGNE TONDANTE 575

nique, c'est-à-dire le traitertient général de la diathèse scrofuleuse^ l'amélioration des conditions hygiéniques qui peuvent se trouver défectueuses dans l'alimentation, Fliabitation.

2° Le traitement local qui doit être basé sur deux indications : éliminer les cheveux déjà malades, tuer le parasite.

Il faut savoir que le traitement est toujours fort long ; quelle que soit la méthode employée, elle doit être appliquée avec minutie et persévérance ; il est presque toujours nécessaire d'employer successivement plusieurs méthodes.

1» Traitement de M. Ern. Besnier :

Épiler autour des plaques.

Laver la tête tous les matins avec de l'eau chaude boriquée au 200*, additionnée de savon dans la proportion convenable, d'après l'irritation du cuir chevelu.

Tous les soirs, frictionner légèrement les points malades avec :

Acétate ou sulfate de cuivre 0 gr. 50 à 1 gr.

Vaseline 100 »

Surveiller le malade de façon à n'avoir jamais de dermite. Si le cuir chevelu a de la tendance à s'enflammer, se borner à des onctions avec :

Acide borique 1 gr .

Vaseline 20 »

2» Traitement de M. Brocq :

Epilation autour des plaques ; matin et soir lotions avec :

Sublimé 1 gr.

Glycérine 100 »

Eau 400 »

Augmenter ou diminuer la dose de sublimé suivant la tolérance du cuir chevelu.

Matin et soir frictionner les plaques malades, en dépassant leur bord avec t

Turbith minéral 1 à 2 o-r.

Vaseline 10 gr .

Lanoline 30 »

Savonner la tête toutes les fois qu'il est nécessaire.

3" Traitement de M. Quinquaud :

Gratter les plaques trichophytiques avec une curette. Lotionner avec :

Biiodure de mercure 0 gr. 15 à 0 gr. 20

Bichlorure 1 »

576 TEIGNE TONDANTE. TÉNOTOMIE

Alcool à 90° 40 gr.

Eau distillée 350 »

Ou bien appliquer en permanence un emplâtre contenant :

Biiodure de mercure 0 gr. 20

Bichlorure 1 »

Épiler au bout de quelques jours et renouveler l'opération.

Voir 'rillCHOPHYTlE.

TÉNOTOMIE. — On appelle ténotomie ropération qui consiste à couper un tendon. On peut la pratiquer par deux mélliodes : sous-cutanée ou à ciel ouvert.

Pour faire une ténotomie sous-cutanée, on commence par ponctionner la peau sur un des bords du tendon avec un ténotome pointu que Ion o;lisse ensuite contre une des faces du tendon, en général entre lui et là peau; dans le trajet ainsi frayé, on introduit à plat un ténotome mousse, puis on le retourne tranchant contre le tendon et on coupe par pression, tout en tendant le tendon à l'aide d'une attitude appropriée du membre. On termine; en mettant un peu de collodion sur la piqûre de la peau.

Pour faire une fénofomie à c/e/oufe/*/, on incise la peau largement, parallèlement ou même perpendiculairement au tendon, et on coupe le tendon en le voyant bien à nu.

La ténotomie sous-cutanée a le défaut d'être une opération aveugle, et d'une anomalie vasculaire. d'une maladresse opératoire peuvent résulter des accidents sérieux. Elle avait autrefois le grand avantage de créer un foyer traumatique sous-cutané dilTicile à infecter ; cet avantage n'existe plus aujourd'hui, mais elle conserve le privilège de ne pas laisser de cicatrice. Le choix entre les lénotomies sous-cutanée et à ciel ouvert dépend donc exclusivement de l'intérêt qu'il peut y avoir, suivant la région, à y voir clair ou à ne pas laisser de cicatrice. Au cou, par exemple, la ténotomie sous-cutanée du slernomastoïdien est en principe indiquée, et on ne fera la section à ciel ouvert (jue pour les rétractions exigeant des débridements étendus, dangereux à faire à l'aveugle. Pour couper les adducteurs delà cuisse, au contraire, on fera toujours une longue incision, car la cicatrice n'a aucun inconvénient et on peut, si on n'y voit pas clair, léser la fémorale profonde. Au tendon d.Vchille, les deux méthodes peuvent être employées indifféremment, suivant les habitudes personnelles de l'opérateur.

Nous indiquerons le manuel opératoire des dtMix ténotomies que Ion prati<jue d'une manière courante : celle du tendon d'.\chille et celle du sterno-mastoidicn.

TÉXOTOMIE 577

l" Ténotomie du tendon d'Achille. — Par la méthode sous-cutanée, on pique le téiiotome pointu contre le bord interne du tendon, à 2 ou 3 millim. de distance, on l'insinue à plat entre la peau et la face postérieure du tendon, jusqu'à ce que la pointe soit arrivée à l'aplomb du bord externe. Cela fait, on glisse à plat, dans le trajet, le ténotome mousse, que l'on retourne ensuite, tranchant en bas, contre le tendoti. A ce moment, la main g-auclie qui, jusque-là, avait tenu le pied en extension pour relâcher le tendon, le met en flexion aussi prononcée que possible; le tendon se tend comme une corde et se coupe presque de lui-même sur le tranchant. On ne doit agir que par pression : à cet effet, il est aisé d'exercer, avec le pouce de la main gauche, une légère pesée sur le dos de la lame, tout en maintenant le pied avec les autres doigts.

La ténotomie à ciel ouvert se fait par une incision verticale de 2 à 3 centim. le long du bord interne du tendon d'Achille. La plaie est suturée sans drainage.

Dans les deux cas, il faut couper le tendon à un travers de doigt environ au-dessus du calcanéum.

20 Ténotomie du sternomastoïdien. — Le malade est couché sur le dos, et un aide attire la tète du côté sain, de façon à faire saillir le muscle rétracté. Le chirurgien explore cette corde et, par pression de haut en bas sur le cou, cherche à faire gonfler les jugulaires superficielles pour déterminer leur trajet aussi exactement que possible.

Cela fait, le manuel de la ténotomie sous-cutanée est à peu près identique à celui que nous venons d'indiquer pour la ténotomie du tendon d'Achille. La section d'avant en arrière, c'est-à-dire de la peau vers la profondeur, semble préférable.

Pour la section à ciel ouvert, on peut employer soit une incision sous-claviculaire horizontale; soit une incision oblique, placée entre les deux chefs ; par ce dernier procédé la cicatrice est moins apparente, mais on a moins de jour pour sectionner le faisceau claviculaire.

Le lieu d'élection pour la section est. dans les deux cas, à 15 ou 20 millim. au-dessus du sternum.

La ténotomie sous-cutanée a un inconvénient dans cette région: elle expose à la blessure des veines anormales, fréquentes et souvent volumineuses, surtout si l'on veut faire la section du chef claviculaire; et dautre part il lui est difficile de vaincre les adhérences et la rétraction de la gaine aponévrotique, surtout pour le chef claviculaire. Il n'est pas exceptionnel que Ion ne puisse, après ténotomie. rompre les

TIIÉRAPECTIQUE INFANTILE. 37

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dernières adhérences en imprimant à la tête un brusque mouvement de rotation du côte opéré. Le redressement alors est imparfait et la récidive est la règle. Par contre, la ténotomie à ciel ouvert a ici le grave défaut de laisser une cicatrice appréciable. On doit donc, tout d'abord, n'appliquer autant que possible la ténotomie à ciel ouvert que chez les garçons, chez lesquels, il est vrai, la difformité est plus rare que chez les filles; d'autre part, la ténotomie du chef sternal sera faite par le procédé sous-cutané, et on n'emploiera la section à ciel ouvert que dans les conditions suivantes : I*' lorsque l'examen clinique aura mis d'emblée en évidence une rétraction intense du chef claviculaire ; 2° lorsqu'après section sous-cutanée du chef sternal on reconnaîtra une résistance forte et largo du chef claviculaire ; S"* lorsqu'on aura reconnu des anomalies veineuses.

TÉRATOMES. — On appelle tératomes certaines tumeurs qui, tout en ayant des relations avec les kystes dermoïdes, en sont cependant différentes à certains égards. Il en est qui sont caractérisés par une complexité extrême dans leur structure, jusqu'à représenter un deuxième fœtus accolé à l'enfant principal et jusqu'à conduire aux véritables monstres doubles. Il est des cas où ce fœtus parasitaire, atrophié ou non, peut être extirpé.

Il est d'autre part des tératomes, observés surtout au testicule, à l'ovaire, constitués par les tissus les plus variés et qui ont l'évolution de véritables néoplasmes, de néoplasmes malins, même, avec généralisation. C'est une dos formes, rare d'ailleurs, du cancer chez l'enfant. L'exérèse totale leur convient.

TERREURS NOCTURNES. — Les cau.ses de cette indisposition, assez fré(|uente chez les enfants, sont diverses. L'inlluence prédisposante toujours nécessaire est créée par l'hérédité uerveuso et le tempérament nerveux inné, qui devront être combattus par l'hydrothérapie, une ('ducation ferme, une hygiène bien comprise. On pourra de temps en temps prescrire |)assagèremont les narcotiques elles antispasmodiques (bromures, jusquiame, chanvre indien, chhtral, sulfonal).

Mais les causes immédiates ou occasionnelles peuvent être rapportées aux groupes suivants: t roubles digesti fs, notammentdilalalionou distension gastri(|ii(' |>iir (lys[)opsie llatulentc; — iwpermcal)ili(é nasal('\r,ii- ihinilechroni(|iie(»u végtHali<>nsa<h'Mioïdesdunas(>-j)harynx; — hy})erlr()plne amygdalienne. On poursuivra donc l'interrogatoire des parents et l'examen de l'enfant dans ces trois directions, et suivant les résultats de l'enquête, on régularisera l'hygiène alimentaire (aliments

TESTICULES (eCTOPIE) 579

très légers, peu de boisson au repas du soir), on donnera les amers, l'acide chlorhydrique, les alcalins, ou les antiseptiques suivant le genre de dyspepsie constaté; — on enlèvera les végétations nasopharyngiennes ou on réduira la rhinite hypertrophique par le galvano-cautère ; — on fera l'ignipuncture, le morcellement ou l'excision des amygdales.

TESTICULES. — 1» Ectopie. — Au point de vue thérapeutique il faut distinguer dans Teclopie testiculaire plusieurs variétés anatomiques.

a) Le simple testicule oscillant, caractérisé par la réascension facile du testicule, doit en principe être respecté. On se bornera à appliquer un bandage au-dessus du testicule bien descendu. On interviendra, toutefois, s'il existe des complications telles qu'une hernie, ou des accidents d'étranglement, pouvant simuler l'occlusion intestinale. Dans ce dernier cas, il faut pratiquer la descente artificielle par la méthode sanglante, après dissection du canal péritonéo-vaginal, presque toujours persistant dans les cas de testicule oscillant.

b) Une hernie concomitante, quels que soient la variété et le degré de l'ectopie, est une indication opératoire formelle, et il faut définitivement renoncer aux bandages spéciaux, en fourche par exemple : du même coup on fera la cure radicale de la hernie et la descente artificielle. Un opérateur habile peut presque toujours, sinon toujours, isoler le cordon et conserver le testicule. Nous conseillons d'opérer à partir de l'âge de 2 à 3 ans.

c) L'ectopie sans hernie, relativement rare d'ailleurs, doit être traitée différemment suivant son degré et les accidents auxquels elle donne lieu. Lorsque le testicule a franchi l'anneau externe, il n'est pas utile, sauf complication douloureuse, de chercher à le faire descendre davantage, autrement que par quelques massages descendants le long du canal inguinal.

Il n'en est pas de même pour l'ectopie dans le canal inguinal, car le testicule alors s'atrophie et devient inapte à la spermatogenèse; on conçoit donc qu'il y ait une indication thérapeutique nette pour l'ectopie unilatérale, et formelle pour l'ectopie bilatérale; maisla question est de savoir à quel procédé il faut donner la préférence et à quel âge il convient d'intervenir ; à cet égard, on n'oubliera pas qu'assez souvent, volontiers, il est vrai, au prix d'une hernie concomitante, la migration s'achève à un moment donné, surtout aux approches de la puberté. Pour une ectopie non douloureuse, par conséquent, chez un sujet n'ayant pas encore 10 à 12 ans, on s'en tiendra à la méthode non san-