APPENDICITE

ainsi réussi, il faut le compléter par une /(jy^yiè/ie alimentaire attentive, en proscrivant toute nourriture indigeste, en évitant tout ce qui peut laisser des corps étrangers dans le caecum, en insistant, pour la nourriture, sur le lait et les œufs, en combattant avec un soin égal la diarrhée et la constipation.

Il n'est pas exceptionnel, en effet, qu'après la première poussée d'autres se manifestent, et autant que possible on cherchera à prévenir cette appendicite à rechutes ; si on n'y parvient pas, il faut intervenir chirurgicalement, car ces sujets sont exposés à succomber brusquement à la suite d'une perforation intra-péritonéale avec péritonite généralisée.

II. — L'opération, dans ces cas, consiste à aller de parti pris, une fois éteinte une crise — la 2^ ou la 3'= — à la recherche de l'appendice. On peut y aller soit par une incision oblique, parallèle à l'arcade de Fallope, semblable à celle qui sert à lier l'artère iliaque externe, soit par une incision verticale, le long du bord externe du muscle grand droit. Cette dernière me semble préférable, car elle conduit directement sur l'angle iléo-cffical. Après avoir traversé toutes les couches de la paroi abdominale, on tombe la plupart du temps sur une tumeur formée par Tépiploon adhérent à l'appendice. 11 faut libérer cet épiploon, le récliner sous des compresses aseptiques, puis on isole l'appendice, ce qui n'est pas toujours très aisé, on le lie à sa base, on l'excise, et on fait sur le moignon une double suture, sur la muqueuse, et sur la séreuse, cette dernière au point de Lembert. On termine par une suture en étages, avec un drain allant jusqu'à la fosse iliaque. Faite avec les précautions antiseptiques voulues, cette opération est très bénigne, et dès lors on ne doit pas laisser courir à ces sujets les chances de la péritonite généralisée, ni même de la péritonite enkystée.

III. — Lors(iue le traitement médical ne réussit pas à enrayer les accidents aigus en 3G à 48 heures, on doit opérer sans tarder davantage et l'intervention diffère selon qu'il existe ou non une péritonite généralisée.

l-ji présence d'une prritouilc grnrntHsi'O, souvent sur.iigui"' ot nu)rlclle en 2 à .'5 jours, la seule conduite convenable consiste à faire la laparotomie; médiane, à chercher de toutes parts dans le ventre, entre les organes et sous les adhérences, les poches purulentes multiples qui se sont formées, à laver, éponger, drainer, et de la S(»rle on obtient (juchiues succès j»our ainsi dire miraculeux : cela siillit pour que nous devions tenter linlcrvcnlion, sans conserver d'illusions sur son eiricacilé habituelle.

Dans la majorité des cas, il existe une péritonite enkustrc, avec

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abcès de la fosse iliaque, des adhérences protectrices ayant limité le foyer du côté de la grande cavité péritonéale. On constate toujours, il est vrai, plus ou moins de péritonisme, mais si l'on tient compte de la souplesse et de l'indolence relatives du ventre, de la régularité et de la force du pouls, on reconnaîtra bien, dans la plupart des cas, s'il y a ou non péritonite généralisée. Diagnostic important, car en cas do péritonite enkystée l'incision médiane doit être rejetée, et Ton doit, respectant avec soin les adhérences, aborder le foyer par sa face externe et non par sa face interne. On peut employer une des deux incisions que nous venons d'indiquer pour la résection de l'appendice, mais ici l'incision iliaque oblique est préférable. La plupart du temps, en effet, avec ou sans foyer antérieur, il existe un foyer rétro-caecal, que l'on ouvre largement en prolongeant lincision vers la crête iliaque. Quelquefois, cependant, l'abcès existe en dedans du cœcum, ce que la palpation permet d'apprécier, la fosse iliaque étantlibre tandis que le plastron empâté existe plus ou moins en dedans, sur la ligne ilioombilicale : que l'on y accède, alors, par l'incision verticale, quitte à ouvrir secondairement, par l'incision oblique, un foyer postérieur. Quelquefois enfin l'abcès se forme dans le petit bassin, cas auquel convient l'incision sous-ombilicale médiane.

Quelle que soit l'incision adoptée, on doit, une fois ouvert le péritoine pariétal, explorer avec l'index gauche lamas d'anses agglutinées sur lequel on tombe, et chercher un point dépressible d'où, en grattant avec le bout de la sonde cannelée, on voit sourdre du pus, séreux, mal lié, fétide. Sans violence on agrandit l'orifice, on éponge la cavité, on examine, en arrière surtout, s'il ne reste pas d'autres collections ; puis, rapidement on regarde si on voit l'appendice, si on peut sans effort et sans ouvrir la grande cavité péritonéale, l'isoler et l'exciser. Mais il ne faut pas s'obstiner à cette recherche et si l'appendice ne saute pas pour ainsi dire aux yeux, on le laissera sans s'occuper davantage de lui. La cavité purulente sera soit drainée, soit tamponnée à la gaze iodoformée, la plaie extérieure ne sera suturée que partiellement, souvent même elle restera largement béante.

Après cette intervention, on administre l'opium comme il a été dit plus haut, et on surveille attentivement le sujet pour l'éventualité, assez fréquente, où il se forme des abcès successifs, qu'il est nécessaire d'ouvrir sans tarder.

Si l'appendice n'a pas été réséqué, il est possible, mais non pas fréquent, qu'il persiste une fistule, ce qui est une indication à l'excision dé parti pris, pratiquée comme il a été dit plus haut. Souvent, il est vrai, l'opération sera beaucoup moins simple, car il existera une véritable fistule pio-stercorale {voyez ce mot), c'est-à-dire avec