ARRIÉRÉS. ARTHRITISME

interposition d'une cavité suppurante entre l'orifice intestinal et loriiice cutané. Les cicatrices de ces incisions nœi suturées sont souvent le siège d'une éventration qu'on opérera ultérieurement.

APPENDICULAIRE (Colique). — Il arrive de temps en temps qu'un enfant soit pris brusquement de violentes douleurs spontanées dans la fosse iliaque, avec vomissements alimentaires, puis bilieux, faciès tiré, mais sans fièvre.

Dans l'intervalle des paroxysmes douloureux, la palpation dénote une douleur caractéristique par sa localisation, à mi-distance entre l'ombilic et l'épine iliaque antéro-supcrieure droite, sans empâtement, sans tuméfaction caecale. Ces accidents sont habituellement de courte durée, quelques heures au plus; la douleur cesse brusquement et son cortège symptomatique peu après. On les interprète comme la réaction violente d'un appendice citcal dans lequel avait pénétré soit quelque corps étranger (pépins de raisin ou de melons, groseilles, petite arête), soit un fragment de matière fécale durcie.

La thérapeutique devra consister en un grand bain, suivi d'une application sur la région douloureuse, soit de cataplasmes très chauds, soit d'une vessie de glace qui, suspendue à un cerceau, ellleurera seulement la peau dont elle sera même séparée par une ilanelle.

Diète rigoureuse comme dans l'appendicite.

Oj)iiim par l'estomac; si les vomissements s'y opposent et que l'enfant soit assez âgé, injection sous-cutanée d'une faible dose de morphine, au besoin réitérée.

S il y a constipation, grand lavement de décoction de guimauve boriquée ou naphtolée cliaude.

Surveiller la température de l'enfant; si elle s'élève, si les accidents ne se dissipent pas promplement. il y aura lieu d'envisager les problèmes que soulève l'existence d'une véritable appendicite (voir ce mot).

C'est en combattant la constipation, on surveillant de très près la nourriture, (|u"on évitera le retour de crises semblables.

ARRIÉRÉS (Enfants). — Quand un enfant subit un arrêt dans son (lévi'li)j)penicnt pbysi(|ue (dentition, mai-chc), on s'incjuièlc minutieusement des conditions liygiéiiiques relatives â l'alimentation, (|ui peut être insullisante ou défectueuse, à l'habitation (défaut d'air pur, de lumière), et on s'elTorcera de corriger ce qu'il y a de mauvais dans CCS iniluences extérieures.

On administrera â linl»' rieur les phosphates calcique, sodiquc et potassique, sous la forme lui-dicamenteuso et en faisant jirédominer

ARTHRODÈSE. ARTHRALGIES 143

dans la nourriture les aliments riches en phosphate (lait, jaune d'œuf, farine davoine, poisson).

On insistera sur les soins de la peau (frictions, bains salés).

On combattra les troubles digestifs, s'il en existe.

On demandera le transfert à la campagne ou aux bords de la mer, si la saison est propice.

Le retard et l'arrêt dans le développement cérébral (parole, aptitude à l'instruction), seront combattus par des moyens analogues et, en outre, par une éducation particulière qui ne peut guère être mise en œuvre que dans des établissements spéciaux.

ARTHRITISME. — Ce trouble général de la nutrition, caractérisé par le ralentissement des actes chimiques intra-cellulaires, les oxydations interstitielles incomplètes, est, en général, héréditaire; il peut être acquis ou aggravé par une hygiène défectueuse. On doit le combattre par une alimentation conduite suivant les règles exposées dans la première partie par l'emploi de tous les moyens externes, capables de stimuler l'activité des grands appareils qui sont les serviteurs de la nutrition : tube digestif, foie, poumons, reins, peau.

La vie au grand air et l'exercice, les frictions, le massage, Ihydrothérapie, les bains alcalins et salins, les stations thermales de Royat, Plombières, Néris, Bagnères-de-Bigorre, y contribueront.

Comme médicaments, les alcalins, bicarbonate de soude et lithine, les iodures à petites doses rendront des services, à condition dètre donnés périodiquement chaque mois par cures alternées de dix jours, avec des temps de repos.

ARTHRODÈSE. — Larthrodèse est une opération qui a pour but de provoquer l'ankylose d'une jointure. Elle est indiquée lorsqu'on se trouve en présence d'une articulation devenue flottante à la suite de la paralysie des muscles correspondants : c'est dire que dans l'enfance on l'opposera surtout aux difformités consécutives à la paralysie infantile, principalement à celles du pied. Son manuel opératoire est en somme très simple : après arthrotomie, par une incision qui n"a rien de spécial, on écarte les surfaces articulaires, au besoin on les luxe, et, avec un bistouri, ou mieux avec une curette tranchante, on abrase les cartilages diarthrodiaux. Les surfaces osseuses ainsi avivées sont mises en contact et immobilisées en bonne attitude pendant six semaines à deux mois dans un appareil plâtré. Si l'on opère asepti(juement, il est inutile de drainer. Pour mieux assurer la solidité de l'ankylose, on a quelquefois pratiqué l'enchevillement des extrémités articulaires avec des tiges d'ivoire. Au pied tout au moins, cette complication opératoire nous semble inutile. A l'épaule, au contraire.

14'l AFITICULATIOXS

pour combattre laclion de la pesanteur, il est bon dassurer le contact par un ou deux gros fils d'argent, bien serrés, allant de la tête humérale à la cavité glénoïde. On fait en somme une véritable arthropexie.

ARTICULATIONS. — P Lesarthralgies se montrent sous rinlluL'iice du rhumatisme, d'infections comme la scarlatine, d'intoxications comme le saturnisme, de certaines maladies nerveuses (cliorée. myélopathies) et surtout de Thystérie.

Aux ni'lhralgies rlinmatismnlos on oppose le salicylate de soude et de lilhine, les autres alcalins, les bains très chauds, les douches de vapeur, les enveloppements ouatés.

Aux j>.sr'uc/o-/7(î(ma//.s)77r'.ssca)^/a/2??e».v sous la forme arthralgique: l'antipyrine, la phénacétine, la quinine, la chaleur et la révulsio.i.

Les arthralgies saturnines céderont aux moyens qui activent Télimination du plomb : purgatifs, régime lacté, iodures alcalins, bains sulfureux.

Dans les arthralgies des maladies nerveuses : l'hydrothérapie, le massage, l'électricité ; dans l'hystérie, les mêmes moyens, et surtout l'isolement, la suggestion.

2' Lésions traumatiques. — Nous étudierons Yentorse dans un article a part (voyez ce mol); de même les fractures périarticulaires (voyez Fiiactuhes, et en particulier celles du coude) et les luxatio)is (voyez ce mot). Nous ne signalerons ici que les contusions articulaires.

Ces contusions s'observent souvent au coude et au genou, assez souvent à la hanche et à l'épaule.

.lu coude, elles se caractérisent par un gonflement quelquefois énorme, avec épancliement sanguin périarticulaire, et il faut un examen attentif, en explorant les saillies osseuses l'une après l'autre, jioiir jjien déterminer qu'il n'existe ni luxation ni fracture ; diagnostic inqujrlant, car si on traite une contusion simple par une immobili- >.ilion intempestive on va au-devanl d'une raideur articulaire (voyez Ankvi.osi). On se bornera donc à ap|)li(pier une légère compression (jualée, en laissant la main libre, et au bout de (jualre à cinq jours on conmicncera les massages et la mobilisaliim, co (|ui procure la guerison parfaite en une quinzaine de jours. A l'épaule, les symptômes sont analogues, caractérisés surtout i)ar l't'panchemont sanguin périarlicidaire.

.1" ijenou, on observe des épanchements intra-articulaires, parfois fort abondants, tantôt rapidement constitués et plus ou moins san-

ARTHRITES 145

guins, tantôt assez lents à se former et de nature séreuse. Le traitement consiste à exercer sur le genou de la compression ouatée, assez prolongée; on ne permettra la marche que lorsque la résorption sera complète. On aura soin de combattre par le massage et 1 electrisation l'atrophie du triceps fémoral. Enfin, quand on autorisera le malade à se lever on n'oubliera pas de mobiliser la jointure, en amenant d'un coup le talon contre la fesse, ce qui évitera la raideur consécutive.

Quelquefois, les hémarthroses du genou s'accompagnent d'une fièvre notable qui ne doit pas en imposer pour une arthrite.

.4 la, hanche, le traitement consistera en repos complet au lit. Au bout de quelques jours, on fera lever l'enfant, en le surveillant ensuite avec attention, car on sait avec quelle fréquence les parents parlent d'une contusion articulaire de la hanche alors qu'il s'agit d'un début de coxalgie. La limitation persistante de l'abduction est à cet égard un signe des plus suspects.

Les plaies articulaires seront traitées comme chez l'adulte, par des pansements rigoureusement antiseptiques ; en cas d'arthrite suppurée consécutive, on fera immédiatement l'arthrotomie.

3" Arthrites. — Chez l'enfant bien plus que chez l'adulte, la participation du tissu osseux aux lésions articulaires est la règle. Nous ne parlons pas ici des arthrites tuberculeuses, auxquelles nous consacrons un paragraphe spécial. Mais une des causes ordinaires des arthrites purulentes est à cet âge l'ostéomyélite épiphysaire aiguë : cas auquel, s'il faut combattre la complication articulaire par l'arthrotomie, on doit avant tout traiter l'ostéomyélite (voyez ce mot). Et l'ostéomyélite provoque également des arthrites séreuses et plastiques, subaiguës ou même chroniques.

Qu'il y ait ou non des lésions osseuses, et en mettant à part, quels que soient leur degré d'acuité et leur forme anatomique, les arthrites rhumatismales (voyez Rhumatisme), les épanchements articulaires peuvent être séreux, séro-fibrineux, séro-purulents, franchement purulents. C'est de la nature de Tépanchement que dépend pour beaucoup le traitement.

Les épanchements séreux et séro-fibrineux seront traités par le repos, la révulsion iodée et la compression; il sera quelquefois indiqué d'y joindre l'application d'un vésicatoire. S'il y a forte distension articulaire, avec douleurs, ou si. à la fin, la résorption languit, on fera la ponction. Lesj épanchements séro-purulents et purulents exigent presque toujours l'arthrotomie large suivie de drainage ; il e.-^t en général inutile de laver la jointure que l'on vient d'ouvrir.

Pour établir ce traitement, il faut donc poser le diagnostic de l'exis-

TlIKUAPFUTIQrK IXKANTIl.K. 10

146 AHTHIUTES

tence et de la nature de répancliement. Le diagnostic de l'existence se fonde sur la forme de la région et sur la constatation de certaines bosselures fluctuantes ou rénitentes ; lexploration doit être faite pour chaque jointure d'une manière déterminée. Le diagnostic de la purulence se fait en tenant compte de l'état général fébrile, de la donnée étiologique, de la douleur à la pression et aux mouvements, de la rougeur de la région ; et en cas de doute, rien n'est plus simple que de faire une ponction exploratrice avec une seringue de Pravaz.

Pour toutes les arthrites, un des points principaux consiste à immobiliser la jointure en bonne position. Celte position, nettement déterminée pour chaque articulation en particulier, va être indiquée à propos des ostéo-arthrites tuberculeuses, car c'est là qu'elle acquiert son plus haut degré d'importance.

Quelle que soit l'arthrite que Ion ait traitée, un des points délicats consiste à savoir à quel moment il est indiqué de remplacer le repos, absolu pendant la période inflammatoire, par le massage et la mobilisation, sans lesquels les raideurs articulaires sont très fréquentes (voyez Ankylose).

Le retour des mouvements est indiqué dès que larllirite est nettement éteinte, ce dont on juge parla pression localisée sur la synoviale dans les points, spéciaux à chaque articulation, où elle est aist'ment accessible et facile à comprimer contre un plan osseux (voyez chaque jointure en particulier). Dès que l'indolence est parfaite, on communique des mouvements passifs, brutaux si l'arthrite a été légère, très prudents si elle a été sérieuse ; et cela fait, on étudie le résullat obtenu : ces mobilisations sont toujours très douloureuses, mais lorsque l'arthrite est éteinte, la douleur ainsi réveillée est tout à fait passagère, et c est là le caractère (jui permet le mieux déjuger si Ton doit ou non continuer. Il est vrai que chez l'enfant il sera très souvent impossible à apprécier ; on se guidera alors sur les phénomènes objectifs : gonflement, rougeur, douleur à la pression, retour de l'épanchement. 1-e massage et l'électrisation des muscles du nniuliie malade sont toujours très importants. Avec un traitement bien dirigé, le rettturà la normale est i)ien phis fré(juenl (jue chez 1 adulte ; il est la règle même après les arthrites suppurées.

Nous signalerons particulièrement quehpies variétés d'arthrite.

On observe parfois chez las )iourrisso)is, >invUnil h l'âge de 2 à 4 semaines, des synovites suppurées assez spéciales, qui fra|ipent de pn-HTcnce le genou et l'épaule, plus rarement la hanciic et sont en gén<'ral mono-articulaires. L'enfant est j)ris de fièvre, d'agilatitui, de donleiirs, dans un ou plusieurs membres, et c'est le lendemain cpi'on con-îlale les signes d'une arthrite s'il s'agit d'une articulation superli-

OSTÉO-ARTHRITKS 147

cielle; à répaule, et surtout à la hanche, la lésion n'est souvent nette qu'au bout de 5 à 7 jours, (^es arthrites peuvent «guérir par la ponction répétée, à laquelle on aura recours, de façon à éviter autant que possible larthrotomie, qui exige des pansements antisepti(|ues, bien difficiles à réaliser chez le nouveau-né, principalement aux membres intérieurs. Les artlirites consécutives aux maladies infectieuses sont surtout représentées chez Fenfant par celles de la scarlatine. Souvent elles guérissent sans laisser de traces ; mais leur suppuration est loin d'être rare, et elle exige l'incision franche ; il n'est pas exceptionnel, à la planche principalement, qu'elles aient une assez grande tendance à créer des raideurs articulaires, que l'on n'observera il est vrai presque jamais si l'on agit en conséquence, en surveillant l'attitude du membre et en pratiquant la mobilisation en temps voulu. Les arthrites de la fièvre typhoïde frappent de préférence la hanche, où elles se terminent souvent par luxation spontanée. Cette terminaison ne leur est d'ailleurspasspéciale(voyez Luxations pathologiques). On la préviendra par l'extension continue. Les arthrites des autres maladies aiguës sont moins fréquentes et beaucoup plus bénignes ; il est rare qu'elles aboutissent à la suppuration.

4" Ostéo-arthritea tuberculeuses — Le traitement des tumeurs blanches est : 1" médical, 2" orthopédique, 3" opératoire ou sanglant.

1" TiîAiTKMENT MÉDICAL. — Ce traitement étant celui de la scrofule et de la tuberculose (voyez ces mots), nous n'avons pas à y insister ici. Disons seulement qu'il doit être mis d'accord avec les exigences du traitement local. En effet, l'exercice, la vie au grand air. et au bord de la mer en particulier, ne sont pas toujours compatibles avec l'immobilisation qui est la base du traitement local. Pour les tumeurs blanches du membre supérieur, l'accord est facile à réaliser, et c'est sans doute un des motifs pour lesquels elles sont moins graves que celles du membre inférieur. Mais pour ces dernières, l'immobilisation absolue, pendant longtemps nécessaire, exige le repos au lit. Tout en supprimant la marche, il est vrai, il est encore assez aisé de porter dehors, au grand air, un enfant dont le genou ou le pied sont pris dans un appareil plâtré, mais à la hanche il n'en est plus de même ; toutefois, grâce à la petite taille du sujet, on peut encore réaliser jusqu'à un certain point ce desideratum , comme nous le verrons en parlant de la coxalgie (voyez ce mot). En outre, lorsqu'on a entrepris le traitement d'une tumeur blanche, il ne faut pas, sous prétexte d'une hygiène meilleure, expédier trop tôt l'enfant à la campagne, au bord de la mer : ces moyens doivent être réservés au traitement de

148 TUMELUS ni.ANCIlF.S

la convalescence, lorsqu'on est assuré que lallitude est définitivement bonne, qu'il n'y a plus à pratiquer d'intervention sanglante.

2° TitAiTEMEXT oHTHOPÉDiQti:. — a) Lc premier soin du médecin doit être de veiller à l'attitude dit membre. En effet, une tumeur blanche abandonnée à elle-même se complique presque fatalement d'altitudes vicieuses qui ont deux inconvénients : 1° par répartition inéçfale des pressions entre les os. elles favorisent l'ayuravalion de la lésion (ulcération comprcssive des os, douleurs, luxations et pseudoluxalions, formation d'abcès) ; 2" après guérison, elles laissent un membre ankylosé dans une position où il est dilTicilement utilisable.

Les attitudes favorables à ces deux points de vue sont les suivantes : épaule, le bras tombant le long du corps ; coude, à angle droit; jmigni't, dans la rectitude ; doigl.^, dans la rectitude; liauclie, dans l'extension avec très légère abduction et rotation en dehors ; genou, dans l'extension ; pied, à angle droit

Lorsfiu'on est appelé pour une tumeur blanche au début, sans attitude vicieuse, il faut immobiliser la jointure dans un ajtpareil plâtré (voyez ce mot) qui la fixe dans la position précédemment indiquée. Ot appareil, qui remplit la seconde indication du traitement, Vimmobili.'^ai ion, doit laisser à découvert les régions vers lesquelles se font le plus souvent les exubérances fongueuses et les collections purulentes (voyez à cet égard chaque articulation en particulier). Pour certaines articulations du membre inférieur (voyez Coxalcik, Cexou), la meilleure méthode au point de vue de l'immobilisation en bonne attidude est l'extension continue.

Lorsqu'on est appelé pour une tumeur blanche en position vicieuse, il faut l'amener à la position sus-indiquée, et pour cela on dispose de deux méthodes : le redressement brusque et le redressement lent.

Le redressement brusque se fait à la main et sous le chloroforme C ebt une excellente méthode, indicpiée pour toutes les tumeurs blanches du membre supérieur et du pied, pour un assez grand nombre de celles du genou et de la hanche.

Le red ressonrnt lent a pour agent l'extension couliiuie. 11 est indiqué poui- les tumeurs l)lanches du genou et de la hanche, où l'on ne demande la plupart du tein|>s au redressentcnl brusque que de compléter ses effets. Il doit être la méthode exclusive pour la recti- (ication des attitudes dans les jointures de la tête et de la coliuiuc viTtfbralc (voyrz Mm. di. Poi r sors-occirn ai.).

Après redressement, la joinliirr rsl iiuinobilisée comme dans le cas pn-cédent.

b) L'articulation une fois redressée et immobilisée, on a coninu' moyens locaux adjuvants la résolut ion et la compression.

iL.MKLItS liLANClltS 149

La rêrulsion a été pratiquée avec des caustiques chimiques (mouches et traînées de pâte de Vienne), avec le fer rouge ou le thermocautère, avec la teinture d'iode. Nous conseillons de renoncer ahsolument aux caustiques chimiques, de ne pas recourir aux cautérisations profondes au fer rouge, sous formes de raies de feu (il n'est pas question ici de l'ignipunclure osseuse et intra-articulaire) et de s'en tenir aux pointes de feu superficielles, souvent renouvelées et aux applications répétées de teinture d'iode.

La compression s'exerce avec de l'ouate non hydrophile, quelquefois avec des lamelles d'amadou disposées de façon à comprimer plus spécialement une région déterminée, le tout entouré d'une bande de toile exactement roulée.

c) C'est au traitement orthopédique que nous rattacherons les injections interstitielles, qui peuvent être faites dans la jointure, dans les fongosités mômes, ou autour d'elles. En Allemagne, on a beaucoup vanté les injections interstitielles de glycérine ou diiuile iodoformées, en les associant au traitement des abcès froids par la même méthode. En France, nous n'avons pas, jusqu'à nouvel ordre, grande expérience de ce mode de traitement. Une autre méthode, imaginée par Lannelongue et appelée par lui méthode scléro(jene, consiste à injecter profondément, jusque sous le périoste, autour de la synoviale fongueuse et non dans son épaisseur, du chlorure de zinc à 1/10 ; l'enfant étant endormi, on circonscrit les fongosités par des piqûres en nombre variable, en injectant par chacune de 5 à 10 gouttes de la solution et en en mettant au total jusqu'à 00 et même 80 gouttes. La réaction locale est légère, s'accompagne d'un peu de rougeur et de douleur pendant quelques jours, puis est suivie d'une induration fibreuse remarquable, avec conservation relative des mouvements. Cette méthode semble convenir surtout aux tumeurs blanches du cou-de-pied, du genou, du poignet et du coude.

Chez l'enfant, tant qu'une tumeur blanche n'est pas suppurée, on doit s'en tenir à ce traitement orthopédique, et l'on doit par conséquent repousser les méthodes sanglantes dont nous allons parler maintenant.

3° TiîAiTEMENT opératouîe OU sAxcLANT. — Cc traitement comprend : a) la synovectoniie: b) la résection typique; c) les résections partielles et les éridernents osseux ; d) Y amputation. Tous ces moyens, je le répète, ne conviennent qu'aux tumeurs blanclies suppurées, et nous allons, tout en les décrivant, esquisser leurs principales indications.

a) La synorectomie est une opération qui consiste à ouvrir largement la jointure et à extirper comme une tumeur les fongosités. eu les poursuivant dans tous les recoins accessibles. Mais on ne saurait

150 TVMi.uRs Bi.\\cm:s

guère y songer chez renfant. car à cet âge les lésions osseuses sont à peu près constantes, au moins dans les cas qui nécessitent l'intervention du bistouri. Quant à tenter une exérèse radicale et précoce dans les cas au début, limités à la synoviale (si d'ailleurs ils existent), il n'y faut point penser : il est impossible de fouiller tous les recoins de la synoviale sans abattre les extrémités osseuses, sans faire par conséquent la résection.

Il) Or la résection francJie, très souvent excellente chez l'adulle, est chez l'enfant presque toujours déplorable. Cela tient à ce que pour être large elle doit dépasser les cartilages de conjugaison, et dès lors priver le membre dune partie des organes aux dépens desquels il s'allonge. De là résulte, au fur et à mesure que le sujet grandit, une inégalité croissante entre le membre opéré et le membre sain, et, par conséquent, un raccourcissement toujours supérieur à la longueur d'os retranchée. Le degré de ce raccourcissement est variable selon l'articulation envisagée, en outre son importance fonctionnelle dépend du membre considéré, d'où des indications spéciales à chaque jointure (voyez Épaile, Coxalcie, Coude, Poicnet, Genot, Pied). Mais on peut dire qu'en principe on ne doit entreprendre les résections chez l'enfanl (pie pour indication vitale, à titre d'opération jdus économique que l'amputation, et jamais, sous n'importe quel prétexte, à titre d'opération précoce et radicale. [.,a résection, en d'autres termes, sera mise en parallèle avec l'anq^utalion et non, comme chez l'adulte, avec le traitement orthopédique.

c) Il ne faut renoncer chez l'enfant à ce traitement orthopédique, nous le répétons, que lorsqu'il se forme des abcès. Ces abcès peuvent, j)ar l'immobilisation et la compression, se résorber, mais nous ne conseillons pas d'y compter, et à nos yeux l'existence d'une collection liquide est une indication à intervenir, de la manière exposée à l'article AncÈs EHoiDs. Mais on ne doit pas, dans ces cas, s'en tenir j\ l'opc'ration de l'abcès lui-même, et c'est un des motifs pour lesquels nous préférons, pour les jointures accessibles, l'incision franche aux injections modificatrices. Après avoir ouvert et raclé la poche purulente, il faut chercher, et quelquefois une grande attention est nécessaire, le pertuis par lequel se sont engagées, dans les capsules ligamenteuses et les aponévroses, les fongosités parties de l'os malade, et évider cet os, carié, caséeux, souvent même nécrosé; et il va sans dire qiie ces foyers caséeux. ces sécjuestres ne peuvent guérir (pie par •'•iimiimtion au delKU's. Pendant ces évidements, on respectera aulaiil fpie possible, en tout ou en partie, les cartilages de conjugaison. I/op(''ralioii tcrniiiitM', on toiicht' les tissus cruenlés avec du chloniic (le zinc an I 10, cl selon qu'il y a une cavit('' jtlus ou moins

TUMICLIÎS lir.ANCHLS 151

grande, selon qu'on compte plus ou moins sur l'évolution aseptique du foyer, on suture en drainant ou on tamponne à la gaze iodoformée. Il faut savoir, en effet, que si on opère avec grand soin et avant l'ouverture des fistules au dehors, la réunion immédiate est loin d'être rare : on l'obtient environ dans la moitié des cas, et cela fait, on rentre dans la catégorie précédente, celle des tumeurs blanches non suppurées.

Lorsqu'il existe des iistules, l'intervention est la même, mais en raison de l'infection mixte préexistante, une infection pyogène s'étant surajoutée à l'infection tuberculeuse, on doit craindre plus que dans le cas précédent l'échec de la réunion immédiate.

On a reproché à ces abrasions et évidements de causer parfois une tuberculose généralisée mortelle, par auto-inoculation traumatique. Nous croyons que l'on a beaucoup exagéré ces craintes, au moins après les interventions aseptiques, apyrétiques, et pour notre part nous n'avons pas observé de faits probants dans ces conditions. Une précaution essentielle consiste à bien déterminer avant l'opération si le sujet est fébricitant, si sa fièvre est ou non explicable par sa lésion locale (tumeur blanche avec fistule et abcès par infection mixte); et si elle ne l'est pas, on admettra un début de généralisation aiguë et on se gardera d'intervenir.

cl) L'amputation est la dernière ressource. Elle est indiquée pour les tumeurs blanches listuleuses, avec clapiers purulents, fièvre, amaigrissement, hecticité. Il est indispensable, alors, de supprimer radicalement, en un seule séance, tout le foyer morbide; et l'on n'attendra pas que la dégénérescence amylo'ide ait envahi tous les viscères, que l'organisme ne puisse plus faire les frais de la réparation. C'est affaire de tact clinique, et il est impossible de formuler des indications; on étudiera en particulier la température, l'appétit, le poids du malade. Après l'amputation, qui doit être suivie de réunion immédiate, on observe de véritables résurrections, et en quelques semaines les enfants, gros et joufiUis, sont devenus méconnaissables.

3° TiiArrEMENT DE LA CONVALESCENCE. — Lc traitement de la convalescence est des plus délicats, pour savoir à quel moment on pourra sans inconvénient permettre l'usage du membre. On palpera avec soin la jointure, pour voir si partout les fongosités sont bien devenues dures et sèches ; par la pression localisée, on déterminera si les os sont devenus bien indolents; et en cas de réponse affirmative on permettra un fonctionnement modéré, avec des appareils de soutien, avec des artifices variables pour chaque memljre, pour chaque jointure en particulier. Ces divers moyens seront donc étudiés dans les articles spéciaux à chaque jointure. Mais une indication générale consiste, à cette période, à s'occuper attentivement de la nutrition du reste du

152 ASCITE

membre, à ne pas laisser senraidir les articulations voisines: et surtout à masser, à éleclriser les muscles, qui ont une tendance bien connue à s'atrophier dans tout le membre malade. Souvent même il sera possible denlretenir la vitalité de ces muscles pendant le traitement de la lésion en activité, en ayant grand soin, toutefois, de ne pas masser intempestivement la tumeur blanche elle-même.

A la période de convalescence, pour consolider la cure, on insistera sur le traitement hygiénique, et surtout sur le séjour aux bords de lamor.

4° Traitement des ankyloses. — Pour appliquer aux tumeurs blanches en particulier ce que nous avons dit des ankyloses en général (voyez ce mot) et ce que nous dirons des articulations en particulier (voyez Coxalgie. Colde, Epaule, Genou), nous n'avons à peu près rien à ajouter. Nous insisterons seulement sur la nécessité de ne pas considérer trop tôt l'arthrite comme éteinte, et à cet égard c'est la tuberculose qui nous ménage les surprises les plus désagréables, les réveils les plus éloignés et les plus inattendus. On se souviendra que souvent, et pour le membre inférieur presque toujours, le retour complet des mouvements n'est pas souhaitable, et l'on se gardera de mobiliser une vieille tumeur blanche arrivée à la période dankylose fibreuse, partielle ou complète; dès lors on n'interviendra c|ue pour obtenir le redressement si l'attitude est vicieuse. Quant aux ankyloses complètes, on ne les opérera que s'il est nécessaire de les mettre en bonne position. Pour ces opérations, le choix entre la résection ou l'ostéotomie dépend de l'articulation considérée.

5 Syphilis. — La syphilis héréditaire, précoce ou tardive, cause quelquefois des lésions articulaires. Chez l'enfant du premier Age, il n'est pas exceptionnel de voir des jointures — les coudes surtout — ouvertes par une gomme ulcérée: sous linlluence du traitement spécifique, la réparation est remarquable. Plus tard, on observe surtout des arthrites déformantes, avec craquements et gêne des mouvements, liées à des hyperostoses des extrémités articulaires ; la tête radiale en est un des lieux d'élection. Le point important consiste à bien établir le diagnostic avec une tumeur blanche, ce qui est assez aisé en dehors des comtnêmoratifs. par l'indolence à la pression, la limitation ;\ un os, l'absence des fongosilés, la constatation d'byperostoses latentes sur d'autres os. Le traitement sera celui de la syphilis (voyez ce mot).

ASCITE. — L'ascite existe à toutes les j)êrii)des de l'eiifaucp.

( lir: h- fn-his elle est liée le plus souvent àunc cinhoseintra-nlêrine, elle cause la dystocic et requiert la jxinclioii pour (|ue l'accouclifinent s'accomplisse.

ASCITE 153

Chez les enfants, dans la grande majorité des cas, elle dépend d'une tuberculose pi-riiouéale ou quelquefois dune compression delà veine porte ou de ses branches d'origine par des ganglions caséeux.

Elle peut aussi dépendre, plus souvent qu'on le croyait il y a peu d'années, dune cirrJtosc soit atrophique, soit hypertrophique, d'origine alcoolique exceptionnellement, infectieuse en général (syphilis, tubercule, paludisme), ou cardiaque.

Elle peut se montrer, avec ou sans anasarque, dans la néphrite scarlatineuse.

Mais en tout cas, ciuand il existeune ascite, il faut en reclierclier la cause, car il est à peu près certain que Vascite idiopalhique, a frirjore, n'existe pas.

La thérapeutique découle en grande partie de ce diagnostic étiologique. 11 y a des faits qui prouvent que la guérison est possible dans" certains cas de cirrhose hypertrophique, syphilitique ou impaludique, par des médications spécifiques appropriées (mercuriaux, iodures, quinine).

Dans toute ascite il y a lieu de faire la ponction avec l'aspirateur de Potain et les précautions dasepsie, trop souvent négligées, dès que la respiration est entravée et la digestion mécaniquement gênée. Mais en particulier dans Tascite des cirrhoses les ponctions réitérées font partie de la méthode curative. (Voyez Foie, Cirhuose.)

Dans l'ascite d'origine cardiaque, les purgatifs drastiques, les diurétiques, les toniques du cœur et le régime lacté.

Dans l'ascite scarlatineuse, les mêmes moyens.

Dans l'ascite par tuberculose péritonéale le pronostic n'est pas absolument mauvais; il est même relativement bon, car cette forme est curable soit par les efforts spontanés de l'organisme, soit grâce aune thérapeutique sagement dirigée, dont les progrès de la chirurgie antiseptique nous permettent désormais d'étendre les prétentions.

Contre la tuberculose causale : la créosote, l'huile de foie de morue, la suralimentation; régime lacté.

Contre l'épanchement : purgatifs et diurétiques, l'action prolongée de révulsifs (badigeonnages iodés, vésication, ignipuncture). alternant avec des résolutifs (collodion élastique, compression méthodique). On a eu des succès par la ponction suivie du lavage du péritoine avec l'eau boriquée on d'introduction d'autres antiseptiques.

Mais, depuis que la laparotomie est devenue bt-nigne, comme on a constaté qu'elle avait une ellicacité remarquable dans la péritonite tuberculeuse à forme ascitiqueet, sans s'attarder trop à la révulsion cutanée, ni aux ponctions, on n'hésitera pas à y recourir, si l'épanchement persiste ou se reproduit. (Voyez Péiutoxite tuberculeusk.)

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ASPHYXIE DES NOUVEAU-NÉS. — Dans la grande majorité des cas ce sont les accidents suivants (^longue durée du travail, rupture prématurée des membranes, procidence manifeste ou ignorée du cordon, circulaires serrés, décollement du placenta vicieusement inséré), qui, en modifiant les conditions de la circulation inter-utéroplacentaire ou Funiculaire, ont amené l'état de mort apparente du fœtus.

La plupart de ces causes peuvent être prévues ou positivement diagnostiquées pendant le travail. A défaut de signes diagnostics précis, le médecin doit se tenir prêt à linsufllation chaque fois que, à la fin du travail, les battements du cœur sont ralentis et irréguliers et que le liquide amniotique est vert, épais, mélangé de méconium.

A ces causes s'ajoutent, dans certains cas, les lésions produites du côté des centres nerveux par le passage de la tète première ou dernière dans des bassins rétrécis ; et c'est dans ces circonstances que nous voyons rinsulllation échouer. L'autopsie nous révèle dans la plupart des cas la raison de cet échec, sous forme d'une hémorrhagie méningée.

Les nouveau-nés en cet état présentent tantôt une sorte de gonflement du corps avec une coloration violacée ou bleu noirâtre plus accentuée sur les parties supérieures et la face, tantôt au contraire avec une flaccidité des tissus et une pâleur saisissante des téguments. La décoloration de la peau et la flaccidité des membres sont les signes du pronostic le plus grave.

La question qui doit nous préoccuper est desavoir si la respiration s'établit ou non, et si le cœur bat encore. Dans certains cas l'enfant a poussé un faible cri, fait (juclques brèves et rares inspirations, puis -cessé de crier et de respirer ; le plus souvent il n'a même pas fait une première inspiration.

A la suite de ses expériences sur le rôle du rélloxe cutané pour provoquer la première respiration, Marshall Hall a préconisé, pour •établir ou rétablir la respiration, des moyens ayant pour but exclusif de slimulcr la sensibilité de la peau. Ce sont d'ailleurs ceux que la tradition et le bon sens n;iturel avaient de tout tenqis suggérés aux assistants, médecins ou non :

Aspersion d'eau froidr sur la face et le corps, puis immersion dans l'eau chaude et env<'lo|)pement dans des linges chauds.

Immersion alternative el bruscjue dans l'eau froide et chaude plusieurs fois répétée.

Frictions sèches avec la main (tu une llauelle, ou frictions avec de l'eau vinaigrée ou alcoolisée.

I^ercussion avec la face palmaire des doigts sur les épaules el les fesses.

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Ou, en combinant l'action du froid et de la percussion, flagellations du thorax et des lombes avec un linge mouillé, — exposition à un courant d'air froid obtenu en balançant lenfant avec brusquerie et rapidité.

Dans le même ordre d'idées, la projection dune sorte de douche sur la paroi extérieure de la poitrine, que Désormeaux réalisait en souillant avec force contre le thorax une gorgée d'eau-de-vie prise dans la bouche, — ou que Cazeaux rendait plus énergique en laissant tomber de la hauteur d'un mètre un filet d'eau froide sur la région précordiale.

Tels sont les moyens qui ont été tour à tour employés et dont les plus simples suflisent, il faut bien le dire, dans les cas où il nexisle qu'un léger degré d'asphyxie. Par contre, aucun d'eux ne réussit quand il y a asphyxie vraie et on a cherché alors à faire pénétrer l'air artificiellement dans l'arbre bronchique.

Les moyens qui visent ce but sontde deux ordres: les uns font appel au mécanisme physiologique de la respiration, dilatation et resserrement alternatifs de la cage thoracique, et s'efforcent de limiter par manipulations diverses ; — les autres visent uniquement l'introduction forcée d'air par l'insufflation bouche à bouche ou à l'aide d'un tube.

Les discussions sur la valeur respective de ces deux méthodes datent de loin et ne sont pas absolument finies.

L'insufflation directe des poumons à l'aide d'un tube, constitue lam-cthode classique.

Indiquons cependant le proaklé de Sylcester (1858). Cet auteur a conseillé : 1" de placer le patient sur le dos, les épaules soulevées sur un coussin; 2" de tirer la langue en avant pour assurer la libre pénétration de l'air dans la trachée ; 3" d'imiter les mouvements de la respiration profonde : pour cela, élever les bras du patient sur les côtés de la tète, les tendre doucement et solidement en haut et en avant pendant quelques instants, les ramener ensuite en bas et les presser doucement et solidement pendant quelques instants sur les côtés du thorax.

Mais il ne sulht pas d'imiter plus ou moins exactement le mécanisme de la respiration. Quand on analyse les causes qui empêchent la respiration de s'établir chez les nouveau-nés en état de mort apparente, on constate qu'elles sont complexes et qu'il faut accorder parmi elles une place très importante à l'existence des mucosités et des liquides plus ou moins visqueux, Uipiide amniotique, méconium même, (pu obstruent les premières voies aériennes.

C'est à faire sortir ces mucosités que ne réussissent pas les manœuvres dont nous venons de parler. On a bien essayé d'extraire les

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corps étrangers et les mucosités avec le doigt, avec une barbe de plume, de favoriser leur issue eu combinant rinsulllation bouclie à bouclie avec une position particulière, etc.

Mais cette série de manœuvres compliquées n'aboutit souvent qu'à faire perdre un temps précieux, et nous ne devons pas hésiter à lui préférer en toute circonstance la méthode française créée par Chaussier, perfectionnée par llibemont : insufflât ioJi à l'aide d'un cathéter métallique muni d'une poire qui foule ou aspire à volonté. 0 Celle-ci permet tout à la fois : 1" de désobstruer les voies aériennes; 2" d'assurer la béance de ces voies ; 3" de ventiler le poumon, et par là même d'exciter la circulation, le tout en vous laissant la liberté d'établir à loisir et sans avoir perdu un temps précieux, votre diagnostic, votre pronostic et de suivre de l'œil et du doigt les progrès de votre thérapeutique » (Henri Varnier).

C'est donc à l'appareil de Ribeniont que l'on doit aussitôt recourir lorsqu'on a entre les mains un nouveau-né qui n'a pas encore respiré ou a cessé de respirer, qu'il soit cyanose ou blanc, bouiïi ou llasque, pourvu (ju'il ne soit pas positivement mort ; si le cœur bat mémo

FiG. 1. — Tulic laryngien do llibeinoiit avec s\ poire insiilll:itrice.

faiblement et très lentement, tm même si ses battements ne sont porcoptildes ni à la vue, ni au j)alp('r, si même l'auscultation ne saisit un bruit cardiaque qu'à de buigs intervalles, tant qu'il n'ij a pas AHSENCE PKOLONc.KR dc battements, on ne doit pas désespérer de tirer cnctirt' l'étincolle dc vie dc ce i)etit coi-ps inerte.

L';i|»|»;in'il de Hibciminl se compose de deux parties, lolubo l;M-yn;>fien et le réservoir à air. Le tube iarynjiien comporte une p;n'lie droite, l;i plus longue, à la<pielle vient s'ajustera frollemenl l'extrémité coniciue du réservoir à air; celle partie droite est conliiMu-epar uwv partie à double courbure qui çorres-