BRONCHITES CHRONIQUES

les divers moyens dont nous disposons même, dans l'intervalle des poussées bronchitiques et en particulier aux inhalations d'air, comprimé ou non, chargé de vapeurs antiseptiques (eucalyptol, térébeiithine, gaïacol).

Trouve- 1- on une maladie du cœur congénitale ou acquise, engendrant, soitparlluxions actives, soit par stase veineuse, une hyperhémie habituelle de la muqueuse bronchique, on doit se préoccuper avant tout de soutenir la coutractilité cardiaque, de pratiquer une déplétion de la circulation (les toniques du cœur dans le premier cas, les purgatifs et les diurétiques dans le second, sont indiqués). C'est également dans l'existence d'une gène cardio-pulmonaire que la fréquence des bronchites chez les sujets mal conformés du thorax trouve son explication ; la bronchite des gibbeux doit être soignée comme celle des cardiopathes primitifs.

Si l'examen des urines nous révèle de l'albuminurie, nous savons que linsuilisance rénale est une cause de troubles circulatoires (œdème du poumon) et peut-être d'élimination par la muqueuse bronchique de substances excrémentitielles dont l'issue normale par le rein se trouve entravée. C est par le régime lacté, par les drastiques, que l'on traite les bronchites des albuminuriques.

Puis vient l'enquête sur l'état diathésique du sujet.

Les bronchites des asthmatiques sont justiciables des moyens capables de modifier les angio-névroses, dont l'asthme est un type.

La cause la plus fréquente de prédisposition aux catarrhes bronchiques et de leur tendance à la chronicité est une diathèse, larthritisme ou le lymphatisme(voir Scrofule). Pour différentes raisons, les neuroarthritiques sont enclins à contracter des bronchites fréquentes et durables : l'instabilité si curieuse de l'équilibre vaso-moteur chez eux, l'adultération de leurs humeurs par l'uricémie et par l'accumulation d'autres déchets des oxydations cellulaires imparfaites, leurs sudations profuses sont les plus importantes, celles qui fournissent les meilleurs points d'appui à la thérapeutique. On les soumettra à l'hygiène de Larthritisme (voir ce mot) ; on régularisera leur circulation cutanée en l'activant par les frictions sèches, alcooliques, térébenthinées ; on accélérera du mieux possible le mouvement nutritif par les alcalins, par une alimentation appropriée.

Quant aux lymphatiques, qui en vieillissant deviennent souvent des arthritiques, on appliquera chez eux en première ligne les iodiques, le tannin. On relèvera aussi le taux de la nutrition, ralentie chez eux comme chez les arthritiques ^voir page 51;. On utilisera comme tonique l'arsenic et les eaux thermales qui en contiennent.

L'encjuête sur la manière de vivre de l'enfant nous permettra de

THÉRAPEUTIQUE IXF.V>,TU,L. 12

178 niîON-CHO-PXEVMOXlES

corriger certaines pratiques erronées dans son habillement, dans les heures où on le sort, dans ses jeux. Il est indispensable que l'enfant porte de la flanelle sur la peau continuellement.

Tout cela étudié au point de vue de la prophylaxie, il y a d'ailleurs à mettre en œuvre les moyens médicamenteux.

Les indications sont triples :

1«> On doit s'efforcer de modifier h} nature et l'abondnnce des sécrélio)ts. Trop visqueuses, elles sont difficilement expulsées malgré la toux la plus violente ; trop toxiques par les fermentations qui s'y développent lorsqu'elles séjournent dans les bronches, elles nuisent à la santé de l'enfant par résorption. On doit donc les fluidifier, les désinfecter. Les substances les plus convenables, consacrées 'd'ailleurs par la tradition, sont les balsamiques qui ont encore la propriété de diminuer la quantité de la sécrétion. Parmi ces substances, il en est qui sont en outre antiseptiques : acide benzoique et benzoates, térébenthine et ses dérivés (torpine et tcrpinol), copaliu, cubèbe. 11 y a les antiseptiques plus énergiques comme l'eucalyptus, le goudron et surtout la créosote et ses dérivés.

Enfin les sulfureux, pour l'administration desquels on utilise surtout les eaux minérales sulfureuses, sulfatées ou sulfhydriques, les sulfites et hyposulfitcs.

2° On doit se préoccuper de favoriser l'issue des crachats, tant qu'on n'en a pas tari la source. Les expectorants trouvent là leur indication : les préparations d'ipéca, d'antimoine, de polygala, le chlorhydrate d'ammoniaque agissent ainsi ; mais leur emploi suppose un assez bon état des voies digcslives.

3" 11 convient de maintcnirla toux dans des limites 7'aisoiinables de force et de fréquence. C'est un phénomène à coup sûr indispensable et salutaire, quand il n'est pas excessif. Les opiacés, la belladone, l'aconit, le laurier-cerise sont les agents de cette médication de la toux.

Les autres indications résident dans la révulsion modérée, mais fréquente sur le thorax, dans l'entretien de la bonne contractilité cardiaque et de la contractilité vasculairc et bronchique (ergolinc, digitale, etc.), dans les soins à donner i\ l'alimentation et à la digestion.

BRONCHO-PNEUMONIES. — La broncho-pneumonie survcriiiiil en général au c-ours d'unaiitrcélat miu'bide, son dé'butn'ost pas toujours facihï h prt-eiser. et cependant il est utile de le connaître pour instituer le plus tût possible la thérapeutique appropriée.

Si lalTcction primitive est une bronchite ou la coqueluche, c'est la

BnONCHO-PXELMOMES 179

modification de la toux, l'élévation de la température, c'est l'examen stéthoscopique qui nous avertissent de l'extension du processus inflammatoire aux alvéoles.

Il en est de même dansla diphtérie et après la trachéotomie, où l'on guette avec tant d'anxiété l'apparition de cette complication terrible. Si c'est dans le cours d'une rougeole que la broncho-pneumonie survient, la toux, la dyspnée, l'augmentation ou la réapparition de la fièvre, quelquefois l'explosion de convulsions sont les premiers symptômes de la complication pulmonaire.

S'il s'agit d'une broncho-pneumonie d'origine intestinale, c'est au cours d'une gastro-entérite, d'une diarrhée, d'une dysenterie que la toux, la fièvre et la dyspnée attirent l'attention et excitent à ausculter l'enfant.

Les recherches microbiologiques sur la pathogénie des bronchopneumonies sont venues expliquer pourquoi ces inflammations du parenchyme pulmonaire sont toujours secondaires à d'autres états morbides. Elles n'ont peut-être pas beaucoup avancé le problème du traitement, mais elles ont certainement éclairé la prophylaxie. Nous savons que les microbes fauteurs de broncho-pneumonies sont: tantôt des hôtes normaux de la bouche ou des cavités nasales, qui deviennent virulents ou dont la virulence s'accroît au cours de divers états morbides, et qui alors, au lieu de rester cantonnés dans les premières voies respiratoires, descendent jusqu'aux dernières ramifications bronchiques pour infecter les lobules pulmonaires ; tantôt des microbes venus, par le sang d'un autre point de l'organisme, de l'intestin par exemple ; tantôt des microbes issus de malades atteints euxmêmes de broncho-pneumonie. Pour employer la classification de Netter, il y a donc des broncho-pneumonies par auto-infection, d'autres par hétéro-infection.

La PROPHYLAXIE pcut dcvcnir puissante en s'appuyant sur ces notions pathogéniques. Ainsi, dans les maladies que l'observation clinique nous a appris être souvent compliquées de broncho-pneumonie, il est indispensable désormais d'insiilnerV antisepsie buccale au moyen de lavages fréquents de la bouche, du pharynx et des cavités nasales avec des liquides antiseptiques.

L'eau boriquée saturée, les solutions de borate de soude, d'acide phénique faibles, de thymol, sont les plus convenables.

On ne peut espérer, dira-t-on, stériliser par ces moyens les cavités en question ; mais cette objection est sans valeur : il suflira de gêner la multiplication des microbes et d'entraver leur virulence, de ne pas leur fournir de milieu de culture favorable en respectant, comme on le fait trop souvent, le larlre dentaire, les débris alimentaires.

180 UROXCHO-PXEUMONIES

Ainsi dans la rougeole, la coqueluche, la fièvre typhoïde, etc., on se trouvera d'autant mieux de pratiquer d'abondantes irrigations naso-pharyngicnnes ou de mettre dans les fosses nasales la vaseline boriquée à 1/10, quon évitera ainsi aux enfants d'autres complications possibles, comme les otites, les inflammations des sinus, des glandes salivaires qui peuvent être infectées par leurs voies d'excrétion.

On préviendra l'auto-infcction d'origine intestinale, ces bronchopneumonies par coli bacille étudiées par M. Sevestre et ses élèves, Lesage, etc., en faisant l'antisepsie intestinale par les naphtols, le calomel, les lavements.

Pour prévenir riiétéro-infection, on évitera aux enfants atteints de fièvres éruptives, surtout de rougeole et de coqueluche, le voisinage des malades atteints de pneumonies et de broncho-pneumonies. On empêchera, dans les hôpitaux et les crèches, l'encombrement ; on assurera la ventilation.

Dans le Tn.\nEMi:NTde toute broncho-pneumonie, il y a lieu d'attacher une importance capitale auxcoyi(////ou;=; cVhygihie. L'enfant doit être placé dans une chambre spacieuse, on ne laissera pas son lit dans une alcôve étroite ; il faut lui assurer uncubage suirisant d'air fréquemment renouvelé. Pour obtenir ce renouvellement, on ne craindra pas, si la température extérieure est élevée, dans la belle saison, d'ouvrir les fenêtres de temps en temps. En liiver. on entretiendra dans la cheminée un bon feu de bois; car les émanations de la houille et du coke entraînent forcément une viciation de l'air. On s'assurera que la température reste à peu près constante ;\ 18 degrés et on préviendra la sécheresse de l'air en faisant évaporer dune façon fréquente de l'eau additionnée de substances aronKiti(|ues et antiseptiques (acide phénique et teinture de benjoin).

L'enfant, s'il est en bas âge, ne sera pas laissé longtemps de suite dans son berceau, car le décubitus dorsal favorise la congestion passive ; on le prendra souvent dans les bras. L'eid'ant plus ;\gé sera cuuché, tantôt sur un côté tantôt sur l'autre. On fera son lit de façon qu il ne soit pas trop mou; on installera derrière lui des coussins de crin formant un j)lan incliné. Dans les maladies d'allures typhoïdes on ulili.sera même de temps en temps le décubitus abdominal.

L'enveloppementpermanent des jambes dans desbottesdouale et de talfetas gommé constitue une excellente prali(|ue chez les jeunes enfants.

Pour institiM'r le traitement |)i()premenl <lil, il faut bien analyser les causes du danger dans la maladie ipii nous oecn|)e. L'asj)hyxie, par obstruction bronchique et alvéolaire sur une étendue excessive,

BMONCIIO-PXEL'MONIES 181

rinsuiTisance cardiaque, l'hyperthermie entraînant les désordres nerveux, laffaiblissement graduel parcachexie dans les formes prolongées, tels sont les facteurs de la gravité dans la broncho-pneumonie. Mais ils se montrent avec une intensité des plus variables, les uns et les autres, dans chaque cas particulier, ce qui rend cette maladie une des plus dilliciles à soigner. Les auteurs se sont efforcés d'établir des formes cliniques d'après le groupement des divers éléments morbides, d'après la rapidité de la marche, afin de préciser les indications thérapeutiques les plus convenables dans chacune de ces formes, forme suraiguë ou catarrhe suffocant, forme aigué, forme subaiguë cachectique. On pourrait dire qu'il y a lieu surtout d'envisager au point de vue du traitement les cas dans lesquels prédominent les dangers d'asphyxie (formes asphyxiques, congestives), ceux où le danger vient surtout de l'asystolie {formes cardloplé<jiqucs), ceux où les phénomènes généraux d'ordre nerveux (délire, convulsions) sont surtout sous la dépendance de l'élévation excessive de la température {formes hyperthermiques ou nerjseuses). ceux enfin où le danger réside dans linsuffisance de la nutrition {formes asthéniques cachectisantes ou atJirepsiantes). INIais il ne faut pas perdre de vue que ces distinctions et classifications sont des schémas arbitraires, et que dans la réalité on peut rencontrer au cours d'une broncho-pneumonie ces diverses tendances successivement.

Le danger d'asphyxie est au maximum dans les formes où, à une bronchite diffuse des bronches moyennes, succède rapidement l'inflammation des bronchioles sus-lobulaires et des lobules, avec un raptus congestif qui a pour conséquence d'aplatir par l'afïïux du sang les alvéoles déjà encombrés par la desquamation épithéliale, l'exsudat fibrineux et la diapédèse leucocytique ; tel est le vrai catarrhe suffocant, encore appelé bronchite capillaire.

C'est à la révulsion sous ses diverses formes que l'on demande les moyens de combattre la congestion, c'est aussi aux vomitifs. Mais il y a lieu de bien distinguer les étapes successives que parcourt plus ou moins vite le processus morbide sous ses deux manifestations, obstruction bronchique et hyperhémie. Quand les bronches de calibre moyen sont seules encombrées des produits de sécrétion et de desquamation, ou quand les fines bronches ne sont prises encore que sur quelques points restreints, la médication expectorante et la médication vomitive sont légitimes, pouvant être eflîcaces, surtout si le sujet n'est jnis dt\jà cachectisé par quelque maladie antérieure ; il en est de même quand les signes de congestion ne sont ni troji généralisés, ni trop intenses. Les expectorants, le kermès et l'oxyde d'antimoine, le chlorhydrate ou le carbonate d'ammoniaque, le polygala,

182 BRONCHO-PNEUMOMES

visent surtout l'obstruction bronchique. Le seul vomitif à employer est l'ipéca.

Mais, quand l'état d'asphyxie est déjà caractérisé, il faut renoncer à ces moyens qui, en achevant de déprimer les forces nerveuses, retireraient au malade les dernières chances de salut. Les révulsifs usités sont : les badigeonnages de teinture d'iode, les cataplasmes sinapisés. les ventouses sèches, le vésicatoire, le bain sinapisé. Parmi ces moyens, ceux que je considère comme les meilleurs, sont les ventouses, les cataplasmes sinapisés et les bains sinapisés. Les badigeonnages iodés sont tout au plus utiles contre la bronchite légère, comme moyen très accessoire et un peu destiné à occuper l'entourage qui désire toujours multiplier les moyens d'action.

La question de l'utilité des vésicatoires est toujours pendante. Tous les anciens auteurs les conseillaient ; beaucoup parmi les contemporains, et des plus recommandables, s'en servent encore, sans s'accorder toutefois sur les indications précises de leur emploi.

Je pense qu'on peut faire de mauvaise besogne en les mettant intempestivement dans les formes aiguës, parce que leur application, leurs pansements, les complications qu'ils peuvent faire naître, ne sont pas compensés par la sédation minime qu'ils procurent dans la dyspnée, d'autant que nous avons dans les enveloppements hydropathiques des moyens beaucoup plus rapides et plus puissants. Si l'utilité du vésicatoire est acceptable, c'est dans les formes subaiguës ou chroniques, pour aider à la résolution d'exsudats trop lentement résorbés ou expulsés. Les enveloppements du thorax dans les compresses humides font partie des pratiques d'hydrothérapie sur lesquelles nous allons revenir tout à l'heure à propos de la fièvre et des troubles nerveux, et nous en indiquerons alors le mode d'application.

Lorsque l'entrave apportée à la respiration est rapidement très grande, ou, quoique modérée, dure depuis assez longtemps, on voit survenir les signes de la détresse cardiaque, pouls petit, d'une rapidité excessive, puis irrégulier, fait particulièrement grave chez l'enfant dont l'énergie cardiaque est grande ; la rapidité du pouls n'est pas d'une signification aussi inquiétante quand la température est très élevée que lorsqu'elle accompagne une température moyeime. C'est dans ce dernier cas qu'il y a indication surtout à recourir aux médicaments toniques du cœur, digitale, spartéine, strophanlus, caféine.

La fièvre qui découle de l'intoxication, c'est-à-dire de l'imprégnation des contres nerveux tlicrinogènes par les poisons microbiens partis (h.'S foyers bronchn-piicwmonitjues, lient sous sa dépendance les troubles nerveux cérébraux (agitation, délire, convulsions),

BRONCHO-PXEUMOXIES 183

l'accroissement de la dyspnée, le dérèglement du cœur et des centres vaso-moteurs. L'hypertliermie constitue donc un des plus gros dangers des broncho-pneumonies. L'observation quotidienne nous apprend qu'il y a lieu de la combattre directement, parce qu'à elle seule elle peut amener la mort et parce qu'elle contribue toujours à aggraver la situation.

Les médicaments dits antilhermiques ne doivent inspirer qu'une confiance modérée. Ceux qu'employaient nos anciens, l'aconit, la digitale, la quinine, nous paraissent agir, quand ils agissent utilement, par un autre procédé que l'antipyrèse. L'aconit, qui peut calmer un peu la toux et l'éréthisme circulatoire, utile dans les bronchites, me paraît plus nuisible dans les broncho-pneumonies. Car, d'une part, il ne faut pas faire cesser la toux, phénomène utile, essentiellement décongestionnant des vaisseaux et désobstruant des bronches ; d'autre part, il ne faut pas paralyser les centres nerveux vaso-moteurs sous prétexte de diminuer la fièvre en ralentissant la circulation. La digitale, du moins, tonifie le cœur en diminuant le nombre de ses contractions; mais ce n'est pas un antithermique. Quant à la quinine, elle n'est antithermique que dans les maladies où elle agit directement comme antiseptique sur les microbes pathogènes, dans la fièvre palustre, dans la fièvre typhoïde, dans certaines formes d'infection streptococcique. Dans les broncho-pneumonies à pneumocoques comme dans la pneumonie lobaire, on ne constate guère qu'elle abaisse la température, même à doses élevées. Si on peut l'utiliser, c'est à doses fractionnées, plutôt comme tonique du système nerveux, seulement dans les formes subaiguës et prolongées.

Que dire des autres antithermiques dont la chimie contemporaine a enrichi la matière médicale? Le salicylate de soude, l'antipyrine, l'acétanilide, la thalline, n'abaissent la température qu'au prix d'inconvénients sérieux ou même de dangers graves : irritation rénale, épuisement cardiaque, diaphorèse affaiblissante, troubles de l'hématose par destruction globulaire. Nous pensons que tous ces médicaments doivent être proscrits du traitement de la broncho-pneumonie.

C'est à l'emploi judicieux derHYDROTHÉnAPiE qu'il faut demander le moyen de lutter contre la fièvre et les troubles nerveux dans cette maladie. Les enveloppements partiels dans des compresses humides, l'enveloppement total dans le drap mouillé, le bain tiède avec ou sans affusions froides, les bains froids sont les ressources que nous offre ici la médication hydrique.

Pour employer les compresses réfrigérantes, nous faisons préparer des compresses de tarlatane pliées en plusieurs doubles, d'une longueur et d'une hauteur suiTisante pour envelopper tout le thorax.

184 BRONCHO-PNEUMOMES

Elles sont imbibées d'eau froide à la température de la chambre, additionnée de 1/4 d'alcool et exprimées de manière à rester seulement humides.

L'enfant est rapidement déshabillé, on lui roule la compresse autour du thorax, par-dessus on place un taffetas gommé et on enveloppe le reste du corps dans une couverture de laine.

On renouvelle cet enveloppement tous les quarts d'heure d'abord, puis toutes les demi-heures, toutes les heures. On se guide sur la dyspnée, c'est-à-dire sur la fréquence et l'amplitude des respirations, la température, l'état nerveux pour espacer plus ou moins cet enveloppement. LelTet habituel dans les cas d'intensité modérée est une amélioration au moins passagère à tous ces points de vue ; dès que l'amélioration cesse, il faut réitérer l'emploi de ce moyen.

Si, au bout d'un certain nombre d'applications, il n'y a plus d'amélioration ou s'il n'y en a pas eu après la première, il faut passer à l'enveloppement du corps entier dans le dntp mouillé essoré.

AjH'ès échec du drap mouillé, se présente le bniu fièdo ou frais, suivant Fàge de l'enfant, ses forces présumées, la date du début. D'Kspine et Picot conseillent de donner le premier bain de .32" à .3.")°, les suivants à 30°, la durée devant être de cinq à quinze minutes, et le nombre des bains de un à trois par 24 heures. Dans les intervalles des bains, on peut continuer l'emploi des compresses réfrigérantes, au moins sur le devant du thorax et du ventre, si la fièvre ne s'est pas abaissée après le bain. Henoch conseille, suivant la gravité des cas, les bains chauds suivis d'un enveloppement de plusieurs heures dans la laine — ce qui a pour résultat de produire une abondante sudation — , soit les bains tièdes pendant lesquels sont faites des allusions froidtîs une ou deux fois par jour. Uilliet, Barthez etSanné admettent aussi le bain tiède dans les formes aiguës avec troubles nerveux très accusés. Baginski, grand partisan de l'enveloppement froid du thorax, ne conseille qu'en cas d'asphyxie imminente les afl'usioiis froides dans un bain tiède, faites avec prudence, par crainte de collapsus, et après avoir administré du vin à l'enfant. Notta indique le bain tiède à 2ij" ou 30", suivi de lotions fraîches ou même les bains froids.

M. Hutinel a précisé les indications des bains froids, dont l'elTet le plus rrap[)ant est l'augmentation de la si-crétion urinaire, qui rend 1 élimination des toxines |)lus rapiile, laccroissement des sécrétions salivaircs et digcstives, qui rend la langue humide et permet l'appét('m;e et la digestion des ])oissons alimentaires.

L'iiidjeation ly|)e est la coexistence de pliénonn-nes généraux très accentués (hyperlhcrmie, dyspnée, agitation) avec des lésions locales peu (tendues.

RRONCHO-PNEUMOMES 185

Mais, quand le poumon est hépatisé sur une grande étendue sans forte réaction fébrile, le bain froid ne donne pas de bons résultats. Peut-être favorise-t-il alors le collapsus. Le mauvais fonctionnement du cœur est aussi une contre-indication. M. Hutinel incline à penser que les bains froids réussissent mieux dans les broncho-pneumonies à pneumocoques, dont les allures sont plus franches, que dans celles à streptocoques, qui sont plus longues, plus traînantes, font des désordres plus étendus; il ne sait s'ils sont utiles dans les bronchopneumonies coli-bacillaires.

Quand la température atteint 41°, le bain froid est toujours indiqué. La température du l*"" bain est 28", sa durée, 5 à 10 minutes. Les bains suivants peuvent être de 24° à 18°, jamais au-dessous. On fait des affusions froides sur la tête pendant le bain. On retire l'enfant dès qu'il frissonne. On l'enveloppe dans une couverture de laine, on lui donne du grog. La température, prise avant le bain, est reprise une heure après, puis trois heures après. Si elle dépasse 39°, nouveau bain ; sinon, on attend et on reprend la température toutes les deux heures, redonnant un bain quand il y a 39°, à moins qu'il n'y ait ni agitation, ni dyspnée. On peut donner jusqu'à 7 bains le premier jour, on diminue les jours suivants aufur et à mesure de l'amélioration.

Pour ma part, j'emploie en général les bains à températures successivement }iioins clmudes , en commençsint à deux degrés au-dessous de la température initiale du malade : 38°, s'il est à 40°. Ce premier bain est très court (5 minutes) et a pour but d'accoutumer seulement l'enfant à être baigné; une heure après, je donne un bain à 35° (10 minutes) ; deux heures après à 32° (15 minutes), les suivants de trois en trois heures à 30°, et même à 25°, dans les cas où l'hyperthermie ne cède que très passagèrement. J'ai recours aux bains à 20" dans les cas les plus graves.

Les effets avantageux des bains sont le calme, la diminution de la dyspnée, le goût de Talimentation et le sommeil. 11 faut donc profiter du moment où l'enfant, retiré de l'eau, essuyé et frotté, est replacé dans son lit, pour lui faire prendre lait, bouillon ou potage, potion cordiale; après quoi on le laisse s'endormir.

Les seuls médicaments dont la nécessité soit admise par l'unanimité des médecins sont les stimulants et les toniques.

En première ligne l'a/cou/. sous les formes les plus variées et qu'il faut savoir choisir avec discernement suivant l'âge de l'enfant, ses goûts et habitudes antérieures, les ressources dont dispose la famille : grogs au rhum ou au cognac, vin de Bordeaux sucré, vin de Porto, de Malaga, de Marsala, de Champagne ; les préparations de quinquina (extrait mou ou sirop).

186 BRULURES

Puis les stimii.Jajïts diffusihles comme réther(liqueur d'Hoffmann), la teinture de cannelle, les injections sous-cutanées de teinture de musc ou d'éther, d'huile camphrée, de caféine.

On peut considérer le benzoate de soude et l'acide benzoïque comme ayant quelque cfTicacité comme antiseptique des voies respiratoires, en même temps que comme expectorant.

Dans les broncho-pneumonies chroniques ou subaiguës à rechutes successives, l'attention doil se porter surtout sur la nécessité d'améliorer la nutrition; c'est alors que la pulpe de viande crue, les peptones, l'huile de foie de morue, l'arsenic et certaines préparations martiales trouvent leur indication. (Voyez Phthisie pour le traitement des broncho-pneumonies tuberculeuses.)

BRULURES. — Los jnnilures sont d'une fréquence toute particulière chez l'enfant. 11 faut les diviser : 1° suivant leur étendue; 2" suivant leur profondeur.

Les brûlures étendues sont rarement profondes: elles sont néanmoins d'une gravité extrême, et lorsque la moitié de la surface du corps est brûlée, à l'état de phlyctènes seulement, la mort est à peu près inévitable. Le traitement consistera, outre les applications locales dont il va être question, à tenir le sujet aussi chaudement que possible, à l'entourer d'ouate. On a conseillé le bain permanent aux environs de 37°, la transfusion ou l'infusion sous-cutanée de sérum artificiel : ces méthodes compliquées n'ont pas encore bien fait leurs preuves en clinique.

Pour les brûlures limitées, le traitement local dépend un peu du degré de la lésion.

Sur les brûlures au premier degré (érythème) il sulTira d'appliquer de la vaseline, rendue analgésique par l'adjonction d'un peu d'antipyrine.

S'il y a brûlure au second degré, on crèvera les phlyctènes aux points déclives, en ayant soin de conserver l'épiderme soulevé, et si on y réussit, le Iraitoment est le même que pour les brûlures au premier degré. Mais d'ordinaire quand on apporte le sujet il a déjà l'épiderme, qui adhérait aux vêtements, en partie arraché. Dans ces conditions, l'application sur les surfaces h vif, soit d'ouate, soit de gaze, cause des douleurs vives à chaque pansement. Le procédé le plus simple consiste à appliquer sur les surfaces brûlées du lint borique enduit de vaseline boriquéo (et antipyrinéc si les souffrances sont grandes) ; tout autour, on mot une bonne épaisseur d'ouate. Los brûlures au 2" degré ainsi pansées avec soin ne suppurent pas et guérissent sans laisser de eicairicos. Si les snrf;ices suul df'-ià infectées, on aura souvent de

BRULURES. CANCER. CARREAU 187

très bons résultats en les désinfectant attentivement, l'enfant étant chloroformisé ; et l'on peut alors faire un pansement sec et rare, à la gaze iodoformée.

S'il y a brûlure au 3*= degré (gangrène), il faut faire sur les eschares un pansement sec et rare, à la gaze iodoformée ou salolée. De la sorte, la suppuration, à peu près inévitable, sera réduite au minimum. Après chute de l'eschare, on réprimera les bourgeons charnus exubérants, on fera au besoin des greffes épidermiques suivant les procédés de Reverdin ou de Thiersch, et surtout on surveillera la cicatrisation, de manière à éviter autant que possible les cicatrices vicieuses. A la main, par exemple, les doigts seront écartés, de façon qu'ils ne se soudent pas entre eux, mais en majeure partie ces cicatrices rétractiles, déformantes, sont inévitables. Lorsqu'elles sont trop difformes ou lorsqu'elles gênent une fonction, il est indiqué de les traiter par des autoplasties qui dépendent pour beaucoup de la région considérée (voyez Face, Lèvres, INIain, Paupières), mais qui le plus souvent, pour le membre supérieur surtout, seront faites par la méthode italienne modifiée (voyez Cicatrices).

G^CUM. — Voyez Typhlite.

CAISSE DU TYMPAN. — Voyez Otite moyenne.

CALCULS VÉSICAUX. — Voyez Vessie.

CALS VICIEUX. — Voyez Fractures.

CANCER. — Le cancer, assez rare chez l'enfant, se manifeste le plus souvent sous la forme de sarcome. Sans insister ici sur les considérations thérapeutiques spéciales à chaque tumeur, à chaque région, disons seulement qu'en principe on doit tenter l'exérèse complète du néoplasme, si elle est possible, mais en sachant bien que, plus encore que chez l'adulte, la récidive est à peu près constante et rapide.

CARREAU. (Adênopatliie méscniérlquc. Tubei-culot^e des (langlio)is iiiésentériques.) — La tuméfaction ou l'hypertrophie des ganglions lymphatiques du mésentère auxquels se rendent les lymphatiques issus de l'intestin, détermine un état particulier de développement de l'abdomen, vulgairement appelé carreau. Depuis que nous connaissons mieux les localisations de la tuberculose, nous savons que l'intumescence et la caséification des ganglions mésentériques sont de

188 CAKRFAr

nature tuberculeuse et que les entérites chroniques non tul)erculeuses ne retentissent pas à un tel deg'ré sur ces ganglions. Certains auteurs pensent qu'il n'y a pas lieu de disjoindre la description du carreau de celle de la tuberculose intestinale et périlonéale. ces diverses localisations du bacille existant le plus souvent en même temps. Au point de vue thérapeutique, cependant, il nous paraît qu'il y a lieu de maintenir la distinction.

Sans doute, l'existence d'ulcérations tuberculeuses dans l'intestin retentit sur les ganglions mésentériques, et le bacille les infecte secondairement. Mais souvent il existe des lésions assez étendues de la muqueuse intestinale produisant des douleurs, de la diarrhée incoercible, du mélœna. et cependant le malade ne présente pas le gros ventre du carreau ; de même il peut exister de la péritonite tuberculeuse, avec ascite ou sans ascite, les ganglions du mésentère n'étant pas sensiblement tuméfiés. Dans le premier cas, la forme du ventre n'est pas celle du carreau, la matité n'est pas répartie de même, la consistance est différente; dans le second, le ventre peut n'être qu'à peine tuméfié, il peut même être rétracté en certains points, la palpation et la percussion donnent des résultats autres que dans le carreau.

La pathogénie du carreau est simple : il résulte de la pénétration des bacilles venus dans l'intestin avec les aliments et ayant franchi la barrière épithéliale sans ulcération macroscopiquement appréciable de la muqueuse. Il aura sufli qu'une irritation catarrhale chronique par suite d'une alimentation défectueuse ait altéré ré|)ithélinni intestinal; la lésion est banale, réparable et n'engendre pas toujours une idcération tuberculeuse. Les ganglions mésenléri((ues réagissent contre les bacilles ou leurs sécrétions; peut-être réussissent-ils à les retenir et à empêcher temporairement l'infection générale parce cju'il s'agit de bacilles d'une faillie virulence. Quoi qu'il soit de cette hypolhêse palhogénique, la théra[)cutique n'est pas la même quand les ganglions mésentériques sont seuls tuniéli('s i\\[v s'il existe de l'entérite et de la péritonite tuberculeuse.

La l'Hoi'UYi.AxiK du carreau se confond avec celle du catarrhe chronique de l'intestin. Il faut obtenir que les règles de l'allaitement des n(Mirrissons et de l'alimentation des enfants aj)rês le sevrage soient observées. On doit recommander l'usage exclusif du lait stérilisé ou bouilli. Dès (ju'on est averti des signes d'entérite, il laul cniayci' i'a|tidenient celle-ci.

Des tumeurs mésentériques une fois constatées au milieu du vtiifre et au-dessous de l'ombilic et le diagnostic établi avec le gros ventre des ruchiliques par cctasie gastro-intestinale, avec les scybales qui

CARKKAU, CATARACTE. CEPHALALGIE. 180

se trouvent dans les flancs surtout au niveau de l'S iliaque, on institue à la fois le thaitemext (;ém':ral de l'infection tuberculeuse : huile de foie de morue créosotée, injections sous-cutanées de créosote, ou mieux lavements et suppositoires de créosote, alternant avec l'iodoforme, les phosphates solubles et le phosphate de chaux, les bains de mer ou les eaux chlorurées sodiques de Salies ou de Salins, — comme TRAiTKMr:NT local les révulsifs, badigeonnages de teinture d'iode, le collodion élastique ou iodé, les pointes de feu, les petits vésicatoires volants successifs.

Si les tumeurs mésentériques sont compliquées d'ascite par infection péritonéale, on doit évacuer celle-ci dès qu'elle entrave la respiration. (Voyez Péritonite tuberculeuse.)

L'alimentation doit être de nature à ne pas irriter l'intestin (lait, oeufs), et, si les enfants ont atteint la troisième année, pulpe de viande crue, poudre de viande.

CATARACTE. — Le traitement de la cataracte congénitale peut jusqu'à un certain point varier suivant la forme anatomique de la lésion. D'abord, il est certaines cataractes centrales qui ne gênent pas assez la vision pour nécessiter une opération. La cataracte zonulaire, caractérisée par la transparence des couches périphériques, a pu être traitée par la simple iridectomie. Il n'est pas rare, il est vrai, qu'elle se complète, cas auquel elle devra être attaquée directement. Dans ce cas, comme pour les cataractes d'emblée complètes, et souvent molles, on a conseillé, il n'y a pas longtemps encore, de s'en tenir à la discission, qui en effet donne des résultats chez l'enfant. Mais depuis quelques années, la plupart des auteurs se sont ralliés à l'extraction. Pour la description du manuel de cette opération, nous renvoyons aux traités spéciaux.

La cataracte traumatkiue s'observe chez l'enfant avec une assez grande fréquence relative. Au début, elle pourra plus souvent que chez l'adulte être traitée par l'expectation, en raison de la facilité avec laquelle se résorbent souvent les masses cristalliniennes herniées et gonflées, sans causer d'accident glaucomateux, et le retour à la transparence n'est pas exceptionnel. Lorsqu'il persiste une opacité, il faut prati(iuer l'extraction, toujours dilFicile et exposant aisément à l'issue du corps vitré, car le cristallin est rétracté, aplati, et lopacité est capsulaire. Ou bien on pratiquera simplement la capsulotomie.

CÉPHALALGIES DES ADOLESCENTS ET CÉPHA- LÉE DE CROISSANCE. — Lorsqu'on est consulté pour un

190 CKPHALALr.IES DF.S ADOLF. SCENTS

enfant ou un adolescent qui souffre de maux de tète fréquents, et lorsqu'on apprend que la taille de ce sujet est en train de subir un accroissement rapide, il y a lieu de se demander s'il s'agit de ce qu'on a appelé la céphalée de croissance, c'est-à-dire d'un mal de tète qui n'est pas symptomatique d'un des états morbides auxquels peut être attribué le mal de tète chez les adultes.

Les opinions les plus diverses se sont manifestées sur les causes des maux de tète des adolescents.

Les uns ont invoqué les efforts d'accommodation de l'œil, d'autres l'excès de travail intellectuel, d'autres Ihypertrophie du cœur. On aurait encore dû ajouter les troubles dyspeptiques, notamment la congestion hépatique, la chlorose, l'hystérie, etc. Mais aucune de ces causes n'est spéciale à la période d'accroissement rapide de l'organisme. Il est évident que l'adolescent peut avoir toutes les céphalées des adultes ; la question est de savoir s'il n'en a pas une qui lui soit propi'G et qui soit intimement liée à une croissance s'opérant dans des conditions défectueuses.

11 me semble que la réponse doit être affirmative.

La cause intime de la véritable céphalée de croissance est un trouble nutritif général, qui affecte plus particulièrement le système nerveux en raison de l'hérédité névropathique de certains sujets. Il ne faut donc pas considérer l'expression céphalée de croissance comme synonyme de céphalalgie des adolescents ; il y a chez les adolescents des céphalalgies de toutessortes,iln'y aqu'une céphalée décroissance.

Celle-ci reconnaît pour cause primordiale et unique une formation défectueuse des éléments nerveux, parce que la récrémentition et l'assimilation se font dans des conditions mauvaises ; elle est comparable à certaines douleurs osseuses qui surviennent aussi pendant la croissance, et qu'on est trop enclin i\ confondre depuis quelques années avec celles qu'a eues en vue M. Bouillydans sa belle description de la fièvre de croissance. Celles dont je parle siègent aussi bien sur la continuité des os qu'au niveau de leur zone d'accroissement; elles ne sont ni provociuèes ni augmentées parla j)rcssion, comme celles dont a parlé M. Bouilly et qu'il a attribuées avec vraisemblance à la congestion juxta-épiphysaire. J'incline à voirdans les ostéodynies dont je parle la traduction d'une insuflisance des éléments miiH-ratix des os, et plus spécialement des jibospliates. C'est aussi l'insullisance du phosphore, indispensal>lc à la formation de la neurine et de la lécithine, que je snis porté à incriminer comme cause de la véritable céphalée de croissance.

( hiaiid lin adolescent se pluiiil de céphalalgie habituelle, on doit passer en revue successivement tous ses appareils organicjues.

• CÉPHALALGIES DES ADOLESCENTS 191

La vision appellera d'abord l'attention : on corrigera, s'il y a lieu, par des verres appropriés les vices de réfraction ; on s'assurera que les conditions d'éclairage dans lesquelles travaille Tenfant ne sont pas défectueuses, qu'il ne lit pas des livres imprimés en caractères trop fins ou mal imprimés, qu'il ne lit pas trop longtemps de suite.

On examinera ses cavités nasales et son pharynx pour dépister les céphalées provoquées par certaines rhinites hypertrophiques, ou congestions de la muqueuse de Schneider, ou des sinus frontaux par l'exubérance des végétations adénoïdes.

On recherchera les stigmates sensitivo-sensoriels de l'hystérie, si la céphalée revêt la forme de clou au vertex ; — les antécédents arthritiques, si elle a la périodicité, la localisation hémicrânienne et oculaire de la migraine avec son cortège de vertiges, de nausées et de vomissements, de troubles vaso-moteurs ; — la possibilité de limpaludisme ou du rhumatisme, si on constate des localisations d'une névralgie faciale, temporale ou occipitale.

On s'assurera qu'il n'existe pas une hypertrophie du cœur, on dépistera les souffles cardio-vasculaires de l'anémie.

On fera la recherche minutieuse des indices d'une tuberculose capable d'affecter les méninges et, il faut bien le dire, le résultat négatif ne permettra jamais d'écarter d'une manière absolue cette menace, surtout si les antécédents de famille ne sont pas rassurants.

On examinera avec grand soin l'appareil digestif : la stase alimentaire dans un estomac dilaté, avec hyperacidité organique ; Thyperchlorhydrie, la constipation, la congestion du foie sont autant de facteurs possibles de céphalée.

Enfin on fera l'analyse des urines ; car Talbuminurie, même intermittente et cyclique, est une cause souvent méconnue de céphalée chez les adolescents.

Quand on fait toutes ces recherches, on trouve le plus souvent une explication satisfaisante à la céphalalgie du sujet, et la thérapeutique se trouve aiguillée logiquement sur telle ou telle voie.

Le plus souvent encore, cette thérapeutique donne le résultat désiré ; les maux de tête s'atténuent, puis disparaissent. Mais d'autres fois, malgré le traitement dirigé dans le sens de la maladie qu'on suppose génératrice de la céphalée, celle-ci persiste. D'autres fois enfin, tous les appareils ont été passés en revue et aucun d'eux n'a été trouvé assez troublé dans ses fonctions pour qu'on puisse le juger coupable. Alors, mais alors seulement, et si le sujet a grandi beaucoup antérieurement, on aie droit de diagnostiquer une céphalée de croissance .On tronxeva en même temps chez lui un peu d'anémie,