CONVULSIONS. COQUELUCHE
atrophiques débutent par un mouvement fébrile et des convulsions.
Si le médecin nest mandé qu'après la fin de la crise éclamptique, il devra, à l'aide d'un interrogatoire minutieux et d'un examen attentif de tous les appareils, réunir les éléments de son enquête pour asseoir un diagnostic rétrospectif et instituer un traitement ^jréventif des attaques ultérieures, qui devra varier naturellement avec les affections si multiples qui ont causé ou accompagné les convulsions symptomatiques.
Les préceptes hygiéniques à recommander pour l'avenir sont les suivants.
L'enfant sera tenu dans une sorte d'isolement, élevé seul à part dans la nursery et non plus au salon; on le reléguera dans le silence, dans son petit coin à lui où il puisse se développer physiquement en toute liberté sans que son cerveau soit excité anormalement.
On préviendra avec soin la constipation et l'indigestion (magnésie, petits lavements, repas du soir léger).
Dès que l'enfant commence à devenir grognon, maussade ou capricieux avec de petites insomnies, on lui administre le soir une petite dose de bromure dans un peu d'eau sucrée ou de tilleul.
On aura grand soin d'interdire les bains de mer, les bains salés, les bains sulfureux, de même que le thé, le café et surtout les liqueurs alcooliques.
COQUELUCHE. — La contagiosité de la coqueluche étant certaine, 1 idée de la traiter par Icsmédicaments antiseptiques devait venir naturellement à notre époque. Nous ne savons encore, il est vrai, rien de suffisamment précis sur l'agent pathogène. Que ce soit le bacille d'Afanassief (1887), le diplocoque de Ritter (1892), ou un autre, il importerait surtout de connaître le lieu où il se cantonne.
La première supposition qui devait se présenter à l'esprit, c'est qu'il existe dans les voies respiratoires, et notamment dans les bronches. De là les nombreuses tentatives faites pour guérir la coqueluche par des inhalations de médicaments antiseptiques. Dans ce nombre on peut ranger les vapeurs hydrocarburées des usines à gaz, que l'expérience a depuis longtemps condamnées comme exposant les enfants à contracter des broncho-pncunionies. L atmosphère des salles dépuration renferme surtout du sulfhydrate d'ammoniaque, de l'acide phénique et du goudron.
Les pulvtTisations ou inhalations tlncide jiliénique ont été surlout essayées, avec différents modes opératoires.
Ortille (de Lille) fait placer devant la bouche du malade, au moment de l'inspiration silTInnlc rpii suit la quinte, un flacon à large ouver-
ture contenant une solution phéniquée. La nuit, une assiette remplie d'acide phénique. de pétrole et de benzine est à découvert dans la chambre.
Scheidinc^ fait tendre autour du chevet du malade des draps que l'on arrose trois ou quatre fois par jour avec une solution phéniquée à 1/100.
Robert Lee fait inhaler pendant 10 à 15 minutes toutes les quatre heures 8 gr. d'une solution d'acide phénique à 1/10 dans 120 gr. d'eau.
Gerhardt et Burchardt ont institué des pulvérisations avec la vapeur d'une solution phéniquée àl gr. ,50 p. 100, trois fois par jour, à 10 centim. de la bouche.
Thorner a essayé les inhalations avec des solutions progressivement croissantes de 1/100 à 1/50.
iNL Goldschmidt (de Strasbourg) a vanté les pulvérisations dune solution d'acide phénique à 4 ou 5 p. 100. Le jet du pulvérisateur est dirigé non seulement vers le malade, mais dans tous les recoins de la chambre, sur les tentures et les objets de literie. L'opération est renouvelée toutes les deux ou trois heures et l'on pulvérise chaque fois 40 à 60 gr. de la solution, suivant la grandeur de la pièce. Il faut qu'en y pénétrant du dehors on sente une forte odeur d'acide phénique.
Pick emploie un masque contenant une boulette de coton imbibée de 15 à 20 gouttes d'acide phénique pur liquide ; il dit n'avoir pas eu d'accidents.
Davezac (de Bordeaux) pulvérise en abondance une solution à 1/500*, coupée de moitié eau.
C'est par la voie gastrique qu'Oltramare (de Genève) emploie l'acide phénique ; il prescrit l'usage d'une potion contenant :
Acide phénique 1 gr.
Sirop de menthe 40 »
Eau 80 »
L'acide phénique est si mal toléré par les enfants en général que je n'oserais pas essayer sur des enfants très jeunes ces diverses médications.
C'est le pétrole qu'Hildebrandt emploie en inhalations, au moyen de petits chiffons imprégnés de pétrole, qu'on laisse traîner sur l'oreiller ou de petites assiettes contenant du pétrole disposées en divers points de la chambre.
Bouchut a employé le thymol.
Tordeus prescrit le benzoate de soude, à l'imitation de Letzerich, en potion à la dose de 5 grammes.
Poulet conseille de tenir les malades dans une atmosphère antiseptique formée par lévaporation du mélange suivant :
Thymol 10 ^n-.
Alcool 300 »
Eau 700 .
L'acide salicylique a été employé, ainsi que le salicylate de soude, en inhalations ou à l'intérieur.
La quinine, sous diverses formes (à l'intérieur, en injections hypodermiques en insufflations, en pulvérisations) et à l'état de chlorhydrate, de sulfate ou de tannate a été très vantée.
Lesulfate de quinine a été administré à l'intérieurparEdw. Bruen aux doses de 0 gr. 30 à 1 gr. 20 par 24 heures suivant l'âge. Keating emploie des doses moins fortes (0,60 à 0,00), mais il associe la quinine au carbonate d'ammoniaque.
Ungar a systématisé l'emploi de fortes doses de cjuinine. mais, comme le sulfate irrite l'estomac, il donne du chlorhydrate qui est rapidement absorbé et il ne voit jamais se produire de l'intolérance gastrique.
Entre 2 et 4 ans il faut donner autant de décigrammes que l'enfant a d'années. Au-dessus de 4 ans, on maintiendra la dose de 40 centigr., en l'élevant rarement jusqu'à 50 centigr. Au-dessous de 2 ans, on donnera des doses relativement plus fortes, de sorte qu'un enfant âgé de 3 mois pourra en prendre 5 centigr., celui de 0 mois 10 centigr., celui d'un an 12 centigr., celui d'un an et demi 20 centigr. On maintient ces fortes doses parfois seulement pendant trois ou quatre jours, le plus souvent pendant cinq ou six jours, souvent encore plus longtemps, jusqu'à ce qu'on voie se produire une amélioration marquée. C'est alors qu'on diminuera les doses graduellement, jamais brusipiement, et l'on se gardera surtout de cesser le traitement tout d'un coup, même si l'on croyait l'enfant guéri. En elTet, cette cessation brusque du traitement entraîne souvent un retour des quintes et même une aggravation do la maladie. La guérison est lente, mais d'autant plus sûre et durable que le traitement a été continu et patient. Ungar recommande au besoin des injections sous-cutanées. Voici deux formules contenant par centimètre cube 0,10 ou 0,20 centigrammes de chlorhydrate neutre de quinine :
1" Clilorhyflrato in'ulrf (h> f|uiiiiiie 1 }?''•
Haii dislillée 10 cent.
2o Chlorhydrate mnilrr dv quinine ... - |^i".
Eau distillée 1 <t'nl-
COQUKI.l'CHK
Pour éviter une erreur possible avec le chlorhydrate de morphine, M. Dujardin-Beaumetz conseille de formuler : Qviyiyn. (chlorhydrate neutre de) pour éveiller l'altention du pharmacien.
La quinine, à en croire ses partisans, préserverait contre certaines complications, comme la bronchite capillaire et la pneumonie lobulaire.
Kolover, après avoir échoué avec les applications d'acide salicylique dans les narines et l'administration de la quinine à l'intérieur, a obtenu des succès en injectant dans la bouche une solution de quinine aussi profondément que possible, auprès du bord postérieur du pharynx. Pour arriver à ce résultat, la mère de lenfant abaisse la langue avec un objet approprié et fait prononcer à l'enfant la lettre A. Dans un grand nombre de cas, les attaques cessèrent ou diminuèrent considérablement en trois jours ou tout au plus en huit jours. Ce mode de traitement est parfaitement supporté par les petits malades, dit Kolover, qui donne la formule suivante de la solution qu'il emploie :
Sulfate de quinine 4 yr.
Acide sulfui'ique 2 »
Eau distillée 100 »
Pendant les trois premiers jours, on fait, toutes les deux heures, une injection avec une seringue pleine et toutes les trois heures seulement pendant les quatre autres jours.
M. Moncorvo (de Rio-de-Janeiro) a pensé, lui, que le lieu de séjour de l'agent infectieux était le larynx, et c'est par des attouchements au niveau des cordes vocales inlerieures qu'il s'efforce d'en avoir raison. Moncorvo avait essayé d'abord l'acide salicylique. Maintenant il fait des attouchements pri'alables avec une solution de cocaïne à 10 p. 100, puis il badigeonne la glotte avec une solution de résorcine de 1 à 3 p. 100.
W. Hedger fait des pulvérisations de résorcine en solution à 2 p. 100 pendant cinq minutes toutes les trois heures.
On a encore employé l'essence de térébenthine en inhalations (Baréty, Bodier), l'eau térébenthinée (Keppler, Widerhoffer), la térébenthine à l'intérieur (Otto Ringh et Schliep) M. Legroux fait suspendre auprès du lit des compresses de tarlatane imbibées de térébenthine et donne à l'intérieur une potion antiseptique contenant créosote et eucalyptus.
Enfin on a vanté les inhalations d'acide sulfureux (Mohn. Schonberk, Kaurin, Schliep. Féréol, P. Vigier).
Quand on eut appris, par les travaux de Hack, l'importance des réflexes partis des fosses nasales et la fréquence des accès d'asthme, des spasmes bronchiques, des accès de toux d'origine nasale, on
pensa que la présence d'un agent pathogène dans les foses nasales était le stimulus des quintes coqueluchiales. Souvent les petits coquelucheux se plaignent de vives démangeaisons dans les fosses nasales peu de temps avant l'explosion dune quinte et on les voit alors se frotter énergiquement le nez.
C'est Michael (de Hambourg) qui a préconisé linsufflation dans le nez de poudies mi'dicamcnleuses, comme mode de traitement de la coqueluche ; comme poudres, il a essayé des antiseptiques, associés ou non à des poudres inertes : quinine, benjoin pulvérisé, puis acide borique, acide salicylique, iodoforme, tannin, bicarbonate de soude, poudre de marbre.
Guerder a vanté les insufflations de poudre de café et d'acide borique.
M. Moizard a injecté la poudre suivante :
Poudre de benjoin > . . ,
Salicylato de bismuth ^ ^ '
Sulfate de quinine 1 g'"-
Cartaz a employé le sous-nitrate de bismuth et de benjoin, Guy (dans le service de Legroux) le chlorhydate de quinine et le benjoin.
M. Gay (de Dijon) conseille de cau/énse>'ridce/'afionsu6/i>iguaie au nitrate d'argent, et, comme adjuvant, de badigeonner l'intérieur de la bouche avec un linge trempé dans la mixture suivante : miel, 30 gr. ; acide chlorhydrique, 30 gouttes.
M. Bergeon a proposé d'appliquer au traitement de la coqueluche sa méthode des lacements gazeux d'acide carbo)iique et d'acide sulfureux.
Après cette énumération des médications antiseptiques qui ont l'ambition, trop peu justiliée encore, de faire avorter ou d'abréger la maladie en tuant l'agent pathogène, il faut en revenir à la thérapeutique plus modeste des symptômes.
La PUEMiKHE l'KiuoDE réclamo peu de chose, sinon des loochs ou juleps calmants ; l'administration de l'ipcca, s'il y a delà congestion pulmonaire. En ce cas, l'enfant sera tenu au lit. Des cataplasmes sinapisos seront appliqués.
A la l'iitioDi; co.wi i.sivi;. pour modérer la violence el la fréquence des quintes, on a le chcjix entre les innombrables fornndes des auteurs. La heUadone, qui se recommanik' du nom ot de l'autorité de Trousseau, reste le meilleur des modérateurs de la toux. J'emploie, à l'iniifalion de mon maître J. Simon, le mélange ù parties égales de teiiiliirt' (h- In'Uadone el dalcoolalure de racines d'aconit, en variant le mmdjre de goiillcs du mélange suivant l'Age du sujet, et h» fré- (|ur'ti(T des f|iiintes.
COQUKI.UCHE 235
M. Sevestre. comme Arcliambaud. préfère Yniropiiw en solution.
Henri Rog'er prescrivait un sirop ou une teinture composée de bel- J;}(Jono, valériane ou musc et di(jltiile, ou bien encore du c/î/orofo}-ine (1 à 30 gouttes par jour).
M. Dujardin-Beaumetz administre les /)ro7nHresassociés aucldoral.
Netter (de Nancy) a employé Voxi/mel scillitique (20 à 40 gouttes pour les petits enfants. 4 cuillerées à café à 3 ans, 8 pour les adultes).
On a recommandé aussi la cochenille, le gnndelia,\ebromoforme; ce dernier corps doit être manié avec grande précaution, mais il calme souvent très vite les quintes.
M. Laborde a préconisé le sirop de narcéiiie.
M. Labric a montré quels services peut rendre le badigeonnage de l'isthme du gosier, des amygdales, de la base de la langue, avec une solution concentrée de bromure ou mieux une solution de cocaïne à 5 p. 100, 3 ou 4 fois par jour. On peut encore utiliser des pulvérisa,tio)is d'une solution de cocaïne.
h'antipyrine a donné souvent de fort bons résultats. Les doses sont de 30 centigr. à 1 gr. pour les enfants au-dessous de 2 ans, et de 1 à 4 gr. pour les enfants plus âgés et les adultes. On peut associer les bromures, le cliloral et lantipyrine.
La teinture de b^'ijone a été l'objet d'une consciencieuse étude par Louvet-Lamare.
La teinture de drosern, déjà employée par Curry au siècle dernier contre la toux des phtisiques, est diversement appréciée; on a pu en donner de i à 10 gr, à des enfants de sept ans sans aucun inconvénient ; n'eùt-elle que l'action eupeptique qui lui est reconnue par M. Dujardin-Beaumetz, elle ne serait pas sans utilité.
N. Gueneau de Mussy formulait un sirop complexe :
Sirop de fleurs d'oraiigor 45 gr.
— de codéine 30 »
— de belladone 30 »
— d'éther 15 »
Eau de laurier-cerise . tî •
Bromure de potassium 2 à 3 •■
Ce médecin combattait l'adénopathie bronchique par des badigeonnages de teinture d'iode en avant et en arrière de la poitrine. Les cataplasmes sinapisés biquotidiens ont paru aussi utiles.
Comme inhalations antispasmodiques, Wilde a proposé un mélange de
Chloi'ofonup 30 gr.
Éther tîO »
Essence de térébontliiuc 10 »
236 COQUELICHE
Les bains d'air comprimé peuvent être utilisés, sauf dans les cas de complications broncho-pulmonaires.
Conduite A tenir pendant laquinte. — LorsqueTaccès survient, on fait asseoir l'enfant, on lui soutient la tête avec la main, ce qui rend la toux moins pénible. Chez les enfants très jeunes, à la fin de l'accès, on peut extraire avec le doigt les mucosités accumulées dans la bouche ou chatouiller avec une plume ou un pinceau le voile du palais, la luette, la muqueuse destosses nasales, pour provoquer l'expulsion des mucosités par vomissements ou éternuements.
Si au cours d'un accès très intense, il y a metince d'asplnixio, on fouettera la figure avec une serviette mouillée, on appliquera des révulsifs sur les membres inférieurs, on pratiquera au besoin la respiration artificielle, procédé classique de Sylvester ou tractions rythmiques de la langue (Laborde), surtout au cas de syncope et de mort apparente, dût-on la continuer pendant une heure ou une heure et demie (Baumel). L'électrisation des phréniques, les injections hypodermiques déther seront faites également.
Les inhalations d'éther ou de chloroforme sont indiquées pour amener la fin des quintes trop prolongées.
Hygiène du coquelucuf.ux. — La chambre occupée par le malade doitêtreconvenablement ventilée, mais il faut éviter lescourantsd'air et l'action du froid. On doit changer l'enfant de chambre souvent (Jurgens, tous les cinq jours ; Séjournet, chambre de jour, chambre de nuit). Lorsque le temps est beau, il faut faire sortir l'enfant au grand air, dans les cas d'intensité moyenne, apyrétiques, sans complication pulmonaire ou bronchique.
Toute émotion morale, capable de surexciter le système nerveux et de provoquer la quinte, doit être épargnée à l'enfant.
L'usage du café noir ou vert me paraît avantageux ; mais ce ipii s'impose par-desi=Uo lout, c'estla nécessité dans les cas de romissoinonts fréquents, ûeilonner àmungerù Vonfant. aussitôt (pi il vient (le Vitniir, et sans jamais se lasser, une petite quantité d'aliments iKiurrissaiils et faciles à digérer, car c'est le seul moyen d'éviter l'iiiaiiition. On tirera aussi grand profit des lavements de peplones.
l'mir les complications inflammatoires, voir Bikincmith et Bhonc:iH)-i'M:rM()ME. Pour les autres. Lpistaxis, Convulsions. IIkuniks, Piun.Ai'srs DU itr.c.TUM.
I'",\ iiKstrMK, quand on soigne un coquelucheux, il est des prescriptions dont l'ulilité est hors de eonteslation, ce sont celles qui conccrnenl les soins hygiéniques, l'iiliinenlation, le (•//.i/îjyc/ne/// (/'.n'/' au moment opportun^ c'est-à-dire quand les quintes sont réduites à un pelit nombre, (pi'il n'y a pas de complication inflammatoire et que
COQURLUCHK 237
l'enfant doit être conduit dans un endroit salubre, dune altitude et d'une température convenables.
Quant aux médicaments, les seuls que j'aie retenus pour ma pratique personnellesont : contre l'encombrementhronchique et les congestions pulmonaires, l'ipécacuanha ; contre Félément nerveux et la toux spasmodique, la belladone, l'aconit, certains opiacés, les bromures, lantipyrine, la valériane, les pulvérisations et les badigeonnages à la cocaïne, les insuftlations nasales de poudres antiseptiques ; enfin les toniques et les stimulants, parmi lesquels le café et les eupeptiques.
Chez le nourrisson. — Lacoqueluclie est assez rare cbez les jeunes enfants, dans le cours de la première année ; lieureusement, car elle est d'une extrême gravité. Les dangers les plus redoutables sont l'asphyxie par les mucosités ou glaires que l'enfant ne peut arriver à rejeter seul dans la plupart des cas, l'inanition et la broncho-pneumonie. Dès qu'on aura constaté chez un nourrisson que la toux d'un rhume prend le caractère de quintes, — et il faut savoir que les quintes à cet âge sont bien moins nettes que chez l'enfant plus âgé car on ne distingue pas l'inspiration sifllante et sonore, la reprise, — on doit aussitôt donner à la mère ou à la nourrice les indications précises sur la conduite à tenir pendant les accès. L'enfant doit être sorti de son berceau, maintenu verticalement, sans secousses ni tapotements dans le dos. Dès que les mucosités visqueuses arrivent dans la gorge, on incline la face en avant, et avec l'index lavé, ou enveloppé d'un linge propre, on se hâte de les enlever.
Une très bonne précaution, pour prévenir les infections secondaires du poumon, est de faire après la quinte une irrigation ou une pulvérisation d'eau boriquée dans la bouche et le pharynx.
Les jambes sont enveloppées d'ouate.
On fait évaporer dans la chambre de la teinture de benjoin et de l'acide phénique.
Pour prévenir linanition, si les vomissements sont fréquents, on donnera le sein ou le lait stérilisé aussitôt après les quintes. Malheureusement il arrive trop souvent que 1 enfant, exténué de fatigue, refuse de s'alimenter. En pareil cas on ne doit pas hésiter à lui faire du gavage; le lait d'ànesse est bon, si l'enfant est dans les premiers mois, ou si sa digestion est très laborieuse. En dehors de ces conditions spéciales, on emploiera le lait de vache, coupé au besoin.
On donnera le sirop d'ipéca, dés qu'on constatera la bronchite ou la congestion.
Les révulsifs, cataplasmes sinapisés, badigeons iodés, sont utiles.
Comme médicaments, on est encore plus embarrassé que chez l'en-
238 COHDOX OMBILICAL
fant plus âgé. Mieux vaut n'en pas donner que d'entraver l'alimentation. Cependant il importe d'obtenir du sommeil. L'aconit (i ou 2 gouttes), la belladone (2 à 4 gouttes), la valériane, l'antipyrine (5 centigr.),la codéine, le sirop de Desessarts, me servent à tour de rôle. Rien n'empêche d'essayer les iiisufllatioiis nasales de poudres antiseptiques : acide borique, quinine et benjoin.
CORDON OMBILICAL (Pansement). — Depuis quelques années un mouvement très louable s'est fait en faveur de l application au pansement du cordon des méthodes antiseptiques rigoureuses usitées en chirurgie. Parmi les réformes proposées, les unes ont consisté à adopter le pansement occlusif et rare ; les autres les pansements quotidiens, mais antiseptiques.
M. Dohrn, qui a été l'instigateur du pansement rare par occlusion, lave le cordon et la zone voisine de l'ombilic avec une solution phéniquée à 2 1/2 0/0. Le cordon est lié ensuite avec un petit cordon de toile qui a séjourné assez longtemps dans l'acide phénique ; l'ombilic est recouvert d'une ouate phéniquée. Sur le tout on applique avec soin un morceau de sparadrap de la largeur de la main, et ce pansement reste en place jusqu'au 7*" jour ; à ce moment le cordon est en général complètement détaché ; s'il ne l'est pas tout à fait, on achève la séparation d'un coup de ciseaux, et on continue le pansement antiseptique jusqu'à cicatrisation complète.
M. Runge recommande la section aussi courte que possible, surtout dans les cordons gros, la propreté la plus mitnilieuse ; les mains, les ciseaux, les liens, les bandes doivent avoir été désinfectés et il ne faut pas se servir d'épongés. Quant au pansement, il consiste seulement à saupoudrer l'ombilic avec un mélange d'acide salicylique et d'amidon, qu'on renouvelle fréquemment. Pensant que l'infection de l'ombilic reconnaît souvent pour cause le transport des mucosités de la blennorrliée oculaire ou d'un germe venu des lochies maternelles, Runge désire (jue l'enfant et la mère reçoivent les soins de personnes différentes, ou au nu>ins <jue l'enfant soit soigné avantla mère.
M. Siinger ne croit pas le pansement antisepli<pie nécessaire tant que l'enfant ne se trouve pas (huis nn milieu infectieux. S'il existe une épidémie de puerpérisme, on piul ncourirau pansement de Dohrn, modilié [)ar la substitution au ruban de toile |>liéniquée d'uiu» ligature avec de la soie pbt'Mii(|U(''e. D'ailleurs Siinger ne croit pas (|ue l'infection se fasse le plus souvent |»;if le cordon: pour lui. eomine pour Kpstein. c'est la bonclie (;q»litlies gangirneux, etc.) (pii est la porto d'entrée principali' du poison septi(pie, et un j)ansement antisepticpie du cordon ne sullil i)as à préserver les nouveau-nés.
i;onDON oMnii.iCAi. 239
A la Clinique de Leipzig. Crédé et Weber, se bornent à envelopper le cordon dans un peu d'ouate et à le fixer sur le côté gauche de l'abdomen avec la bande. Chaque jour on donne un bain ; après le bain on renouvelle l'ouate^ que ces médecins considèrent comme suffisante pour débarrasser par filtralion l'air des germes putrides. Le cordon une fois tombé, on continue le même pansement jusqu'à cicatrisation totale de la plaie ombilicale.
M. ArtémiefT conseille un procédé intermédiaire à Tocclusion complète et aux pansements quotidiens ; il lave le cordon avec une solution phéniquée à 2 1/2 0/0, l'enveloppe d'ouate hydrophile et le couvre de marli phéniqué ; puis il applique deux couches d'ouate simple, dont l'une doit rester en place jusqu'à la chute du cordon, tandis que la plus superficielle est changée chaque jour et même chaque fois qu'elle est mouillée, ainsi que la bande qui maintient le tout. On ne baigne pas l'enfant avant la chute du cordon ; on lave seulement chaque fois à l'eau chaude la figure et le corps qu'on essuie ensuite.
Dans une thèse inspirée par le professeur Pinard, M. Paul Chevalier a décrit le pansement antiseptique du cordon tel que le pratique ce maître.
Le cordon ombilical est lié, après la cessation des battements, à deux travers de doigt de l'ombilic. La ligature est faite avec un lien ayant trempé dans une solution de biiodure de mercure à 1 pour 4000. L'enfant est lavé, puis essuyé avec des linges désinfectés à l'étuve.
On lave la région ombilicale avec la solution biiodurée et on applique le pansement. L'enfant est changé deux fois chaque jour, à cinq heures du matin et à sept heures du soir; chaque fois on lui fait prendre un bain à 30 ou 37 degrés.
Quant aux enfants mis à la couveuse, ils sont nus sans aucun pansement, frictionnés deux fois chaque jour avec du baume nerval et baignés.
Pour faire le pansement, on prend un morceau d'ouate antiseptique, phéniquée, sublimée ou iodoformée, large et épais comme la paume de la main, on le perfore en son centre avec le doigt. Le cordon est introduit par cet orifice, l'ouate est ensuite repliée sur le cordon. L'ouate est remplacée après chaque bain. On ne met aucune bande autour du ventre de l'enfant pour maintenir le pansement, qui d'ailleurs tient parfaitement sans cela.
L'ouate au sublimé ou au biiodure semble préférable à l'ouate iodoformée et surtout à l'ouate phéniquée.
CORDON SPERMATIQUE. — Voyez 1Iyduoci-le, Vaiu-
COCKLK.
240 CORXKE
CORNÉE. — Les inflammations de la cornée portent le nom de kératites.
Kératite phlycténulaire. — 11 faut la réunir, sous le nom d'oplithalmie phlyctcnuhiire.k la conjonctivite, car presque toujours les deux lésions sont associées. Le traitement général a de l'importance, car ces sujets sontdes scrofuleux (voyez Scrofule). Ils sont en outre atteints de gourmes, de lésions impétigineuses des fosses nasales : toutes ces lésions sont à traiter avec soin, car c est ainsi, et parle traitement général, quon évitera les récidives incessantes auxquelles est soumise cette ophthalmie.
Le traitement local consiste à laver souvent lœil à l'eau boriquée chaude et à mettre dans les culs-de-sac conjonctivaux, matin et soir, gros comme un pois de pommade à l'oxyde jaune de mercure (vaseline 10 gr.; oxyde jaune de mercure, de 30 à 50 centigr.). Un autre bon topique consiste dans les insulllations de calomel à la vapeur. Lorsque les lésions cornéennes sont accentuées et la photophobie intense, on appliquera devant l'œil des compresses trompées dans la solution boriquée chaude et on instillera du collyre à la cocaiiie. Quelquefois il se forme sur la cornée des ulcérations profondes qu il faudra traiter parles collyres à Tésorcine.
Il importe de bien sesouvenirquc dans l'ophtlialmie phlycténulaire, surtout lorsqu'il existe des lésions cornéennes, le nitrate d'argent est un mauvais topique.
Kératite vasculaire ou pannus. — Le pamms des enfants ou pamms scrofuleux est lié à l'ophliiabnic phlycténulaire ; avec un traitement bien dirigé dés le début on lévitera presque à coup sur. Lorsque le pannus n'est pas très prononcé, on .se bornera aux applications de compresses boriquées chaudes et au massage de la cornée après introduction de ptunmade à l'oxyde jaune de mercure (1/10) sous les paupières. A un degré phis avancé, il est indiqué d'intervenir chirurgicalemcnt par le déjjridement de l'angle externe des paupières (canthoj)laslio) et i)ar 1 excision de la conjonclive tout autour de la cornée (périlomie) pour sectionner les vaisseaux (pii abordent le pannus. On voit ainsi la cornée recouvrer souvent sa transparence d'une manière remarcpiable.
Kératite interstitielle. — Celte kératite semble èlre liée A la .syj<liilis licrcdiliiirc, tpi elle sert souvent à déceler. Oulre le Irailcmerit général de la syphilis, on agit localement sur l'cuil par les massages avec la j)onmiade ù l'oxyde jaune de mercure, par les insulllations de calomel, par les applicaticMis de conqiresses chaudes. Les collyres à raliupiiic sont iiiili(|m''s si 1 un soupçonne des lésions d'irilis.
CORNÉE. COlîPS ÉTliAXGliHS 241
Ulcérations de la cornée. — Ces ulcérations indiquent remploi de collyres à l'ésérine à 1/lÛO. Lorsqu'elles tendent à creuser, on les touche avec la pointe fine du thermocautère et on les panse à l'iodoforme.
Opacités delà cornée. — Les opacités de la cornée sont quelquefois congénitales; le plus souvent elles résultent d'ophthalmies soit phlycténulaires soit purulentes. Dans ce dernier cas, il est fréquent que la cornée ait été perforée, et l'iris adhère à la cicatrice (leucome adhérent).
On commencera par essayer de restituer à la cornée sa transparence, partiellement au moins, par les massages avec la pommade à l'oxyde jaune de mercure à 1/10 et les compresses chaudes Si cela est insuffisant, les indications à remplir sont différentes suivant que l'opacité est périphérique ou centrale, c'est-à-dire gêne ou non la vision. Dans le premier cas, il s'agit seulement d'une difformité, que l'on peut masquer par le tatouage à l'encre de Chine. Dans le second cas, la pupille normale étant obstruée par la tache, il faut pratiquer, en regard d'une partie transparente de la cornée, en bas et en dehors de préférence, une pupille artificielle (iridectomie optique).
En cas de leucome adhérent il faut avant tout, par une large iridectomie, libérer l'iris adhérent.
CORPS ÉTRANGERS. — Les corps étrangers ayant pénétré par effraction traumatique dans les tissus n'ont absolument rien de spécial en pathologie infantile. Il en est autrement de ceux qui, par jeu ou par étourderie, sont introduits dans les cavités naturelles.
i° Œsophage. — C'est une des localisations les plus fréquentes, en raison de l'habitude qu'ont les enfants de porter à la bouche les objets avec lesquels ils jouent ; ou bien il s'agit d'aliments insuffisamment triturés.
Un corps étranger volumineux s'arrèle dans le pharynx, obture le larynx et cause un accès immédiat de suffocation. Si on est appelé à ce Tnoment, le premier mouvement doit être d'introduire le doigt dans la gorge, et souvent on ramène ainsi le corps étranger ; en cas d'échec, on tentera l'extraction avec une pince. Parfois, il sera indiqué de faire d'urgence la trachéotomie, après quoi on se décidera à tète reposée entre les divers modes de traitement proposés.
Tout d'abord il iaudra, par un interrogatoire .'Souvent, il est vrai, dilhcile, détermiuLU- l'existence, la nature, le siège du corps étranger ; on fera la palpalion du cou, le touclier pharyngien, le cathétérisme
TIll'llAPECTKjUE IXFAXTILK. |6
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de l'œsophage. Pour ces explorations les narcotiques (chloral, morphine) sont quelquefois avantageux.
Pour les corps étrangers petits et assez lisses, on peut chercher à les véhiculer jusque dans l'estomac en faisant avaler des bouillies épaisses ; les vomitifs sont nuisibles tant que lestomac est vide, car ils augmentent le spasme œsophagien. On peut, dans certaines circonstances, quand par leur nature physique ou chimique les corps étrangers ne peuvent être nuisibles, pratiquer le refoulement dans lestomac à l'aide d'une tige de baleine terminée par une éponge ; cette manœuvre, comme d'ailleurs les tentatives d'extraction, nécessite souvent, chez l'enfant, l'emploi du chloroforme.
L'extraction par la bouche est facile, avec le doigt ou avec des pinces, j)0ur les corps étrangers pharyngiens. Pour ceux qui sont engagés dans l'œsophage, elle est plus difficile et exige des instruments spéciaux (pinces, panier de de Graefe, parapluie américain) ; le panier de Graefe convient surtout à l'extraction des pièces de monnaie. En cas d'échec, il ne faut pas s"obstiner à ces tentatives d'extraction par les voies naturelles, et on ne tardera pas trop à pratiquer VœsopJiagotomio externe. Pour les corps étrangers situés près du cardia, cette opération ayant été insufhsante, Richardson a conseillé de recourir à la taille stomacale, et par cette ouverture il introduit de bas en haut une pince dans le cardia.
Abandonnés à eux-mêmes, ces corps étrangers causent des ulcérations et des suppurations qui peuvent nécessiter des interventions diverses (incision d'abcès, pleurolomie), trop souvent ineflicaces. Leur pronostic est en somme très grave, et il faut absolument pratiquer l'extraction aussi rapidement que possible.
2° Estomac et intestin. — Très souvent les accidents sont nuls et le corps étranger est rendu dans les selles sans avoir causé aucun trouble. On peut faciliter cette migration en cherchant à l'enrober dans des bouillies épaisses (panade, pommes de terre) que Ton fait ingérer à l'enfant, l'^ii cas d'accidents, on aura recoui's à la laparotomie suivie d'incision, puis de suliire de l'estomac ou de l'intestin, opérations jus([u ici rarenienl ])rali(piées sur l'ciifant.
3° Voies aériennes. — Les considérations sur les causes, le diagnostic, la nature, sont les mêmes que pour les corps étrangers de l'd'sophagc, avec lesquels le diagnostic est très délicat.
L'extraction par les voies naturelles ne réussit (pi'exeeplionMellement ehe/, reiifaiit. D'ailleurs, l'indication formelle en j)résence des accidents asphyxicpies, est 1res souvent de faire une tracln'olomie d'urgence. Cela fait, il n'e.sl pas rare (jue le ('(U'ijs étranger soil spon-
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tanément expulsé par la plaie. Si cela n'a pas lieu, ou va à sa recherche en introduisant dans la trachée des pinces de modèle varié. S'il s'agit d'un corps étranger intralaryngé, on peut, après trachéotomie, tenter l'extraction par les voies naturelles ; mais d'ordinaire, on sera ohligé de recourir à la thyrotomie ou, pour les corps étrangers sus-glottiques, à cause de l'indocilité de l'eniant, à la pharyngotomie sous-hyoïdienne.
4° Fosses nasales. — Après cocaïnisation des fosses nasales (souvent chez l'enfant le chloroforme sera nécessaire) et exploration attentive (toucher du nasopharynx, rhinoscopies antérieure et postérieure), on cherchera à pratiquerl'extractiondirecte du corps étranger, à l'aide de pinces, de curettes, de serre-nœuds. Il va sans dire qu'il faudra approprier l'instrument à la nature et à la consistance du corps étranger. Si le chirurgien est habile, il sera tout à fait exceptionnel qu'il ait besoin de décoller le nez pour se créer un large accès dans les fosses nasales. Les tentatives d'extraction devront toujours être faites avec grande douceur.
5° Oreille. — Le conduit auditif est un des endroits où les enfants introduisent le plus volontiers des corps étrangers (cailloux, perles, pois). La première manœuvre, après avoir posé à l'aide du spéculum un diagnostic exact, doit être de pousser dans Toreilla une injection abondante et forte d'eau tiède : presque toujours on amènera ainsi le corps étranger au dehors. Si l'accident est ancien et si le corps étranger est enclavé, cette manœuvre échoue : il faut alors se garder avec grand soin de toutes les tentatives d'extraction par les voies naturelles, à l'aide de pinces, crochets, curettes, etc. De la sorte, en effet, il est extrêmement fréquent que le corps étranger soit enfoncé à travers le tympan jusque dans le crâne. De parti pris, on pratiquera une incision derrière le pavillon de l'oreille, on décollera le conduit, on le sectionnera, et on pourra alors extraire, sans crainle de le refouler, le corps étranger largement mis à découvert. Le refoulement dans la caisse a souvent été suivi d'accidents mortels : si cet accident a lieu, et si une irrigatien reste ineflicace il faudra immédiatement ouvrir largement la caisse après trépanation de l'apophyse mastoide ou mieux par l'opération de Stacke (voyez Oheille moyenne).
()" "Voies urinaires. — Les corps étrangers de la vessie sont exceptionnels chez le petit garçon et assez rares chez la petite fdle; ils sont en effet le plus souvent liés à la masturbation et dès lors ne commencent à prendre une certaine fréquence qu'à partir de l'ado^
