CORYZA DES FOINS

nasales énorgiquemont antiseptiques. Quand les fausses memliranes se reproduisent incessamment, malgré les irrigations, un bon moyen d'en hâter la disparition est d'obstruer l'orifice antérieur des fosses nasales avec du coton hydrophile, après avoir touché au nitrate d'argent les points de la muqueuse envahis.

Peut-être n'est il pas inutile de rappeler que l'on peut être consulté pour un enfant auquel un confrère aurait donné antérieurement de l'iodure de potassium ou même du bromure, quelquefois impur par mélange dune petite quantité d'iodure ; on peut constater alors de renchifrènenu'ut et du catarrhe nasal, avec catarrhe conjonctival ; il ne faudrait pas méconnaître cet iodisme nasal, qui cesse par la suppression du médicament.

5° Coryza DES foins (RJnno bronc]iiicspas})iodi(iue),assc7jré([ucni chez les enfants arthritiques, réclame: 1** le traitement de la diathèse, — 2" la prophylaxie, qui consiste à ne pas conduire Tenfant dans la campagne, pendant la saison du rhume de foin (mai. juin, juillet). La villégiature sera faite auN bords de la mer ou dans la montagne. Si l'enfant doit aller dans les champs, on peut essayer de préserver sa pituitaire contre le contact du pollen des graminées par une pulvérisation intra-nasale d'huile de vaseline ou rintroduclion de petits tampons imbibés de vaseline blanche. On peut aussi lui donner, quelques heures avant la promenade. 1 gr. ou 1 gr. 50 d'anlipyrine.

Quand l'accès éclate, donner l'antipyrine et le sulfate de quinine. Faire dans les fosses nasales des pulvérisations de cocaïne à 2 p. 100 ou des insufllalions d'une poudre (chlorhydrate de cocaïne, 1 partie; salicylale de bismuth, 2 parties; sucre en poudre, 3 parties).

Le Mont-Dore et la Bourboulc ont donné (pielques résultats avantageux.

B. Chroniques. — 1 " Pour peu qu'un coryza soit de quoique durée chez le nourrisson, il faut songer à la possil)ilité d'un C(^ryza

SYPIlILITIQli:.

Toutefois à propos du coryza syphilitique il y a un double écueil à éviter ; s'il importe de ne pas le méconnaître, il ne faut pas trop sehûter non plus d'en voir un là où il n'y a (ju'un coryza simj)le, purulent, mais non spécifique, d'une durée inusitée, même s'il est unihilt'-rnl.

Henoch a vu un enfant de 8 semaines, nullement suspect de syphilis, souffrant depuis quinze jours d'un ilux séreux jaunâtre s'écoulant de la fosse nasale droite, tandis (pic la gauche était absolument indemne. Une pression latérale exercée sur la moitié droite du nez activait récoulcment. Il y avait une respiration reniflante et une dyspnée qui oiiligcait l'cnfjinl à lâcln'r souvent le sein. Des Icidigi-onnages de la

CORYZAS CHIiOMQUES 249

fosse nusalc droite avec une solution de nitrate d'ar<çont amenèrent la guérison en quinze jours.

Je possède quelques observations de coryzas purulents ayant duré plusieurs semaines, chez des enfants à fosses nasales sans doute mal conformées, coryzas qui se prolongeaient en partie par l'insufTisance du traitement local, puisqu'ils cédèrent à des irrigations antiseptiques.

Quant au coryza syphilitique authentique, outre la valeur qu'il a au point de vue du diagnostic de l'infection générale, on considère habituellement que son principal inconvénient consiste dans la destruction possible du squelette nasal et la difformité qui peut en résulter même après la guérison de l'enfant. Pourtant il n'est pas exempt des complications propres au coryza simple. J'ai vu un cas dans lequel un coryza syphilitique, probablement par suite d'une poussée aiguë surajoutée sous l'iniluence du froid, avait donné lieu à une recrudescence de sécrétion muqueuse et purulente telle que je fus appelé en hâte surtout à cause des phénomènes de suffocation semblables à ceux que j'ai décrits plus haut.

On doit être mis sur la voie du diagnostic par l'aspect général de l'enfant, figure vieillote, i-idée, teint plombé, si on apprend que l'écoulement nasal a débuté quelques semaines après la naissance et se perpétue avec des alternatives d'amélioration et de récidive. L'écoulement est à certains moments sanguinolent et quelquefois des croûtes brunâtres se détachent de l'intérieur du nez ; l'entrée des fosses nasales est le siège de fissures sanguinolentes. Le plus ordinairement il s'écoule des narines un liquide séro-purulent. On recherche les autres signesde syphilis, plaques muqueusesdeslèvres, érythèmede larégion des sourcils qui sont clairsemés, plaques psoriasiformes ou pempliigus des régions palmaires et plantaires, ganglions un peu tuméfiés, durs et indolents à la région sous-occipitale, aux régions inguinales.

Il faut instituer un traitement à la fois général et local.

On préférera les frictions mercurielles avec l'onguent napolitain, surtout s'il y a quelque trouble digestif. Sinon, on peut prescrire à l'intérieur la liqueur de Yan Swieten, qui doit être portée progressivement de 10 à 40 gouttes par jour, en prises espacées dans du lait.

On fait d'abondantes injections nasales d'abord avec l'eau boriquée chaude, pour rétablir la perméabilité eu balayant la suppuration, puis avec la liqueur de Van Swicton dédoul)lée, en terminant chaque pansement par une application de pommade au calomel, avec un pinceau, sur les parties de la muqueuse où l'on verra des excoriations.

Le traitement général administré seul amène beaucoup plus lentement la ffuérison.

250 convzAS chroniques, cou

2° OzÈNE. Rhinite atrophiante fétide.

Irrigations nasales 2 à 4 fois par jour au moyen du siphon de Wober, avec 3/4 de litre ou 1 litre chatpie fois, dune solution tiède ainsi formulée:

Acide borique 35 gr.

Naphtol .3 0 gr. 20

Eau l,000gr.

Aussitôt (pie l'irrigation est finie, pulvérisation avec:

Huile de vaseline 30 grammes

Essence de géranium rosat G à 10 gouttes

au moyen d'un pulvérisateur Uichardson.

Ou bien insulTler la poudre suivante :

Poudre de charbon

Sous-nitrate de bismuth

... \ aa

Aristol

Poudre de myrrhe

Une fois tous les jours ou tous les deux jours, badigeonner la muqueuse nasale avec un pinceau imbibé de unphtol .s7///b-r/f///r (Huault).

COTES. — Voyez Thorax.

COU. — Voyez, outre les noms des divers or«çanes spéciaux du cou, les articles Auénite turerculeuse, TôRricoMs.

1° Lésions traumatiques. — La scuh» (pii doive (Hrc signalée est l'iicniatonie du slerno-niaslo'idien, ou trachelliématome, observé assez souvent chez le nouveau-né venu en présentation du sièfj^e. Le point important est de ne pas attribuer à la syphilis héréditaire, comme on a voulu le faire, celte tumeur ovoiJc, occupant en général le faisceau stcrnal du stcrno-mastoidien droit. On a dit que c'était la cause ordinaire du torticolis dit congénital ; cette assertion est loin d'être prouvée, mais il est facile de surveiller j)endant (piehpies semaines ou quelques mois ratlilude de la léle. Sauf cela, les indications thérapeutiques sont imlles.

2" Abcès. — Les abcès du cou sont chauds ou froids. Presque tous sont d'origine ganglionnaire, par adéno phlegmon ou par adénite tuberculeuse (voyez Adénite).

(l'est du côté du cuir chevelu, de la face, des cavités buccale et nasale qu'il faut chercher et traiter les portes d'entrée (gourmes, phthiriase, caries dentaires, angines), ce (pii a une importance j>rophylacti(juc considérable. Les abcès froids sont (|uehpiel'(iisossilluents (Mal de pott cervical, voyez ce mot).

cou, ADÉNOPHLEGMONS 251

Adéxophlegmons du cou. — Comme on opère sur une région exposée aux regards, il faut, surtout chez les filles, être aussi ménager que possible des incisions; or pour ces abcès chauds, on peut presque toujours, et chez l'enfant encore plus que chez l'adulte, obtenir la guérison par une incision de 1 à2 centim. d'ouverture, juste assez grande pour laisser passer un drain ou une mèche de gaze antiseptique.

Si l'on est appelé à la période où le pus est collecté en une vaste poche, nettement fluctuante, soulevant la peau rouge et amincie, on enfoncera complètement la pointe du premier coup dans la poche.

Mais à la période de début, lorsque la suppuration est encore profonde, ne se reconnaît, la fluctuation étant douteuse, qu'à la douleur localisée et exquise en un point de la tuméfaction rouge et œdémateuse, il faut procéder avec plus de précaution. On fait donc une petite incision, n'intéressant que la peau et le tissu sous-cutané, puis on va à la recherche du pus en enfonçant dans le ganglion la solide sonde cannelée deNélaton,et, quand on l'a trouvé, on dilate l'ouverture en y écartant les mors d'une pince à forcipressure. Après quoi on introduit un drain, puis on applique un pansement sec.

Les règles spéciales aux diverses régions du cou sont les suivantes:

Abcès soas-mnxUlaires. — Incision parallèle au bord inférieur de la mâchoire et située à 1 ou 2 centim. au-dessous de lui.

Abcès sous-ritentaux — Incision médiane verticale. Pour ces abcès comme pour les précédents, toujours explorer avec soin le système dentaire ; rechercher s'il n'existe pas une dent atteinte de carie dont l'extraction s'impose alors (voyez Dexts). Cette recherche doit d'ailleurs être faite pour tous les abcès chauds du cou. Rechercher également les autres portes d'entrée possibles, du côté de la cavité buccale, des lèvres, des narines, pour en assurer l'antisepsie.

Abcès caroiidiens. — L'incision doit être parallèle au muscle sterno-mastoïdien et placée soit sur son bord antérieur, soit sur son bord postérieur, suivant le sens dans lequel l'abcès bombe le plus. Il ne faut jamais se départir de cotte règle; et en outre il faut toujours reconnaître le bord du muscle de façon à aller chercher le pus sous sa face profonde.

/16cès de la nuque. — Comme cette région ne contient aucun organe vasculaire ou nerveux important, on n'a pas besoin de règles particulières, et on fait une incision verticale. Les causes les plus vulgaires de ces abcès sont les plaies, la gourme, et la phthiriase du cuir chevelu. On rasera les cheveux autour de la porte d'entrée, que Ion pansera antiseptiquement (de préférence pansement humide).

Abcès sus-claviculuii'es. — Incision oblique en bas et en dehors,

252 cou, ABCKS HKTnO-PUAIlYNGIENS

parallèle aux vaisseaux sous-claviers et aux nerfs du plexus brachial.

Abcès chauds péiupharyxgilxs. — Les abcès pèripharyngiens doivent être divisés en : rétro-pharyngiens, latèro-pharyngiens et antèro-pharyngiens. (^es derniers sont très rares, chez l'enfant surtout; les deux premières variétés sont au contraire fréquentes, et même les abcès rétro-pharyngiens sont spéciaux à l'enfant, on peut presque dire à Icnfunt du premier âge. Les abcès rétro et latéro-pharyngiens sont presque toujours des adéno-phlegmons, ayant leur porte d'entrée pour les premiers dans les muqueuses des fosses nasales, du naso-pharynx et peut-être de l'oreille moyenne ; pour les seconds sur l'amygdale, dans les arcades gingivo-denlaires ; pour les uns comme pour les autres, pour les rétro-pharyngiens surtout, il y a prédisposition évidente pendant la convalescence des maladies infectieuses aiguës.

De là une déduction pour \ai prophylaxie : assurer aussi soigneusement que possible l'antisepsie naso-buccale des enfants, surtout au cours des maladies infectieuses. (Voir Axt;iM:s, Bouche, Fosses nasales.)

Abcès rc'tro-2)hnrijn()iens. — Lorsque l'adénite aiguë est consfituée, elle peut se terminer par résolution : tant (ju'il n'y a pas de pus, il n'y a pas lieu à intervention chirurgicale. Mais il faut surveiller très attentivement l'évolution locale, et pour cela, aussi bien que pour porter un diagnostic précoce et précis, il est nécessaire de pratiquer l'inspection et le toucher de la gorge chez tout enfant qui manifeste de la dysphagie et de la dyspnée. Au milieu d'un gonflement œdémateux difl'us, on sent une tumeur plus localisée, dont on apprécie en général la fluctuation avec un seul doigt, parla manœuvre dite du choc en retour. Sitôt que cette dépressibilité spéciale aura été perçue, on incisera la collection, car l'abcès rétro-pharyngien abandonné à lui-même est ù peu près fatalement mortel, tandis qu'après incision faite en temps voulu, la guérison est à peu près constante.

Pour obéir aux principes de l'antisepsie, on a (juelquefois, dans ces dernières années, ouvert ces abcès par une incision cutanée, faite sur les parties latérales de la im([ue, du coté où l'aiicès bnnd)e le plus dans le pharynx. Mais celte opt-ration diUicilc nes('nd)lc pas devoir, jusqu'à nouvel ordre, supplanter le procédé ancien, dniit les ri'sultals sont fort bons.

(]e procédé consisl(! dans jonverlnre |);ir vuie buccale. L enfant étant mis sur les genoux d'un aide. la tète bien appuyée sur la poitrine de cet aide, on lui ouvre la bouche et on inlnxbiit I index gauche juscpi'au contact du point déprcssiblo de l;i tumeur ; cela fait, on glisse le long de cet index un bistouri dont la pointe seule est lais-

cou, ABCÈS LATÉRO-PHAHYNGIEXS 253

sée libre, sur 1 cent. 1/2 de long environ, le reste de la lame étant entouré d'une bandelette de diacliylum. On aura soin de tenir la lame bien parallèle au plan médian du corps.

Parfois, l'incision s'oblitère trop tôt, etil faut intervenir une seconde fois.

Dans certains cas, la dyspnée conduitàfaire une trachéotomie durgence. Après quoi il faut ouvrir le foyer comme il vient d'être dit, car sans cela la mort est presque constante.

Abccs clinuds hiti'i'o-jjharijngiens. — Ces abcès, comme nous l'avons déjà dit, ne sont pas spéciaux à l'enfance. On apprécie leur siège et leurs dimensions, leur fluctuation en les explorant entre un doigt introduit dans le pharynx et les doigts de l'autre main palpant la région sous-angulo-maxillaire. Ces abcès, dangereux par la possibilité d'ulcérations vasculaires graves (carotide et jugulaires internas, branches de la carotide externe) doivent en principe être ouverts par une incision cutanée. On fait derrière l'angle de la mâchoire une petite incision le long du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, et, après avoir reconnu cebordon va à la recherche du foyer purulent avec la sonde cannelée dirigée en haut, en dedans et en arrière.

Lorsque ces abcès bombent beaucoup dans le pharynx, on peut les inciser par cette voie, mais après avoir eu bien soin de s'assurer qu'aucune artère ne bat entre l'abcès et la muqueuse pharyngienne.

S'il y avait ulcération artérielle, il serait important déporter un diagnostic précis sur son siège, de façon à lier suivant les cas la carotide primitive ou la cai-otide externe. Mais comme presque toujours on restera dans le doute, il vaut mieux poser en principe de lier la carotide primitive.

AiJCÈs FROIDS nÉTRO-PHARYXGiExs. — Lcs abcès froids rétro-pharyngiens sont de deux espèces :

1° Des abcès ossifluents, symptomatiques du mal de Pott sous-occipital.

2" Des abcès ganglionnaires, beaucoup plus rares, accompagnés ou non d'une lésion squelettique, qui en tout cas en est indépendante.

Ils se manifestent par des troubles mécaniques de la déglutition (reflux des aliments et boissons par le nez) et par de la dyspnée. On diagnostiquera exactement leur nature dans deux conditions : lorsqu'il y aura concomitance soit d'un mal de Pott cervical supérieur, soit d'adénites tuberculeuses cervicales multiples. En dehors de ces cas, on restera dans Je doute entre l'abcès froid et certains adénophlegmons à évolution subaiguë, torpide même.

Les troubles fonctionnels sont une indication à l'ouverture précoce de ces abcès. Cette ouverture se fait comme il a été dit pour les abcès

254 cou, TUMEL'RS

chauds, mais, en raison de la fistulation fréquente, on recourra plus volontiers à lincisioTi par voie cutanée.

3" Adénites tuberculeuses. — La tuberculose ganglionnaire du cou ayant été prise pour type à l'article Adkxites, voir cet article.

4° Anévrysmes. — Il est à noter que ranévrysme de la carotide est un de ceux qu'on observe quelquefois chez le sujet jeune, et même au-dessous de 10 ans. Il s'agit en général danévrysmes assez haut situés pour que la ligature par la méthode d'Anel soit possible.

5° Tumeurs. — Les tumeurs particulières à l'enfance sont les kystes congénitaux, lesquels sont de deux espèces : a) séreux, mulliloculaires ; b) dermo'ides. L'une et l'autre variété est justiciable de l'extirpation, mais chacune présente des dispositions anatomiques assez spéciales.

a) Kystes séreux. — 11 existe des kystes séreux uniloculaires, occupant de préférence la nuque, dans lesquels on peut avoir des succès par la ponction suivie d'injection irritante (teinture d'iode). Mais on ne comptera pas trop sur cette méthode, dont les échecs sont dus surtout à ce qu'autour de la poche principale il existe souvent des kystes accessoires, cliniquement méconnus. Quant aux kystes franchement multiloculaires, la ponction suivie ou non d'injection, le scton, l'incision, le drainage, sont autant de procédés à rejeter définitivement, comme inefficaces et dangereux. On peut tenter l'électrolyse, qui a donné quelques résultats encourageants, mais la méthode de choix est l'extirpation franche, au bistouri. 11 faut savoir qu'elle est souvent dillicile, à cause des prolongements profonds, surtout périvasculaires, dont on ne se rend bien compte qu'au cours de l'opération ; on n'entreprendra cette intervention que si on se sent capable de disséquer au besoin la carotide ou la sous-clavière entourées par la tumeur. Souvent on devra laisser intacte une partie de ces prolongements, mais on ne s'en préoccupera pas outre mesure, car il est de régie qu'après extirpation de la niasse princi|>ale les amas secondaires restent stationnaires ou même s'atrophient. Ce sera toujours une opération importante, et comme elle s'attaque à une tinneur de nature bénigne, elle ne sera en principe pas faite sur le nouveau-né, mais on attendra plus ou moins longtemps selon la vigueur de l'enfant, selon aussi la rapidité d'accroissement de la tumeur et les accidents (|u'('lle cause. l*our une tumeur petite, on attendra, eu surveillant r(''voliition. (|ue renfaut ait de 2 i\ 3 ans.

b) ImjsIvs dcrnioïili's et uincohlc^. — Ces kystes sont liés à des évolutions vicieuses des arcs branchiaux et de leurs dépendances.

cou, FISTULES 255

On a conseillé de les traiter par l'injection, Fincision. le drainage, toutes méthodes suivies et de récidives et d'accidents inflammatoires graves. Le seul traitement efricace est l'extirpation, en ayant luen soin de vérifier si on ne laisse pas des fragments de la poche. Les particularités anatomiques que doit connaître l'opérateur varient suivant qu'il s'agit de kystes médians ou latéraux.

Les kystes médians, qui sont souvent mucoïdes, adhèrent à l'os hyoïde ou à la membrane thyro -hyoïdienne. Au premier abord, leur extirpation semble très facile. Mais les kystes mucoïdes ont souvent des parois pour ainsi dire rameuses qui s'insinuent jusque dans les muscles de la base de la langue et du plancher de la Ijouche, de sorte que les interventions multiples nécessitées par des récidives successives sont loin d'être rares.

Les kystes latéraux sont presque toujours dermoïdes, ils adhèrent à l'apophyse styloïde, à la grande corne de l'os hyoïde. C'est dire que leur ablation nécessitera une dissection profonde, souvent rendue en outre très délicate par des adhérences aux vaisseaux carotidiens, à la jugulaire surtout ; ces adhérences, il est vrai, semblent être secondaires et existent surtout lorsque le kyste a été entlammé. Ces tumeurs complètement enlevées ne récidivent pas.

6" Fibrochondromes branchiaux. — Aux points que nous allons indiquer comme siège des fistules congénitales latérales, on voit quelquefois des appendices congénitaux formés d'une tige fdarocartilagineuse recouverte de peau. Ces appendices doivent être enlevés lorsque, apparents et volumineux, ils sont disgracieux. Cette ablation est très facile, quoique presque toujours le pédicule aille assez loin sous le sterno-mastoïdien.

5° Fistules. — Les fistules du cou sont de 4 variétés principales: a, ganglionnaires; />, dentaires; c, osseuses; d, congénitales. Le diagnostic entre ces variétés s'établira facilement pour peu qu'on fasse avec soin l'interrogatoire du sujet (date et mode du début), la palpation du cou (masses ganglionnaires), l'examen minutieux du système dentaire, le cathétérisme de la fistule; on n'oubliera pas que les fistules dites congénitales peuvent fort bien être secondciii'cs, c'està-dire dues à l'ouverture quelquefois très tardive d'un kyste dermoïde, ou surtout mucoïde, ayant évolué comme un abcès assez torpide.

Le traitement des fistules ganglionnaires et dentaires est étudié aux articles AdéxitI' tubeuculeuse et Dents.

Le traitement des fistules conrjéiiilalos n'est cHicace que si la paroi épithéliale du trajet est complètement détruite. On a essayé d'y parvenir par des injections irritantes ou caustiques, et on a employé la

256 cou. COUDE

teinture d'iode, le nitrate acide de mercure : les succès sont rares et il y a eu des accidents. La cautérisation avec un i\\ galvanique n'a pas encore sulfisamment fait ses preuves. L'excision de la muqueuse, suivie de cautérisation, laisse une cicatrice aussi grande que celle de l'extirpation. L'extirpation est en somme la méthode de choix. Elle se fait en ayant bien soin de ne pas laisser dans la plaie le cul-de-sac du trajet, que l'on dissèque autour d'une sonde cannelée introduite dans son intérieur.

Cette extirpation est, pour les fistules médianes, identique à celle des kystes correspondants, desquels ces fistules dérivent toujours.

Dans les fistules latérales, il faut distinguer les fistules borgnes externes, complètes, borgnes internes. On déterminera par la palpation du cou, le cathétérisme, les injections colorées, l'examen de la région amygdalienne au laryngoscope si la fistule latérale est borgne externe ou complète, c'est-à-dire s'ouvrant dans le pharynx : l'existence des fistules trachéales n'est en effet pas prouvée. On ne pourra d'ailleurs jamais allirmer avec certitude que l'orifice interne n'existe pas.

On est d'accord pour préconiser l'extirpation des fistules borgnes externes, sans se dissimuler d'ailleurs les difficultés de l'opération, car le trajet, qui le plus souvent commence peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculairc, s'enfonce sous le sterno-mastoïdien et gagne la grande corne de l'os hyoïde, ou même le triangle maxillopharyngien, en C(Moyant les vaisseaux carotidiens. ^lais on a déconseillé d'extirper les fistules diagnostiquées complètes, et dans ces conditions on a d'abord cherché, par des injections irritantes, à oblitérer 1 orifice interne. Grâce à l'antisepsie, on peut fort bien suturer l'orifice pharyngien, et dans ces dernières années, l'extirpation des fistules complètes a été faite avec succès.

Les fistules borgnes internes ne sont traitées que dans deux conditions : lorsqu'elles s'ouvrent secondairement à la peau, et nous revenons aux fistules complètes ; ou lorsqu'elles se distendent en des poches plus ou moins volumineuses, et nous en parlerons à propos des vices de conformation de l'o-sophage (voyez ce mot).

COUDE. — Pour les lésions traumatiques, voyez Ainicui.AïKiNs, rontusioit : Fha(;tiiii;s t'I Li xa ikins, loude : Piioxation Doui.oiiiia SI . Syphilis, voyez Auticii.ations, sn)>}nlis.

1 ' Malformations. — Les luxai ioxs coïKiénilalcs du tniidc sont fort lare.s. jolies iiorleiit soit sur les deux os. soit sur le radius seul.