COUDE

On les traitera, si elles gênent le fonctionnement du membre, par la résection qui portera, suivant les besoins, sur un seul des os, ou sur les deux de lavant-bras, ou sur les trois ù la fois. Après ces résections il faut obtenir une jointure mobile et solide ; aussi ne les entreprendra-t-on pas en bas âge, comme nous allons le dire pour l'ankylose.

2'^ Arthrites. — Le point où il faut chercher les bosselures fluctuantes ou fongueuses démontrant les lésions de la synoviale sont les gouttières situées de chaque côté de l'olécrâne et du tendon du triceps. C'est également là qu'il faut, par la douleur à la pression, étudier où en est l'arthrite avant de recourir à la mobilisation. C'est enfin là qu'on incise pour Farthrotomie.

Le coude doit être immobilisé à angle droit : quand il est indiqué de recourir à l'appareil plâtré, le mieux est d'appliquer une bande large de G à 8 centim., disposée en 8 de chiffre croisé sur la région antérieure, de façon à laisser libre la région postérieure.

La thérapeutique des tumeurs blanches du coude est exactement celle que nous avons indiquée pour les tumeurs blanches en général. Les abcès froids seront toujours largement ouverts et curettes. A partir de l'âge de 12 à 14 ans, la résection du coude est une opération physiologiquement permise, surtout si le sujet est déjà grand pour son âge ; au coude, en effet, les deuxépiphyses peu fertiles du membre se donnent rendez-vous. Il en résulte qu'on peut même entreprendre quelquefois cette opération sur des sujets plus jeunes. Les indications à l'amputation du bras sont extraordinairement rares, et n'existeront jamais si la lésion est bien soignée à temps.

3^ Ankyloses. — Les ankyloses complètes ou incomplètes du coude ne sont pas rares.

Pour les raideurs, voyez Axkylose.

Les anliijloses proprement dites, consécutives aux fractures ou aux arthrites, seront traitées par la résection si elles sont en mauvaise attitude. Après cette opération, on cherchera, par la mobilisation raisonnée, à restituer au coude ses mouvements. Mais chez l'enfant, à cause de l'indocilité du sujet, il ne faut pas trop y compter. De là ce précepte qu'on ne devra pas, comme chez l'adulte, entreprendre la résection orthopédique du coude ankylosé à angle droit. On attendra que le sujet ait atteint au moins de 15 à 18 ans,

4° Adénites sus-épitrochléennes. — Ces adénites, dont les portes d'entrée se trouvent sur la main, peuvent être : n. des adénophlegmons (voyez ce mot), qu'il faut ouvrir par une incision verticale le long du bord interne du bras; b, des adénites tuberculeuses pour lesquelles l'extirpation est le traitement de choix.

Tlll-'lrtAPEUTIQCE IKFASTILE. 17

5'' Hygroma olécrânien. — Voyez HY(;noMA. COUVEUSE. —Voyez Prématlkés.

COXALGIE. — La coxalgie est l'arthrite tuberculeuse de la liauclie, et nous éliminons de son cadre les autres artiiropatliies, rares d'ailleurs chez l'enfant, l'arthrite rhumatismale par exemple (voyez Hanciie). De même pour la contracture hystérique, dans laquelle le traitement local est d'ailleurs relégué au second plan (voyez Ahtu-.i- LATioxs. Hystérie) .

Il faut envisager la coxalgie successivement aux périodes de début, d'état, d'abcès, de luxation, de convalescence et d'ankylose et voir comment on peut lui appliquer les principes généraux du traitement des tumeurs blanches. (Voyez Articllations .

a) Pour être eflicace, le traitement doit être précoce et dés lors le point essentiel consiste à poser exactement le cliHgnostic du dôbut. Il faut se méfier, chez lenfant, de toutes les claudications intermiltentes, puis confirmées, des douleurs du genou, des fatigues insolites d une hanche, et dans ces conditions on pratiquera sans tarder l'examen local. En cas de coxalgie au début, on constatera l'atropliio précoce du triceps fémoral, l'engorgement léger des ganglions inguinaux, une douleur à la pression sur la tète fémorale et sur la synoviale, juste en dedans des vaisseaux fémoraux. A cette période, l'attitude n'est pas vicieuse, mais on note une limitation des mouvements, dans le sens de l'abduction d'abord, de la tlexion ensuite : toute limitation des mouvements de la hanche est suspecte el, (|uilte à traiter avec un peu trop de rigueur une simple contusion ou une arthrite rhumatismale légère, on agira comme si la coxalgie était dûment démontrée.

Le traitement de la coxalgie au début est fondé sur h' repos absolu au lit et l' extension continue. La révulsion semble inellicace, la compression n'est pasapplical)le, les injections modificatrices n'ont guère été employées. Pour un sujet ipii resterait au lit, sans être transporté au dehors, l'extension sur la cuisse, par le prdci'dé llennecpiiu, serait la meilleure. Mais presque toujours oupi-olitera de ce (pi'eii raison de son poids et de sa taille l'enfant est aisément trausporlable, l't de la sorte il béneliciera dans la limite; du possible de la vie au grand air. A cet égard, l'extension dans la rectitude, sur un matelas mince et dur, et une planche munie de (juelques armatures métallirpies pour attacher les lacs, rendra de très grands services. C.et apjjareil est j)rt'féral)le à la gouttière de iionnet. car il est aussi ellicace, beaucoup plus léger et beaucoup moins dispeuilieux. (Voyez I*]\ti:\sion <:()NTiNrE.)

b) Si on agit ainsi dès le début, on obtiendra, le plus souvent, la guérison sans abcès, et même sans ankylose,en tout cas sans attitude vicieuse. Mais trop souvent les parents»ou le médecin laissent passer sans y prendre garde cette période de début, et on est consulté à la 2i(''riode des attitudes vicieuses. Ces attitudes sont, d'abord la llexion, l'abduction et la rotation en dehors ; plus tard la flexion, ladduction et la rotation en dedans. Il est capital de bien déterminer leur existence et leur variété, ce qui se fait en mettant Tenfant bien à plat sur le dos et en voyant par quelle attitude de la jambe malade on réussit à faire disparaître toute ensellure lombaire, tout abaissement ou toute élévation du bassin.

En présence d'une coxalgie avec attitude vicieuse, il faut à tout prix rectifier la position, car si Fou n'y prend garde le membre devient inutilisable, soit parce qu'il est seulement atteint d'une déviation (adduction et flexion) incompatible avec son fonctionnement, soit parce que l'usure osseuse due à l'ulcération compressive finit par amener une luxationen arrière, qui augmente encore ladiiïormité. En outre, dès que le membre est soumis à l'extension en bonne altitude les douleurs spontanées, parfois très vives, cessent.

Très souvent on atteindra le but, en 15 jours à 3 semaines, par l'extension continue, avec des poids de 2 à 3 kilogr. Si l'on échoue, on endormira le sujet et ou pratiquera le redressement brusque. 11 n'est pas exceptionnel que pendant cette manœuvre on fracture l'extrémité supérieure du fémur, ce qui n'a pas grand inconvénient, comme nous lé verrons en parlant des ankyloses. (^)uelquefois il faut plusieurs redressements successifs; et après chaque séance il va sans dire que le membre est soumis à l'extension continue.

c) Traitées de la sorte, la plupart des coxalgies évolueront sans abcès. Mais à quel moment peut-on cesser sans danger l'immobilisation et l'extension ; c"est-à dire, quand commencera le traitement de la co?u"a/r'.sce?îce ? Ce traitement, basé sur le retour progressif des mouvements et delà marche, a des inconvénients réels si on le conseille trop tôt; il est capable deréveiller l'arthrite seulement assoupie. Avant d'y avoir recours, il faudra donc que depuis plusieurs semaines la jointure soit sèche, sans empâtement périarticulaire, indolente spontanément et à la pression, sans contracture musculaire autour d'elle. Dans ces conditions, on essayera d'abord le simple repos au lit, sans extension, et l'on verra si les attitudes vicieuses tendent à se reproduire. Si cet essai est favorable, au bout de 3 à 4 semaines on permettra la marche, avec grande prudence. Mais d'abord, il faudra que la jointure soit immobilisée par un appareil de soutien. On trouve divers de ces appareils dans l'arsenal des orthopédistes ; mais il est

facile au médecin de les fabriquer lui-même à peu de frais, à laide d'un spica silicate, ou mieux en bandes plâtrées (voyez appareils plâtrés). Ces appareils, il esfcvrai, ont l'inconvénient d'entourer tout le membre, et de soustraire par conséquent aux regards la région malade ; mais il est aisé d'y remédier en les coupant en deux valves auxquelles on adapte des croebets ou œillets de façon à pouvoir les assujettir avec un lacet. Ce qui a en outre l'avantage de permettre de masser et d'électriser les muscles, de donner des bains salés. On peut encore employer « l'attelle de Thomas » dont la figure ci-jointe donne une idée.

Quel que soit l'appareil immobilisateur, la marche ne sera d'abord

permise qu'avec des Ix-quillcs, et une excellente précaution consiste à mettre sous la chaussure, du côté sain, une semelle plus élevée, de fa(,'onque, le sujet se tenant sur des l)équilles, le membre malad trouve suspendu, et fasse extension par son propre poids ; il est même facile d'augmenter ce poids à l'aide d'une semelle de plomb. GrAce ù cet artifice, la marche peut être autorisée d'assez bonne heure, alors que la convalescence n'est pas encore franche, mais qu'on a passé la période d accroissement du mal. Il y a j\ cette manière de faire de sérieux avantages, car l'activité générale du corps a une grosse importance pourlc Ir-ailcnu-nl liygi»''iiiquc. N<»us Mvoiis (lil (|u<' <'esl 1;\ une

coxAL(;iE 2G1

des causes de la gravité moindre des tumeurs blanches du membre supérieur, auxquelles, grâce à cet artifice, on rend jusqu'à un certain point comparables les tumeurs blanches du membre inférieur.

La convalescence exige une surveillance attentive de façon à faire reprendre à la moindre alerte le repos absolu ; et il est sage de n'autoriser pendant très longtemps que la marche avec des béquilles, puis pendant longtemps encore avec une canne. Au total, pour une coxalgie prise au début, bien soignée et évoluant sans abcès, on comptera sur un traitement de 6 mois à un an et quelquefois plus.

d) S'il se forme des abcès — et il faut les rechercher à la région trochantérienne, à la fesse, dans la gaine du psoas, dans le bassin par le toucher rectal — leur traitement sera celui des abcès froids (voyez ce mot) à lésion osseuse accessible, pour ceux au moins qui siègent à la face externe de l'os iliaque et à la cuisse. Pour ceux de la fosse iliaque, l'incision franche est plus discutable, mais elle est encore à nos yeux l'intervention de choix dans la plupart des cas. Pour ceux du bassin, toutes les méthodes à peu près sont désarmées, et il peut y avoir là une indication à la résection de la hanche avec trépanation du cotyle.

La résection de la haiiche est, en effet, une des résections le mieux indiquées chez l'enfant, car dans cette jointure il n'y a qu'une seule épiphyse utile à l'allongement du membre, et, en outre, cette épiphyse est de beaucoup la moins fertile des deux épiphyses fémorales. Aussi, lorsqu'on se trouve en présence d'une coxalgie suppurée, avec fistules multiples, clapiers purulents et fièvre, on n'hésitera pas trop longtemps à faire la résection de la tête fémorale; c'est la seule manière de drainer largement, en particulier lorsque les lésions prédominent sur l'os iliaque. Après la résection, le membre sera soumis à l'extension, et on aura soin de le placer en abduction légère; ici, l'extension par l'appareil de Hennequinest de beaucoup la plus favorable. Le but doit être l'ankylose, et la plupart des sujets qui ont après résection conservé des mouvements, s'en sont mal trouvés. Plus encore que dans la convalescence après traitement non opératoire, il faudra surveiller pendant des mois l'attitude, et pendant très longtemps ne permettre la marche qu'avec des béquilles et un appareil de soutien.

e) Lorsqu'il y a luxation pathologique — ce qui se reconnaît surtout au raccourcissement réel du membre en attitude vicieuse extrêmement marquée — la résection s'impose, s'il y a, en même temps, abcès et fistules. Si les abcès sont cicatrisés, et si la tête fémorale s'est suffisamment ankylosée dans sa nouvelle position, on peut recourir au traitement des ankyloses en position vicieuse.

f) Vanlujlose est la terminaison à peu près constante de la coxalgie,

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lorsque le traitement n'a pas été d'une précocitéexfrème ; c'est mémo, dans ces conditions, un des meilleurs modes de guérison, pour cjiio le sujet possède un membre solide, permettant la marche. Mais seule Tankylose en bonne position est ainsi favorable. Au contraire, Yanhylose en position vicieuse doit être traitée. Celte position est presque toujours la flexion, l'adduction et la rotation en dedans. Même légère, cette déviation est disgracieuse; prononcée, elle est incompatible avec la marche sans canne, voire sans béquilles. On a eu de bons résultats, par hasard pour ainsi dire, par les fraci lires involontaires faites en tentant le redressement brusque sous le chloroforme. Cette méthode aveugle ne doit évidemment pas être érigée en principe. L'os/eoc/asie (voyez ce mot) instrumentale est diflîcilement applicable ici avec certitude, et dès lors l'intervention sanglante, résection ou ostéotomie (voyez ces mots), est la méthode de choix. La résection doit être suivie du retour de l'ankylose, elle n'a donc aucun avantage sur l'ostéotomie; et par contre, elle a l'inconvénient d'être dans ces conditions particulièrement difficile. Quant à l'ostéotomie, on peut la pratiquer soit sur le col, soit au-dessous du grand trochanter : cette dernière, plus facile et aussi efllcace, sera préférée. Pour les cas légers, on pourra faire l'ostéotomie transversale; mais pour combattre une déviation prononcée, il vaut mieux faire l'ostéotomie sous-trochantéricnne oldique, suivie d'extension continue par la méthode de Hennequiu. De la sorte, même s'il faut que les fragments fassent un angle considérable, ils ne perdent pas contact, et en outre, la descente du fragment inférieur permet de corriger en partie le raccourcissement.

S'il y a auliijlose bilatérale, on fera d'abord la résection d'un côté, en cherchant une néarthrose mobile ; si on réussit, on pratiquera du second cûté l'ostéotomie; si on échoue, on tentera de ce second côté d'obtenir par la résection une articulation mobile.

CRANE. — 1» Lésions traumatiques. — a) Lésions des parties molles. Les seuls points spéciaux à l'enfance sont relatifs aux contusions (voyez ce mot). Pour les plaies, disons fjue depuis l'antisepsie on doit les suturer, avec ou sans drainage selon l'état des parties.

b) Lésions du squelette. — Outre les considérations sur les épancliements sanguins sous-périostiques (voyez Ckimiai.ûmatomk). nous avons à signaler les particularités suivantes :

Kn raison de la grande flexibilité des os du crâne, il est loin d'être rare que par le forceps on cause des dépressions très prononcées; avec lésions cérébrales pins on moins graves ; il est rare toutefois

cil A NE 2G3

quil y ait indication opératoire pour relever les fragments, et il en résulte avant tout des notions prophylactiques, à l'usage des accoucheurs. Plus tard, les fractures du crâne chez l'enfant se caractérisent parla fréquence des enfoncements, souvent accompagnés de déchirure de la dure-mère et d'attrilion de la substance cérébrale, qu'il y ait ou non plaie extérieure.

Lorsqu'il n'y a pas de plaie du cuir chevelu, on peut observer une tumeur liquide et pulsatile, la céphalhydrocèle traumatique, que Ion doit traiter par l'incision antiseptique suivie de suture de la duremère, après relèvement des fragments osseux s'il est nécessaire.

Lorsqu'il y a plaie et issue de matière cérébrale, l'indication formelle, qu'il y ait ou non des troubles fonctionnels du cerveau, consiste à débrider immédiatement le foyer, à extraire les fragments enfoncés, à relever ceux qu'on peut conserver, à réunir le mieux possible la dure-mère et à suturer la peau, avec drainage de précaution. Puis l'enfant sera surveillé attentivement, car si l'opération n'est pas immédiate, on n'est pas sûr d'éviter toute infection, et il faudra intervenir au premier signe d'abcès cérébral (voyez Cerveau, abcès).

Si ces délabrements cérébraux avec plaie sont souvent supportés sans troubles immédiats, d'où le précepte ancien de l'abstention, a fortiori en est-il ainsi pour les enfoncements sans plaie. !Mais on a exagéré leur bénignité à l'époque où le trépan était dangereux. En réalité, il est fréquent que le blessé en conserve des troubles mentaux, sensitifs ou moteurs. Aussi doit-on, sans hésiter, pratiquer le trépan immédiat chez tout enfant atteint d'un enfoncement crânien, qu'il existe ou non des accidents cérébraux. Il va sans dire que si l'on n'est appelé que lorsque les accidents tardifs existent, on trépanera sans délai, tout en faisant des réserves sur le résultat thérapeutique définitif. De même, et alors en se guidant sur les données de la topographie crànio-cérébrale, lorsqu'il y aura, en l'absence de tout enfoncement, des troubles immédiats ou tardifs (paralysie, contracture, épilepsie jacksonienne), faisant diagnostiquer une lésion localisée.

En dehors de ces données, le traitement des traumatismes cràniocérébraux, est, chez l'enfant, ce qu'il est chez l'adulte : repos complet, antisepsie aussi soignée que possible de l'oreille externe (glycérine phéniquée à 1/20) et des fosses nasales (vaseline boriquée). Quant aux indications du trépan, outre celles que nous venons de résumer, elles sont, avant tout, fournies par les épanchements de la méningée moyenne, diagnostiqués en raison d'accidents de compression (hémiplégie, coma, stertor , séparés par un laps de temps variable des phénomènes initiaux de commotion.