FIÈVRE PALUSTRE

les fièvres inlermillentes non palustres, ce n'est pas que nous méconnaissions l'existence de la fièvre palustre chez les enfants de tout âge,

« J.Franck et Boudin, dit M. A. Laveran. admettaient qu'une nourrice pouvait transmettre la fièvre intermittente à l'enfant qu'elle allaitait. Il n'existe dans la science aucun fait probant à l'appui de cette opinion, qui toutefois mérite considération, du sang pouvant se mélanger au lait et le sang renfermant les parasites du paludisme. »

J'ai soigné une nourrice qui. ayant eu pendant 18 mois des fièvres intermittentes, mais nen ayant plus depuis 2 ans, a fait un allaitement avec plein succès pendant six mois; le réveil inopiné des accidents palustres a prouvé que le germe était resté à l'état latent dans son organisme.

J'ai donné à la nourrice plusieurs doses de chlorhydrate de quinine, variant de 1 gr. à 1 gr. 50, et je vis disparaître les accès de fièvre en moins dune semaine. Pendant tout ce temps l'enfant digéra mal, eut quelques vomissements et des garde-robes presque constamment vertes. Je pus m'assurer que le lait avait une réelle amertume quand la nourrice avait pris sa quinine. J ai cessé la quinine et fait continuer le traitement par des doses quotidiennes de poudre de quinquina; dès ce moment, les digestions de l'enfant sont redevenues progressivement correctes. J'ai constaté que le lait n'était plus amer 48 heures après la dernière dose de quinine, et malgré l'ingestion de la poudre de quinquina.

Je n'ai pas osé donner de l'arsenic à la nourrice pour achever sa guérison, comme je l'aurais fait pour une autre malade, parce que j'ai craint l'iniluence de ce médicament sur l'enfant, l'arsenic ayant été retrouvé dans la sécrétion lactée. J'ai seulement prescrit l'hydrothérapie.

Si l'enfant a été souffrant de troubles digestifs pendant toute la durée de la rechute et du traitement de sa nourrice, ces accidents dyspeptiques ne différaient pas de ceux qu'on observe chez tout enfant dont la nourrice est malade d'une maladie quelconque et ont été entretenus par l'absorption indirecte de quinine qu'il subissait. Mais il n'a jamais eu la moindre fièvre,

« 11 paraît probable, dit encore M. Laveran. que le paludisme peut être transmis par la mère au fœtus ; J. Franck, Stokes, Boudin ont admis ce fait comme démontré; il existe dans la science des observations, assez rares, il est vrai, de paludisme des nouveau-nés, dont les mers étaient atteintes de fièvre intermittente (faits de Sue et de Hawclka. cités par Bouchut, de Playfair et de Duchek, cités par Griesinger, de Bohn et de Bureau cités par INI. Leroux). Playfair rapporte l'observation d'une femme qui, pendant sa première gros-

330 FIKVRl- PALISTKE

scssc, était atleinto, tous les quinze jours, d'accès répétés de fièvre intermittente ; lenfant, à la uaissance, présentait une rate tellement liypertrophiée que son extrémité inférieure atteignait l'ombilic: l'enfant n'eut point de fièvre jusqu'à l'âge de deux ans, mais il était pâle et maladif, Ducliek a observé un cas tout à fait semblable ; lenfant, mort peu de temps après la naissance, présentait une tumeur splénique pigmentée et du pigment dans le sang de la veine porte » (Griesinger). On peut donc admettre l'existence du pnludisnie conf)('iiitiil comme très probable. La propbylaxie ne peut être basée sur ladministration de fortes doses de quinine à la mère pendant la grossesse, à cause de l'action ocytocique qui pourrait être abortive ; mais de faibles doses quotidiennes par cures successives me paraissent sans inconvénient.

La paludisme clic: les cnfnnis en bas cujc se présente moins souvent sous la forme d'accès à périodicité réglée que sous celle dune cachexie rapidement progressive, accompagnée de fièvresirrégulièrcs. La tierce est assez rare et la quarte encore plus; la forme commune est la quotidienne, plutôt rémittente qu'intermittente. On voit lenfant à certaines heures pâlir, prendre une teinte bleuâtre des lèvres et des ongles, les extrémités sont froides, quelque temps après la jieau devient brûlante et sèche, et l'accès se termine par des sueurs ou tout au moins de la moiteur partielle ou totale.

Dans quelques cas l'infection palustre est même complètement larvée, ne se manifestant (|ue par des accidents nerveux apyréliques ou des troubles fonctionnels viscéraux â périodicit''' plus ou moins nette : névralgies, céphalées, torticolis, vomissements, entéralgies, diarrhées, congestion pulmonaire ou adénopalhie trachéo-bronchique, urticaire, etc. Ce qui permet en général le diagnostic dans ces cas, c'est la pâleur jaunâtre habituelle des tégumenis, lamaigrissemcnt, l'hypertrophie splénique; l'examen micrographique du sang pourra être pratifjué ulilement dans les cas oljscurs, mais c'est pardessus tout l'eUicacité de la quinine qui nous éclaire.

Nous avons indicpié, p. 01, les doses et les modes d'adminislraliou des sels de quinine.

Avant de donner la quinine par l'estomac, il faut s'assurer (|ue les fonctions digestives se font assez bien pour en permettre labscirplion. Si la langue est saburrale, si le foie est gros, on fera bien d'administrer l'ipéca d'abord, et ensuite le calomel.

Si on doit combattre des accès fêj)rih'S reparaissant â jour el heure fixes, on domiera la (piinine au moins six heures avant l'accès.

S'il s'agit d'iuic tierce, le jour iiilercahiire. on doniu-ra une ilosc moitié nioii'.s forte.

FlÈVIlli PALUSTIlE .").') 1

Si les accès sont quotidiens, on donnera la même dose plusieurs jours de suite, aussitôt après l'accès.

Quand les accès ont disparu, il est prudent de continuer quelques jours encore la quinine à doses décroissantes.

S il est impossible de faire accepter la quinine par Icslomac, on donnera une dose double en lavetiiciit, après un lavement évacuant; chez les tout jeunes enfants, on peut encore incorporer la quinine à des suppusitoires. Je n'accorde pas de confiance aux onctions avec une pommade contenant de la quinine.

Dans les cas pernicieux, où la vie peut dépendre de la rapidité d'absorption du médicament, il ne faut pas liésiter à recourir aux injections sous-cutanées. Le sel de quinine que je préfère est le chlorhydrate.

Quand sous linfluence de la quinine, les accès fébriles ont disparu, si la rate est encore volumineuse, et si les signes d'anémie persistent, on doit continuer la médication (sirop, poudre, extrait mou).

(!hez les enfants de plus de deux ans. on peut et on doit administrer l'arsenic : arséniate de soude ou liqueur de Fowler (I à X gouttes).

Arséniate de soude 0 gr. 05 cenligr.

Eau distillée 250 gr.

La cuillerée à café représente un milligramme darséniate de soude.

Si les fonctions digestives demeurent entravées, on donnera avant les repas des amers :

Teinture de noix vomique 5 gr.

Teinture de gentiane 15 »

L'iie à cinq gouttes dans une cuillerée d'eau ou de sirop décorées d'oranges.

A la fin des repas ;

Acide chlorhydrique 1 gr.

Eau 200 »

Sirop de limons 50 »

Une ou plusieurs cuillerées suivant 1 âge.

Conjointement à ces moyens médicamenteux, il faut presciire :

1" L'éloignement du milieu où régne le paludisme, et même, si Ja maladie a été contractée ailleurs, un déplacement à la campagne dans le cas d'accidents persistants ou récidivants:

2° Des stimulations cutanées par les frictions, mais avant tout l'hydrothérapio, suivant làge et les circonstances, les lotions froides, les douches, les bains salés;

332 FIÈVRE typhoïde

3" Une alimentation tonique et, pour parfaire la guérison. quelques préparations martiales et des phosphates.

Les eaux minérales recommandées pour les cas rebelles sont Plombières (J. Simon), Royat. la Bourboule.

FIÈVRE typhoïde. — On a longtemps contesté l'existence de la lièvre typhoïde dans les premiers temps de la vie ; des médecins éminents 'a considèrent encore comme exceptionnelle. Elle ne l'est peut-être pas tant qu'on doive la considérer comme une quantité négligeable dans la clinique de la première enfance. On n'aurait pas grand mal à réunir un nombre important d'observations de fièvre typlioïde entre six mois et deux ans ; il en existe même audessous de six mois, constatées à l'autopsie.

La fièvre typhoïde de la première enfance, au-dessous de deux ans, a comme principaux attributs l'irrégularité de sa symptomatologie qui est fruste, la brièveté de son évolution et la gravitf extrême de son pronostic. Aucun traitement ne réussit guère à sauver plus d'un enfant sur deux. Lors donc quon parle de la bénignité de cette affection dans l'enfance, c'est de l'enfant de 2 à JO ans qu'il s'agit.

A cet âge, on pourrait dans beaucoup de cas se contenter de placer les enfants dans de bonnes conditions hygiéniques et ils arriveraient à la guérison sans encombre. Mais il existe, même dans la seconde enfance, des formes de la plus haute gravité, et la vérité est qu'on ne sait jamais comment évoluera une lièvre typhoïde. Les cas de ce genre sont encore plus fréquents de 10 à IG ans.

Parmi les médications qui sont en vigueur actuellement pour les adultes, quelles sont celles qu'il convient d'appliquer aux enfants?

Les unes sont jiurement sijmptomatiques. L'adynamie, l'hyperpyrexie, la détresse cardiaque et rinsuflisance do l'hématose corrélative à la congestion broncho-pulmonaire, sont les principaux dangers auxquels leurs partisans opposent la médication tonique (alcool, quinquina), l'acide salicylique et la quinine, les lotions froides, la caféine cl les ventouses sèches multipliées.

Parmi les méthodes siistémaiiques, la balnéation froide, d'après la mélhode de Hrand. a donne, chez les enfants, d'aussi bons résultats que chez les adultes. Je ne lai jamais applicpiée dans toute sa rigueur et je n'ai pas anforit»' ponr la juger par conséquent. J'exposerai ici les seuls résultats de mon expt'rience et de la pi'ati(pie de deux de mes maîtres. M. Bouchard et >L (iranclier.

La inelliode de M. Houcliaid. (jui avait donm'' des résultats si rcmar(|uables chez les adultes de Ihôpilal Lariboisière. n'avait pas encore été mise en prali(|ue dans les hôpitaux d'enfants, lors([ue

FIÈVRE typhoïde 333

M. de Beurmann et sou interne dalors. M. llillemand, l'ont appliquée à rhùpital Trousseau, en 1880, pendant une forte épidémie. La mauvaise organisation des bains les a d'ailleurs obligés à ne pas suivre, au point de vue de la balnéation tiède progressivement refroidie et fréquente, toutes les indications de M. Bouchard ; c'est surtout 1 antisepsie intestinale qu'ils avaient réalisée ; c'est aussi cette partie du traitement que M. Legroux mettait en pratique systématiquement à la même époque.

M. Bouchard a insisté sur la nécessité de se préoccuper non seulement de l'infection générale et de l'hyperthermie, auxquelles remédient surtout les bains froids en a])aissant momentanément la température et en provoquant une diurèse éliminatrice des poisons, mais aussi de combattre par l'antisepsie les elïets locaux que détermine dans l'intestin le processus tvphique, les infections secondaires et l'inanition.

Outre les ulcérations gangreneuses de l'intestin, les putréfactions excessives qui s'y développent, se traduisant par le météorisme et une diarrhée fétide, outre les processus fermentatifs anormaux que détermine la présence de l'organisme pathogène et les fermentations normales d'une intensité inusitée, il faut prévoir des infections secondaires résultant de la migration d'agents infectieux vulgaires de l'intestin, par la surface des plaies intestinales, jusque dans le sang et dans les tissus, causant certains abcès, la furonculose, les anthrax, certaines gangrènes spontanées. Il faut empêcher certaines infections surajoutées, telles que linllammation de la parotidite par des agents infectieux vulgaires qui s'y introduisent parles voies d'excrétion de la salive; Férysipèle. et même la gangrène gazeuse; car. dans certains cas, les eschares du décubitus sont le point de départ d'un emphysème sous-cutané qui s'étend au loin.

Cette analyse des multiples dangers que causent au tvphique les agents septiques intérieurs et extérieurs montre quelle part considérable l'antisepsie sous toutes ses formes doit prendre à la thérapeutique de la fièvre typhoïde, et il ne me paraît pas que la méthode de Brand réponde à toutes ces indications.

J'ai insisté, à propos des fièvres, sur la nécessité de nettoyer et d'asepsier la bouche des malades atteints de maladies fébriles ; c'est surtout dans la fièvre typho'ide que cette pratique est indispensable : enlever méticuleusement les fuliginosités des dents et des lèvres quand il s'en forme, irriguer fréquemment la langue, la face interne des joues, l'isthme du gosier, le pharynx avec une solution boriquée ou boratée tiède, sera le meilleur moyen de prévenir les infections surajoutées des premières voies digestives et respiratoires, tout comme les lavages fréquents des téguments, surtout au voisinage des orifices

o.j4 iii:vRE typhoïde

naturels, avec un vinaigre antiseptique, préviendront, les coniplicatio:is dues à certains germes infectieux (}ui s'introduisent par la peau.

On sait que la méthode thérapeutique opposée à la fièvre typhoïde par M. Bouchard comprend quatre points principaux : l'antisepsie générale, l'anlisepsie intestinale, l'antilhermie, l'alimentation.

On commence le traitement par un purgatif, qui sera renouvelé méthodiquement tous les trois jours (sulfate do magnésie ou de soude). Le calomcl par faibles prises (une toutes les heures) est administré pendant (piatre jours consécutifs et vise à 1 antisepsie générale et locale.

L'antisepsie intestinale qu'il demandait dans ses premières recherches à l'association de la naphtaline, du charbon et de lioduforme, M. Bouchard l'a obtenue ensuite mieux avec le naphtol fî associé au salicylate de bismuth. Le gros intestin est déblayé matin et soir au moyen d'un lavement antiseptique froid.

Dès le premier jour, le malade prend huit bains par jour jusquà ce que la tempt-rature soit revenue h .'^T^.o. La température initiale des bains est à 2 degrés au-dessous de la température rectale du malade On les abaisse de 1 degré toutes les dix minutes par addition d'eau froide jusqu'cà ce (ju'ils soient à 30", ce quilesfaitdurerde 3/4 d'heure à 1 heure i/2.

Comme adjuvant des bains contre l'hyperthermie, ^L Bouchard emploie la quinine, administrée à la fin de la journée par fractions de demi-heure eu demi-heure. Un intervalle de trois jours est laissé entre chaque administration de quinine.

Le régimealimentaire comprend le bouillon et la dc'coction d'orgo, la glycérine associée aux peptones, enlin la limonade additionnée du:! peu de vin.

Il est dillicile de faire, dans l'abaissement considérable du taux de la mortalité (|uc ^L Bouchard a dû À sa mt'thode, la part qui revient ;'i 1 antisepsie intestinale, puisqu'il a toujours employé concurremment une méthode de balnéation parliculièro, la quinine, le calomel et une diététique spéciale. Cependant il est probable que c'est à lanlisepsie inleslinale (|u'il y a lieu d'accorth>r le bénéfice de hi disparition des symptômes les plus caractéristiques de l'étal typhiipie, sécheresse de la langue, fuliginosité des dents et des lèvres, stupeur, méléorisme.

Lu elTel, eu l'appliquant à la lhérapeuti(|ne infantile. M Lcgroux, dans son servic^e à 1 lii'ij)iLal 1 rousseau, a obtenu les mêmes bous re.snll.il^. (|iioi(|u"il nCnqjloyiU |»as les bains d'uiu' fa(,'t»n sys|('uiali(|ue. Les résultats, de la prati(|ue de M. Legroux ont été exposes dans la thèse de M. J. l'ara (l). << M. Legroux commence son traitement en

(]) Dr /'iinfixrji.iie hitiHhuiIr ihinx In /ii'crf f;;j>Jii'ï le f'i ■: l'i nfuiif. !'ft:\.s. l'xl'c.viibro KS7.

FiÈviîE typhoïde 335

administrant au malade le jour de son entrée 30 à GO centigr.de calomel, suivant l'âge, en deux ou trois prises. Puis il formule :

Nap'..! .! ) . .

/ , au 2 fçr. 50 ceuligr.

Salicylate de bisinutli ) " '^

diviser en H paquets. — Un paquet toutes les deux heures. Chaque paquet co:ilient 25 centigr. de chacune des deux poudres.

On peut faire prendre ces paquets soit dans du pain azyme, et ce mode convient de préférence aux enfants déjà âgés, capables d'avaler facilement un médicament qu'on leur présente, soit simplement dans^ un peu de lait sucré, en délayant bien dans une cuillerée à bouche ou un gobelet la petite quantité de poudre à faire prendre. On peut aussi masquer la saveur brûlante du naphtol, en le donnant à l'enfant dansune cuillerée de la potion de Todd. . . »

M. Legroux n'associe pas toujours les deux médicaments. Il ne donne que le naphtol si la diarrhée est modérée, y adjoint le salicylate de bismuth, si les selles sont très abondantes; si l'enfant a de la tendances la constipation, il associe au naphtol le salicylate de magnésie et revient de temps à autre aux prises de calomel.

Les résultats avantageux de ce traitement sont immédiats, conclut M. Para.

« On peut les résumer en disant : diminution et d(''sinfection deev selles, diminution ou suppression du météorisme intestinal, amélioration de l'état buccal, atténuation des accidents nerveux, diminution de l'albuminurie, abréviation de la convalescence; rareté des accidenls dits critiques de la lièvre typhoïde, tels que phlegmons, furoncles, suppurations diverses, qui sont le plus souvent les résultats d'infectioiis microbiennes secondaires et que l'asepsie de l'intestin prévient. «

L^eniploi de hi quinine à dose élevée eiïraye encore beaucoup de médecins; les uns redoutent une action fâcheuse sur le cœur, actio:i. qui n'est rien moins que démontrée; d'autres, une profonde perturbation du système nerveux. M. A. Robin, qui a exposé, il y a quelquesannées, une méthode de traitement appuyée sur la chimie biologique, croit la quinine contre-indicpiée à hautes doses, parce quelle « diminue les combustions interstitielles, et entrave les oxydations. Pour éviter celte action, qu'il a[)pelle sous-oxydante, et n'obtenir qu'une action tonique, il recommande les doses minimes et fi-actionnées.

Dans le but de rendre plus solubles, et par suite plus faciles à éliminer, lesdéchels delà désassimilalion, M. Robin préconise en outre l'emploi quotidien de l'acide benzoïipie ou du benzoale de soude.

336 FiKvni; typhoidi:

Tout autre est la pratique que M. Granclier a adoptée chez l'enfant. Elle a pour base Ycmploi systéinatique de la. quinine à doses massives, non plus seulement comme antithermique, mais comme antiseptique. Quand le thermomètre marque 39''5.-40'', et au delà, on donne, suivant Tàge de l'enfant, de 0,50 à 2 gr. de quinine. Les doses les plus habituelles sont 1 gr. et 1 gr. 50 à partir de 5 ans. — 0,75 centigr. à 1 ffr. de 3 à 4 ans. La dose est administrée vers 5 ou 0 heures du soir, par fraction de 0,50 de demi-heure en demi-heure, de façon que les effets bienfaisants se fassent sentir pendant la nuit. Or, il est remarquable que le bien-être obtenu par les doses élevées de quinine procure aux enfants le sommeil, si rare dans la fièvre typhoïde. Le lendemain, l'enfant s'éveille avec une amélioration toujours très marquée, quelquefois si considérable qu'elle émerveille l'entourage.

Après avoir résumé ces diverses pratiques, je vais dire quelle est actuellement la mienne, dans laquelle je me suis efforcé de tenir compte des avantages que jai reconnus à chacune délies.

Au d(''but. le calomel à dose purgative.

Tous les trois jours, un purgatif salin, que je remplace de temjis à autre par le calomel, s'il y a tuméfaction du foie et météorisme très accusé.

Matin et soir, un grand lavement froid d'eau boriquée à 4 p. 100 ou d'eau naphtolée à 0 gr. 20 p. 1000.

Tous les jours, le beiizonaphtol(i à 3 gr.), associé soit au salicylate de bismuth, soit au salicylate de magnésie.

Ces substances sont en suspension dans un julep gommeux, dont on donne au malade une cuillerée toutes les deux heures, c'est-à-dire dix fois par vingt-quatre heures (il faut avoir soin d'agiter cha(|ue fuis la bouteille).

Dans les cas les plus graves, je préfère le naphlol ,3 au benzonaphtol, parce qu'il est plus énergiquement antiseptique. On ne peut malheureusement guère le faire avaler, à cause de sa saveur brûlante, qu'en cachets à des enfants d(jà grands, ou par force aux tout petits en suspension dans la potion gommeuse.

A la méthode antis('j)lique de AL Bouchard, j'adjoins l'emploi de la (juinine aux mêmes doses que M. Granclier, nuiisje préfère le chlorhydrate de quinine, moins offensif pour l'estomac et plus riche en quinine tpic le sulfate.

Quand la température ne s'abaisse pas par l'antisepsie et la quinine je fais faire les lotions, puis j'administre les bains tièdes graduellement refroidis, en nombre variable de 2 à tS.

Si la situation s'aggrave encore par la persistance de l'hyperthermie, je donne les bains d'abord frais à 25", puis froid s i\ 20', d'une

FIÈVRE typhoïde 337

durée de 10 à 15 minutes, avec affusion sur la tète et frictions pendant le bain. Le bain est renouvelé toutes les trois heures.

Je veille, bien entendu, à l'exécution rigoureuse de toutes les précautions hygiéniques classiques : lavages antiseptiques des fesses et des organes génitaux après chaque garde-robe, lavage de la cavité buccale, des fosses nasales.

Alimentation réparatrice, mais liquide et de digestion facile, etc. (voir page 49).

Je donne les boissons abondantes, mais en petite quantité à la fois pour ménager la contractilité gastrique : tisane d'orge sucrée avec du miel et de la glycérine, limonade vineuse ou citrique, bouillon additionné de peptone, lait.

Complications et accidents. — Quand il y a un délire violent, dans l'intervalle des bains froids, je fais placer en permanence une vessie de glace ou des compresses deau glacée sur la tête, dont les cheveux sont toujours coupés ras dès le début. Potion avec opium, chloral et teinture de valériane.

Contre Iadyxamie, les grogs, le vin chaud sucré étendu d'eau, additionné de teinture de cannelle, la liqueur dlloffmann, les injections sous-cutanées d ether et de caféine.

Contre la congestion pulmonaire, ventouses sèches, enveloppements permanents du thorax dans les compresses de tarlatane humide recouvertes de taffetas gommé, décubitus ventral.

Tympanite. — Enveloppements permanents de l'abdomen dans les compresses froides recouvertes de taffetas gommé, lavements de camomille et de poudre de charbon végétal, eau de chaux.

Accidents cardiaques. — Injections sous-cutanées de caféine, digitale tous les trois jours.

Hémorrhagie intestinale. — Immobilité, par conséquent suspension des bains, opium à doses suflisantes pour immobiliser l'intestin (1 centigramme toutes les heures), glace sur le ventre, potion avec perchlorure de fer.

Péritonite localisée. — Glace sur le ventre. Immobilité. Opium à hautedoscSuspensiondelalimentalion buccale. — I*. par perforât ion: Je ne l'ai jamais observée chez l'enfant, mais je n'y verrais d'autre remède qu'une laparotomie immédiate.

Accidents laryngés. — Pulvérisations toutes les deux heures, avec un pulvérisateur à vapeur, d'une solution de benzoate de soude et de borate de soude, ou de bichlorure à 0,20 p. 1000, ou d'acide phénique à 5 p. 1000.

AncÈs. — Incision immédiate et drainage, bains additionnés d'acide borique ou de sublimé.

TllÉR.vrEUTIQCE IXFANTILK. 33