GENOU

rare qu'il se produise ainsi des écrasements des épiphyses ramollies, mais cela n'a pas d'inconvénients.

c) A un degré de plus, il y a a/i/{jy/ose, absolument rebelle au redressement forcé, soit qu'il y ait soudure osseuse, ce qui est rare, soit qu'il y ait hypertrophie des condyles fémoraux et rétraction des ligaments postérieurs. L'ostéoclasie (voyez ce mot) est àrepousser; l'ostéotomie (voyez ce mot) est passable pour les ankyloses à angle obtus, mais il suffît de songer aux conditions mécaniques du redressement pour la repousser en cas d'ankylose à angle droit ou aigu. L'opération de choix est ici la résection, différée autant que possible, car c'est au genou que convergent les deux épiphyses fertiles du membre inférieur ; en outre, il faudra réséquer les os tranche par tranche, de façon à en enlever le moins possible, juste ce qu'il faut pour obtenir le redressement, en restant en deçà des cartilages conjugaux. On peut dire que c'est la seule indication à la résection du genou chez l'enfant. Après résection,rimmobilisation sera prolongée; puisla marche ne sera pendant longtemps permise qu'avec des tuteurs fixant le membre dans la rectitude, car la flexion tardive du genou n'est pas rare.

d) Les abcès de la tumeur blanche du genou occupent surtout les régions sus-condyliennes, le cul-de-sac sous-tricipital, la partie supérieure du mollet. Ils rentrent absolument dans la catégorie des abcès froids que l'on doit traiter par la rugination, et en même temps on évide les os malades, en respectant autant que possible les cartilages de conjugaison. Assez souvent il y a des lésions osseuses dans le bulbe de l'os, à la face diaphysaire du cartilage, qu'il faut perforer pour les évider.

e) Le traitement de la convalescence est régi par les mêmes principes que celui de la coxalgie (voyez ce mot); même prudence dans la marche, avec puis sans béquilles ; même artifice pour éviter l'appui du membre malade en surélevant la semelle du membre sain. Le massage et l'électrisation des muscles du mollet et de la cuisse ont une grande importance. A cette période, on immobilisera la jointure dans un appareil jtlàtré en bandes roulées (voyez Appareil pi.athl) rendu amovible par une fente de chaque côté, les deux valves s'ajustent à l'aide d'egrafes et de lacets.

(>" Lésions périarticulaires diverses. — Nous signalerons ici :

a. Les hygromas tantôt prérotulicns, tantôt situés entre le tendon rotulien et la tubérosilé antérieure du tibia. Non suppures, ils seront extirpés s'ils gênent le fonctionnement du membre. Suppures, ils seront incisés; on fera de préférence deux incisions latérales, pour ne

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pas avoir au-devant du genou une cicatrice capable de devenir ultérieurement douloureuse.

b. Les ostéites apophysaires de la tubérosité antérieure du tibia, causant des douleurs parfois persistantes et capables d'en imposer pour une tumeur blanche au début. C'est en réalité une ostéite non tuberculeuse, peu accentuée, qui cède en général bien au repos, à la révulsion et à l'enveloppement ouaté. Si l'os tend à rester hyperostosé et douloureux, il peut devenir utile de l'évider.

GENU VALGUM. — On appelle genu valgum une difformité caractérisée par la déviation de la jambe en dehors. Il y a deux sortes de genu valgum : 1" celui de l'enfance, au-dessous de 4 à 5 ans, indiscutablement lié au rachitisme; 2° celui de l'adolescence, sur la palhogénie duquel on discute encore.

1° Genu valgum de l'enfance. — Ce genu valgum, d'une fréquence extrême dans la classe ouvrière, est très souvent associé à des déformations plus ou moins complexes des diaphyses fémorale et tibiale, et il est loin d'être rare que, pour obtenir le redressement parfait, il faille plusieurs interventions successives. Pour ces interventions, on a le choix entre l'ostéotomie et l'ostéoclasie (voyez ces mots).

Ici, c'est de Vostéoclasie manuelle qu'il s'agit : on appuie la jambe et la cuisse sur un plan par leur face externe, le genou portant à faux puisqu'il forme un angle obtus ouvert en dehors, et dune pesée puissante, avec les deux mains, on effondre pour ainsi dire cet angle. Il est incontestable qu'on obtient ainsi de bons résultats, mais les complications articulaires (laxité ligamenteuse, hydarthrose) ne sont pas rares, et pour ma part, je n'ai jamais recours à cette méthode aveugle et brutale. Toujours je pratique Vostcotomie. A l'inspection de la difformité, qui toujours semble prédominer beaucoup sur le tibia, on est volontiers tenté de faire une ostéotomie simple ou cunéiforme du tibia au tiers supérieur : on n'obtient ainsi que des corrections médiocres. En réalité, il faut commencer par une ostéotomie suscondylienne. parle procédé de Macewen et très souvent on redressera ainsi le membre complètement. S'il reste une déviation, on terminera par une ostéotomie simple ou cunéiforme du tibia au-dessous de la partie moyenne. L'ostéotomie oblique en bas et en dedans du tibia au tiers moyen donne souvent dexcellents résultats dans ces conditions (voyez Jamue).

Un précepte capital consiste à ne pas opérer les enfants tant que la dilTormité est encore en voie d'accroissement, c'est-à-dire tant que

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le rachitisme sera en évolution. Cest en général de 3 ans 1/2 à 4 ans que cette évolution est terminée. Jusque-là, on s'en tiendra au traitement médical (voyez Rachitisme), combiné à un repos sévère au lit, et de la sorte le redressement spontané des membres est d'observation courante. Si on opère trop tôt, la récidive est à peu près constante.

Après l'opération, on laissera l'appareil plâtré pendant au moins G semaines à 2 mois, et si on opère les deux côtés successivement et chacun en plusieurs séances, on arrivera ainsi à faire rester l'enfant au lit pendant 3 à 4 mois, ce qui est une condition de succès. Pendant ce temps, et ultérieurement, on traitera médicalement le rachitisme (voyez ce mot).

2° Genu valgum de l'adolescence. — Pour ce genu valgum, on a le choix entre lostéoclasie instrumentale (par les appareils à pression de V. Robin, de Collin) ou l'ostéotomie. Il est certain qu'avec les nouveaux instruments, lostéoclasie est une bonne opération, mais avec Tostéotomie sus-condylienne, que l'antisepsie rend dune bénignité parfaite, on est bien plus sûr de ne pas causer de lésions du côté du genou. On immobilisera le genou redressé pendant un mois à 6 semaines.

Pour pratiquer lostéotomie sus-condylienne, on fait au-dessus du tubercule du grand adducteur une incision longue de 2 à 3 centim.. allant jusqu'à l'os à travers le triceps. Le long du bistouri laissé en place ou le long de l'ongle de l'index gauche, on introduit l'ostéotome spécial de Macewen, placé de champ. Quand il est dans la fente périostique, on lui fait décrire un quart de cercle, et alors il se tient perpendiculaire au fémur. C'est à ce moment qu'on frappe sur lui avec le gros maillet en bois, à coups petits et répétés, tout en l'inclinant en divers sens; on a bien soin d'éviter toute échappée en arrière, côté où il faut ménager les vaisseaux poplités. Lorsque l'on a sectionné environ les 4/5 de l'épaisseur du fémur, on termine par une ostéoclasie manuelle, qui n'exige aucune force.

Pour toutes les formes de genu valgum, nous repoussons le trailcinent dit orthopédique, par des machines et appareils, car il est long, très souvent inelTicace, et dispendieux. Depuis les perfectionnements de lostéoclasie et depuis l'innocuité de l'ostéotomie, il n'a plus sa raison d être.

GENU VARUM. — C'est la déviation de la jambe en dedans, l'allé est exclusivement rachitiquc et réservée aux enfants au-dessous de 5 ans. Par le genu varum bilatéral, on a des cuisses et des jambes

GLIOME. GOITRE 355

formant un cercle. Il est assez fréquent de voir le genu varum d'un côté associé au genu valgum de l'autre côté, ce qui tient aux attitudes imprimées aux genoux en portant l'enfant sur les bras. Il est rare d'avoir à opérer pour genu varum. Lorsque la difformité est prononcée, et résiste au repos au lit et au traitement médical, on la traitera par l'ostéoclasie, ou mieux par l'ostéotomie, exactement d'après les principes qui viennent d'être exposés pour le genu valgum rachitique.

GLIOME DE LA RÉTINE. — C'est une tumeur qui ne se développe que chez les jeunes sujets, et presque exclusivement chez les enfants; elle peut être congénitale. Parfois, elle est bilatérale. Le principal diagnostic est à établir avec le décollement de la rétine ; mais celui-ci est de coloration verdâtre et non point jaune doré, et il s'accompagne d'hypotonie du globe au lieu d'exagération de la tension. C'est un diagnostic d'importance capitale, car le gliome de la rétine doit être traité par l'énucléation de l'œil, et comme c'est une tumeur d'une grande malignité la guérison n'est durable que si l'extirpation est précoce. Dans cette opération, on aura soin de réséquer aussi loin que possible le nerf optique, dans lequel se propage le néoplasme. Lorsque la tumeur a dépassé la coque oculaire, on peut tenter, mais sans grand espoir, l'évidement complet de l'orbite.

GLOSSITE. — Voyez Langue.

GOITRE. — Le goitre est à peu près inconnu chez l'enfant en dehors des pays où sont endémiques ensemble le goitre et le crétinisme; et encore est-il de règle dans ces pays que la tumeur thyroïdienne ne prenne un développement notable qu'au moment de la puberté. Le point principal à retenir, lorsqu'on est en présence d'un goitre chez un sujet dont la croissance n'est pas achevée, est que les extirpations étendues et surtout totales du corps thyroïde exposent à la cachexie strumiprive, ou myxœdème opératoire, encore plus que chez l'adulte. Si donc on est amené à prendre le bistouri, ce ne sera que pour des thyroïdectomies partielles. Le procédé de choix sera l'énucléation intra-glandulaire des noyaux solides ou kystiques. Lorsqu'il n'existe pas de ces noyaux, mais lorsqu'on constate une hypertrophie molle, générale et uniforme du corps thyroïde, on insistera sur le traitement médical par l'iode à l'intérieur, car dans ces conditions il donne des succès remarquables. Les injections interstitielles, de teinture d'iode surtout, donnent de bons résultats dans les formes diffuses, mais elles ont le défaut de créer des masses scléreuses qui peuvent par la suite devenir dangereuses (goitre constricteur). Si