INDICATIONS PROPRES AUX MALADIES MIASMATIQUES OU ZYMOTIQUES

1419. Les maladies miasmatiques que j'aborde maintenant, viennent après les pyrexies, dans l'échelle de la spécificité; ce sont peut-être les plus spécifiques des maladies. Toutes, en effet, ont à leur point de départ et dans leur étiologie, ou bien au terme de leur évolution et dans leur produit, un agent qui constitue la réalisation plus ou moins visible de la spécificité morbide (Chauffard) : c'est le miasme ou le virus.

Cette double considération relative aux causes et aux eCets de la spécificité, et aux effets qui reproduisent la cause, est pleine d'applications à la thérapeutique de ces maladies ; toute leur prophylaxie repose sur ce point.

1420. L'origine des miasmes peut servir à les classer. Il y en a qui viennent de l'homme ; ce sont ceux des pyrexies virulentes et infectieuses, fièvres continues et fièvres éruptives, dont il a été traité déjà ci-dessus, au chapitre des pyrexies. Il y a des miasmes cosmiques; ce sont eux qui font ladiphthérie, et la suette, le choléra et la dysenterie, enfin la malaria ou influence palustre; ces maladies se rapprochent encore beaucoup des pyrexies, elles peuvent môme en revêtir la forme la plus exacte (dysenterie par exemple). Enfin, les miasmes animaux, de tous les plus graves et les plus puissants, nous donnent la rage, toute la classe des affections morveuses, et celle des affections charbonneuses.

Cette triple origine des miasmes morbifiques n'offre pas de rapport avec la gravité des accidents qu'ils déterminent, ni avec les indications qu'ils commandent. Dans chacune de ces trois classes, on rencontre des miasmes, dont la puis

sance d'infection peut offrir tous les degrés, pour ainsi dire, et môme, sans changer le type de la maladie, lui imprimerune gravité exceptionnelle. Cependant, tandis que l'infecfioa par les miasmes humains se traduit surtout par des pyrexies l'infection par les miasmes cosmiques donne lieu à des affections d'un type moins déterminé; quant aux miasmes animaux, ils se manifestent par les états morbides les plus divers, depuis les névroses (rage) jusqu'aux gangrènes (charbon).

Or, chacune de ces modalités pathologiques ayant été étudiée ci-dessus, dans les indications qu'elle réclame, je n'y reviendrai que pour spécifier davantage les applications qu'on en peut faire aux affections miasmatiques, dans chacune des phases diverses que comporte leur évolution.

ART. I. — DESCRIPTION DE l'iNDICATION.

§ I". — Type élémentaire.

1421. Les affections virulentes et zymotiques sont spécifiques, non-seulement par leur cause et par leur produit, elles le sont encore par les caractères si remarquables de leur évolution, et par la physionomie qui appartient à chacune des périodes dont elles se composent. De sorte que Tindication trouve sa source non-seulement dans la spécificité de la cause et du produit de la maladie, mais encore, dans le caractère particulier de chacune de ces phases, dans les éléments morbides qui s'y montrent et y prédominent. De là le caractère multiple et complexe des indications, dans ces maladies, en dehors de l'indication spécifique.

1422. -La première période est celle de l'infection. Elle est définie par le moment où l'organisme subit l'impression morbifique, soit par la transmission d'un conlàge, soit par une influence cosmique; aussi ressortit-elle tout entière à la prophylaxie.

1423. La seconde, ou période à'incubalion, est'celle du silence pathologique, pendant lequel, la semence morbifique s'incorpore à la substance de l'organisme (Monneret); la généralisation latente de la maladie en est le résultat bientôt évident. Or, si l'action de l'organisme peut avoir quelque effet pour avancer ou retarder l'évolution pathologique,

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■j'est la cause morbifique qui détermine rincubation et la fait aboutir, pour ainsi dire fatalement, aux accidents qui lui sont propres. On a remarqué, pour les fièvres éruptives, par exemple, que celles dont les stades, y compris rincubation, retardent et ne se succèdent qu'avec une lenieur relative, sont moins souvent malignes que celles dont les stades présentent une succession précipitée (Trousseau). Aussi, a- 1- on pensé avec grande apparence de justesse, que l'incubation tient à la résistance qu'oppose à la maladie, le jeu plus ou moins régulier de la santé (Monnerel). S'il en est ainsi, le stade d'incubation réclame la plus pressante et la plus féconde des indications, puisqu'on prolongeant la résistance d'une économie qui n'a pas encore plié sous l'affection, on pourrait atténuer beaucoup sa redoutable domination. Ce que j'ai dit plus haut de la spécificité morbide s'accorde parfaitement avec cette interprétation. C'est encore une période où l'indication n'est que prophylactique, ou bien éliminatrice, à moins qu'elle ne reconnaisse déjà quelque remède spécifique.

1424. L'i7ivasion de la maladie se caractérise par la manifestation de ses premiers symptômes; si l'on regarde généralement comme chimérique l'espoir d'arrêter une évolution morbide à sa période d'incubation, il est absolument impossible de conserver cet espoir, quand l'évolution s'est une fois manifestée, ne fût-ce que par ses prodrômes.

1425. Parmi les maladies virulentes, il en est, et ce sont surtout celles qui nous sont transmises par les animaux, il en est, dont l'invasion générale est précédée par un travail local. Ce dernier se passe généralement à la porte par laquelle l'agent infectieux est entré dans l'économie • il semble témoigner d'une élaboration du virus et d'une sorte d adaptation de l'organisme qui va le recevoir. Tels sont le chancre pour la syphilis, l'ulcération nasale pour la morve la pustule maligne pour le charbon. De là, la source d'une indication qui consiste à détruire ce travail local ou à en changer totalement la nature, dans le but de prévenir la généralisation. Cette indication trouve son application dans le cas de pustule mahgne, par exemple.

L'invasion est souvent fébrile, et cette fièvre dite primaire a ceci de Iparticulier qu'elle est souvent intense, et que

souvent aussi elle provoque des troubles sympathiques, qui sont, comme elle, excessifs. Aussi, l'indication anfipvlétique trouve-t-elle souvent ici sa place (V. Fiévns éruptives). Avec elle, il y aura souvent lieu de satisfaire à la multiplicité et à la gravité des troubles nerveux, etc.

La période d'invasion ne comporte pas encore, on le voit, de moyen spécifique. Les troubles en lesquels elle consiste, semblent êire, en effet, peu spécifiques eux-mc^mes, et bien plutôt une manifestation des tendances réactionnelles de l'économie, qu'un résultat direct de l'impression affective. Aussi, en cherchant à satisfaire à la double indication modératrice qu'ils réclament, vis-à-vis de la fièvre et vis-àvis des troubles nerveux sympathiques, doit-on éviter soigneusement de dépasser la mesure, et de dépenser dès le début, par une intervention intempestive, des forces dont le malade ne peut manquer d'avoir besoin pendant tout le cours de sa maladie.

1426. Après l'invasion, vient la période des lésions et des symiMmes spécifiques. Ce sont des éruptions exauthcmatiques, des pustules et des ulcérations à la peau et sur les muqueuses; enfln,Jes gangrènes. On y rencontre encore des phénomènes de fluxion et de calarrhe, et même de simples névroses. Les organes lymphaliques sont souvent le siège d'altérations particulières et la rate par-dessus tout. Ces lésions présentent une forme particulière à chaque unité morbide ; et si plusieurs se rencontrent souvent ensemble, l'une d'elles, en général, témoigne de sa spécificité, par la prédominance qu'elle affecte sur toutes les autres et par la multiplicité de ses déterminations locales.

Dans toutes ces maladies il est un ordre de lésions plus constant qu'approfondi, dont la spécificité est plus rationnellement établie qu'empiriquement constatée, mais dont l'existence ne fait pas doute : c'est l'altération du sang. Les caractères extérieurs du liquide sanguin trahissent son état de profonde dissolution, elson asphyxie carbonique. La micrographie y découvre des infusoires,bactéries, etc.,dontrimportance est grande, en ce sens que leur présence est constante, mais se restreint d'ailleurs, en raison de ce que ces produits, communs à toutes les maladies de cette classe, ne sont pas absolument spécifiques. Ils semblent plutôt, en effet,

MALADIES MIASMATIQUES.

liés à la putridité dont le sang est toujours le siège dans ces cas, au moins à une certaine période, sinon dès le début de la maladie {V. Putridité dans le sang, 1049). Aussi, chacune des altérations du sang peut sans doute fournir la matière d'une indication. Souvent altéré lui-même, au contact d'un sang moi'bide, le cœur a aussi ses lésions, dégénératives le plus souvent, et qui ont aussi leur indication. Mais la principale de celles qui se puisent dans les lésions et les symptômes, c'est celle qui ressortit à la putridité, parce qu'elle embrasse d'un seul coup un grand nombre des faits qui appartiennent aux maladies zymoliques (967).

Les phénomènes généraux sont alors en rapport avec la généralisation des lésions; ils manifestent, en général, l'impression affective de la cause morbide ou bien l'infection généralise'e, bien plutôt qu'une tendance réactive quelconque de l'économie. Aussi, ils éveillent peu de sympathies pathologiques, sont peu fébriles ou tout à fait chroniques, et affectent le caractère putride, soit typhoïde simple, soit ataxo-adynamique.

1427. Une seule indication domine cependant toute cette évolution pathologique, et, lorsque cette indication est réalisable, elle sufflt à diriger, sinon à faire évanouir tout le travail morbide : c'est l'indication spécifique, laquelle est encore ignorée, dans la plupart de ces maladies. Aussi restons-nous en face des indications symptomatiques que je viens de passer en revue, et dont il faut bien ne pas méconnaître la haute valeur.

1428. Ceci fait, l'évolution pathologique est accomplie dans sa phase active et productrice de nouveaux éléments morbigènes ; il reste encore à favoriser les tendances éliminatrices, à provoquer la séparation des parties mortifiées ou impropres à la vie, et à combler les vides et les déficits que ces éliminations laissent derrière elles. C'est la dernière période, celle de V élimination et de la réparation.

Les crises sont une des principales maoifeslations de celte tendance; et dans l'impuissance où nous sommes de les provoquer là où elles font défaut, nous devons nous abstenir soigneusement de les troubler quand elles s'accomplissent, mais, au contraire, les favoriser et les compléter lorsqu'elles ne s'achèvent qu'avec effort. Il faut d'ailleurs se garder de

les confondre avec les métastases, qui ne sont qu'un déplace ment des déterminations locales de la maladie" et réclament au contraire, une médication qui repose sur la triprbase de leur siège de leur forme et de leur nature, comme ce e de tous les éléments de maladie.

1429 Les rechutes, les récidives et les complications amènent sans doute dans le plan de la maladie' avec de nouveaux phénomènes morbides, de nouvelles indications thérapeuti.jues; elles sont toutefois subordonnées à celles delà maladie primitive, au moins dans une certaine mesure. Déplus, en face de ces accidents morbides, il est une chose à laquelle il faut toujours songer; c'est aux forces du malade. Bien souvent elles suffisent à peine à résister à des imprégnations morbides aussi puissantes que celle» qui sont dues aux zymases morbifiques. Il faut donc se garder de les prodiguer sans une urgente nécessité, quand, au type morbide, viennent encore s'ajouter des accidents qui ne lui apparliennent pas en propre (Voy. 486 les troubles nerveux des pyrexies, les congestions et les hémorrhagies des fièvres 681-563, etc., 491). '

Enfin, et pour les mômes raisons, la convalescence de ces maladies exige les plus grandes précautions. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit du régime dans les pyrexies (1322) et des précautions à prendre pour ramener les malades au régime normal; mais je veux noter le grand besoin de restauration qu'ont tous les convalescents de ces grandes maladies ; besoin qu'il faut satisfaire par un régime choisi, une alimentation facile, le repos dans le plein air et la pleine lumière.

1430. Quand ces maladies prennent le type chronique, elles se rapprochent alors tout à fait des maladies constitutionnelles. Telle est, par exemple, la syphilis. En tous cas, les règles générales ici posées demeurent les mômes, bien que leurs applications diffèrent nécessairement en plusieurs points.

§2. — Pathogénie.

1431 . Ainsi envisagées, les maladies zymotiques nous livrent, avec les phases diverses de leur évolution, le secret

MALADIES MIASMATIQUES.

de l'enchaînement qui unit ces phases les unes aux autres. Etant donné le miasme qui en est le point de départ, on comprend l'infection, l'incubation, l'invasion et les manifestations locales et les éliminations terminales de la maladie. 11 y a, dans ce processus morbide, une analogie avec quelques intoxications, que l'observation a enregistrées et que l'expe'rimentation peut reproduire.

Ce qui échappe absolument à notre conception rationnelle aussi bien qu'à nos moyens médicaux, c'est le miasme, sa genèse, son évolution spécifique et sa reproduction au milieu des organes et par les actes de l'économie vivante. C'est là le conflit de la spécificité et de la physiologie, de la mort et de la vie, sur lequel le médecin ne peut jeter qu'un regard aussi anxieux qu'interrogateur, mais qu'il ne peut reproduire, avec des caractères identiques.

ART. n. — INDICATION THÉRAPEUTIQUE.

1432. En résumé, les indications qui conviennent à ces états morbides zymotiques, infectieux ou virulent?, sont : l'indication prophylactique, l'indication modératrice des phénomènes d'invasion, l'indication variable qui se tire des éléments morbides de la période d'état, l'indication antiseptique, l'indication éliminatrice et réparatrice de la terminaison ; et par-dessus tout, l'indication spécifique.

A chacune de ces indications répond une médication correspondante, dont il me reste à déterminer l'application, dans son opportunité, dans sa mesure et dans sa portée. Nul doute d'ailleurs que la médication spécifique ne dût dominer toutes les autres, si la cause spécifique de la maladie était toujours et suffisamment connue. Mais il n'en est rien; c'est le contraire qui se trouve le plus souvent. De là l'importance de chacune des indications secondaires, et des médications qui y répondent.

§ — Moyens hygiéniques.

1433. Le premier chapitre de ce paragraphe appartient écessairement à la médication prophylactique. Elle consiste mettre à l'abri de la maladie, ceux que l'influence noso-

logique n'a pas encore touchés; c'est d'ailleurs un résultat

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lentes) étant le plus souvent le véhicule, sinon l'e=sênce du contage on s'attachera à les détruire ou . les fai^ di^alaitie. Le contact direct ou indirect du sujet sain avec le .^ujet malade doit être, à plus forte raison, défendu les rappor s que l'on peut avoir par une tierce personne sont généralement sans danger, sauf les cas où cette tierce personne s est, par un contact prolongé, intimement communiqué l'agent d'infection.

On n'oubliera pas qu'il est, dans l'évolution de ces maladies certaines phases beaucoup plus aptes que les autres â la transmission. L'incubation ne l'est pas du tout, l'invasion 1 est déjà, mais c'est à la période d'élimination que le contage dûment élaboré, acquiert toute sa puissance. Il importera de se rappeler le chiffre des jours qui, dans chaque maladie, appartiennent à chacune de ces périodes. On sait que l'incubation des fièvres éruptives varie de 3 à 50 jours; et que Ja scarlatine est la maladie qui peut offrir la plus courto, comme la plus longue incubation.

1435. L'hygiène thérapeutique commande qu'on mette le malade lui-même à l'abri de sa propre infection. De là l'utilité qu'il y a à le tenir propre, à lui enlever tous ses produits d'excrétion, à le laver, intus et extra, ne fût-ce que pour éviter les fermentations et les résorptions septiques, pour prévenir les effets d'une sorte d'auto-infection.

Soustraire les sujets aux conditions infectieuses, n'est pas toujours possible, et ne l'est presque toujours que dans •une mesure relative; on obtient un résultat plus favorable, si au lieu d'éloigner la graine parasite, on réussit à

MALADIES MIASMATIQUES. 647

aménager le terrain, de telle sorte que cette graine n'y puisse ni germer ni croître. C'est pourquoi les sujets exposés aux miasmes doivent surveiller non-seulement l'équilibre mais aussi l'activité de tous leurs actes organiques et se soumettre aux conditions d'un entraînement nutritif sagement conduit (937).

1436. Quant au malade lui-même, il importe, pour les mômes motifs, de soutenir ses forces etdelui fournir, par un régime approprié, les éléments d'une saine réparation. Une alimentation convenable réunit alors plusieurs avantages; les éléments qu'elle introduit dans les vaisseaux, diminuent les chances de résorption; Texcitalion qu'elle porte dans la vie nutritive, provoque dans l'évolution de la maladie, l'apparition d'éléments plus efficaces, soit pour la séparation soit pour l'élimination, soit pour la réparation des parties les plus altérées; enfin, elle relève ou elle soutient le niveau des forces, si importantes, qu'elles dominent tout ici (491).

Le régime qui convient à de tels malades, consiste d'abord dans une aération largement pratiquée : il faut de l'oxygène pour consumer les produits morbides et arrêter la multiplication des zymases pathologiques. Il faut donc autant que possible, favoriser l'hématose, notamment l'hé' matose pulmonaire. - Le régime alimentaire comporte 1 usage de toutes les substances qui, sous un petit volume renferment une grande quantité de matériaux assimilables' et mieux encore, ceux qui, riches en condiments favori' sent la quahté, plus encore que la quantité, de l'intussus ception nutritive. Tels sont le bouillon, les boissons aromatiques, les liqueurs alcoohques et sucrées, plus ou moms étendues d eau. ^ f uu

L'usage des boissons abondantes offre encore d'autres avantages : en diluant le sang, elles diminuent les chances de i;esorption, facilitent et accroissent les excrétions dépu ratoires, notamment celles de la peau et des reins Pnfin elles abaissent le chiffre thermiq'ue et réduiS lius . ; danger des perturbations sympathiques. Les boissons ù pré! erer sont, après les simples délayants, les tisanes aroma tiques et excitantes, et même les boissons alcooliques entL les tisanes ameres et toniques. ' .

Il n'est pas jusqu'au couchage du malade qu'il ne faille soigneusement surveiller, pour faire renouveler souvent le linge, et parfois aussi toutes les pièces de literie. Enfin, je rappellerai ce que j'ai dit du silence dans lequel il est bon de tenir la vie de relation, si l'on veut laisser tout son essor à la vie nutritive.

§ 2. — Médication tempérante.

1437. La médication tempérante trouvera souvent son application dans les formes aiguës et pyrétiques des maladies zymotiques; je n"ai pas à revenir sur ce qui a été dit à ce sujet dans la division précédente (1342). Je dois seulement rappeler que le début de ces affections est véritablement Je moment de cette médication. Encore, son opportunité ne doit-elle pas faire oublier la mesure dans laquelle la prudence exige que l'on se tienne, en face de causes morbifiques si puissantes, qu'elles ne provoquent de la part de l'économie, que des velléités de réaction, pour ainsi dire, après quoi celle-ci retombe comme écrasée sous le poids de l'affection.

Aussi, devra-t-on s'attacher, dans les cas où cette médication sera indiquée, à employer les tempérants directs de la circulation, de préférence à ceux qui agissent sur elle et sur le système nerveux à la fois et exposent les sujets à une adynamie plus pi'ofonde. On rejettera, par exemple, la méthode conlro- stimulante, si l'on veut éviter cet écueil.

1438. Les agents calmants, au contraire, trouveront assez souvent leur application dans les formes douloureuses et suraiguës des maladies infectieuses, et surtout dans celles qui se rapprochent le plus des névroses. Dans ces cas, en effet, non-seulement il y a lieu d'employer les calmants du système nerveux, cérébral, sensitivomoteur et organique (V. ces mots), mais on devra parfois s'adresser aux anesthésiques eux-mêmes, pour suspendre une excitabilité nerveuse, contre laquelle tous les autres modérateurs demeurent impuissants (hydrophobie rabique, crampes du choléra).

MALADlJiS MIASMATlOUliS.

Toutefois, parmi les moyens à mettre alors en œuvre, on choisira ceux qui agissent sur l'activité nerveuse pour en suspendre l'action, de préférence à ceux qui la modifient d'une façon plus profonde ; en un mot, on préférera les hypnotiques et les anesthésiques aux narcotiques proprement dits. Et, parmi les tempérants eux-mêmes, on donnera d'abord ceux qui jouissent d'une influence plutôt dynamique que matérielle, la digitale et les acidulés, par exemple ; et cela, toujours par ce motif, qu'il y a fort à ménager les éléments et les forces.

§ 3. — Médication tonique.

1439. En face de maladies aussi graves que celles qui m'occupent ici, la première chose à laquelle doive veiller le médecin, c'est à maintenir les forces du sujet à un taux suffisamment élevé. 11 faut cela, pour qu'il gagne le ferme auquel il ne peut arriver, qu'en traversant les phases longues et multiples d'une telle évolution morbide. Une des premiiires conditions du succès, dans la lutte morbide, consiste bien moins à attaquer l'influence morbiflque, qu'à mettre le malade en situation d'en essuyer les injures et d'en supporter l'effort jusqu'au bout.

Aussi, dès que sera passée la période à laquelle conviennent les agents tempérants, il y aura lieu de s'adresser hardiment à la médication tonique; c'est-à-dire dès qu'auront disparu les violences d'une réaction pyrétique inflammatoire ou nerveuse, si de tels symptômes se sont produits, ou bien, d'emblée et dès le début. de la maladie, si ces symptômes ne se montrent pas.

On choisira les agents de cette médication parmi les toniques les plus généreux : le vin et le quinquina d'abord, puis tous ceux qui provoquent dans les tissus un puissant mouvement de nutrition (V. Troubles nulriiifs, 885-932).

§ 4. — Médication stimulante.

1440. Il sera bon de choisir les toniques parmi les moyens qui joignent à celte qualité, celle de stimulants de l'activité nutritive et fonctionnelle. Dans toutes les formes apyréti-

Ferrand. — TliérapeutiquG. 37

6â0 INDICATIONS DES MALADIES GÉNÉRALES.

ques des maladies zymotiques, et en l'absence des réactions violentes dont elles sont passagèrement susceptibles, il esl évident que les éléments ont été, par elles, frappées d'une débilité qui fait le danger de tels étals morbides; de là l'utilité des moyens qui sont capables d'agir tout à la fois sur la substance et sur l'activité des organes, de façon à entraîner plus sûrement le mouvement nutritif qui doit les restaurer. — Ce sont les toni-slimulants.

Les stimulants proprement dits seront d'ailleurs souvent indiqués eux-mêmes, et trouveront leur application toutes les fois que l'affection morbide se manifestera par l'hyposthénie des fonctions nerveuses, cérébrales, médullaires ou organiques <V. ces mois, 169-305-418), et autsi, dans les cas où se manifesteront des débilités organiques plus spéciales encore, soit du côté du cœur (448), soit du côté des organes glandulaires (V. Anurie, etc.).

Dans tous les cas, on se rappellera que la nutrition étant atteinte jusque dans ses actes les pins intimes, il y a lieu de redouter la suspension des puissances absorbantes ellesmêmes, et que, pour ce motif, il y a lieu d'employer les agents les plus dill'usibles, ;) moins qu'on ne préfère porter d'emblée le médicament dans les vaisseaux (Injections intra-veineuses ou sous-cutanées.)

§ 5. — Médication antiseptique.

1441. L'indication antiseptique se présente dans toutes ces maladies; que la putriditc se localise en un point, ou qu'elle se généralise, qu'elle se montre dans le sang ou dans les tissus, qu'elle arrive dès le début ou seulement à la fin de l'évolution pathologique, qu'elle soit rapide ou lente, primitive ou secondaire, elle a toujours un cachet d'évidence et de gravité, qui motive sufflsamment une indication.

1442. Souvent au début, l'infection est partielle et locale, et elle paraît ne se généraliser que secondairement, de sorte que, si l'on peut attaquer et détruire cette source locale de l'infection, on supprime la maladie : telles sont la pustule maligne, par exemple, et certaines formes de dipbthérie. On emploie à cet effet- les modificateurs les plus puissants, et môme, dans le but de détruire sur place

MALADIES MIASMATIQUES.

le foyer du mal, on use des caustiques les plus énergiques. Les astringents y seront, en général, peu utiles, les cathérétiques insuffisants; il y faut les caustiques profonds. Le fer rouge est généralement préféré à tous les autres, comme l'agent le plus puissant dans sa portée, le plus précis dans ses limites, et le plus facile dans son application.

Il est toutefois une réserve à faire dans l'usage de ces moyens, et une restriction à formuler : les caustiques préparent des plaies qui vont remplacer le mal primitif, ou étendre le champ de celles qui existaient déjàj par là, ils ouvrent à l'absorption septique de nouvelles portes, par lesquelles l'infection sera des plus faciles à réaliser, si elle ne l'est déjà. Aussi importe-l-il beaucoup, lorsqu'on agit ainsi, de détruire par la cautérisation tout le produit morbide susceptible de jouer le rôle d'agent septique; et si ce but ne peut être atteint, mieux vaut employer d'autres modificateurs, qui, moins puissants peut-être, ont du moins l'avantage de ne pas créer aux malades de nouveaux dangers.

1443. Ce n'est pas seulement à l'extérieur qu'il faudra rechercher les sources de l'infection putride, il faudra les poursuivre encore dans les premières voies, et jusque dans les réservoirs naturels où ils peuvent prendre leur origine ou recevoir leur développement. C'est un des effets que se propose la médication purgative des fièvres typhoïdes, ou, comme on disait autrefois, des fièvres putrides. Il faut même poursuivre les microzymas jusque dans les secondes voies, en attaquant, par les moyens les plus variés la septicémie (V. ce mot, 1049; et Pulridilé, 962.)

§ 6. — Médication spécifique.

1444. Les agents antiseptiques, avec ceux de la médication tonique et ceux de la médication stimulante, répondent aux indications par lesquelles on se propose d'attaquer indirectement le virus morbide, en fortifiant l'organisme contre ses atteintes, ou de le combattre directement, en cherchant à le détruire. Il n'en est pas, à cet égard-là, qui approche du but, plus que les agents des médications dites, pour cela, spécifiques.

Or, nous ne connaissons pas de spécifiques de la plupart

(iSa INDICATIONS DES MALADIES GÉNÉRALES.

de ces maladies. Celles à virus d'origine humaine et à lorme fébrile nous échappent entièrement; celles dont le virus est d'origine animale sont encore plus inexorables, et ne reconnaissent presque aucune intervention utile. Parmi les maladies zymotiques d'origine cosmique, une seulement semble reconnaître un spécifique; cette maladie, c'est l'intoxication palustre, et ce médicament c'est le sulfate de quinine.

J'y reviendrai, en étudiant les indications de chacune de ces maladies en particulier. Qu'il me suffise de dire déjà que cette spécificité n'est pas telle que le médicament ne puisse se trouver parfois impuissant, qu'il ne doive d'autres fois être remplacé par des moyens tout différents; que son action, enfln, ne puisse s'expliquer, le plus souvent, par l'ensemble de ses effets physiologiques, effets qu'il produit non-seulement contre la maladie dont il passe pour être le spécifique, mais qu'il produit encore, bien qu'à un moindre degré, contre certains éléments de maladies toutes difl'érentcs et non spécifiques par conséquent.

§ 7. — Médication éliiiiinatrice.

1445. Après les agents qui fortifient le malade contre la zymase, et ceux qui s'attaquent à la zymase elle-même, viennent ceux qui se bornent à favoriser l'élimination des produits morbides.

Cette élimination a la plus haute importance, dans une maladie où le produit morbide semble jouer le rôle d'une graine, capable d'augmenter l'étendue du mal local, de le généraliser en se répandant par diffusion, et même, de le transmettre en passant du support malade à un sujet sain.

Les procédés de cette méthode varieront surtout selon le siège du mal. Ce seront les cathartiques et éméto-calhartiques, si le siège de ces produits est dans les premières voies; ce seront les modificateurs mécaniques, si ce siège occupe la surface extérieure, ou les vestibules abordables des muqueuses. On évitera toutefois, sous prétexte d'élifliination, de créer, dans ces divers points, de nouvelles surfaces d'irritation, capables d'ouvrir des voies d'intussusception aux agents infectieux.

MALADIES MIASMATIQUES.

S'il s'agit du sang, on favorisera l'élimination au moyen des agents diacritiques ; ceux-ci empruntent à ce liquide les éléments des sécrétions qu'ils provoquent et peuvent entraîner avec elles les zyraases, produits et germes à la fois de la maladie. Sans doute, cette élimination sera difficile à réaliser par ce moyen, attendu que les agents septiques sont trùs-probablement des éléments figurés, qui ne passent pas à travers les membranes aussi facilement que les substances dissoutes et facilement dialysables. Ils les traversent cependant; on en trouve la preuve expérimentale, dans la diarrhée dite des amphithéâtres, laquelle se produit chez les sujets quiont respiré dans des conditions spéciales, une atmosphère putride, et elle est caractérisée par la présence de ces matériaux putrides dans les selles, auxquelles ils communiquent l'odeur fétide des macérations analoraiques.

1446. La médication éliminatrice aura donc une influence directe, quand il s'agira de chasser les produits sepliques hors des premières voies ; elle en aura une encore, mais indirecte, quand il s'agira de combattre la septicémie. Elle s'exercera au moyen des agents diacritiques. Les sécrétions à mettre en jeu pour remplir ce but, seront de préférence celles de l'intestin et peut-ûtre celles du foie, que nous indique tout naturellement l'expérience ci-dessus rapportée; puis viendront celles delà peau, et en troisième lieu seulement, celles des reins. Les sueurs félidés, et manifestement éliminatrices, ont été souvent constatées dans des circonstances semblables à celles que je viens de rappeler.

Il faudra toutefois se garder de provoquer, dans tous ces cas, des diacris.es considérables, qui olVriraient peut-être la chance d'éliminer une plus grande somme d'agents morbigènes, mais qui risqueraient aussi de causer une spoliation funeste des forces dont le malade a si grand besoin, pour faire sa maladie. Sachant la dépression profonde dans laquelle ces affections infectieuses ne tardent pas à plonger les sujets, quand elles ne la provoquent pas d'emblée, on évitera d'y ajouter encore, par la dépression artificielle que détermineraient des évacuations diacritiques trop abondantes.

1447. Enfin, quand la source septique est dans les tissus,

il faut provoquer son élimination, en délernainant celle des tissus eux-mêmes , après en avoir réalisé la mortification, comme il a élé dit ci-dessus (917), C'est ainsi qu'on attaquera, avec les modificateurs les plus actifs, avec les caustiques, même avec le fer rouge, les points dans lesquels la putridité paraît pouvoir naître et se multiplier.

Cette aclion peut porter sur les points où l'agent virulent a été déposé; elle se propose alors de détruire et le virus lui-même et le tissu qui a été d'emblée infecté par son contact; ou bien elle s'attaque aux points où l'affection a poussé ses déterminations morbides secondaires. Or, comme ces lésions sont le plus souvent susceptibles de faire pulluler et de répandre le mal plus ou moins loin autour d'elles, les caustiques font encore une œuvre utile, en les détruisant et assurant ainsi leur élimination, bien qu'ils ne s'attaquent qu'aux résultats effectués du procès morbide.

On a pu essayer encore dans ce but, les substitutifs qui sont profondément altérants; la substitution a même été portée au SH,in des tissus malades. Mais on n'a de sécurité véritable que par l'emploi des caustiques, et, toutes les fois que cela est possible, par l'emploi du cautère actuel.

1448. Le siège du mal se trouve aind transformé en une plaie simple, qui n'a plus la puissance de reproduire l'agent morbifique, et dont les produits inflammatoires sont en partie rejetcs au dehors, en partie utilisés pour la cicatiisation. Toute l'indication consiste alors dans un pansement méthodique.

§ 8. — Médication réparatrice.

1449. Ceci nous amène à parler de l'indication réparatrice, qui doit, une fois l'élimination faite, réparer les brèches locales faites aux tissus, et les pertes toujours sérieuses qu'a subies l'économie, et dans son activité fonctionnelle et dans son activité nutritive.

A la première indication, la chirurgie nous apprend à satisfaire, par un bon pansement et par tous les agents qui favorisent la guérison des plaies. La seconde exigera un traitement médical, qui puisse relever les forces abattues, |

MALADIES MIASMATIQUES.

fournir à la reprise des fonctions, rétablir l'équilibre et l'harmonie entre elles.

On y emploiera la médication tonique dans toutes ses variantes, depuis les analeptiques jusqu'aux excitants; on pourra mCme y joindre les toniques astringents, dont l'effet, plus directement antiseptique, trouvera encore son utilité en prévenant tout retour de fermentation putride. On évitera toutefois de provoquer une stimulation excessive, qui serait capable, après avoir détruit l'agent septique spécifique, soit de déterminer une inflammation suraiguë, soit" même de créer à son tour un autre agent plus ou moins spécifique, par l'excc'is de l'inflammation (infection purulente, virus phologène, etc.).

ART. nr. — INDICATIONS MÉDIATES.

1450. Dans le cours des affections miasmatiques, il peut se produire quantité d'actes morbides secondaires, qui soient la source d'indications thérapeuliques presque aussi fécondes que l'indication antiseptique, fûl-elle môme douée d'un pouvoir spécifique. Nulle ne se présentera probablement plus souvent que celle qui relève des troubles nerveux et a pour objet l'état ataxo-adynamique (Voy. ces mots). On en rencontrera encore qui appartiennent aux perturbations vasculaires et sécrétoires, aux altérations de nutrition des tissus et du sang.

Chacune d'elles a été étudiée dans ses caractères, ses moyens et ses applications ; il suffit de s'y reporter, pour apprécier à quel moment et dans quelle mesure il y faut ' répondre.

ART. TV. — APPLICATIONS

1451. Parmi les afiectionsmiasmatiques, celles qui reconnaissent pour origine des miasmes empruntés au corps de l'homme, affectent plus ou moins la forme pyrétique et ont été déjà cludices à ce titre : ce sont les fièvres éruptives, les diverses espèces de typhus, et la fièvre puerpérale (V. ces mois). Dans ces affections, l'agent miasmatique

est non-seulement insaisissable , mais encore il échappe à l'influence des modificateurs les plus puissants; de telle sorte que toutes les indications présentées par ces maladies, ressortissent à la fièvre et aux éléments symptomatiques prédominants, enfin, qu'il n'y a pas d'indication spécifique, ainsi que je l'ai exposé déjà (V. Ville partie).

Les maladies qui sont nées des miasmes animaux, offrent un virus dont la présence est plus saisissable, au moins dans un certain nombre de ses manifestations; s'il échappe aux modifications thérapeutiques, et ne connaît pas de spécifique, l'agent morbiflque n'atteint pas toujours et d'emblée le plus haut degré de puissance infectieuse. Au contraire, la morve et le charbon, peut-être mOme la rage, présentent, à leur début, une phase d'évolulion locale, pendant laquelle on peut atieindre et détruire l'agent infectieux, arrêter son évolution locale et prévenir sa généralisalion. Aussi, ces étals morbides devront-ils trouver ici leur place.

Enfin, celles qui ont pour principe un miasme cosmique (diphthérie,suetle, choléra, dysentérie, malaria), sontencore des maladies infectieuses qui appartiennent à ce chapitre. La principale indication de ces élats morbides relève aussi certainement de la présence du miasme morbifique; et s'il n'est pas souvent permis de l'alleindre directement et en lui-même, du moins peut-on le combattre, en attaquant l'évolution morbide à laquelle il commande, et en modérant successivement chacune de ses manifestations symplomatiques.

§ 1. - Rage.

1452. Uhydrophobie rabiqiœ offre ce singulier caractère, que sa nature étant déterminée par un virus des plus énergiques, sa forme symptomatique est cependant celle d'une névrose. C'est un fait tout à l'avantage de la spécificité, lorsqu'une cause morbifique aussi puissante revêt la forme en apparence superficielle et légère d'une névrose, et cependant affecte toute la gravité qui appartient au virus, et môme une gravité toute spéciale, puisque la maladie est encore aujourd'hui réputée fatalement mortelle.

Les premières indications appartiennent au traitement

MALADIES MIASMATIQUES. 657

préservatif. Je n'ai pas à parler des mesures d'hygiène publique qui pourront avoir pour effet d'anéantir ce mal, mais seulement des moyens, que l'individu mordu ou inocule' peut mettre en œuvre, pour prévenir l'explosion des accidents.

1453. La première indication consiste à s'opposer à la pénétration du virus dans l'économie. On y réussira en agissant nu plus vite, avant que l'absorption n'ait eu le temps de s'effectuer; et cela, au moyen de la succion, delà compression et de la ligature du membre atteint, entin, au moyen de la cautérisation et môme de l'amputation.

La cautérisation, qui est le moyen le plus pratique et le plus sûr, se doit pratiquer de préférence au moyen du fer rouge, avec lequel on touchera tous les points entamés, de façon à en cautériser la surface et à détruire les éléments qui s'y rencontrent, soit au dehors, soit môme dans ses couches superficielles. L'ammoniaque est insuffisante ; le chlorure d'antimoine, la potasse caustique, le caustique de Vienne, lé nitrate acide de mercure, l'acide sulfurique sont ensuite les caustiques les moins mauvais.

La médication préservatrice pour le sujet inoculé doit Être tentée pendant l'incubation. Tous les éliminateurs en font les frais; on favorise la diurèse, la diaphorèse, etc., tout en soutenant les forces du sujet, en provoquant môme chez lui une plus grande activité des actes nutritifs et un eniraînement, dans lequel la dépense largement pratiquée favorise tout travail d'élimination (V. Sudorifiques, Diurcii. qiies, etc.),

1454. L'accès rabique étant caractérisé par une sorte d exaspération fonctionnelle générale, et par une excitation nerveuse en particulier, on devra mettre en œuvre pour la combattre, tous les agents modérateurs de l'activité physiologique : les médications tempérante et contro-stimulante, calmante et anesihésique, enfin les agents antispasmodiques seront employés, plutôt à litre d'agents palliatifs que comme moyens de curation.

L'indicalion la plus urgente étant d'obtenir le calme et môme la résolution que donne le sommeil, tous lesmovens soporifiques doivent ôtre essayés.

Les narcotiques et les anesthésiques pourraient y jouer

658 INDICATIONS DES MALADIES GÉNÉRAt.KS.

un grand rôle : il y aurait lieu d'essayer l'anesthésie prolongée que donne la combinaison de l'injection de morphine avec l'inhalation de chloroforme, selon les résultats obtenus par CI. Bernard; enfin, le bromure de potassium et le chloral.

Beaucoup de moyens empiriques ont été tentés sans résultat ; ce sont surtout des moyens d'excitation perturbatrice (cantharides, électricité, antispasmodiques, etc.), de forte dépression (acide prussique,émétique, saignées répétées, narcotiques à hautes doses, etc.). Magendie, dans le but de renouveler la crase du sang, injecta de l'eau dans les veines ; on a encore essayé d'y injecter des substances médicamenteuses. Peut-être est-ce dans cette voie qu'on découvrira quelque chose de véritablement utile.

Le stade terminal ou paralytique, est caractérisé par un épuisement général des forces et un état de coUapsus contre lequel toute médication est à peu près impuissante. En tout cas, ce ne sont plus alors les agents de dépression dont il peut être indiqué d'essayer l'emploi, mais ceux, au contraire, qui sont capables d'une excitation puissante.

1455. Ajoutons que l'inutilité des efforts tentés jusqu'ici contre l'hydrophobie rabique, ne doit pas nous décourager. Son virus ne paraît pas porter une atteinte bien profonde aux fonctions de nutrition, qui sont l'élément essentielde la vie. C'est au système nerveux qu'il s'atlaqiie. Ne semble-t-il pas dès lors, qu'il suffirait de suspendre l'aclivité nerveuse, jusqu'à ce que le poison virulent etit épuisé son influence toxique, pour voir cette activité se rétablir au milieu d'organes dont la nutrition n'aurait pas cessé de s'eflectuer ?

§ 2. — Affection morveuse.

1456. Laissant à l'hygiène publique le soin de déterminer les mesures prophylactiques qu'il convient de prendi'e vis-à-vis des chevaux et des hommes qui les soignent, pour prévenir le développement de la morve et du farcin, j'aborde les indications qui appartiennent à la maladie elle-même.

Quand il y a une source locale d'infection directe, il faut traiter la plaie d'inoculation comme celle de la rage, en

MALADIES MIASMATIQUES. 659

prévenant l'absorption, qui est d'ailleurs trùs-rapide. Les lolions antiseptiques (chlorurées, Virchovv), la succion, la cautérisation, lorsqu'elles peuvent ÔIre faites aussitôt après la blessure, peuvent avoir toute efficacité.

la. période d'incubalion, très-courte en cas d'inoculation, ne laisse que peu de chnnces de succès à l'intervention thérapeutique. En cas d'infection, il n'en est plus ainsi; l'incubation plus lenle, en général, permettrait d'agir au.lremenl, si l'on pouvait savoir que la maladie est en effet contractée. La médication à suivre alors, aurait pour but de favoriser les actes éliminateurs, capables de rejeter au dehors l'agent de contamination, et de maintenir le support dans un élaf de force et d'activité nutritive, qui lui permît de lutter efficacement contre l'influence morbifique. C'est, en un mot, l'indication qui répond à toutes les phases d'incubation dés diverses maladies; et les moyens d'y satisfaire sont aussi les mômes.

1457. L'invasion n'est pas toujours identique à ellemême, el, c'est sur les différences qu'elle présente, dans ses formes el dans ses localisations, que sont basées les distinctions de farcin aigu ou chronique, de morve aiguë ou chronique; l'une et l'autre de ces formes peuvent d'ailleurs débuter par les phénomènes locaux que suivent peu à peu les signes d'une infection généralisée; ou bien, la généralisation se manifeste d'emblée, se trahissant dès le début par des symptômes graves (arthralgies et myodynies, fièvre, epistaxis, adynamie profonde et troubles digestifs).

Chacun de ces groupes morbides devient alors la source d indications plus faciles à reconnaître qu'à remplir efficacement. Les lésions locales ont toutes le caractère inflammatoire, mais avec une modalité spéciale, caractérisée par les granulations et les infiltrations à tendance caséeuse par les suppurations multiples et excessives. On sait l'analogie qui rapproche ces lésions de celles de la tuberculose dans ses formes les plus aiguës et les plus envahissantes, en un mol, dans ses formes les plus malignes.

Ce carac tère imprime à l'inflammadon morvo-farcineuse une spécificité telle, qu'il enlève toute idée de la combattre parles anliphlogisliques ordinaires. Souvent cependant ilv aura heu, du moins au début des accidents, d'employer les

applications émollientes, sur les points où l'exanthème cutané se complique.de phlogose érysipélateuse, le long des traînées inflammatoires lymphatiques et veineuses, au niveau des abcès du tissu cellulaire ou des muscles. Les mêmes moyens seront adressés à la muqueuse des fosses nasales et de la gorge, et, à l'aide des inhalations, à toute la muqueuse des voies respiratoires. Mais, en raison du caractère pyogénique de ces lésions, et du phagédénisme des ulcérations qui leur succèdent, on se trouvera bien de remplacer promptement les émollients par les modificateurs topiques, détersifs, toniques et antiseptiques. C'est ce (\ quoi répondent les lotions astringentes ou même excitantes et antiputrides (quinquina, alcool, chloral, acide phénique, liqueurs chlorurées, iodées, etc.) ; — et les pansements méthodiques faits au moyen des mêmes substances.

1458. Enfin, il y aura à lutler contre l'état d'infection générale, manifesté dans le sang par la présence des éléments putrides (bactéries granuleuses et bâtonnets) et par la multiplication des globules blancs; état manifesté dans l'ensemble de l'économie, par l'adynamie de son activité (V. Septicémie el Adynamie nerveuse).

On a attaqué tout spécialement cet état par l'emploi à l'intérieur des préparations iodées (Remak, Monneret), de la teinture d'iode (Tardieu), de l'iodure de potassium (Andral), de l'iodure d'amidon (Delaharpe), de l'iodure de soufre (Bourdon). On a donné encore le soufre intus et extra (Tardieu). L'arsenic et le mercure, à cause de leur haute puissance altérante, ont été donnés aussi avec quelque succès.

Les phénomènes secondaires, et parmi eux les troubles digestifs, pourraient être la base d'indications secondaires, dont les moyens nous sont connus (V. Diarr/tées, etc.).

§ 3. — Affection charbonneuse.

1459. Parmi les virus d'origine animale, j'ai étudié d'abord celui qui manifeste sa présence dans l'économie par des symptômes névrosiques, puis celui qui donne lien à. une pyogénie particulière ; il me reste à parler de celui qui détermine une lésion plus grave et plus profonde, la gangrène : c'est le virus charbonneux.

MALADIES MIASMATIQUES.

Or, on sait que l'action directe et l'inoculation de ce virus produit, au lieu d'insertion, la pustule maligne ou V œdème malin, lésions locales, à la suite desquelles arrive la généralisation de l'infection ou l'alTection charbonneuse proprement dite. La pénétration du virus par les voies pulmonaires et digestives semble capable de donner une généralisation d'emblée, et détermine la forme fébrile ou fièvre charbonneuse. De là, dans les indications, la distinction qu'il faut faire entre celles qui relèvent de l'état local, et celles qui appartiennent à l'état général.

Je passe outre, relativement aux mesures de prophylaxie qui relèvent de l'hygiène publique, parmi lesquelles l'enfouissement des animaux atteints de la maladie est d'une importance facile a comprendre. Quant aux conditions étiologiques relatives à la constitution atmosphérique et géologique, bien qu'indéniables, elles sont trop peu connues pour servir de base à une indication.

1460. La période d'inoculation offre toujours, comme première indication, de s'opposer à l'absorption par les moyens appropriés (succion, ligature, cautérisation). Mais l'inoculation passant le plus souvent inaperçue, ces moyens ne sont guère employés. La cautérisation l'est souvent cependant, parce qu'en attaquant les tissus altérés, elle n'a pas seulement pour but d'atteindre le virus, mais encore les tissus dans lesquels, en s'y déposant, il provoque un processus gangréneux, capable à son tour de reproduire le virus et la maladie. Aussi, a-t-on conseillé de détruire parla cautérisation, seule ou combinée avec l'excision, toute l'escarre, et toute l'induration œdémateuse qui l'entoure, avec l'aréole vésiculaire (Raimbert). Dans ce but, à moins de contreindication étrangère à la maladie, il faut préférer aux caustiques potentiels, le fer rouge, qui est d'une action beaucoup plus sûre et d'une portée aussi puissante que le veut la main qui le dirige; il a encore pour avantage, qu'il réveille la vitalité des tissus et provoque une inflammation éliminatrice plus franche et plus favorable. Le deuto-chlorure de mercure qui s'en rapproche, lui serait même préférable à certains égards, mais bien qu'on en ait dit (Raimbert), il n'est pas sûr qu'il n'expose pas à des accidents d'intoxication (Enaux et Chaussier).

Telle est l'indication essenlielle de la pustule m-^Han» , de l'œdème malin charbonneux. ^

Les agents simplement astringents ou (nnmnno i • • .ants et les cathérétiques, souven't précon st'rt 'efS "o:; pu réussir dans les cas exceptionnels où le vira ble doue d'une bénignité relative, et où le sup or ui^

chêne k feu ll^H. ''"'^ " P^"^'^""^^'^' ^''^'^^'^^ de

CMne, la feuille de noyer, le us de citron, et tous les toni ques excitants et résolutifs. its lopi-

:. ^^'1°'' f " y a lieu de mettre en œuvre les anDlica (ions émolhenles. On a même préconisé les ém ssions .ngu.nes locales (Schaken), dont on ne saurait fai î un méhode de traitement, mais seulement un moyen de palHer a une réaction inflammatoire momentanément excess i e tZr' ^-^"^ ^^^^^-^ -^-gement on^^

1461. Les accidents d'invasionde la fièvre charbonneuse ne dînèrent pas beaucoup des accidents d'inoculation pource gui regarde les phénomènes locaux : ce sont de lé on

fraifomen;"T'7 r''^'"'"'' ' ''''''

trailcmen t. Toutefois, en présence de la multiplicité des

manifes ations gangréneuses, et du peu d'importance relaive du travail local, il n'y aura plus lieu à attaquer aussi activement le siège de la gangrène ; on tâchera seulement den modifier J évolution et d'en limiter l'extension, au moyen des modificateurs locaux que j'ai passés en revue à la suite des caustiques.

1462. Les autres éléments morbides qui entrent dans la cons uut.on de l'infection charbonneuse généralisée, tels quel altération, charbonneuse du sang et l'adynamie nerveuse, sont encore la base de deux indications essentielles.

On a préconisé en première ligne, parmi les moyens destinés à conabatlre celle infection, la médication évacuante. Les vomitifs et les purgatifs onf, en effet, une utilité pressante, quand l'intoxication résuite de l'ingestion de viandes charbonneuses; ils peuvent avoir encore quelque utilité, dans le cas où un état saburral se produit avec diarrhée fétide qui semble vouloir jouer le rôle d'une élimination salutaire (voy. Putridité des premières voies, 962). Dans tous

MALADIES MIASMATIQUES,

les autres cas, leur usage paraît à peu près inutile, et leur abus dangereux, en ce qu'il affaiblit les sujets et les expose à contracter des flux coUiquatifs, dont les inconvénients sont faciles à comprendre.

Plus rarement encore, aura-t-on lieu d'employer la médication tempérante et anliphlogislique. A part les cas bien rares, où une réaction exagérée accompagne le travail de séparation et d'élimination des tissus mortifiés, ces moyens n'auront guère d'utilité. On a bien constaté que le sang des saignées pratiquées dans de telles conditions n'est jamais couenneux. Aussi faut-il s'abstenir d'en faire une méthode thérapeutique, mais tout au plus un expédient passager, en cas d'intensité exceptionnelle du travail phlegmasique.

1463. L'état septique et l'adynamie qui l'accompagne, seront la source d'indications opposées à ces dernières; ce sont elles qui régnent le plus souvent et commandent presque sans réserve l'usage des toniques et des stimulants.

L'altération du sang est caractérisée par Télat déchiqueté des globules, la diminution de fibrine, et la présence des bactéridies (Davaine), lesquelles se retrouvent aussi dans l'escarre. C'est donc l'étal putride ou septicémie dans ce qu'il a de plus complet (960).

Quant à l'adynamie, elle a été étudiée aussi dans ses divers détails (Voy. ce. mot). Ces deux indications réunies peuvent être remplies au moyen des mômes agents: tels sont le quinquina, le chloral, la créosote, — ou encore par les stimulants diffusibles (rhum, thé, café, vin chaud, canelle, etc.), — ou enfin par les altérants puissants et en particuher par les préparations d'iode.

§ 4. — Diphthévie.

1464. La diphthérie, que je place en tète des zymases cosmiques, me paraît marquer la hansition entre les maladies précédentes et celles qui suivent. Ses formes, en effet, rappellent celles que je viens de reconnaître aux zymases animales; c'est-à-dire qu'on peut distinguer: 1" une diphthérie locale simple et bénigne ; 2° une infection diphthérique ou généralisation de la maladie primitivement locale; 3» enfin, une diphthérie générale et infectieuse d'em-

Ces diverses formes de l'affection, en tout analogues à celles de l'affection charbonneuse, o,>. pour caractère commun, la manifestation diphtéritique, autrement dit, la pellicule blanche, de consistance et de composition fibrineuse qui porte le nom de fausse membrane. On sait que cette lésion se développe dans les cellules du corps muqueux commençant par une hypertrophie cellulaire, suivie de dégènéralion fîbnneuse et de déformation complète des cellules dégénérées (Wagner).

.n? i' membrane peut s'opérer, soit

L r -M M ^«"Ches superficielles

de 1 epuhehum, soit par le soulèvement que lui fait subir le flux secrétoire des glandes dont elle ferme l'orifice, soit enfin par une modification artificielle de la muqueuse physique ou chimique. Ce mécanisme est important à connaître, parce qu'il nous révèle quels sont les meilleurs moyens à mettre en œuvre, pour provoquer l'élimination des fausses membranes, ce qui est toujours une indication capitale en présence d'une diphthérie quelle qu'elle soit. Il y a, en effet, autant d'importance à supprimer les fausses membranes dans la diphthérie, qu'il y en a, dans le charbon, a supprimer les gangrènes locales; attendu que, à part les accidents de généralisation spécifique, ces produits peuvent encore ^Ire le siège de décompositions putrides et la source de résorptions septiques.

1465. La diphthérie locale, autrement dit, la fausse membrane détermine donc la première indication à remplir : il faut s'attacher à la faire disparaître, soit en la détruisant sur place, soit en provoquant son expulsion.

On a essayé beaucoup d'agents, dans le but de dissoudre les fausses membranes : l'acide acétique et l'acide chlorhvdrique les gonflent et les ramollissent, sans les faire disparaître; l'acide nitrique et l'acide sulfurique les contractent. Les alcalis, la potasse, la soude et la chaux gonflent aussi leur réseau, sans le dissoudre totalement. L'eau de chaux est un des agents qui m'ont paru le plus utiles, en même temps qu'elle est d'un usage plus facile que les autres;l'acide lactique aurait les mômes propriétés. Le nitrate

MALADIES MIASMATIQUES.

d'argent, qui est plutôt un cathérétique, ne peut attaquer sérieusement la fausse membrane, mais il peut, après la chufe de celle-ci, modifier avantageusement la surface qui la porte. Il marque la transition qui conduit aux agents capables de favoriser l'expulsion des fausses membranes et d'en empêcher la reproduction.

Ici se placent tous les modificateurs de la muqueuse, depuis les procédés qui agissent par leur simple contact physique, jusqu'à ceux qui, traversant pour s'éliminer les membranes malades, en changent le mode nutritif, par une action topique en retour et de dedans en dehors. Outre l'extraction mécanique des fausses membranes, opération difficile et rarement utile, outre l'excision des organes qui les portent (amygdalotomie, Bouchut), il faut noter l'expulsion que peuvent déterminer des mouvements brusques de la région malade; de là, l'usage des vomitifs dans l'angine. Ajoutons à cela l'emploi de l'onguent égyptiac (Bretonneau), de l'alun (Arélée), du tannin, plus usité aujourd'hui, ou encore de l'acide gallique. Trousseau recommandait spécialement les insufflations d'alun en poudre. — Je me suis bien trouvé de l'usage d'un collutoire à la poudre de quinquina, ou môme du vin de quinquina (Delpech); on y a encore employé le froid et la glace elle-même, soit autour du cou, soil, et mieux encore, à l'intérieur. Toutes les poudres astringentes et les vins tanniques pourraient être donnés de la même façon; mais le quinquina, en raison de l'influence heureuse qu'il peut avoir après absorption, ne peut que leur être préféré. Pour la même raison, l'ipéca sera conseillé plutôt que l'émélique, le premier jouissant d'une influence topique astringente que ne possède pas le second, et n'ayant pas non plus l'inconvénient d'exposre à l'adynamie qui résulte souvent de l'emploi du tartre stibié. Ce dernier agent est cependant encore conseilh^, même à dose controslimulante par quelques médecins (Romberg, Bouchut) : c'est une méthode qui ne peut être permise que dans les cas à réaction vive et phlogosique, et sur des sujets fortement constitués.

1466. Les autres modificateurs employés, tels que l'iode et le brome, ont ce double avantage qu'ils agissent topiquement, comme des substituteurs directs, et qu'ils agissent

encoredemémeaprôsabsorpfion.paréliminalion v,, r.i. dance avec laquelle ils se retrouv-ent aaTlos sécr^^ voies respiratoires, il faut encore noler ici le ch oMte

et surtout du cubébe, souvent employés dans ces derniers emps, sous forme de saccharure, par^xemple (Ber'rn La neur de soufre et le foie de soufre paraissent ou r d'une efficacité due à des conditions analo-ues

Enfin, on donne encore à titre d'anîiseptiques, plus encore qua tare de substituteurs, le permanganate de po as" e d'a"^^^^^^^^^^^^^ dontîe S'e^t

et la résolution n7". "°" P"""'^' ^^"«^^^^ membranes et la résoiption putride qui peut en résulter

réslT; P^"-'' conseiller trop de

devoi "r"' '-'s ne me semblent

hZe imi,rr''' '^'"^ membrane, limitée dans son étendue et persistante dans sa durée, demande à être détruite et peut l'Otre dans sa totalité Dans le cas contraire, les caustiques me semblent expose^ a de grands dangers, en ce sens qu'ils augmentent la nhlogose locale, et qu'ils offrent à l'infection diphlhéritique de nouvelles portes d'entrée, par les plaies ai'ificielles qu'il ouvrent, tout a côté de surfaces qui sont encore en pleine évolution diphthérilique. Aussi, les caustiques puissants y compris le fer rouge, sont-ils aujourd'hui à peu près aban! donnés. On peut faire à l'amputation des amygdales les marnes objections.

1468. H n'en est pas de même des moyens capables d'une simple substitution irritative et d'une modification sécrétoire des surfaces malades. Le moment le plus opportun pour les appliquer est celui où, les fausses membranes venant à être expulsées, il y a lieu d'en prévenir la reproduction. Il faut, sans doute, pour que les fausses membranes se lorment, que les cellules incessamment formées dans les couches supérieures du chorion, le soient avec des qualités spéciales qui les vouent à la dégénération fibrineuse C est pourquoi, les agents susceptibles de modifier la nutrition de la membrane choriale, peuvent avoir toute efficacité pour empêcher la reproduction de la diphthérie

MALADIES MIASMATIQUES.

quelle que soit d'aillciirs la portée de l'influence de voisinage qui peut solliciter cette dégénération à se reproduire.

On comprend par là l'utilité de semblables modificateurs. On les emploie sous la forme pulvérulente, en insufflation, sous la forme de collutoires, en badigeons, sous la forme liquide, en gargarismes, enfin en inhalations et en pulvérisations, lorsqu'on leur demande une action topique directe. On les donne à l'intérieur, quand c'est l'action topique en retour qu'on attend d'eux; ils peuvent alors agir doublement sur la muqueuse, et par leur ingestion et par leur élimination.

1469. Après le traitement topique, vient le traitement général. — 11 peut se proposer de répondre à plusieurs indications : la première, qui se rapporte encore à la précédente, consiste à modifier la crase sanguine, dans le but de s'opposer à la formation des fausses membranes. Et, comme le caractère fibrineux de ces produits semble révéler une dialhèse spéciale du sang, on a cherché à modifier le sang au moyen des liquéfiants et des altérants. C'est dans celte vue qu'ont été administrées les préparations alcalines: bicarbonate de soude, borax, niire, chlorate de soude, chlorate de potasse, sulfure de potasse, eau de chaux, etc. Toutefois, on comprendra combien est limitée la portée de ces moyens, en se rendant compte que la diphthérie ne dénote pas un excès de fibrine dans le sang, mais simplement une dégénéralion fibrineuse des cellules superficielles du chorion et du corps muqueux de Malpighi. On remarquera avec Trousseau, d'ailleurs, que cette médication ne'produit que lentement ses elTels anliplastiques, et, qu'en face d'une maladie qui marche aussi vite que la diphthérie, elle n'arrivera jamais assez à temps pour être utile. Il faudrait pour qu'elle fût effective, remplacer les alcalins par des altérants véritables, capables d'une action plus puissante et plus rapide sur l'échange nutritif. C'est ainsi qu'on a conseillé l'iode et le brome; le mercure et surtout le calomel (Autenrielh, Bretonneau) ont été plus employés autrefois qu'ils ne le sont aujourd'hui. C'est qu'en effet les altérants énergiques ne sauraient être administrés sans beaucoup de réserve, dans une afl'ection où l'asthénie nu-

tritive se trahit par une dégéncratioh locale, que ne tarde pas à suivre l'adynatnie fonctionnelle.

1470. Après les alléranls viennent les dérivatifs, tels que les diaphoréfiques, qui ont été donnés de préférence à tous les autres agents diacritiques. Ils sont à préférer, en effet, à cause du peu d'élénaents figurés qu'ils enlèvent à l'économie, et de l'innocuité relative qu'ils présentent, vis-à-vis de tant d'autres sécrétions, dont les effets asthéniques sont si marqués; telles sont, par exemple, les sécrétions intestinales. Aussi la dérivation intestinale ne devra-t-elle être provoquée que dans la mesure où le permettront et la force générale des sujets et l'intégrité de leurs fonctions digestives. Il est évident qu'on devra choisir alors les purgatifs salins, sauf contre-indication.

1471. linfin, je n'ajouterai qu'un mot relatif à la médication aniiphlogistique et émoUiente. Les émissions sanguines sont dangereuses, dans une affection qui va si facilement à l'adynamie .: les sangsues, qui ont réussi parfois, ne pourraient être utiles qu'exceptionnellement, en cas de phlogose intense et sur des sujets fortement constitués. Il n'en est pas de même des émollients, qui peuvent souvent être utiles; les tempérants et les émollients généraux seront donnés pour calmer l'eiTervescence fébrile, et les émollients locaux pour diminuer rérétliisme inflammatoire, primitif ou secondaire.

Quelle que soit la place qu'il occupe dans l'ordre pathogénique, l'élément inflammatoire a son rôle dans cette affection, et je me suis souvent bien trouvé d'en tenir compte, au moiAs dans le traitement topique, en faisant alterner les émollients avec les modificateurs irritants. Ce qui importe, en effet, dans une telle maladie, c'est moins d'accroître l'irritation primitive que d'en changer le caractère et la tendance. Aussi, est-il bon d'interrompre fréquemment l'usage des astringents et des catliérétiques , pour donner quelques émollients, du lait, des mucilages, de la glycérine, des solulions alcalines et des émulsions douces. On supprime ainsi l'irritation et la sécheresse de la muqueuse, et on y rappelle les sécrétions et le mode normal de la nutrition.

1472. La seconde indication capitale de la diphihérie

MÀLAUIIÎS MIASMATIQUES. 669

étant de prévenir l'infection secondaire et de la combattre si elle est primitive ou réalisée, on conçoit quelle utilité il y aura à choisir les modificateurs ci-dessus parmi les agents antiseptiques (V. Septicémie).

Du reste, en face de la déchéance générale dont semblent . frappés les sujets diphthériliques, c'est au traitement tonique et aux toniques stimulants qu'il faut songer avant tout (V. Hyposthénie nutritive et Adynamie nerveuse). Les accidents de la convalescence, y compris les paralysies, justifient encore l'usage de ces derniers moyens.

Le régime importe beaucoup dans la diplithérie : il ne faut pas ajouter les rigueurs d'une diète absolue, aux épreuves que doit supporter le malade atteint d'une telle maladie et à l'affaiblissement qui résulte nécessairement d'une affection aussi destructive des forces organiques. Il faut môme solliciter l'appétit des m.alades, en ne leur donnant, bien entendu, que des aliments toniques et de facile digestion. Je n'ai pas à rappeler ici quelle sera l'utilité du bouillon, du vin, du lait, des consommés et même des aliments plus solides, non plus que la nécessité qu'il y a d'éviter une alimentation encombrante.

§ 6. - Suette.

1473. La miliaire suclorale est à la suette, ce que l'angine diplithéroïde est à la diphthérie, ce que l'entérite cholériforme est au choléra indien. Aussi, Ja suette a-t-elle toutes raisons d'appartenir au groupe morbide actuel. Elle se caractérise par un flux abondant de sueur, accompagné d'une éruption miliaire vésico-pustuleuse, confluente et fébrile, et, par des symptômes graves d'adynamie et d'ataxo-adynamie, avec un sentiment des plus pénibles d'oppression et d'anxiété précordiale. Les phénomènes locaux précèdent, en général, les symptômes généraux, qui, dans une autre forme de la maladie, font explosion d'emblée.

Ce résumé traduit assez exactement quelles sont les principales indications qui résultent d'une telle affection; toutes sont d'ailleurs symptomatiques et relèvent des éléments essentiels de la maladie.

1474. Il y a d'abord la diaphorèse cutanée (V. ce mot),

670 INDICATIONS DES MALaDIKS GÉNÉRALES.

qu'il est boa de modérer à cause de l'épuisement de forces qu'elle entraîne, et de l'éruption locale qui en résulte. Delà l'utilité des boissons acidulés fraîches et tempérantes et des soins hygiéniques, tels que renouvellement de l'air et changement de linge. Une vue théorique interprétant les sueurs comme la manifestation éruptive d'une fièvre exanthémalique, avait conduit à provoquer encore la sudation par la chaleur elles diaphoriHiques. C'est une pratique condamnée; il peut être utile d'éviter la suppression brusque et totale de l'éphidrose, il ne faut du moins rien faire pour l'exciter.

L'éruption et l'irritation cutanée qui l'accompagne, ont souvent fait préconiser les lotions simples ou alcoolisées, soit tièdes, à titre de détersif, soit froides, à titre d'agent de substitution. Ces dernières conviendraient notamment dans les cas de flux excessifs, qu'il faut modérer à tout prix; la réaction qui les suit d'ailleurs, peut, sans modifier l'abondance de la diaphorèse, la rendre plus parfaite et plus efficace. Les bains tièdes sont employés dans le môme but (Bastard).

On a souvent demandé ce même et favorable effet, à une médication qui porte sur la muqueuse gastro-intestinale et agit par révulsion. L'ipéca en est l'agent par excellence; l'action astringente qu'il joint à l'effet émélique, le rend précieux. On sait aujourd'hui que c'est un anexosmotique puissant, et, par suite, un bon anti-diaphorétique, indépendamment de son influence sur les voies digestives. Le tartre stibié n'aurait pas les mûmes avantages; il a de plus des inconvénients qui résultent de son action contro-slimulante. Les purgatifs salins sont encore donnés, mais plutôt dans le but de combattre la constipation que de modifier la diaphorèse.

La révulsion peut utilement porter sur les reins, organes supplémentaires de la peau dans les fonctions d'élimination ; dans cette vue, on a donné le nitre et quelques diurétiques.

1475. L'état fébrile peut souvent s'exagérer au point de devenir la source d'une indication (V. Antipyrétique). Mais, là où cet élément prend une véritable importance, c'est quand se développent de vrais accès plus ou moins périodiques; le fait n'est pas rare et indique manifestement le sul-

MALADIES MIASMATIQUES.

fale de quinine. Cet agent, à titre d'antipe'riodique, d'antipyrétique et d'antiseptique, possède ici une triple efficacité. Dans le même but on a donné le sulfure d'allyle (BouchuI).

Enfin, contre l'aclynamie qui résulte de cet élal (Vcy. ce mol), on donne tous les toniques, y compris le perclilorure de fer, que l'on a pensé devoir être spécialement utile, les toniques et les antispasmodiques. Parfois, quand l'excitation est grande et que le délire domine, on a dû employer les narcotiques et le chloral.

J'ai parlé du symptôme d'oppression et de cardialgie qui domine souvent la scène morbide de la suette à celte période. II faut l'attaquer au moyen des antispasmodiques; on s'est bien trouvé de frictionner l'épigastre avec un mélange de thérébenline et d'ammoniaque (Gaillard).

Il est évident que les antiseptiques ont aussi leur place dans celte médication, et qu'ils doivent filre opportuns dans les phases avancées de la maladie (V. Septicémie).

§ 6. — Choléra.

14'76. 11 y a, entre le choléra sporadique et le choléra épidémique, les différences qui séparent une infection locale d'une infection générale d'emblée. Celte considération rapproche le choléra des maladies zymofiques qui précèdent.

Les éléments qui entrent dans la constitution de cette maladie, sont différents, selon ses diverses phases: au début, ce sont des diacrises gastro-intestinales; plus tard, s'ajoutent à ce syndrome l'algidité et les troubles nerveux qui l'accompagnent ; jusqu'à ce que vienne à se produire la réaction, avec laquelle naissent de nouvelles indications.

1477. Je n'ai pas à exposer les mesures de prophylaxie générale qu'il convient de prendre contre le choléra: la plupart relèvent de celle idée qu'il est contagieux, et que le miasme est renfermé dans les fèces. Or, en admettanl le ait comme acquis, rien n'a démontré que la contagion soit le seul mode de propagation de la maladie, et que les fèces soient l'unique véhicule du miasme cholérigène.

La prophylaxie individuelle, plus importante pour nous et probablement aussi plus efficace, se résume en ceci • se maintenir dans de bonnes conditions hygiéniques et dans

672 INDICATIONS DES MALADIlîS GÉNÉRA.LES.

un bon équilibre de santé, éviter tous les écarts, ne rien exagérer dans son régime, et quant à l'alimentation et quant à l'exercice. Après les foyers de contagion, ce qu'il faut le plus éviter, ce sont les accidents qui se retrouvent comme éléments dans l'ensemble symptomatique de la maladie, savoir : les troubles gastro-intestinaux, et, avant tous les autres, les troubles diacritiques, et puis l'hyposthénie nerveuse, telle que celle qui peut résulter des passions dépressives, de la peur et du chagrin, ou d'une fatigue considérable. J'ajoute qu'on aurait tort de négliger l'assainissement des objets de literie, la désinfection des bassins et des urinaux, celle des salles de cholériques, ce que l'on peut faire en suivant les indications de l'hygiène et au moyen de l'acide phénique et du chlorure de chaux (V. Désinfectants) .

Disons immédiatement que dans les derniers travaux sérieux qu'a suscités l'étude de cette maladie, renonçant à la recherche vaine d'un spécifique rationnellement introuvable, les auteurs se sont attachés à étudier, avec les formes cliniques que peut offrir le choléra, les indications méthodiques dont ces formes sont la base naturelle (J. Bouley, E. Besnier, J. Besnier, Decori, Robbe, Beaumetz, Ferrand, etc.).

1478. La période prodromique, dite encore de diarrhée prémonitoire (J. Guérin)^ semble être, parfois au moins, une phase d'évolution locale, dans laquelle la maladie, en môme temps qu'elle se manifeste, peut se compléter et se parfaire pour ainsi dire. Cette diarrhée, dite encore cholérine et qui constitue presque à elle seule le choléra 7iostras, consiste dans une diacrise intestinale, qui se combine en proportions variables avec l'apepsie saburrale que révèlent les enduits épilliéliaux de la muqueuse digeslive, et avec une prostration déjà notable des forces.

Il y a là autant d'indications qu'il importe de remplir, et même, selon certaine vue théorique (J. Guérin), il suffirait de bien remplir ces indications pour échapper au choléra confirmé, voire môme pour éteindre l'épidémie. Sans accorder à cette pratique une si grande importance, on ne peut en méconnaître la valeur. De là la grande utilité de la médication évacuante employée dès le début: elle prévient

MALADIES MIASMATIQUES. 67 3

les fermentations intra-muqueuses qui pourraient entretenir le trouble diacritique, alors mâme qu'elles ne favoriseraient pas la multiplication des zymases morbifiques.

1479. Les agents évacuants qu'il faut choisir sont, pour les vomitifs, l'ipéca (Trousseau), dont l'effet astringent topique n'est pas inutile ; on le préférera au tartre stibié et au sulfate de cuivre, qui n'ont pas le môme avantage, et qui, de plus, sont susceptibles de provoquer, avec ou sans évacuations alvines exagérées, un état de conlro-slimulisme fâcheux (choléra stibié).

Les purgatifs peuvent compléter l'effet évacuant et sont souvent utiles. Les purgatifs mécaniques, ceux qui purgent par indigestion, ne sauraient être choisis ; les irritants et les drastiques sont à rejeter aussi, à cause de la violence de leurs effets et de la dépression nerveuse qui en résulte. On a cependant donné l'eau-de-vie allemande (Signoret) et la gomme-gutte (Malgaigne). Mais on préférera à tous les autres purgatifs, les sels, qui agissent par dialyse, et dont letlet physique, se produisant presque sans excitation aucune, modifie doucement la surface de la muqueuse. Ils ont encore un autre avantage, qui tient à ce qu'une partie du sel étant absorbée, passe dans le sang auquel elle restitue une partie essentielle à sa crase normale, et joue un rôle anexosmotique, en renversant pour ainsi dire le sens de 1 osmose intestinale; d'où résulte la cessation de la diarrhée. Récamier, Gendrin, Guyot, Briquet ont donné

ZIT Tri '""f"' '^^"^ conditions,

T ousseau et Labre, le sulfate de magnésie. Le calome p comse par les médecins anglais et russes, a été sans e ficacite entre les mains de Briquet et de Graves: l'acholie

"mme l'a'r' '^''''^ ^"'^ --"^"^î comme 1 anurie, par exemple, et qui ne cessera que quand

TJZ:nr'^ V""' ^«^-^ absorbe à s n

prolit (out le sérum du sang (Graves)

d'emnlovp^ïï' anexosmotiques qu'il sera bon d employei ilfaut, en premiôre]igne,placerles narcotiques et en parlicul.er l'opium. Le laudanum, à dose eSes mais siH'.rpscivoc aoi i« „i , , ' ""SCO ciLvees

FEiinANi.. - Tliûrapeutifiue,

venir parce qu'elle est de même anexosmolique; du moins elle l'est pour l'intestin, sinon pour l'estomac, qu'elle dispose au vomissement. On a préconisé encore la belladone (Debreyne), le cannabis, surtouteffioace contre les vomissements (Delpech), et la stramoine, d'un effet beaucoup plus douteux.

Il faut joindre à ces substances, les poudres ubsorbanles et même les astringents : le sous-nitrate de bismutli, qui est le plus souvent employé, le charbon, le cachou, la ratanhia, le tannin, et même les cathérétiques, créosote, sels de plomb et nitrate d'argent. Ces différentes substances peuvent être administrées sous toutes les formes, notamment en lavements.

En un mot, dans les formes saburrales, qui se montrent surtout dès le début, on préférera les purgatifs ; dans les formes colliquatives, qui succèdent aux précédentes, ce sont les anexosmotiqnes que l'on donnera surtout. De sorte qu'il y aura lieu le plus souvent d'employer successivement, chez les mêmes sujets, les deux méthodes, bien qu'elles puissent paraître contradictoires.

Le régime, en tous cas, doit consister dans une diète sévère. On ne permettra au malade que des boissons délayantes, mucilagineuses, ou gommées, ou albumineuses ; on a conseillé encore les tisanes astringentes, entre autres, la limonade sulfurique, dont l'acidité n'est pas sans inconvénients.

Tels sont, en un mot, les moyens qu'il faut opposer à la diarrhée, qu'elle soit prodromique, ou qu'elle appartienne au choléra confirmé.

1481. La troisième indication qui se tire des prodrômes, consiste à relever les forces qui déjà commencent à fléchir, sous l'influence maligne de l'affection, et, par le fait des déperditions séreuses qui résultent de la diarrhée. Des infusions de substances aromatiques, de café et de thé, simples ou additionnées de rhum ou d'eau-de-\ie, le punch et les teintures de substances stimulantes (mélisse, cannelle, absinthe, guaco) ou antispasmodiques (camphre, valériane, musc, éther), sont employées de préférence ; le laudanum peut encore répondre à cette indication, pourvu qu'on en ménage la dose et qu'on l'associe aux alcooliques. On donne souvent encore l'élixir parégorique américain, l'ammo-

MALADIES MIASMATIQUES. 07 5

niaque el ses sels, (acétate, carbonate, valérianate), le chloroforme, la térébenthine, le phosphore et la strychnine. Ces derniers agents sont d'un usage dangereux, et il fera bon de les réserver pour les cas cxceplionnels ; ils ne conviennent, en effet, que quand la dépression est devenue considérable. Or, déjà, dans ce cas, l'absorption étant entravée comme les actes extérieurs, plus qu'eux-mânies peutêtre, il en résulte que ces substances peuvent s'emmagasiner dans les premières voies, et y jouer un rôle fâcheux, soit qu'L41es aient une influence topique défavorable, soit que, l'absorption venant i se rétablir à un moment donné, à la période de réaction par exemple, on voie ces substances produire un véritable empoisonnement. Aussi les irritants diffubibles doivent-ils être préférés à tous les autres, comme plus facilement absorbables (V. Adynamie et Algidité).

1482, II n'y aura pas les mêmes inconvénients à employer les excitants externes : sinapismes, frictions excitantes alcoolisées, ammoniacales, térébenthinées et camphrées ; simples applications chaudes, etc.

L'hydrothérapie est une puissante ressource, un des moyens les plus sûrs de provoquer la réaction. On peut en user dès que les prodrômes se confirment ; mais c'est surtout contre l'algidité réalisée, qu'elle a été employée. Elle se pratique, en général, par le procédé de 1 enveloppement humide, ou par une rapide affusion, ou par les simples procédés de sudation, selon les forces du malade. L'hydrothérapie possède, en effet, sur les autres stimulants cet avantage, que, frappant le système nerveux sympathique, plus encore que le système cérébrospinal, il y a avec elle, moins qu'avec les autres stimulants, danger d'épuiser ce qui reste de forces, au lieu d'en acililer la récupération ; on a pu souvent préférer, en effet le traitement du Bédouin, qui s'expose au soleil enveloppé de couvertures et se borne à boire de l'eau froide, au sort de ces malades qui sont tour à tour purgés, drogués brossés, rubéfiés et môme martelés (Bouley, Robbe) ' ^ 1483 La seconde période est celle de l'a/^^ic/rté confirméec est-a-du-e qu'il existe un spasme vasculaire périphérique en coïncidence avec des congestions viscérales, et, pour

l'un et l'autre motif, une véritable stase sanguine que ne tarde pas à suivre la cyanose.

Il faut alors provoquer à tout prix, le rétablissement de la circulation. Or l'ischémie périphérique et la congestion viscérale céderont à la même médication qui est la médication excitante. Tous les moyens que je viens d'indiquer seront à mettre en œuvre avec plus d'intensité et en plus grand nombre, s'il y a lieu. C'est là que seront utiles les frictions faites à la peau, avec des substances excitantes, en employant la brosse, s'il le faut, et les bains sinapisés, jusqu'à ce que la peau se réchauffe. On y joindra la chaleur, qui ne doit pas cependant être préconisée au détriment de l'aération, tant il est besoin de faciliter l'hématose. Les bains d'ailleurs peuvent être donnés de façons fort diverses, jusques et y compris l'affusion froide, et les frictions avec de la glace, procédés qui semblent utile?, surtout quand la peau est refroidie et couverte de sueurs profuses (Leubuscher). Tous ces moyens semblent agir en épuisant la contractilité des capillaires et facilitant l'afOux sanguin vers la peau.

1484. Les congestions viscérales sont combattues en même temps par celte médication; tous les révulsifs peuvent y jouer leur rôle, ainsi que leà douches partielles.

Le moyen de. répondre le plus efficacement à cette indication, sera de combattre l'épaississement du sang et de lui rendre sa fluidité. Les boissons abondantes mais fractionnées, les eaux effervescentes, le petit lait ont été conseillées (Griesinger). Il y a surtout i tirer bon parti de la glace et des boissons glacées. Les alcalins ont été donnés à rinlérieur ; (carbonate de potasse, carbonate, acétate et chlorhydrate de soude, enfin chlorure de sodium). Poiir suppléer à l'insuffisance de l'absorption, on a pensé qu'il y avait utilité à injecter des solutions alcalines dans le tissu cellulaire, et même directement dans les veines (Lorain, Potain, Beaumetz). — Les résultais n'ont pas encore répondu d'une façon satisfaisante à ces essais thérapeutiques.

1485. En un mot, la médication à opposer à l'algidité se résume dans l'usage des excitants et compte au premier rang les excitants de la circulation. Sans doute, la plupart

MALADIES MIASMATIQUES. (i77

de ces agents portent encore leurs effets sur le système nerveux et sur les actes organiques ; mais, ils agissent, avant tout, sur l'élément vasculaire, qui semble, dans l'algidilé, troublé plus manifestement que tous les autres.

L'hydrothérapie est l'agent par excellence de cette médication. Elleconvient aux formes cardialgiques avec angoisses et troubles nerveux divers (Robbe) ; elle favorise le retour de la circulation, le rétablissement de la chaleur et de l'absorplion, stimule, révulse et provoque l'élimination du poison. L'asthénie portée à ses dernières limites, une extrême cyanose, un étalsyncopal ou asphyxique imminent peuvent seuls en confre-indiquer l'usage. On lui préférerait alors les inhalations d'oxygène. Le sulfate de quinine à titre de décongeslif serait utile, s'il était absorbé, mais, dans le doute où l'on se trouve à cet égard, il peut être dangereux de l'employer, de môme que tous les excito-moteurs susceptibles d'effets toxiques.

1486. Il est deux symptômes qui peuvent, au milieu des troubles nerveux ataxo-adynamiques, prendre une importance telle qu'ils deviennent à eux seuls la source d'une

indication : ce sont les vomissements et les crampes fV ces mots, 381-281). i- ■ ' \ •

La diarrhée a déjà été étudiée à fond (778).

1487. La troisième période dite de réactio?i offre des indications plus délicates à apprécier. Elle peut pécher par dotant, par excès, ou par irrégularité (Ataxie).

La réaction insuffisante se traduit par la persistance anormale d un ou de plusieurs des phénomènes qui caractérisent la maladie. Aussi ne comporte-t-elle pas d'indications qui ne ressortissent à l'algidité elle-même. II faut toutefois y apporter une mesure prudente, moins à cause des craintes qu 11 y a de dépasser le but et de provoquer une réaction excessive, qu à cause du danger qu'il y a, plus souvent encore c user en une excitation artificielle un reste d'excitabilité dont la nutnlion eût pu faire son profit. Dans ces cas, aux stimu ants d'eflet violent, tels que l'ammoniaque et les a cool.ques,on préférera les infusions elles teintures aromatiques ; aux toniques excitants, on préférera les toniques fixes; avant d'employer les révulsifs énergiques, on isera des fnctions simples ou rubéfiantes, des applications chaudes

surtout ; enfin, avant de metire en œuvre la douche et l'aflusion, on tentera les pratiques de la sudation et de l'enveloppemen(.Oadoil,en effet, chercher, plus que jamais alors, à frapper juste plutôt qu'à frapper fort (Ferrand).

Les complications, qui ne sont pas rares à cette période, exigeront encore qu'il soit sursis au Irailement qui lui convient, pour répondre à ces complications, il n'est pas rare, par exemple, d'observer un retour d'état mnqueux ou d'embarras gastrique qui réclame soit un évacuant, soit une légère dose de purgatif salin.

1488. Quand, au contraire, la réaction est excessive, ce qui se voit à l'excès de la fièvre et de la chaleur, 5 l'agitation générale, et à quelque détermination congestive ou même inflammatoire viscérale, il convient d'employer les agents tempérants, parfois môme, bien que par exception, les antipyrétiques et aussi les antiphlogistiques. La digitale, les bains ont alors leur indication; c'est le moment des boissons acidulées et des acides minéraux en particulier. On comprend toutefois avec quelle mesure il faut agir contre une évolution morbide, dont l'absence ou l'atténuation exagérée pourraient ÛIre fatales.

1489. Lnfiii, quand la réaction est perverse, typhoïde ou ataxo-adynamique, et c'est le cas le plus fréquent, c'est encore l'asthénie qui domine l'indication. De là l'utilité des antispasmodiques et do ceux qui, parmi eux, sont le plus excitants ; de là l'utilité des toniques stimulants, des bains avec affusion, etc. (Robbe).

1490. La convalescence du choléra relève de l'hygiène plus que de la médecine : Ce qui importe surtout, c'est de veiller à l'intégrité des fonctions digestives, puis, de provoquer, par tous les moyens, la récupération des forces (V. ces mots.

§ 7. — Dysenterie.

1491. Il y a, de la dysenterie épidémique à la dysenterie sporadique, la distance qui sépare une infection générale d'emblée d'une infection locale, susceptible seulement de se généraliser, comme foutes les maladies zymotiques.

Les éléments de cette maladie sont, quant à sa localisa-

MALADIES MIASMATIQUES.

tion : une eiilérile spéciale du gros inteslin, avec le ténesme et les épreintes qui l'accompagnent, un retentissenaent congestif ou inflammatoire sur le foie ; et, du côté de l'état général, une fièvre alaxo-adynamique variable d'intensité.

1492. Les évacuations de la dysenterie tenant à un flux congeslil' et sécrétoire des parties terminales de l'intestin, s'accompagnent au contraire de constipation, quelquefois même, d'une véritable rétention des matières contenues dans l'intestin grêle. De là l'importante indication qu'il y a d'employer les évacuants, au début de la maladie. Cette médication présente plusieurs avantages : elle évacue les matières que retiennent les segments supéi'ieurs du tube intestinal, elle tend à diminuer la congestion du foie, elle modifie, les sécrétions troublées des segments inférieurs, elle évacue les produits morbides qui sont tout à la fois une cause d'irritation topique et une cause d'infection générale, peut-être même d'infection spécifique.

Le plus employé parmi les évacuants, c'est d'abord, parmi les vomitifs, l'ipéca, que l'on a presque considéré comme un spécifique. Doublement indiqué dans les formes bilieuses de )a maladie, l'ipéca l'est encore dans les cas où se montre un état simplement saburral. Il convient dans laplupart des dysenteries au début, pour plusieurs raisons. En rejetant par les voies supérieures les sécrétions gastriques plus ou moins altérées, il alfranchit de leur contact les segments inférieurs de l'intestin. De plus, il semble posséder, en raison de son astringence, la faculté de modifier avantageusement les sécrétions de la muqueuse, dans tous les points où il se trouve en contact avec elle. Aussi, l'ipéca est-il donné depuis Baglivi et Linné, et les résultats obtenus par ces auteurs ont été confirmés depuis (Andral, Trousseau) . On donne encore l'ipéca à doses fractionnées, seul, où associé à l'opium ou à la rhubarbe (Battemann, Selle) ; mais il est probable que les résultats que Ton en retire, tiennent surtout alors aux efi^ets topiques du médicament. On le donne enfin en lavement. On n'administre pas les autres vomitifs; on bannit surtout l'émétique, à cause des dangers qu'entraînent ses effets contro-stimulants.

1493. Les purgatifs salins sont donnés pour remplir la

évacuante, i laquelle ils joignent plus sûiement encore une influence topique modificatrice, en raison de la nécessité où ils sont de traverser, jusqu'à «a terminaison, le canal intestinal (Sloll, Zimmermann, Pringle, Bretonneau, Trousseau). Les purgatifs préférés sont les sels neutres, lesquels peuvent prévenir l'irritation topique des milieux acides et les fermentations septiques des milieuxalcalins, qui modifient les sécrétions sans irriter les muqueuses, et, en réalisant l'évacuation des produits morbides préviennent de nouveaux accidents.

C'est ainsi qu'on donne le sulfate de soude (Bretonneau, Trousseau), le sulfate de magnésie (Thomas), la crème de tartre (Cheyne). Le calomel a été aussi fort recommandé (Ganstatt, Bamberger, Haspel), tant à haute dose, pour ses effets purgatifs, qu'à dose fractionnée, pour ses effets altérants. L'influence spéciale qu'il exerce sur le foie pourrait le faire choisir dans les cas, fréquents d'ailleurs, où la congestion du foie a pris un grand développement. On saura alors se mettre en garde contre les accidents d'intoxication et d'élimination. Stoll préconisait la rhubarbe, dont l'elTet astringent et tonique pourrait convenir, dans les cas de dysenterie torpide, et après des évacuations suffisantes, mais c'est un agent moins sûr que les précédents. Je né dirai qu'un mot des drastiques, coloquinte, gomme-gutfe, qui trouveront plus rarement encore leur indication, en présence d'une muqueuse dont l'éréthisme, pour n'être pas franchement inflammatoire, n'est cependant pas contestable; et pour un motif inverse, je ne ferai que citer les purgatifs huileux et mécaniques, parce que ce ne sont que des évacuants insuffisants, incapables de modifier avantageusement la muqueuse et ses glandes.

1494. On pourra mettre ensuite en œuvre tous les modificateurs de la diarrhée (V. ce mot), et c'est la seconde partie de celle première indication. On y emploie, depuis les absorbants (charbon, sous-nitrate de bismutli)jusqu'aux astringents (eau de chaux, acétate de plomb, ratanhia, cachou) et aux cathérétiques (nitrate d'argent, fer, cuivre, zinc, iode et créosote). Hufeland prescrivait la noix vomique.

Souvent, au début, il y aura moins à se préoccuper de ce que peut avoir de spécial cette inflammation, mais il faudra

MALADIES MIASMATIQUES.

combattre l'érélhisine et l'irritation locale, au moyen des émollients, des calmants et mâme des antiphlogistiques. C'est ainsi qu'après les évacuations, qu'il est bon de provoquer tout d'abord, on passera à l'usage des émollients et des calmants, avant d'employer les astringents et surtout les calhérétiques.

Les émollients et les calmants sont indiqués, et par l'état inflammatoire, lorsqu'il existe véritablement, et par l'éréthisme nerveux, tel qu'il résulte des épreintes, du ténesme, des douleurs et du gonflement de l'anus. La colite ulcéreuse qui fait la localisation de la dysenterie, suffit à nous expliquer l'utilité des émollients. Souvent mûme, alors que ces agents ont cessé d'agir, et qu'on emploie les modificateurs irritants, il sera bon de suspendre par intervalles l'usage de ces derniers, de peur que leur intervention trop continue n'arrive à entretenir l'irritation, qu'il faut calmer ; il y a alors avantage à leur substituer, au moins passagèrement, les émollients et les calmants, voire môme les antiphlogistiques et les anesthésiques.

Les décoctions émollientes, les mucilagineux, l'albumine, sont les moyens le plus souvent employés. Puis viennent les calmants et surtout les narcotiques. L'opium est l'agent par excellence de cette médication (Canstatt, Trousseau, J. Frank, Ramazzini, Sydenham, Schmidlman); c'est pour elle que Sydenham inventa le laudanum qui porte son nom. On le donne depuis 5 jusqu'à 20 gouttes et plus; on y trouve les effets topiques astringents, réunis à l'effet calmant général, après absorption. C'est à la deuxième période de la maladie qu'il convient (Grisolle, Pringle), après les évacuants, avec les émollients. Les autres narcotiques, belladone, jusquiame, datura, aconit, n'ont pas la même efficacité et sont peu employés. L'acide carbonique aurait aussi paru utile. On pourrait les adjoindre au traitement à titre auxiliaire, dans les cas où l'éréthisme douloureux se serait beaucoup exagéré.

1495. Tous ces agents de la médication locale peuvent entrer en môme temps dans le plan d'une médication générale; aussi pourra-t-on les administrer à l'intérieur Ton tefois, on préférera les méthodes qui permettent d'utiliser leurs eflets topiques, et en particulier les lavements- les

l-uniigations les pommades et les suppositoire., sont des formes médicamenteuses beaucoup moins usuelles parce qu elles sont moins efficaces. ^ 1496. En résumé, l'indication qui relève de la localisation infeslinale de la dysenterie, se décompose en trois indications successives : indication d'évacuer l'inteslin ; indication d'en atténuer 1 irritation, e(, comme les agents de celte atténuation sont généralement insuffisants, surtout en raison de son caractère spécifique, indication des modificateurs qui changent 1 activité fonctionnelle et nutritive de la surface malade (astringents et cathérétiques).

^1497. Le second élément constitutif de la dysenterie c est 1 état ataxo-adynamique qui suit toujours, accompagne souvent, précède même quelquefois l'enlérite spéciale du gros intestin.

Moins préoccupé de la débilité fonctionnelle révélée par cet état, que de l'hyperstimulus qui peut en être la cause, 1 école physiologique n'hésilait pas à l'attaquer au moyen des aniiphlogisliques, et même au moyen des émissions sanguines (Broussais, Graves, Brown). Suivant l'exemple de Trousseau et de Brelonneau, l'éclectisme moderne a abandonné totalement l'usage de celte médication, dont le moindre danger est de hâter ou d'aggraver l'adynamie. L'adynamie, en elfet, entre dans le plan même de la maladie et va la suivre si elle ne l'a déjà précédée. — Nul doute cependant qu'une émission sanguine déplélive ne puisse avoir son effet, à un moment donné, pour faciliter la décongestion d'un viscère fortement hypérémié, et en parliculier du foie, ainsi qu'il arrive dans les formes graves de la dysenterie, aux pays chauds, par exemple. En dehors de ces cas spéciaux, la méthode est aujourd'hui généralement bannie; nous n'en avons guère retenu que la prescription des boissons acidulés et tempérantes, dont il faut encore modérer l'usage, en raison des accidents diarrhéiques (V. Diarrhée).

Au lieu de la médication antiphlogistique, c'est au contraire la médication excitante, qui prévaut en général et qu'indique assez l'élément ataxo-adynamique de la maladie. On y emploie tous les excitants diflfusibles. On a conseillé plus spécialement le phosphore et la térébenthine; Dioscoride

MÀLADIJSS MIASMATIQUES. 683

et Pline ont donné la cire jaune. Tous les diaphorétiques, qui sont aussi des excitants, ont été largement employés, et pour la stimulation générale qu'ils déterminent, et pour la révulsion qu'ils exercent vers les glandes de la peau. L'acide carbonique a été conseillé, soit à l'inlérieur, soit localement, en douches et en fumigalio.ns, comme substitutif et comme anesthésique. La mesure dans laquelle ces moyens seront employés sera donnée d'ailleurs par le degré d'adynamie et d'ataxie (V. ces mots), dans lesquels les malades seront plongés (V. Choléra).

1498. Le traitement des formes chroniques de la dysenterie n'est autre que celui de la folliculile ulcéreuse chronique du gros intestin. Le génie malin a disparu delà scène; on n'a plus aflaire qu'à une maladie locale, d'où l'infection peut résulter sans doute, mais dans laquelle elle n'entre pas comme élément essentiel. En un mot, c'est un reliquat anatomique de la maladie, qui ne comporte aucun processus pathologique propre, encore qu'il puisse être le siège d'une involution qui aboutit à la dégénéfation ; elle réclame donc avant tout un traitement local.

Les lavements en seront le principal procédé; ils seront composés de tous les agents que j'ai déjà indiqués dans la gamme qui va des absorbants simples, aux astringents et môme aux caustiques. Le charbon et la craie, la ratanhia le cachou et l'ipéca, l'acétate de plomb, le chlorure de chaux, la créosote et le nitrate d'argent sont les agents les plus employés en lavement. Les opiacés ne leur sont adjoints que dans les cas et dans les moments où quelque élément de stimulation vient à se montrer. On a donné alors avec avantage, les lavements d'eau de Seltz (C. Paul) ou les douches d'acide carbonique.

Des moyens analogues doivent souvent être conseillés à intérieur comme adjuvants de ce traitement. Telles sont es tisanes de brou de noix, de feuilles de noyer de columbo, de quinquina, et même les limonades minérales • ou encore les potions au tannin et à l'ipéca; enfin, diverses contections, dont les roses rouges, l'alun, l'angusture et la Ihénaque forment la base.

Dans ces formes chroniques, il y a aussi beaucoup à se préoccuper de l'état des forces. Le plus souvent, elles Indi-

queront l'usage de la médication tonique, qu'il faudra joindre à la précédente.

1499. Les indications de la convalescence sont celles-là même qui appartiennent aux formes chroniques. Les accidents de cette période delà maladie tiennent, en effet, à l'asthénie générale d'une part, d'autre part et plus encore, à l'irritabilité que conserve, môme après cicatrisation et guérison, la muqueuse du gros intestin. — Ceci suffit à faire comprendre quelle sévérité il faudra apporter dans le régime des convalescents de dysenterie, et combien il sera utile de répéter l'usage des moyens de précaution, qui, tels que les lavements simples, sont des plus aptes à prévenir toute rechute.

§ 8. — Typhus.

1500. Le groupe des maladies typhoïdes comprend des formes, dont les relations sont entre elles semblables à celles que nous voyons exister dans les autres classes de maladies infectieuses. Ces formes ne diffèrent pas seulement par le degré plus ou moins considérable de l'infection, mais encore et surtout, par le mode au moyen duquel l'infection est réalisée et parla façon dont elle se généralise.

Il y a Viléo-typhus ou entérite typhoïde, qui n'est, quant à sa localisation, qu'une affection intestinale de forme irritative, àlaquelle se rattachent à peu près toutes les formes dites abortives du lyphus; dans ces formes, la maladie demeurant locale, l'infection n'a pas le temps de se généraliser ni celui de s'étendre.

11 y a la^eure <î/p/toirfe proprement dite (1372), dans laquelle , l'infection se généralise rapidement et donne à l'élément ! nosologique général une prédominance marquée sur la localisation; sans qu'on puisse dire toutefois que celle-ci soit . la seule et unique source de l'infection. De là les indications multiples de la fièvre typhoïde.

Il y a enfin le typhus proprement dit (1386), danslequel l'infection étant générale d'emblée, la maladie affecte la physionomie d'une pyrexie exanthématique. Le mode d'infection ait donc toute la spéciflcité de ces diverses formes d'une même classe morbide (Griesinger); c'est lui aussi qui fait le

MALADIES MIASMATIQUES.

caractère spécial des indications, qui conviennent à chacun de ces modes morbides.

1501. Or, les formes abortives du typhus, ne comportent guOre d'autre mélliode de Irailement que la méthode evpectanle, avec le soin de répondre aux indications de détail que peuvent offrir quelques symplômes particuliers. Celle qui se présenle le plus souvent est l'indication des évacuants (V. Fièvre muqueuse, 1370).

La fièvre typhoïde a été analysée dans tous ses éle'ments, et ses indications ont été tirées de celle étude, au chapitre des pyrexies(V. ce mot, 1372).

Quant au typhus (1386), la rareté avec laquelle il se présente dans nos re'gions, rend heureusement son étude moins utile. Je ne présenterai donc ici qu'un court résumé de ses indications.

1502. Après les mesures prophylacliques générales, qui consistent à fuir les occasions de contagion , à isoler les malades, par exemple, la prophylaxie individuelle consiste à se maintenir dans les meilleures conditions hygiéniques.

Le traitement du malade nécessite une diéléiique réglée; des alimenls liquides et légers, souvent administres; l'aération la plus large possible; des lotions froides et vinaigrées, elc.

La première indication appartient à l'état fébrile et réclame souvent les réfrigérants. L'état alaxo-adynamique qui l'accompagne toujours, molive l'usage des toniques ïtimulanls, des antispasmodiques et même des excitants les plus énergiques. Souvent au contraire, il y a lieu de donner momenlanément les tempérants, l'opium (Graves), voire mOme les conlro-slimulctnts (Giiesinger) (?)

Le peu d'importance relative de la localisation ne fera pas oubUer l'utilité qu'il y a à employer les évacuants;' et les antiseptiques trouveront aussi une ample carrière à leur intervention. On proscrira par contre, les traitements risqués, au moyen des doses énormes de quinine et d'alcool (Griesinger), sans pour cela s'abstenir d'user de ces puissants et utiles médicaments.

Dans la convalescence, ce qui importe le plus, c'est de ménager prudemment les forces physiques et intellectuelles du malade.

FEnRANP — Thérapeutiqiio. 39

§ 9. — Fièvre jaune.

1503. La fièvre jaune est à la fièvre bilieuse, ce que le typhus est à la fièvre muqueuse ou adéno-mésentérique. La fièvre jaune a, en efi'et, ses formes aborlives, qui se rapprochent beaucoup de la fièvre bilieuse simple et auxquelles suffit une thérapeulique expectante.

Dans les formes graves, on trouve comme éléments d'indication : d'abord, la fièvre et l'exanlhème qui l'accompagne. En second lieu viennent les troubles digestifs et en particulier le vomissement, l'ictère et la choléniie; puis les troubles du rein, l'albuminurie et l'urémie; enfin, l'altéralion du sang qui semble dissous (hypinose), et les hémorrhagies multiples qui en sont la conséquence; et, comme dernier élément, l'état lyphique, dans ses formes sthéniques ou asthéniqucs, mais toujours plus ou moins ataxiques.

Chacun de ces élémenis cnlruîne des indications que nous connaissons (V. ces mots). La première à laquelle il soit bon de répondre a trait à la prophylaxie. La propreté est, avec les quaran laines, le meilleur préservatif de la maladie.

1504. Pour les cas légers, l'expeclation suffi!, pourvu qu'elle soit armée surtout des évacuants et des toniques. Dans les autres cas, l'indication est d'abord antipyrétique; puis, le plus souvent, il y a lieu de s'occuper de ce que réclame en propre le vomissement et la perlurbation des sécrétions du foie, hypercrinie et acrinie consécutives. Les indications appartiennent ensuite aux altérations du sang : cholémie, urémie, et surtout inopexie et dialhèse hémorrhagique. Enfin, il y a l'état alaxo-adynamique, dont l'indication varie aussi, selon que domine l'un ou l'autre des élémenis de cet état.

J'ai déjà longuement traité des moyens de satisfaire à chacune de ces indications et ne saurais y revenir. En dehors de ; ces indications de détail, il n'y a de véritablement utiles que les prescriptions hygiéniques communes, qui consistent à soutenir le malade et à l'éloigner de toutes les conditions possibles d'infection. En un mol, il n'y a pas de spécifique de cette maladie; le sulfate de quinine et la térébenthine

MALADIES MIASMATIQUES. 687

qu'on a préconisés à ce titre, ne sont utiles, qu'en raison de leurs propriétés antiseptiques, toniques ou stimulantes.

§ 10. — Malaria.

1505. L'intoxication palustre, placée ici comme la derniùre des maladies zymotiques, marque la transition qui sépare celles-ci des intoxications proprement dites. — Elle ne présente plus, comme les autres zymoses^ les formes diverses correspondant à une intoxication locale, à une infection consécutive, et à une généralisation d'emblée; cependant, elle a aussi ses formes, qui sont plutôt des degrés, et qui comportent les éléments les plus variés.

Parmi les éléments qui entrent dans la constitution de cet état morbide, Userait important de savoir quel est celui qui est le plus essentieletqui peut le mieux asseoir sa spécificité. Est-ce la fièvre? Est-ce la périodicité des accidents? — La fièvre peut manquer, ainsi qu'il arrive dans les accès larvés, et môme dans certaines formes pernicieuses, qui ne comportent que le collapsus et non l'effervescence fébrile. La périodicité, plus essentielle en apparence, ne l'est pas non plus d'une façon absolue, puisque certaines manifestations pyreliques d'origine palustre, peuvent prendre le type continu. La spécificité réside encore moins dans les formes névrosiques, diacritiques ou congestives des accidents, non plus que dans une localisation qui porterait, par exemple, sur es glandes vasculaires sanguines (rate, etc.) ou sur le système nerveux vaso-moteur.

Ces mêmes accidents, qui caractérisent l'accès de fièvre intermittente, peuvent encore se produire sous d'autres intJuences; on les trouve souvent-en rapport avec les épidémies de choléra, de dysenterie, de typhus, de grippe, etc., et, en gênerai, dans toutes les affections malignes où les lorcesont subi quelque sérieuse atteinte.

Enfin, Ils conduisent à un état cachectique, dont la physionomie, bien que spéciale, n'a rien cependant qui lui appartienne absolument en propre.

1506. La cause de ces accidents morbides est donc encore ce qu al y a en eux de plus spécifique, et ceci rapprocherait la malaria d,s autres intoxications (V. Xle partie). Cette cau4

fifi8 INDICATIONS UES MALADIES GÉNÉRALES.

est assez spéciale pour que toutes les manifestations diver=es par lesquelles elle traduit son influence, puissent relever d une seule et même médication, quelle que soit d'ailleurs la forme de ces manifestations. De U les noms sous lesquels on les désigne souvent: maladies palustres et maladies à Quinquina.

1507. La première indicalion, dans cette maladie, consiste à éviter les conditions d'intoxication. Le voisinage des marais : telle est la première et la plus importante de ces conditions. On l'évitera autant que possible, et si l'on ne peut fuir ce voisinage, on évitera surtout les émanations du soir et du malin, celles qui accompagnent les brouillards, et celles qui suivent les saisons humides. On combattra celte influence par la culture dos terres, ainsi qu'il a été fait en Sologne, et par le reboisement bien aménagé. Une altitude suffisante peut encore, même dans une région palusire, mettre à l'abri des inloxications ; aussi, faul-il s'abstenir d'occuper les étages inférieurs, quand on doit habiter ces régions.

La prophylaxie individuelle consiste à se mettre dans les meilleures conditions de force et de santé et à suivre rigoureusement les lois de l'hygiène. On peut encore éviter de sortir à jeun, user assez libéralement du café et du vin de quinquina. Le tabac et les alcools pourraient être conseillés, s'ils n'exposaient à de grands abus, et ;\ des dangers qui ne sont pas moindres que ceux de la maladie.

L'usage des eupepliques et surtout des toniques amers est particulièrement indiqué, ainsi que celui de tous les agents qui sont susceptibles de contribuer à un entraînement nutritif satisfaisant (V. Troitbh'S natritifs). Par contre, on évilora soigneusement tout excès, de quelque nature qu'il soil.

1508. La thérapeutique de la fièvre intermittente comprend trois grandes sources d'indication, selon qu'on s'attaque : {° à la diathèse, autrement dit, à la maladie en puissance; 2° à l'accès et aux modalités de type, de siège et de forme morbide qu'il peut alfecter ; 3° à la cachexie, qui sui une intoxication prolongée ou trop souvent répétée.

1509. Dans l'état diathésique, ou d'infoxicalion en puissance, en dehors de tout accès, il y a déjà plusieurs éléments à combattre, et ils sont la source d'indications importantes

MALADIES MIASMATIQUIiS.. 681)

La première appartient à la débilité nutritive, lait constant chez l'intoxiqué de malaria, et que dissimule l'excitation fonctionnelle de la fièvre; la seconde se rattache à la congestion splénique, dont beaucoup d'auteurs font une lésion secondaire des accès, ou do la cachexie.

La première de ces indications appartient à la maladie confirmée comme à sa prophylaxie. Ainsi que je viens de le dire, ce senties modificateurs toniques, excitants de l'activité nutritive, qu'il faut avant tout mettre en œuvre, ceux que Trousseau et Pidoux appellent les toniques névrosthéniques. Le quinquina en nature tient la première place parmi eux. On a donné encore la quinine à petites doses (Oe^Oo); le fer vient ensuite et peut être donné, dans tous les cas où il est toléré, sans provoquer d'éréthisme nerveux ou congeslif.' Les infusions aromatiques (thé, café, eucalyptus), ou amères (camomille, chlorhydrate d'ammoniaque) et, ;\ plus forte raison, tous les anti-périodiques excitants sont fort utiles. On doit encore mettre en œuvre les altérants les plus puissants, et en particulier l'arsenic, capable, selon Boudin, de triompher des accès eux-mêmes; l'iode ne viendrait ^ue beaucoup après, en seconde ligne, i'nfin, on emploie dans ce but, avec le plus grand succès, les pratiques de l'hydrothérapie, dans ses formes qui sont à la fois les plus excitantes de l'activité fonctionnelle et de la nutrition (V. Hydrothérapie).

La congestion splénique fournit une indication de moindre importance sans doute, mais constante, et qui motive l'usage des moyens qui ont été déterminés déjà (554-563).

1510. L'accès vient ensuite qui, fébrile ou non fébrile relève absolument, mais non encore exclusivement cependant, du sulfate de quinine. On a pu donner le quinquina en nature, en poudre, et surtout en électuaire; il est sous celte forme, astringent et antiseptique. On peut donner encore le quinium ou extrait alcoolique de quinquina à la chaux, préparation qui a l'avantage d'être insipide et l'in-' convenient d'être peu facilement absorbable. Mais il faut encore préférer à ces modes pharmaceutiques, les alcaloïdes du quinquina; le premier dans l'ordre d'efficacité c^est la quinine, puis viennent la quiuidine, la cinchonid/ne et H cincbonine, peu employées,

La quinine, le plus actif des alcaloïdes du quinquina, peut litre donnée dans l'alcool; le plus souvent on la salifie, ce qui vaut mieux, et c'est àl'état de sulfate, et de sulfate acide ou bisulfate, qu'on l'administre ; c'est, en effet, le mode sous lequel elle est le plus soluble et douée, par conséquent, de l'action la plus puissante et la plus rapide. On la prend en poudre, le plus souvent, quelquefois en potion ou en lavement, plus rarement en pilules; elle peut agir encore en pommade. En injections hypodermiques, elle est efficace, mais non pas sans accidents locaux (Bourdon, Arnould).

1511. Trois méthodes différentes se disputent sur le moment auquel il est opportun, relativement à l'accès, d'administrer le quinquina. La méthode romaine ou de Torti consistait à donner le médicament immédiatement avant l'accès et en une seule dose. La méthode anglaise ou de Sydenham se proposait au contraire de le donner aussitôt après un accès, et à doses fractionnées, jusqu'au moment présumé de l'accès suivant. La méthode française ou de Bretonneau joignait l'effet utile de la dose massive, à l'opportunité qui commande d'agir à. une certaine distance de l'accès ; elle fut modifiée encore plus favorablement en ce sens par Trousseau.

Ces discussions ont beaucoup perdu de leur intérêt aujourd'hui, que nous connaissons mieux les effets physiologiques de la quinine. Nous savons, en effet, que le fractionnement des doses, très-favorable à l'action tonique et à l'action antiseptique du sulfate de quinine, l'est beaucoup moins à son action antipyrétique. La dose à laquelle cet agent détermine de véritables effets pharmacodynamiques, est au moins de et doit généralement Otre élevée jusqu'à

0«',jjO. — De plus, son absorption est assez rapide, et c'est environ une ou deux heures après l'inlroduclion du sel dans les premièi'es voies, que le quinisme arrive à sa plus grande intensité (Gubler), pour diminuer ensuite ; c'est le moment oùle médicament semble avoir sa plus haute portée d'action. — Qu'il y ait tout avantage à ce que ce moment coïncide avec celui-là môme où se développe l'accès fébrile, c'est ce qui semble incontestable. 11 faudra donc agir en conséquence : donner à la fois au moins 06'',25, au plus Os',50, de sulfate de quinine, toutes les 2 ou 3 heures, au nombre de 2 à 4 doses, de telle sorte que la dernière prise précède de

MALADIES JlIASMATIQUES. 69t

deux heures environ le retour de l'accès (Gubler) ; telle est la méthode la plus rationnelle, celle que consacre l'expérience, 1512. Dans le cas où le temps manque, surtout s'il s'agit d'un accùs pernicieux, il faut doimer, quand môme, une dose de Os',50 d'emblée.

Il est bon, en général, de ne pas donner la quinine pendant la fièvre, à cause de l'excitation initiale que provoque toujours son administration; et, si les intervalles d'apyrexie sont trop courts, ou que le caractère pernicieux des accès • dénote l'urgence, il faut passer outre et donner la quinine môme pendant l'état pyrétique.

Quand un accès a été supprimé par la quinine, la maladie n'est pas jugée pour cela. Il importe le plus souvent, de continuer encore l'usage du médicament, en faisant décroître les doses et en les éloignant graduellement; telles qu'on le^ donne, il est bon de les grouper encore autour des moments, où les accès sont supposés pouvoir se renouveler, si l'on veut en retirer toute l'efficacité.

1513. Il nous reste à chercher comment la quinine peut, agir et comment elle guérit. Or, dans les premières voies, la quinine à petite dose et le quinquina se comportent comme des amers eupeptiques ; comme eux, ils déterminent la constipation et exceptionnellement des vomissements. Absorbée, la quinine produit, sur le système nerveux, des effets d'excitation, qui portent à la fois sur tout ce système et même sur le système musculaire, mais qui ne tardent pas à être remplacés par des phénomènes de paralysie, au moins dans la sphère de la vie de relation. Ce sont les deux phases de Y ivresse ijuinique, dont les accidents ultimes ressemblent beaucoup à ceux qui suivent les grandes héiuorrhagics (Gubler). Enfin, la quinine ralentit la circulation, abaisse la température et modère la nutrition (V. Antipyrétiques, 1338). Elle est éliminée par les urines surtout, et peut, au passage, provoquer des degrés variables d'irritation du rein, et mOme l'albuminurie (Gubler) ; il est probable que les sueurs, les larmes, la salive et le mucus bronchique en ont aussi leur part. Il semble, en un mot, qu'une bien petite partie de cet agent soit fixée ou détruite dans les tissus; mais ajoute M. Gubler, si la quinine ne perd pas de substance en déployant son activité pharmaco-dynamique, il faut qu'elle

Cède de la force, et il est probable qu elle est éliminée pur les urines sous un état allotropique particulier.

Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, on voit que la quinine peut agir comme topique et comme excitant, à dose légère, et à plus haute dose, comme sédatif el comme stupéfiant. Comment agit-elle dans la fièvre paludéenne? Estelle simplement antipyrétique, est-elle aniipériodique, est-elle spécifique et capable d'une action direcle sur le miasme morbifique ?

1514. En l'absence de données certaines, tout nous porte à conclure qu^ellepeut agir à la fois par celte triple influence. Antipyrétique, elle l'estbien certainement (1338). Elle est aussi antipériodique; elle le prouve par l'action positive qu'elle exerce sur les mouvements nerveux congestifs, fluxionnaires et diacritiques, qui/ s'ils ne commandent pas la périodicité, l'accompagnent, comme éléments essentiels sinon comme cause de ce type morbide (V. Conge<ition, 515, et Diacme, 715). Enfin, elle est antiseptique au premier chef, et capable de neutraliser un poison morbide, -surtout s'il est organique et participe aux degrés les plus inférieurs de la vitalité (V. Zymusc, 988).

1515. A côté du quinquina et de ses dérivés, il nous faut placer l'arsenic. Préconisé comme fébrifuge par Slevogt (1770), puis par Eowler et Pearson, il fut condamné par Slôrk et par Broussais. Employé de nouveau en Afrique, par nos médecins militaires, il a été réhabilité par Boudin. Ce dernier auteur recommande de le donner à doses fractionnées, jusqu'à Oe-'jOo et même Oe'',10 par jour; aussi, est-ce moins le médicament de l'accès que celui de la dia- Ihès'e ; et il faudrait encore lui préférer la quinine, en présence des accidents pernicieux. En un mot, c'est par son action altérante et reconstituante qu'il paraît agir, bien plus que par son action antipyrétique (942-1326) ; quant à une influence aniipériodique, elle lui fuit totalement défaut.

1516. II n'en est pas de mOme de l'hydrotliérapie. La douche, employée déjà par Gianini, par Currie, a été méthodiquement appliquée par L. Fleury. Sans doute la douche peut agir comme antipyrétique, par la chaleur qu'elle soustrait au malade ; elle peut, en restaurant l'écouoniie et relevant en particulier les actes de son hémopoièse, la rendre

MALAUIKS MIASMATtQUES. 6a:'.

moins vulnérable à l'influence maremmalique. Mais ce qu'elle fait surtout, comme la quinine d'ailleurs, c'est de décongestionner vivement la rate et tous les systèmes capillaires viscéraux, et d'apporter une profonde perturbation dans l'évolution de ces phénomènes diacritiques et fluxionnaires, qui, je le répète, se lient si intimement au mécanisme des accès fébriles.

Aussi, la douche, administrée un quart d'heure environ avant le moment présumé de l'invasion d'un accès fébrile, supprime cet accès (Fleury) ; administrée au début du stade d'algidilé, elle peut encore modifier avantageusement l'accès. La douche, pour réaliser cet effet, doit être froide, génér.-ile, en pluie et en jet, très-énergique, et de to à 20 secondes; en un mol, elle doii être très-excitante {id).

Tou tefois, bien que le môme auteur ail cru pouvoir écrire, qu'il suffit d'une seule douche méthodique, pour couper définitivement une fièvre paludéenne périodique, quels que soient l'origine, le type, l'âge, la gravité de la fièvre et sa résistance aux agents de matière médicale, il ajoute cette réserve significative : en face d^une véritable fièvre pernicieuse, il faut continuer de prescrire le sulfate de quinine et employer l'eau froide comme adjuvant. '

lin un mot, l'hydrothérapie, très-efficace contre l'accès, sera plus utile encore contre la diathèse et contre la cachexie palustre.

1517. Outre les innombrables préparations, dont le quinquina et ses alcaloïdes forment la base, on donne comme succédanés, outre l'arsenic, les agents suivants : le café le cnicin; la salicine, le houx, le buis, l'absinthe, la centaurée la camomille, la genliano, le berberis, l'eucalyptus, l'imilê de cajeput, l'ergot de seigle et une foule de substances amères et astringentes, végétales et même minérales, dont le rôle est surtout d'agir comme toniques, ou comme eupepiiques, et qui, par conséquent, peuvent convenir au traitement dcladiathèse,etsurloutau traitement de la cachexie

1518. I.e traitement de la cachexie est en elfet la troisième indication capitale à remplir, dans l'intoxication palustre. Ce traitement est à peu près celui de toutes les cachexies, il appartient à la dernière période de toutes les ma ladies constitutionnelles. Il ne comporte pas d'autres moyens

159/, INDICATIONS DI-S MALADIKS GÈN ÈlULlvS.

thérapeutiques que ceux que, je viens d'indiquer. Toutefois, on les emploie à doses plus fractionnées et plus longtemps répétées, dans le but d'en obtenir, non plus l'effet perturbateur, mais un effet tonique et légèrement excitant. Ainsi, on ne donnera plus alors le sulfate de quinine, mais les préparations de quinquina en nature; extrait, teinture, vin, macération, sirop, poudre, élecluaire, etc. Tous les amers ci-dessus énumérés peuvent être prescrits de même, ainsi que les infusions excitantes d'ombelli Pères et de labiées, et jusqu'aux nervins les plus actifs, le café et les liqueurs' ou du moins les vins du Midi, — le tout, étant employé avec mesure, il faut noter encore les altérants les plus puissants et en particulier l'iode.

1519. Quant aux lésions viscérales qui appartiennent à cette cachexie (hypertrophie de la rate, congestion chronique du foie, leucémie, hydropisie, etc.), elles sont, chacune pour leur part, l'objet d'indications sur lesquelles je n'ai pas à revenir (V. ces mots).