DIXIÈME PARTIE

flNDICATlONS DES MALADIES CONSTITUTIONNELLES.

1520, La maladie constitutionnelle, ou, à proprement parler, Yoffection, est un état morbide permanent, aigu ou chronique, qui se traduit par une série de phénomènes morbides, continus ou discontinus, qu'elle domine comme étant leur cause immédiate. Dans l'intervalle qui sépare ses diverses manifestations, l'affection n'en subsiste pas moins; quoique latente, c'est la maladie constitutionnelle en puissance. Sa présence ne se révèle guère alors, que par la modalité propre dont elle revôt chacun des actes morbides, et par l'ordre de succession et d'enchaînement qu'elle leur impose (Chauffard).

Aussi, est-ce là la maladie type, pour ainsi dire, dans laquelle on peut le mieux distinguer les trois sortes d'éléments constitutifs dont j'ai parlé (14). L'élément nosologique ou affectif qui constitue et caractérise la maladie (rhumatisme, scrofule, syphilis; tient le premier rang; puis vient l'élément physiologique ou de réaction, qui donne aux manifestations diverses leur mode (inflammatoire congestif,-névrosique, etc.; (inflammation rhumatismale' congestion scrofuleuse, névrose syphilitique, etc., etc.') • en troisième lieu, vient l'élément anatomique, selon le siège quatlectent les divers troubles morbides. Telle est la triple source des indications qui appartiennent aux maladies constitutionnelles.

1521. Avant d'aller plus loin, et pour nous entendre sur les mois, je dirai ce que doit signifier celui de diatkèse. Pour beaucoup d'auteurs, c'est la maladie en puissance, avant qu elle se manifeste, ou bien dans les intervalles de ses manifestations; pour quelques-uns elle se confond avec la

«90 INIJICATJOiNS DES MALADIES GÙNÉRALbS.

prédisposition (Chomel, MonuerctJ, ou avec la prédisposilion déjii réalisée (Gin trac). Bayle et Cayol la considéraient comme le commencement de la maladie. Pour beaucoup d'autres, au contraire, la diatlièse en est plutôt le résultat, et' c'est le produit morbide qui la caractérise (Bazin). Aussi, en est-il des dialhèses comme de ces produits : on en reconnaît toute une gamme, qui va, de la lésion la plus commune; jusqu'à la spécificité la plus accomplie.

Kn général, on réserve celte expression pour les maladies dont le produit atteint les plus hauts degrés de la spécificité et qui deviennent transmissibles par hérédité. Ainsi, on dit rarement: la diathôse inflammatoire; ondit quelquefois: la diathése urique, pour ce qui regarde la goutle ; mais on dit surtout : la diathôse tuberculeuse et la diathèse cancéreuse. — En un mot, les maladies dialhésiques proprement dites sont, parmi les maladies conslitulionnelles, celles dont l'élément nosologique atteint le plus haut degré de spécificité.

1522. On s'entend mieux sur la cachexie, qui est la dernière période des adections conslitulionnelles, celle dans laquelle les accidenis se succèdent, sous l'impulsion affective, sans aucune tendance de réaction efficace, et sans autre résistance que des efforts aussi épuisants qu'inutiles.

1523. Au point de vue qui nous occupe, j'admettrai parmi les maladies constitutionnelles, le rhumatisme, la goutte et la scrofule; puis, comme maladie diatliésique virulente, la syphilis; enfin, comme maladies dialhésiques proprement dites, le tubercule et le cancer. — La dartre, encore admise par quelques-uns (Bazin), ne me paraît pas mériter ici sa place. Elle n'a guère d'évolution fixe et ne possède pas de produit spécial. Je no saurais davantage la considérer comme une maladie imparfaite, une sorte d'ébauche intermédiaire à la maladie en puissance et à la cachexie (Pidoux). Nous verrons qu'elle n'a rien non plus de spécial, dans la médication qui lui convient, et que l'arsenic, que l'on a donné comme le spécifique de la dartre (Bazin), convient à )a plupart des manifestations eczémateuses de toutes ces maladies générales.

Les maladies constitutionnelles ont de nombreux points . de contact avec les intoxications. Elles s'en distinguent tou-

MALADIES CONSTIÏUTION.NJîLLES.

teibis, en ce qu'elles paraissent ûtre générales par essence, et offrir d'emblée les caractères de ce que j'appelle le degré tertiaire de l'intoxication (V, ce mot). Néanmoins, leur évolution comporte une gradation dont il me reste à exposer les termes.

ART. 1'=', — DESCRIPTION DE l'iNDICATION.

§ 1". — Type élémentaire.

1524. Il y a, dans l'évolution des maladies constitutionnelles une sérié de degrés et un enchaînement de périodes, lesquels se correspondent en général, et forment ce qu'il y a de plus caractéristique dans leur synthèse morbide.

Ainsi, on voit certains sujets présenter d'abord, sous l'influence de causes particulières, de simples troubles accidentels, du sable dans l'urine, par exemple : c'est le prodrome. — Puis, la réapparition fréquente et facile du même trouble, sous l'influence de causes quelconques, qui n'ont plus rien de spécial, trahit l'existence d'une disposition constitutionnelle-propre au support; ce ne sont plus seulement une fatigue, un excès de régime, qui déterminent l'apparition de la gravolle, mais c'est n'importe q\iel trouble d'occasion, auquel l'économie répond en faisant du sable : la diathèse commence à s'ébaucher. — Bientôt le trouble morbide se montre de lui-même et sans cause déterminante, sous l'iniluence affective d'une diathèse confirmée j le malade fait du sable, pour ainsi dire, par suite d'un tempérament acquis (Durand-Fardel), — linfin, plus tard, il ne cesse plus d'en faire et s'y épuise : c'est la cachexie.

1525. Ces diverses phases, à. travers lesquelles on voit naître et se développer la maladie spécifique, correspondent aux divers degrés du mal. La première période des maladies constitutionnelles, embrasse les deux premiers degrés que je viens d'indiquer ; elle nous révèle le peu de portée de la cause morbifique et l'efficacité de la réaction physiologique. Ce qu'on observe alors, ce son t, en général, des manifestations peu profondes; elles affectent dans l'économie les surfaces de rapport, la peau et les muqueuses; elles sont peu durables, fugaces, rémittentes, mobiles, périodiques

159 s INDICATIONS DES MALADIES GÉNÉRALES.

quelquefois. Enfin, elles revêtent les formes morbides les plus simples, c'est-à-dire que ce sont dés névroses, des diacrises, des oscillations vasculaires; elles atteignent parfois jusqu'aux troubles nutritifs et peuvent même prendre le mode inflammatoire; jamais elles n'affectent un mode dégénérât! f, et elles ne témoignent guère de tendance à se généraliser.

Aussi, toutes ces manifestations, comme celles qui leur sont analogues dans les maladies par intoxication, semblentelles trahir un effort, dont le but est de neutraliser sur place

l'élément nosologique,àsaporled'entréedansl'économie, ou bien de l'expulser, lui et ses produits pathologiques, par'les voies d'élimination, ou bien enfin, de réparer, par une génèse nouvelle, les altérations qu'il a pu laisser sur son passage.

Co qui arrive le plus souvent, sans doute, c'est que l'effort demeure vain, en face d'une influence afTective puissante et permanente, et que la maladie constitutionnelle s'établit. On pourrase demander alorsquelle indication peuvent provoquer de semblables éléments de maladies, puisque le sens en est favorable et l'effort curateur? — Je répondrai que l'indication reconnaît plusieurs motifs : elle se propose de susciter ces mouvements quand ils font défaut, de les soutenir quand ils languissent, et de les modérer quand ils dépassent la mesure dans laquelle ils sont utiles. Et puis, quelque favorables qu'ils soient, ces actes sont, relativement à l'équilibre normal, des perturbations fonctionnelles, dont les conséquences immédiates réclament souvent une intervention. Par exemple, l'élimination d'un toxique est chose utile; il n'en est pas moins vrai, qu'en traversant les voies de l'émonction, celui-ci peut les irriter, au point de déterminer une indication antiphlogistique.

1526. A la seconde période des maladies constitutionnelles, la scène change ; l'élément physiologique perd toute puissance efficace, l'élément nosologique domine. Les manifestations morbides sont plus permanentes, plus fixes et plus profondes. Les altérations ne se bornent plus aux surfaces, mais elles atteignent les parenchymes (Bazin); leurs modes ne sont plus seulement pris dans le domaine de l'activité fonctionnelle, c'est l'activité nutritive qu'elles atteignent et

MALADIES CUNSTITUTIONNIiLLI^S. C99

qu'elles frappent des déchéances les plus graves. C'est la période par excellence des produits diathésiques : Inflammations spécifiques, ulcérations, mortifications, lésions atrophiques, dégénéralives et régressives : tels sont les modes que l'on observe, lellessontles nouvelles bases de l'indication.

A celle seconde période, l'élément nosologique paraît dominer l'indication. Et cependant, les indications relatives au traitement diathésique, doivent être attentivement appropriées aux conditions particulières de l'organisme (Durand-Fardel). Aussi, en dehors des spécifiques, dont le rôle n'estpas sans restrictions, est-ce au traitement physiologique qu'il faut songer.

La plupart des déviatipns nutritives que l'on observe alors, ayant été étudiées à propos des troubles de nutrition, je n'ai pas à y insister. Elles sont d'ailleurs assez spéciales à chaque maladie, et c'est le moment du remède spécifique, s'il en est qui mériie plus ou moins ce nom. Toutefois, même à ce moment, la maladie ne présente pas encore une continuité et une généralisalion telles, que l'on ne puisse saisir par intervalles, des éléments sains encore, sur lesquels on doive s'appuyer pour modifier ceux que le mal a touchés.

1527. Il n'en est plus ainsi à la troisième période ou période de cachexie, dans laquelle les dégénérations des parenchymes se précipitent, les humeurs s'altèrent de proche en proche, comme sous une influence catalytique, et généralisent rinfection morbide: voilà pour l'élément nosologique. Quant à l'élément physiologique, chez les cachectiques, ses eflorts, aussi vains que dangereux, semblent n'avoir de portée que, pour détruire. S'il survient des diacrises, elles épuisent le sujet sans réaliser nne élimination favorable, les fiuxus congeslifs ne font que préparer l'altération et l'iifiltration des tissus ; enfin, les ébauches d'inflammation que 1 on observe parfois, loin de pouvoir réparer quelque chose avec leurs exsudais, ne font par là que jeter de nouveaux ckments dans le courant des entraînements régressifs

Ausii, l'indication est-elle des plus complexes dans l'a cachexie. 11 n y a pins guère à respecter les actes éliminateurs; ij faut avant tout se préoccuper de modérer les déperditions qu'ils entraînenl. Toute la médication est pu-

reracnt palliative; ce qui ne voul pas dire qu'elle soil i.iutile. Les réconforlants de toute sorte peuvent être ulilisés dans la mesure où ils n'exposent pas à de nouveaux orages.

1528. La succession des diverses périodes de la maladie peut avoir lieu rapidement, celles-ci peuvent même emjamber les unes sur les autres, ce qui constitue les formes malignes et graves. Mais, en général, cette succession est graduelle.; elle suit souvent l'évolution des Ages du malade Gendrm a pu dire de la scrofule qu'elle donne une ophthalmie au jeune enfant, une adénite sous-maxillaire à la deuxième dentition, une scrofulide rongeante de la face à la puberté, une carie du sternum chez l'homme fait, et, à l'âge mûr, une tumeur blanche. Toutefois, on conçoit que ce mode de succession n'ait rien d'absolu, et qu'il comporte les plus nombreuses exceptions.

1529. En résumé, l'indication essentielle, dans une maladie constitutionnelle, appartient à l'élément nosologique, qu'il soit ou non spécifique. Toutefois, celui qui croirait pouvoir ne s'atlaquer qu'à ce seul élément d'indication, se tromperait gravement. Les manifestations delà cause morbifique doivent être combattues en elles-mêmes, comme les actes réalisés d'une influence plus ou moins insaisissable. Qu'une inflammation soit de cause rhumatismale ou scrofuleuse, elle n'eu est pas moins une inflammation et elle en détermine les indications. 11 n'y a plus qu'à les combiner avec celles que provoque l'influence rhumatismale, età formuler un traitement qui soit, pour ainsi dire, en raison composée de ces divers éléments morbides, et proportionné à leur importance relative.

D'ailleurs, en présence des difflcultés qu'il y a parfois à recoimaître cet clément, el surtout à l'alleindre, quand on l'a découvert, on doit souvent le négliger, pour recourir aux indications qui appartiennent aux périodes, aux formes morbides et aux détcrminaiions locales, enfin à l'état général du support. On n'omettra pas non plus de combutlre les symptômes prédominants et de lutter contre les influences persistantes des causes moibifîques.

§ 2. — Patliogénie.

1530. Ce qui fait la spéciflcité des maladies constitution-

MALAUIES CONSTITUTIONNELLES.

nelles, c'est qiy'on ne les détermine pas à volonté, et que des causes différentes peuvent les produire sur des sujets diflërents. C'est aussi ce qui l'ait la difficulté de leur traitement.

On sait cependant, qu'il est, du côté du support et des milieux cosmiques, des conditions qui paraissent plus propices aux unes qu'aux autres ; je l'ai indiqué d'ailleurs en traitant des indications de la santé, et des mesures prophylactiques, qu'elles réclament (69).

Nous savons que le froid humide est propice au rhumatisme, qu'une hygiène insuffîsanle détermine la scrofule, et une hygiène trop plantureuse la goutte. Ces diverses affections semblent bien consister en une perturbation de l'acte nutritif intime, dunt l'essence nous échappe. Sans doute, une rétention de produits uréens dans les milieux de l'économie semble donner lieu aux maladies arthritiques, la multiplication des corpuscules lymphatiques aux maladies scrofuleuses. La thérapeutique pourra bénéficier de ces données, lorsqu'elles seront mieux acquises; mais elle veut être assise sur quelque chose de plus solide que de pures hypothèses. Et ce n'est pas sans réserves que je souscrirais à l'ancienne formule: melius quam nullum anceps remedirnn.

ART. n. — INDICATION THÉRAPEUTIQUE.

1531. Les moyens de satisfaire aux indications des maladies constitutionnelles varieront, de môme que ces indications, selon les phases et le degré de la maladie. — Avant tout, il faut songer à la prophylaxie; c'est l'objet que se proposent spécialement les mesures hygiéniques. — A la première période, on cherche, tout en modérant l'inQuence nosologique, à tempérer aussi les manifestations réaclionnellcs : les exanthèmes, par exemple, et les autres manifestations aiguës. — Plus tard, on laisse les tempérants de l'activité fonctionnelle, et l'on cherche à modifier l'activité nutritive, au moyen des ajtérants et des spécifiques, s'il y a lieu. — Enfin, à la période terminale, c'est à soutenir les forces du malade qu'il faut s'attacher, et c'est l'objet de la médication reconstituante tonique et même stimulante

Chaque période delà maladie répond ainsi à une indication dominante et à une médication corrélative, dont il me faut indiquer les procédés.

§ 1". — Moyens hygiéniques.

1532. Les mesures à prendre pour prévenir le développement de la maladie, conviennent encore pour s'opposer à sa progression et à son développement. liUes appartiennent à l'hygiùne individuelle ou sociale, et elles ont trait au milieu cosmique, au régime alimentaire, et à l'exercice musculaire.

1533. Les premières visent la constitution du milieu atmosphérique, en tant que température et hygrométrie ; les perturbations atmosphériques ont surtout de l'importance. Les oscillations fréquentes de ces diverses conditions sont des plus fécondes en maladies, et les oscillations extrêmes sont les plus dangereuses.

Il faut non moins éviter l'air confiné et l'espèce d'au losepticémie qui en résulte. A toutes les phases des maladies constitutionnelles, il importe, au contraire, de faciliter l'hématose. Celle-ci peut conserver au malade les sources de l'activité réactionnelle; elle peut même, en activant les oxydations intimes, déterminer la destruction des produits diathésiques, au moment de leur formation, et supprimer ainsi ce qui est, pour l'économie, comme la graine du mal. Cette médication sera proportionnée d'ailleurs au caractère irritatif des déterminations morbides de la première période.

Le régime alimentaire doit être soutenu, en raison de la déchéance qui menace les produits de la maladie et les malades eux-mêmes. La diète cependant, pourra être nécessaire, au moment des crises aiguës de la première période. Une alimentation légère, facile à absorber et à assi- * miler, sera favorable, au contraire, à la période d'état de la maladie; et,, à la fin, il faut lutter contî'e les effets de la cachexie, au moyen des analeptiques, en évitant toutefois d'exciter encore le mouvement de destruction, qui tend ù un rapide épuisement (V. Fièvre hectique). Quant à l'exercice musculaire, son utilité change aussi

selon les phases de la maladie. Au début, il est de toute utilité, dans la mesure où il ne provoque pas de fièvre. Dahs la première période, il est utile, et par les combustions qu'il favorise, et par l'activité nutritive qu'il entraîne, et parles éliminations qu'il facihte; pour cela toutefois, il ne doit pas aller jusqu'à la fatigue. Dans la cachexie, l'exercice ne peut qu'ajouter à l'épuisement des sujets, par les déperditions qu'il entraîne; aussi, doit-il être des plus restreints.

§ — Médication tempérante.

1534.. On trouve souvent l'occasion d'opposer aux maniiestations des maladies constitutionnelles, les modérateurs de 1 activité nerveuse, dans ses trois sphères, ceux de l'aclivite vasculaire et diacritique (V. ces diverses indications élémentaires).

Aux degrés les plus légers de cette excitation, on opposera les calmants les plus simples; pour les degrés moyens et les formes communes, on aura les tempérants proprement dits; enfin, dans les cas où l'irritation est la plus vive et l'érethisme excessif, on ira jusqu'à s'adresser aux contro-stimulanfs. - Les formes vives et moyennes de l'irritation s observent au début et à la période secondaire (ou d'équilibre des maladies constitutionnelles. Aussi, est-ce le moment de inc.cation des tempérants et môme des contro-stiraulanls. Ceux-ci ne seront jamais indiqués dans l'état cachectique; et, quant aux simples calmants, ils peuvent Irouver leur indication à toutes les phases de la maladie

Sans doute, ce qui doit déterminer la mesure,' dans laque le il convient d'intervenir contre l'excitation morbide cest le degré de cette excitation, manifesté par la forme nerveuse, congestive, diacritique ou inflammatoire de ces modes, et par leur inlensilé, mais c'est encore l'état physiologique du malade, en un mot : l'état des forces On ne méconnaîtra pas non. plus, que l'élément nosologique est bien aussi pour quelque chose dans ce choix. Toutes les maladies constitutionnelles peuvent comporter l'usage des emperants; U n'est guère que le rhumatisme qui motivî celui des contro-stimulanis et des antiphlogistiq les.

7 04 INDICATIONS DlîS MALADIES GKNÉllALJiS.

1535. Les agents les plus employés en ce genre, sont, après les opiacés, et les anesthésiques, le bromure de potassium, qui est en mûme temps altérant. Parmi les modérateurs, on donne surtout aux rhumatisants le sulfute de quinine, la digitale, la vératrine et l'aconit; aux goutteux, le sulfate de quinine et la digitale, l'aconit et le tabac; aux scrofuleux, la ciguë. 11 n'y a guère qu'aux rhumatisants qu'on donne les antimoniaux.

§ 3. — Médication antiplilogistique.

1536. Quand les manifestations morbides, quittant le domaine de la perturbation fonctionnelle, atteignent Tiictivité nutritive, c'est aux modérateurs de la nuti-ition qu'il faut s'adresser. On y emploiera, outre les modérateurs de l'activité fonctionnelle, ceux qui portent plus directement sur l'activité nutritive, c'est-à-dire les émoUients et les antiphlogisliques proprement dits.

Les émollients, qui ne compromettent en rien les forces du support, peuvent convenir à toutes les périodes de la maladie, toutes les fois que l'excitation atteint la vie nutritive, si légèrement que ce soit. Tous les malades, d'ailleurs, peuvent en supporter l'application; et de toutes les maladies constitutionnelles, il n'en est point de tellement spécifique, qu'elle ne comporte, à un moment donné, l'usage des émollients.

1537. Lorsque cette excitation a porté plus loin, et qu'elle tend à laisser à sa suite, dans les tissus, des exsudais qui seraient le siège d'organisations nouvelles, il faut mettre en œuvre les spoliateurs. Ce que j'en ai dit à propos de l'inflammation, me dispense 4'y revenir. J'ajouterai seulement, que s'il est urgent de s'opposer aux exsudais, et de prévenir par là les dégénérations dont ils sont le siège, il est important do ne rien faire qui, en affaiblissant les malades, hâterait pour eux le moment funeste de l'état cachectique.

Aussi, est-ce dans les premières périodes de ces maladies qu'il peut y avoir lieii d'employer les spoliateurs; c'est d'ailleurs exclusivement à leurs manifestations inflammatoires qu'on en réservera l'application. — Enfin, c'est encore dans le rhumatisme que celte indication se rencontre; elle

MALADILS GOr^SïlTUTlONNIÎLLl:;?. 705

\ est d'ailleurs aussi fréquente, qu'elle est rare dans les autres maladies constitutionnelles.

§ 4. — Médication altérante.

1538. Les maladies constitutionnelles aboutissent toutes à une altération de nutrition, laquelle est plus ou moins spéciale pour chacune d'elles, et se caractérise par un produit morbide particulier. C'est donc le cas de mettre en œuvre la médication altérante, pour imposer tl l'activité nutritive pervertie, une modalité plus physiologique, ou bien, pour attaquer les produits morbides qui peuvent déjà s'être formés et en tenter la résolution : c'est le but des altérants (905.)

On s'est demandé si les altérants n'étaient pas capables tl'agir sur la cause morbifique, en même temps qu'ils agissent sur les produits morbides (Trousseau et Pidoux). Or, il paraît bien qu'ils agissent avant tout, sinon exclusivement, sur l'activité nutritive, soit pour la rendre moins impressionnable aux conditions morbifiques; soit pour enrayer la prolifération à laquelle elle se livre, et lui faire reprendre, pour ainsi dire, les exsudais et môme Icis nécplasies, qui ' rentrent alors dans un cycle nutritif plus régulier et mieux achevé.

1539. De là diverses classes dans les altérants. 11 en est qui ont pour efl'et de changer purement et simplement le mode nutritif des éléments; ce sont des substitutifs. Il en est qui attaquent le mode nutritif en abaissant notablement le taux de son activité; ce sont les altérants qui aboutissent facilement aux actes dcgénératifs, pour peu qu'on en élève la dose. Il en est enfin qui soutiennent, et entraînent môme l'activité nutritive des éléments et leur imposent par là une vie plus achevée; ce sont les altérants toniques.

Or, j'ai dit et répété que ces divers résultats sont moins les effets d'agents divers, que ceux que l'on peut obtenir d'un seul et mûme médicament, en en variant convenablement les doses. Toniques à dose légère, la plupart des altérants deviennent, à haute dose, des dégénérateurs (903), et, à dose moyenne, des altérants proprement dits.

706 INDICATIONS DESJIALADIES GÉNÉRALES,

1540. La médication altérante peut ainsi convenir au plus grand nombre des indications des maladies constitutionnelles. Les modérateurs dfi la nutrition sont souvent utiles au début, quand il s'agit de tempérer les réactions et de réfréner les éléments physiologiques de la maladie: tiuxus congestifs ou diacritiques, névroses et même inflammations, exanthèmes et maladies d eliminalion. Les alcalins peuvent ici rendre les plus grands services, parce qu'il est facile d'en graduer la dt)se, pour en obtenir à volonté ces différents effets.

1541. Les modérateurs peuvent ÔIre employés encore à la période cachectique, pour modérer l'activité nutritive élémentaire; mais c'est surtout à tiire d'antipyrétiques qu lis doivent être donnés ici (1326). Il ne s'agit plus alors, en effet, de ralentir un effort précipité de l'assimilation ou de la réparation, il s'agit de suspendre le mouvement dt destruction et les troubles qui suivent l'entraînement de la dénutrition, autrement dit, de la colliquation. —Aussi, on devra choisir alors de préférence les altérants toniques et reconstituants : l'iode, l'arsenic, les alcalins à dose légère, voire même le quinquina; et, s'il n'y a pas à redouter quelque érélhisme, les agents de substitution qui comportent, une certaine excitation.

1543. A la période moyenne de la maladie, c'est l'altérant proprement dit qui convient le mieux; el, en face d'une évolution morbide lente, qui use la vie et tend à. eu abaisser le niveau, il y aura lieu de préférer généralement, à l'altérant modérateur, celui qui se rapproche davantage des toniques.

§ 5. — Médication spécifique.

1543. Parmi les altérants, il y a encore une distinction à faire. Après les avoir classés selon le degré d'influence qu'ils exercent sur l'activité nutritive, on doit reconnaître qu'il y en a parmi eux, qui ne s'adressent pas indilféremment et avec la même efficacité, aux divers produits de telle ou telle unité morbide. C'est ce qui en fait des agents spécifiques.

11 ne faudrait pas croire que le remède spécifique agisse

MALADIliS CONSTITUTIONNELLES. 707

en atlaquant directement la cause matérielle du mal et en neutralisant l'agent morbifique spécifique. Disons-le, avec le professeur Chauflard : c'est la nature qui institue le trailementréel de l'afTection spécifique, c'est par elle et avec elle qu'on peut agir; et le spécifique n'agit pas autrement.

Ceci n'empêche pas que ces divers moyens ne sauraient convenir indifTéremment à toutes les maladies constitutionnelles. Les alcalins sont le spécifique de l'arthrilis, Fiode est celui de la scrofule, le mercure celui de la syphilis, lit ceux qui croient à l'herpétisme, croient aussi à son spécifique : l'arsenic. Mais, ces médicaments eux-mêmes n'agissent pas autrement que les autres altérants (Trousseau et Pidoux). Les maladies constitutionnelles peuvent guérir sans eux. De plus, le même agent ne convient pas à toutes les phases d'une même maladie; tel est le mercure dans la vérole. Enfin, il est des sujets rebelles à l'action du spécifique, et des organismes tellement délabrés, qu'il faut coraraencer par les refaire un peu, avant de les soumettre au traitement spécifique, si l'on veut que celui-ci ne reste pas sans effet et n'ajoute pas à la cachexie morbide les accidents d'une cachexie nouvelle.

1544. En un mot, la spécificité, que nous avons vue n'être absolue, ni dans sa genèse, ni dans sa permanence, ne l'est pas davantage dans ses rapports avec les autres éléments de 1 indication. Loin de les dominer tous, comme il semblerait qu'elle dût le faire, elle est souvent dominée par eux ; et selon que s'accuse l'élément physiologique dans ses diverses formes, selon que se comportent les forces du sujet selon que se produit telle ou telle détermination locale, il arrive que les indications secondaires doivent passer au premier rang. Peu importe, par exemple, qu'une pleurésie soit rhumatismale, si l'épanchement étouffe le malade, il faut ponctionner avant tout. Mais, une fois le liquide évacué et élément local ramené à son rang, l'élément nosologique letrouve son importance, et si l'on veut instituer un Irailement véritable et ne pas se borner d de simples palliatifs du moment. Il faut reconnaître avec l'élémenf nosologique la nature de la maladie, et lui adresser le traitement spéci^ figue qui lui convient. ^

§ 6. — Médication éliminatrice.

1545. Les éliminateurs ont souvent un rôle important à jouer dans la thérapeutique des maladies constitutionnelles. Ils sont indiqués, pour expulser autant que faire se peut, les éléments niorbitiques qui viennent à'ùtve introduits ou conçus dans l'organisme, et les jeter dehors avant qu'ils n'en aient altéré gravement l'économie nutritive. Ils seront donc utiles à la première période où semblent se produire spontanément des velléités d'élimination.

Si cette indication a quelque chose de problématique, il n'en est pas de môme de celle qui a pour objectif d'éliminer les produits morbides, alors qu'ils tendent à s'amasser au dedans de l'organisme, à en altérer les tissus, à en troubler les fondions, et à laisser derrière eux les plus graves destructions. A cette élimination, la méthode altérante et résolutive doit concourir ; mais on y emploiera aussi avec avanlage les éliminateurs proprement dits.

Les diurétiques seront, en général, les plus efficace?. La voie cutanée peut encore être choisie, et mOme la voie pulmonaire. Les alcalins, par leur action chimique oxydante, par les phénomènes d'osmose qu'ils déterminent entre les diverses membranes, sont encore les agents les plus propices à remplir ce but.

On se gardera de provoquer des évacuations dont l'effet dépurateur serait peu en proportion avec l'épuisement qui les suivrait.

1546. iînfin, les éliminateurs ont encore ici une autre utilité. Le traitement altérant devant être longlemps suivi et souvent poussé à des doses assez fortes, il importe, pour prévenir tout danger, de suspendre de temps en temps le traitement et de balayer pour ainsi dire au dehors, les substances altérantes qui peuvent s'être accumulées dans certains viscères, où elles deviendraient la source des plus graves dégénérescences. C'est l'effet que produiront les éliminateurs, administrés pendant une suspension passagère du traitement. Et si, à leur tour, ils font passer au travers des organes d'élimination une somme considérable du médicament, ils ont le plus souvent transformé au préalable

MALADIES CONSTJTUTJONNKLLI.S, 7 09

cet agent en un autre plus soluble ou moins irritant. Enfin, ce travnil d'élimination ne tarde pas à s'achever, après quoi, l'appareil éliminateur se repose.

§ 7. — Médication tonique.

1547. Les maladies consliludonnelles sont, de parleur Mîtture, dépressives de l'activité vivante. Les sujets qu'elles aKeignenl sont déjà, le plus souvent, dans une certaine situation d'infériorité organique, et les épreuves qu'elles leur imposent ne tardent pas à précipiter de plu.s en plus cette déchéance. Delà, tout autant de motifs de l'indication des toniques.

Au début de la maladie, quand les forces n'ont pas encore souffert gravement, les toniques analeptiques sont (oujours utiles (V. Moyens hygiéniques). Les toniques névrostheniques et même quelques stimulais (le camphre le soufre, la térébenthine) conviendront aux sujets torpi'des chez lesquels les mouvements de la réaction sont lent.»' ou insuflisants, chez ceux qui n'offrent pas d'accidents nerveux ou congestifs et qui ne présentent pas de fièvre Et, dans le cas où la nutrition languit comme le reste, dès le début de la maladie, le fer pourra être donné pour en réveiller l'activité, bien qu'il faille toujours en surveiller de près 'usage, dans les anémies symptomatiques des maladies générales.

1548. Le plus souvent, c'est aux toniques fixes que l'on a recours. Ce sont les seuls permis, s'il y a quelque éré° h.sme nerveux, sanguin ou fébrile ; ce sont a^i es eds que comporte la cachexie, dans laquelle cependan le besoin des toniques se fait impérieusement sentir H y a dans tous ces cas, à surveiller l'action' des tgniques e de al.menlat.on, d'abord, dans leurs effets lop ques pu après absorption et assimilation. Le meilleur ^régime s n c^t loiei-e par l'estomac, devient, à son tour, caSsH'e fa tigue sans p.-otit. '

J'ai déjà dit combien il importait de modérer les flux dP

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ii:i!iiA.Mi, — Tliûi'iipeutique. ,„

ART. m. — INDICATIONS MÉDIATES.

1549. L'exposé que je viens de faire, nous montre quel ensemble d'indications peuvent se rencontrer dans les maladies constitutionnelles, depuis l'indication nosologique, jusqu'aux plus simples éléments de localisation. Je ne ferai que rappeler les complications et les coïncidences, qui peuvent encore charger de nouveaux éléments, l'ensemble déjà si complexe de ceux que j'ai analysés. Tout est possible ici, et les rencontres les plus singulières peuvent s'observer ; mais, après l'étude que j'ai faite de toutes les indications éU'meii (aires, je n'ai pas à revenir sur tous les faits particuliers qui peuvent se présenter.

ART. IV. — APCLICATIONS.

1550. J'ai réservé pour ce chapitre les maladies constitutionnelles proprement dites. Je n'ai pas à revenir sur les maladies miasmatiques dont j'ai déjà traité et dont les causes spéciales et la niarclie continue forment un type particulier. Je n'ai plus à étudier ici que le rhumatisme et la goutte, et puis la scrofule; comme maladie virulente, la syphilis, et enfin, comme maladies à produit diathésique propre, le tubercule et le cancer.

Il y a, dans ces applications, à tenir compte d'une foule de particularités, dans le détail desquellesje ne puis entrer; l'étude que j'ai faite de toutes les indications élémentaires y doit suffire. Il est certain que le caractère épidémiqûe par exemple, d'une de ces maladies ajoute aussitôt aux indications qu'elle réclame; il témoigne d'une portée plus considérable de l'élément nosologique et d'une moindre résistance des éléments physiologiques. Ce sont là des considérations que le praticien saura facilement apprécier, s'il a appris à reconnaître les indications élémentaires et à y satisfaire.

§ 1" — ■ Rhumatisme.

1551. Le rhumatisme, que ne peuvent caractériser sey

MALADIES CONSÏITUTlONNKLLIiS. 711

déterminations locales, aussi multipliées qu'il y a de tissus dans l'économie, peut revtitir autant de modes morbides qu'il en existe, depuis la névralgie jusqu'il l'inflammation. 11 peut aflecler la forme d'une affeclion pyrétique aiguë, ou celle d'une maladie chronique à localisation articulaire oucelle.de douleurs névralgiques, musculaires ou fibreuses cutanées ou viscérales. Le rhumatisme peu!, à tous ces titres, être la source d'indications différentes.

1552. La première de toutes a pour objectif la prophylaxie, et pour moyens les précautions hygiéniques. Il faut soustraire le malade aux causes de refroidissement et à l'impression du froid humide. Un arrêt de transpiration peut déterminer une attaque; il n'est pas douteux que la rétention ou la réintégration dans le sang des matériaux azolés qu'élimine la sueur, ne joue un rôle important da:i« celte pathogénie. Si l'on considère quelle analogie il y a entre une courbature simple et une atteinte légère de rbumalisme, on sera encore plus porté à croire à une relation entre cette maladie et l'accumulation, dans les tissus des déchets azotés d'une nutrition imparfaite. Il faut en conséquence, assurer largement l'hématose qui en achèvera la destruction. L'exercice musculaire, la gymnastique le massage sont d'excellentes pratiques à ce point de vue • elles favorisent, en outre, les éliminations, et suffisent souvent i écarter quelques manifestations douloureuses de la maladie Ce sont des moyens préventifs de l'attaque.

il faut, en second lieu, soutenir les forces du sujet qui est menace de la maladie, ou en puissance de rhumatisme. Celui qui est aflaibli ou qui a déjà subi une impression affective quelconque, sentira plus facilement l'influence du rhumatisme. Les reconstituants, les analeptiques et môme les toniques stimulants seront donc à mettre en œuvre à litre de moyens préventifs.

1553. A la première période de celte affeclion, alors que sei^iuU.pIien les manifestations aiguës et mobiles de la maladie, -1 indication doit, avant tout, se préoccuper de les' modérer. Celles-ci ont souvent des formes vives, qui déno lent une réaction plus véhémente qu'efficace, et dont il v a heu de modérer essor. On y emploie les tempérants elles conlro-stimulaats, les émoUients et les antiphlo^istiq ,

les.

>là INDICATIONS DES AlALADIkS (iÉNÉHALES.

1554. Le rhumnthme articulaire aù/u, qui est le tyije principal et le plus fréquent de ces manifestations, réclame des indications sur lesquelles, en raison de leur importance, je dois m'arrûter.

La première est celle des calmants, que l'on adresse sur- ^lout à l'élément douleur, et qui atténuent en même temps l'effervescence nutritive et fonctionnelle. L'opium, soi;s toutes ses formes, tient une grande place dans cette thérapeutique; on le donne en poudre, en teinture, en pommades, en nature ou décomposé dans ses alcaloïdes. On l'applique sur la peau, sur le derme mis à nu, par l'injection sous-cutanée, en choisissant pour cela les alcaloïdes calmants et en particulier la morphine. Enfin, non-seulement on emploie ces agents à l'inlérieur, maison se sert plus encore de leur influence topique, contre toutes les douleurs locales, névralgiques ou iiillammatoires. La belladone et les anesthésiques y rendent souvent de grands services.

1555. Le traitement parle sulfate de quinine à haute dose (Briquet, Monneret), convient sans doute à un grand nombre de cas, alors qu'ils ?ont encore à la période ascendante de la maladie. On en donne souvent 1 et 2 grammes, et on en a donné jusqu'à 4 et 5, ce qui n'est pas sans dangers. — 11 faut le iVaclionner et l'administrer un peu avant de donner quelque alimentation ; il importe de le prendre soluble et mâme dissous, à l'état de hisulfale, au moyen d'un léger excès d'acide sulfurique.

Dans un traitement d'aussi longue haleine et qui comporte l'usage de doses élevées, il faut se préoccuper des phénomènes d'intoxication qui peuvent se produire et se caractérisent d'ailleurs par une profonde hyposthénie nerveuse et générale, que précède une certaine ivresse. C'est pourquoi on fera bien de ne pas prolonger plus d'une semaine l'usage du sulfate de .quinine, ou bien d'y apporter quelques intermissions, pendant lesquelles on pourra employer des éliminateurs, les alcalins, par exemple. Il faut songer, en effet, que le sulfate de quinine est aussi un modérateur de lu nutrition, qui peut bien atténuer la formation des déchets azotés, c'est possible, mais dont il est prouvé qu'il diminue l'expulsion de ces déchets. Aussi une médication éliminatrin'

MAI.ADIKS CONSÏITUTIONNELLKS. 713

est-ellu doublement indiquée, quand on suspend l'usage de ce médicament.

Le sullate de quinine, étant un modérateur de la fièvre, est siirtmit indiqué dans les cas aigus, où l'efTervescence fébrile est considérable, et où cependant les déterminations locales ne paraissent avoir ni fixité ni profondeur, en un mot, dans les formes aiguës, qui sont plutôt pyrétiques qu'inflammaloires ; il ne peut rien dans les formes chroniques, ni contre le rhumatisme mono-articulaire. Enfin, il convient spécialement aux sujets dont la constitution délicale ne comporte pas de sérieuses spoliations. Souvent il est utile de faire précéder le médicament d'un purgatif ou d'un éméto-cathartique, qui lui ouvre les premières voies et lui facilite le passage dans les secondes voies.

1556. Tous les modéraleurs des fonctions de nutrition, ceux en particulier qui agissent sur le système vasculaire, sont des succédanés du sulfate de quinine, dans celle indication. La digitale, le plus souvent employée, doit l'être à assez haute dose, et son usage comporte les mêmes réserves que le sulfate de quinine. La fréquence des localisations cardiaques du rhumatisme rend souvent utile la digitale, en raison de la spécialité d'action qu'elle possède sur le cœur (V. Hijpersthénie cardiaque (403), Béhilité cardiaque (448) et Maladies du cœur (637), et Endo-péricardite (1228). Les dmrétiques à haute dose agissent de même; tel serait le ujtre (Martin-Solon).Maisjene saurais conseiller de pousser comme l'a fait ce médecin, jusqu'à 30 et 60 gr. la dose dé nitre. 11 n'est pas nécessaire d'en élever autant la dose, pour provoquer des ellets de contro-slimulisme, et ce ne saurait être sans danger (V. Diurétiques, 832).

1557 Ouand l'elfervescence est grande et que le terrain y repond, on peut agir plus activement et plus sûrement au moyen des coniro-slimulants proprement dits, qui suspendent l'activité fonctionnelle et modifient profondément activité nutritive. C'est ainsi qu'on a donné lemélique i haute dose, en invoquant la tolérance (Rasori, Laennec) ou a révulsion mtestinale (Dance, Chomel). Il réussirait urlou en cas de complication gastrique ou bilieuse (Andral Budd), ou quand la maladie s'est localisée à un seulmeS (Recamier). Le nitrate de potasse .1 haute dose, le ZZml

et le colchique ont desetTets qui les rapprochent beaucoup des précédents.

1558. Toutes les applications émoHientcs, depuis le cataplasme jusqu'aux onctions, aux liniments et aux baumes les plus adoucissants, aux sachets secs et chauds, tout peut servir contre la douleur aiguë du rhumatisme. A l'intérieur, on donne des tisanes émoUientes; il y a avantage à ce qu'elles soient en même temps diurétiques et sudoriflques, pour favoriser les éliminations. Les bains auraient la même utilité, s'ils n'exposaient beaucoup aux refroidissements. Toutefois, il est bon de pratiquer des lotions fréquentes, trop peu usitées en général ; elles rendent à la peau sa perméabilité et la débarrassent des produits d'excrélion qu'un contact prolougé l'expose à reprendre par absorption.

1559. Les antiphlogistiques proprement dits, ont souvent ici leur indication, trop négligée aujourd'hui. C'est contre le rhumatisme, que Bouillaud a institué la méthode des saignées coup sur coup. Elle consiste à faire, le premier jour du traitement, une saignée, le second jour, une saignée malin et soir, avec saignée locale dans l'intervalle; le troisième jour, dans les cas graves, quatrième saignée, et, si la résolution n'est pas franche, on peut encore la renouveler les jours suivants. Dans les cas de gravite commune, cinq saignées générales et locales peuvent suffire. Les résultais seraient de réduire à zéro la mortalité (ce qui comporte bien quelque exception), d'abréger beaucoup la maladie, (mais d'allonger la convalescence), enfin, de prévenir le passage de la maladie à l'état chronique (Bouillaud). Ce dernier effet;de la saignée semble être le plus réel et le plus utile (V. Inflammation, 1090).

La forme de rhumatisme qui réclame l'usage de la saignée, est la fomie inflammatoire. Si l'état général du sujet en témoigne, il faut s'armer ; si les arthrites sont intenses et multiples, il faut agir (saignées modérées); et s'il se produit une détermination inflaraniatoire viscérale, il ne faut pas craindre d'agir larga 7nami, selon qu'il a été dit au chapitre des nnammalions. Telle est à peu près la pratique des maîtres : Uildenbrand, Sydcnham, Chomel, elc, celle que Bouillaud avait dépassée, qu'une réaction inverse a proscrite

plus tard, et dont on se rapproclie aujourd'hui (Peter).

Quant aux diacrises, c'est moins une spoliation qu'on leur demande, qu'une élimination favorable; aussi, en sera t-il question plus loin.

1560. Le traitement local des accidents du rhumatisme comporte, outre les calmants et les antiphlogisliques (sangsues, ventouses), que l'on oppose aux Cormes les plus aiguës, les modificateurs et les.révulsifs, tels que les frictions irritantes, les vésicatoires et même les cautères, l'électrisation et les douches de vapeur. Les vésicatoires appliqués selon la méthode de Lasôgue, c'est-à-dire laissés à demeure quelques heures seulement, puis pansés par occlusion, à l'aide de l'ouate, constituent un des moyens les plus efficaces et les plus pratiques. — Je ne parle pas des bains de vapeur ni des douclies froides dont l'application aux cas iligus serait dangereuse.

1561. Enfin, en face des manifestations viscérales que peut ollrir le rhumatisme, qu'elles aient lieu par métastase ou par extension, l'indication capitale consiste à tenter de rappeler à la périphérie l'action morbide, au moyen des révulsifs appliqués aux extrémités. D'ailleurs, les indications de ces accidents varient, en raison de leur localisation et de la forme qu'elles affectent. Pour le cœur, par exemple, ce sera le plus souvent une endo-péricardite (V. ce mot); pour ce qui est des méninges, on peut y observer tous les modes : le trouble nerveux, la congestion, l'hydrocéphalie, la méningite. L'indication varie en conséquence (V. ces mots).

1562. Le traitement de la diathèse rliumatismale, est véritablement le traitement de la maladie, celui qu'il convient d'instituer entre les attaques, celui qui peut en atténuer la force et en prévenir le retour. Pour ceux qui croient à un spécifique du rhumatisme, il est évident que l'usage de ce spécifique doit passer avant tout. Ce senties alcalins qui ont paru susceptibles de cette inQuence (Bazin). Mais je n'ai pas besom d'ajouter combien peu cette influence est spécffique, SI tant est qu'elle le soit. Sans doute, les alcalins, donnés a dose légère et soutenue, peuvent activer l'oxydation nutritive, achever la combustion et l'élimination de ces produits azotés qui résultent d'une nutrition imparfaite et semblent être i.aedes conditions essentielles delà maladie-

'Ib INDICATIONS IJES MALADIES GIONÉRALliS.

sans doute encore, à plus haute dose, les alcalins peuvent enrayer le mouvement fébrile, liquéfier les exsudais qui résultent du rhumatisme, et enfin, pur les phénomènes osmotiques etlesdiacrises qu'ils déterminent, favoriser leur expulsion; maïs tout cela leur mérite-t-il le nom de spécifiques?

1563. L'action des alcalins ainsi envisagée est des plus physiologiques (V. Troubles de nutrition, 900). Le mode sous lequel on les donne le plus souvent, est celui des eaux minérales alcalines, qui renferment des carbonates ou des silicates alcalins. Telles sont les eaux bicarbonatées sodiques (Vichy, Vais, Soultzmatt, Ems, Chaudcs-Aigues, elc), les bicarbonatées mixtes, à base de soude et de chaux (Néris, Mont-Dore, Royal, Saint-Nectaire, Evian), les eaux chlorurées sodiques (Hourbonne, Bains, Balaruc, Bourbon l'Archambault et Bourbon Lancy, Salins, Niederbronn et Kissingen, Kreusnach et Wiesbadeii), enfin les eaux chlorurées sodiques bicarbonatées (La Bourboule). On peut encore tirer quelque profit des eaux sulfatées sodiques (l^lombières, Carlsbad), et des sulfiilées calciques (Vittel, Contrexeville, Crauïac, Louesche). Les eaux sulfatées magnésiennes sont surtout purgatives.

Quelle que soit la forme choisie pour administrer les alcalins, il importe de n'en pas outrer la mesure et de n'en pas continuer trop longtemps et trop absolument l'usage. L'anémie et les autres signes d'une dénutrition exagérée, diminution de poids, troubles dyspeptiques, montreraient assez qu'il faut surseoir et tout au moins varier la médication.

1564. ïoules les pratiques de l'hydrothérapie, soit avec l'eau simple, soit avec l'eau minérale, auront encore une grande utilité, par rentraînement nutritif qu'elles déterminent, par l'activité qu'elles impiùment aux funclions de la peau et par l'équilibre fonctionnel qui suit, en général, la perturbation artificielle qu'elles produisent. On ne les etpploiera toutefois qu'avec la plus grande réserve, dans les accidents aigus et dans les formes mobiles de la maladie.

Les conditions hygiéniques dont j'ai parlé ci-dessus (1533) doivent être surveillées d'ailleurs, pour conserver toute son efficacité à l'élimination cutanée. Je recommanderai surtout, parmi elles, la gymnastique.

1565. Enfin, la médication tonique est le corollaire obligé

MALADIES C0KSTITUTI0NN12LLES.

de la thérapeutique d'une maladie constitutionneile. Le quinquina est de tous points applicable à ce traitement (Monneret), et les toniques de toutes sortes aussi bien que les eupepliques peuvent lui être adjoints (940). Combien de fois n'ai-je pas vu la dialhôse rhumatismale s'amender, surtout chez les convalescents d'une attaque, sous la seule influence d'une bonne hygiène et de l'huile de morue. Cette indication devient prédominante dans l'étal de cachexie rhumatismale.

1566. Le rhumatisme est la maladie que nous voyons le plus souvent se combiner avec les autres et abôulir à,des produits dialhésiques aussi graves que complexes. Cette complexité est souvent la cause d'une modification dans le type et dans la marche des accidents ; il en résulte, en général, plus de permanence et plus de profondeur dans les lésions, une réaction moins franche et moins efûciente. Sans doute, le tempérament du support doit déjà-modifier la maladie et ses indications: le rhumatisme des névropathes se traduit par uri érélhisme, dont le systùme nerveux fait les frais et délermine les principales indications; il en est de mûme de la pléthore ou de l'anémie, du lymphatisme, etc. Mais, quand le rhumatisme coïncide avec une maladie confirmée, telle que la scrofule, on voit venir des tumeurs blanches, des adénopathies, et les indications sont toujours en raison composée des divers éléments qu'impliquent des états aussi complexes. Rarement d'ailleurs, ces divers éléments se co'ntredisent. On voit assez souvent to'utefuis, coïncider l'indication de calmer l'activité fonctionnelle, et en même temps, celle d'exciter l'activité nutritive; c'est un anlagonisme plus apparent que réel.

1567. il me reste encore à traiter des indications du rhumatisme chronique. Or, quelles que soient les formes analomiques et cliniques auxquelles on ait affaire qu'elles l^iennent à un mauvais état du support ou ù la combinaison de plusieurs dialhéses, l'indication est celle de la médication altérante dans toutes ses variétés. Ce »eront les altérants toniques, si le sujet est débile, les altérants résolutifs et dénutritifs, s'il y a des exsudats à faire disparaître et enfin les altérants révulsifs, si l'application directe est'im possible (903)'.

Ea un mot, après la médication hygiénique, qui renose sur le choix de l'alimentation et du milieu cosmique on emploie, au-dedans et au-dehors, les altérants les plus énergiques. Lesmercuriaux ont été essayés dans les formes aiguës et l'on a pu utiliser l'influence révuMve qu'ils déterminent dans les premières voies, ou dans les couloirs de l'élimination. Dans la forme chronique, ce n'est que comme altérants qu'on les emploie, ou encore à titre d'éliminateurs. Le calomel est donné plus rarement que dans l'état aigu; c'est le sublimé qui est le plus souvent presctii, sous forme de bains, que l'on répète tous les deux ou trois jours (sublimé lo à 20 gr. par bain, à prendre dans une baignoire de bois). On donne de même des bains arsenicaux (1 à 8 gr. d'arscniale de soude par bain), surtout dans le rhumatisme noueux (Guéneau de Mussy).

1568. Les mûmes médicaments se peuvent donnera l'intérieur. On emploiera de préférence les doses légères et fractionnées qui leur conservent une action tonique; et, s'ils demeurent sans effet, on pourra élever graduellement ces doses et leur demander une altération plus profonde. C'est ainsi que Trousseau etLasègue ont donné, par gouttes, la teinture d'iode, jusqu'à la dose énorme de 5 à 6 grammes, que l'on prend pendant le repas, dans un peu de vin d'Iispagne. Ceci molive bien quelques réserves ; j'en dirai autant relativement au colchique, qui entre au môme titre dans la médication des formes chroniques du rhumatisme.

1569. L'indication qui commande l'usage des altérants, dans le rhumatisme chronique, ne doit pas nous faire perdre de vue l'état du malade, qui réclame souvent l'usage des toniques. Il n'est pas jusqu'aux stimulants, qu'on ne puisse leur associer. C'est ainsi que Van-Swieten et Barthez avaient déji conseillé les préparations de soufre. Les lotions sulfureuses sont aussi utiles ; et rien n'est plus approprié aux rhumatisants lymphatiques et mous que les eaux sulfurées sodiques des Pyrénées (Barèges, Bagnôres, Bonnes), ou môme les.eaux sulfurées calciques (Aix, Bagnùres de Bigorre, Uriage, Allevard, linghien, Pierrefonds), bien qu'elles soient moins efficaces.

Beaucoup d'autres préparations stimulantes ont été con-

MALADIES CONSTITUÏlONNlîLLES. • 7d9

scillées, entre antres, celles du camphre, dans les mêmes conditions. C'est encore l'effet que l'on demande à la douche et surtout aux bains de vapeur. Il convient de le rechercher, dans les cas à lésion fixe et chronique, of chez les sujets qui ne comportent aucun éréthisme fonctionnel.

Les applications topiques ressortissent presque toutes à cette indication : elles sont plus ou moins stimulantes et révulsives. Ce sont les baumes excitants divers, dont la térébenthine, le camphre, l'ammoniaque et le chloroforme font la base. Ajoutons-y le massage, les douches locales, l'acupuncture et la faradisalion.

1570. Je termine en rappelant de quelle utilité sont les éliminateurs, dans un traitement qui est toujours d'aussi longue haleine. Les alcalins et en particulier les chlorures alcalins, déjà indiqués comme altérants, en feront les irais ; les agents de sudation et les autres agents diacritiques en compléteront l'effet.

§ 2. — Goutte.

1571. Toute maladie constitutionnelle se caractérise palune altération nutritive, qui a le cachet d'une perversion ou d'une déchéance. Pour la goutte en particulier, celte altération peut tenir, soit à un excès dans l'apport de's élérnents albuminoïdes ou azotés, soit à une insuffisance de l'oxydation que comporte nécessairement une nutrition parfaite, soit enfin et surtout, à la rétention des déchets organiques azotés, mal élaborés, ou en excès.

Il résulte de cette pathogénie, une série d'indications f.'ciles à comprendre et au milieu desquelles, l'indication spécifique né doit tenir qu'une place restreinte. Je ne saurais affirmer que la goutte a son spécifique et que c'est la médication alcaline (Bazin) ou le colchique (Garrod-) et je ne voudrais pas affirmer davantage l'opinion contraiî-e • quelc Irailement curatif de lagon lie est purement hygiénique (Durand-Fardel). On doit reconnaître que si le traitement hygiénique est celui de la malndie en puissance, le traitement médical n'a guère pour objectif que les produits diathesiques de la goutte, et en particulier l'acide urique.

1572. C est dans es précautions hygiéniques, qu'il faut chercher la prophylaxie de la goutte. La diététique est

720 INDICATIONS UlCS MALADIKS GÉNÉRALES.

le premicT élément à surveiller ; elle consiste à modérer l'usage des aliments azotés ou animaux, et à observer une grande sobriété. L'eau est la boisson la plus salutaire ; ou bien on donnera de légers vins blancs ou de la bière faible. 11 faut cependant que l'alimentation soit en rapport avec l'exercice que se donne le malade ; car il vaut mieux l'exposer à recueillir quelques albuminoïdes en excès, que de le condamner à les cbercher dans son propre organisme et à s'affaiblir par une réparation insuffisante. Du reste, ce qui importe plus encore que la nature de l'aiimenlalion, c'est la quantité, la régularité et l'égalité des repas, c'est surtout une parfaite digestion. Aussi, est-ce la dyspepsie, si fréquente chez les gnutleux, qui offre la première indication à remplir chez eux.

L'iiémalose aussi doit être facilitée, car elle importe beaucoup à l'inlégrilé des actes nutritifs : on )a surveillera dans les poumons et à la peau, afin de la rendre aussi efficace que possible. Il faut veiller encore à la circulation et aux sécrétions. L'excitation des fonctions de la peau sera doublement ulile en ce qu'elle favorisera les éliminations azotées, auxquelles la peau travaille d'ailleurs avec les reins.

11 n'est pas jusqu'aux fonctionsd'innervation qu'il ne faille surveiller chez les goutteux, pour les modérer; car, lorsque celles-ci sont exagérées, soit dans le sens de l'activité, soit dans le sens de l'impressionnabilitc, il semble que tout se dépense au profit de l'activité fonctionnelle et au détriment de l'activité nutritive. Et, quand l'activité nutritive languit, la goutte peut se déclarer.

Il est inutile d'insister sur l'utilité qu'il y a à prendre de l'exercice et même à faire de la gymnastique. L'exercice musculaire activant toutes les fonctions, pourvu qu'il n'aille pas jusqu'à la courbature, peut prévenir bien des maux ; c'est dans ce sens qu'on a pu dire : goutte tracassée estàmoitié 'pansée.

1573. Le traitement de l'accès de goutte, au contraire, réclame l'expectation et ne motive guère d'autres indications, que celles qui appartiennent aux phénomènes de douleur et de fluxion, essentiels à l'accès. Considéré, en généi'al, comme un mal nécessaire et qu'il serait dangereux de combattre, l'accès de goutte a été comparé par Sydeuham, à

rexaiitlième des fiùvres éruptives.L'expectalion est, en effet, la seule méthode à suivre en sa présence (Trousseau) : patience et flanelle, disait Cullen. Toutefois, il y a souvent à modérer les phénomènes locaux de l'accès, tout en se gardant de rien faire qui puisse en troubler l'essor. Les émoUienls et les calmants peuvent y être employés ; on les choisira, selon que l'évolution locale paraîtra se rapprocher davantage de la névralgie ou de la plilogose. Les anesthésiques y seront préférés aux narcotiques; le chloroforme, par exemple, est très-utile, en pommade ou en glycérolé ; le cyanure de potassium, le carbonate de potasse (Galtier- Boissière) et, parmi les narcotiques, la belladone rendent les plus grands services. Il en est de même de la véralrine. On les emploie surtout en pommades. On a préconisé récemment les fumigalions de tabac.

Dans les cas où la fluxion locale est considérable ot fort congeslive, on pourra, mais exceptionnellement, adjoindre à ces moyens quelques sangsues. La saignée générale ne serait motivée que par un état de pléthore, avecd.yspnée et sensation dè plénitude thoracique, en un mot, avec une notable élévation de la tension vasculaire.

1574. Quand l'état général suit la môme marche, qu'il dénote une réaction vive et phlogosique, on doit metlre en œuvre les tempérants, le sulfate de quinine, par exemple, que l'on peut associer au colchique (Trousseau, Becquerel) et même ;\ la digitale. En les donnant seuls, ou en les faisant allerner avec l'aconit et la belladone, on peut généralement atténuer ces symptômes et calmer beaucoup l'acuité de la douleur.

L'usage des alcalins, à dose fractionnée, fortement dilués peut encore être utile, comme facilitant la destruction des produits uriques et leur dissolution. Pour ce dernier motif on a préféré les sels de potasse aux sels de soude (Garrod).'

1575. Enfin, on n'a pas craint d'employer des lotions iroides et des douches, à titre de méthode abortive (Gianini, Heury, Bouchul) ; mais c'est une pratique dangereuse, qui ne saurait convenir dans la pleine acuité de l'accès, et qu'on ne permettra jamais, même à une phase plus avancée de la crise, qu'à ceux qui ont de l'usage de l'eau froide une expérience consommée. Les répercussions sont trop à craindre FcnnAND. — Thérapeutique. 41

cliez les goulleux, pour que celle pralique soit sans danger. On 6vilera, siirlou I dans l'élat aigu, de faire porter la révulsion sur les centres nerveux, aussi bien que sur lesviscùres, et en particulier sur l'intestin ; par contre, il y aurâ souvent utilité à la porter à la périphérie.

1576. Dans les formes peu aiguës de la goutte, on emploie encore, comme traitement topique, des agents de substitution, tels que la teinture d'iode, l'alcool camphré, etc., et autre baumes. On a employé de petits vésicatoires (Todd, Charoot) et enfin l'électro-thérapie. Tel est encore le topique excitant, connu sous le nom de cataplasme de Pradier. L'opportunité de ces pratiques se mesure au degré d'excitation et de phlogose de la localisation goutteuse ; on les bannira dans les formes suraiguës. Il en est de mOme de la compression.

Enfin, et surtout dans les cas on l'accès persistant semble \ouloir demeurer en permanence, on peut donner le colchique, en commençant par de faibles doses. L'extrait ou la teinture de semences, seul ou dans une infusion de digitale, est donné par Guéneau de Mussy, avec l'aconit ou le bromure de potassium : ce mélange paraît répondre aux plus importantes indications de l'accf-s, quand il se prolonge, après son paroxysme. Dans les mêmes conditions encore, on a pu administrer les sudori tiques cl les altérants puissants, tels que le mercure et l'antimoine, que l'on donnerait à assez forte dose.

1577. Les accidents de la goutte peuvent tenir à des manifestations anomales de la maladie, ou à des métastases proprement dites. Ils consistent en phénomènes pathologiques diacritiques, névrosiques, congestifs ou inflammatoires, portant sur l'intestin, sur l'estomac, sur la vessie, sur le poumon, sur le cœur et sur le cerveau. Toute la médication de ces accidents consiste à rappeler la goutte aux extrémités, au moyen des excitants et des révulsifs de toute sorle. Chacune de ces localisations est en plus l'occasion d'indications qui nous sont connues.

1578. Le traitement de la maladie goulteuse doit être institué en dehors des accès, contre l'élément nosologique qui la constitue. Pour M. Bazin, qui réunit le rhumatisme à la goutte, il y a une médication spécifique de cette mala-

MALiDIES CONSTIÏUTrONNELLES.

die {artJu'itis}, et c'est la médication alcaline ; pour Garrod, ce spécifique, c'est le colchique, médicament employé depuis Aétius et qui forme la base de la plupart des remèdes anli-goutleux. Mais, en présence d'une spéciOcilé qui ne s'impose pas à tous les doutes, c'est à la conslilulion du malade qu'il faut demander la première indication à remplir.

Sans impliquer une constitution spéciale de son support, la goutte afflige surtout dos sujets irritables, chez lesquels l'irritation se traduit par les perturbations nerveuses, congeslives ou fluxionnaires ; ou bien encore, elle atteint ceux qui n'ont presque pas, ou presque plus d'irrilabililé, chez lesquels l'anémie et l'asthénie trahissent la déchéance de l'activité nutritive et fonclionnelle. Ces deux formes, qui caractérisent la goutle franche et la goutte atonique, se tiennent par une échelle de nuances inlermédiaires ; elles se succèdent souvent chez le môme sujet, et tandis que la première appartient aux manifestations aiguës, la seconde caractérise surtout la goutte chronique. Or, ces deux formes impliquent deux indications bien différentes et qui nous sont connues; c'est le traitement du malade.

1579. Le colchique est administré sous forme de teinture de semences, à la dose i à 2 gr. (Durand-Fardel) et jusqu'à 6 gr. (Galtier Boissière) par jour. On doil, pour éviter l'inlolérance gastrique, fractionner ces doses, ou bien les faire alterner de 2 en 2 jours, soit avec le quinqi)ina'(Gallier- Boissière), soit avec l'iodure de potassium (Durand-Fardel) selon qu'il y a lieu de soutenir les forces du malade, ou seulement de favoriser la résolution et l'élimination des produits morbides.

Le colchique a plusieurs modes d'action; il est révulsif, par son action cathartique sur l'intestin, c'est môme un drastique; il est diurétique et éliminateur ; il est tempérant des fonctions nerveuses et vasculaires. A tous ces litres, il peut être utile dans la goutte. — Néanmoins, il ne faut pas oublier que son influence sur la muqueuse digestive devient facilement irritante, et que, s'il peut, par révulsion, prévenir un accès de goutte, il doit aussi affaiblir les malades par ses effets purgatifs. Souvent môme il y a lieu de l'associer à quelques opiacés, pour diminuer cette influence

topique et favoriser ]a tolérance. — Un autre danger de l'usage du colchique, c'est que l'atténuation et comme le l'rein qu'il impose aux manifestations, goutteuses, ne tende à transformer la maladie en goutte larvée ou en goutte molle, formes bien plus graves que la goutte aiguë.

Il peut convenir encore aux cas de goutte anomale, notamment dans les affections chroniques. Je lui dois un succùs récent, dans un cas de névralgie faciale goutteuse, qui avait résisté à tous les antinévralgiques imaginables. C'est, en effet, contre les accidents névropathiques qu'il est le plus efficace.

En résumé, le moment qui convient le mieux à l'administration du colchique est celui qui suit un accès aigu, quand le malade n'en a pas été trop affaibli et qu'il a pour cet agent une tolérance facile ; ou bien encore, c'est quand l'accès aigu, ayant passé son fastigium, se prolonge d'une façon anormale; ou enfin, c'est, quand il y a lieu de prévenir un accès, chez un goutteux qui a conservé d'ailleurs tous les attributs de la goutte franche, avec une bonne constitution.

La véralrine, comme modérateur de l'excitation nerveuse et vasculaire, comme éliminateur par diurèse, peut aussi i^trc utile dans la dialhèse goutteuse, dans les mômes conditions que le colchique ; c'est du reste le principe actif d"un grand nombre de plantes de la famille des Colchicacées. On l'emploie en pommade où à l'inférieur ; pour éviter les vomissements, on la donne à doses très-fractionnées, de i à 10 milligrammes.

Citons encore parmi les agents préconisés, le café vert, l'écorce de frêne, l'huile de marrons d'Inde et autres remèdes plus ou moins empiriques.

1580. Plus rationnels dans leur usage et plus sûrs dans leurs effets, sont les altérants, et en particulier l'iode et l'arsenic. Le premier étant surtout r6solulif a été donné à l'intérieur et à l'extérieur (Gendrin), ainsi que les iodures alcalins. Le second, comme reconstituant, trouve aussi souvent son indication. On l'a donné de môme avec les alcalins (Fontaine). C'est un traitement qui convient aux formes le plus chroniques, alors que se sont déposés dans les tissus les produits diathésiques.

MALADIlîS CONSTlTUTIONNELLIiS. 723

1581. A celle période conviennent tous les éliminateurs: c'est le moment du carbonate de lilhine {0er,23, Garrod, à 2 el 3 gr., Charcot), celui de l'acide benzoïque et des benzoates et celui des alcalins, pourvu qu'on en n'excîide pas la mesure. Tous ont pour eiïet de transformer et de rendre solubles les produits uriques et d'en favoriser l'élimination. L'aconit et le colchique y pourraient encore être utiles. Il faut ajouter ici tous les sudorifiques, et en particulier la feuille de frêne.

On a préconisé enfin, dans cette vue, le chlorate de potasse, à titre d'oxydant et le benzoate de chaux, à titre de dissolvant et de diurétique (Fontaine). Le silicate de soude ne doit pas être oublié non plus dans ce chapitre.

1582. Le traitement thermo-minéral répond ici à des indications, aussi délicates à reconnaître qu'importantes à préciser; son application inopportune peut offrir les plus grands dangers. - Vichy et Vais, comme alcalins, seraient utiles; mais leurs eaux peuvent rendre la goutte mobile,- atomque et précipiter la cachexie (Trousseau), lims serait plus doux, Pougues moins débilitant. Les eaux chlorurées, celles de Wiesbaden et de Kissingen, et, parmi les eaux bicarbonatées mixtes, Néris et le Monl-Dore, peuvent surtout être conseillées. Toutefois, leur indication tient plus encore à la situation du malade, qu'à la nature même de la maladie, tlles sont des dérivés de la médication altérante et éliminatnce,et elles sont efficaces, soit contre la diatbèse urique au début, soit contre les reliquats de la goutte chronique.

1583. Knfin, il y a souvent lieu de mettre en usage, dans la goutte, le traitement stimulanL Au début,rexercice musculaire, en favorisant les oxydations et les éliminations, peut prévenir les attaques. Plus tard, les altérants, en rendant le mouvement nutritif plus parfait, concourent au même but. nn f ""orbides son t lents et les sujets mous,

des r, " '^'""'"^ médication excitante. J'ai parlé des excitants locaux ; on les donne aussi en vuede l'état général, l e camphre (Trousseau et Pidoux) et les résineux peuvent être utiles, comme stimulants et comme oxydants, loutefois, liant se garder de ces excitants et le cafe, ralentissent le mouvement de dénutrition, déjà si

insuffisant dans l'arlhritis. Tous les modéraleurs de la nutrition doivent de même être bannis.

Comme excitant actif de la dialhèse goutteuse et des lésions locales de la maladie, l'usage des eaux sulfureuses serait d'une grande utilité, et permettrait, selon l'expression de Pidoux, de régénérer la goutte, c'est-à-dire d'en rappeler les manifeslalions périphériques, et de rendre à la goutte molle etatonique, une certaine acuité de bon augure, parce qu'elle témoigne que le terrain qui la porte est moins épuisé.

1584. Les accidents cachectiques de la goutte ne présentent, pour ainsi dire, plus d'indication qui soit spéciale à cette maladie. Ce qui doit préoccuper avant tout le médecin, c'est l'état des forces (491) et le moyen de les réparer.

§ 3. — Scrofule.

1585. Comme les autres maladies constitutionnelles, la scrofule consiste en une déchéance do la nutrition; celle-ci se traduit par dos manifestations morbides successives, dont l'élément lymphatique paraît être le siège par excellence. On les observe d'abord à la peau et sur les muqueuses, où elles donnent lieu aux exanthèmes et aux catarrhes. Les éruptions, d'abord superficielles et mobiles, erythémaleuses ou exsudalives, deviennent bientôt plus profondes et plus fixes, ulcéreuses ou tuberculeuses, en raison de la durée et surtout de la gravité de la maladie (Bazin). Puis, des surfaces de rapport, l'affection passe au squelette et aboutit aux altérations des os et des articulations.

Lnfiu, cette maladie donne lieu à un produit diathésique autrement spécifique que les hyperplasies cellulaires lymphatiques, et coproduit, c'est le tubercule. On aurait tort sans doute de confondre ces deux mots: scrofule et tubercule. La scrofule n'aboutit pas toujours au tubercule et le tubercule n'est pas toujours scrofuleux; mais on ne saurait nier les rapporis qui unissent si souvent entre eux cette maladie conslilutionnelle et ce produit diathésique.

1586. Les hyperplasies scrofuieuses, aussi bien que le tubercule lui-môme, dénotent une nutrition fort affaiblie, et dont le travail est d'autant plus fécond, que ses produits sont

MALADIES COXSÏITUlIOiNNELLES.

plus misérables. Aussi, ces produits sont-ils, ou des éléments épilhélidux qui appartiennent aux sécrétions, ou des éléments lymphatiques, c'est-à-dire, les éléments cellulaires les plus simples, parmi ceux qui forment l'organisme. Et encore, à peine les voit-on vivre ; ils ne sont pas plutôt formés qu'ils entrent dans un travail régressif et ne manifestent d'activité que pour tendre à la destruction (V. Atrophie).

Quelques auteurs, envisageant dans l'unité, les divers types de maladies, ont considéré Tartliritis, comme une maladie qui commence, et la scrofule, comme une maladie qui finit (Pidoux). — La scrofule et le tubercule seraient ainsi le terme desdégénérescences de l'économie, altérée par des influences morbides héréditairement transmises. C'est une idée sur laquelle je n'ai pas à me prononcer et que je n'ai rappelée, que pour mieux faire voir, de quelle dégradation organique témoigne la scrofule.

1587. Le Iraitement hygiénique, qui est en même temps le Iraitement prophylactique de la maladie, consisie dans un régime forlitiant; les viandes rôties, les viandes noires en font le principal élément. La nourriture doit être abondante autant que choisie; mais, ce qui imi)orte le plus, c'est que la digestion s'en accomplisse facilement et pleinement. Le bon \in est un adjuvant nécessaire de ce régime. — Tout ce quipeut favoriser l'hématose doit élresoigneusement recherché : le malade évitera l'air confiné, l'encombremenl, le froid humide et la vie sédentaire; il lui faut vivre dans une habitation sèche, aérée et éclairée. On recommandera l'exercice en plein air, la gymnastique et toutes les pratiques qui peuvent déterminer un véritable entraînement des forces nutritives des malades.

^ 1588. Au début de la maladie, les premières manifestations périphériques peuvent offrir un caractère plus ou moins inflammatoire; il y aura souvent à leur opposer les émollients et les antiphlogistiques (V. Adénites, angioleuciles, calarrhes et inflamma lions des muqueuses}.

Ces manifeslalions sont, en général, beaucoup plus accusées dans la sphère de l'activité nutritive que dans celle de l'activité fonctionnelle ; aussi, y a-l-il rarement lieu de leur opposer les agents tempérants, encore moins les contre-

Stimulants. ToiUefois, il ne faut pas croire que (ous les scrouleux soient des sujets sans réactions sympathiques, dont tous les actes morbides soient atténués par la torpidité. Il en est, au conirairo, qui gardent longtemps un étal d'éréthisme, aussi pénible pour eux, que délicat pour la Ihérapeulique (Broussais). Cet éréthisme, qui se manifeste surtout par les réactions nerveuses, peut parfois allumer la fiôvre et même provoquer rinflammation. La mesure de ces accidents donnera celle des moyens qu'il faut leur opposer. Ce qui importe, c'est de n'oublier pas qu'ils peuvent se produire.

1589. Enfin, on peut dire qu'il existe dans la scrofule, comme dans la goutte et le rhumatisme , de véritables attaques, pendant lesquelles les lésions se multiplient et affectent un type plus ou moins phlogosique. Les moyens ci- dessus nommés conviennent encore à ces phases de la maladie. Répétons toutefois, que s'il importe d'attaquer activement les lésions locales et de prévenir les dégénérescences des exsudais, en s'opposant à leur production, il importe aussi de ménageries forces nutritives d'organismes débiles, d'autant plus di.^posés à la dégénéralion qu'ils sont plus affaiblis. Aussi, le traitement topique émollient et même antiphlogistique, doit-il être administré en môme temps qu'un traitement général tonique.

La médication altérante répondra mieux encore à celte double indication, dont l'apparence semble conlradicloiie. Mais ce sont les révulsifs qui auront la plus grande efficacité. On ménagera aux voies digeslives la révulsion par les purgatifs. Il y aura moins d'inconvénients à agir sur la peau, pourvu qu'on n'y détermine pas de ces lésions ulcéreuses, qu'une nutrition dégradée ne peut guérir, qu'elle aggrave même souvent. Les badigeons faits à la teinture d'iode, les applications alcooliques et ammoniacales, toutes les pratiques résolutives directes ou indirectes, doivent être employées contre ces attaques de la scrofule.

Dans ces moments encore, il faut se préoccuper de la qualité de l'ulimenlalion et en mesurer la quantité, de môme qu'il faut modérer l'usage de tous les excitants hygiéniques.

1590. Le traitement de la scrofule, en dehors de ces

poussées aigiiëo, consiste d'abord dans l'usage des alléranls, et en particulier, dans l'usage de celui des agentsaltérants, qui possùde ù son égard une véritable spécificité : l'iode.

L'iode a été administré aux scrofuleux, par Lugo], comme un spécifique de tous les accidents qui relèvent de leur maladie. 11 le donnait à l'intérieur et i\ l'extérieur, en nature ou sous forme d'iodures. La teinture d'iode et l'iodure de potassium sont les préparations les plus employées. Il faut y ajouter l'iodure de fer.

Les médicaments à base d'iode et en particulier l'iode en nature, ne sauraient convenir à tous les moments de la scrofule. C'est le médicament de la scrofule secondaire (Bazin); le fait est qu'il a son utilité, quand les phénomènes inflammatoires ont cessé, avant que se soient produits la dégénération caséeuse et l'élément tuberculeux proprement dit (Trousseau et Pidoux). C'est, en ellef, le moment le plus opportun pour les altérants: celui où l'irritation nutritive n'est plus à craindre, et où les produits exsudés, étant encore à la période d'indiirérencc organique, peuvent entrer plus facilement dans un courant résolutif. — Du reste, l'iode attaque efficacement la scrofule ganglionnaire et celluleuse, quelquefois la scrofule cutanée, et beaucoup moins la scrofule articulaire ou osseuse (Durand-Fardel).

1591. On necraindra pas d'employer, parmi les altérants, ceux qui comportent une certaine stimulation nutritive. Moins que dans la goutte, on rejettera ceux qui réfrènent le mouvement de nutrition ; ils pourront être plus utiles ici, car ce qu'il faut, c'est moins d'augmenter le nombre des éléments dans les tissus, que d'en parfaire la formation et la nutrition. On peut, dans le même but, administrer, pendant quelque temps, les alcalins, pourvu qu'oif en mesure la dose, ou qu'on choisisse ceux qui fucilitent la nutrition au

leu de l'entraver. Tel est le chlorure de sodium ; telles sont les eaux mmérales chlorurées sodiques : Salins et Kreuzriach, baues de Bearn, ou encore, Balaruc, Bourbonne, JNaufteim, etc. De toutes ces eaux, il n'en est pas qui soient plus

elficacesquelessourcesbromo-ioduréesdontleseauvdemer son t le type. - On a conseillé encore les chlorures de barvum et d argent et les sous-carbonates de polasse et de soude

1592. l'armi les autres altérants, l'arsenic pourra être

Utile en verlu de ses propriétés reconstituantes; on donnera l'arséniate de soude, de préférence aux autres agents arséiiicaux. Le mercure pourra ùlve utile, donné à doses ti-ùs-fractionnées, pour imprimer un mouvement de résolution à des engorgements volumineux; il y aura avanlage à le faire suivre de l'iodure de potassium. Cette médication pourra être employée à l'intérieur, au moins passagèrement, avec grand soin d'éviter la cachexie mercurielle. On en use surtout en topique (onguent Jiapolitain, pommadeau calomel), contre les engorgements slrumeux et contre les scrofulides malignes ou tenaces. Les préparations d'or sont d'une action beaucoup plus incertaine, sinon absolument nulle.

1593. Je dois dire encore un mot de la ciguë, dont les qualités résolutives ont été fortement prônées autrefois, et qu'on a spécialement employée contre les ulcères scrofuleux (Halle, Hufeland). Baudelocque et Bazin l'ont préconisée, surtout à la première période de la maladie. H semble pourtant aujourd'hui, qu'elle n'a aucune innuence directe sur la nutrition; mais la paralysie qu'elle détermine, peut, en dilatant les vaisseaux, modifier la circulation de telle sorte, qu'elle reprenne et entraîne les exsudats morbides. — En un mot, l'activité du traitement altérant se mesure a la profondeur et à la malignité des lésions ; pourvu que la constitution des sujets ne soit pas trop aflaiblie pour en contre-indiquer l'usage.

1594. L'ailaiblissement de la nutrition étant l'apanage ordinaire des scrofuleux, il y a grande utilité à leur donner des toniques. On commence par ceux qui facilitent les fonctions de Festomac et assurent de bonnes digestions; tous les amers sont donnés dans ce but, et tous les eupepliques (940). Négrier a vanté à l'égal d'un spécifique la feuille de noyer qui est, en effet, un tonique amer et astringent. Toutes les préparations ferrugineuses ont été conseillées (584), et en pai'ticulier l'iodure de fer.

Tous les analeptiques peuvent contribuer à cette thérapeutique (V. Atropiie). L'huile de foie de morue y joue un rôle important, plutôt en raison de ses propriétés nutritives, qu'en raison du peu de principes minéraux qu'elle renferme. Elle ne peut être utile que quand elle est facile-

MALADIES CON.STJTC'ilONNI£LLES.

ment digérée; elle est avantageuse aux scrofuleux giâles, dont rcxcilabililé fait éloigner toute stimulation. Elle doit être rejclée dans les cas contraires. I.e sirop anliscorbutique peut alors être donné à son défaut, bien qu'il ne puisse la remplacer ; il y sera moins insuffisant, si l'on y ajoute une petite dose d'iodure de potassium {0^^,'20 par cuillerée et par jour), préparation qui m'a souvent paru utile. On a donné l'huile de foie de morue à haute dose, pour combattre la plus tenace et la plus grave des scrofulidcs, le lupus. On a essayé aussi, sans grand succès, de son action topique.

Comme tonique d'une haute portée et d'une grande efficacité, nous avons les bains de mer, que Baudelocque a surtout préconisés, et dont l'utilité est prouvée tous les jours, notamment ù l'hôpital de Berck. Toutefois, les bains de mer du Midi seraient encore meilleurs. L'hydrothérapie, le massage et la gymnastique peuvent beaucoup, pour seconder le traitement.

1595. Dans tous les cas où la scrofule est torpide, sans réaction fébrile et sans éréthisme nerveux, chez des sujets à tempérament mou et à constitution épaisse, il y a lieu de metire en œuvre les stimulants. I.e soufre en nature, les fumigations d'acide sulfureux, les frictions avec l'acide sulfurique, l'acide sulfhydrique et surtout les sulfures alcalins sont employés contre des scrofules qui yucrissent (Trousseau). Les bains sulfureux et les eaux minérales sulfureuses jouissent d'une véritable efficacité ; telles sont les eaux des Pyrénées, de Saint-llonoré, d'Aix, d'Enghien et de Pierrefonds.

1596. Après la médication stimulante, qui répond aux périodes et aux formes moyennes de la scrofule, vient la médication éliminatrice, qui répond surtout aux phases avancées. Les diurétiques et les sudoritiques n'auront d'effet, qu'autant qu'on aura lieu de prévenir ou de combattre une complication. 11 importera davantage de surveiller les excrétions du tube digestif et de faciliter toutes les sécrétions qui lui sont annexées : on rend par là les digestions plus favorables, et les matériaux qu'elles jettent dans les chylifères mieux élaborés; enfin, on facilite la décongestion des glandes vasculaires sanguines, et cela importe certainement à l'hémopoièse.

rli.^nfr"^' scrofulei.se ne reconnaît guùro d'in-

dicahon autre que celle des toniques non stim^îan s I es modificateurs astringents y seront souvent ulileT n ni on

les tissus, et des flux diacritiques que laissent passer les mu-

pou\™tt ét e"io","^'^"'" bains tonique' et'exdtams pourront ôtie joints aux moyens déjà indiqués, contre les diverses déterminations morbides de Ja scrofule.

§ 4. — Tuberculose.

.Pn.fh?*^^" P"""^»*' diathésique, sus-

c ptible de naître et de se développer à la suite de maladies diverses, ne comporte pas une évolution pathologique toujours Identique i elle-môme et peut donner lieu aux indications les plus variées.

L'inlervenlion thérapeutique ne peut guôre atteindre la granulation tuberculeuse elle-mOme, qui est un produit néoplasique mort-né, pour ainsi dire. On ne peut espérer la modifier une fois qu'elle est elTectuée; tout au plus peut-on en ralentir l'évolulion rétrograde; quant à favoriser sa résolution, il n'y faut pas compter. Ce que l'on peut laire efficacement, c'est d'en prévenir la formation et le dépôt.

1599. La prophylaxie de la tuberculose n'offre rien de plus que celle qui regarde la scrofule. I<lle consiste à mettre le sujet dans les meilleures conditions hygiéniques, et quant au milieu cosmique, et quant à son régime, à son alimentation, à ses habitudes. Toutes ces précautions devront cMre prises, dans le sens d'un entraînement puissant de la vie nutritive; souvent même, il faudra lui sacrifier tout ou partie de la vie sociale et intellectuelle, et surlouî, éloigner ou adoucir les impressions et les réactious affectives, qui peuvent ébranler l'économie. Toutes les forces de celle-ci doivent éire réservées, en effet, pour suffire a l'activité nutritive, dont la néoplasie tuberculeuse dénote toujours l'afiuiblissement et la dépravation (V. Atrophie).

Je ne parle pas de l'hygiène publique et des moyens qu'elle peut opposer à ce mal, dont nos sociétés modernes sont si gravement éprouvées. Les mesures qu'elle pourrait

iirrLHer, reposent d'ailleurs sur les mêmes bases que celles que conseille l'hygiène privée.

1600. Avec les mesures hygiéniques, il faut metlre en œuvre les médications qui ont pour effet de prévenir, soit les exsudais, soit une prolifération abondante de nouveaux éléments analomiques, que leur infériorité nutritive rapproche de la néoplasie granuleuse et expose à dégénérer comme elle, sous celte influence. Toutes les fois qu'une irritation nutritive ou formatrice tend à se produire, il faut la combattre activement, au moyen des émollienls et des antiphlogisliques d'abord, puis au moyen des résolutifs et des altérants; les révulsifs y peuvent aussi jouer un rôle important.

Il y aura lieu d'user de ces mômes moyens, et de les adresser aux points où des tubercules se sont déjà déposés, afin de prévenir, par le mécanisme que je viens d'indiquer, rextension de la lésion tuberculeuse. Chaque granulation, en efl'et, comporte, à sapériphérie, unezone de prolifération, doiit les éléments, fournis par les tissus qui l'environnent, ne lardent pas à. entrer dans le courant de dégénération où elle les entraîne.

Pour ce qui est de la lésion tuberculeuse, l'indication vient donc de l'état des éléments qui entourent la granulation, plus que de la granulation elle-même. Aucun spécifique ne nous est donné, qui puisse atteindre la spécificité de la granulation ; mais le travail morbide qui l'entoure nous est connu, et nous avons les moyens de Tatleindre.

1601. Une mesure délicate est à observer ici. L'indication locale réclame souvent l'usage des moyens tempérants et même antiphlogisliques, et l'état général du sujet réclame l'usage des toniques et des reconstituants. Cet antagonisme peut disparaître, si l'on sait ordonner le traitement local et le traitement général, dans un sens diflerent. On a pu craindre en agissant ainsi, que les effets de ce double traitement ne s'annulent. Il n'en est rien cependant ; rien n'empêche que, tout en soutenant l'économie dans un état slhénique général, on ne combatte les déterminations locales auxquelles cet état peut donner lieu. — El que faisons-nous donc autre chose, dans la thérapeutique de la plupart des manifestations des maladies

conslitulionnelles ? — D'ailleurs cet antagonisme est plus apparent que réel; attendu qu'une zone inflaramaloire suffisamment active peut, à la rigueur, séparer lanéoplasie du tissu sain, l'éliminer et réparer, au moyen d'une cicatrice, la perle de substance qu'elle laisse derrière elle. Mais, c'est un mode de guérison que nous ne pouvons guère provoquer. Enfin, il est, dans la méthode altérante, des agents qui permettent de remplir cette double indication.

1602. Le traitement médical altérant aura pour agent le plus actif, l'iode, qu'on emploie sous toutes les formes et par tous les procédés possibles. Après lui, vient l'arsenic, qui doit souvent lui ûtre préféré. Les chlorures et les hypopliosphites peuvent jouer un rôle considérable dans celte médication. — 11 faut y joindre tous les agents de la médication reconstituante, et surtout les toniques plastiques, qui sont incapables d'irriter localement les tissus, d'y appeler aucune activité vasculaire ou sécrétoire, et d'exciîer aucun érélhisme général.

Sous ce rapport, le tuberculeux est toujours comme un cachectique, chez lequel le traitement tonique comporte les plus expresses réserves et doit être suspendu, s'il détermine quelque intolérance, soit topiquement, soit autrement. On compi end par là ce qu'il en est de la cachexie tuberculeuse, quelle acuité elle peut affecter, et combien il doit être diiticile de la combattre.

La médication éliminatrice est ici purement hygiénique ou chirurgicale. Je n'ai pas à y insister davantage, et, pour compléter ce paragraphe, je renverrai au précédent et ù ceux qui suivent.

§ 5. — Tuberculose encéphalique.

1603. Quelque soit l'élément anatomique que le tubercule occupe, dans l'encéphale ou dans ses enveloppes, les indications qu'il réclame, viennent des troubles fonctionnels que détermine sa présence, dans les organes qui l'avoisinent.

Les tubercules du cerveau ne- comportent évidemment qu'un traitement palliatif (Valleix) ; les symptômes auxquels •

ils donnent lieu (convulsions, voniissements, etc.) en fourniront les indications.

Les tubercules des méninges ne motivent guère d'indication qui n'appartienne à l'hydrocéphalie aiguë (738) ou à la méningite (1196).

1604. Après une prophylaxie, qui repose sur un bon usage et une sage équilibration des fonctions du cerveau, on a, pour répondre à la première période, les anliphlogistiques en général : si le malade est fort, cette indication pourra être remplie par les mûmes moyens que dans la méningite franche ; si non, on y emploiera les tempérants et les modérateurs do l'innervation et de la circulation (V. ces mots). On a même conseillé les contro-stimulants, et Laennec a donné avec avantage l'émétique à haute dose. Il faut donner les altérants aussitôt que l'indication des calmants a disparu, ou d'emblée, si l'on ne juge pas à propos d'employer les calmants, c'est-à-dire si le sujet, sans grande excitation cérébrale, manifeste cependant un travail lent d'exsuùàlion à la base de l'encéphale. Je conseille d'abord l'usage des mercuriaux et en particulier du calomel, dont l'action révulsive et évacuante sur l'intestin, s'adjoint, après absorption à une influence altérante et anliplaslique des plus favorables; cette influence altérante se soutient ensuite au moyen de l'iodure de potassium, qu'il est bon de donner à haute dose. Le calomel, capable d'une révulsion énergique et d'une action altérante aussi rapide que puissante, ne saurait être continué longtemps, - aussi, convient-il au moment de l'étal aigu. L'iodure de potassium, au contraire, doit venir ensuite, et l'on doit en continuer quelque temps l'usage.

1605. Quant aux agents tempérants, aux antispasmodiques et aux stimulants, ils trouveront leur indication selon que prédominent les symptômes d'hypersihénie, ou d'hyposthénie, ou entin d'alaxie cérébrales (134).

Il y aura, du reste, à tenir un compte exact, et de l'intensité des accidents, et du degré de déchéance des forces nutritives de l'économie. Il faudra parfois se hiiter d'arriver aux toniques, que l'on ne donnera toutefois qu'avec beaucoup de réserve.

7 36 INUICATIONS DLS MALADIES GÉNÉRALES.

§ G. — Tuberculose tlioracique.

1606. Que les tubercules soient pulmonaires, bronchiques ou pleuraux, ou bien encore qu'ils siègent clans les ganglions bronchiques, leurâ indications changent peu et varient seulement, en raison de la part que prend à leur évolution l'activilé nutritive locale et générale. Après ce que j'ai dit des indications que réclament les congestions, les diacrises et les inflammations, qu'elles se passent dans le poumon, dans les bronches ou dans la plèvre, il ne reste que peu à ajouter relativement à celles que réclame le tubercule lui-môme (V. ces mots).

1607. Avant d'entrer dans le détail des indications qui appartiennent à la phthisie, il importe de distinguer, dans cette maladie, les formes, selon lesquelles ces indications devront dilTi'rer tolalement. — 11 y a deux grandes classes de plithisiques : ceux à forme éréthique ou hypersthénique, et ceux à forme torpide ou hyposthénique. Ceux d« l'une et l'autre classe se subdivisent, selon que l'érélhisme ou l'hyposlhénie portent davantage sur tel ou tel élément fonctionnel, soit sur l'innervation, soit sur la circulation, soit sur les diacrises, soit sur les troubles nutritifs.

De là, autant de variétés de phthisie, en dehors du plus ou moins de rapidité des accidents, et de la marche aiguë ou chronique qu'ils peuvent alfecler. Les formes aiguës sont caractérisées par Thypcrsthénie, portant sur une ou plusieurs des fonctions élémentaires que je viens d'énumérer; les formes les plus chroniques impliquent, au contraire l'asthénie de ces mêmes fonctions.

Nous avons la phthisie avec érélhisme nerveux, caractérisée par la stimulation des actes nerveux des centres ou de la périphérie : délire, hypéresthésies, névropathies par excitation cérébro-spinale ou sympathique; la phthisie avec érélhisme vasculaire, qui se manifeste parles congestions et les hémorrhagies actives; la phthisie avec éréthisme diacritique, qui donne les formes catarrhales elles flux séreux; entin, l'abondance des exsudais plasmutiques, tendant rapidement à la dégénéralion caséeuse, spécifie la forme irritative ou phthisie jloride. La flèvre, caractérisant l éréthisme

MALADlliS OONSTlTUriO.NNIiLL'iS.

nulritif OU dénulrilif, accompagne la plupart des formes où domine l'érélhisrae d'une ou de plusieurs des fondions élémentaires; elle peut mûme, à elle seule, caractériser une forme spéciale de phtliisie, ou forme pyrélique proprement dite.

Nous avons, d'autre part, les formes torpides, où domine l'hypnsihénie de ces mûmes actes morbides : depuis l'hvpostliénie nerveuse, qui donne les formes adpamiques, jusqu'à l'insuffisance nutritive, par laquelle les tissus entrent en dégénération d'emblée, avec ou sans exsudât préalable (phthisie caséeuse). — linfin, je ne fais que ciler les cas où la perversion de ces mêmes fonctions élémentaires, peut caractériser d'autres formes encore, mais moins déterminées, et qui se confondent généralement •avec les formes complexes, dans lesquelles se rencontrent A la fois, plusieurs éléments différents.

Chacune de ces formes implique une indication, dont la thérapeutique doit se préoccuper, indépendamment des conditions écologiques spéciales et des complications.

1608. La difficulté qu'on éprouve à distinguer, sur le malade à quelle forme de phthisie on a affaire, tient à ce ■que ces formes, le plus souvent complexes, peuvent, chez le même sujet, varier et se substituer l'une à l'autre. Aussi, lorsque, pour apprécier de tels modes morbides, on les compare d'ensemble aux types artificiellement créés par la synthèse, on ne sait à quoi s'arrêter. Il faut, au contraire, les apprécier, en partant de l'analyse des troubles morbides qui les constituent, et ne pas s'élonner de rencontrer, chez le même malade et tout à la fois, l'asthénie et l'hypersthénie de deux fonctions élémentaires différentes, ou bien successivement, l'asthénie et l'hypersthénie d'une même fonction.

1609. La première médication dont il importe de préci- ■ser les moyens, est la médication hygiénique. LUe doit être employée à titre prophylactique et motiverait dans l'hygiène publique de grandes réformes, relatives à l'agglomération des villes, au travail des usines, aux habitudes sociales en général. Quant à la prophylaxie privée, elle est tout entière dans l'usage d'une hygiène, dans laquelle (oui concourt à maintenir à un taux satisfaisant les forces nutritives. Quelques-uns des éléments de cet ensemble deman-

738 LNDICATIO.XS LES MALADIES GÉNÉRALES.

denlà cMre étudiés en détail: ce sont les inflaences du l'SitT l'exercice et de

1610. La question du milieu cosmique est peut-être celle qui importe le plus. Frappés de l'influence le plus . souvent fficheuse du froid, Ja plupart des médecins conseillent a leurs malades de passer I hivcr dans le Midi; d'autres préoccupés davantage de l'état hygrométrique de l'air ont adopté le climat marin ou insulaire. En tous cas, il est utile de fuir les milieux à poussière et d'éviter les écarts de lempéralure, voire mOmc les chaleurs excessives. Tout cela importe dans le choix d'une résidence et peut se résumer dans le chiffre de journées médicales (Fonssagrives), que compte chacune des slalions préconisées, c'est-à-dire le nombre des jours qui permettent hygiéniquement l'exercice et la promenade; mais tout cela varie surlouf, en raison de la forme t'réthique ou lorpide des phlhisies que l'on traite.

l'armi les stalions hivernales, celles qui conviennent aux phlliisies avec érélhisme, sont celles de Pau et de Pise, les îles de Madère et peut-être la Sicile, Venise et Alger ; les phlhisfes lorpides seront envoyées de préférence sur les côtes de la Méditerranée depuis Barcelone jusqu'à Villefranche, el en particulier à Nice, Cannes, Hyères et Menton, à Amélie, à Home ou à Florence, enfin, en Corse (Bennet).

II n'importe pas moins de se mettre à l'abri des grandes chaleurs qu'à l'abri des grands froids. Les phlhisies lorpidcS craindront moins les écarts excessifs de température et de pression atmosphérique, un air sec et vif raréfié par l'altitude, tel que celui de Saint-Morrilz et du Rigi, (Lombard, Jaccoud). Les formes érélhiques préfèrent, en général, les températures constantes, le séjoui- des vallées, sous une pression barométrique normale, une atmosphère moite et chargée d'humidité. Ceci toulefois sera subordonné à l'influence, que ces conditions exerceront sur telle ou telle fonction élémentaire et en particulier sur les fondions digeslives, dont il faut, avant- tout, respecter et soutenir l'intégrité.— Les voyages et la distraction qu'ils entraînent, sont d'ailleurs utiles, autant du moins que les sujets les supportent sans fatigue el surtout sans fièvre. i 1611. Le régime doit de même être composé en raison '

MALADIES COKS'JIÏUTIONNELLES.

de l'étal du malade, et en raison de l'état de ses fondions digestives, bien plus qu'en raison de la maladie. Toutes choses égales, on y préférera les toniques ; mais, s'il y, a quelque intolérance, on variera leur usage et on Talténuera autant qu'il sera nécessaire, pour entretenir quelque appétit. Le régime animal, les boissons stimulantes, sont surtout utiles aux sujets torpide?. Les formes érélliiques peuvent exiger l'emploi d'une diète relative, ou bien momentanément végétale ou lactée. On doit souvent prescrire le lait d'ânesse comme plus léger que celui de vache. La viande crue convient dans le plus grand nombre des cas.

11 en est de même des aliments gras et huileux : le beurre, les huiles, la graisse de jambon. Enfin, les boissons alcooliques, seules ou unies à la viande crue (Pecholier) (élixir de Ducro) auront une grande utilité en cas de dyspepsie rebelle, et même à la période de cachexie la plus avancée. Les bières seront souvent préférées aux autres boissons, comme plus eupeptiques et moins excitantes. Le koumiss, ou lait de jument fermente, me paraît jouir de propriétés analogues ; il est peut-âj.re un peu plus analeptique.

En un mot, le régime animal, uni aux alcooliques, conviendra bien aux formes torpides et le régime hydro-carboné,-uni aux diètes tempérantes, conviendra mieux dans les formes érélhiques.

1612. L'exercice musculaire actif est utile aux phthisiques, au début de leur mal, pour faciliter les fonctions d'hématose et de circulation, et fou tes les éliminations ; il est utile encore pour entretenir l'appétit et favoriser la réparation. La gymnastique et surtout la gymnastique de chambre, peuvent y suppléer. Il ne faut pas craindre une large aération, quand l'atmosphère le permet, mais il faut se garder de ces précautions maladroites, qui, sous prétexte de protéger le malade contre l'air et le froid, l'exposent à tous les inconvénients d'un air confiné. Les lotions froides compléteront les ellets d'une bonne aération.

Les conditions héréditaires, lorsqu'elles n'ont pu être prévenues, doivent motiver des précautions hygiéniques de tout instant.

1613. L'éducation doit être hygiénique, c'est-à-dire

qu'elle doit embrasser à la fois, le développement intellectuel el physique ; il importe surtout de ne point laisser prendre une prédominance exagérée au côté affeciif de l'individu (\ . Névroses, 297;. Il faut surveiller les piiases d'évolution, qui consliluent des périodes d'imminence morbide (90) ; il faut s'opposer à l'amaigrissement (951), combattre le ]ympl;atisme (87) et la scrofule (1585). Le choix d'une profession ne sera pas indifférent : on évitera à tout prix celles qui obligent à vivre dans des atmosphères . viciées, ou qui exposent les sujets aux injures des vicissitudes atmosphériques les plus extrêmes. On se gardera des professions absolument sédentaires, moins sans doute que des professions par trop actives. Une certaine diversion est souvent nécessaire pour réveiller l'ac'ivité fonctionnelle et nutritive.—Enfin, il faut éviter toute dépense fonctionnelle non indispensable. A cet égard, la question du mariage peut se trancher ainsi : pour la femme, il est plein de dangers ; pour l'homme, il en comporte aussi beaucoup, et, à moins d'indication flagrante, puisée dans l'ordre moral, l'abstension doit être conseillée. Dans l'intérêt de la mûre et de l'enfant, on ne permettra pas l'allaitement maternel, s'il y a chez celle-là quelques signes de maladie, ou simplement des craintes basées L:ur l'hérédité et la constitution des sujets.

1614. Il y a lieu de se préoccuper spécialement de l'hygiène des fonctions respiratoires. Dans les formes avec éréthisme, le repos de cet appareil est de première nécessité; dans les formes torpides, au contraire, un certain exercice, le chant surtout, fera une gymnastique favorable, capable d'activer la circulation et l'élimination des produits de sécrétion, et de faciliter l'hématose. — A cet égard, il y a encore à surveiller l'intégrité des fonctions de la peau.

J'ai insisté sur ces indications hygiéniques, à cause de leur grande importance, soit chez les sujets menacés, soit chez les sujets déjà atteints de phthisie, en particulier, dans les périodes apyrétiques de la maladie. Le traité de Fonssagrives, dans lequel j'ai puisé largement, en contient une étude détaillée.

1615. Le traitement médical de la phthisie doit se proposer d'atteindre: 1» le produit tuberculeux lui-même; 2» le

MALADIES CONSTITUriONNELLES. 741

travail d'irritation congeslif ou inflammatoire dont il est l'occasion ; 3° l'état de nutrition du malade.

1616. Le tubercule semble ne pouvoir ûtre efficacement modifié par aucun de nos moyens thérapeutiques. Analogué à l'escarre, qui échappe à toute influence modificatrice, il a une évolution toute régressive, incapable de se relever de la déchéance qu'elle témoigne. Toutefois, les^ phases môme de cette régression sont intimement liées à l'activité nutritive du parenchyme qui entoure le tubercule; c'est en modifiant cette activité, qu'on peut atteindre le produit, en ralentir l'évolution, et surtout, en prévenir la multiplication au sein des tissus. C'est le rôle par excellence des altérants, et de ceux qui sont les plus puissants parmi eux. Encore faut-il les choisir tels qu'ils n'aillent pas ajouter à la déchéance nutritive dont les tissus sont atteints ou menacés, mais capables, au contraire, de ne changer le mode nutritif que pour en restaurer la puissance.

1617. L'iode a été prôné à l'égal d'un spécifique du tubercule, en raison du rapprochement que l'on fait des lésions tuberculeuses et scrofuleuses. Son utilité n'est pas contestable. On l'emploie à l'intérieur (eau iodée), en fumigations (cigarettes), en inhalations, en na'ure ou sous forme d'iodure (iodure de potassium et iodure d'amidon). Ces derniers sels, moins excitants que l'iode même, sont d'un usage trùs-répandu. Je donne souvent alternativement avec l'huile de foie de morue, un sirop ioduré, dosé à Oer^^O environ par jour, ou encore, quelques gouttes de teinture d'iode, dans une tisane féculente (iodure d'amidon). Enfin on l'emploie à l'extérieur, en badigeon, à titre de révulsif; rien, dans ce cas, ne prouve son absorption par la peau, mais le peu qui est inhalé n'est probablement pasindifférent.

L'iode est un altérant, qui ne peut convenir à tous les plithisiques. C'est un irritant topique, soit directement, soit par élimination, et, dans une certaine mesure, un excitant général. Il faut donc le bannir de la thérapeutique des formes éréthiques, inflammatoires et pyrétiques, et il faut en graduer la dose selon la susceptibilité des sujets. Souvent enfin, il faudra le donner sous forme d'iodure. Son rôle de puissant antiseptique lui crée une indication de plus dans l'état cachectique.

7 4-2 INDICATIONS DES MAf.ADIlîS GÉNÉRA LliS.

l/arscnic a des propriélcs fort analogues, avec moins dimlation (opique; à l'élat d'arséniale de soude, il est facilement accepté. Il a les avantages multiples de relever les forces, de soutenir l'embonpoint, d'exciter l'appétit, de favoriser l'iiémaloie, de diminuer les pertes de la dénutrition, de combattre les acct^s fébriles et la septicité, enfin, de modérer les spasmes, en atténuant l'excitabilité motrice. Aussi, faut-il le donner, comme tous les altérants, avec quelques intermissions, mais à plusieurs reprises et assez largement (o millig. au moins par jour). Les autres agents arsenicaux sont moins employés. — L'arsenic convient, pour ainsi dire, à tous les moments et dans toutes les formes de phlhisie, même aux cacbectiques. Seules, le^* formes les plus érétbiques pourront faire surseoir à son usage.

Viennent enfin les alcalins, qu'il faut cboisir et administrer, de façon à recueillir les bons effels qu'ils produisent sur l'hématose, et sur la nutrition, tant qu'on n'en fait qu'un usage modéré. Les plus usités sont le chlorure de sodium (A. Latour) et les bypopbosphiles. Les eaux alcalines et chlorurées peuvent ûlre utiles, mais on se gardera de celles qui ont une minéralisation fortement alcaline, pour leur préférer Hoyat, le Mont-Uore et Ems. '

Je ne ferai que noter ici les composés d'antimoine et de créosote, dont l'action ne rappelle que de loin celle des altérants. Quant aux mercuriaux, leur action dissolvante et cachectisanle ne peut que les faire rejeter, il n'en est pas de même des cures de petit-lait et de raisin, dont on peut tirer les meilleurs effets, même dans les cas les plus défavorables.

1618. Dans les formes les plus torpides, ce n'est pas seulement avec les altérants qu'il faut attaquer le tubercule ; on y emploie les stimulants, et en particulier, le soufre et les sulfureux, les baumes et les résines, le goudron et même le phosphore. Les sulfureux, par exemple, sont administrés surtout sous forme d'eaux minérales, qu'on emploie en boissons, en inhalations, pulvérisations, lotions, et par tous les procédés de l'hydrothérapie. Les plus importantes sont les eaux sulfureuses des Pyrénées : Eaux-Bonnes, Cauterets, Amélie, le Vernet, AUevard et Saint-Honoré, qui sont thermales; les

MALADIES CONSriTUTIONNELLIîS. 7 't 3

sources froides d'Eiighien et de Piorrefonds; enfin, les eaux d'Uriage, deGréoulx et d'Aix, intermédiaires aux sulfureuses et aux clilorurées sodiques. Le soufre convient aux phlbisit s lentes, catarrliales et non inflammatoires ; il faut s'en abstenir dans les moments où une masse tuberculeuse entre en ramollissement, mais il convient au moment où cette matière s'élimine et où il importe de provoquer les tissus ù la réparation. 11 convient encore beaucoup, comme substitutif ; il cuirasse, pour ainsi dire, le malade contre les impressions d'un air froid et humide. Je prescris souvent les eaux sulfureuses en lotions et en boissons, à l'entrée de l'hiver, et je crois avoir ainsi prévenu quelques-uns des accidents que la mauvaise saison entraîne chez ces malades. Enfin, les sulfureux seront éloignés, quand le malade atteint la cachexie, à cause de la colliquationque l'on peut craindre alors', et que • tous les agents diacritiques peuvent exciter à se produire.

Ce que j'ai dit des sulfureux, des baumes, des résines et du goudron, à propos du catarrhe et de l'inflammation des bronches (759, 1166), explique l'efficacité de ces mâmes agents dans la phthisie. Ils y seront d'autant plus utiles, que leur action spéciale sur la muqueuse, sera doublée d'une influence stimulante sur la nutrition de l'appareil respiratoire et sur l'hématose. Ou a employé encore les inhalations ammoniacales; elles exigent beaucoup de prudence.

1619. On peut dire que ce sont là les agents, dont l'influence approche le plus du tubercule lui-môme, pour le modifier. Ceux qui viennent ensuite, ont pour principal objectif, l'état du parenchyme qui avoisine le produit diathésique, et dont il importe grandement qu'il reste normal, car il S2rt à ce produit de support et de matrice. 11 lui sacrifie môme ses aptitudes fonctionnelles, puisque l'on voit audevant de l'invasion tuberculeuse, le parenchyme pulmonaire perdre sa circulation spéciale, et n'être plus irrigué que par ses vaisseaux nutritifs (N. Guillot,\

1620. La fluxion séreuse, la congestion sanguine et l'inflammation peuvent se montrer autour des tubercules, soit à la surface des bronches et de la plèvre, soit dans le parenchyme pulmonaire. Je me garderais bien d'affirmer qu'une certaine irritation nutritive ait toujours précédé la formation granuleuse, ainsi que l'affirme l'école aile-

INDICATIONS IIES RlALADIirS GÉNÉRALES.

mande, contrairement à I.aënnec; mais il est certain que la présence de la néoplnsie tuberculeuse dans les tissus, est l'occasion et le sujet d'une irritation, que cette irritation aboutit à un exsudât ou à une néoplasie, et que ces nouveaux produit?, s'ils ne peuvent prendre le caractère spécifique du tubercule, ont du moins une grande tendance i tomber comme lui dans la dégénéi'ation caséeuse.

Ayant traité tout au long des indications de ces diverses lésions élémentaires, je n'y reviens, que pour indiquer ce qu'elle» peuvent motiver de spécial chez les phthisiques. Les anliplilogisliques pourront être employés sans doute; mais il faut être avare d'émissions sanguines. On n'épargnera pas, au contraire, les révulsifs cutanés; j'ai, pour ma part, retiré grand profit de l'application des vésicatoires sur les parties supérieures du thorax, toutes les fois que de la malité et des râles humides, joints à de la dyspnée, à quelques douleurs Ihoraciques et à un peu de fièvre, témoignent d'une poussée nouvelle. Les cautère?, qui agissent de même, m'ont cependant paru moins favorables.

On ménagera à l'intestin l'irritation révulsive, en raison des accidents qui peuvent se produire de ce côté, par le fait de la présence des tubercules ou par le fait de la cachexie. L'ipéca toutefois est souvent utile et n'offre guère de danger. La digitale, pour calmer l'eifort vasculaire, les astringents, tels que les préparations de plomb et la créosote, pour modérer les flux, peuvent utilement concourir à cette médication (V. Diacrises, 702). On y a employé encore le nitrate d'argent.

Quelques auteurs n'ont pas craint de donner l'émétique; Fonssagrives l'emploie à dose rasorienne, et non plus comme révulsif, mais comme contro-stimulant, en provoquant la tolérance (370-1102). Toute bronchite fébrile survenant chez un individu à poumons suspects, exige la médication rasorienne: c'est ainsi qu'il en formule la loi. Aussi, serait-ce seulement aux périodes fébriles de la maladie, qu'Userait opportun d'employer cette médication, et surtout, au moment où la lésion, passant du premier au second degré, se complique toujours plus ou moins d'accidents inflammatoires. Toutefois, le danger d'une dépression générale trop considérable, celui d'une puslulation, ou simplemenl, d'une

inflammation des voies digestives, celui enfin, d'une dégénéralion graisseuse, que l'émélique peut provoquer, dans des organes déj;i déchus de leurs aptitudes nutritives : tels sont les motifs qui mo feront re'servcr l'usage de cette médication, pour les cas où se présentent des accidents aigus^ qu'on ne peut enrayer autrement.

1621. Enfin, on a préconisé encore^ comme devant s'appliquer aux processus névropathiques qui accompagnent le tubercule, l'aconit, la ciguë, le datura, la pliellandrie, l'acide cyanhydrique et l'opium. Ce dernier médicament, dont beaucoup de phlhisiques usent et abusent, exige qu'on en modifie souvent les formes pharmaceutiques et les procédés d'administration, et surtout qu'on en suspende l'usage aussi souvent que cela sera possible, à cause de ses effets fûcheiix sur les actes de digestion et de nutrition, à cause aussi des sudations auxquelles il expose.

1622. Tout en combattant l'excitation nutritive dans les voies aériennes, il faut la soutenir dans le reste de l'économie. C'est- ici que les mesures hygiéniques sus-indiquées trouvent leur place (1609). A propos des régimes gras ou albuminoïde?, féculents ou sucrés, je n'ajouterai qu'un mol, relatif à l'huile de foie de morue et aux huiles de poisson, qu'on a vantées presque h l'égal d'un spécifique. Elles conviennent en dehors des périodes fébriles ou d'éréthisme, aux sujets de maigre constitution, et quand l'estomac les digcre. En dehors de ces conditions, elles ne pourraient que nuire, par indigestion, surcharge graisseuse, et excitation pvrétogène.

• Parmi les toniques qui ont été donnés aux malades, et en raison de l'anémie dans laquelle la plupart d'entre eux tombent des le début de la maladie, on a tenté l'usage du fer. Le proloiodure de fer serait, avec le sous-carbonate, les seules préparations que l'on pourrait essayer ; encore le devrait-on faire seulement, dans le cas où l'anémie serait excessive. Trousseau a condamné l'usage du fer chez les phlhisiques, en raison de la facilité qu'il a de'leur causer de la fièvre; je crois, en tous cas, qu'il leur est rarement utile et ne pourrait convenir qu'aux formes les plus torpides de la maladie. *

1623. Dans l'évolution d'une maladie aussi complexe que Ferrand. — Thérapeutique, 4 2

la phthisie pulmonaire, le danger peut venir de bien des côtés et il n'est pas de syndrome que le médecin ne puisse avoir à attaquer en lui-môme, indépendamment des indications plus générales qui appartiennent à la maladie. C'est ainsi qu'àla fièvre, excessive dans son intensité, on opposera les antipyrétiques ; si elle rêvât une forme assez régulièrement intermittente, on donnera les antipériodiques ; enfin, la toux (398), la dyspnée (390), les différents caractères de l'expectoration (759-819) et en particulier l'hémopiysie (653), seront l'objet d'indications que nous avons appris à. remplir.

1624. Arrivé à la période de cachexie, le plilhisique ne peut plus èlre traité que par les moyens palliatifs. Les toniques doivent tenir lepremier rang; carce qui importe le plus, c'est de sou tenir les forces. On n'emploiera qu'avec prudence les stimulants, h cause du danger qu'il y a d'ajouter à l'entraînement de dénutrition qui se produit alors; on leur préférera beaucoup les tempérants, qui ont pour résultai de modérer l'activité fonctionnelle, elles astringents;, qui l'éduisent les déperditions que subit l'organisme, par les (lux divers (diarrhée, sueurs, etc. ; voy. ces mots), ou même par les pertes sanguines. C'est le traitement qui convient à la fin de la plupart des maladies chroniques.

— En résumé, pas de spécifique du tubercule; des indications multiples, d'autant plus importantes qu'elles touchent plus profondément l'activité nutritive, et qui varient en raison de l'étendue de la lésion, en raison des accidents consécutifs qu'elle développe dans son voisinage et des sympathies qu'elle provoque dans toute l'économie. Modérer l'activité fonctionnelle, relever l'activité nutritive: tel en est l'objet. Il n'y a pas pour cela de système univoque : les traitements dits de Morton, de Fr. Hoffmann, de Robert Thomas, de W. Stokes, peuvent convenir; mais il n'y a qu'une méthode, c'est celle des indications.

§ 7. — Tuberculose abdominale.

1625. Qu'ils occupent la muqueuse (entérite tuberculeuse) ou le péritoine (péritonite tuberculeuse), ou les ganglions niésentériques (carreau), les tubercules sont la source d'in-

dicalious qui relèvent, et de la diathèse tuberculeuse, et des (roubles fonctionnels qui se produisent dans l'appareil intestinal, et des phénomènes sympathiques qui en résultent.

Après ce que j'ai dit des entérites (1143), des péritonites (1214) et des adénites (1244), je n'ai que peu ù ajouter. Le traitement de ces inflammations, lorsqu'elles sont spécifiques, ne diffère pas de celui qui leur convient, quiind elles sont simplement chroniques (Bouchul). 11 n'y a qu'à y joindre les indications qui relèvent du tubercule (1598) et de la scrofule (1587).

1626. La prophylaxie doit s'attacher surtout à surveiller le régime des enfants; il suffit d'une mauvaise alimentation pour ouvrir la porte à la maladie. I/usage prématuré de la viande ou des irritants, une alimentation grossière, enfin, toutes les conditions qui réalisent une hygiène insuffisante, doivent être évitées.

Quant au traitement médical, il est basé sur les troubles fonctionnels que l'on observe, et relève de la douleur et de la dyspepsie, de la diarrhée ou de la constipation, de la f ympanite et enfin des troubles généraux fonctionnels et nutrilifa (V. ces mots). La gêne que rencontrent les fonctions intestinales, soit pour la digestion, soit pour l'absorption des aliments, est une cause de dépérissement rapide et profond, qu'il faut s'efforcer de combattre par une alimentation choisie, par la diète lactée, par exemple ; c'est là qu'il importe que les aliments soient utilisés facilement et n'imposent pas à l'intestin un travail inutile.

Les médicaments peuvent agir topiquement sur la muqueuse, ou indirectement sur la paroi abdominale, soit par révulsion, soit par absorption. Quelques-uns, tels que les sels métalliques, et en particulier les sels de plomb, sont capables à la fois d'une action topique directe et d'une action topique par élimination.

En dehors des accidents aigus, le traitement général reposera sur une double indication : la première a pour moyen les altérants et pour objectif lo tubercule; la seconde a pour objectif la nutrition générale et pour moyen les reconstituants.

7 48 INDICATIONS DlîS MALADIES GÉNÉRALES,

§ 8. — Cancer.

1627. Le crt??cer, moins encore que le tubercule, peut, à lui seul, déterminer une indication. Ce produit diathésique,bien que moins inférieur dans son organisation, moins excUisiveracnl régressif dans son évolution, n'est pas beaucoup plus spécifi(]ue, et n'est pas non plus toujours identique à luimême. Bien que son existence soit en grande partie parasitaire, il a son autonomie qui le met davantage hors de la portée de nos modificateurs thérapeutiques. Tout ce qu'on peut attendre de leur usage, c'est un ralentissement dans son évolution et dans sa prolifération. Quant à en prévenir la formation, c'est à quoi il ne faut guère songer, tant que nous ne serons pas plus éclairés sur sa pathogénie.

Nul doute cependant, que les engorgements chroniques les plus simples, les habitudes congestives, et surtout les infiltrations plastiques de l'inflammation chronique, ne prédisposent au cancer. La multiplicité des néocytes auxquelles donnent lieu ces divers processus, tend à pervertir leur développement, à les maintenir en permanence sous cette forme embryonnaire, au delà delaquelle lesélémentsdu cancer semblent ne pouvoir pas s'élever. CesmCmes processus, lorsqu'ils se produisent dans le voisinage du cancer confirmé, l'exposent non-seulement à s'étendre, mais à hâter le travail d'ulcération régressive dans lequel ses cellules ne tardent pas à entrer. En môme temps, elles envahissent les tissus de proche en proclie, cl les produits liquides qui en découlent causent une infection générale de l'économie; infection cancéreuse, qui se fait toujours secondairement, quand elle n'est pas primitive, et, infection septique, qui résulte toujours plus ou moins de l'ulcération.

1628. L'hygiène ne nous offre rien que l'on puisse opposer spécialement au développement du cancer; tout ce que l'on peut faire se borne à surveiller la nutrition, pour la rendre aussi parfaite que possible, à éviter les stases humorales permanentes et surtout les inflammations chroniques.

1629. Quant au traitement médical du cancer, il ne comporte qu'une indication. Elle consiste à détruire ou à enlever le produit diathésique, aussitôt qu'il se forme, et, s'il

est possible, avant la généralisation de la diathèse, si tant ost qu'elle ne soit pas générale d'emblée. Or ceci semble démoniré pour quelques-unes de ces tumeurs, auxquelles on réserve le nom de bénignes, par opposition avec les autres, qui sont dites malignes. — C'est du reste l'afTaire . du traitement chirurgical (V. Perversion de la mtrition, 1004). Je n'ajouterai qu'un mol relatif aux caustiques arsenicaux, ou mercuriels, que l'on a crus capables de joindre une influence altérante à distance, à la destruction qu'ils produisent au contact. II en est de même du chlorure de zinc.

I^es autres modificateurs employés le plus souvent, sont des altérants résolutifs, tels que le chlorhydrate d'ammoniaque, ou astringents, tels que les sels de plomb et l'alun. Ou bien, ce sont des calmants, dont l'influence topique et générale doit éteindre les douleurs souvent violentes du cancer. Ce sont la belladone et l'opium, l'aconit et lu ciguë, la jusquiame et le camphre, l'acide cyanhydrique, etc. Enfin, ce sont des désinfectants et des antiseptiques, comme lii chlore et les chlorures.

1630. L'état de cachexie étant caractérisé par l'anémie et la faiblesse, demande à être prévenu par l'usage des re- «onstiluants de toute sorte. Il ne serait pas bon, toutefois, d'y employer des agents capables de stimuler trop vivement la nutrition. Le fer, par exemple, serait plus nuisible encore que dans la tuberculose (Trousseau et Pidoux). Ceci cependant n'a rien d'absolu.

1631. Enfin, relativement aux localisations du cancer, jé n'ai rien ù dire, finon qu'elles n'ajoutent que peu aux indications que nous savons déjà. Celles qui sont on première ligne, appartiennent aux troubles foncliounels de l'organe envahi, et en particulier, aux phénomènes douloureux et tluxionnair.es dont il peut être le siège. C'est le cas de répéter encore qu'il faut éviter à l'organe malade tout travail inutile, pour que l'activité fonctionnelle, en excitant l'activite nutritive, ne vienne pas provoquer de nouvelles formations diathésiques ; car le cancer diffère du tubercule encore eu ce sens,que, comme il absorbe à son profit toute l'activité nutritive, lorsque celle-ci s'accroîl, le mal se multiplie et s aggrave. Et ils sont des plus rares les cas où, sous l'in-

750 I1SDICATI0^S DES MALADIES GÉNÉIIALES.

fluence d'une réaction nutritive poriée à sa plus haute puissance, la l(5sion s'élimine et la plaie qui en résulte se répare. Le plus souvent môme, quand se produit cette évolution favorable, qu'elle soit spontanée ou provoquée par l'art, la maladie ne larde pas à reparaîire, dans le même siège ou sur un autre point.

§ 9. — Syphilis,

1632. Je ne saurais, dans un livre de ce genre, étudier en détail tous les moyens que nous possédons pour le traitement de la syphilis ; mais je dois en dégager les indications principales. Je me propose de montrer qu'elles sont souvent moins spéciales qu'on ne les fait.

La syphilis est une maladie constitutionnelle, dont l'évolution part de la communicalion d'un produit diathésique virulent, et aboutit à la régénération et à la multiplication de ce môme produit, après infection générale de l'économie.

Elle se rapproche à la fois des maladies conslitulionnelles et des intoxications. Elle offre ainsi des accidents primaires, secondaires et tertiaires, selon que l'on a all'aire aux accidents locaux de la contamination, ou bien aux accidents de généralisation par le sang, ou enfin, aux altérations de tissu qui forment la syphilis tertiaire. Chacune de ces phases implique des indications difi'érentes et des moyens spéciaux pour les remplir. — La première, par exemple, fait absolument défaut dans les cas de syphilis héréditaire. La maladie atteint ici la spécilicité autant qu'elle peut être atteinte; il suftit d'éviter l'inoculation du virus pour échapper à la maladie, et si l'on pouvait détruire le virus dans l'économie infectée, la maladie serait guérie par là.

1633. Ceci nous fait comprendre l'importance des mesures prophylactiques. L'hygiène pubhque, en réglementant la prostitution, n 'oppose à la propagation de la maladie que de faibles barrières, sur le caractère et l'efficacité desquelles je ne puis insister; il faut songer particulièrement à celles qui ont trait aux nourrices et aux nourrissons, si l'on veut éviter la contagion par l'allaitement. Le médecin doit encore songer à la vaccination, au choix des sujets vaccinifères, et môme à la propreté des instruments qu'il emploie.

MALADIES C0NSTIÏUÏI0^NËLL1•S. 7 51

Quant aux aulres conditions, une visite minutieuse peut seule lever tous les doutes.

L'hygiène privée, outre les soins de propreté, consiste dans les moyens propres à rendre les parties génitales moins vulnérables. On y a employé des astringents, qui s'opposent à l'absorption (alcooliques et astringents), des corps gras susceptibles défaire comme un vernis protecteur, et enfin, des agents susceptibles de détruire le virusiui-mème, comme - par un effet caustique. Ceux-ci peuvent Être employés en tous cas, s'il existe une solution de continuité quelconque. — Je ne parle pas de la syphilisation préventive, qui n'a pas réussi à se faire admettre, et l'on comprend qu'il en soit ainsi. Il faut bien savoir toutefois que c'est dans la matière de l'hygiène que l'on trouve les meilleurs éléments de traitement des accidents prirailifs de la syphilis.

1634. Le régime, par e-xemple, doit être tonique autant que possible, dans la limite où il n'est pas excitant. Les eupeptiques et les amers y sont des plus utiles ; les toniques fixes et les asiringents conviennent comme eux à toutes les périodes de la maladie. Leur indication se puise dans l'état du support, bien plus que dans le caractère des symptômes ; l'acuité de ces derniers ne conire-indique l'usage des toniques, qu'autant que les malades ont une suffisante force de réaction. On voit souvent, en effet, des accidents aigus, dont la faiblesse des sujets semble faire l'acuité; ils cèdent aux toniques mieux qu'aux altérants. Les ennemis du mercure ont démontré les bons effets du traitement tonique pratiqué isolément; j'ai vu Ricord faire suspendre le traitement spécifique, pour prescrire le traitement tonique, chez un malade atteint de ce qu'il qualifiait : une vérole du XV« siècle, tant les accidents étaient graves et la constitution du malade épuisée. Sans justifier l'abstention des spécifiques, ces exemples prouvent l'importance qu'il faut accorder au régime tonique et ù l'usage des reconstituants.

La diète sèche et le cura famis ont été employés avec succès, chez quelques sujets; ce sont, en effet, de puissants résolutifs, mais ils ne peuvent avoir d'efficacité, qu'autant que la force du support est suffisante pour en comporter 1 usage, ou tout au moins l'essai.

1635. Une aération largement entendue, un exercice

INDICATIONS DIÎS MALADIES GÉNÉBALES.

musculaire suffisant, combiné avec le sommeil et le repos complet de la nuit, peuvent beaucoup pour favoriser le traitement. Tous ces éléments, aussi bien que le traitement moral doivent concourir à restaurer le plus possible les forces physiologiques du malade, pour le mettre en état de lu! ter favorablement contre l'effort morbide et élever leur puissance, s'il est possible, au taux où elles suffiraient à détruire le virus ou à réliminer, ou tout au moins à en annihiler les conséquences.

Il va sans dire qu'on proscrira tout excès alcoolique ou vénérien, comme capable de rendre à l'évolution pathologique son etrervescence et d'affaiblir la réaction.

1636. La médication hygiénique est, pour ainsi dire, la seule qui convienne aux accidents primitifs. Toutefois, si l'incubation locale est quelque chose et que la maladie puisse rester ainsi bornée quelque temps (de un à quelques jours : Sigmunil), il pourrait ûtre indiqué de tenter la destruction de ce foyer morbide primitif. C'est le but de la cautérisation préventive, qu'on peut toujours pratiquer avec les cathéréliques, soit par exemple, une solution de sublimé ou de sulfate de cuivre, mais qu'il vaudrait encore mieux réaliser plus profonde, à l'aide de la pâte de Vienne, ou avec les poudres arsenicales, si elle devait 6tre efficace. Or, les résultats obtenus par ce moyen ne peuvent en confirmer l'emploi. J.-I-. Petit, après avoir pratiqué l'excision, Diday, après avoir employé la cautérisation profonde, ont dû y renoncer. La pratique la plus autorisée consiste dans l'usage des nioyens hygiéniques auxquels on peut ajouter les émoUients ou les toniques et les résolutifs. L'iodoforme présente quelquefois de grands avantages conlre le chancre mou.

linfin, si l'induration se montre et que l'infection suive, il faut employer le traitement spécifique.

1637. La période secondaire de la syphilis est caractérisée par la généralisation des accidents et l'intoxication du sang par le virus. Sans vouloir affirmer que les accidents locaux tiennent à un effort éliminateur de l'économie en révolte contre le virus, il est remarquable que cette phase débute souvent par une iiùvre véritable, que les altérations qui la caractérisent se portent aux lymphatiques et aux membranes de rapport et d'élimination, que les actes raor-

bides en lesquels elle consiste sont surtout congeslifs, ou diacritiques, que c'est à celte période que le sang possède la puissance contagieuse, enfin, que le traitement altérant fait disparaître ces manifestations, tandis que le traitement excitant souvent les régénère. Et, parce que cet effort n'est généralement pas efficace, faut-il en nier la réalité?

On ne concluera pas de là qu'il faille respecter les manifeslalions secondaires de la syphilis ; il faut, au contraire, les réfréner et les combattre. —D'ailleurs, en admettant que les syphilidcs cutanées trahissent l'élimination par la peau des agents d'infection, il ne s'en suivrait pas que les éruptions crythémateuses et même ulcéreuses, qui résulteraient de leur passage à travers la peau, ne pussent être traitées avec avantage. Quoiqu'il en soit d'ailleurs, cette période de la maladie est celle qui répond le mieux au traitement spécifique.

1638. L'indication spécifique, dans la syphilis, comme dans les autres maladies constitutionnelles, puise ses moyens d^aclion dans l'ordre des altérants. Celui qui se présente tout d'abord est le mercure, et c'est le spécifique par excellence des accidents secondaires; un autre vient après lui c'est l'iodure de potassium, et c'est le spécifique des accidents tertiaires de la syphilis.

Le mercure, qui a été employé à l'extérieur dès l'époque des Arabes, fut donné à l'intérieur par Mattbiole, puis par Paracelse, qui en vulgarisa l'emploi. -Ce métal, à cause de la facilité qu'il possède de se réduire en vapeurs, esl absorbable en nature et peut-être administré ainsi. Le mercure e ses composés, arrives dans les premières voies, se décomposeraient, au moins partiellement, en bichlorure (MiaUie) et seraient absorbés sous cette forme. Enfin, passé dans' le sang, le mercure contracte avec ses malériaux protéiques une combinaison (albuminate hydrargvrique : Gubler) et tend a le Hmdifier, en transformant la fibrine élastique en tibnne déliquescente et en altérant les parois des hématies; Il ralentit 1 hématose comme l'arsenic, et la circulation ellemême; enfin, par l'anémie et par les sécrétions albumineuses, il favorise la désassimilalion des organes et de leurs formations adventives, et surtout ralentit le mouvement de nutrition, ce qui conduit à la déchéance nutritive et

A.llT: V"""^ 'enir compte, dans ces effets pathogéniqucs, des effets locaux du mercure sur ]es surfaces d'applicalioa et d éhnMnalion; effets irritants divers, dont témoigne l'irritation des premières voies, et d'autre part, stomatite et exanthèmes cutanés. 11 est, en effet, éliminé par la salive et par les sueurs, et aussi par la bile et par les urines; it faut savoir qu il n'en passe guère par les mamelles.

Lnfin, comme tous les autres altérants, le mercure, à dose légère commence par déterminer une sorte d'entraînement dou résulte une apparence de restauration nutritive avec exciiation fébrile.

1640. On donne le mercure dans la svphilis, passé la première peuode, quand arrivent les roséoles, l'impétigo les plaques muqueuses, l'alopécie, l'iritis et les adénopathies que l'on connaît. Ce n'est pas à l'essence même de la maladie que s'attaque le mercure, il ne possède pas la propriété de neutraliser et de détruire le virus dans l'économie, Il en détruit seulement les manifestations; il en fait disparaître les conséquences et lous les effets fâcheux qu'elles impliquent, et cela, en mettant l'organisme en situation de s'en défaire. 11 en est si bien ainsi que, dans quelques cas rares, le mercure, lui seul, a pu régénérer la vérole, pour ainsi dire (Bazin), et déterminer de nouvelles poussées éruptives.

1641. La syphilis héréditaire, se manifestant toujours par des accidents secondaires, obéit aux mêmes indications. S'il s'agit du fœtus, il faut agir sur la mère; le mercure est même alors le seul moyen de conduire à bien la grossesse. Chez le nouveau-né, on a proposé l'administration des médicaments par la nourrice ; mais celte voie indirecte est infidèle, notamment pour le mercure; aussi, faut-il préférer les frictions mercurielles ou les bains de subhmé. A la syphilis héréditaire tardive, ■conviennent mieux les iodures el les reconstituants.

Les agents les mieux appropries au traitement de la syphilis secondaire, sont : le mercure, employé en pommade ou môme à l'intérieur (pilules deSédillot); le bichlorure, que l'on donne en solution à l'intérieur (liqueur de Van

MALADIRS CONSTITUTIONNELLES. 7 53

Swiefen, une cuillerée), ou en bains (sublimé et chlorliydrale d ammoniaque, etc., etc., 20 gr.), ou encore en injections soiis-culanées(formule de Slaub); enfin, le protoiodure, dont on fait des pilules (une ou deux pil. de Os^^Oo par jour). Il faut noter encore le bi-iodure (sp. de Giberl) et le bisulfure ou cinabre, qu'on emploie en fumigation?.

1642. 1/intolérance topique de ces agenls sera combattue vis-à-vis de l'estomac, en associant aux pilules un peu d'extrait d'opium, en alcalinisant le liquide des injections souscutanées, au moyen des chlorures desoude et d'ammoniaque et en l'additionnant d'un peu d'albumine, en lavant à l'eau savonneuse la peau dûment enduite d'onguent mercuriel. L'intolérance éliminalrice se produit peu ù la peau, où elle détermine cependant des éruptions vésiculeuses et miliaires; mais elle s'observe beaucoup à la bouche (stomatite) ; le chlorate de potasse en est le remède, on le donne môme comme préventif; on peut y joindre les astringents toni-" ques (V. Stomatite mercurielle, 754).

1643. On a souvent abusé autrefois, de la médication mercurielle, et quant à l'opportunité, et quant à la durée, et quant au dosage. On sait qu'elle ne peut prévenir la syphUis et n'est d'aucune utilité comme moyen prophylactique • ou sait encore qu'elle est sans objet, en face des accidenté primitifs, et qu'elle est généralement insuffisante en face des accidents tertiaires. Le dosage, selon la méthode de Boerhaave, n'était limité que par l'abondance excessive de la salivation, pendant plus d'un mois ; on lui a préféré depuis et avec raison la méthode dite de Montpellier ou méthode

d extinction. Elle consiste à conlinuer l'usage du médica- • ment jusqu'à ce que les accidents syphilitiques aient disparu et a ne pas atteindre la dose à laquelle il provoque la salivation Prolonger au delà la cure, c'est exposer les malades a doubler la cachexie syphilitique d'une cachexie mercurielle. De môme, pour ce qui est de la continuité ou de l'inermission du traitement, il faut consulter la durée et la tolérance et mettre quelques interruptions, quand le traitement se prolonge ou qu'il y a de la stomatite

1644. Les contre-indications à l'usage du mercure se firent du mauvais état des premières voies, de la débilité eénerale et d un certain degré d'éréthisme fébrile. Souvent

alors il y a lieu de surseoir à l'emploi du spécifique et à le remplacer momentanément parla médication que réclame la constitution du malade, en particulier, par les toniques.

1645. Après le mercure, vient l'iode, qu'on a donné quelquefois en nature, et qu'on donne aujourd'hui, trop exclusivement peut-être, à l'état d'iodure de potassium. Les iodures de potassium et de sodium sont des altérants puissants d'une absorption et d'une élimination faciles, qui piîiivent entraîner ou ralentir le mouvement nutritif, selon la dose employée, et modifient les sécrétions, en provoquant quelques-unes d'entre elles à la diacrise.

Les iodés sont toutefois susceptibles de rencontrer l'intolérance, soit dans les premières voies, soit à l'élimination. Dans ce dernier cas, il se produit des phénomènes nerveux (ivresse iodique de Lugol) avec fluxion des muqueuses supérieures, qui constituent l'iodisme aigu. D'aulre part, un usage trop prolongé du médicament peut déterminer une Vif cachexie iodique ou iodisme constitutionnel, que caractéri-

sent l'amaigrissement, la boulimie et les palpitations.

L'action de ce médicament consiste à favoriser la fluidité des humeurs, et à provoquer ainsi la résorption des liquides ou des produits interstiliels, en même temps que celle de tous les résidus de l'usure organique (Gubler). lit comme l'oxydation de ces déchetsest insuffisante, on trouve, dans les urines, que l'urée diminue (Rabuteau) au profit de principes moins oxydés. C'est donc moins un modérateur de la nutrition qu'un excitant, mais un excitant qui provoque, sans l'achever, la dénutrition des éléments organiques.

1646. Aussi, est-ce la médication qui convient aux accidents tertiaires iRicord). Bielte et Fuchs ont cru pouvoir obtenir à la fois l'effet altérant dépressif du mercure, et l'ell'et altérant stimulant de l'iode, en donnant le biiodure de mercure; le sirop de Gibert a été composé dans la même intention. Rien n'est plus indiqué que l'emploi alternatif (Guéneau de Mussy) ou simultané des deux médicaments, dans les cas rebelles, puisqu'on a pu quelquefois attaquer efficacement par l'iode les accidents secondaires et par le mercure les accidents tertiaires (Gubler). i On donne les iodés dans la syphilis tertiaire, notamment i

ilans la syphilis viscérale, soit du foie (Oppolzer, Leudet), soit du poumon (Rollet), soit des nerfs (Gros, Lancereaux, Zambaco). Toutefois, il neconvientpas à toulesles néoplasies syphilitiques; peuefflcace contre l'induralion fibro-plaslique du chancre, il peut dchouer contre les exosfoses adultes et les cicatrices d'une organisation achevée (Gubler),

1647. L'iodure de potassium, qui est le plus souvent pré féréaux autres iodés (il y aurait souvent avantage à donner l'iodure de sodium), est employé à la dose de i gramme,- on l'a donné jusqu'à 15 grammes. On l'associe volontiers à un sirop dépuratif, (sirop d'écorces d'oranges araères) et aux toniques amers ou astringents, f/iodure de fer, peu eflicace comme altérant, l'est du moins coname tonique.

La teinture d'iode peut ôtre administrée en gouttes étendues dans un peu d'eau, ou dans une tisane amylacée (iodurc d'amidon). Elle m'a réussi chez des sujets affaiblis et incapables de supporter un traitement mercuriel. Elle est plus souvent employée topiquemeni, contre les ulcères cutanés ou angineux. Elle y joue le môme rôle que la plupart des cathérétiques : alcool, sulfate de cuivre, perchlorure de fer, sublimé, nitrate, acide de mercure, iodoforme.

L'or, le platine et l'airain, sont à peu près abandonnés par la thérapeutique de la syphilis. L'arsenic y peut concourir, mais à litre d'altérant sans spécificité. Le bromure de potassium sera plus souvent utile, par son action à la fois altérante de la nutrition et modératrice de la sensibilité.

1648. L'hydrothérapie (V. ce mot), qui compte dans ses procédés, des moyens d'altération tonique d'une haute portée, est un adjuvant souvent efficace du traitement de la syphilis; mais elle ne saurait être un moyen sûrement curatif. C'est à la première et à la troisième période qu'elle peut être •itile: à la première, pour favoriser la réaction de l'éconemie, à la troisième pour hâter la résolution des produits diathésiques et prévenir la cachexie.

1649. Les eaux minérales sont riches en moyens de traitement de la syphilis (Bordeu), mais c'est surtout à la Iroisième période qu'elles conviennent. Les eaux sulfureuses avec leurs propriétés excitantes toniques, auraient pour effet de regénérer le mercure, ou même l'iodure de potassium ^ui peuvent être restés dans les tissus (Lambron), et deleui-

Ferrand. — Thérapeutique. 4 3

rendre, avec la mobililé des échanges nutritirs, toutes leurs aptitudes altérantes et curatives. Ce qui est certain, c'est qu'elles régénèrent la maladie, pour ainsi dire. Elles en sont du moins la pierre de louche; et le malade qui fait usage de ces eaux, alors qu'il est encore en puissance de syphilis, ne manque pas de voir celte disposition se révéler par de nouvelles manifeslations cutanées.

Les eaux véritablement curatives de la syphilis, sont, avant toutes les autres, les eaux chlorurées sodiques, ouïes eauxmères des salines. Les eaux iodo-bromurées sont des plus efficaces encore (Bourbonne, Ilombourg, Kreuznach, Nauheim). Quant aux eaux alcalines, moins efficaces, elles sont aussi plus dangereuses, par la débilité qu'elles peuvent ajoutera celle qui existe déjà. — La formule du traitement allérant, dans la syphilis, peut en effet se résumer ainsi : il faut en user, en lui donnant toute la portée dont il est capable, sans compromettre les actes nutritifs.

1650. L'indication émolliente et antiphlogislique disparaît généralement devant l'indication spécifique. Cependant elle convient souvent, et souvent seule, aux accidents primitifs. Les phénomènes dits de fièvre syphilitique, que l'on observe quelquefois au début de la période secondaire, peuvent motiver l'usage des tempérants. Mais, jamais les conlro-slimulants ne rencontrent leur indication dans celte maladie, où, avec une altération nutritive considérable, on n'observe que peu de perturbations fonctionnelles.

1651. Une médication qui trouve plus souvent sa place dans ce traitement, c'est celledontles éliminateurs font les frais. Ceux-ci peuvent y réaliser un double objet : favoriser l'élimination des matériaux virulents et septiques, et, puis favoriser l'élimination des agents médicamenteux, qui peuvent se fixer et s'immobiliser pour ainsi dire, dans la trame des tissus. C'est ainsi qu'agissent parfois les agents altérants et les agents excitants (bains sulfureux, etc.). Les éliminateurs les plus employés dans la syphilis, sont les bois Budoriflques. Ce moyen, qui a été quelque temps préconisé à l'exclusion des autres, a pour agent principal le gayac, et les autres sudorifiques (-848). On y emploie encore le sainbois, l'ébène, le coudrier, le buis et le genévrier. Peut-être est-ce dans le même but qu'on a donné, à haute dose, l'o-

MALADIlîS COKSTITUTIONNtLLES.

pium, qui n'a guùre d'ufililé qu'à titre de narcotique. — Beaucoup de substances, et notamment, certaines combinaisons oxygénées, ont été conseillées dans le môme but. Tel est l'acide nitrique, qui est aujourd'hui totalement oublié, mais qui peut readre quelques services dans le traitement des lésions viscérales, et en parliculier, contre les dégénérescences arayloïdes (Budd, Lancereaux).

1652. J'ai dit, à propos du traitement hygiénique, combien les toniques étaient nécessaires aux syphilitiques. Cela est non-seulement au début, mais pendant lout le cours de la maladie, et plus que jamais, à la période de cachexie. Tous les agents de la médication Ionique peuvent y être mis en oeuvre, et, comme la cachexie syphilitique semble enti'aîner, moins souvent que les autres, de perturbations éréthiques et de diacrises aiguës, on ne craindra pas de puiser ces toniques, dans une certaine mesure, jusque dans le champ des excitants.

1653. Il ne me reste plus qu'à dire un mot des pratiques empiriques, de vaccination répétée et de syphilisation, que leur inefficacité suffit à condamner, indépendamment de toute autre considération. L'inoculation de l'accident primitif, en multipliant les chancres mous, ne produit pas une saturation, comme on le peut croire d'abord ; l'immunité qui en résulte n'est que temporaire et infidèle. Peut-être môme, est-ce seulement à son influence révulsive qu'on doit ce qu'elle produit d'eflet utile. Le fait est que les révulsifs simples semblent agira peu prés comme elle.