CHAPITRE PREMIER

INDICATION TIRÉE DE LA CONGESTION VASCULAIllE

(liypéréjiie).

501. La congestion ou hypérémie (Ândral) est un acte quelquefois physiologique; dans l'évolution pathologique, il constitue une pliase qui peut être initiale, ou terminale, ou moyenne, c'est-à-dire qu'elle peut exister à l'état d'élément isolé, ou se lier i divers autres, soit à titre de cause, soit à titre d'effet.

Ou sait aujourd'hui que les capillaires vrais étant dépourvus de fibres musculaires, les modifications de circulation que l'on y observe peuvent être attribuées à la contractililé veineuse (congestion par rétention), ou à la contractilité artérielle (congestion par afflux), ou encore à une contractihlé non musculaire et analogue à celle de la substance amorphe des amibes (Gubler). L'innervation de ces éléments, sympathique d'origine et double probablement, comme celle du cœur, rend un compte suffisant des dilatations vasculaires dites actives, dont la congestion peut résulter, aussi bien qu'elle résulte de la paralysie. L'expérience citée plus haut (499), nous prouve assez que la congestion peut succéder directement à l'irritation aussi bien qu'à une rétention par obstacle à l'écoulement naturel ou à toute autre condition mécanique.

AUT. 1". — DESCRIPTION DE L'tNDlCATION.

§ • • — Type élémentaire.

502. La congestion sanguine ne devant ^'tre considérée ICI que comme la plénitude (Galien) du syslùme vasculaire se traduit par une notable turgescence des parties ' quelle occupe; cette distension, qui coïncide d'ailleurs avec accroissement delà dureté du tissu malade, est déjà par elle-uiéme la cause de troubles souvent sérieux ; en

même temps la température s'élève dans le sii'ge de la congestion. Elle peut varier depuis le simple afflu.v sanguin jusqu'à la turgescence la plus excessive; et, presque toujours dans ces cas, elle se complique d'éléments morbides qui ont avec elle de grandes affinités; tels sont les troubles sécrétoires et surtout l'hypercrinie. On peut penser que la zone d'exsudation séreuse, qui environne, en général, les points fortement congestionnés, lient à un effort exosmolique, qu'explique l'excès de tension du sang dans ses vaisseaux ;raais cette explication mécanique ne peutôlre admise que dans une mesure assez restreinte. 11 en est de môme des troubles de sécrétion des glandes. Enfin, la congestion se lie souvent aux névralgies, soit comme fait secondaire (névroses vaso-motrices), soit encore comme fait primordial, la congestion provoquant la douleur.

503. On comprend quelle perturbation un semblable phénomène peut apporter dans les fonctions de l'organe dont il est le siège. Un certain degré d'afflux sanguin semble apte à exciter ses aptitudes fonctionnelles et à. les élever au-dessus de leur taux normal ; à un degré plus élevé au contraire, soit par le fait de la compression, soit par le fait d'une dissociation ou d'une altération de tissu, les fonctions d'abord surexcitées deviennent impossibles.

Quand enfin la congestion se reproduit abondante et fréquente dans un môme organe, elle ne tarde pas à en altérer le mode nutritif et souvent à l'exalter d'abord pour le faire déchoir ensuite; elle peut môrae provoquer, dans son parenchyme, une multiplication anormale d'éléments jeunes, aux dépens desquels s'organisent des néoformations plus ou moins achevées, d'ordre conjonctif le plus souvent, ou d'organisation encore plus inférieure.

§ h.. — Pathogénie.

504. J'ai montré que la congestion peut être primitive et succéder d'emblée à une irritation (478). J'ai indiqué comment elle peut suivre un trouble nerveux (nerfs vasomoteurs) ; elle accompagne souvent les impressions douloureuses, môme celles qui sont d'ordre moral; le mouvement est plus apte à la combattre qu'à la favoriser, pourvu tou-

CONGESTION VASCULAlRE. 251

tefoisque ce soil le mouvement alternatif; car rien, au contraire, ne favorise plus les congestions que les convulsions toniques (tétanos, épilepsic) et mâme le mouvement physiologique mais soutenu de l'efl'ort.

L'acte congestif peut prendre sa source dans une modification nerveuse des centres; la moelle, centre des vasomoteurs, peut, à cet égard, jouer un rôle considérable. La congestion peut tenir à une influence rétlcxe paralysante dont le point de départ peut parfois être le cœur lui-même : Cyon a djcrit un trajet nerveux, qui, partant du cœur, se réfléchit par le pneumo-gastrique sur les splauchniques, sur lesquels il aboutit à une panilysie, c'est-à-dire à la congestion de tûutle système vasculaire abdominal, tandis que la tension s'abaisse dans la circululion centrale; d'f)ù le nom de nerf dépresseur que Cyon a donné au filet nerveux en question .

505. Dans TefFort, les causes sont multiples, qui concouren t à provoquer la congestion : il y a la contraction musculaire soutenue, qui comprime les capillaires périphériques, et en refoule le sang dans les viscères, en augmentant la tension vasculaire; il y a aussi une suspension de la respiration, qui est une des conditions efficientes de la congestion. Toute entrave apportée à la respiration devient à son tour une entrave à la circulation, et provoque des actes congeslifs.

506. A côté de la congestion par rétention, il faut noter celle que l'on a appelée la congestion par accommodation

(Luton),enla rapprochant des congestions physiologiques que détermine toute excitation fonctionnelle. Le fait est que bien souvent les choses se passent comme si l'organe excité soit normalement, soit pathologiquemeni, exerçait une sorte d'appel sur tout le territoire vasculaire qui l'entoure. On comprend par là le rôle congestionnant des affeclions pulmonaires et cardiaques. La suppression des fonctions de la peau agit de mûme.

507. Enfin, il est des congestions que l'on croit ne pouvoir rattacher qu'à une altération humorale. Monueret classait parmi elles les hypérémies pléthoriques, les hypérémiespar dissolution du sang, par diminution de l'albumine celles enfin des maladies toxiques, septiques et virulentes' Nul doute que, dans beaucoup de ces cas, le poison charrié

avec le sang n'agisse sur les capillaires, de telle sorte qu'il les paralyse et ne puisse ainsi provoquer une congestion consécutive; mais il est évident aussi que de simples modifications dans la crase du sang, qu'il devienne trop fluide ou trop plastique, sont la source de nombreuses congestions.

508. On a beaucoup discuté sur les effets congestits que pourrait causer le cœur agissant avec une activité exagérée sans démontrer rien de positif îi cet égard. U est bien mieux établi au contraire que la débilité cardiaque, gênant la circulation en retour, peut provoquer des con-

eestions. i j i

509 Tous les agents qui sont susceptibles de paralyser les vaso-moteurs ou les muscles lisses des vaisseaux, sont capables de provoquer la congestion; celle-ci peut encore arriver par épuisement, après une forte stimulation nervomusculaire. La débilité capillaire peut y faire autant que la

débilité cardiaque. -.^^tin Un grand nombre d'agents convulsivants produuont le môme effet pour la raison suivante : c'est que l'excitation au'ils produisent, porte, soit exclusivement soit primitivement, sur les éléments de la vie de relation et provoque une contraction périphérique qui refoule le sang dans les vise res. D'ailleurs, tous les convulsivants à effet soutenu (tétani- •<ants) produiront encore mieux ce résultat. ' Il fautioiiidreà ces agentslesferrugineux qui sont capables de provoquer une pléthore arlificielle, par la multiplication des hématies, par la qualité excilamte qu'ils leur communiquent, el, peut-être même, par l'augmentation de la masse sanguine dans sa totalité (voy. Pléthore).

j^HT, II. — INDICATION THÉRAPEUTIQUE.

510. L'indication consiste à diminuer l'afflux du sang dans le système vasculaire distendu. Il y a pour y satisfaire plusieurs moyens : ils consistent à diminuer 1 appor du sang dans la région malade, à favoriser son écoulement au delà de celle même région, à vider directement et arlificiellement le trop plein, par une émission sanguine pai exemple; enfin, à combattre les causes et les effets de a conTeslion. L'indépendance relative des territoires vascu-

CONGliSTION YASCULAIRË. " 353

laires est une considération qui doit d'ailleurs dominer toute celle thérapeutique.

§ 1 . — Moyens hygiéniques.

51 1 . Tous les moyens hygiéniques se rapporteront à cette indicalion : diminuer la plénitude vasculaire, ou abaisser le chitFre de sa tension.

Les premiers moyens consistent à ne pas fournir à l'absorption un (rop grand nombre de matériaux, qui viendraient encombrer les vaisseaux. Une diète proportionnée à l'étendue e( à l'intensité de la congestion est d'ailleurs indiquée par cela même; il faut prévenir surtout l'ingestion d'une Irop grande quantité de boissons, à moins qu'elles ne renferment des agents d'élimination (diurétiques, sudorifiques, etc.).

Il est évident qu'il faut éviter encore les aliments dits encombranis, et qui, contenant sous un volume con.^idcrable peu de matériaux nutritifs, chargent l'estomac, comme on dit, et par la place qu'ils prennent dans l'abdomen, ou par les gaz quMls y développent, exercent sur le cœur ou sur les vaisseaux une compression qui les géne, soit directement/ soit en augmentant leur tension. Un régime animal adouci par quelques légumes verls, des fruits et du lait sont la meilleure base de ce régime. Il faut joindre à ces moyens, l'abstension des aliments excitants, quii peuvent nuire par leur effel direct, ou par l'épuisement qu'ils laissent quelquefois après eux.

A côté du régime alimentaire, il faut noter l'exercice musculaire, si utile lorsqu'il est mesuré, alternatif, cl qu'il ne dépasse pas la mesure que détermine Irôs-bien la fatigue • tandis qu'un etfort quelconque, surtout s'il esi soutenu est des plus défavorables (505). On a recommandé d'éviter un trop long sommeil et surtout le sommeil pendant la digestion ; ce qui s'explique par les mêmes molifs.

512. Enfin, il n'y a pas indication de provoquer un aflaibhssement des sujets exposés aux congestions; la palhogéme de ces accidents nous a montré que la faiblesse n'y concourt pas moins que la force; et la pléthore n'y dispose guère plus souvent que l'anémie.

F EiuuND. — Thérapeutique. 1 tj

23 4 INDICATIONS DES PERTURBATIONS VASCULAIRlîS.

513. Un aulre moyen que l'hygiène peut suggérer, c'est celui de la position, ou l'attitude : on sait que la déclivité favorise l'afflux sanguin ; il faudra donc éviter de tenir les organes congestionnés dans une position relativement déclive. Le môme effet se peut obtenir par la compression des canaux par lesquels se fait l'afflux; celte compression, de même que la ligature, qui a été aussi proposée, ne peut porter utilement que sur les artères, et sur les artères des membres et du cou.

514. Parmi les agents physiques, le froid est le plus actif peut-être et en tous cas le plus facile à employer de tous les agents de décongestion ; mais il faut se rappeler que son usage demande à être soutenu, sans quoi, au spasme capillaire qu'il provoque, ne tarde pas à succéder une dilatation paralytique, et par suite une congestion conséculive, dont il ne faut pas ajouter l'appoint à la congestion morbide. U faut, pour le même motif, faire éviter aux malades les brusques alternatives de température, qui ont de môme pour effet de perturber gravement la répartition du sang dans ses vaisseaux. L'électrisation, l'hydrothérapie, qui ont pour résultat immédiat d'anémier les tissus en faisant contracter les capillaires, ont encore un effet consécutif de con-, gestion qu'il faut prévoir, et que l'on peut prévenir en en répétant l'usage, ou en employant divers procédés.

§ 2. — Médication tempérante.

515. Les agents diis tempérants, c'est-à-dire ceux qui modèrent la circulation et diminuent la chaleur animale, sont préconisés contre la congestion. En ralentissant la circulation, ils diminuent l'exagération de l'afflux sangmn ; et, sous ce rapport, ils conviennent à la plus grande partie des

congestions. „

Ce sont les sels alcalins à acides organiques, acétates, tormiates, valériauates, et tous les sels de la série des acides, gras, puis les tartrates, malates, succinates et tous les selsû la série succinique ; ce sont encore tous les acides correspondants à ces sels, les fruits et les végétaux d'où ces aciaes sont extraits, enfin, mais à dose It'gère et très-dilues, les acides minérau.\ eux-mômcs, excepté l'acide chlorhydrique

(Rabiiteau). Les sels alcalins organiques n'agiraient d'ailleurs qu'en se Iransformant en bicarbonates, lesquels sont des plus aptes à ralentir le pouls et à abaisser la chaleur (Wôhler).

^ 516. Les modiflcaleuis de la myotililé vascuîaire auront aussi un rôle à jouer, relativement à l'indication actuelle ; tels sont la digitale, le colchique et la vcralrine. Mais il est bien évident que tous ces moyens n'auront d'utilité réelle que pour modérer l'afflux sanguin dans les parties congestionnées, et seulement dans les cas où cet afflux exagéré est la véritable cause de la congeslion.

§ 3. — Médication contro-stimulante.

517. Un des effets indirects du contro-stimulisme, c'est l'anémie d'un grand nombre de viscères, sous l'influence d'une certaine perturbation nerveuse (370). Delà, l'utililé des anlimoniaux, des éméliques et de l'ipéca, qui sont d'excellents agents de décongeslion pour les viscères. 11 semble que, dans ces cas, le sang, chassé des parenchymes s accumule dans les canaux volumineux de la circulation où l'on voit la tension s'élever considérablement, tandis que se vident les circulalions capillaires. Les capillaires viscéraux ne subissent pas tous sans doute une influence identique; peut-être en est-il qui se développent au contraire aux dépens des autres, ou bien aux dépens des capillaires périphériques : aussi, lamédicalion contro-slimulante sera t-elle moins efficace pour attaquer telle ou telle congestion en parliculier, qu'elle ne sera utile pour s'opposer à l'actlvi(e de circulation au moyen de laquelle se produit l'afflux congeslif. D'où il faut conclure que ce sera moins la médication du trouble vascuîaire en lui-même, que celle de nnnervation vaso-motrice.

C'est donc aux congestions dites actives qu'il conviendra d adresser les agents contro-slimulants.

§4. — Médication excitante.

518. Au contraire la médication excitante sera indiquée toutes les lom que la congeslion .e liera à un ralentLe-

-2 a G INDICATIONS DES l'ERTURBATlONS VASCÙLAIRES.

ment dans le départ du sang, hors du point congestionne. Tous les stimulants pourront y être utiles (184-320-428), qu'ils agissent sur l'ensemble de la fonction, ou qu'ils circonscrivent leur action à l'organe malade et aux divers éléments de cet organe. Des topiques chauds, et mâme excitants, sont alors appliqués dans le but de mûrir la crisè, comme on dil, et qui ont pour effet de forcer l'obstacle qui s'oppose à la circulation. On ne saurait toutefois y metire trop de prudence, si l'on ne veut s'exposer à réaliser une inflammation ou une hémorrhagie au lieu de la résolution.

519. Certains agents, que je viens de citer parmi les tempérants, peuvent, selon qu'on en modifle la dose, se retrouver ici. Telle est la digitale qui, modérateur de la circulation centrale d'abord, et puis aussi de la circulation périphérique, lorsque la dose en est portée assez haut, reste au contraire un stimulant de la même fonction, quand on la donne i la dose la plus légère. Le quinquina et le sulfate de quinine, les sels des métaux alcaUns, potassium, sodium, ainsi que les solanées vireuses, belladone, etc., toutes ces substances administrées à dose modérée, étant capables d'exciter la fibre lisse des capillaires, peuvent combattre ainsi la congestion. 11 faut y joindre encore les excito-musculaires, l'acide carbonique et le seigle ergoté.

§ 5. — Médication astringente.

520. Que les capillaires aient été distendus par un aftlux sanguin excessif, ou que, paralysés d'emblée, ils aient offert au sang des voies plus faciles et plus larges, on comprend, dans l'un et l'autre cas, l'utilité des astringents, qui ont pour but de ramener ces vaisseaux à leur calibre normal.

Parmi les agents de cette médication, il faut placer d'abord le froid, si efficâce contre les congestions superficielles, et si utile encore alors qu'elles sont profondes; le collodion non élastique semble avoir des effets analogue?, car outre la compression que sa rétraction exerce sur les surfaces qu'il recouvre, il diminue les combustions organiques et abaisse la chaleur (Exp. de Fourcaud, Robert deLafoiir).

Enfin, tous les topiques astringents peuvent être mis en œuvre dans ce but. Ainsi, le tannin et tous les produits vé*

gélaiix qui en contiennent, chône, cachou, kino, ralanhia, noyer, certaines rosacc^cs, etc.; ainsi encore, dans l'ordre minéral, le perchlorure de fer, l'alun, les acétates de plomb, les sulfates de zinc et de cadmium. Tous, par l'astriction qu'ils exercent sur les tissus, diminuent le calibre des vaisseaux qui les nourrissent et en combattent la congestion. ^ 521. Outre la médication topique, il y a la médication mterne qui répond à la même indication; ses principaux agents sont ceux-là même que je viens d'énumérer, et leur mode d'aclion diffère peu. Cependant, on devra les réserver surtout pour les congestions générales et diffuses, qui se lient à une fluidité excessive du sang, ce que nous verrons exister dans les fièvres graves et les cachexies.

§ G. — Médication évacuante directe.

522. II est bon de ne pas commencer par la médication évacuante le traitement des congestions, parce qu'elle est moms apte à combattre l'effort congeslif qu'à en supprimer la reahsation et toutes ses conséquences. Elle consiste, en un mot. dans les cas où l'on ne peut chasser le sang en dehors du point malade, à le supprimer en le soustrayant.

Un y arrive par les émissions sanguines appliquées directement sur le point malade, sangsues, scarifications, ventouses, tous les modes de saignée locale. A défaut d'émission sangume qui élimine le sang en nature, on peut encore chercher a soustraire les matériaux liquides du sang, par la vésica ion, toujours appliquée directement sur le pointmalade. L irritation produite par ces procédés n'est pas non P us sans influence pour solliciter les liquides à rep ndr" eur cours normal, pourvu que la congestion ait dénasL a phase active où toute irritation nouvelle l'agg -avérai au leu de ratténuer; la quantité de matériauxfvacué? p^^^^^^ ainsi emeurer bien au-dessous des résultats que l o? ï tient par cette opération, c'est-à-dire qu'un vé.icatoire oui enlèvera vmgt grammes de sérosité, pourra sou rra^e Z .-^.s^congestionnés une bien plus grande qua'IS'e ?i^

n faut toutefois se garder d'nno n..« i

- , Simple i :^::2xz^::;^x

ne combat pas l'efTort congeslif et elle ne peut rien pour l'empêcher de se reproduire; elle semble môme parfois, en lui facilitant une solution, lui faciliter aussi le retour. Aussi, celte médication doit-elle ûtre employée concurremment avec les autres et non pas seule, pour être efficace.

§ 7. — Médication évacuante indirecte.

523. Au lieu de s'adresser directement au siège de la congestion, on peut la combattre en faisant agir la spoliation à distance. On a préconisé les émissions sanguines générales, la saignée en un mot ; on en a môme décrit deux procédés, selon qu'on demande i\ la saignée un effet de spoliation et de déplélion, ou, au contraire, un effet de

révulsion. , j * -i

Pour être déplétive, la saignée doit être abondante ; il importe que la veine soit ouverte larga manu, comme on a dit, et iteralis vicibus. Pratiquée largement, la saignée a pour effet immédiat de diminuer la tension vasculaire, et, en diminuant les résistances qui s'opposent à l'action du cœur, d'en accélérer les battements. A ce double litre, la saignée peut agir sur la congestion ; la déplétion diminue afflux sanouin, et l'activité cardiaque facilite le passage cl 1 écoulement du sang. Il ne faut pas oublier sans doute que 1 elfet déplélif n'est que momentané, que l'impuL^ion cardiaque ne saurait ÔIre indéfiniment accrue par ce moyen; mais il n'est pas inutile d'obtenir cette modification favorable, ne fûl-elle que temporaire.

524. Enfin, il faudra garder une prudente mesure dans la quantité de sang à tirer des vaisseaux ; car si 1 anémie périphérique suit une saignée abondante, on voit aussi lui succéder, surtout lorsqu'elle se répète, une véritable aslUenie cardiaque. Une saignée modérée rend moins au cœur saforce, qu'elle ne diminue les résistances qu'il doit vaincre, une saignée trop abondante fera vainement baisser ces oD=lacle?, si elle affaiblit plus encore le centre d impulsion qui doit les surmonter. . ,

Magendie a pensé que l'hydrémie qui sui la saignée, rendait le sang plus fluide et la circulation plus lacile. n est vrai que la densité du sérum est diminuée, que les gio

CONGESTION VASCULAIRE. 2gg

bules rouges sont moins nombreux; mais cet effet paraîtra moins favorable, si l'on réfléchit que la plasmine s'y concentre au contraire davantage, ainsi que les globules blancs.

525. 11 est évident que la saignée pourra ôtre utile dans l'élal que l'on a nommé plethora «ci uasa, dans lequel un sang abondant, riche en hématies, devient comme un aliment trop généreux et trop excitant pour les éléments anatomiques. Elle pourra encore combattre avantageusement les congestions partielles, toutes les fois du moins que l'ensemble symptomatique ne trahit pas une altération grave du parenchyme qui en est le siège. — Réserve faite de ces contre-indications, on a pu dire avec raison : que c'est dans l'hypérémie que la saignée trouve sa principale indication (Bricheteau).

526. La spoliation indirecte peut encore s'effectuer au moyen de diacrises ou hypercrinies, que l'on voit quelquefois se produire spontanément et que l'on peut provoquer s'il y a lieu. Les diurétiques tiennent ici le premier rang, et rinfluence tempérante qu'ils exercent sur le cœur ne peut que seconder l'effet favorable qu'on attend de leur action éliminatrice. Les diaphorétiques viennent ensuite : mais la plupart joignent à leur effet évacuant une action qui est l'inverse de la précédente : la plupart sont des stimulants qui excitent le cœur, au lieu de le calmer. — Aussi ne répondront-ils pas absolument à la môme indication; les diurétiques, convenant surtout aux cas où domine l'exagération de l'afnux sanguin dans le point hypérémié, et les diaphorétiques, aux cas où l'hypérémie tient surtout à l'insuffisance du départ du sang.

.527. - A ces moyens, il faut joindre tous les agents susceptibles de modifier la sécrtUion des voies gastro-inlestinales, les purgatifs en général, les purgatifs dialytiques de préférence, et surtout les hydragogues drastiques. J'ai souvent employé dans ce but l eau-de-vie allemande à doses légères et répétées, mùme à une période assez avancée de

asystohe cardiaque, alors que les congeslions viscérales aTv, ? "'^e des voies de retour du sang et à la

débilite de 1 impulsion du cœur et de tout le système. Toutefois, U importe de ne pas pousser trop loin l'emploi de

liNDICATIONS DES PERTURBATIONS VASCULAIRES.

ces moyens, qui sont toujours par eux-mâmes de véritables déperditeurs, et qui, comme tels, pourraient accroître la débilittî des vaisseaux, en affaiblissant encore leur nutrition. Aussi, lorsque ce danger se présente, c'est-à-dire quand on est en pleine asystolie vasculaireou cardiaque, faudra-t-il choisir de préférence, pour agents d'évacuation, ceux qui, en dehors du mouvement diacritique, ne peuvent provoquer qu'un effet Ionique ou tout au moins altérant. La rhubarbe m'a souvent réussi à cet effet ; les Anglais préconisent le calomel.

528. Enfin, la congestion peut être attaquée par les ré- I vulsifs (157-256), qui probablement agissent surtout par i l'intermédiaire du système nerveux. à

Du reste, parmi les moyens révulsifs, ceux qui ont été ^ choisis de préférence pour combattre la congestion, sont | encore, pour la plupart, les spoliateurs que je viens de nommer ; il n'y a de différent que le procédé pour les employer. La saignée révulsive ou dérivalive consiste dans l'usage' de petites saignées pratiquées dans des points en relation sympathique ou en connexion anatomique avec l'organe malade. Telle est l'application des sangsues au siège, dans les affections cérébrales et dans les affections du foie. La méthode des petites saignées supplémentaires, suppléant • un effort congestif naturel, ou dont l'habitude est acquise, peut rendre de grands services; par exemple, dans la médication des accidents utérins (Nonat), chez les hémorrhoïdaiies dont la fluxion demeure sans évacuation, et qui sont en puissance,- ou seulement dans l'imminence d'un état congestif du cerveau ou de tout autre viscère. Les sangsues, les ventouses peuvent avoir la même efficacité que les saignées à la lancette; elles doivent même être préférées à 1 cause de la facilité qu'elles offrent d'être appliquées au point ] où elles peuvent avoir l'effet le plus favorable.

Ce que je dis des saignées se peut répéter des purgatifs, des vésicatoires et de tous les agents éliminateurs dont I l'effet évacuant ne saurait se séparer entièrement d'une ! certaine influence révulsive.

§ 8. — Médication révulsive.

CONGESTION VASCULAIRE. 2,jl

529. L'ulilitédeces agents semble donner raison à ceux qui les onl mis en œuvre à liire de moyen préventif; les saignées du précuudon, rarement employées aujourd'hui, onl élépresque partout remplacées par àespurgations Je précaution. Nul doute quù l'abus !ie soit bien près de l'usage; mais, si ces moyens sont efficaces pour combattre la congestion' dans l'effort qui la détermine, et ceci n'est pas douleux' nul doute non plus qu'ils ne puissent fifre employés efflcacement, pour prévenir ces mêmes accidents, sur des sujets chez lesquels leur retour est cerlain sans celte interveniion.

530. La médication révulsive peut encore s'exercer au moyen des irritants de la peau, et agir alors par l'intermédiaire de la sensibilité cutanée et des puissances réflexes.

La congestion chronique, celle qui tend à se renouveler fréquemment, et par suite à modifier gravement le mode nutritif des viscères, devra être attaquée par des révulsifs plus profonds, d'une influence permanente et durable II ne suffit plus de faire une irritation qui déplace le mouvement morbide (médication irritante Iransposilive de Trousseau), il faut une lésion artificielle, dans laquelle une acliye néo-formafion dérobe, à son profit, fout ou pariie de lactivité qui se dépense profondément (vésicatoire, cautère, etc.). Le résultat peut demeurer douleux; mais il n'a rien certainement d'antiphysiologiquo.

ART. m. — INDICATIONS MliDIATES. '

531. On peut puiser la source des indications médiates dans es conditions patbogéniques indirectes de la cong lion, telles que les allérations du sang ou rnli^mLnT Viscère dans un état morbide généiaîg^ v ; "la vre typhoïde, ou dans une infiuence spéc fique comme celle qui se révèle parla marche pé.iodique.On ^[itenl « puiser -indication dans les conséquences de laconSon qne cel es-ci soient diacritiques ou sécrétoires, hén^^oiïl ° ' ques et même inflammatoires proprement di e foTe cm-e hypertropbiques et dégénéralives.

ART. IV. — APPLICATIONS

532, Un ti'oi^ble morbide aussi élémentaire et aussi facile à provoquer que la congestion se retrouve fréquemminit dans les maladies les plus diverses; il peut s'y rencontrer aussi aux titres les plus variés. Il importe donc de bien préciser ces diverses conditions, pour appliquer avec opportunité les moyens que je viens d'étudier et combattre eiflcacemont un trouble qui peut Ctre aussi dangereux qu'il est fréquent.

§ r^. — Plétliore ou Congestion générale.

533. On entend sous le nom de pléthore vraie (P. quoad moîem) la réplétion exagérée du système circulatoire par la masse sanguine. Cet état n'est pas sans entraîner communément plusieurs autres troubles, relatifs soit à l'activité de la circulation (P. quoad viua), soit à la composition mûme du sang (P. quoad crasim). La plus fréquente de ces altérations est l'augmentation du nombre des globules rouges (Andral) ; il peut y avoir parfois excès du plasma (P. séreuse de Beau). Je n'ajoute que pour mémoire la suractivité physiologique générale, qui en est la suite ordinaire (P. quoad vires).

534. Chacun de ces éléments pouvant, en raison de sa prédominance, imprimer à la congestion un mode spécial, est lasourced'uneindication particulière à chaque forme de plûlhore. La pléthore simple ou proprement dite, lorsqu'elle atteint un certain degré d'intensité, surtout lorsqu'elle entraîne des congestions viscérales et des troubles nerveux, néoessile l'emploi des moyens capables d'un effet déplétif. Ce sont d'abord les émissions sanguines générales ou locales, la saignée et les sangsues qu'on applique au siège, etc. ; U est nécessaire d'en user largement, si l'on veut combattre des accidents immédiats ou imminents : mieux vaudra y mettre plus de réserve et y revenir à plusieurs reprises, s il s'agit surtout d un traitement de longue haleine, destiné, mo'ins à combattre les conséquences immédiates, qu'à prévenir les récidives de la pléthore. Les purgatifs auront le

CONGESTION VASCULAIHlî. 2 6 il

même effet ; ce sont les hydragogues qu'on donnera de préférence contre la pléthore séreuse.

Contre la plethora ad vasa, on requerra l'usage des tempérants de la circulation (515); et les tempérants de l'innervalion organique contre la plethora ad vires (368). On y joindral'usnge des conlro-stimulanls, si l'un ou l'autre de ces éléments vasculaire ou nerveux prend une plus grande importance (370-517). Parmi ces derniers moyens, les bains sont peut-îitre un des plus simples et des plus utiles, pourvu qu'ils soient frais et prolongés. Les indications de la plethora ad crasim, sont celles du mouvement hyperplasique (voy. Troubles mUritifs).

Aux degrés légers de la pléthore, il suffira souvent d'opposer un simple traitement hygiénique ; un régime sévère, une diète relative sont de rigueur. 11 faut savoir toutefois que certains sujets ont une telle aptitude à. la sanguification, que ces moyens sont pour eux insuffisants ; mieux vaut alors renoncer à diminuer la recette, mais augmenter la dépense. L'exercice musculaire largement pratiqué, la sudation provoquée naturellement ou artificiellement, sont les procédés les plus simples pour y réussir.

§ 2. — Congestion cérébrale.

535. Après avoir soigneusement éloigné loutes les causes d'excitation du cerveau, banni les impressions vives, physiques et morales, réglé le régime dans un sens adéquat, il importe de recourir aux moyens suivants :

Si la congestion est intense, apoplectique, comme on l'a dit, on se trouve en présence d'une grande difficulté. Frappe des ressemblances que certains apoplectiques présentent avec des syncopés. Trousseau, à l'exemple de Monneret, avait fini par bannir la saignée de leur traitement. Le lait que la stupeur cérébrale qui caractérise l'apoplexie, témoigne d'une suspension des fonctions nerveuses, et en elle-même, motive l'usage des excitants, plutôt que celm des dépressifs. Il y a là une distinction importante à aire : tant que le moliraen congestif ne fait que stimuler es aptitudes fonctionnelles du cerveau, la plénitude vasculaire et 1 hyperstbénie cérébrale commandent une mûme

indication, qui est de calmer l'une et l'autre fonction nerveuse el vasculaire ; quand, au contraire, la congestion a dépassé cette mesure, el, soit par compression, soit par distension, a supprimé toute activité ibnctiotmelle du cerveau, il y a dès lors danger d'atteindre le cerveau en frappant le système vasculaire, et d'augmenter l'aslliénie cérébrale, par la syncope. Mieux vaut, ainsi que le conseillait Trousseau, négliger alors l'élément vasculaire, qui n'est là en somme que comme condition patliogénique déjà réalisée, et peu modifiable par conséquent, et s'attaquer direclement à l'asthénie nerveuse, par les moyens indiqués déjà {184-197).

Qu'il me soit permis de Taire remarquer, en passant, les avantages d'une méthode, au moyen de laquelle une distinction qui a pu paraîire subtile, devient aussi simple à reconnaître et à formuler.

Quant aux variantes symplomatiques des congestions, qui se traduisent, les unes par du vertige et du délire, les autres par des convulsions, elles tiennent à une différence de siège, selon que l'effort congestif porte davantage sur les parties antérieures ou sur les parties postérieures de l'encéphale, et elles n'ont que peu d'importance relativement au traitement.

536. Quand la congestion cérébrale est moyenne d'intensité, et caractérisée par des phénomènes d'excitation fonctionnelle du cerveau, les moyens évacuanls indirects seront les plus efficaces et les plus prompts à agir. La saignée largement faite et combinée avec les émissions locales, lesquelles auront pour but de prévenir la réplétion consécutive du système, et de soutenir l'influence tempéranle que rémission sanguine exerce sur le cœur, tel est le premier moyen et le plus héroïque. Les saignées locales seront obtenues surtout par des sangsues qu'on appliquera à l'anus, ou bien en les rapprochant davantage du siège du mal, aux apophyses mastoïdes. Les saignées de la veine jugulaire, de Tarière temporale, et la saignée du pied sont à peu près abandonnées, de même que la saignée, plus utile cependant, des vaisseaux de la pituifaire, laquelle se pratique au moyen de légères scarifications. L'écoulement du sang devra être enlrelenu longtemps, par plusieurs applications successives, s'il y a lieu, autant qu'il le faudra

d'ailleurs pour maintenir le pouls dans le calme relalif qui est nécessaire à la guérison.

Les révulsifs seront un moyen plus héroïque encore et moins dangereux à manier. On ne craindra pas, dans la forme apoplectique, de les adresser à la peau et d'exciter violemment la sensibilité. 11 y faudra plus de réserve, dans les cas de congestion moyenne ; les vésicaloires notamment, en excitant les centres de perception sensitive, ont des inconvénients, que leur utilité dôrivative ne pourra pas toujours compenser. C'est surtout dans les formes clironiques qu'ils rendront les plus grands services.

11 n'en est pas de même des révulsifs intestinaux, qui sont des spoliateurs sans excilalion, du moins, sans excitation qui réagisse jusqu'au cerveau. Il faut éviter les vomitifs, à cause de l'ofi'ort dont le vomissement s'accompagne, lequel augmente la tension vasculairc et aggrave la congestion ; mais les purgatifs drastiques, les hydragogues surtout, seront des plus utiles ; les sels neutres et les résines purgatives feront la base de ce traitement.

On aura rarement lieu d'employer les excitants de la contractililé vasculaire, si ce n'est dans les cas absolument chroniques, où d'ailleurs cette excitation n'est pas à craindre ; la belladone, le sulfate de quinine, jouiraient d'une aptitude spéciale pour décongestionner les capillaires du cerveau.

537. Il me reste à parler des congestions cérébrales légères, dont le traitement peut être rapproché du traitement préventif de la congestion proprement dite; il consistera surtout dans une hygiène tempérante, un régime sévère l'absence de tout excitant, en particulier des alcools et des stimulants du système nerveux. C'est dans ces cas qu'il sera bon d'entretenir du côté des voies digeslives une dérivation permanente ou fréquente à l'aide de pilules aloëtiques (grams de santé, pil. écossaises), de Thuile de croton de la bryoue, de la coloquinte, etc., ou au moyen de la magnésie et mémo de véritables purgatifs. - C'est encore la que les diaphorétiques et les diurétiques pourront jouer un rôle utile.

Enfin, il faudra tenir grand compte des causes de la congestion pour les éloigner ; et si celle-ci était intermittente et périodique, on la combattrait par le sulfate de quinine

266 INDICATIONS DES PERïUHBAïlONS VASCULAIRKS.

Ce sera le seul véritable remède de la fièvre pernicieuse apoplectique, qui n'est probablement qu'une congestion cérébrale, de cause toxique.

Il ne sera pas inutile, chez les femmes surtout, ou bien encore chez les hémorrhoïdaires, atteints ou menacés d'un travail congestif vers l'encéphale, d'employer de- petites émissions sanguines de précaution, périodiquement répétées, et qui devront jouer le rôle d'évacuations supplémentaires (6 à 8 sangsues à l'anus en moyenne, ou ventouses scarifiées, ou même petites saignées, selon la force des sujets).

538. Je n'ai encore rien dit des applications topiques qui ne sont pas cependant sans efficacité : telles sont les compresses appliquées froides sur le front et la lâte, l'usage de la glace. Ces moyens devront être bannis du traitement des congestions qui accompagnent les fièvres éruptives. tandis qu'ils seront des plus utiles dans les congestions de la fièvre typhoïde.

Enfin, on peut encore s'opposer à la congestion encéphalique, surtout aux modes brusques et intenses de ce trouble morbide, au moyen de la compression des carotides. Cette pratique a été employée au début de l'attaque d'épilepsie, et elle a réussi à supprimer la période convulsive de cette attaque.

§ 3. — Congestion rachidieniie.

539. Les moyens déjà énoncés seront utiles contre la localisation rachidienne de la congestion. 11 faut se souvenir seulement que la moelle étant le centre des actes réflexes, tous les agents médicamenteux qui ont pour eiïet d'exciter les aptitudes réflexes spinales, devront être écartés ou du moins employés avec la plus grande réserve ; les applications topiques seront plus efficaces. En tous cas, on pourra mettre en œuvre tous les tempérants et calmants, ainsi que les évacuants directs et indirects.

§ 4. — Congestion pulmonaire.

540. 11 n'est guère d'organe qui, plus que le poumon, soit exposé à la congestion, en raison du double système vasculaire qu'il possède, l'un affecté à la nutrition de l'or-

gane, l'autre à sa fonction d'ht^matose; en raison aussi du contact, incessamment renouvelé, d'un airqui varie dans sa composition, dans sa température, etc.

Aussi, la première chose à faire cliez un malade atteint de congestion pulmonaire, sera de surveiller la composition du milieu atmosphérique. Ou ne saurait guère intervenir pour modérer la fonction de respiralion ; l'enirave qu'une staso congestivc apporte à l'hématose, étant déjà un danger d'asphyxie, il serait inopportun d'ajouter encore à ce danger, par une diète de respiration. Du reste, l'indication varie à cet égard, selon que prédomine la stase sanguine passive ou l'afflux actif et exagéré du sang; dans ce dernier cas, pas n'est besoin qu'une respiration active vienne faire au liquide sanguin, comme un appel excitant ; dans le premier cas, au contraire, la respiration profonde et fréquente ne peut que faciliter le cours du sang et diminuer la congestion.

541. Les émissions sanguines, très-utiles quand la congestion est brusque et intense à la fois, sontsouvent, en dehors de cela, contre-indiquées parles causes et les effets débilitants de la congestion. Les émissions locales d'eftet révulsif (ventouses, sangsues, etc.),peuvent être doublement favorables. Les révulsifs cutanés sont souvent employés avec plus de constance que d'efficacité. Les diurétiques et les diaphorétiques sont encore moins sûrs dans leurs effets. Les laxatifs intestinaux sont généralement de bons adjuvants du traitement.

542. La médication par excellence de la congestion pulmonaire, c'est celle qui a pour base l'ipéca. Par son action vomitive, ne fût-ce même que par l'état de nausée qu'il provoque, l'ipéca est un contro-slimulant et un agent de décongestion. De plus, il résulte des observations de Pécholier, que, en dehors même de ces effets vomitifs ou nauséeux, une certaine quantité de l'éméline absorbée produit une contro-siimulation bien plus significative encore • la diminution des battements du cœur, le ralentissement des mouvements respiratoires et un abaissement de température. Cet effet, que les antimoniaux et la digitale partagent avec lui, lipeca a pour avantage de le produire, sans provoquer aucun des dangers auxquels exposent ces autres

agents Ihérapeutiques ; le kermès toutefois peut être donné sans trop d'inconvénients.

543. Il faut encore remarquer que celte médication contro-stimulnnte convient aux congestions avec afflux excessif, et non aux stases passives du sang dans les poumons; à moins que, dans ce dernier cas, on n'emploie l'ipéca, seulement à la dose légère où il paraît exciter la motilité, au lieu de la paralyser. C'est dans ces derniers cas, qu'on a préconisé, dans le mOme but, l'usage du seigle ergoté.

C'est un effet analogue que l'on demande aux stimulants et aux toniques, quand on les met en usage. Mais c'est alors le mode patliogénique, bien plus que la forme môme de la congestion, qui décide le choix de ces procédés. Cela répond en effet aux congestions passives ou adynamiques des états graves de l'économie.

On voit que, là encore, il y a grande importance à distinguer l'afflux exagéré du sang et l'insuftisance de son départ; la différence, qui est énorme au point de vue patliogénique, est des plus importantes au point de vue thérapeutique.

544. Les mOmes données doivent servir de base à la thérapeutique de la congestion bronchique et de la congestion pulmonaire ; les agents qui combattent l'une pourront combattre l'autre. Il y a cependant, dans la congestion de la muqueuse, une plus grande importance à attribuer aux précautions hygiéniques. Parmi les agents médicamenteux, les vomitifs et les nauséeux sont à mettre en première ligne, pour leurs effets directs, en dehors même de toute influence contro-stimulante. De là l'importance de l'ipéca et l'utililé de ses succédanés dans cette médication. On a préconisé encore les vomi-purgatîls, mais sans leur attribuer aucune relation de causalité avec la forme de la congestion.

§ 5. — Congestion gastro-entérique.

545. La congestion de l'intestin se lie souvent à une irritation superticielle de la muqueuse (congestion active par afflux sanguin excessif); souvent aussi elle appartient aux gônes mécaniques de la circulation (stase passive). Dans le premier cas, on conçoit de quelle importance il sera de surveiller le régime, d'éviter toute cause d'irritation nou-

velle, les aliments excitants ou d'une digeslibilité difficile, ceux à déchet considérable, qui exigent plus de sécrétions et meltent en jeu plus de puissances locomotrices. Mieux encore, il faudra s'adresser à la médication éraolliente, aux boissons douces et délayantes, aux mucilagineux, aux révulsifs cutanés (frictions excitantes, résolutives, et môme irritantes). Un large ve'sicaloire appliqué sur le ventre m'a souvent réussi pour faire cesser les diarrhées congestives, quoiqu'elles soient rarement primitives, mais dues le plus souvent à une altération organique des intestins o.u de leurs annexes (carreau, etc.). Parfois encore, il sera bon d'interrompre momentanément l'usage des émollients,pour une modification substitutive, que l'on obtiendra au moyen d'un purgatif doux, des sels neutres surtout.

546. Dans le cas où, au contraire, la congestion est passive et plus ou moins mécanique, ainsi qu'il arrive dans les affections du cœur, et surtout dans les affections du foie, il faudra, après avoir cherché à. lever ou à diminuer l'obstacle, créer à l'écoulement de la sérosité, sinon au sang tout entier et en nature, des issues supplémentaires, au moyen de purgatifs séreux ou hydragogues, des sels, des résineux et de la rhubarbe. Il y aura encore à cela un autre

■avantage, c'est qu'en augmentant les contractions de l'intestin, on favorise le départ du sang et on seconde l'effort qu'il doit faire pour surmonter l'obstacle (séné, etc.).

§ 6. — Congestion liémorrhoïdale.

547. La congestion, dans les hémorrhoïdes, offre le type des divers modes congestifs que peut offrir le système vasculo-veineux; aussi, bien que réduit dans les interprétations dont il fut jadis le sujet, le rôle qu'elle joue dans la pathologie est-il encore considérable.

L'effort congestif devra être attaqué par les émoUients et les sédatifs locaux, puis par les astringents. Lavements frais, d'eau de son, de guimauve, de graines de lin, ou biim de décoction de feuilles de noyer, d'écorce de cliéne, de ralanhia ; suppositoires simples ou avec addition de ratanhia : tels sont les moyens le plus souvent usités pour

prévenir l'appel congestif vers les vaisseaux hémorrlioïdaires.

548. La congestion réalisée sera combattue par les agents de déplétion, si elle est intense et douloureuse, si surtout elle menace le malade de complications inflammatoires. Les émissions sanguines pratiquées au moyen des scarifications, et surtout de sangsues appliquées à la base de la tumeur, sont les moyens les plus simples ; — ils peuvent encore Ctre employés pour prévenir des ruptures spontanées donnant lieu à des hémorrhagies excessives. Mais on conçoit que, pour ces derniers cas surtout, les astringents doivent être préférés à toute autre chose.

549. C'est dans ces conditions, dans des cas où l'urgence est déterminée par l'abondance des pertes, ou par l'énormité de la tumeur, ou par les complications inflammatoires, que la destruction totale ou partielle peut être tentée; c'est alors une indication chirurgicale que le médecin doit savoir déterminer, et à laquelle on satisfera, soit par la cautérisation au fer rouge, soit par l'ablation à l'aide de l'écrasement linéaire. Le bistouri en tous cas doit èlre proscrit, à cause du danger d'hémorrhagie.

§ 7. — Congestion hépatique et biliaire.

550. Souvent secondaire et passif, cet élat morbide peut être actif aussi parfois. Les moyens antiphlogisliques ne devront pas être ménagés pour le combattre dans ce dernier cas; on y a même employé la saignée générale, dans les cas les plus aigus. Kn général, on peut se borner aux émissions sanguines locales, sangsues et ventouses, ou môme aux topiques émollients, cataplasmes simples ou arrosés de liqueurs résolutives. Ces applications seront faites à l'hypochondre droit, qui répond au siège anatomique du foie. C'est là aussi qu'on appliquera les révulsifs, frictions irritantes, vésicaloires, etc., qui sont parfois d'un précieux secours contre l'hypérémie du foie.

Le régime devra, dans ces cas, être fort mesuré et trèschoisi; il y a nécessité d'en bannir tout corps susceptible d'une irritation, mécanique ou autre, de la muqueuse gastro-intestinale ; on sait que cette irritation, pourvu qu'elle

demeure dans une certaine mesure, est puissante à faire couler la bile dans l'intestin, mais cet effet ne se produit pas sans entraîner une certaine liypére'mie qu'il faut se garder de provoquer à l'excès, si l'on ne veut exagérer le mal au lieu de le combatire.

551. Aussi, ne puis-je conseiller, pour ces formes congeslives aiguës, l'usage des cholagogues, quels qu'ils soient, et en particulier celui du calomel, que les praticiens anglais prescrivent cependant dans tous les cas de congestion hépato-biliaire. Je conseille de lui préférer les agents qui, sans exciter une hypercrinie proprement dite, sont susceptibles de favoriser le départ des éléments sécrétés, par la fluidité qu'ils leur communiquent et la régularité qu'ils impriment aux fonctions motrices et sécrétoires de l'intestin. Les boissons dites délayantes, et, mieux encore, les liquides alcalins seront choisis dans ce but. On sait l'efficacité d'une cure de Vichy dirigée contre cette forme particulière de congestion du foio. I,es purgatifs salins neutres ou alcalins, à dose fractionnée et répélée, employés avec mesure pourront avoir le même effet.

Il y aura, au contraire, tout avantage ù exciter les fonctions de la peau qui sont, en partie du moins, supplémentaires de celles du foie.

552. Il est une préparation qui m'a souvent réussi, chez les malades qui présentent une congeslion subaiguë du foie et des voies biliaires, en relation de causalité ou de simple coïncidence avec des phénomènes d'irritation gastro-intestinale : ce sont des pilules de thériaque et de savon médicinal, mélangées en proportion variable, selon qu'il y a lieu de favoriser davantage l'action résolutive et sécrétoire, effet du savon, ou bien l'action tempérante et régulatrice de l'intestin, efiet de la thériaque (soit 2 à 4 pilules par jour de 0,25 centigr. de thériaque et 0,10 ou 0,20 centigr. de savon). La fréquence des troubles digestifs (dyspepsie), soit comme cause, soit comme effet de la congestion du foie, donne à cette combinaison thérapeutique une réelle utilité.

Les eaux minérales, celles de Vichy, en première ligne puis de Vais, de Marienbad, de Carlsbad, etc. ; les cures dé raisin et ae lait, seront conseillées avec avantage, dans les

272 INDICATIONS DES PEUTURBATIONS YASCULAIRES.

cas rebelles, ou encore, aux malades peu lolérants pour les autres impressions médicamenteuses.

553. La congestion par stase sanguine passive motivera les émissions sanguines ousécrétoires déplétives; à cet effet, les sangsues seront appliquées, de préférence au siégo, c'està-dire dans le voisinage des veines hémorrhoïtlaires, lesquelles sont une des racines d'origine du système porte hépatique. Le calomel à dose purgative (0,30 à 1 gramme), puis, dans les cas anciens, ù. dose altérante, pourra être employé plus largement, ainsi que les purgatifs résineux et hydragogues (aloès, scammonée, jalap, eau-de-vie allemande, sels neutres à dose assez élevée) ; les hypercrinies thérapeutiques de l'intestin ayant pour effet d'appauvrir la circulation des capillaires intestinaux qui sont la source de celle du foie, et la circulation du foie lui-môme.

Les révulsifs locaux, à défaut d'une spoliation qui ne peut Ctre efticace, devront agir plutôt comme des stimulants de la circulation intime de l'organe, ou comme dès alti?rants de la nutrition. Ce double effet, on l'obtiendra bien mieux encore à l'aide des pratiques de l'hydrotliérapie. Les douches, le linge mouillé, les lolioas diverses peuvent être utiles.

Enfin, il n'est pas jusqu'à un certain exercice musculaire qu'il ne soit utile de conseiller aux malades, ne fût-ce qu'à cause de la faciUté que cela procure à l'accomplissement des fonctions abdominales (Durand-Fardel).

§ 8. — Congestion splénique.

554. La rate, que l'on a, à plusieurs reprises, considérée comme un diverlicule de la circulation abdominale (Beau), est, en tous cas, munie de fibres lisses capal)les de lutter contre la congestion de ses. vaisseauv. C'est par l'action des agents névro-musculaires sur ces vaisseaux, que l'on a tenté d'expliquer l'influence décongestivante de quelques-uns d'entre eux, du quinquina et du sulfate de quinine surtout, qui jouissent de celle propriété vraiment spécifique. C'est une interprétation que l'on peut admettre, mais non sans douter que ce soit là toute la raison de l'action du quinquina chez les fiévreux.

555. Tandis que les révulsifs locaux, externes ou internes, paraissent n'avoir que peu d'efficacité sur celte altération palhologique, l'hydrothcrapie au contraire agit sur elle avec la plus grande elficacité (Fleury, Monneret). Les eaux minérales aussi peuveni avoir dans ce cas une réelle utililé: ce sont surtout les eaux ferrugineuses (Pougues, Lainalou) et les eaux bicarbonatées sodiques fortement chargées (Durand-Fardel). Ces derniers moyens agissent surtout, on le comprend, à titre d'aliéranis ou de reconstituants.

§ 9. — Congestion du rein.

556. On fait aujourd'hui que la congestion du rein est le premier terme et peut-ôtre la condition la plus fréquente de ces dégénérations secondaires dont l'albuminurie esl le signe, aussi comprend-on mieux quelle importance il y a à combattre la congestion des reins. Que celle-ci soitacliveet liée, par exemple, à une excitation sécréloire, ou qu'elle tienne à un obstacle mécanique ù la circulation, elle a pour effet ordinaire, la desquamation, et bientôt, une alléralion plus profonde dos canaux sécréteurs et excréteurs.

557. il y a lieu, dans ces cas, de fournir à cet or^^anc les élémenis d'une sécrétion facile, d'éviler de le metire en rapport avec un plasma sanguin conlenant des substances irnlanles, ou même ne contenant que les élémenis normaux, mais à unélat de concentration excessive. De là l'utilité des boissons aqueuses douces et abondantes, de l'eau elle-même, pure, ou légèrement minéralisée par des sels alcalins ; de là aussi l'utilité qu'il y a à bannir fous les diurétiques excitants, soit qu'ils agissent en augmentant avecla lension vasculaire, l'eifort du sang contre les cellules sécrétantes, soit qu'ils agissent en modifiant le sens ou la qualifé des échanges osmotiques des tissus, comme les solutions salmcs concentrées, le niire et l'alcool

Ces derniers agenis cependant, employés à dose légère, seront plutôt efficaces que nuisibles . En faisant fluer paies vo.es d'émonclion les humeurs qui leur appartiennent. Ils pcuven dimmuer, pour une certaine pari, la fluxion

etiSr^en:!"^'^^ ^^"^ ' ^■^^^'-^•^ —

La diète laclée est, parmi ces procédés, un de ceux qu'on peut recommander le plus sûrement, comme capable de ce double effet d'émonction et d'adoucissement. L'alcool et les essences diverses seront des agents dangereux au contraire, et les sels, carbonates, nitrates et chorales alcalins, ne devront être employés qu'avec beaucoup de réserve, et dans les cas seulement où la forme torpide de la congestion engage à provoquer un léger mouvement d'irritation vasculaire ou sécrétoire. LaparicHaire, la bourrache, le genCtjSonl encore des diurétiques doux, mais peu certains dans leurs effets. L'asperge, au contraire^ a tous les effets des diurétiques efficaces et motive la môme prudence quant à son emploi.

558. C'est dans les maladies des reins, qu'il y a la plus grande importance à. surveiller l'intégrité des fonctions de la peau, en raison du caractère supplémentaire que possèdent les fonctions des deux organes. Les excitants de la sécrétion sudorale devront môme ôlre mis en œuvre : les bains de vapeur, les fumigations sèches, simples ou aromatiques, .ainsi que tous les diaphorétiques, pourront ôlre utiles, pourvu qu'on évite, avec les refroidissements, le choc en retour de la circulation.

La révulsion intestinale, pratiquée au moyen des purgatifs doux, ou même, selon II. Hoger, des purgatifs plus énergiques et drastiques, peut ôtre aussi employée.

559. lînfin, on peut, mais rarement, s'adresser aux émissions sanguines; ventouses scarifiées à la'région lombaire, sangsues appliquées au môme point, et, mieux encore, à l'anus ou au périnée; très-rarement enfin, saignée générale. La saignée est contre-indiquée le plus souvent, et, pour plusieurs motifs : parce qu'ayant une action moins directe, elle a aussi moins d'efficacité ; parce qu'elle expose le sujet à une anémie, qui ne suit que trop souvent la gône des fonctions rénales; enfinj parce que, dans celle affection, où les résorptions urinémiques sont si dangereuses et si faciles, elle peut les rendre plus faciles encore, en diminuant la tension vasculaire.

Quant aux révulsifs cutanés, on pourra les varier depuis le sinapisme jusqu'au cautère, mais en s'abstenant du vésicatoire, à cause de l'action irritante que la cantharide exerce sur les voies urinaires.

§ (0. — Congestion utérine.

560. Il faut pour l'utérus, comme pour les autres organés, séparer la congestion active et Huxionnaire, de la stase mécanique et passive, ce que Courty dislingue sous les noms de fluxion et de congestion proprement dite.

Reserves faites des queslions de tempérament et d'âge, il importe, avant tout, de supprimer toutes les causes dexcitation générale ou spéciale ; celles môme qui, sans s'adresser directement à l'utérus, mettent en cause un ou plusieurs des viscères pelviens. La position sera choisie, pour favoriser la circulation en retour de ces mûmes viscôres; cest-a-dire décubitus dorsal, le siège élevé, les membres mféneurs ramassés dans la flexion ; ou peut même faire quelques applications réfrigérantes sur le bas-ventre et sur les aines (Courty).

npn^.h* i-évulsive (Courty, Nonat) faite au bras,

peu abondante, a une grande efficacité, mais elle recon^ na.t souvent des contre-indications dans l'état général débile du sujet, dans l'habitude morbide que crée cette émission d'un nouveau genre. Les ventouses seront plus utiles encore ; depuis Hippocrate, on a conseillé de les appliquer sur les mamelles et de les y maintenir assez longtemps, pour bien fixer le mouvement révulsif sur les or-

fvmoatTin r'''''';' ^'f'"''' P"-«'^"l^s connexions T.luZn.lT ' ' '''''''' ^hose

La révulsion peut s'adresser au tube digestif, rarement par le vomissement, dont la secousse pourrait é re nu sTble plus souvent par les purgatifs; on évitera les drasiïq es el notamment l'aloès, qui ont pour effet physiologique d'auf men ter avec la congestion hémorrhoïdaire cellf d l'uté u et du col de la vessie : on préférera donc les purgatif salins lamagnésie.ou bien l'huile de ricin nnJ/ '

lusibles, quand U congesimn semble eire un eflorl

géré sans doute, mais insuffisant pour se juger par une crise naturelle ; ou bien quand la congestion est passive et stationnaire. Les sels ammoniacaux, 2 à 4 grammes d'ace'lale d'ammoniaque, les infusions aromatiques excitantes, môme les emménagogues, pourront alors être utilement prescrits. Pédiluves sinapisés, bains de siège chauds, fumigations simples ou aromatiques des parties inférieures, sinapismes ou ventouses, promenés sur les membres inférieurs, sangsues aux cuisses, etc.; purgatifs drastiques, aloès, scammonée, etc., tels sont les agents et les procédés qu'il faut connaître, mais dont il faut savoir n'user qu'avec beaucoup de prudence, dans la crainte d'augmenter un molimen congeslif que ne suivrait pas la crise, alors favorable, de l'hémorrhagie.

Enfin, il faut noter l'hydrothérapie, si utile par son action révulsive qui porte sur tout le tégument externe, si précieuse, chez la plupart des malades, par son action reconstituante, et enfin par la sédation qu'elle apporte dans les fonctions nerveuses, souvent troublées aussi dans ces cas (Courty).

§ II. — Des congestions dans les fièvres.

563. On retrouve, dans les congestions des fièvres, tous les types que la pathogénie nous a permis de distinguer, et par conséquent toutes les indications qui leur correspondent. ,

Tous les auteurs ont admis la prédominance, dans les hevres, des hypérémies aslhéniques (Monneret, Bucquoy, etc.), caractérisées par l'état aplastique du sang, la friabilité des vaisseaux, la dissémination des congestions avec prédominance sur certains viscùres. Celte forme spéciale d'hyperémie appartient en général à la phase des fièvres confirmées, elle se rencontre surtout à une période avancée, elle précède souvent l'issue fatale, et se voit quelquefois encore au moment de la convalescence. Les congestions trahissent alors la déchéance subie par la vitalité des tissus sous 1 influence de la maladie, et l'impuissance du sujet a réparer

cette déchéance. ; „-„„nc

De là l'indication de tous les agents toniques, toniques névrosthéniques et surtout toniques fixes; reconstiluanis

CONGESTION VASCULAlItE. 2^7

divers et slimulauls de la nulrition. f.c quinquina, sous forme de vin ou d'extrait, en potion mieux qu'en pilules, les teintures excitantes et toniques, l'alcool surtout sous la' forme de vins généreux, les révulsifs cutanés actifs, les . frictions froides, humides, excitantes, alcoolisées et camphrées, la douche ello-mûme, tels sont les procédés les plus employés pour combattre ces stases congestivcs, quel qu'en soit le siège : poumon, foie ou rate. Ce sont d'ailleurs les moyens que l'on peut le mieux conseiller contre les congestions scorbutiques, contre les congestions par altération purulente, ou virulente, ou seplique,ou toxique du sang. Ces moyens s'accordent parfaitement avec ceux que j'ai indiqués pour combattre l'ataxo-adynamie des tièvres (203-486).

564. iMais il est, à certaines périodes des fièvres, au début et à la fin, des congestions dont l'effort ne dénote plus la même altération profonde des humeurs, mais révèle, au coniraire, une tendance expulsive (epistaxis, enterorrha-ie) dont le résultat peut èlre utile et qu'il est bon de favoriser au heu de les combattre {hémorrhagies critiques). Encore laut-il cependant les modérer, et dans leur étendue et dans leur inicnsilé, sans quoi l'on s'expose àpéricliter par elles

11 est bien difficile de dire à l'avance, en face d'un de ces' accidents morbides, quel en est le caractère, et s'il y a lieu de le combattre ou de le favoriser. C'est surtout sur la marche naturelle de la maladie qu'on se guidera pour faire cette appréciation; le meilleur signe, ce sera, quand ces phénomènes, modérés d'ailleurs en intensité et en étendue se produiront aux moments qui sont propices à la révolution critique. C'est «lorsqu'on employait autrefoisles a^^ents appelés maturatifs et tous ceux qui devaient achever la

il' rîî M ' 'r'T °" aujourd'hui lesstimu-

anls diffusibles, les éliminateurs, diurétiques, diaphoréliques, purgatifs; quelquefois et plus rarement, ou bTen pour suppléer a une évacuation qui fait défaut, une lé4e émission sanguine peut être indiquée.

§ 12. - Congestions consécutives aux mafadies du cœur.

565. A part quelques troubles congestifs aigus qui se FEiinAND. - Tliéiapeutique. ^ 6

voient au début des maladies du cœur, à part ceux que l'on a rapportés à l'hypertrophie du cœur, la plupart des congestions dues à ces maladies sont des stases passives, liées à l'obstacle mécanique que rencontre le cours du sang, el, comme telles, elles ne peuvent ûtre attaquées directement, mais seulement modérées ou compensées par des stases périphériques et des flux divers.

De là l'indication de mettre en œuvre tous les agents de déplétion dont on peut disposer. Les émissions sanguines ne sauraient éire longtemps répétées, sans exposer le malade à une anémie que la gOne de l'hématose ne tend que trop à favoriser. La soustraction du plasma sanguin peut encore être tentée indireclemenf, par l'application des vésicants, et, plus facilement encore, par la provocation des mouvements sécréloires des glandes, notamment par les purgatifs hydragogues (voy. ce mol).

Enfin, tous les moyens qui appellent sur un point quelconque de la périphérie culanée une notable dilatation des capillaires, ont pour effet de diminuer d'autant la congestion dans les viscères qu'elle occupe. On peut ainsi soulager considérablement les sujets, surtout dans les crises congestives aiguës, dans les attaques dites d'asthme cardiaque, par des manuluves ou des pédiluves chauds, ou. en promenant des sinapismes ou d'autres moyens rubéfiants, sur les extrémités, ou môme à la base du thorax, à la ceinture.