Il importe de considérer comment s'arrête l'hé

â96 INDICATIONS DKS PEHTUUBATIONS VASCULAIHES.

morrhagie, quand elle cesse naturellement, pour savoir quels sont les moyens les plus simples pour la suspendre artificiellement. Or le fait immédiat de l'hémostase, c'est le caillot ; un caillot se forme et obture l'orifice par où le sang s'écoule, l'hémorrhagie s'arrûle. On comprend que la plasticité du sang favorise la formation du caillot ; la petite dimension de l'orifice d'écoulement, l'affrontement des bords de la plaie vasculaire, le ralentissement du cours du sang dans les vaisseaux, l'obturation complète de ceuxci par compression, torsion, ligature, etc., tels sont les procédés dont la nature, à elle seule, a pu nous enseigner l'usage.

607. Quelles sont les conséquences de l'bémorrhagie sur la constitution de la crase sanguine ? La diminution du chiffre des hématies est la principale ; sans doute, une perte de sang n'est pas une lésion bien grave, pour un sujet chez lequel sont intactes les sources de l'hémopoièse ; cependant, la lenteur avec laquelle se restaurent les globules, et, quoiqu'à un moindre degré, les albuminoïdes aussi, fait que l'hydrémie est la suite ordinaire et prolongée de l'hémorrhagie, et qu'elle peut entraîner après elle un certain nombre de troubles morbide?.

Qu'elle soit partielle ou étendue, l'hémorrhagie peut être rapidement excessive et devenir mortelle en peu de temps. Aussi, est-ce moins par le travail d'excitation congestive préalable qu'elle peut être dangereuse, que par la suspension fonctionnelle qui suit la perte de sang trop abondante.

608. Il faut savoir encore que l'asthénie fonctionnelle n'est pas toujours et d'emblée la conséquence de la privation subite du sang en totalité ou en partie. Souvent, au contraire, il se manifeste une certaine excitation passagère. Telles sont, par exemple, les convulsions que l'on constate avant le 'coma, dans la mort par anémie, et qui ne peuvent guère s'expliquer autrement que par l'excitation, pour ainsi dire subjective, que ressent tout organe, lorsque l'on vient à le priver de ses éléments naturels d'excitation objective.

La relation intime qui unit entre eux les éléments vasculaires et les éléments nerveux, explique comment l'hé-

morrhagie trouble l'activité fonctionnelle, presque autant que l'activité nutritive. La perturbation qu'elle apporte aussi dans les pliénorac'nes sécréloires ne comporte rien qui n'ait été exposé déjà. Il nous faut encore noter les hémorrhagies qui se lient aux pliL'iiomènes névralgiques ; relation dont on trouve la base dans l'union des nerfs vasculaires avec les nerfs de sensibilité.

Il n'est pas jusqu'cà l'élément moral, qui ne puisse être en cause ; l'émotion dont s'accompagnent certaines hémorrhagieà (hémoptysie, épistaxis) est importante à considérer; l'excitation cardiaque et vasculaire qu'elle entraine, étant capable de l'entretenir, ou de l'accroître, ou môme de la provoquer alors qu'elle n'existe pas.

Les héraorrhagies locales qui ont lieu dans un territoire vasculaire déterminé, retentissent plus ou moins sur l'ensemble ; elles peuvent môme produire des effets inverses sur la totalité de l'économie et sur l'organe qui en est le siège, en anémiant le système vasculaire tout entier et excitant au contraire l'organe qui est le siège de l'hémorrhagie.

609. Il faut encore tenir compte de ce fait qu'il y a dans l'économie des hémorrhagies naturelles (menstruation) et aussi des flux hémorrhagiques, dont la reproduction (hémorrhoïdes) se faisant assez régulièrement, devient une servitude organique, dont il peut ôtre dangereux de s'afiTranchir. Il est encore des hémorrhagies qu'il faut savoir respecter, lorsqu'elles semblent ôtre la crise naturelle de phénomènes congestifs plus ou moins dangereux; telle est, par exemple, l'épistaxis dans certains cas de congestion cérébrale. Il y a toujours cependant à réserver la question de mesure, l'hémorrhagie la plus utile devenant fâcheuse, alors qu'elle dépasse les effets d'une dccongeslion.

§ 2. — Patliogénie.

610, L'élément qui, dans les conditions physiques de la circulation, est le plus apte ;l provoquer l'issue du sang hors de ses vaisseaux, c'est l'accroissement de la tension vasculaire. Peu efficace à produire à elle seule la rupture du cœur et des gros vaisseaux, la tension peut, au contraire,

beaucoup, quant aux liémorrhagies capillaires. Or, on sait qu'elle peut varier en raison de l'énergie de l'impulsion cardiaque et artérielle, en rciison des obstacles qui se rencontrent dans les veines ; d'où l'influence mécanique des affections organiques du cœur, dos obstructions pulmonaires, rénales ou hépatiques, de l'effort musculaire prolongé, de la pléthore, des modifications brusques de température et de pression atmosphérique, d'où enfin les influences nerveuses vaso-motrices, qui, par le spasme, ou par la dilatation, peuvent concourir à la congestion et à l'hémorrhagie. Le siège anatomique de la rupture vasculaire, dans ces divers cas, serait, non le système capillaire, mais les artérioleset les veinules qui y confinent (Bouchard).

611. Après les modifications de tension, lesquelles se résolvent en une altération quantitative, absolue ou relative, viennent les altérations qualitatives, ou altérations proprement dites du sang. L'état de dissolution du sang, étal qui se manifeste à la fin de beaucoup de cachexies, dans certaines intoxications (phosphore, etc.), qui constitue enfin l'élément essentiel de certaines maladies, est plus apte à entretenir l'hémorrhagie qu'à la provoquer; encore cependant peut-il jouer le rôle de cause prédisposanle.

Il ne faut pas confondre toutefois, avec les hémorrhagies proprement dites, ces transsudations teintées par la matière colorante du sang, dont les globules plus ou moins al- ^ térés demeurent cependant dans les vaisseaux.

612. L'hémorrhagie peut tenir à la rupture du vaisseau, par suite de l'altération des parties ambiantes, et de la diminution du soutien qu'elles lui fournissent par leur pression collatérale, linfin, ce peut être le vaisseau luimôme qui, ayant subi des altérations à évolution rétrograde, perd de sa consistance et se rompt, au premier eflbrt de tension qu'il a à subir.

Tous les agents pathogénésiques capables de provoquer l'hémorrhagie direcferaent, la déterminent par ce mécanisme ; on peut môme en rapprocher à cet égard les actes traumaliques et les interventions Ihérapeu tiques : la saignée, les sangsues, les ventouses, etc. Je ne parle pas de la diapédèse à laquelle la théorie de Conheim semble rendre toute son importance.

ART. II. — INDICATION THÉnAPEUTJQUE.

613. Pour tout ce qui se rapporte au molimen hémorrhagipare, aussi bien qu'à l'anémie post-hémorrliagique, je ne reviendrai pas sur ce qui a été dil (voy. Congestion et Anémié). Mais, en dehors des conditions pafhogénétiques et des conséquences deuléropathiques, il y a, dans l'iiémorrhagie elle-mOnae, les éléments d'une indication déjà formulée et dont les instruments seront les suivants.

La première indication, la plus immédiate, consiste à provoquer la formation du caillot, qui, s'élablissant sur le lieu de l'hémorrhagie, limite la perte de sang et permet d'attendre ensuite la modification des conditions qui l'ont amenée.

§ 1". — Moyens liygiéniques.

614. On trouve dans la matière de l'hygiène une foule de conditions aptes à faire varier le chilfre de la tension vasculaire, importantes par conséquent à éviter, chez les sujets exposés aux hémorrhagies.

Les variations brusques du baromètre , une altitude élevée, la raréfaction de l'air, sont des influences à éviter, aussi bien que les températures extrêmes et surtout les variations brusques de chaleur et de pression. Le froid, en particulier, par l'action qu'il exerce sur les circulations capillaires, semble des plus aptes à provoquer des congestions viscérales et des hémorrhagies. Une chaleur trop intense, de même qu'une atmosphère irritante, arriverait au môme effet.

Le froid modéré est l'agent anticongestif par excellence. Un air frais, outre l'activité favorable qu'il imprime à la circulation, a encore pour avantage de rendre l'hématose plus parfaite, et les sécrétions plus faciles. Le froid excessif, au contraire, a une aciion topique astringente, coagulante même, jusqu'à la mortification; aussi la glace est-elle un des hémostatiques les plus efficaces.

Si des privations et des fatigues excessives peuvent altérer la crase sanguine, les excès d'autre part, ceux de boisson surtout, peuvent, outre ce même efiet, entraîner une augmentation dangereuse de tension vasculaire. L'usage

3 00 INDICATIONS DES PIÎRTURBATIONS VASCULAIHES.

des excitants et celui d'une médication trop fortement reconstituante pourraient avoir les mêmes conséquences.

Enfin, si la circulation est favorisée par un exercice musculaire modéré el alternatif, rien n'est plus apte à provoquer l'hémorrhagie que l'effort, et surtout l'efTort soutenu. Les commotions morales qui agissent de mûme par l'intermédiaire des vaso-moteurs seront écart(''es. Il faut bannir la crainte ; le médecin doit affecter, vis-à-vis du malade, un calme qui lui inspire la confiance. Quant au sommeil, il est plutôt le signe que la cause de la congestion ; aussi, faul-il moins le proscrire que le surveiller pour en recueillir la signification.

En résumé, toutes les conditions hygiéniques susceptibles de déterminer un accroissement brusque ou considérable de la tension du sang dans ses vaisseaux, devront être soigneusement évitées, quand il y a menace ou danger d'hémorrhagie.

§ 2. — Médication hémostatique.

615. Je n'ai pas à m'occuper ici de tous les procédés chirurgicaux à mettre en œuvre dans les cas d'hémorrhagie : la compression, la ligature, faites dans la plaie, ou sur le vaisseau qui donne le sang à la plaie ; les applications stypliques locales, depuis l'amadou jusqu'au perchiorure de fer, y compris l'alun, le tannin et la glace ; la cautérisation enfin, pratiquée de préférence au fer rouge, quelquefois au nitrate d'argent, ce qui su frit ie plus souvent pour les piqûres de sangsues. Tous ces agents ont, en chirurgie, un mode d'action topique, tout différent fie celui qu'on leur demande, lorsqu'on en fait usage à l'intérieur.

§ 3. — Médicatloa astringente.

616. En vertu de celle considération, que toute hémorrliagie suppose une solution de continuité, ou tout au moins un écartement pathologique, dans les éléments du lissu vasculaire, l'indication devait se présenter d'agir sur eux au moyen des asiringents, qui, outre une action physique de durcissement et de conservation, ont pour résultat d'accroître l'énergie nutritive des tissus.

ACTES DE PERVERSION CIRCULATOrKK

On se propose, par cette indication, d'atteindre les solides, de raffermir les tissus qui enveloppent les petits vaisseaux et leur servent de soutien, de resserrer la trame des vaisseaux eux-mêmes, et d'ol)Iitérer les orifices par lesquels le sang tend à s'échapper; on se propose enfin de rendre plus plastique et moins fluide le liquide sanguin et de lutter contre l'état de dissolution qui suffit bien à entretenir l'hémonliagie, sinon ù la provoquer.

Les astringents les plus usités sont le tannin, l'écorce de chêne et la noix de galle, qui le contiennent en si grande quantité, le ratanhia et le cachou. Puis viennent l'alun et les sels de ter, le perchlorure surtout, et parfois encore le sulfate ; le sous-acétate de plomb, que Ton réserve surtout pour l'usage externe; le bismuth, beaucoup plus innocent, mais aussi moins actif. On trouve ensuite la grande consoude, la tormenlille, la ronce, la rose de Provins, le quinquina, la créosote et le malico. Joignons-y encore les acides, les résineux, qui retrouveront leur place plus bas, et le froid, un des plus sûrs agents de cette classe.

617. 11 est évident qu'il y aura beaucoup à choisir parmi les astringents. Ceux qui sont amers et eupeptiques (acide chlorhydrique, et amers : écorces de saule et de peuplier, de pommier et de cerisier, de frùne et de lilas), en raison de leur influence heureuse sur les fonctions digeslives seront choisis toutes les fois que la nutrition aura soulfert'par le fait d'une perturbation digestive; et l'on sait que ce fait est des plus fréquents, ne fût-ce que comme conséquence de l'anémie posthémorrliagique.

618. Les astringents toniques (toniques fixes de Trousseau et Pidoux) conviendront aux cas où l'altération plus grave des tissus et des humeurs exige une plus profonde modification du travail nutritif (quinquina ferrugineux préparations tanniques et iodo-tanniques). Eu raison de leur efficacité topique, la plupart des ces agents pourront âlre employés localement, et appliqués directement sur les points qui sont le siège de l'hémorrhagie ; ils pourront encore être admmi.trés à l'intérieur, en raison de l'influence favorable qu'ils exercent sur la nutrition en général et sur l'état plas. tique du sang en particulier.