Le perchlorure de fer, considère comme un type

302 INDICATIONS DKS PERTURBATIONS VASCULAIKES.

parmi ces agents, mérite sans doute une mention spéciale et quelques réserves. Son action topique est telle et si bien connue, qu'il y a plus à se garder des abus auxquels il peut donner lieu, que de son insuffisance; par ses effets astringents, il peut altérer la surface des plaies et des muqueuses et même tanner l'épiderme cutané. Son action interne est plus obscure : après avoir douté d'une absorption avec laquelle semble peu s'accorder une telle aslringence, on sait aujourd'hui qu'au contact des matières organiques, le perchiorure se transforme en prolochlorure. Or, si tous les sels ferriques coagulent le sang, les sels ferreux n'ont pas le même effet, ils peuvent agir comme de simples stypliquei en faisant contracter les vaisseaux. Selon Gubler, le perchlorure, arrive dans l'estomac, s'unirait aux matières albuminoïdes qu'il y rencontre, et pénétrerait avec elles dans la circulation. Selon Rabuteau, ce sel, arrivé dans l'estomac, se transformerait en prolochlorure, agent soluble, absorbable, non coagulant, mais tonique et slyplique. Il est probable que les deux effets peuvent se produire, pour peu que le percblorure soit administré un peu largement; toutefois, on ne saurait compter sur son effet coagulant.

620. Je dois noter enfin, ne fût-ce que pour mémoire, les diverses eaux hémostatiques préconisées, E. de Pagliari, de Brocchieri, de Tisserand, de Léchelle, et dont la base est constituée, pour la plupart, par des résines astringentes, seules ou unies à des essences aromatiques (bourgeons de sapin, térébenthine, cachou, kino, sang-dragon, guarana, monésia, poUinia, etc.). Le défaut de ces dernières préparations, c'est que toutes sont, en outre, plus ou moins excitantes.

§ 4. — Médication tempérante.

621. Après la médication qui raffermit les tissus et rend le sang plus plastique, vient celle qui, en modéj'anl la circulation, tend à amortir les efforts de tension dont le système vasculaire peut être le siège. Plusieurs agents joignent une influence slyplique, sinon astringente, à celle qu'ils exercent sur la circulation pour la modérer. Tels sont, par exemple, les acides (acides sulfurique, clilorhydrique, citrique et

môme lactique). Administrés, assez étendus d'eau, ils gardent peu d'astringence, mais ils font contracter les petits vaisseaux et ralentissent le cours du sang. Cet effet, toutefois, ne semble pas pouvoir concorder avec un abaissement de tension; on ne saurait donc employer ces agents sans beaucoup de réserve, si leur influence eupeptique et euplastique ne venait s'ajouter à l'action slyptique, pour en faire des agents souvent utiles contre les hémorrhagies.

622. C'est ici qu'il faut placer les émissions sanguines, les ventouses et la saignée. Ces moyens agissent non-seulement en abaissant la tension vasculaire par l'appel qu'ils font, en un point, des humeurs vasculaires, ou l'issue qu'ils leur donnent au dehors; ils sont encore des agents de dépression nerveuse,capables de diminuer l'effort de l'impulsion cardiaque, et celui des contractions dont les territoires vasculaires périphériques peuvent èlre le siège. C'est là ce qui justifie la pratique, en apparence audacieuse, qui consiste à saigner le malade pour arrfiter une hémorrhagie. La saignée, dans ces cas, doit viser un effet révulsif plus encore qu'un effet déplétif; aussi faut-il ouvrir la veine largement, et la laisser couler d'autant moins longtemps.

623. Des agents moins dangereux à employer, bien qu'il soit délicat d'en mesurer la dose, pour en obtenir les effets modérateurs, ce sont les agents dits vasculaires. On sait que ceux-ci sont pris surtout parmi les nervo-musculaires ou modificateurs de la myotilité et de l'innervation ; leur énuméralion nous conduit sans Iransition à la médication contro-stimulante.

Les moins employées parmi ces substances sont sans contredit les solanées vireuses, qui ne trouvent guère leur utilité à moins qu'il ne se môle à l'hémorrhagie quelque phénomène douloureux ; toutefois, ladépression nerveuse qu'elles laissent après elles, lorsqu'on les emploie à haute do^e, a pu aider 1 hémorrhagie à se suspendre. J'en dirai autant des bromures qui, à leur effet hypnotique, joignent une influence modératrice sur le cœur et la circulation, influence qui peut aller jusqu'à la paralysie.Quantàl'opium, lecalme lavorable qu il procure peut exposer en même temps à une congestion dangereuse pour la reproduction de l'hémorrnagie.

624. 11 n'en est pas de même de l'azotale de potasse, de la digitale, de la cévadille, du colchique et de la véralrine. Tous ces agents, qui sont susceptibles de produire, au début, une certaine excitation cardiaque, ne tardent pas, si l'on en poursuit l'usage, à produire un ralentissement considérable du cœur et môme une paralysie de cet organe. Parmi eux, la digitale présente bien certains avantages. A la dose où la digitale et la digitaline ralentissent les battements cardiaques, elles agissent sur la circulation périphérique pour l'activer au contraire, en faisant contracter ses vaisseaux; et ce double effet est doublement favorable à l'hémostase, puisque, à la fois, il diminue l'impulsion cardiaque, et augmente les résistances périphériques. Ceci suffît à faire comprendre la grande utilité que peut avoir la digitale dans le traitement de la congestion et de I hémorrhagie. Le nitrate de potasse pourrait être employé de môme, dans les cas où l'on n'aurait pas à craindre l'étal de dissolution du sang, état que l'usage de ce sel peut favoriser et môme provoquer, et qui ne pourrait que favoriser l'hémorrhagie.

On a rapproché de ces agents le quinquina ou plutôt les sels quiniques; mais leur action, beaucoup plus complexe, ne permet guère de les employer autrement que dans un traitement préventif, à litre d'astringent et de tempérant. S'il peut passer pour un bon agent de décongeslion, le sulfate de quinine ne saurait prétendre cependant à fitre rangé parmi les hémostatiques.

625. 11 n'en est pas de même de l'ergot de seigle : la propriété qu'il a de faire agir les fibres lisses et en particulier les petits vaisseaux, en fuit encore un puissant hémostatique, qui trouve son application dans toutes les hémorrhagies et surtout dans celles qui ont pour siège l'utérus. Cette spécificité d'action pourrait même ne tenir qu'a la plus grande multiplicité' des fibres lisses qui se rencontrent dans cet organe.

g 5. — Médication contro-stimulante.

626. Ces dei'niers agents nous conduisent sans transition a ceux de la médication dite contro-stimulante, dont on connaît l'efficacité, surtout depuis les leçons de Trousseau et

ACTES DE PEU VERSION CIRCULATOIRE. 3 0o

les expériences de Marey; de ce point de vue, de la digiiale aux éméliqiies, il n'y a que peu de distance.

Les antimoniaux et l'émétique, les nauséeux et l'ipéca sont les premiers agents de celle médication. J'ai déjà noté (153-370) quels effets dépressifs ils produisent sur le système nerveux; ceux qu'en ressent la circulation sont corrélatifs : ralentissement et affaiblissement de l'aclion du cœur, ralentissement avec spasme de la circulation périphérique, et bienlôi après, avec paralysie des vaisseaux, de telle sorte que la cyanose succède à la paieur, et la stase asphyxique à la slase algide.

Un si profond abaissement de la circulation ne se fait pas sans modifier radicalement les congestions capillaires et diminue beaucoup les chances d'hémorrhagie. De là l'usage de l'émétique à haule dose, avec ou sans tolérance; de là l'usage de l'ipéca, soit à dose vomitive, soit à dose nauséeuse et longtemps continuée. La plupart des antimoniaux, plus ou moins nauséeux, indépendamment de l'action diacritique et irritante qu'ils exercent sur l'intestin, peuvent être essayés dans le môme cas, bien qu'ils y soient moins efficaces. Une autre réserve doit être faite à leur égard : c'est que, la plupart étant des sels alcalins, quelquesuns même des sels doubles dans lesquels entre la potasse (lémédque proprement dit est un lartrate double d'antimoine et de potasse), il y aurait à craindre des effets de liquéfaction sanguine, pour peu que celle altération fût préparée par la nature de la maladie. L'ipéca, au contraire sera doublement utile, puisque, outre son action dynamique contro-stimulanle, il possède une propriété d'astringence gu on peut opposer aux dangers de liquéfaction.

627. Le froid, que nous avons vu hémostatique par «on astringence, l'est encore par ses effets contro-slimulanlspourvu qu'il soit suffisamment prolongé, et surtout qu'on évite avec soin les alternances de réfrigération et de réchauffement, le froid produira aussi le ralentissement du cœur et des circulations capillaires. Peut-être le refroidissement est-U la principale condition de l'efficacité du collodion qu on a préconisé encore dans ces cas

§ 6. — Médication révulsive.

628. Les relalions que la circulation affecte avec les phénomènes séciéloires et nerveux justifient encore l'emploi des révulsifs et des agents de dérivation, à titre d'hémostatiques. Une impression vive, douloureuse môme, un afflux séreux ou sanguin, provoqués sur un point étranger au siège de l'hémorrhagie, peut suspendre celle-ci instantanément, par le fait d'une contraction sympathique des petits vaisseaux par où elle a lieu. Les nerfs vaso-moteurs sont les intermédiaires de cette action tl distance ; ils interviennent là, comme nous les avons vus intervenir dans l'usage des calmanis (368). Ils interviennent plus manifestement encore quand la révulsion est produite par des impressions de froid (clef dans le dos, manuluves glacés).

Le rôle des ventouses n'est pas moins efficace, et c'est sur l'effet révulsif de ces agenis que repose cette efficacité. — 11 est cependant des ventouses qui. en raison de leurs dimensions, joignent à cet effet révulsif une véritable spoliation ou déplélion locale et retentissent sur la congestion ou sur l'hémorrhagie, pour la suspendre. Telle est la ventouse Junod: l'afflux énorme de liquides et de sang que ce moyen appelle dans le membre auquel on l'applique, agit, par révulsion et aussi par spoliation, sur les parties auxquelles ces humeurs sont enlevées.

ART. 111. — INDICATIONS MÉDIATES

629 .Je dois rappeler ici qu'il est encore bien des médications que l'on dirige, non plus contre le fait hémorrhagique en lui-même, mais contre la cause qui y a donné lieu. Telle est, par exemple, la médication altérante, au moyen de laquelle on attaque les- altérations organiques des tissus, celles dont les vaisseaux sont menacés, ou dont ils sont euxmêmes le siège. Telles sont encore et l'indication décongestive et l'indication anlianémique.

ART. IV. — APPLICATIONS

630. Me proposant de poser les indicalions, plus encore que de déterminer le détait du traitement, je ne saurais ici

passer en revue toutes les localisations hémorrhagiques que l'on peut rencontrer. Après avoir pris à part la diathùse hémorrhagique générale, je traiterai des hémorrhagies des muqueuses, puis de celles des séreuses, et enHn de celles des parenchymes. J'étudierai ensuite les hémorrhagies dans les inflammations, puis dans les fièvres, et enfin les maladies que l'on peut dire plus spécialement hémorrhagiques.

ë 1". — Hémophilie.

^ 631. Plusieurs difficultés dominent le traitement de l'hémophilie : d'abord, la mulliplicilé des hémorrhagies, qui laisse peu de chances de succès au traitement topique, et surtout la liquél'action du sang, qui est un grand obstacle à l'hémostase.

Sans doute, on emploie avec quelque avantage les stypliques locaux et môme les astringents : acétate de plomb, tannin, préparations de fer et réfrigérants. Mais le traitement local ne peut être qu'un palliatif momentané, en présence d'une altération qui s'étend à toute la musse sangume et à une grande partie des vaisseaux. La cautérisation elle-même, si efficace pour arrêter l'hémorrhagie, par la momification des tissus, prépare de nouveaux accidents, avec la plaie qui suivra l'éhmination de l'eschare. La compression et surtout la ligature auraient des inconvénienisanalogues.

632. Au contraire, la médication interne, agissant d'une taçon plus générale, est plus indiquée. Elle comprend l'usage des reconstituants les plus énergiques, en particulier celui des toniques astringents: le fer, le manganèse, le qumquma et ses diverses préparations seront furt utiles. On y joindra les astringents proprement dits : l'acétate de plomb et le tannin ont été surlout employés.

On a conseillé aussi l'ergot de seigle, dont il ne faut user qu'avec prudence, à cause de l'élévation que son usage peut amener dans le chiffre de la tension vasculaire mais qui peut agir utilement sur des capillaires aflaiblis en 1-eveillani les aptitudes excilo-motrices de leurs éléments contractiles.

^ Peut-être est-ce encore ainsi qu'agit la doucl.e dite en épmgles, procédé hydroihérapique utilisé en de semblables

308 INDICATIONS DES PERïUHBAïIONS VASCULAIRES.

circonstances. Je ne saurais conseiller le sulfate de soude, qui est un dissolvant, et qui, malgré cela, a été prescrit en Amérique.

Dans les cas extrêmes, on a employé avec succès la transfusion (L. Lane). Comme préventif, on aurait conseillé avec avantage le séjour dans le Midi.

§ 2. — Hématidrose.

633. Ce trouble morbide venant souvent chez des femmes dont les règles sont suspendues, il y a lieu d'en rappeler l'évolution régulière, ou d'y suppléer par de petites évacuations sanguines prudemment répétées. C'est une sorte de médication subsliluiive.

Quant aux accidents nerveux qui accompagnent souvent l'hématidrose, ils sont par eux-mêmes la source d'une indication spéciale (169-419) ; ils doivent même être appréciés comme une contre-indication à l'usage des saignées, fussent-elles faites à titre révulsif.

g 3. Purpura. — Scorbut.

634. Envisagée au point de vue de la thérapeutique, l'h.'-morrhagie, dans ces deux affections, ne comporte qu'une différence de degré ; l'une et l'autre paraissent d'ailleurs consister en une altération régressive du sang et des capillaires.

Le traitement est d'abord hygiénique et consiste à fournir à l'économie les matériaux d'une bonne hémopoièse. Éviter une dépense excessive, suivre un régime ahraenlaire suffisant: viandes et végétaux frais, plantes anliscorbuliques, fruits acidulés, citrons, usage du vin, exercice au grand air et au soleil; tels sont les points essentiels de ces prescriptions hygiéniques.

635. Werlhof, qui a donné son nom au purpura hemorrliaaique, avait déjà prescrit, pour le combattre, les acides minéraux, moins à litre de tempérants qu'à litre d'astringents. La limonade sulfurique, l'eau de Habei, sont les formes pharmaceutiques les plus employées. Les acides végétaux, en raison de leur instabilité, sont moins sûrs dans leurs effets ; iacide citrique, cependant, peut rendre de grands services.

AC.TKS DK 1>ERVERS[UN ClllCULATOIUE.

L'étal des gencives réclame d'ailleurs l'inlervenlion topique de ces agents (637).

Les Ftypiiques et les astringents de toutes sortes ont encore été préconisés. Le cachou, la glace à l'intérieur et au dehors, sous forme de sachets ou de cataplasmes à la glace (Monnerol); le vin à haute dose, en raison de ses principes astringents toniques; l'alcool, dont on peut attendre un eflel hémostatique, quand il est pris à dose assez élevée, qu'il n'est plus stimulant pour le système nerveu.v, mais qu'il reslecependant encore excitant pour les petits vaisseaux dans lesquels il circule; tels sont les plus simples parmi ces agents. Le quinquina et tous les toniques sont aussi des plus indiqués.

Le perchlorure de fer a été donné à la dose de 20 à 40 goultes par jour; et l'ergot en poudre, à la dofe de 1 à 2 grammes (Henocb, Bauer), a paru rendre de grands services. Legroux et Bouchardat ont préconisé le tartrate ferrico-potassique.

Je ne dis rien des applications topiques, qui ne peuvent en tous cas être employées qu'à titre de pallialil" fort secondaire, mais parfois utile. Il est évident, en ellet, que chaque hémorrhagie, quelle que soit sa voie, motivera l'usage des procédés qui lui seront plus spécialement applicables. Peul-cifre peuvent-ils justifier parfois l'emploi des moyens empiriques, tels que le nitre (Patlerson) et le chlorate de potasse (Romberg).

§ 4. — Hémon-hagies des muqueuses.

636. Aucune médication spéciale ne relùve du siège de l'hémorrhagie. Celui-ci doit seulement appeler l'attenlion et déterminer le point d'application qu'il convient d attribuer plus spécialement au remède à administrer On y donnera par exemple les eaux hémostatiques; rien de plus simple pour ce qui regarde les muqueuses.

§ 6. — Stomatorrhagie.

637. il suffit souvent d'opposer à la stomatorrhagie des gargar.smes, dont l'alun et les autres astringents peuvent

former la base. L'eau vinaigrée, l'acide chlorhydriqiie, la glace sont uliles, ainsi que le perchlorure de fer : ajoutons-y le cochléaria, et, s'il y a quelque tendance au ramollissement putride de la muqueuse, le chlorure de calcium et de chaux (Debreyne), le chlorate de potasse (Réveil), l'iode et le permanganate de potasse et l'alcool ; il faut quelquefois recourir i la cautérisation, mûme au cautère actuel.

Je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dif, relativement aux. moyens généraux propres à déterminer l'hémostase; ils sont surtout en rapport avec la cause de l'hémorrhagie {scorbut, purpura, fièvre, etc., voy. ces mots).

§ G. — Gaslrorrhagie. — Hématémèse.

638. Bien que venant de plus loin, l'hémorrhagie de l'estomac peut encore être assez facilement atteinte, eu raison de la facilité qu'on a de faire arriver les remèdes dans ce viscère. D'ailleurs, la qualité des matières vomies donne la mesure du traitement (Wundl).

Le moyen le plus simple et qui convient aux cas les plus légers, c'est le traitement par les tempérants : l'ingeslioa des liquides froids et de la glace en fragments, les fomentations glacées sur l'épigastre, les boissons acidulés, le citron, le vinaigre, le suc de grenade, l'eau saturée d'acide carbonique (Marx), enfin les acides minéraux très-dilués sont autant d'agents i\ employer ; J. Frank recommandait la pulpe de tamarins unie à la gomme eu poudre.

Puis vient la médication astringenle qui répond i\ une marche plus intense ou plus persistante des accidents. L'acétate de plomb, en poudre, en pilules, ou«n potion, à la dose de 20 à 25 centigrammes; la rafanhia, à la dose de 1 à 4 grammes d'extrait (Trousseau) ; de i à 4 gr. d'alun, ou 50 centigr. i I gr, de -tannin ; l'acétate de plomb : tels sont les agents le plus souvent employés.

Ici encore les sels de fer, le sulfale et le perchlorure en particulier, peuvent être uliles; la rencontre dans l'estomac du sangel du perchlorure de fer peut favoriser la formation du caillot, condition immédiate et constante de l'hémostase, et cela, avant que les acides du suc gastrique aient eu le temps de provoquer la transformation de cet agent (619).

ACTES Dlî PERYEHSION CIUCULATOIRIC. 3-| |

639. On a donné encore les essences et en particulier la térébenthine dont l'action topique excitante peut bien

■ agir, à dose modérée, pour faire coniracter les capillaires. Mais un agent doublement eflicace, et par l'excitation topique et par la contraction qu'il provoque sur les capillaires, c'est l'ergot de seigle, à la dose de Oe'',F)0 à 1 gramme.

640. Après ces médications, dont l'action est directe, vieiment les révulsifs. Hoffmann avait conseillé de mettre les mains dans l'eau froide. Le vésicatoire appliqué sur l'abdomen est indiqué dans les cas où il y a persistance des accidents. On pourrait employer le marteau de Mayor ou l'ammoniaque, si l'on voulait obtenir de la vésication un effet plus rapide ; les ventouses seront encore plus utiles.

641. Restent enfin les émissions sanguines. L'effet spoliateur étant déjà à redouter comme la suite naturelle de la maladie, c'est l'effet révulsif qu'il faudra demander à ce moyen thérapeutique. Les sangsues seront appliquées au siège ou au creux épigastrique ; la saignée sera rarement pratiquée, vu les dangers qu'elle peut causer, et le peu de succès qu'il en faut attendre.

642. La médication contro-stimulanfe sera difficile à réaliser; les agents dentelle se compose ne seront qu'irrégulièrement absorbés par un estomac dont la muqueuse est couverte du sang qu'elle exhale. Les nauséeux offriront d autres dangers, par le fait des secousses convulsives auxquelles ils exposent l'estomac, il est cependant un médicament qui, joignant à cette propriété, celle d'être un astringent topique, pourra être utile soit comme nauséeux soit même comme vomitif: c'est l'ipéca; encore ne devra-t-on l'employer qu'avec la plus grande circonspection.

. Quant aux purgatifs, ceux qui agissent par diâlvse (sels neutres), aussi bien que ceux qui agissent par excitation motrice (drastiques), doivent être bannis; et si quelque indication secondaire en réclame l'usage (putridité, état saburral , cest aux purgatifs mécaniques doux, aux huiles végétales non irritantes, qu'il faudra recourir; à moins quoii no donne un de ces agents qui, comme la rhubarbe, joint à une influence purgative restreinte (minoratif) une aciion stypfique superficielle. Romberg cependant a conseillé le sel de tartre.

643. Les calmants et les opiacés seront utiles pour supprimer la douleur et les raouvemefcits excessifs, qui, avec ou sans elle, peuvent contribuer à Thémorrhagie. On a particulièrement conseillé la belladone.

§ 7. — Entérorrhagie. — Melœna.

644. Tous les moyens employés contre la gasfrorrhagie conviennent contre l'entérorrhagie. On pourra compter davantage sur ceux qui agissent après absorption, l'estomac et les sections supérieures de l'intestin pouvant être intactes et suffire à cette fonction, que la gastrorrhagie entrave quand elle ne la supprime pas. Par contre, il y a plus de chances pour que certains médicaments à action topique soient altérés avant d'arriver à l'intestin et pour qu'ils épuisent dans Teslomac l'influence directe qu'ils peuvent avoir. C'est ainsi que le perchlorure de fer qui se transforme dans ce viscère en protochlorure, peut arriver à l'intestin, doué seulement des propriétés styptiques de ce dernier sel, au lieu des facultés astringentes qu'il représentait à son ingestion.

645. Il y a encore ceci de spécial que l'on peut agir ici avec une certaine efficacité par la voie rectale ; lorsque le siège de l'hémorrhagie est dans le gros intestin, c'est là le procédé à choisir de préférence à tout autre. La glace et les lavements froids, simples ou astringents, seront le premier moyen à mettre en œuvre comme étant le plus direct.

646. Enfin, on sait quelle est, chez la femme, la fréquence des hémorrhagies gastro-intestinales supplémentaires, qu'on ne combat utilement, qu'en rappelant la congestion et l'hémorrhagie vers les voies naturelles (vov. Anémie utérine, Emmétiagogiies, 463-602).

g 8 — Hémorrhoîdes.

647. Une des affections qui représentent le mieux l'ensemble d'indications contradictoires qui peuvent se rencontrer ensemble, c'est l'affection hémorrhoïdaire.

Indication de respecter les hémorrhoîdes, quand elles sont liées à la pléthore, ou qu'elles se sont établies, comme

ACTES DE PERYEllSlON CIRCULA TOIHE.

■il -6

crises favorables d'une congestion qui aurait porté sur d'autres viscères, en particulier sur l'encéphale et sur le foie.

Indication de modérer le molimen hémorrhoïdaire, toutes les fois qu'il devient l'occasion de phénomènes aigus, douloureux', menaçant de se terminer par inflammation ou même par gangrène (antipblogistiques, spoliateurs, révulsifs, etc.).

Indication de provoquer, au contraire, ce molimen, au profit de quelque congestion viscérale (excitants et irritants topiques purgatifs aloétiques et drastiques résineux en général). °

Indication de limiter le flux hémorrhoïdaire, lorsqu'il prend des proportions exagérées: c'est celle qui appartient a ce chapitre (hémostatiques, tempérants)

Indication de combattre l'anémie consécutive (Ioniques reconstituants). ^ ^ '

1\ faut le repos, il faut des selles rendues libres et faciles au moyen des lavements ou des laxatifs doux, des applicalons froides et slyptiques, de légères émissions sanguines locales, et fous les procédés que la chirurgie met en œuvre pour ponctionner, inciser exciser, cautériser, détruire, en un mot, fout ou partie du bourrelet hémorrhoïdal

Telles sont en résumé toutes les indications que'peuvent offrir les fiémorrhoïdes.

§ 9. — Épistaxis.

648. Quelle que soit la cause de l'épistaxis, c'est une hemorrhogie, qui, par son abondance et sa répé ition peut à elle seule, mettre en danger les jours du malade et motiver une active intervention, bien que, dans une certaine mesure, et chez des sujets pléthoriques elle doive é re res pectee.^q.elquefois même provoquée fvoy. Co^si''^:::,

Je noterai d'abord les moyens mécaniques : l'usaoe des poudres absorbantes et astrineenfn. • i ^'^^

la compression avec le dl gUu desso ^i?™' '

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314 INDICATIONS DES PEUTURBATIONS VASCULA.IRES.

la compression de l'arlère carotide primilive (Gibon), l'élévation des bras (Négrier), enfin le tamponnement et ses divers procédés, moyen difficile à exécuter, pénible à supporter, et d'une efficacité temporaire.

649. Il faut, à ces moyens mécaniques, joindre les précautions hygiéniques, qui consistent dans le décubitus sur un lit dur, la téte élevée, la suppression de toute constriclion par les vêtements, surtout au cou, un courant d'air frais; le repos absolu, moral et physique ; la diète, puis un régime sévère et froid.

La médication par le froid, en applications directes ou à distance, est une des plus efficaces; l'eau froide, la glace, en sont les agents : on employait autrefois l'oxycrat.

Il est facile de se rendre compte de l'action topique des acides (eau de Rabel, acide sulfurique et acides végétaux), aussi bien que des substances astringentes, comme les sels de fer, le perchlorure, l'encre (Rivière), la poudre ou la solution d'aluD, de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, de noix de galle, de ratanhia et de tannin. Toutes ces substances, excessivement astringentes, raffermissent les parois vasculaires et surtout provoquent la coagulation du sang.

L'ergot, qui se place ici près, agit surtout sur les parois vascolaires, ainsi que le tabac, par une action topique. Quant au sulfate de quinine, A une infiuence analogue il ioint une puissance considérable de décongestion. ^

650. Les émissions sanguines sont rarement conseillées; mais on peut employer utilement les ventouses, aussi bien que la ligature des membres au-dessous des coudes et des genoux, ce qui, arrêtant surtout la circulation en retour, congestionne les quatre membres aux dépens des viscères et surtout aux dépens de la circulation de la tûte.

Les émissions sanguines devront Ctre révulsives. Poui répondre au môme but, on provoque des sensa ions vive , surtout au moyen du froid, sur des P«i"ts sensibles e qu semblent en relation sympathique avec les vaso-moteu.s de la tôle: à la nuque, le long du dos, au scrotum.

VoiUemiera eu l'idée d'utiliser daus ce but le froid produit par l'évaporation de l'éther. Enfin, on a pratique dts

affusions. , , . ,• . ;i «

Dans le mûme but on a employé des cautérisations, U .

aurait lieu de grouper ces diverses actions thérapeutiques vers la nuque, dans le voisinage du bulbe, où est le centre probable des vaso-moteurs.

Enfin l'opium, et surtout le laudanum peuvent être utiles, comme tous les calmants d'ailleurs, pour faciliter le repos et prévenir les effets de l'agitation et de l'émotion, inséparables des hémorrhagies.

§ 10. — Hémoptysie.

651. C'est surtout en face de l'appareil souvent effrayant de l'hémoptysie, que le médecin doit témoigner d'une sécurité qui impose le calme, l/émotion ne peut qu'exciter le cœur et aggraver le mal ; la crainte ne seraitutile qu'au cas ou elle provoquerait une syncope, état dans lequel les hémorrhagies se suspendent, comme le cœur s'arrête; mais cet état n'est pas non plus sans danger, surtout dans l'hémoptysie, où l'asphyxie peut facilement compliquer la syncope.

Outre les précautions hygiéniques déjà indiquées (614) {yoy. Epîstaxis),il y a ici indication à exiger non-seulemeni le calme moral et l'immobilité physique, mais il faut s'attacher à mettre plus spécialement au repos l'organe malade ; on évitera la parole, et autant que possible la toux. Le régime alimentaire sera sévère et froid. On a conseillé l'usage des boissons glacées (Borsieri) et les applications froides sur le thorax.

Les boissons acides peuvent favoriser la cessation de 1 hemorrhagie par leur action tempérante et aslrin<^ente mais les inconvénients qu'elles ont d'exciter la toux les leront souvent bannir; elles ne sont nullement béchiques en eflet. On en pourrait dire autant de beaucoup d'astringents, du perchlorure de fer notamment, dont l'action iiTilante et stimulante n'est guère compensée par ses effets hémostatiques. Il n'y a plus M, en effet, à attendre du perchlorure une action topique immédiate, et, comme ce sel s altère et se transforme dans l'estomac, il ne garde plus que 1 el^etstypfique que beaucoup d'astringents possèd n ■a un p us haut degré. La ralanhia, l'acétate de plomb lalun, le tannm (A. Latour),sont les plus efficaces; notons

310 INDICATIONS DES PEUT URBATIONS YASCULAIRES.

encore, le cachou, lemonesia. On y joignait autrefois le suc d'ortie et le bol d'Arménie. Le quinquina a une efficacité moins douteuse (Trousseau).

652. Après les astringents chargés de coaguler le sang, viennent les agents chargés de le ralentir dans sa course, pour favoriser cette coagulation ; c'est le rôle de la digitale, qui est administrée avec avantage à dose assez élevée (2 gr. de teint., par exemple) (Aran, Valleix).

Le nitrate de potasse (Juncker et Hoffmann), ainsi que les principaux diurétiques, sont des modérateurs delà circulation, qui, comme tels, se rapprochent des précédents et peuvent trouver leur utilité ; il en est de même de la nicotiane.

Ceci nous conduit à parler des coniro-stimulants. L'émétique et l'ipéca ont été administrés de diverses façons. L'émétique a été donné à doses fractionnées et nauséeuses (Chapmann), ou il doses vomitives, ou enfin à dose conlrostimulante de 20 à 50 centigr. (Laeunec, Monneret). L'ipéca a été donné à doses fractionnées et nauséeuses (Graves), ou à doses vomitives (Trousseau). Dans tous ces cas, la dépression considérable que ces agents déterminent sur les fonctions circulatoires, donne la clef de leur efficacité dans l'hémorrhagie pulmonaire.

On peut s'étonner que les secouses et les elTorts de vonaissement puissent avoir lieu sans provoquer l'hémorrhagie ; mais celle-ci est prévenue, d'un côté, par l'alfaiblissement de l'impulsion circulatoire, d'autre côté, parla décongestion qui se produit spécialement dans le poumon. L'expectoration elle-même qui accompagne le vomissement, est peu dangereuse en ce qu'elle ne provient pas d'une excitation sécrétoire qui pousserait cà l'hémorrhagie, mais qu elle est seulement l'expulsion au dehors, de matériaux en voie d'excrétion, et qui encombrent les canaux bronchiques en les irritant par leur contact.

Toutefois, à l'exemple de Trousseau, nous préférons a 1 cmétique, qui expose à une dépression excessive, et à une dissolution du sang, l'ipéca, qui est astringent et ne com- • porte pas de tels accidents. Aussi répéte-t-il, après Bagim, que cette médication est sans inconvénient et qu'on peut insister et revenir au vomitif à deux et trois reprises, s il y ■! lieu.

ACTES Dlî PEKViiRSIOiN CIKCULATUIltK. :^ 1 7

A Côté de ces moyens il nous faut placer l'ergot de seigle et l'ergoline dont l'efficacité est notoire, et les résines. La potion de Chupart a paru quelquefois très-efficace (Wolf).

653. Les agents de décongestion qui sont en mènae temps spoliateurs ne seront employés qu'avec prudence ; telles sont les émissions sanguines, les ventouses scarifiées, elc. La saignée est indiquée en raison du degré de congestion pulmonaire qui accompagne l'hémoptysie; la saignée, s'il y avait lieu de l'employer, devrait être révulsive. La ligature des membres et les ventouses Junod sont de puissants moyens à utiliser dans les cas extrêmes.

C'est du reste par la révulsion qu'agissent surtout ces divers moyens : ventouses, sinapismes, vésicatoires. Le vésicatoire sera prescrit quand les accidents offrent une persistance extrême ; il convient alors de l'appliquer sur le thorax, dans la région sous-claviculaire ou dans la région sternale, ou encore entre les deux épaules, ou enfin en rapport avec le point où l'bémorrhagie prend sa source. On a conseillé l'introduction dans la bouche d'une cuillerée de sel sec, moyen qui agit par révulsion et absorption considérable de liquide, linfin, la révulsion peut ôlre pratiquée à l'aide du froid aux extrémités ou vers le tronc (application des mains dans l'eau glacée, corps froids appliqués dans le dos ou sur la poitrine); elle peut l'être encore au moyen de la chaleur (par la cautérisation) : la douleur qu'elle provoque peut y jouer son rôle indirectement, mais c'est toujours à une modification vasculaire que cela doit aboutir pour être efficace. On y a employé aussi les purgatifs.

654. l:;nfin, nous avons à noter les calmants, utiles ici à plusieurs litres, pour calmer l'émotion morale, pour prévenir le mouvement musculaire et les efl'oris, pour obtenir le calme fonctionnel nécessaire et en particulier pour bannir la toux. I.a belladone, la jusquiame (Hoffmann) et surtout 1 opium (Graves) ont été donnés à cet elle l, soit à l'intérieur, soit en injections sous-cutanées. J. Frank a donné encore la poudre de Dover, dans le même but.

Je n'ajoute rien relativement aux hémopl'ysies supplémentaires, qui trouvent leur indication dans leur cause

§11. — Hématurie,

• 655. La première indication, en cas d'hématurie, est de ne pas laisser séjourner le sang dans l'intérieur de la vessie, où il se coagule et devient des plus difficiles à excréter. Il sera souvent nécessaire de pratiquer le cathétérisme, qu'il y ait ou non rétention d'urine; il faudra môme parfois opérer le lavage de la vessie, opération qui devient facile à l'aide de la sonde à double courant ou du siphon. La sonde à demeure peut être dangereuse en irritant la muqueuse; l'injection sera faite elle-même avec mesure, et avec de l'eau fraîche; les solutions astringentes ne seraient pas sans danger; enfin l'aspiration, quelquefois utile, ne devra jamais épuiser tout le liquide, sans quoi Ton s'exposerait à provoquer un nouvel afflux sanguin.

Outre les soins hygiéniques déjà indiqués, les moyens hémostatiques peuvent être mis en œuvre, au moins par le traitement général. Le froid sera souvent recommandé, soit qu'on l'applique sur les reins, sur l'hypogastre ou même dans le rectum sous la forme d'œufs de glace.

Tous les stypliques internes peuvent être donnés, et surtout les acides, ainsi que le seigle ergoté (625). Toutes les émissions sanguines, tous les révulsifs proprement dits, peuvent élre mis en œuvre. Les essences et les baumes ont ici une influence doublement utile, en ce que leurs résines, étant éliminées parles urines, produiront topiquement leurs effets stypliques sur les surfaces malades.

656. On a donné le sulfate de quinine contre certaines hématuries périodiques, et, contre l'hématurie des pays chauds, on conseille l'émigration. On a préconisé encore les injections d'iodure de potassium (Harley), dont l'effet ne se comprend guère plus que celui de la cochenille et du lycopode, que l'on a empiriquement prescrits.

§ 12. — Métrorrhagie.

657. La métrorrhagie, ci proprement parler, est l'hémorrhagie dont l'utérus en état de vacuité est le siège; quun à celle qui se produit pendant la grossesse et dans 1 état puerpéral, elle ne motive guère d'autres indications, te-

pendant la mëlrorrhagie par avortement, par môle et par rétention du délivre ou de la caduque, nécessite l'extraciion de ces produits, dût-on, pour les atteindre, introduire la main jusque dans l'utérus. En cas de placenta prsevia, on provoque la terminaison de l'accouchement. Pendant la parturition, il faut se borner aux moyens généraux et ne pas donner le seigle ergoté avant que le col soit dilaté. Une fois la dilatation obtenue, l'ergot est, au contraire, le médicament par excellence de la mélrorrhagie

Les moyens dits hygiéniques, à employer, seront le décubilus dorsal, dans la position horizontale et môme le siège un peu plus élevé que le tronc, s'il y a moyen ; la malade ne doit quitter celte position sous aucun prétexte. Quant au régime de l'alimentation, de l aération et du mouvement, ce sera celui qui convient à toutes les hémorrhagies (614) HrT T V'""^' '^«P^ble d'exciter

lennp r ' '"''^ rigoureusement main-

mérSgief.'^^"'' '-^'^-^^

658. On combat l'hémorrhagie en elle-même par les moyens mécaniques. Le tamponnement est le plus simple et le plus efficace; il se fait au moyen de bourdonnerde charpie reunis en queue de cerf-volant, et qu'on intr duit au xnoyen du spéculum, dans le vagin, soit seuls/ oit 1' ajou ant aux premiers bourdonnets une solution ou une poudre astringente: tannin, perchlorure de f r Le tam ponnen.eut agit en fermant au sang ses issues d o.c JoTsuspend encore l'hémorrhagie parce qu'il fait on ade; 1 utérus ;d où son innuence abortive ''^i ^onaactei

On a conseillé encore la compression de l'aorte. . 659. L ergot de seigle, outre ses elléls sur les vaisseaux possède encore sur les libres dP v„ia \aissedux, exci.o-motrice puissante, c pable dW eTmï"' riiémorrhagie eu obturant Clt^aT^^^ contraction des fibres de cet orglne 2 0 T 'r"^' got, ou bien 06^,23 toutes les rm r i ^ 'f ^ çoit que, pour ce motil c p^t 1 ^«"^'ly)' 0" con-

l'accouciiemen, quTl'lo au.r,' 1' -morrhagie qui suit l'emploie même dans c cas , m ' ^'"^ ^'"V]^' "'^^'^^ > °" lieudecraindrcl'inert^i1iC:^Œ-^;i-

S-20 INDICATIONS DES PERTURBATIONS YASCUrAIRES.

On évitera, au contraire, de le donner, quand, après des couclies normales ou prématurées, on peut craindre la rétention de tout ou partie du délivre. Il a pour succédané, dans cette innuence, la sabine (Courty). Il ne faut pas oublier l'influence abortive de ces moyens.

660. Les astringents et les hémostatiques proprement dits, les plus employés, sont, après le régime analeptique et le quinquina, le froid et les préparations ferrugineuses, le tannin et l'alun. Les compresses froides sur le bas-ventre, les lavements ou bains de siège froids, l'introduction d œufs de qlace dansle vagin (Chassaignac), le tamponnement à la glace (Courty) et, en cas d'urgence,les injections d'eau froide dans la matrice (K'iwisch), sont en première ligne. Parmi les ferrugineux, le perchlorurede fer est le principal ; il faut toutefois avoir soin de le porter directement sur le col à l'aide du spéculum, ou dans la matrice elle-même, sans quoi, les liquides vaginaux peuvent l'annihiler en le transformant. Ln moyen qui m'a souvent réussi, c'est le sachet de tannin, c està-dire 1 ou 2 grammes de tannin en poudre que l'on place au centre d'une boule de ouate maintenue au moyen d un fil ; ce sachet est introduit le soir, puis retiré le lendemain malin, au moyen du fil qui reste au dehors. L'action de ce moyen est topique sans doute ; elle est de plus générale, Çar il y a absorption,ainsiqu'entémoignerodeui-tanu.quedel haleine.

661. A l'intérieur, les acides et les astrmgents ont leu. efficacité. L'eau acidulée, la limonade végétale et surtout la limonade minérale, l'eau de Rabel, le sous-acetale de plomb, la créosote, le cachou, la bislorte elle ralanh.a, sont, avec les diverses eaux hémostatiques, les moyens qui, san^ être spéciaux à la métrorrhagie, lui conviennent cependant. Les résineux peuvent y avoir une part importante. • Enfin, on a conseillé, dans ces cas, l'alcool a haute do^t comme un excellent hémostatique. Vau-Swieten, Récamier et Gosselin ont préconisé 13 à20 gr. de teinture de cannelle. On a donné aussi la teinture de digitale, ou même une mf" dont la dose aurait été portée jusqu'à 15 et 20 gr. (Dick o en Angleterre, dose que Trousseau et Pidoux conse lient d'atténuer jusqu'au dixième. Aran a préconisé la veratrine, et Béhier l'opium ou le laudanum en lavements. 662. Ces effets de la médication tempérante nous amc-

lient jusqu'aux contro-sliraulanis, moins souvent employés ici que dans les hémorrhagies des voies ae'riennes. On les emploie de la môme façon (652) depuis Stoll, qui en usait toutefois dans une vue théorique toute différente. L'ipéca d'abord, l'émétique plus rarement^ sont les agents de cette médication, soit à dose fractionnée, soit à dose vomitive, soit à dose coniro-stimulante proprement dite.

663. linfin, il y a la médication révulsive, qui a en vue le molimen hémorrhagipare plus que l'hémorrhagie ellemCme. La saignée générale, dont le rôle peut être aussi déplélif, est employée souvent à litre révulsif (Nonal). Pour les saignées locales, les topiques irritants, les vésicatoires, les ventouses, les applications froides, on choisira Thypogastre, les régions iliaques, les lombes ; on a conseillé encore d'agir sur la région mammaire, en correspondance sympathique si manifeste avec l'utérus. Enfin, on peut pratiquer la ligature des membres, et employer les sinapismes que l'on promènera sur les membres supérieurs et non pas sur les inférieurs. Rarement il y aura lieu de maintenir des exuloires permanents (Courty).

S 13. — Hémorchagies des séreuses.

664. Celles-ci donnent rarement lieu à une indication dans laquelle le fait hémorrhagique entre pour une part importante. Elles sont en général deutéropathiques, consécutives à une innammation de la séreuse, ou à une altération du sang. Leur traitement relève avant tout de lune ou de l'autre de ces indications. Ou bien, elles motivent une intervention thérapeutique à un autre titre, et, dans le but de provoquer larésolulion des matériaux que l'épanchement sanguin a laissés dans la séreuse; c'est alors l'indication des altérants et des résolutifs.

En tous cas, elles se produisent assez rapidement pour qu une intervention ne puisse guère arriver à temps et en arrêter le cours.

Aussi ne traiterai-je pas ici de l'hémopéricarde, ni de lepancbement sanguin de la plèvre, ni de i'hémon-hagie méningée. Leurs indications en tant qu'hémorrhagies son! bien dominées par celles qui relèvent de l'état des fo t on du cœur, du poumon ou du cerveau.

§ 14. Hématocèle pelvienne.

665. L'hématocèle pelvienne fait exception, car, à cause du siège qu'elle occupe, et surtout de la lenteur de son évolution, elle peut, quand elle n'est pas méconnue, être modérée dans sa quantité par un traitement actif. La glace appliquée sur l'hypogastre, le perchlorure de fer et l'ergot, la digitale et l'opium seront les agents à mettre en avant. On peut y joindre d'ailleurs la plupart de ceux qui conviennent à la métrorrhagie (657) , notamment les moyens hygiéniques.

§ 15. — HémoiThagies des parenchymes.

666. De même que les précédentes, ces hémorrhagies comportent un certain nombre d'indications qui ne relèvent pas en propre du fait hémorrhagique.

Il y a l'indication qui ressortit au molimen congestif et dont l'étude a été faite (510).

11 y a l'indication qui appartient aux processus organiques, dont le développement dans le tissu qu'ils occupent y a amené l'hémorrhagie.

Il y a l'indication des phénomènes consécutifs, laquelle a pour objet la résolution des matériaux sanguins épanchés et la restauration de l'organe.

Il y a enfin l'indication plus immédiate des troubles fonctionnels apportés dans le viscère en question, par la présence du noyau hémorrhagique; troubles d'excitation ou de dépression, selon que la compression, la distension, la destruction de tissu ont été plus ou moins profondes.

Toutes ces indications sont secondaires cependant, relativement i\ celle qui doit m'occuper ici et qui n'a en vue qu'un élément, la perle, sanguine, et les moyens d'y pallier.

§ 16. — Apoplexie cérébrale.

667. J'ai étudié déjà (180) l'indication qui apparlient à la résolution des fonctions nerveuses cérébrales, et qui se produit souvent par le fait de l'hémorrhagie ; j'ai montre comment cette indication, qui relève de la dépression ner-

veuse apoplectique, est distincte de celle qui relève de la congestion vasculaire et de l'hémorrhagie.

11 est presque impossible que, dans le crâne, l'hémorrhagie puisse atteindre des proportions qui soient considérables, si on les apprécie d'une façon absolue; et la petite quantité qui suffltà causer des accidents funestes, fait comprendre la rapidité foudroyante avec laquelle ces accidents se peuvent produire, sans laisser au médecin le temps d'intervenir pour les limiter. La raison qui a conduit Trousseau à négliger souvent chez les apoplectiques le fait congeslif, pour ne se préoccuper que de la résolution nerveuse, est aussi celle qui conduit à placer, relativement aux indications, le fait hémorrhagique après l'état névrolytique, qui cependant est la conséquence de l'hémorrhagie (535).

668. Toutefois, dans les cas où l'épanchement se fait avec lenteur, il y a lieu de chercher à en modérer la quantité parce qu'il y a moyen d'agir dans ce sens, sans compromettre pour cela l'aptitude fonctionnelle de l'encéphale. C est le traitement de l'attaque proprement dile.

Il comporte d'abord les précautions hygiéniques déjà notées (614) relatives à l'attitude, à l'immobilité, à la ten)pérature, au calme et au régime sévère qui conviennent alors. - Puis vient l'application du froid au moyen de compresses ou de vessies de glace qu'on tient sur la lôte tout en échauffant les extrémités. Les agents vomitifs et l'émélique à haute dose (f.aennec, Luillier-Winslow) sont des contro-stimulants utiles dans toutes les hémorrhagie« mais qu'il ne faut employer qu'avec beaucoup de réservé dans l'hémorrhagie cérébrale, à cause des efforts donts'ac compagne le vomissement quand il vient à se produire et de la congestion qu'il peut exciter momentanément vers 1 encéphale. Aussi, lorsqu'il y aura lieu d'employer de tels moyens^ et ce ne sera que bien rarement, faudra-t-il préférer de beaucoup la dose rasorienne à la dose nauséeuse et surtout à la dose vomitive. ccube, m

Les purgatifs n'offrent pas les mômes dangers et peuvent être employés activement, les drastiques surtout, avec effi cac.té. Les lavements purgatifs seront encore plus utile

669 Les émissions sanguines ont un effet déplétif gui en faisant baisser le chiffre delà tension vasculaire, peuravo'r

32 4 INDICATIONS DËS l'EHTUHBATIONS VASCULAIRES.

d(i réels avanl^iges au moment de l'attaque. Aussi, pour réaliser plus sûrement cet effet, a-t-on proposé de saigner des vaisseaux qu'on supposait plus immédiatement en coutinuilé avec la circulation intra-crânienne, tels que l'artère temporale et la veine jugulaire. Ch. Bell conseillait la saignée de la temporale dans les cas où il y a plus à redouter l'afflux artériel, etlasaignce de la jugulaire quand c'est le retour du sang qui est entravé dans les veines. Or, vu la difficulté qu'on éprouve à être fixé sur ce point, ces diverses saignées ont été peu à peu abandonnées.

Je n'ai pas à revenir sur ce que j'ai dit après Trousseau, relalivement aux dangers de la saignée, dans les cas de n'solulion cérébrale avec perle de connaissance, pouls pelil, impulsion cardiaque faible, élat syncopal en un mot (535), sur le danger des émissions sanguines dans de telles conjonctures.

La saignée trouve encore ses contre-indications dans l'étal de faiblesse du support; uneaffection organique du cœur, et surtout l'affection aortique, auraient la môme portée.

Les sangsues, les ventouses, sont plutôt des moyens de révulsion que des moyens de déplélion, quand on les dirige contre l'attaque d'apoplexie. La saignée pourrait jouer le même rôle, pourvu qu'elle fût pratiquée au pied (Chauffard). Ce point attend la confirmation de l'expérience.

670. Enfin, on préconise toujours les topiques irritants, siuapismes, vésicatoires, cautères, qu'on applique surtout aux membres inférieurs, parfois même à la nuque. Toutefois, nous ferons pour ces procédés les mêmes réserves que pour la saignée, et, avec Rochoux, nous nous demanderons s'il ne vaut pas mieux souvent s'abstenir, au heu d'epuiser d'excitations incessantes, un système nerveux déjà fort ébranlé ; c'est là une question de mesure.

On a préconisé encore les excitants diffusibles, une potion à l'ammoniaque (de 5 à 25 gouttes en quelques heures) (Gavarret); cette pratique commande encore plus de reserve : j'ai déjà apprécié en quoi elle est utile et quand elle peut convenir (536). L'usage de l'eau de mélisse des Carmes, de l'eau des Jacobins, et de tous les agents analogues prèle a des remarques identiques (voy. Ilyposthénic cérébrale).

I e traitement préventif est celui de la congestion {5dàh

ACTIÎS DU l'EUVERSION ClHCULATOlHE. 32;^

et le traitement consécutif, celui des troubles Irophiooesrésolutifs, altérants, etc. (voy. ces mots). '

§ 17. —Apoplexie rachidienne,

671 Des moyens identiques conviennent au traitement de cette affection; le point d'application des remèdes seul doit yaner, notamment pour ce qui est "du froid e( des émissions sanguines locales. Les mâmes conseils hygiéniques se ont bons a suivre. Enfin, les révulsifs seront plus utiles enco.e dans cette alTeclion que dans raffection cérébrale.

queUe oi"nP,7i'""''r'^''' ^^"«"'^ étendue, sur la-

quelle on peut les appliquer utilement : tout le Ion- de Ja colonne veriébrale. °

(ion Tn.'ir' P'"''""- ■ P''«^"i's de sécré-

txuuiijon partie de ces réservoirs.

§ 18. — Apoplexie pulmonaire.

672. Affection presque toujours secondaire, l'apoplexie pulmonaire reconnaît, avant tout, des indical ion! d'ordi-e pathogenique, diverses selon la cause à laauell^ nn n fî soit maladie du cœur, soit toute aut^e , Jo "4c ra f""'

Le traitement de rhémorrhaeie ph pII»

rusage des émissions sanguin^f -eTrâlïTs?

conseillant de les appl iquer e Tu° T^ d Tr'"''"' et entre les deux épaules ,T ^u sternum,

sont encore plus utile^ lt^^^ ^"'««'i"^".^

donne à dose nauséeuse, à dose vomitive, ou à haute dose, conlro-stimulanle, à proprement parler. L'ipéca à haute dose possède dans ces cas une multiple utihlé ; Laennec avait préconisé surtout l'émélique à haute dose.

On peut raporocher de ces agents les diurétiques, recommandés par Gendrin et Dickson; puis, avec l'ergot, le tonique vasculaire par excellence, les affusions déjà conseillées par Laënnec.

En un mot, tous les moyens employés pour combattre l'hémoptysie, qui n'est autre que l'héraorrhagie bronchique, seront el'ficaces pour combattre l'hémorrhagie pulmonaire (651).

§ 19. - Apoplexies du foie, de la rate et des reins.

673. Ce sonldes accidenlsle plus souvent secondaires, et nui à ce titre, reconnaissent une indication dans 1 état qm le J; es p l^athique. Ce sont en second lieu des maladies fort insidieuses, et dans lesquelles on peut encore espérer PO voTr reco^^^^^^^ le siège' de la lésion, mais dont on ne Sé u re pas sans de graves difficultés la forme hémorrhagique; les troubles généraux sont presque seuls pour nous

"retréchran?totles moyens indiqués peuvent être mit en œmTe : d4ord l'immobilité, puis l'opium qu. procure ^immobilité fonctionnelle, le froid, dont l'^PP icahon

f'^fp^SreBLaf moins considérable, les limonades

§ 20. - Apoplexies musculaires, apoplexie du cœur. 674 II est rare que ces hémorrhagies puissent devenir

riser le plus possible. Aussi fanHi-n 1 ii i„ 1 ■. allénue.. sa force de con,," on e plu r .e^n'l T"""'

§21.- Hémorrhagies dans l'inflammation

enfin, elle neuf tPnir f 1. ' «^^"dat phlegmasique; qu'une éSn du satrchi;""/' ^«-P^-ation, ïelle

rinflammation elles mêmes rw ^«"geslion et à

souvent la présence du .Tn.^ 'ï^' ^«"«'^te

surtout à la su lace dp^ - d'exsudation,

les stases c^^mares'ronTsrcrm^^ltTe^^^- "^"^'^^^^

maloire et les ruptures a^ïl\\ J^l ^ ^ ^""amassez ce genre d'hLor^a^ie s^'^^r f

combattre la congestion sczônt Zul u '" P«"'-

et comme la congestion ph legmas^^^^^^^^^^

ou moins, une congestion i?tivT ^ toujours, plus

damux actif l'empoHes^r la 1 ' ? '''' ^'"'^'^

indications de la cogestion a^t^ ;^^^^^^^^^^^

combattre cette hémorrhagie (510-61^/ T 677. Au lieu d'.Mre liée Vf. ? " ^ '"«'«le pas.

l'hémorrhagie peut "t.J^t d efconV' ^ '""^--^'^0", plastique que celle-ci a produit devi^ ^"ï"'"'^^- ^'««"da siège d'une vascularisatL 1,^, rdon? f "'^^^ fmbles tendent plus facilement à/a les canaux plus «lors que la néoplasie conionclivp n,!n surtout >"èœe un travail de résorption c'esM T""'" -'Iteration des vaisseaux, de condiHn ""^^^"^«'•'•hagie par que rarement considérab e' lie p '^C^^ et, bien

indication anti-hémorrhag qu^Tp l " ^^''^'^'™'■"^ es hémorrhagies des sé Cse ' 1 1, f"'' V' P^"^ ^«"^«"^ -ence ^-''-Uration, le 3^:^^/:--:^^

cause d'irrilalion nouvelle : de là un double motif à l'indication antiphlogistique. Or, l'inQammation primitive est déjà loin, quand l'hémorrhagie se produit, et comme ce n'est qu'à son reliquat que l'on a affaire, il n'y a pas, de ce chef, indication d'employer une médication antiphlogistique bien active; la méthode altérante et résolutive qui paraît le plus souvent suffisante, sera suivie avec mesure, de peur qu'on ne vienne à isoler trop vile l'élément vasculaire nouveau, de la trame néoplasique qui le soutient. Toutefois, comme l'atrophie de ces élémenls doit être à peu près parallèle dans sa marche, il n'y a pas lieu de se condamner à une inertie totale, mais de s'imposer simplement une prudente réserve dans l'usage des altérants. 678 Quant à l'inflammation post-hémorrhagique, phleg- - masie secondaire, elle est loin d'avoir l'importance d'une phlegmasie spontanée; et, le plus souvent, toute indication qu'elle pourrait motiver, dans le sens antiphlogistique, disparaît devant le fait immédiat qui est l'hémorrhagie et devant l'indication hémostatique qui en découle.

679. Les hémostatiques à choisir de préférence dans ces cas, seront ceux qui sont le moins susceptibles de genèse

phlogosique. „ . , , , i„

On pourra donc employer les réfrigérants (par exemple dans l'hémorrhagie méningée) avec la précaution d'en longtemps continuer l'application, dans la crainte d'une reaction congestive; et, s'il y avait lieu de suspendre 1 usage de ce moyen, c'est graduellement qu'il le faudrait faire en se rapprochant peu à peu de la température normale Tous les moyens hygiéniques capables de modérer la circula ion et de diminuer l'afflux sanguin vers les organes intéressés devront être mis en usage (510) Car, bien que les vaisseaux de la néoplasie n'aient pas toujours eu le temps de e mettre en continuité anatomique avec la grande circulation, il est bien certain néanmoins, qu'av ml cela, il sont ^en relation sympathiqueavecelle.On usera donc ^^^^^^^ ment de tous les agents de la médication ^^-^l'^^^^^^^^^^^ Pour la même raison, on pourra puiser dans 1 arsenal du

contro-s.imulisme (517), nleuiS Ïé-

morrhagie que contre l'inflammation (dans la Pleuiésie ht morrhagique par exemple); les dangers des syncopes ieiont,

au contraire, bannir ce moyen en cas de péricardite. I.a méthode révulsive aura ce môme avantage qu'elle convient pour combattre l'un etl'autre élément, l'hémorrhagie et l'inflammation; c'est pourquoi elle pourra ôtre employée aussi largement et aussi activement qu'on le jugera convenable (528).

Quant aux astringents, ils ne sont pas à rejeter sans examen. Ils pourraient encore convenir dans les inflammations hémorrhagiques de la classe qui m'occupe ici, quand l'hémorrhagie domine de beaucoup l'inflammation ; et que celle-ci, subaiguë d'ailleurs, est susceptible d'être avantageusement modifiée par des agents qui ne pourront jouer vis-à-vis d'elle qu'un rôle de substitution (v. Inflammation).

680. Il ne me reste plus qu'à dire ce qui convient aux inflammations hémorrhagiques dans lesquelles l'hémorrhagie tient à une altération du sang. C'est cette lésion, qui est alors l'objet de l'indication et c'est aux agents réparateurs et euplastiques qu'il faut s'adresser pour y satisfaire.

§ 22. — Hémorrhagies dans les fièvres.

681. Les hémorrhagies, dans les fiôvres, se produisent dans des conditions diverses et commandent différentes indications thérapeutiques.

Au début des fièvres, par le fait même des fluxions congestives qu'elles déterminent vers quelques viscères et aussi vers la périphérie, on voit se produire des hémorrhagies, actives dans leur évolution, modérées dans leur intensité, favorables même dans leurs effets, et que la thérapeulique doit respecter tant qu'elles ne sont capables d'aucun inconvénient sérieux, ce qui est le cas le plus fréquent. Tel est souvent l'épislaxis.

Mais, à côté de ces hémorrhagies qui sont dans le plan de la maladie, ou qui jouent le rôle de soupapes de sûreté, relativement à la congestion fébrile, il en est d'autres qu'on observe à une période plus avancée des pyrexies, quand la maladie a déjà plus ou moins altéré les humeurs de l'économie. Telles sont les hémorrhagies des affections pyrétiques graves, qu'elles comportent ou nonl'hémorrhagie dans

leur cadre, et chez lesquelles, ce fait se rattache à une allération plus ou moins profonde, soit du sang, soit des vaisseaux.

682. Outre le moment où se produisent ces hémorrhagies, il y a encore d'autres signes pour les distinguer. L'hémorrhagie favorable, tempérante ou critique^ est unique; elle se fait, du moins en général, par une seule voie; elle ne dépasse que rarement la mesure propice et laisse peu d'anémie après elle : enfin, elle coïncide avec d'autres phénomènes favorables (chute du pouls, abaissement de la température), qui en certifient pour ainsi dire l'innocuité, et même l'utile intervention.

L'hémorrhagie, au contraire, qui tient au processus pathologique et se lie à l'altération du sang ou des vaisseaux, est multiple, souvent excessive, déperdilive, et, si elle coïncide avec la diminution de la tîèvrc, elle s'accompagne aussi de phénomènes généraux graves, dépressifs/et d'ordre typhoïde le plus souvent.

683. L'hémorrhagie de la première classe ne molive presque jamais une intervention thérapeutique, sauf quelques agents de la médication tempérante et de légers révulsifs, à moins que, par exception accidentelle, elle ne vienne à dépasser la mesure qui lui convient et à se rapprocher des hémorrhagies de la seconde classe.

Celles-ci, au contraire, réclament une active intervention, dont les moyens seront les suivants :

L'hygiène, mieux entendue qu'autrefois sur ce chapitre, prescrit d'entourer les malades d'une atmosphère saine et renouvelée, fraîche et oxygénée. Le régime alimentaire, bien que prudent, doit être soutenu : on ne saurait tenir à la dièle les sujets menacés ou atteints de semblables pertes sanguines, il faut plutôt leur fournir tous les éléments d'une réparation, qu'on s'attachera à rendre facile plus encore qu'abondante, en choisissant les agents du régime parmi les substances de facile digestion et d'assimilationprofitable. Le repos est indiqué, autant pour favoriser la restauration de l'économie, que pour prévenir de nouvelles pertes; le sommeil sera donc bon à prendre et utile à provoquer, s'il y a lieu.