CHAPITRE m

INDICATIONS TIRÉES DE L'aRRÈT NUTlUTn<\ GANGRÈNE ET TUTRIDITÉ.

962. La mortification des éléments anafomiques peut se produire quand ils se séparent de ceux qui leur apportent la nourriture; ou bien elle a lieu par le fait d'une déchéance progressive de- leur activité nutritive, état auquel on adonné le nom malheureux de nécrobiosc. Quand la déchéance nutritive est allée jusqu'à déterminer la mort des éléments, ceux qui ont été ainsi frappés ne sont plus l'objet d'aucune indication; mais il n'en est pas de raôme de ceux qui les avoisinent; il n'en est pas de mémo non plus de l'économie tout entière, qui doit s'en séparer et réparer leur

GANGUÈNE ET PUTRTDITÉ. 455

perle. La gangrène est quelquefois provoquée par les caustiques; elle est alors un mode de traitement, dont les indications se retrouvent dans plusieurs chapitres de ce livre, notamment parmi les moyens de dérivation nutritive (917)!

ART. 1". DESCRIPTION DE l'iNUICATION.

§ 1". Type élémentaire.

963. Lorsque la gangrène se produit sur les surfaces en contact avec l'air, elle donne une escharre, et, selon l'expression mauvaise, mais consacrée, une nécrobiose, quand elle a heu dans l'intimité d'un parenchyme, par suite d'wfarctus, par exemple.

partie mortifiée se momifie (gangrène sèche), oufomhe en dehquiura (gangrène humide) ; elle ne tarde pas à provoquer un travail de séparation, qui doit ahoutir à son eiimmation. Les parties demeurées vivantes sont le siège d'un processus qui finit avec la réparation ou la cicatrisation, et possède tous les caractères d'une inflammation. Celle-ci peut être une nouvelle source de gangrène, qui prend alors un caractère extensif ou phagédénique.

964. A ces phénomènes locaux correspond une adynamie plus ou moms profonde, qui peut, des fonctions de relation selendre aux fonctions nutritives, et déterminer jusqu'à l algid.lé; ou bien, avec un fonds d'adynamie constant, on observe des alternatives d'ataxie. Enfin, à la suite des accidents grangréneux, on peut voir se produire une réaction inflammatoire excessive, ou une infection plus ou moins considérable En résumé, en dehors des' phénomène locaux les éléments qui peuvent prendre part à ce travai morbide et devenir la source des principales indicaUon uTuS^é"' ^ '""'-^--^'-n, l'infect on

§ 2. — Pathogénio.

965. Tous les troubles de circulation, ou artérielle ou vemeuse, ou capillaire, ou cardiaque, peuvent e u ^ il gangrené; une obstruction quelconque suffit à k provi-

INDICATIONS DlîS TROUBLES DE NUTRITION.

quer, notamment l'ischémie artérielle et l'inflammation, surtout quand le niveau des forces générales s'est considé rablement abaissé. C'est ainsi qu'agissent la sénilité et le> lièvres graves et le traumatisme, pour produire la gangrène. Une compression excessive, qu'elle porte sur les vaisseaux ou sur les tissus eux-mêmes, peut avoir le môme effet. Il n'est pas jusqu'aux températures extrêmes qui ne puissent amener la gangrène (gangrène par congélation ou par brûlure). Certains états d'ailleurs y prédisposent (diabète); des substances toxiques peuvent la déterminer (ergotisme).

Les obstructions vasculaires peuvent avoir lieu par compression e( ligature, ou par thrombose et embolie; les altérations du sang et celles des vaisseaux y ont leur part. 11 faut y joindre le spasme; ce dernier mode palhogénique comporte une sorte de syncope locale à laquelle ne tarde pas ;ï succéder l'asphyxie; la gangrène semblerait, dans ces cas, être d'origine nerveuse (Raynaud). Il faut en rapprocher les faits de .stupeur locale, succédant à une forte contusion, et ceux où une paralysie nerveuse a paru jouer, à tout le moins, le rôle de cause prédisposante.

966. Enfin, lorsque la putréfaction se produit dans l'iiilérieur ou à la surface des tissus, la gangrène tend à les env.ihir ; c'est ainsi sans doute que la gangrène appelle la gangrène et que s'étend et se multiplie ce travail de mort. Les substances septiques sont les plus aptes à la provoquer ; les venins elles virus (charbon) y sont plus puissants encore. l>cs bactéries et autres parasites, batéridies, micrococcus, elc. , qui en résultent, parai.«sent être le principal agent de celle extension et de la transmission de la maladie d'un sujet h un autre (Voy. Septicémie).

Toutes les cachexies, en abaissant considérablement le niveau de l'activité nutritive, favorisent le développeuient de la gangrène.

ART. n. — INDICATION THÉRAPEUTIQUE.

967. Il n'y a pas d'indication thérapeutique de la gangrène, pas plus qu'il n'y a de thérapeutique de la mort. I^a source des indications est ici dans les conditions palhogéniques,

GANGUÈNli liT l'UÏKli) ITli. 457

celles qui préparent la mortification, et qui la déterminent; elle est, d'autre part, dans les conséquences qu'elle peut avoir.

La débilité de la nutrition est, en dehors des- influences mécaniques, la principale cause de la gangrène, et l'indication dommante de son traitement, en tant qu'il s'agit de la prévenir, ou d'en limiter l'extension. Or la débilité de la nutrition a été suffisamment étudiée au chapitre de l'atrophie (938), quant au traitement qui lui convient.

Les conséquences de la gangrène sont de deux sortes • elles tiennent ou à l'excès de l'inflammation, au voisinage de la partie mortifiée, ou à la résorption septique des éléments putréfiés et des humeurs qui les entourent. La première indication réclame les antiphlogisliques, c'est-àdire tous les moyens capables de modérer le travail inflammatoire; elle est étudiée plus loin (V. Inflam.). La seconde la.t l objet de la médication antiseptique, ou antiputride ; c est d elle que je veux traiter ici.

968. La putridité ainsi envisagée, est une sorte de fermentation morbide, en vertu de laquelle des éléments en vffie de décomposition, introduits dans l'économie, entraînent dans une sorte de fermentation nécrosique les éléments sains auprès desquels ils se trouvent, et peuvent même se généraliser et s'étendre à tout l'organismr TroÏ conditions sont nécessaires à ce travail : un certain degré de chaleur, une certaine dose d'humidité et la présence d mfuso.res ou ferments vivants (vibrio de Ehrenbei-rmi crozyma de Béchamp, bactéries, deDavaine etc . 969. Le médecin doit encore se préoccuper "du siéee qu occupe ce mouvement de décomposition, qui s'adiésfe aux matières protéiques : il peut avoir lieu dan les p e mières voies, dans le tube digestif, aux dépens des élémems u gères et des sécrétions; il peut se produire dans le sa"! dans les affections septiques, par exemple : c'est la septicémie proprement dite (V. ce mot) ; il peut enfin naître et s' end e dan. les t.ssus, ainsi qu'il arrive dans les affections harïon neuses et morveuses. Quand elle existe dans es p emiè e" voies la putr.dité peut y rester bornée ; mais quand elleZL^^^ dans les tissus, l'économie tout entière en esl infectée 1 sang est l'agent de cette généralisation. ,1 y a donc iMUUiAND. - TlKirapcutique. 3 g

4b 8 INDIOATIONS DliS TROUBLES DE NUTRITION.

ainsi dire, trois degrés successifs dans l'évolution de l.i putridité : la putridilc primaire, qui occupe les première; voies; la pulridilé secondaire, ou septicémie; et la putridité tertiaire, ou gangrène des tissus et parenclijmes.

970, Quel que soit le point qu'elle occupe, la putridité reconnaît une même indication, dont les procédés doivent varier en raison du siège, de l'étendue et de l'intensité de la maladie. Les médications qui peuvent y répondre ont encore été divisées, assez artificiellement d'ailleurs, en antiseptique proprement dite, et en désinfectante ; cette dernière ayant surtout pour effet, de neutraliser ou de détruire les odeurs que dégage la fermentation putride, et les agents de transmission dont ces odeurs peuvent révéler la présence.

§ 1". — Moyens hygiéniques.

9*71. La putridité appelle la putridité : aussi est-il important de soustraire les éléments vivants au contact des éléments morlifiés, qui subissent la décomposition putride. La peau sans doute, grâce à la protection de son épidémie, peut, lorsque celui-ci est intact, affronter sans danger un contact putride ; mais, s'il y a quelque plaie, le danger d'inuculation est certain, encore bien que l'intoxication ne soit pas fatale. De là l'utilité des moyens artitîciels de protection et d'isolement.

972. La rapidité avec laquelle a liou l'absorption (quelques minutes, selon Colin) fait que la cautérisation de la plaie d'insertion ne peut que rarement avoir une complèle efficacité; mais l'absorption "déjà réalisée, la cautérisation peut encore êire utile, pour arrêter dans la plaie la fer- i menlation putride qui tend à s'y maintenir et à y multiplier les germes d'infection secondaire.

973. Les températures extrêmes sont susceptibles d'arrêter la fermenlalion putride, probablement, en détruisant les organismes qui en sont les agents; mais, comme ces organismes inférieurs ont une vitalité, en général, plus résistante que celle de nos éléments, il en résulte qu'on doit | renoncer à espérer les atteindre par ces moyens. Il est exact , cependant qu'un abaissement de température, compatible encore avec la vie, peut du moins entraver la nmltiplicatioii

GANGRÈNE ET PUÏRIDITÉ. 459

des agents putrides. On conçoit aussi qu'en présence des lésions gangreneuses, le froid, bien qu'il soit antiseptique, ne devra être employé qu'avec prudence, vu ses aptitudes i favoriser la gangrène elle-même.

974. Le régime alimentaire des sujets menacés ou at- (emts de putridité doit être fortement reconstiluant, stimulant mûme (424-428). Si cependant c'est dans les premières voies que siège la source septique, il faudra, avant oule autre chose, balayer au dehors les matériaux putrides. Delà 1 indication des évacuants (purgatifs divers et emét.ques) et la réi.élilion de leur usage, dans les affections ou 1 inlesdn peut être une source de putridité, ainsi que la ■ pense Fremy pour la fièvre typhoïde. 11 faudra éviter aussi de donner au malade une masse alimentaire considérable que les fermenlations normales de la digestion exposent à passer facilement à la putridité.

. 975. Les fonctions respiraloires devront, au contraire, c re excitées toujours et quand même; l'hémalocausiê clan encoi-e un des meilleurs moyens de détruire les ferments morbides, et de mettre les éléments dans un état do nutrition telle, que l'influence septique n'aura plus sur eux aucune prise. ^

f''eycrcicemusculaire,sil'état des forces le permettait ne devrait être provoqué qu'avec mesure; car, s'il facilité oxyda ions organiques, il multiplie par là les déchets de ce oxydations et livre avec eux un aliment facile à la deW position putride. L'exercice serait plus utile en favor sant la sudation; mais on pourra y employer d'autres movens plus efficaces (850). La diurèse sera enco're plus b enfaTsan t en raison de laquantité de matériaux azotés qu'elle é mine et soustrait à la fermentation septique (841). I en esT 3e même de tous les moyens d'élimination active.

§ 2. — Médication absorbante.

976. La médication absorbante se propose de conrPn(.-P,. sur ses agents les produits de la feLentation p^t e d affranchir le reste de l'économie de leur contact et I leur influence. Les poudres et les corp 1 eu son, pables de cette action, notamment la p^d^e de charLn "

la poudre de sous-nitrate de bismuth et celle de beaucoup d'autres métaux, du fer en particulier, outre l'absorption physique dont elles sont capables, jouent le rôle d'agent réducteur, sur l'acide sulfhydrique, qu'il transforme en sulfures. Les poudres tanniques joignent à leur faculté d'absorption leur astringence, et le peroxyde de manganèse possède, en plus, une haute puissance d'oxydation.

Les poudres féculentes, à cause des fermentations ' dont elles-mêmes sont susceptibles, ne peuvent être indiquées ici qu'à titre d'émollien,ts, et, à la condition de les renouveler fréquemment et soigneusement.

Employées dans les putridités externes, les prépai'ations absorbantes sont plus utiles encore dans la putridité des voies digestives ; elles n'ont plus d'application, quand les fermentations morbides sont plus profondes.

§ 3. — Médication astringente et coagulante.

977. Les agents précédents s'adressent aux produits gazeux et même liquides de la fermentation, pour les annihiler en les absorbant; ceux de la médication astringente, en coagulant les albuminoïdes, suppriment la matière fermentescible et peuvent tuer le ferment lui-même.

Tels sont un certain nombre de sels métalliques, sels de fer (perchlorure en particulier, ou prolochlorure ou sulfate) sels de plomb (sous-acé(ate) et de zinc (sulfate), etc., et tous les agents dont j'ai eu déjill'occasion d'étudier les propriétés slypiiques et astringentes (616-720). L'acide phénique est, parmi les acides, celui qui peut-être a été le plus préconisé comme antiputride; son analogie chimique avec les alcools se continue ici : il est antiputride comme eux. Il en est de même des acides chlorhydrique et azotique. La créosote s'en rapproche aussi à tous égards.

978. Les sels d'argent (nitrate) et de mercure (bichlorure ot nitrate acide), et l'arsenic (acide arsénieux) ne sauraient être employés à la dose et à l'état de concentration où ils font coagulants, sans être en même temps fortement toxiques: on les a donnés encore à la dose légère et altérante, dans l'espoir que la modification qu'ils apportent aux

GANGRENR ET PUTRIDITÉ. 4 61

éclumges nutritifs, serait capable d'enchaîner l'entraînement putride.

C'est de la même façon qu'agissent l'alcool, le chloral, l'iode et le tannin ; ils possèdent tous une action astringente, laquelle, à dose légère, s'unit à une influence stimulante, à dose plus élevée, à une action altérante, et à dose plus élevée encore, à une véritable momification. De récents essais ont montré quelle est, à cet égard, la supériorité du chloral sur les autres antiseptiques.

979. Tous ces agents sont capables de combattre la putridité, topiquement, lorsqu'elle se produit au dehors; ils peuvent agir aussi contre elle, quand elle a lieu dans les premières voies; mais ils ne peuvent beaucoup la modifier dans le sang et dans les tissus, autrement qu'en vertu d'une spécificité locale, qui tient à leur voie d'élimination. C'est ainsi que le chloral et l'alcool valent pour le poumon les sels mercuriels pour le foie, l'iode pour les voies urinaires, le tannin pour les sueurs.

Quant à la septicémie, elle ne saurait être attaquée par les agents coagulants ; ceux-ci ne peuvent passer dans les secondes voies, et y fussent-ils une fois introduits, avant d'atteindre les ferments septiques, ils coaguleraient les albuminoïdes du sang et provoqueraient les graves accidents de l'infarctus et de l'embolie.

^ 980. Les styptiques et les coagulants pourraient encore c-lre essayés pour combattre la résorption seplique, qui part des cavités mtérieures, normales et accidentelles, si on les lait entrer, par les voies naturelles ou par ponction, dans ces cavités, dont ils modifient les surfaces. On peut encore les introduire, soit à dose altérante, soit à dose coagulante dans les parenchymes eux-mêmes (Luton) et, par la momification des éléments malades, les rendre innocents pour es éléments sains. C'est là le plus sûr traitement de la putndite parenchymateuse. ^

Je n'ai pas à revenir ici sur les caustiques, parmi lesquels, les solutions alumineuses, le chlorure de zinc, l'acide phénique ont ete surtout employés, et seulement à l'extérieur ou b.en topiquement à l'entrée des muqueuses

§ 4. — Médication altérante,

981. L'action altérante que j'ai reconnue, comme appartenant (905) à un grand nombre de ces agents, semble les indiquer encore, pour combattre la putridité. Létat de conservation dans lequel ils peuvent maintenir les éléments anatomiques, en justifie l'emploi ; mais, comme ce résultat n'est obtenu qu'aux dépens de l'activité nutritive, il y aura prudence à ne pas trop le rechercher dans ces cas, où cette mûme activité nutritive est plus ou moins déchue et même anéantie; c'est ainsi que seront utiles les alcalins à dose légère.

982. Il est à remarquer que, parmi les antiseptiques, l'alcool et ses analogues conviennent à toutes les localisations de la putridité; dans les premières voies, l'alcool agit par son astringence, peut-être aussi par ses facultés chimiques de réduction ; contre la septicémie, c'est le meilleur des altérants; enfin, par ses diverses propriétés, il peut aussi modilier heureusement la putridité des parenchymes, surtout lorsqu'elle occupe les voies d'élimination (les poumons, par exemple).

§5. — Médication oxydante ou réductrice. ]

983. La présence de l'oxygène est aussi nécessaire à la fermentation, que le ferment lui-môme, et la fermentation putride ne saurait avoir lieu sans lui. Il ne faut pas non plus, pour que la fermentation ait lieu, que l'oxygène soit en trop grande abondance ou doué d'une trop forte affinité, sans quoi, l'oxydation, dépassant les limites de la vitalité, tue le ferment. Toutefois, il rsste alors à proléger les tissus normaux, contre cette sorte de combustion. j

De là, l'utilité des agents qui sont susceptibles de fournir l de l'oxygène actif (ozone) et abondant; de là surtout, l'uti- i lité de ceux qui absorbent ce gaz pour eux-mêmes, dus- ; sent-ils en priver les corps qui les avoisinent. 1

984. Parmi les antiseptiques par oxydation est le chlore, qui ne peut guère être employé qu'au dehors,ou, avec beaucoup de mesure, en inhalations, vu son action fortement

GANGRENE Eï PUTRIDITE. 46 3

irritante pour les muqueuses; les hypochlorites agissent de infime. Le chlore absorbe l'hydrogène de l'eau, même de l'eau de composition des éléments organiques, et dégage l'oxygène; il agit donc en déshydrogénant et en oxydant. Le permangrinate de potasse, qui n'a guère été employé non plus qu'à l'extérieur, et comme désinfectant, est un antiseptique par oxydation (2 à 10 gr. pour 1000).

Les essences, le camphre, la benzine, le goudron, le coaltar simple ou saponiné par la teinture de quillaye, la pyrôthre, l'eucalyptus, les huiles essentielles, et plusieurs produits pyrogénés, ont une influence, spécialement toxique pour les animaux qui vivent dans l'eau, ce qui est dû probablement, à la modification qu'ils font éprouver à l'oxygène de l'air, en l'ozonisant (Rouchardal). Absorbé sous cette forme, l'oxygène fait de l'eau et des produits d'oxydation plus avancée, aux dépens des organismes inférieurs qu'il rencontre, surtout s'il les trouve dans un milieu favorable (acide, en général), où lui-même se dissout facilement. Aussi, ces agents ne sont-ils pas seulement des désinfectants, mais encore des antiseptiques.

985. Parmi ceux qui absorbent l'oxygène et paraissent agir en coupant les vivres au ferment, et par réduction, je note en première ligne: l'hydrogène, le soufre en nature, les sulfites et les hyposulfites (PoUi). Les cadavres des animaux tués par l'injection de ces derniers sels, se gardent longtemps; aussi, en a-t-on fait des agents de conservation, des sujets de dissection. Enfin, l'expérience prouve que l'in' jection de ces sels arrête la septicémie expérimentale (Polli) et cela, par la transformation des sulfites en sulfates (Rabuteau), ce qui dénote une oxydation. Le borax et le silicate de soude paraissent jouir des mêmes propriétés.

986. Toutes ces substances, y compris le sel marin, sont de bons agents antiseptiques. Les unes sont destinées à agir surtout au dehors (chlore, coaltar, produits phénique'^) les autres peuvent atteindre la putridité des premières voies (essences, sulfites, phénales et sel marin). Celles-ci sont moins efficaces contre la septicémie; et elles n'ont presque

aucune utilité relativement à la putridilé parenchymateuse • car, a part les essences et les sels, elles n'ont guère qu'une action topique. . ^

11 faut ajouter à cette liste les substances dites incrustcmtes (Gubler, Bordier), en tête desquelles se place le silicate de soude, et dont l'action rappelle les formations géologiques dues à l'iufillration des microzymas par le carbonate de chaux.

987. En résumé, les antiseptiques les plus usités, peuvent se classer dans l'ordre suivant : ammoniaque, silicate de soude, vinaigre et acide pht^nique; et comme jouissant d'une bien plus haute puissance : la potasse caustique, le chlorure de soude, l'acide chlorhydrique, le permanganate de potasse, l'acide chromique, l'acide sulfurique, el, par-dessus tout, l'iode. Tel serait du moins l'ordre de l'efficacité de ces agents employés contre le virus charbonneux (Davaine).

§ 6. — Médication stimulante.

988. Toute putridité dénote une déchéance fonctionnelle et surtout nutritive; et, lorsque cette déchéance n'est pas primitive, elle ne tarde pas à se produire secondairement ; c'est pourquoi la médication tonique et stimulante devra ûire mise en œuvre. Du reste, la médication tonique est indiquée dans toutes ses variiHés : tonique fixe ou plastifiante (583), tonique astringente (618) et tonique stimulante (428); mais la grande utilité qu'il y a à réveiller l'activité nutritive et fonctionnelle, fera préférer d'ailleurs les stimulants, et surtout les stimulants diffusibles, que la langueur des fonctions n'empêche pas de pénétrer et d'agir.

Parmi les agents déjà indiqués, l'alcool, les essences et le sel marin, outre les influences qu'ils possèdent d'ailleurs, peuvent, étant donnés avec mesure, relever les forces nutritives. Tous les autres toniques (948) et stimulants (954) de la nutrition (923) et des actes de relation (125) seront prescrits utilement, pourvu toutefois qu'on ne se trouve pas en présence d'une réaction inflammatoire trop accusée.

ART. m. — INDICATIONS MÉDIATES.

989. Les indications médiates appartiennent aux causes de la gangrène (V. Pathogi':nie) ou aux éléments morbides qui peuvent en ûtre la conséquence : altération du sang, troubles congestifs et diacritiques divers (V. ces mots).

GANGRÈNE ET l'UTRlDlTÉ.

AUT. IV. — APPLICATIONS

990. Après avoir étudié les indications gui appartiennent aux divers types de gangrène selon le processus qui les détermine (g. mécanique, g. inHammatoire, g. seplique, g, cachectique, g. des fièvres), je passerai aux principales localisations que cet accident morbide peut afTecter.

. § 1". — Gangrène mécanique.

991. La gangrène mécanique serait toujours chirurgicale, si aux faits de destruction directe des tissus et de lésion des gpos vaisseaux, ne s'ajoutaient ceux de gangrène sénile, de gangrène symétrique des extrémités, de gangrène par lésions vasculaires, par affection cardiaque et par decubitus prolongé.

La cause, dans ces différents cas, révèle l'indication à saisir pour limiter la gangrène, du moins quand cette cause est saisissable. Quand elle ne l'est pas, ce qui est le cas le plus fréquent, on se borne aux prescriptions qui relèvent directement de la gangrène en général.

992. II faut, avant tout, supprimer les compressions excessives et prolongées du décubitus, au moyen de lits construits à cet effet, de matelas d'air ou d'eau ; ' le crin est à préférer à la plume; la propreté est de rigueur. Des lavages laits avec des substances toniques, douées d'astringence, ou d une certaine stimulation, pourront prévenir les accidents imminents. Enfin, quand cela est possible, il faut varier le decubitus.

Les mômes moyens doivent être continués, l'escarre une fois produite, afin d'éviter son extension. La médication opique consistera en astringents et excitants : vin, alcool lotions camphrées, poudres toniques (quinquina, amidon! charbon, seuls ou combinés ; coaltar, etc.), dans le but de modérer la gangrené et de prévenir les résorptions septiques. iii!nf; lo'^^le, que l'on peut appeler subs-

titutive et qui a mis surtout en œuvre les procédés chirur-

dans les cas de gangrène mécanique. L'amputation es rarement indiquée. 11 faut enfin favoriser l'élimination e la réparation cicatricielles.

4fi6 INDICATIONS DIÎS TROUBLES UE NUTHITION.

On a proposé de traiter ces gangrènes par l'oxygène (Raynaud, Laugier); et cela peut être favorable, du moins, faut que le sang arrive encore aux parties affectées, et que la mort n'y est pas confirmée par la désorganisation. Ce gaz d'ailleurs favorise la réparation, par l'excitation qu'il déterniirie, tout en calmant les douleurs.

994. Le traitement général sera dicté par l'intensité du mouvement inflammatoire (V. Inflammat.) et par le danger de la résorpiion. Toutefois, vu la débilité profonde dont tout sujet frappé de gangrène ne tarde pas à témoigner, soit primitivementjsoit consécutivement, il faut mettre une grande mesure dans l'usage des antiphlogisliq.ues, et les employer comme topiques locaux, plutôt que comme traitement général.

Le quinquina, considéré autrefois comme le spécifique de la gangrène, ainsi que l'opium, ne peut que répondre aux indications antiseptiques, comme celui-ci répond à la douleur. Les propriétés toniques du quinquina font qu'on peut en user plus largement qu'on ne fait des opiacés ; pour ceuxci encore, il sera bon de les employer de préférence en topiques. Et s'il y avait lieu d'agir autrement, il serait bon de choisir d'autres hypnotiques, moins dépressifs, le chloral et le bromure de sodium, par exemple.

Les alcalins sont conseillés encore, comme fluidifiants du sang, et surtout, cemme excitateurs de l'hématose, facilitant l'accumulation de l'oxygène sur les globules (Chevreul, Gilbert, Wœhler).

Enfin il faut songer aux antiseptiques ; bien que ceux-ci soient moins utiles dans les cas de gangrène mécanique, que dans les cas où cette lésion a elle-même une origine sep tique.

§ 2, — Gangrène inflammatoire.

995. Si l'on savait avec précision comment se produit la gangrène inflammatoire, on pourrait la faire rentrer dans un des cadres oîi se placent l'obstruction vasculaire, ou l'asthénie nerveuse, ou l'intoxication; dans le doute où l'on est à ce sujet, il n'y a guère d'autre traitement de la gangrène inflammatoire que celui de l'inflammation ellomôme (V. ci-dessous).

tiA.XGKÈNK ET l'UTHlLiITÉ. 4 67

II faut rappeler toutefois, que si la nuxion inflammaloire, SI la stase congestive, si la combustion exagérée dos élémenls, peuvent être modérés par les antiphlogisliques, ceux-ci ne sauraient éire employés largement, sans qu'on ait a redouter l'excès d'aslhénie qui en résulte, et, dont la gangrène entraîne toujours la présence.

Les émollients et les antiseptiques sont donc les deux médications qui paraissent convenir le mieux à cette sorte d accidents.

§ 3. — Gangrène cachectique et nerveuse.

996. La gangn^ie cachectique peut sans doute se produire par obstruction vasculaire ; celte obstruction étant d'ailleurs fréquente dans l'état cachectique, par le fait de la dyscrasie flbrineuse (hypérinose); mais l'influence dynamique joue dans ces manifestations un rôle plus considérable encore. A l'asthénie nerveuse, qui appartient en propre à l'état cachectique, oh voit s'ajouter encore l'asthénie qui résulte de toute gangrène, de telle sorte que l'état des forces devient des plus misérables.

997. Aussi, les premiers agents à mettre en œuvre dans ces cas sont-ils les stimulants, qui, en réveillant l'activité lonctionnelle et nutritive, s'opposent aux progrés de l'asthénie. Ce sont eux qui conviennent d'abord aux cas où l'échelle pathogénique remonte de la gangrène, par l'asphyxie et la syncope, à un défaut de l'action nerveuse (Raynaud) Encore, cependant, faut-il tenir compte de l'état d'éréthisme dans lequel demeurent certains cachectiques, et de la facilité avec laquelle, à une certaine période, on voit se produire chez eux des diacrises culliquatives. Chez de tels sujets, la stimulation n'aurait plus pour effet que d'épuiser ce qui reste de forces. Il y aura lieu alors d'emplover plutôt les toniques et même les toniques fixes et les toniques astringents. Les agents de la médication oxydante ne devront eux-mêmes Otre donnes qu'avoc mesure, en raison de la facilité avec laquelle les oxydations organiques se précipitent souvent. Les altérants, au contraire, à dose légère et tonique, rendront de vrais services aux cachectiques en général, et en particulier aux cachectiques menacés de "an-

/i6 8 INDICATIONS DES TROUBLES Dlî NUTRITION.

grène ou de pulridité. L'iode, parmi eux, tien l la première place avec Farsenic.

Le peu que l'on sait de la patliogénie de l'ergolisme gangre'neux, conduirait à le rapprocher des gangrènes par syncope et asphyxie locale, et motiverait, par conséquent, une indication identique.

§ 4. — Gangrène septique et par hitoxication.

998. Les matières toxiques peuvent déterminer la gangrène par une sorte de traumatisme physique ou chimique, ou par la violence de l'irritation qu'elles déterminent, ou par l'hyposthénie qui résulte de leur influence. Les indications qui se rapportent à ces divers cas, nous sont connues, et, si l'on y joint celle qui consiste à neutraliser le toxique dans l'économie, on aura, en résumé, toutes les indications qui peuvent répondre à cette classe de gangrènes.

999. Ce qui a trait à la gangrène diabétique ne motive guère un chapitre spécial, attendu que toutes les indications générales, afférentes à cet état, relèvent du diabète: et les indications locales de la gangrène, et l'altération du sang, et l'exagération des oxydations organiques, qui semble en être la condition.

999 bis. C'est pour les gangrènes sepliques proprement dites, pour celles dont la cause est d'origine organique, qu'il importerait de détruire, avec cette cause, les conditions de la fermentation putride; quoique rarement possible, cet objectif doit toujours être tenté. C'est le but de la médication antiseptique proprement dite, laquelle comprend des substances qui sont, pour la plupart, ou des astringents, ou des comburants, c'est-à-dire des substances capables d'immobiliser le ferment ou de le détruire, lui et ses aliments. On y a employé aussi des altérants à une dose élevée; mais cette médication n'est pas sans danger, si l'on songe à la débilité de l'activité nutritive (forces radicales) des éléments, dans les maladies septiques.

§ 5. — Gangrène des pyrexies.

1000. Plusieurs conditions peuvent concourir à produire