PRÈS LES GRANDS TRAUMATISMBS

causes qui produisent les symptômes du choc traumatique.

La douleur doit jouer aussi un très grand rôle, et nous attribuons une influence très marquée dans la production des phénomènes du choc aux lésions nerveuses, aux tiraillements, à la déchirure des cordons nerveux, à l'excitation des extrémités terminales des nerfs observées dans les traumatismes.

Vkémorrhagie, à moins d'être très abondante, n'est qu'une cause prédisposante. — Nous devons notftr que nous avons rarement vu des hémorrhagies dans la période de stupeur et d^al^idité qui suit le traumatisme. Ce n'est qu'au moment de la période de réaction que l'hémorrhagie se produit, et dans ces cas elle est souvent très grave.

La commotion, Yébranlement mécanique portant sur des parties riches en nerfs peuvent amener d'abord une stupeur locale, puis plus tard un choc avec hypothermie et les autres symptômes décrits par les auteurs.

Uakoolisme exerce aussi son influence sur la production des phénomènes du choc et de l'hypothermie ; nous pensons qu'un grand nombre d'abaissements de température notés dans nos observations tiennent uniquement à cet élément.

Vaicoolisme chroniqxu en amoindrissant l'individu rend plus facile Taction de la commotion.

Un léger traumatisme, survient-il chez des individus alcooliques, cet accident qui, chez un homme en bonne santé, produit des troubles insignifiants, amène chez le blessé alcoolique une dépression considérable (Vemeuil).

Nous avons recueilli un certain nombre de faits qui démontrent la gravité des accidents primitifs du traumatisme chez les alcooliques.

En résumé, nous admettons que Témotion, la douleur, l'hémorrhagie, l'alcoolisme, la commotion, l'ébranlement

se coupe la langue avec un rasoir. L'hémorrhagie ne fut pas excessive et la «uérison eut lieu. — Une heure après Taccident sa température était de 32^,85 c, sa température normale était 35o,6o4. 11 est probable que dans ce cas l'abaissement de température s'est produit en grande partie sous rinÛuence de Témotion.

physique se transmettant aux nerfs périphériques, sont les causes principales du choc traumatlque et de Thypothermie,

Ces différents éléments agissent sur le système nerveux en produisant des phénomènes d'arrêt sur le cœur, le poumon, etc. (Brown Séquard).

Les modifications brusques de la température qui, après s'être abaissée, remonte brusquement pour s'abaisser quelquefois de nouveau, nous paraissent sous la dépendance du système nerveux vaso-moteur.

M. Yulpian se rattache à cette opinion.

< Il y a là un phénomène de choc, dit M.Vulpian<. L^action qu'exercent les centres nerveux sur la thermo-genèse s'affaiblit ; il y a, de plus, un trouble plus ou moins profond des moU" vements du cœur ; ceux de l'appareil respiratoire peuvent devenir plus lents et moins larges. Les fonctions de l'appareil vaso moteur peuvent éprouver aussi une perturbation considérable, les petits vaisseaux se dilatent peut-être^ au bout de quelques instants, dans toute l'étendue du corps ; et s'il en est ainsi, les pertes du calorique, qui ont lieu par la surface cutanée^ augmentent dans une grande proportion. Il faut tenir compte aussi, dans certains cas, de la douleur causée par la blessure. Tels sont, sans doute, les différents facteurs physiologiques qui concourent à produire l'abaissement de température dans ces conditions. »

La thermométrie pratiquée après les traumatismes permet d'élucider ces deux questions tant controversées :

Un malade étant dans la stupeur à la suite d'une blessure grave, à quel moment convient-il de faire une opération jugée nécessaire ?

Convient-il de donner du chloroforme ?

Il est évident, nos observations le démontrent, que tant que rabaissement de température continue, il faut se garder expressément d'opérer; toutes les opérations faites dans ces conditions ont donné lieu à un abaissement de température plus considérable, indiquant un pronostic grave.

Guthrie ', qui a préconisé les amputations primitives, a ce-

i . VuLPiAN. Leçons sur VappareU vaso-moteur, t. Il, p. 879 . 2. Guthrie. Comment, on the Surgery of war. London, 1859. 0* édition.

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pendant donnô le sage conseil délaisser passer les phônomënes de stapeur avant d*opérer« Mais, dit-il, lorsque le soldat, au bout de deux, quatre, six heures après Taccident, commencera à sortir de son état de stupeur, lorsque le pouls rede- Yiendra normal, lorsqu'il aura cessé d*être indifférent à tout ce qui Tenvironne, lorsqu'il commencera à se plaindre d'eng«3urdissement ou de douleur siégeant dans la partie blessée, alors le moment propice sera venu.

Nous pensons, nous appuyant sur de nombreuses observations, que cette règle d'attendre que le biessé ne présente plasaacan des signes du choc trauroatiquedoit être suivie.»fiien plus, nous recommanderons d'attendre un temps assez long, 12 à 24 heures, après toute disparition de la stupeur, et de rabaissement de température. Il y a, d'après nous, un grand avantage à attendre que le blessé ne se ressente plus des accidents primitifs de sa blessure. Opérer trop tôt augmente Tôbranlement nerveux causé par la blessure, on inflige en effet dans ces cas un nouveau traumatisme qui excède les forces du blessé, sous le poids duquel il tombe et meurt.

Disons enfin que, contrairement à Lister et avec Savory \ nous considérons comme très dangereux l'administration du chloroforme chez des blessés atteints de choc.

Le chloroforme est en effet un agent stupéfiant qui agit sur la température en la déprimant.

Si Ton administre à un blessé qui présente de la stupeur un agent dépressif tel que le chloroforme ou l'opium, son état s'aggrave.

La physiologie expérimentale ne nous permet^ile pas aussi de reproduire ces accidents ? Si l'on prend un animad préalablement influencé par un agent déprimant, la réfrigération artificielle détermine un abaissement de température beaucoup plus rapide, beaucoup plus considérable.

Dans de très nombreuses observations nous voyons la température du blessé qui s'était élevée subir, sous Tinfluence

1. Savory. A System ofSurgery (Holmes). Vol. I. Collapse... p. 764 à 7S3. Vol. I. ^ édition, 1870.

du chloroforme et d'un nouveau traumatisme, une dépression quel(iueroi3 aussi considérable que celle primitivement obaervée. Citons une de nos observations dans laquelle le chloroforme eut une action manifestement nuisible.

Observation LXXXVI. — Le nommé Odilloq, 27 ans, reçut àU partie inférieure de la cuisse un 6clat d'obus qui produisit des ravages considérables.

Le fémur au 1/3 inférieur était en partie réduit on poussière. L'articulation du genou était complètement ouverte. Le blessé était dans la stupeur la plus complète :

La température est alors à 35°,8

2 heures après, sa t(?mpérature remonte à . 36»

Le soir 37"

Le lendemain au matin 37',8

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La température était donc redevenne normale et tout (Usait

APltÈS LES GRANDS TKAUMATI8ME8 153

penser que le blessé se trouvait dans de bonnes conditions pour subir une opération

L'amputation de la cuisse fut pratiquée ; 40 gammes de cblorufonne furent administrés.

Le réveil tut long à se produire. Le faciès était hébété et la température nous indiquait que l'issue devait être fatale {315^ fi) .

En effet, à partir de ce moment, rabaissement de température et la stupeur faisaient des progrès et trois heures après nous tb:^ervions 35*,4. La mort arrivait au bout d'une heure.

n est impossible, dans ce cas, de ne pas accuser le noureaa traumatisme et la chloroformisation d*avoir amené cet élAi fataL

Nous avons recueilli de nombreuses observations, absolument semblables.

Les expériences de Vigouroux * ont, du reste, démontré que Tinfluence des irritations des nerfs sensitifs n'était nullement abolie chez les animaux anesthésiés, qu'elle paraissait même exaltée au point d'arrêter les mouvements du cœur. On ne peut donc admettre^ d'après cela, que le chloroforme administré chez des malades atteints de choc traumatique supprime les fâcheux effets du traumatisme opératoire sur le système nerveux et sur la température.

Nous sommes donc loin de partager l'avis des chirurgiens qui prétendent que le chloroforme empêche la stupeur consécutive aux opérations chirurgicales et qui recommandent, pour éviter cet état, de donner de l'opium.

Sans prétendre, comme Magendie, que la douleur est une chose utile, nous dirons que, dans certains cas, le moyen dont on se sert pour la supprimer peut amener des résultats plus déplorables que ceux dus à cette douleur elle-même.

Nous nous opposons de même formellement à ce que Ton donne de l'opium dans le cas de stupeur.

La thermométrie, on le voit par les indications précises qu'elle fournit, indique le moment exact auquel notre intervention peut se faire sans danger.

Tant que la température reste basse, et l'on ne saurait trop insister sur un pareil sujet, il faut se garder d'opérer. Il