TEMPÉRATURE COMPAREE DES DEUX AISSELLES

entre les deux températures axillaires a été de O^QS F. Dans les deux cas où les deux sommets étaient malades, le côté droit a été plus élevé que le gauche dans 26 observations, le gauche plus élevé dans 9 ; les deux côtés égaux dans deux cas. Dans les cas où le stéthoscope révélait une lésion du sommet droit seul, la température a été plus élevée dans l'aisselle droite que dans la gauche, 11 fois; plus élevée dans la gauche que dans la droite, 17 fois ; égale des deux côtés, 5 fois.

2. — Cas de tubercules crus et de tubercules ramollis. — {a) Les deux poumons également affectés, 7 cas sont compris dans ce groupe ; la température a été prise sous les deux bras 83 fois, et a donné un écart moyen de O^BQ F. Le côté droit a été plus élevé que le gauche 44 fois; l'inverse a eu lieu 62 fois ; les deux côtés ont été égaux 12 fois.

{b) Tubercules crus dans un seul sommet, avec respiration normale ou seulement rude dans l'autre : nombre de cas observés, 15; expériences. 175. Différence moyenne, 0''58 F. Chez 11 malades présentant principalement une lésion du sommet droit, la température a été plus élevée dans l'aisselle droite dans 41 observations ; dans la gauche, dans 62 cas ; les deux côtés ont été égaux 19 fois. Dans les 4 autres cas, c'était surtout le poumon gauche qui était affecté, et chez ces malades le côté droit a été plus élevé que le gauche 27 fois, le gauche plus élevé que le droit 21 fois, les deux côtés ont été égaux 5 fois.

III. — Phthisie avancée. — Cavernes dans un poumon ou da.ns les deux. — (a) Les deux poumons presque également atteints : La température de 11 malades a été prise 368 fois; différence moyenne entre lesdeuxcôtésO''56F Dans 165 cas, le côté droit a eu une température plus élevée que le gauche ; le contraire a eu lieu 152 fois ; il y a eu égalfté 51 fois.

(b) Dans cette subdivisionon note 6 cas dans lesquels l'excavation d'un seul poumon était avancée; dans le sommet opposé il n'existait que de lamatitéou de la respiration rude. Une différence moyenne entre les deux côtés a été observée dans 184 expériences. Chez 5 des malades, les cavernes étaient si-

PHTIIISIE PULMONAIRE

tuées dans le poumon gauche, et, là encore, la température a été plus élevée dans le côté droit 08 fois; dans le gauche 94 fois, égale 10 fois. Dans un cas, c'était le poumon droit qui était malade; la température a été plus élevée à droite G fois, à gauche 5 fois, égale des deux côtés une fois.

« De l'analyse qui précède, dit A. Aldowie, il résulte que la température dans la phthisie varie à Vinfini, et qu'on ne saurait formuler aucune règle précise relativement aux températures comparées des deux côtés du thorax, à quelque degré que soit la maladie. Je regrette qu'il y ait eu si peu d'expériences faites au début, dans la période de formation des tubercules, car .ce sont les seuls cas où le thermomètre soit nécessaire au diagnostic. C'est parce que, en général, les tuberculeux n'entrent à l'hôpital que lorsque leur affection est bien développée et off"re des symptômes indéniables.

« Ces observations ne confirment pas la théorie qui veut que le côté dans lequel la maladie domine ait toujours une température plus élevée que l'autre ; c'est ainsi que le thermomètre a été employé dans 359 cas chez des sujets ayant un des poumons presque sain, l'autre étant aff'ecté dans une grande étendue. Dans 162 cas, la température du côté qui était le plus atteint dépassait cellé du côté opposé; mais, dans exactement le même nombre d'observations, le côté qui n'était que légèrement atteint accusait l'élévation de température, les deux côtés restant égaux 35 fois. De plus, la diff'érence moyenne était tout aussi considérable lorsque les deux poumons étaient pris que lorsque la maladie était plus avancée dans l'un que dans l'autre. Dans le premier de ces cas, la moyenne était de 0°58F., dans le second de 0''54 F.

« La période de crudité des tubercules donne lieu à une élévation de température plus considérable que la période d'excavation ; ainsi dans U7 observations de tubercules non ramollis dans un poumon et de cavernes dans l'autre, l'un des côtés avait une température plus élevée dans 76 cas, Tautre dans 27 cas seulement.

« Le côté dans lequel le thermomètre accuse la température la plus élevée le soir, a très souvent une température plus abaissée que l'autre, le matin. »

Dans son Traité de thermométrie médicale, E. Seguin ' cite des observations de températures axillaires prises des deux côtés dans différents cas de phthisie. Il conclut que ce signe doit être recherché dans cette maladie quoiqu'il ne lui attribue pas la même importance qu'aux symptômes physiques et à la température générale.

En résumé, Tétude de la thermométrie comparée des deux aisselles dans la phthisie pulmonaire ne donne pas d'indications précises qui puissent servir utilement au diagnostic de cette affection.

II. — Température 'périphérique du thorax dans la phthisie pulmonaire.

D'après M. Peter ^ dès qu'il existe des tubercules sur un point, la température locale s'y élève. Dans les cas douteux de tuberculisation pulmonaire, alors qu'on ne perçoit, à l'aide de l'investigation la plus minutieuse comme la plus persistante, qu'une légère différence dans la tonalité et l'élasticité de la région, que de la sécheresse du murmure vésiculaire avec saccade respiratoire, le thermomètre révèle une élévation de température locale qui peut aller de 3 dixièmes de degré à 1".

L'élévation de la température locale est en général proportionnelle à l'intensité des signes morbides locaux. Il y aurait toujours, d'après cet auteur, parallélisme entre la température et le signe stéthoscopique ou plessimétrique et la lésion anatomique.

Et M. Peter ajoute plus loin :

« La disparité dans l'hyperthermie locale des sommets thoraciques est un des signes les plus probants que je sache de l'existence d'une lésion locale : en effet cette disparité tient nécessairement à des conditions anatomiques et physiolo-

1. E. Seguin. Médical Thermometry and human Température New- York, 1875.

2. Peter. Bulletin de l'Académie de médecine, 1878, d. 918 et Clinique médicale. T. II, 1879, 7I« leçon, p. 427.

giqnes, actuellement différentes, de portions ordinairement similaires de l'organisme; donc, par conséquent, la température doit être égale, et s'abaisser ou s'élever simultanément et parallèlement si les modifications de la température sont de cause générale.

« Au contraire, si les chiffres thermiques sont dissemblables pour deux espaces homologues et normalement identiques, c'est évidemment que les conditions thermogènes sont changées, et, dans l'espèce, elles ne peuvent l'être que par la tuberculisation, laquelle se développe presque toujours simultanément aux mêmes points des sommets pulmonaires sans y être habituellement symétrique pour le nombre, la profondeur et l'étendue des lésions, d'où la dissemblance possible de l'hyperthermie trophique ou rayonnante et la disparité corrélative des chiffres thermiques révélateurs.

« J'ajoute cependant que pour permettre de conclure, il faut que cette disparité ne soit pas trop fugitive, mais constante; il faut aussi -qu'elle ne soit pas trop faible (de deux à à trois dixièmes de degré par exemple) mais atteigne ou dépasse cinq dixièmes, ainsi qu'elle soit de O^S, 0°7, 1°, etc. »

Voici encore quelques conclusions du même observateur :

« L'investigation thermométrique donne un moyen matériel facile et précis de diagnostiquer la tuberculisation pulmonaire.

« Dans la chlorose, la dyspepsie, sans' lésion organique, la température du thorax est égale des deux côtés.

« Dans l'hémoptysie, la température s'élève au moment des hémoptysies, reste plus élevée pendant leur durée, puis s'abaisse après leur terminaison, les variations de la température locale pouvant retentir sur la température générale.

« La température pariétale peut être plus élevée que la température générale, principalement dans l'infiltration tuberculeuse fébrile (pneumonie caséeuse).

« La température locale peut servir d'indice et contribuer à rectifier ou à compléter le diagnostic dans les cas douteux de pneumonie caséeuse. Dans la pneumonie franche^ le côté absolument sain ne présentant aucune élévation de température et ne se rapprochant pas de la température du côté ma-

lade, ce qui n'existe pas dans les cas de pneumonie caséeuse, où il exUte généralement des lésions des deux côtés.

«• Dans les cas de cavernes pulmonaires, la température est plus élevée du côté de la lésion de 1°5 à 2°5.

« Cette élévation de température tiendrait au travail phlegmasique persistant ulcéreux et sécrétoire, avec hyperémie corrélative qui se produit autour et dans l'intérieur de la caverne.

« Le traitement par les vésicatoires, les cautérisations au fer rouge, etc., abaisse la température locale du côté atteint de tuberculisation. »

Cherchant à interpréter l'élévation de la température locale dans la tuberculose, Peter conclut que toute masse tuberculeuse en pleine évolution devient par sa seule présence un véritable foyer morbide thermogène, que l'accumulation du sang, les combustions plus actives, les échanges moléculaires plus intimes, qui se passent autour du point malade, élèvent sa température, que cette hyperthermie va en rayonnant de proche en proche, échauffant les parties voisines, et qu'enfin elle arrive tout simplement et en vertu des lois de l'équilibre de la température à élever le chiffre thermique général de l'individu : qu'en un mot « ce n'esi pas la fièvre qui fait le tubercule, mais le tubercule gui fait la fièvre.»

Bagnéris élève de Peter, donne les conclusions ■ suivantes sur la température locale dans la tuberculose pulmonaire, conformes à celles de son maître.

1° Tout foyer tuberculeux augmente la température locale

2° L'élévation de la température locale est proportionnelle à l'intensité des signes morbides locaux.

3» La disparité de la température locale morbide dans les régions homologues, est un signe probant de lésions locales.

4° Dans la tuberculose au début, l'hyperthermie locale peut varier de O^S à un degré. La température normale étant de 38°8, on observe dans ces cas des chiffres allant de 36°2 à27° rarement au delà. ' '

1 DAGNiîras lempéraUins morbides locales ' dans les diverses nénodes de la tuberculose pulmonaire. Tliù.sc de Paris 1879. ^

5" Dans la tuberculose confirmée avec lésions peu avancées, rhyperthermie locale est le plus souvent inférieure à l'hyperthermie générale.

6° Dans la tuberculose à forme infiltrée, les températures morbides locales sont plus élevées que la température axillaire, L'hyperthermie locale est, dans ce cas de plus de 3" et peut atteindre le chiffre énorme de 4"^. Elle est en général, plus élevée de 0<'5, 1», 1°5 que l'hyperthermie axillaire.

7° Dans les cas de pneumothorax chez les tuberculeux, on observe un grand abaissement de la température locale du côté où s'est fait l'épanchement gazeux.

8" Dans l'hémoptysie, la température locale s'élève, reste plus élevée pendant leur durée, puis s'abaisse après leur terminaison.

9° La thermométrie locale permet de fixer le diagnostic dans les cas douteux de tuberculose au début et de chlorose. Dans la chloro-anémie, les températures locales restent normales ; dans la tuberculose au début, il y a toujours hyperthermie locale.

10° La thermométrie locale permet d'expliquer les bons effets et le mode d'action de la révulsion.

Forest' donne à la fin de son mémoire les conclusions suivantes conformes à celles que l'on peut tirer de ce travail et qui sont celles que Peter a formulées dans ses Cliniques médicales :

1° Dans un cas douteux de chlorose, le thermomètre permet d'établir un diagnostic certain.

2° Le thermomètre établit le diagnostic différentiel entre une chlorose sans complication et une tuberculose au début.

3° Le thermomètre donne plus de facilité pour faire un traitement rationnel .

4» Dans la chlorose, la température locale des espaces intercostaux est sensiblement égale à la moyenne, tandis que partout où il y a tuberculisation, il y a hyperthermie locale.

5" Dans certains cas de chlorose, s'il y a hypothermie gé-

1. Xavier FoREST. Des températures locales dans la chlorose et la tuberculose au début. Thèse de Paris, 1880.

néralé, il y a hypothermie locale, tandis que dans la tuberculisation'pulmonaire, la température locale des espaces intercostaux supérieurs est toujours plus élevée que la moyenne.

6" Dans le cas d'hyperthermie locale et générale chez une chlorotique, le traitement ferrugineux amenant le retour des règles, détermine une augmentation de température dans l'aisselle, et dans les espaces intercostaux homologues.

7° Dans la tuberculisation pulmonaire commençante, l'élévation locale de la température est généralement proportionnelle à la nature, a l'étendue et à la gravité des lésions.

8° Lorsqu'il n'y a que la respiration saccadée, que les granulations, à l'état naissant, sont grises et demi-transparentes, sans hypérémle circonférentielle et de réaction, la température locale est de 0°5 à 1° et même 1°5 plus élevée que la moyenne (de 36«3 à 36°8 et même 37''3).

Dans certains cas de tuberculisation pulmonaire commençante, la température locale n'est pas seulement plus élevée que la température normale de la région, elle l'est plus que la température de l'aisselle, ce qu'on ne rencontre jamais dans la chlorose.

Dans ses recherches sur la température locale du thorax chez les tuberculeux, LerebouUet ^ est arrivé à cette première conclusion importante que les températures locales mesurées à différents intervalles, dans des conditions absolument identiques et au même niveau, ne sont pas constantes. La différence qui n'est jamais inférieure à 0°2 peut dans certaines circonstances atteindre jusqu'à 0°5.

Pour cet auteur, l'élévation thermique locale est en rapport avec l'élévation de la température centrale. Citant les mensurations thermiques pratiquées chez les tuberculeux, M. LerebouUet s'exprime ainsi :

« Tous les chiffres que nous avons recueillis ne nous monrent pas une élévation absolue et constante de la tempéraure des sommets chez les individus tuberculeux. Cette élé-

,fiV8,'^nô''S',™fîn^o'?'^^ e< de chirurgie,

S88 PflTHISlE PULMONAIRE

vatibn s'observe en effet même chez les malades non tuberculeux, et elle paraît être en relation avec l'élévation de la température centrale. Dès lors puisque chez les tuberculeux les chiffres constatés au sommet malade sont très variables, il nous paraît impossible de déduire de cette variabilité même, une loi pathologique bien précise. Au contraire, nous croyons avoir reconnu qu'il existait presque toujours une différence de température en faveur du côté malade ou, dans les cas où les deux sommets étaient atteints, en faveur du côté le plus malade. Ces conclusions sont donc conformes à la loi établie par Peter. Nos résultats ne diffèrent de ceux qu'il a fait connaître qu'à un seul point de vue dont nous ne saurions, il est vrai, dissimuler l'importance. Tandis que Peter constate chez les tuberculeux des différences thermiques très notables entre les deux sommets, les différences que nous donnent les chiffres que nous avons recueillis sont au contraire très minimes, souvent moins élevées que les différences constatées chez les sujets non tuberculeux. »

Et plus loin :

« A côté de ces faits nous en citerons d'autres, infiniment plus rares, nous en convenons, mais qui prouvent que chez les tuberculeux on peut arriver à relever une température flus élevée du côté sain que du côté malade.

C'est ainsi que chez un malade qui présente au sommet droit des craquements secs et dont le sommet gauche est parfaitement sain, on trouve successivement, à quelques jours d'intervalle :

Sommet gauche sain. Sommet droit malade.

Mais en général, et d'une manière à peu près constante, on trouve que la température du côté du malade est plus élevée que celle du côté sain. La moyenne des différences que nous avons constatée à cet égard peut être établie de la ma-

nière suivante : En ne tenant compte que des malades atteints de tuberculisatioti confirmée, souvent fébrile et chez lesquels il n'existait qu'un côté malade, ou bien un côté très gravement atteint et l'autre présentant à peine quelque lésion commençante, nous trouvons comme moyenne de nos températures locales mesurées au sommet :

En tenant compte, au contraire, de tous les faits observés, de ceux qui présentent une élévation de température peu marquée, voire même une élévation en faveur du côté sain, nous trouvons que la moyenne des différences devient absolument insignifiante, qu'elle ne s'élève même dans une série d'expériences qu'à 0°006 (6 millièmes de degré). Nous ne nous dissimulons point que ces moyennes n'indiquent pas aussi nettement que des chiffres précis et se rapportant à un même malade, la valeur qu'il faut attribuer aux températures locales. Mais nous ferons remarquer aussi qu'il est nécessaire de les indiquer, ne fut-ce que pour faire comprendre la variabilité des résultats obtenus et les causes d'erreurs qui les modifient.

Nous reconnaissons qu'il est très difficile de terminer cet exposé clinique par une conclusion quelconque. Aussi bien nous n'avons point l'intention de conclure. Il nous suffisait de montrer toute la difficulté des recherches analogues à celles que Peter a entreprises, toutes les causes d'erreur qui en peuvent vicier les résultats, toutes les réserves qu'elles exigent, lorsqu'il s'agit de déduire des lois pathogéniques infirmant jusqu'à certain point les principes de pathologie générale qu'on est convenu de considérer comme acceptables. »

Dans un article publié en islo dans la Gazette hebdomadaire, Lereboullet citant les thèses de deux élèves de Peter, Bagnéris et Forest, sur la température locale du thorax dans la tuberculose et la chlorose, dit « que les observations de ces deux auteurs ne sont pas absolument conflrmatives des lois posées par leur maître. »

Sommet sain. . .

Sommet malade

PHTIIISIE PULMONAIRE

Lereboiillet admet avec Lépine et Brébion « qu'une augmentation de chaleur existe souvent sur la paroi thoracique des plithisiques. Cette augmentation de chaleur rencontrée aussi concurremment sur le bras du même côté, doit être attribuée, en partie au moins, à une action vaso-motrice de nature réflexe. »

Brébion \ arrive dans son mémoire, aux mêmes conclusions que son maître Lépine 2.

Les résultats obtenus ont été variables :

1° Chez quelques malades, il y avait une augmentation sensible de température de chaque côté de la poitrine.

2° Chez d'autres, l'augmentation portait seulement sur un des côtés, le côté opposé restant sain.

3° L'augmentation se faisait à droite et à gauche, mais avec prédominance de l'un des deux côtés.

Le résultat obtenu n'était pas constant, c'est-à-dire qu'une augmentation thermique en faveur d'un des côtés de la cage thoracique pouvait pai^faitement, quelques heures après^ se trouver du côté opposé.

« Pourquoi, dit Brébion, y a-t-il augmentation de température de la paroi thoracique chez les plithisiques?

« Pour Peter, cette augmentation thermique est due à l'existence de lésions tuberculeuses du poumon agissant comme foyers thermogènes. Je n'ai pas l'autorité suffisante pour critiquer cette manière de voir. Je me permettrai seulement de faire observer que, jusqu'à présent, on n'a jamais pn constater l'existence de véritables foyers thermogènes pathologiques, c'est-à-dire que les prétendus foyers n'ont jamais présenté une température supérieure à celle du sang artériel. Aussi ne sauraient-ils recevoir le nom de foyers thermogènes. Mais il semble incontestable, ainsi que nous l'a fait remarquer Lépine, qu'un poumon très congestionné laisse échapper par rayonn^ent une plus grande quantité de chaleur qu'un poumon non congestionné, et, par conséquent, qu'il puisse échauffer la paroi thoracique correspondante.