X..., âgée de cinquante-six ans, renversée parmi tramway
Ecrasement de l'avant-bras droit.
Plaies par écrasement de la main gauche.
Fracture de la branche montante du maxillaire.
Dans l'aisselle .
Dans le rectum
Une heure après.
Deux heures après
Température, 34°5.
Amputation de l'avant-bras au 1/3 supérieur. L'opération est faite à dix heures du matin. La malade meurt à une heure et demie.
Température rectale, 34o.
Observation LXXVI. — Ostéosarcome du fémur gauche. — BésarikuMion de la hanche K —Recueillie par M. Ménard, interne du service .
T..., âgée de neuf ans. Service de M.Lannelongue, salle Sainte- Eugénie, no 8.
Tumeur de la partie antérieure de la cuisse. Désarticulation de la hanche.
1/4 d'heure après l'opération, température 36°,6. 2 heures 1/2 après l'opération, — 36'',6. Vers 4 heures 1/2, — 370,2.
Le lendemain, — 38°,2.
Le jour suivant, le matin, — 38°, 2.
— le soir, — 39°,4.
— le matin, — 38°, 4.
Cinq jours après, la cicatrisation est en bonne voie.
Observation LXXVII. — Ecrasement du pied. — Amputation de jambe. — Abaissement de température après Vaccident. — Fièvre chirurgicale. — Mû7't. — Autopsie. — Communiquée par Le Gros Clarke .
J. T..., 43 ans, robuste, non alcoolique, eut son pied écrasé paï les roues d'un train de chemin de fer.
Au moment de son admission, à 7 heures 30 du matin, une demi-heure après son accident, les extrémités étaient froides. La température (96°,4 F), 350,8.
Le pouls 86.
Fracture comminutive avec plaie des os du pied.
A 9 heures 30, deux heures plus tard, la température s'est élevée et est devenue norm.ale.
Le chloroforme étant administré, M. L. Clarke fait l'amputation de la jambe au tiers supérieur.
Légère hémorrhagie quatre heures après l'opération.
Le 5 février, insomnie, spasme musculaire.
Le 7, température à 9 heures 30', 40°. Pouls 116.
{. T. PiÉcHAOD. Que doit-on entendre par l'expression de choc iraumaliquc ? Pari?, Thèse d'agrégation en chirurgie, d 880.
Le 9, nuit très agitée, délire, langue sèche.
TcmiDérature 40°. Pouls 124.
Le 10, le 12, le délire continue et le malade meurt avec une température de 40°.
A l'autopsie, on ne trouve dans aucun viscère des traces d'abcès secondaires se rattachant à la pyoémie.
Remarque. — Cette observation doit être regardée, dit M. Clarke, comme un cas de shock profond, avec excitation nerveuse consécutive.
« Je regarde, dit cet auteur, la déchirure des tissus nerveux du pied, comme ayant exercé une influence importante sur la marche et l'issue de ce cas. Cette lésion nerveuse, en effet, a exercé une impression très vive sur les centres nerveux. »
Notons, chez ce malade, l'abaissement de température considérable, 35°,8, immédiatement après l'accident, et l'excitation réactionnelle consécutive se traduisant par des températures de 39°, 40°, 41°.
Observation LXXVIII. — Alice P..., âgée de 23 ans. — Temi^érarature. — Pouls. — Respiralion avant, pendant, après une opération de résection de l'épaule. — F. Jordan
POULS
RESPIRATION
TEMPÉRATDRE
1 heure avant l'opération.
Sous riutluence du chlo-
Irrégulière
Incisiondes parties mollfis
Application de la scie sur
Quinze minutes après l'o-
Troisième jour, matin. . .
1 FuR.NKAUX-JonuAN. — Ort sliocli afler sui'Qical opérations and injuries Brilish médical Journal. I, for. 1867. London, p. 73, 136, 164, 192, 219, 2o7, 281 eiSunjical Inquiries, second édition. Part. I, pag.
1 à'eo.
nnnaroue - Dans ce cas, dit Jordan, on note nettement 1 abaisem rr température sous rinfluenco de la section des os, et Ssement consécutif à l'opération, suivi d'une reaction favo-
'ob'skrvation LXXIX. - James G..., de 35 ans. - Pouls, respi- .. .. r,,.^i« ,,np amnutalion de cuisse J orclanj.
Quelques instants avant l'opération
Pendant la chloroformisation
Incision des parties molles
Application de la scie sur les os
Fin de l'opération
Trente minutes après l'opération
j Une heure après
8 heures après
Second Jour, matin
— soir
POULS
R?:SPinATION
tcmdKTI A,TT]RK
no ZO
lyi? Ai. J o i
Irrégulière
Irrégulière
plus lent
Irrégiilière
Irrégulière
Lente
Observation LXXX. - Aaron B..., âgé ds 4 ans. - Température, Douls, respiration avant, pendant, après une opération de lithotomie. Guérison (Jordan).
POULS
RESPIRATION
TEMPÉRATURE
Quinze minutes après...
(9804F) 36oy
(lOQoOF) 3708
(lOQoOF) 3905
Troisième jour, matin. . .
Quatrième jour, matin..
Quatrième jour, soir. . . .
(100O8F) 3 Soi
Cinquième jour, raatiu. .
Remarque. — Dans ce cas, la température n'est pas descendue au-dessous de (98o F) 36°.
Observation LXXXI. — Elisa G... — Pouls, respiration, température avant, pendant, après une amputation de cuisse. — Mort tardive. (Jordan).
POULS
RESPIEATION
TEMPÉRATURE
Avant la chloroformisation
(97° Fj 36°o
Pendant —
26 Irrég.
no
26 Irrég.
Application de la scie. . .
accélération
26 Irrég.
Quinze minutes après l'o-
Soixante minutes après. .
Remarque. — Dans cette observation, on ne note pas de réaction semblable à celle du cas précédent.
Observation LXXXIl, — Joseph W... — Température, pouls, respiration avant, pendant et après une amputation de cuisse. — Guérison- Jordan).
Avant le chloroforme .... (98°,4 F) 36°,8.
Pendant l'anesthésie. Incision . (98°, 4 F) 36°,8.
Application de la scie . . . (98°,4 F) 36°,8.
15 minutes après l'opération . (97°,» F) 36°,".
60 minutes après (98°,5 F) 36°,7.
6 heures après (99°,2 F) 37°,2.
Second jour, matin (99°,2 F) 37°,2.
Second jour, soir (99°,4 F) 37°,4.
Joseph W... était âgé de 10 ans et d'une extrême faiblesse, due à l'existence d'une périostite aiguë durant depuis longtemps.
Dans ce cas, on voit nettement l'abaissement de température sous l'influence de la section des os, l'influence du choc sur la température a été assez mai'quc, puisque la température est des-
APRÈS LES GR\NDS TRAUMATFMES 14;J
condne rapidement à (97° F) 36°.- La réaction s'est faite lentement et sans accident.
Observation LXXXIII. - P. P..., âgé de 63 ans. - Pouls. mesinration. - Température. — Ampulalion au-dessous -du genou. — Gangrène sénite (Jordan).
POULS
RESPIRATION
TEMPERA J. UKlii
Le soir de l'opération. . .
Le soir de l'opération. , .
Le 2« jour, au matin. . . .
Observation LXXXIV. — Bridget, F., ûgé de 47 ans. — Ajnpufation de lu mamelle. — Cancer de la mamelle. — Puuls, respiration, température avant, penda7it, après Vopération (Jordan).
POULS
RESPIRATION
TEMPÉRATORE
Le soir avant l"opéralion.
(gS^oF) 37»2
Quelques instants avant.
Remarque. — Dans ce cas, on note un léger abaissement de température bientôt suivi d'une réaction favorable.
Observation LXXXV. — Fracture comminutive du fémur et du genou. — Résection primitive. — Fracture de la base du crâne. — Mort. — Autopsie. — Abaissement de la température. — Communiquée par Le Gros Clarlce.
M. A. T..., âgé de 19 ans, fit une chute de trente pieds sur une
cour pavée. Reçu à l'hôpital le 27 avril, trois heures après l'accident, on constate une fracture comminutive avec plaie du^'enou.
Au moment de son admission, stupeur, refroidissement des extrémités, pouls petit.
Quatre heures après l'accident, une réaction s'étant faite, on pratique la résection du genou.
La stupeur continue, la face était hébétée, les pupilles dilatées, etc. — Parésie du bras et de la jambe gauche.
Il reste dans cet état de torpeur pendant le reste de son séjour à l'hôpital, il ne recouvre pas connaissance, sa langue devient sèche ; les mouvements de la jambe et du bras droit ne peuvent plus s'accomplir, mais les mouvements réflexes s'obtiennent par le pincement. Il meurt quatre jours après son admission.
A l'autopsie, fracture de la base du crâne, allant de la portion pétreuse du temporal à l'autre. Epanchement de sang au niveau de la fracture. La partie antérieure et moyenne des lobes cérébraux sont déchirés.
Voici la marche de la température dans ce cas :
Au moment de l'admission, le 27 avril, 8 heures 45.
Température (96° F) 35«,6, Pouls 58.
Le 28, au soir. — (98-^ F) 36»,7, — 104.
J.e 29, au matin, — (99° F) 37°.25, — 124.
— le soir, aisselle droite, (100'',5 F) 38°,» )
— aisselle gauche, (99»,4 F) 37°,5 ^ Le 30, au matin, (101° F) 38°,5.
— le soir, aisselle droite, (101°,8 F) 38°,6.
— aisselle gauche, t99°,5 F) 37° ,5.
Les abaissements de températiu^e ne se montrent pas seulement à la suite des grands traumatismes, nous avons souvent noté une dépression thermique dans le cas de lésions légères, s'accompagnant de douleurs vives.
A la suite de cautérisations, d'injections de liquides irritants sous la peau, dans l'intérieur des articulations, etc., on observe des dépressions thermiques de quelques dixièmes de degré.
La température s'élève au bout de deux heures et devient fébrile (38°, 38°,5).
Dans un cas à la suite d'une injection de teinture d'iode dans le genou, nous avons vu la température descendre à 35°,9, mais elle remonta bientôt à 38° et resta à ce niveau pendant plusieurs jours.
APKÈS LES GRANDS TRAUMATISMES 145
Dans des observations que M. Gripat ^ a prises dans le service de Maisonneuve, on note une descente assez remarquable de la température immédiatement après des cautérisations ignées.
Un fait intéressant à noter, c'est que dans ces cas de cautérisation, la réaction, comme chez les blessés, est très rapide et le fastigium peut être atteint le premier jour. Dans la courbe N° 15, on observe une température élevée le soir de l'opération.
Ostéosarcome &e l'av»nt - bras.
Cautérisation en f^/êches
rj
Fièvre traumatique r^apide, abaissement 'le tamop.PAture lo 7' /)• S'.lf)' 11' jour
Dans une observation de Montgomery on note un abaissement de température quelque temps après l'injection de teinture d'iode dans le genou pour hydarthrose ; la
1. Lucas-Championnièhe. Bc la fièvre traumatique, thèse de concours pour l'agrégalioii en chirurgie, 1872.
2. MoNTGOMEUY. Dans l'art, de John Simon. Holmes System of Suryery, |870. ai
Redaud. i(\
fièvre traumatique se développa rapidement dans ce cas et dura trois jours.
Bserensprung signale l'abaissement de température immédiatement après l'accouchement (36°,2, en moyenne 37"). • Winckel * a observé cet abaissement, bientôt suivi d'élévation, au bout de trois, quatre heures.
Schrœder^ et Griinevald ont vu des températures de 36°,6 chez trois nouA^elles accouchées, de 36° chez neuf et 37° chez quarante-sept.
L'hypothermie, dans ce cas, nous paraît due au traumatisme de l'accouchement, à son retentissement sur les organes de l'abdomen.
Nous verrons, plus loin, que les hernies, les ovariotomies, etc., s'accompagnent très fréquemment d'algidité.
Pendant notre dernière guerre en France, nous avons très fréquemment observé le choc traumatique avec abaissement de température.
Cette fréquence nous paraît due aux conditions morales fâcheuses de notre armée, au rôle joué par une artillerie formidable.
Les abaissements de température ont été, dans un grand nombre de cas, très considérables.
L'abaissement de température indique l'intensité du choc ; plus le choc est grave, plas les abaissements de température sont marqués.
Les chiffres notés le plus souvent sont : 35°, 5, 35°,4, 36°.
La température a oscillé entre 34°,2 et 37», entre 350,5 et 37°. Nous avons observé tous les chiffres intermédiaires.
Le chiffre le plus bas a été 340,2 (température rectale).
A la période de réaction, nous avons fréquemment obtenu 38°, 38°,5, 39°, 40°et41°.
Les blessures par obus produisent plus souvent la stupeur que les blessures par balle.
Les lésions de l'abdomen, delà poitrine, du crâne, donnent les abaissements de température les plus considérables. (À la suite d'une fracture du crâne, nous avons observé une tempe-
1 WiNCKKL. F. Tempcratw sludicn bei der Gcburt und in Wochcnbett r.nntvrhrift fûr Gcburtskundn, 1862-1803-
2 ScHR^D." Monalschrift fûr Gcbicrtskmde, 1866.
APRÈS LlîS GRANDS TRAUMATISMES 147
rature de 34°). Viennent ensuite les lésions du membre inférieur et supérieur.
L'ouverture des articulations, la contusion violente des os, les grandes amputations, les désarticulations, s'accompagnent avec une grande intensité des symptômes du chocetdel'agidité.
Pendant la guerre civile de 1871, nous avons toujours trouvé des différences dans l'intensité du choc, entre les soldats de Tannée régulière et ceux de la Commune.
Dans l'observation, nous voyons des lésions traumatiques exactement semblables à celles du fédéré de l'observation, et cependant, au point de vue des résultats thermométriques, des différences très notables existent.
Chez l'un nous trouvons. . ' 36°, 8.
Chez l'autre 35°,3.
Nos recherches ultérieures nous ont appris que les traumatismes de la chirurgie courante s'accompagnent, de même que les plaies par armes à feu, mais avec une intensité bien moindre, d'hypothermie et de stupeur.
Les lésions légères avec douleurs très vives, sont suivies d'abaissements de température avec réaction.
Au point de vue du pronostic et du diagnostic, voici nos conclusions :
Lorsqu'après un traumatisme la température s'abaisse à un certain niveau, la mort survient.
Pour les blessés par armes à feu : Tout blessé qui présente une température au-dessous de 35°, 5 succombe dans la majorité des cas.
L'élévation réactionnelle consécutive est proportionnelle à l'abaissement primitif de la température.
Tout blessé chez lequel une réaction salutaire ne se produit pas au bout de quatre à cinq heures, chez lequel la réaction n'est pas en raison directe de l'abaissement, doit être considéré comme très gravement atteint.
, Si la température atteint un niveau très élevé, le pronostic doit être réservé.
Plus le blessé est soumis à des passions dépressives, plus il
est effrayé, etc., plus les abaissements de -température sont considérables.
L'alcoolisme aigit ou chronique, est une cause très efficace des abaissements de température.
L'idée qui se présente immédiatement à l'esprit de l'observateur, c'est de rechercher quelle est la cause de cet abaissement singulier de température accompagnant le choc traumatique .
Rechercher la cause de l'hypothermie, c'est rechercher la cause de cet état encore mal déflni désigné sous le nom de choc traumatique. Nous croyons utile de résumer ce que nous savons sur cette question.
Les causes du choc traumatique sont multiples.
Les causes d'ordre sensitif, psychique, jouent un grand rôle dans la production de cet état.
Un blessé qui vient d'avoir un membre emporté sur le champ de bataille, un ouvrier qui a sa main écrasée à la suite d'un accident, se trouvent dans des condilions morales particulières qui influent sur la production de la stupeur et de rhypothermie.
On a évidemment exagéré l'influence des émotions et du système nerveux sur la production des maladies ; mais il n'y a pas lieu de rejeter complètement cet élément qui existe en réalité.
Des modifications se produisent, à la suite d'émotions vives, dans la sphère vaso-motrice et des observations de Burdach et de Martin ont démontré que la température pouvait s'abaisser sous cette influence.
N'est-ce pas à l'état moral que nous dnvons attribuer cette différence dans la fréquence de la stupeur qu'avait noté Dupuytren chez le jeune conscrit et chez le vétéran?
La diff'érence que nous avons notée entre le soldat régulier et le soldat insurgé doit, en grande partie, être rapportéà cette cause.
Pour C. Bernard, une des principales causes des abaissements de température après les grands traumatismes est rétat moral dans lequel se trouve le blessé.
L'émotion dépressive ', d'après nous, se joint aux autres
i Le Gros Clarke. Lectures on the Principks of surgical Diagnosis, 1870, p. 69 et suivantes, cite l'observation d'un homme de 03 ans qui
causes qui produisent les symptômes du choc traumatique.
La douleur doit jouer aussi un très grand rôle, et nous attribuons une influence très marquée dans la production des phénomènes du choc aux lésions nerveuses, aux tiraillements, à la déchirure des cordons nerveux, à l'excitation des extrémités terminales des nerfs observées dans les traumatismes.
L'hémorrhagie, à moins d'être très abondante, n'est qu'une cause prédisposante. — Nous devons noter que nous avons rarement vu des hémorrhagies dans la période de stupeur et d'algidite qui suit le traumatisme. Ce n'est qu'au moment de la période de réaction que l'hémorrhagie se produit, et dans ces cas elle est souvent très grave.
La commoiion, V ébranlement mécanique portant sur des parties riches en nerfs peuvent amener d'abord une stupeur locale, puis plus tard un choc avec hypothermie et les autres symptômes décrits par les auteurs.
Vakoolisme exerce aussi son influence sur la production des phénomènes du choc et de l'hypothermie ; nous pensons qu'un grand nombre d'abaissements de température notes dans nos observations tiennent uniquement à cet élément.
Valcoolisme chronique en amoindrissant l'individu rend plus facile l'action de la commotion.
Un léger traumatismtî survient-il chez des individus alcooliques, cet accident qui, chez un homme en bonne santé, produit des troubles insignifiants, amène chez le blessé alcoolique une dépression considérable (Verneuil).
Nous avons recueilli un certain nombre de faits qui démontrent la gravité des accidents primitifs du traumatisme chez les alcooliques.
^ En résumé, nous admettons que l'émotion, la douleur, l'hémorrhagie, l'alcoolisme, la commotion, l'ébranlement
se coupe la langue avec un rasoir. L'hémorrhagie ne fut pas excessive
llu TIT^-- ~ ^"'^ ^'"'^"^ ^P^è^ l'accident sa température
était de 32° 8.3 c, sa température normale était 3o",6b4. 11 est pro-
San'H^n!.?-?' l'abaissement de température s'est produit eu
grande partie sous l'influence de l'émotion.
physique se transmettant aux nerfs périphériques, sont les causes principales du choc traumatique et de l'hypothermie.
Ces différents éléments agissent sur le système nerveux en produisant des phénomènes d'arrêt sur le cœur, le poumon, etc. (Brown Séquard).
Les modifications brusques de la température qui, après s'être abaissée, remonte brusquement pour s^abaisser quelquefois de nouveau, nous paraissent sous la dépendance du système nerveux vaso-moteur.
M. Vulpian se rattache à cette opinion.
« Il y a là un phénomène de choc, dit M.Vulpiani. L'action qu'exercent les centres nerveux sur la thermo-genèse s'affaiblit; il y a, de plus, un trouble plus ou, moins profond des mouvements du cœur ; ceux de l'appareil respiratoire peuvent devenir plus lents et moins larges. Les fonctions de l'appareil mso moteur peuvent éprouver aussi une perturbation considérable, les petits vaisseaux se dilatent peul-ùtre, au bout de quelques instants, dans toute l'étendue du corps ; et s'il en est ainsi, les pertes du calorique, qui ont lieu par la surface cutanée, augmentent dans une grande proportion. Il faut tenir compte aussi, dans certains cas, de la douleur causée par la blessure. Tels sont, sans doute, les différents facteurs physiologiques qui concourent à produire l'abaissement de température dans ces conditions. »
La thermométrie pratiquée après les traumatismes permet d'élucider ces deux questions tant controversées :
Un malade étant dans la stupeur à la suite d'une blessure grave, à quel moment convient-il de faire une opération jugée nécessaire ?
Convient-il de donner du chloroforme ?
Il est évident, nos observations le démontrent, que tant que rabaissement de température continue, il faut se garder expressément d'opérer; toutes les opérations faites dans ces conditions ont donné lieu à un abaissement de température plus considérable, indiquant un pronostic grave.
Guthrie 2, qui a préconisé les amputations primitives, a ce-
