Vulpian. Leçons sur Vappareil vaso-moteur, t. II, p

2. GoTHRiE. Comment, on the Surgery of war. London, 1859. b« eaition.

APRÈS LES GRANDS TRAUMATISMES ioi

pendant donné le sage conseil de laisser passer les phénomènes de stupeur avant d'opérer. Mais, dit-il, lorsque le soldat, au bout de deux, quatre, six heures après l'accident, commencera à sortir de son état de stupeur, lorsque le pouls redeviendra normal, lorsqu'il aura cessé d'être indifférent à tout ce qui l'environne, lorsqu'il commencera à se plaindre d'engourdissement ou de douleur siégeant dans la partie blessée, alors le moment propice sera venu.

'* Nous pensons, nous appuyant sur de nombreuses observations, que cette règle d'attendre que le blessé ne présente plus aucun des signes du choc traumati que doit être suivie.— Bien plus, nous recommanderons d'attendre un temps assez long, 12 à 24 heures, après toute disparition de la stupeur, et de l'abaissement de température. Il y a, d'après nous, un grand avantage à attendre que le blessé ne se ressente plus des accidents primitifs de sa blessure. Opérer trop lot augmente Tébranlement nerveux causé par la blessure, on inflige en effet dans ces cas un nouveau traumatisme qui excède les forces du blessé, sous le poids duquel il tombe et meurt.

Disons enfin que, contrairement à Lister et avec Savory nous considérons comme très dangereux l'administration du chloroforme chez des blessés atteints de choc.

Le chloroforme est en effet un agent stupéfiant qui agit sur la température en la déprimant.

Si Ton administre à un blessé qui présente de la stupeur un agent dépressif tel que le chloroforme ou l'opium, son état s'aggrave.

La physiologie expérimentale ne nous permet-elle pas aussi de reproduire ces accidents ? Si l'on prend un animal préalablement influencé par un agent déprimant, la réfrigération artificielle détermine un abaissement de température beaucoup plus rapide, beaucoup plus considérable.

Dans de très nombreuses observations nous voyons la température du blessé qui s'était élevée subir, sous Finfluence

i i,oo^^TT•T iSy^temofSurgery (Holmes). Vol. L CoUapse... p. 764 à 783. Vol. I. 2» édition, 1870, f f

du chloroforme et d'un nouveau traumatisme, une dépression quelquefois aussi considérable que celle primitivement observée. Citons une de nos observations dans laquelle le chloroforme eut une action manifestement nuisiblé.

Observation LXXXVI. — Le nommé Odillon, 27 ans, reçut à la partie inférieure de la cuisse un éclat d'obus qui produisit des ravages considérables.

Le fémur au 1/3 inférieur était en partie réduit en poussière. L'articulation du genou était complètement ouverte. Le blessé était dans la stupeur la plus complète :

La température est alors à 35°,8

2 heures après, sa températui-e remonte à . 36°

Le soir 37°

Le lendemain au matin 37°,8

InÏÏus/ice du trsumatisine opératoire avec chloroformisation sur la marche dek température '.

( 1) après hccident,f2J 4 heures après.Oj amputation, (■t-J à partir de ce moment refroidissement Mort. ■' (Observolion)/y\5ciyre complète du fémur Amputation

La température était donc redevenue normale et tout faisait

APRÈS LES GRANDS TRAUMATISMES 153 penser que le blessé se trouvait dans de bonnes conditions pour subir une opération L'amputation de la cuisse fut pratiquée ; 40 grammes de cblo-

roforme furent administrés.

Le réveil fut long à se produire. Le faciès était hébété et la température nous indiquait que l'issue devait être fatale (35°,6) .

En effet, à partir de ce moment, l'abaissement de température et la stupeur faisaient des progrès et trois heures après nous observions 3û<',4. La mort arrivait au bout d'une heure.

Il est impossible, dans ce cas, de ne pas accuser le nouveau traumatisme et la chloroformisation d'avoir amené cet état fatal.

Nous avons recueilli de nombreuses observations, absolument semblables.

Les expériences de Vigoureux ^ ont. du reste, démontré que l'influence des irritations des nerfs sensitifs n'était nullement abolie chez les animaux anesthésiés, qu'elle paraissait même exaltée au point d'arrêter les mouvements du cœur. On ne peut donc admettre^ d'après cela, que le chloroforme administré chez des malades atteints de choc traumatique supprime les fâcheux effets du traumatisme opératoire sur le système nerveux et sur la température.

Nous sommes donc loin de partager l'avis des chirurgiens qui prétendent que le chloroforme empêche la stupeur consécutive aux opérations chirurgicales et qui recommandent, pour éviter cet état, de donner de l'opium.

Sans prétendre, comme Magendie, que la douleur est une chose utile, nous dirons que, dans certains cas, le moyen dont on se sert pour la supprimer peut amener des résultats plus déplorables que ceux dus à cette douleur elle-même.

Nous nous opposons de même formellement à ce que l'on donne de l'opium dans le cas de stupeur.

La thermométrie, on le voit par les indications précises qu'elle fournit, indique le moment exact auquel notre intervention peut se faire sans danger.

Tant que la température reste basse, et l'on ne saurait trop insister sur un pareil sujet, il faut se garder d'opérer. Il

\. Vjgodhoux. Académie des sciences, 1881.

faut attendre, en de pareilles circonstances, que la température se soit élevée, que la réaction se soit faite. Cette réaction doit être en raison directe de Rabaissement de température primitivement observé.

Dans ces cas, il faut agir encore avec une réserve extrême, supprimer, si c'est possible, le chloroforme, ou tout au moins en donner de très petites quantités.

Il faut, en résumé, attendre que la température se soit élevée et se soit maintenue élevée pendant un certain tem.ps, opérer le plus tard possible, supprimer l'administration d'agents stupéfiants, tels que le chloroforme et l'opium.

Résumé des conclusions principales :

1° Tout blessé qui présente une température au-dessous de 35" succombe dans la majorité des cas.

2° Si V élévation réactionnelle consécutive est proportionnelle à V abaissement primitif de la température, le pronostic est bénin.

3° Le pronostic est très grave : lorsque la température reste très abaissée pendant plusieurs heures ; lorsqu'une réaction, en raison directe de l'abaissement, ne se montre pas au bout de quatre à cinq heures ; lorsqu'une élévation très considérable de la température se montre quelques heures après la blessure.

4° Le chloroforme, Fopium, etc., sont formellement contreindiqués.

5° Toute intervention chirurgicale doit être retardée dans tous les cas où, la température est au-dessous de 350,5, 36°.

Ainsi donc le thermomètre nous fournit des renseignements précieux dans le choc traumatique, il nous indique le degré d'intensité du choc, il sert à établir ledagnostic et le pronostic des grands traumatismes.

Il nous renseigne enfin sur le moment où notre intervention chirurgicale est exempte de dangers.

Les conclusions de Ashhurst, Jordan et de Le Gros Clarke sont intéressantes à rapprocher de celles que nous venons de donner :

D'après Ashhurst i, la chute de 1° ou davantage est un signe de pronostic grave ; mais, dans des cas très exceptionnels,

1. John AsnnunsT. The Principles and Praclice of Surgcry. Shock and CoUapse. Philadelphie, 187i.

APRÈS LES GRANDS TRAUMATISMF-S i&o

cet aiilenr a trouvé une basse température de 32\8 compatible avec la guérison. Cet auteur signale un cas d'hypothermie de 27",6 qui n'a pas été suivi de mort.

« P La température de la fièvre de réaction, dit Jordan» peut s'élever très lentement après la blessure ou l'opération, et atteindre (101° F) 38» et (103° F) 39°, avant le matin du second jour.

2° Lorsque la température reste abaissée pendant plusieurs jours, après une blessure ou une opération graves, on peut prévoir un résultat défavorable.

3° Lorsque la température, surtout lorsqu'elle a été basse pendant quelque temps, s'élève à (103° F) 39°, (105" F) 40°, (106° F) 41°, c'est un cas fatal, mais communément dans la mort à la suite de blessures, la température n'atteint pas ces degrés.

4° La température n'est pas modifiée par l'administration du chloroforme.

5° La température n'est pas influencée par l'incision des parties molles, de quelque étendue qu'elle soit.

6* La température baisse immédiatement au moment de la section des os, de 1 à 4 dixièmes de degrés.

7° La température tombe dans quelques cas graves de choc à (97° F) 36° ou 36° et quelques dixièmes. Chez l'enfant, elle ne tombe pas aussi bas que chez l'adulte ; chez l'homme âgé elle descend plus bas.

8° 11 est très rare, quels que soient l'âge et les circonstances, de voir, au moment d'un choc très intense, même au moment de la mort, la température descendre au-dessous de (97° F) 36° ; elle n'est probablement jamais descendue à (96° F) 35°.

9° Dans la fièvre de réaction, spécialement dans la première période, les variations du soir et du matin sont moins régulières que dans les fièvres médicales ; dans les périodes plus avancées, l'absence d'abaissement le matin indique cependant un état fâcheux.

10° La concordance entre la température et le pouls et principalement entre le pouls et la respiration est moins marquée dans la fièvre du choc que dans les fièvres médicales.

11" Le thermomètre fournit les meilleurs renseignements (plus importants que ceux donnés par le pouls et la respiration) et renseigne sur le degré du choc, sur la réaction et sert puissamment au pronostic. »

D'un autre côté, Le Gros Clarke est arrivé aux résultats suivants :

« 1° L'examen de la température dans les lésions traumatiques, dit cet auteur, est un élément capital de pronostic et de diagnostic qui indique l'intensité du choc, l'énergie de la reaction.

2" Dans les cas de schock peu graves, ou peut avoir des abaissements de températures de 1 à 2 degrés, une ou deux heures après l'accident.

3° Au bout de 36 à 48 heures, il se produit une réaction et la température s'élève à 380,385.

4" A la suite d'opérations importantes, la température peut baisser de 1/2 degré.

5° Le chloroforme n'exerce pas sur la température une influence marquée.

6" On observe rarement des températures au-dessous de (97o F) 36o.

7o Dans la réaction succédant à une opération, si la température dépasse (104o F) 40°, le pronostic est défavorable.

8o II n'3' a pas la même concordance entre l'état du pouls, de la température et de la respiration dans les lièvres succédant aux traumatismes que dans les fièvres médicales.

Contrairement à Furneaux Jordan, Le Gros Clarke n'a pas observé dans les amputations une modification de la température au moment de la section de l'os. A consulter :

Lauder Brdnton. On the Pathology and Treatment of Shock and Syncope (Saint-Bartholemcw's Hospital, 1874).

H. Fischer. Ueber den Shock Vortrag. gehallen in der chirurgischen KUnik zu Breslau. Ende Jaiiuar. 1870. Sammlung Klinisclier Vortrage herausg. von Richard Voikmann. N» 10. Leipzig, 1870.

Blum (Albert). Du Shock traumatique (Arch. gén. de méd., 187G).

Verneuil. Article Commolion. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

Mansell IVIouLiN. Encyclopédie de chirurgie, art Shock. Paris, ISSi,

t. I. Libr. J. B. Baillière.