ARTICLE II

Des maladies qui peuvent être confondues avec l’empoisonnement aigu.

En faisant l’histoire des différents poisons, j’ai fait remarquer qu’ils jouissent tous d’un caractère commun , celui de déterminer un appareil de symptômes plus ou moins graves peu de temps après leur ingestion dans l’estomac ou leur application sur des surfaces dénudées. Tantôt les accidents suivent de très près l’introduction du breuvage délétère , tantôt quelques heures s’écoulent avant que ses effets puissent être bien constatés. Or, comme il y a un très grand nombre de maladies spontanées dont l’invasion et les symptômes simulent l’empoisonnement, et se développent assez souvent quelques heures après le repas , il suit de là que l’ignorance , l’intérêt ou le crime , peuvent, dans quelques circonstances, confondre ou chercher à faire confondre

l’apothicaire, et, pour s’en assurer, on fit l’ouverture du cadavre. On trouva, en eiïet, l’œsophage et l’estomac rouges et comme livides en certains endroits, c’est-à-dire dans un état apparent de gangrène. On s’en tint d’abord là , et l’individu fut regardé comme évidemment empoisonné. Cependant M. Barnier, médecin de Châlons, qui n’était pas le médecin qui avait soigné le malade durant sa maladie , connaissant l’exactitude et la prudence du pharmacien qui avait préparé la purgation , fit des réflexions ultérieures, et parvint à prouver que la mort n’était que l’effet de la maladie, et que la convalescence n’était qu’un répit insidieux. Mais il fallait rendre raison de l’état de l’œsophage et de l’estomac; et ayantappris que le défunt usait habituellement d’une forte .infusion de coquelicot, il lui vint dans l’idée que la couleur extraordinaire de ces organes pourrait bien dépendre de cette infusion : pour s’en assurer, il fit avalera un chien, pendant quelque temps, une pareille infusion; ensuite, l’ayant ouvert, il trouva que les mêmes parties de cet animal avaient pris la même couleur qu’on avait observée dans le cadavre dontil s’agit, et cette couleur rouge-violette était si solide qu’elle résista à beaucoup de lotions répétées. » (Fodéré, Médecine légale.)

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l’une ou l’autre de ces affections spontanées avec le véritable empoisonnement. Combien de fois n’avons-nous pas été témoins, encore de nos jours, de procès de ce genre tout-à-fait scandaleux, où l’on voit des hommes parés du litre de docteur dresser avec la plus grande ineptie des rapports insensés! Il suffit à ces hommes, pour prononcer sur l’existence d’un empoisonnement, et même sur la nature particulière du poison , d’apprendre , par le premier venu , qu’un individu est mort subitement, qu’il a éprouvé des vomissements ou des déjections sanguinolentes , des coliques , etc. , et qu’à l’ouverture du cadavre on a trouvé des lésions dans les différents organes. Ignorant complètement les faits nombreux relatifs aux altérations profondes de plusieurs tissus que l’on découvre fréquemment après la mort subite d’individus qui succombent à des maladies spontanées, ils affirment sans respect pour les noms des Morgagni, H un ter, Hoerhaave , Van-Swiéten, lionet , Lieutawl, etc. Combien la conduite des médecins sages et instruits est différente! Éclairés par une nombreuse série d’observations et par la lecture des grands maîtres de l’art, ils examinent attentivement les phénomènes de la maladie qui est l’objet de leurs recherches; ils en comparent la marche et la nature à toutes celles qui se développent spontanément dans telle ou telle autre saison ; ils ont égard à l’àge des individus , à leur constitution , au climat qu’ils habitent , aux affections auxquelles ils sont sujets, aux passions qui les agitent souvent. Ils joignent à ces perquisitions scrupuleuses l’inspection régulière de tous les organes; ils décrivent avec précision les altérations de leur forme, de leur couleur, de leur texture; ils recueillent les matières qui sont contenues dans le canal digestif, étudient avec soin leurs propriétés physiques , déterminent leur nature en faisant de nombreuses opérations chimiques , et parviennent ainsi, appuyés par l’anatomie pathologique, la physiologie et la chimie, à des conclusions rigoureuses, propres à mettre la vérité dans tout son jour, et seules capables de servir de base au jugement que les magistrats doivent prononcer.

Ces considérations suffisent pour faire sentir l’intérêt qu’offre l’article dont je vais m’occuper : aussi chercherai-je à l’approfondir autant qu’il sera en mon pouvoir.

Les maladies spontanées que l’on pourrait confondre avec l’empoisonnement aigu reconnaissent pour cause une lésion du canal digestif, des poumons, du cœur, du cerveau , de la moelle épinière et des autres parties du système nerveux; plusieurs de ces affections présentent, toutefois, dans leur invasion , dans leur marche, etc., des caractères propres à les faire reconnaître aisément : aussi ne parlerai-je que de celles qu’il est le plus difficile de distinguer de l’em-

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poisonnement : telles sont Y irritation des voies gastriques , qui donne lieu à des perforations dites spontanées , le ckoléra-morbus sporadique et asiatique , la gus rite aiguë, Y iléus nerveux , Y iléus symptomatique d'un étranglement interne , h hernie étranglée , la péritonite , Yhématémèse, etc.

Le médecin doit faire tous ses efforts pour distinguer ces affections de l’empoisonnement aigu ; il doit chercher des caractères distinctifs dans les symptômes qu’il observe , dans leur invasion , dans les signes commémoratifs et dans les lésions de tissu qu’il découvre après la mort des individus. Si je croyais devoir appuyer cette proposition de quelque autorité célèbre, je citerais mon collègue Chaussier, qui a décrit avec le plus grand soin les perforations de l’estomac, dites spontanées, et indiqué des caractères pouvant servir dans certains cas à les distinguer de celles qui sont le résultat de l’ingestion d’un poison irritant. Or, ce qui a été entrepris par Chaussier relativement à cette altération des tissus peut être quelquefois tenté avec succès pour le choléra morbus, la hernie étranglée, etc. Que penser maintenant de certaines assertions consignées dans la dissertation inaugurale de Harmand de Rlontgarny , et que je vais transcrire?

« 1° Ce qu’ils ( les auteurs) nomment empoisonnement aigu n’est autre chose qu’une phlegmasie ordinairement très violente d’une portion ou de la totalité du canal alimentaire produite par une substance vénéneuse ; 2° les maladies que ces auteurs cherchent à faire distinguer de l’empoisonnement aigu ne sont elles mêmes que des irritations plus ou moins intenses du canal alimentaire , mais non produites par une substance toxique. Ainsi donc la difficulté n’est point de distinguer des affections différentes, mais bien de déterminer, parmi les causes nombreuses pouvant produire une seule et même affection , quelle est celle qui a agi. Or, je le demande, existe-t-il, je ne dirai pas une phlegmasie, mais un état morbide quelconque du corps humain dont les symptômes seuls soient suffisants pour faire reconnaître d’une manière positive à quelle cause cet état morbide est dû ? » (Page 77, in-8°.)

Toutes ces assertions peuvent être combattues avec le plus grand succès. L' empoisonnement aigu est loin d’être regardé par les auteurs de toxicologie comme une phlegmasie ordinairement très violente du canal digestif; car il est dit expressément, dans les taitésde quelques uns d’entre eux, qu’il existe des poisons qui ne déterminent aucune irritation du canal digestif , et que, dans la plupart des cas, les symptômes de l’empoisonnement | ar les substances narcoticoâcres sont plutôt le résultat de leur a.tion sur le sjslème nerveux que de l’irritation qu’elles produisent sur le canal dont il s’agit. Les ma-

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ladies que les auteurs de toxicologie cherchent à faire distinguer de l’empoisonnement ne sont pas toujours des phlegmasies d’une portion ou de la totalité du canal alimentaire, comme le prétend II. de Montgarny. Varachnitis, la péritonite, V iléus nerveux essentiel, etc. , qui simulent quelquefois l’empoisonnement par les substances narcotiques ou irritantes , sont-ils des inflammations de l’estomac. Et depuis quand le médecin que je combats a-t-il vu que tous les auteurs de toxicologie aient voulu faire reconnaître d’une manière positive, d’après les symptômes seuls , si la maladie était due à l’action d’un poison ou si elle était produite par une autre cause? Ignorait-il par hasard que j’avais dit expressément , dans mon Truité des Poisons , que les symptômes et les lésions de tissu devaient être regardés comme des preuves accessoires en matière d’empoisonnement ? Mais aussi j’ai cru , et je persiste à croire qu’il ne faut point rejeter des moyens d’éclairer une question difficile par cela seul que ces moyens ne suffisent point par eux-mêmes pour la résoudre. Or, peut-on tirer parti de l’examen des symptômes et des lésions de tissu , si on ne cherche point à distinguer ceux qui sont véritablement produits par une substance vénéneuse de ceux qui caractérisent une des maladies dont je parle ? Ces considérations doivent suffire pour réduire à sa juste valeur la prétention de H. de Montgarny. Entrons maintenant dans les détails nécessaires ponr éclairer ce sujet.

Irritation des voies gastriques qui donne lieu à des perforations dites spontanées. — On désigne sous le nom de perforations spontanées V érosion d’un organe creux qui survient par une cause organique et interne, et non par une cause externe et par suite d’une influence mécanique. L’estomac et les intestins en sont le siège le plus fréquent ; elles se développent plus particulièrement dans la petite courbure de l’estomac et surtout près du foie ou de la rate. Elles peuvent survenir à tout âge, mais on les observe plus communément à l’âge de ôO à 60 ans. Les causes qui déterminent ces érosions dans le canal digestif peuvent être rapportées à deux chefs : 1° la dégénérescence d’une tumeur squirrheuse, les progrès d’un ulcère cancéreux; 2° une action morbide d’érosion , d’ulcération qui a éclaté spontanément à un point quelconque de la membrane muqueuse de l’estomac ou des intestins. Les perforations du premier genre ne sont point rares, mais il n’est guère possible de les confondre avec celles qui seraient le résultat de l’action d’une substa'nce vénéneuse caustique ; l’ancienneté de la maladie , caractérisée par les symptômes du squirrhe de l’estomac , ses progrès successifs , l’état de squirrhosité et de dégénérescence cancéreuse des parties qui entourent la perforation , établissent suffisamment le diagnostic. Les perforations du

second genre , celles qui sont le résultat d’une action morbide d’érosion , peuvent être distinguées en chroniques et en aigues ; ces dernières, plus rares, se forment quelquefois dans un espace de temps très court. Chaussier pense que la cause première de ces perforations consiste dans une irritation spéciale des solides ; mais il croit aussi que les sucs sécrétés par le viscère irrité peuvent acquérir consécutivement une faculté dissolvante qui contribue à augmenter l’érosion. Il survient d’abord un développement considérable des vaisseaux capillaires de la membrane muqueuse de l’estomac, qui ne tarde pas à s’ulcérer et à sécréter un fluide ichoreux ; la tunique musculeuse participe bientôt à l’affection; enfin la membrane séreuse est envahie, et se perce à jour; alors la perforation est complète, et la mort très prochaine. Si la perforation est aiguë , le malade ressent constamment une douleur vive; si elle est chronique , ce qui arrive le plus souvent, il y a quelquefois absence de douleur. Enfin les autres symptômes que l’on peut observer, tels que des nausées , des vomissements , la fièvre , l’état grippé de la face , la petitesse du pouls , etc. , ressemblent à ceux que déterminent les poisons irritants. (Voy. les observations ciaprès, p. 704.)

Voici maintenant les caractères de ces érosions tels qu’ils ont été donnés par Chaussier : « Les ulcérations et les perforations de l’es'omac varient par la forme , la situation , l’étendue ; elles sont ou petites et circulaires, ou assez grandes pour qu’on puisse y passer la main. Elles peuvent survenir en tout point quelconque de l’estomac ; mais c’est particulièrement à la base de cet organe , à la portion qui correspond à la rate et au diaphragme , qu’on les observe. Les aliments alors s’épanchent quelquefois dans l’abdomen ou dans le thorax, si le diaphragme est percé; mais le plus souvent il n’y a point d’épanchement; la portion de l’estomac ulcérée s’est accolée aux parties voisines. Si on détruit ces adhérences, qui sont légères, il s’écoule alors de l’estomac un liquide visqueux et onctueux au toucher, sans fétidité, ayant quelquefois une odeur musquée, toujours brunâtre, et mélangé de flocons ou molécules noirâtres, comme si une poudre de charbon très fine était délayée avec une sérosité muqueuse. Les bords sont mous, frangés, quelquefois enduits d’une ligne noirâtre plus ou moins marquée. Partout ailleurs l’estomac conserve sa forme, sa consistance ordinaire ; nulle part il n’offre de traces d’engorgement, d’inflammation ; seulement les réseaux capillaires de sa membrane folliculaire paraissent être plus développés , surtout dans le voisinage de la perforation : quelquefois cela se forme subitement en peu d heures chez les personnes saines ; le plus souvent c’est après quelques jours de maladie , et lorsqu’on ne peut soupçonner aucunement une cause de

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violences extérieures ou d’empoisonnement. » ( Bulletin des Sciences médicales du département de l'Eure , n° 53 , page 7 et suivantes.)

Observation lr'. — Parvenu à l’âge de soixante-seize ans, le célèbre Darcet , père du savant chimiste du même nom , conservait touies ses facultés et jouissait d’une bonne santé : seulement depuis quelque temps il éprouvait parfois, mais rarement, des douleurs passagères à l’estomac. Le 1 1 février 1801 , il alla dîner chez un de ses amis , M. B...; il y passa, suivant sa coutume, une partie de la soirée , et y fut même plus gai qu’à l’ordinaire. Rentré chez lui sur les onze heures du soir, il se coucha et dormit tranquillement; mais , sur les quatre heures du matin, il éprouve tout-à coup une douleur violente à l’estomac, qui persiste avec plus ou moins d’intensité. Malgré l’usage des différents moyensquel’on emploie, le malade est couché sur le côté, courbé en devant, les membres pliés et rapprochés du tronc; son teint est pâle, l’œil abattu , jaunâtre; le pouls fréquent, serré; la soif excessive , les extrémités froides , les hypochondres tendus; il y a une évacuation alvine abondante et très fétide, qui paraît le soulager un instant ; enfin , dans un effort d’expectoration , la gorge se remplit d’une sérosité visqueuse , brunâtre , dont une partie coule de la bouche, et il meurt vingt heures après l’invasion de la douleur.

A Vouverture du corps , on trouva dans l’abdomen une certaine quantité de liquide épanché, qui provenait évidemment des potions que le malade avait prises , et l’on aperçut à l’estomac , près de sa grande courbore, un trou arrondi, de la grandeur d’une lentille, environné de quelques autres plus petits. En examinant l’intérieur de ce viscère, on vil à l’endroit de la perforation que les membranes qui forment les parois de l’estomac étaient détruites dans une étendue d’environ 2 centimètres, de sorte qu’il ne restait plus que la membrane qui forme la tunique extérieure de l’organe. On trouva aussi, un peu plus loin., une semblable érosion des membranes intérieures, et l'une et l’autre de ces érosions étaient circonscrites par un petit bourrelet blanchâtre, arrondi et légèrement saillant. (Consultation médico-légale en faveur de Dominique François , par Chaussier, p. 60.)

Observation ne. — Alexandre Gérard dit qu’un jeune homme de vingt-huit a trente ans, qui n’avait pris le malin qu’un verre de vin et d’eau et quelques décagrammes de pain, éprouva tout-à-coup, sur les quatre heures du soir, une douleur si vive à la région de l’estomac qu’il fut obligé de s’arrêter en se courbant le corps, et se serrant le ventre avec ses bras. Tous les médicaments furent inutiles; le malade mourut douze heures après l’invasion de la douleur, et à l’ouverture de l’abdomen on trouva à la petite courbure de l’estomac, à 3 cent mètres environ du pylore, un trou du diamètre de h millimèires, arrondi comme s’il eût été fait avec un emporte-pièce; ce trou, qui était environné d’un cercle rouge de la largeur de 1 milimètre tout au plus, avait laissé passer dans l'abdomen les différents liquides que l’on avait donnés au malade.

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( Mémoire sur les perforations spontanées de l’estomac , par Alexandre Gérard , 1803.)

Observation iiic. — Mademoiselle de Verteron, pensionnaire au couvent des dames Dominicaines de Montargis, après avoir passé la soirée du 27 juillet 1775 fort gaiement dans les jardins, et y avoir même chanté jusqu’à onze heures, se retira avec ses compagnes pour aller se coucher ; elle dormit d’un bon sommeil jusqu’à trois heures du matin , qu’elle fut éveillée par des douleurs d’estomac les plus aiguës, douleurs si violentes qu’elle réveilla toute la maison. On lui administra sans succès plusieurs médicaments calmants. A sept heures du matin, Gastellier vit la malade, s’assura qu’elle n’avait pas pris de substance vénéneuse, et annonça sa mort prochaine : elle succomba en effet à dix heures.

Ouverture du cadavre. — Après avoir fait la section des téguments des muscles abdominaux et du péritoine , qui n’étaient nullement altérés, on vit des grains de groseilles rouges, épars çà et là sur les viscères du bas-ventre, et même quelques uns avec leurs grappes entières, ce qui annonça quelques perforaiions, soit à l’estomac, soit au tube intestinal. L’estomac était plein , et offrait dans la partie moyenne et antérieure de sa grande courbure, deux perforations de forme orbiculaire, au-dessus desquelles on trouva tous les aliments du souper de la veille sans être altérés; il n’y avait aucun débris de pièces emportées : seulement les bords étaient amincis et livides; chacune de ces ouvertures aurait pu livrer passage à une balle de plomb. L’épiploon, le diaphragme et tous les organes adjacents , étaient dans l’état naturel. On ne découvrit aucune trace de poison. ( Journal de Médecine , de Chirurgie et de Pharmacie , par Leroux, t. xxxm, p. 2/t ; 1815.)

Observation ivc. — M. Lefèvre, professeur de la marine à Rochefort , rapporte le fait suivant dans un travail intéressant intitulé Recherches médicales pour servir à l’histoire des solutions de continuité de l’estomac. (Paris, 18/|2.) Santéparf 'aile, repas composé de pois verts et de salade de laitue. Quatre heures après , développement subit de douleurs atroces dans la région de l’estomac , pas de vomissements ni de selles. Symptômes depéritonite cl .d' épanchement. Mort vingt et uneheures après; perforation au grand cul-de-sac de l’estomac. — Madame ***, âgée de quarante-quatre ans , d’un tempérament lymphatico-sanguin , forte, bien constituée , ayant conservé la fraîcheur et l’éclat de la jeunesse , a été mère quatre fois et a nourri plusieurs de ses enfants sans que sa constitution ait souffert. Elle n’éprouvait d’autre incommodité que des douleurs parfois assez vives dans l’hypochondre gauche , qu’elle qualifiait de crampes d’estomac, et auxquelles elle n’attachait aucune importance ; car elles ne se manifestaient qu’à des époques éloignées. Du reste, l’appétit était bon et les fonctions digestives se faisaient avec régularité. Cette dame me lit appeler le 7 juin 1836, à six heures du matin : je la trouvai assise sur son lit; sa figure était un peu pâle, mais non altérée. Elle me raconta qu’ayant éprouvé la veille un léger malaise dans le ventre, elle, avait peu mangé à son’diner, qui s’était composé d’un ragoût de pois verts,

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d’un plat de bœuf bouilli et d’une salade de laitue. Après son dîner, qui s’était fait en famille , elle avait été à la promenade , où elle était restée, sans souffrir, jusqu’à neuf heures du soir. En rentrant, elle se plaignit d’un léger picotement dans la gorge , qui la fit tousser plusieurs fois. Elle s’était mise au lit à dix heures , et c’est peu d’instants après qu’elle commença à éprouver le sentiment d’une douleur assez vive dans la région de l’estomac : elle la comparait à la sensation d’une barre qui aurait comprimé cet organe. Bientôt des nausées se manifestèrent, quelques vomissements de matières spumeuses les suivirent ; mais ni les aliments ingérés le soir ni aucune des matières habituellement contenues dans l’estomac, ne furent rejetés. Du calme suivit ces premières douleurs; bientôt elles se réveillèrent, et la nuit se passa avec des alternatives de vives souffrances et de repos. La malade rapportait cet élat à ses crampes d’estomac , et dans l’espoir de les voir cesser bientôt, elle n’avait voulu déranger personne. Au jour, sa fille, qui était couchée dans le même lit , fut surprise en s’éveillant de voir sa mère assise sur le plancher, et paraissant beaucoup souffrir. Elle se hâta de lui préparer une infusion légère de thé , dont elle lui fit avaler quelques gorgées , qui ne purent être gardées, et qui furent rejetées immédiatement après leur ingestion. C’est alors que cette demoiselle me fit appeler. Quand j’arrivai , ainsi que je l’ai dit plus haut , la malade était calme. Elle s’excusa de ce que sa fffle m’avait dérangé, en me disant que les douleurs vives qu’elle avait éprouvées pendant la nuit avaient presque cessé, qu’elle se trouvait bien, et que selon toute apparence elle allait pouvoir se lever. Le pouls était lent, peu développé, régulier, la peau des mains un peu fraîche, la langue pâle et humectée, la soif presque nulle. J’at'ribuai les accidents delà nuit à un trouble dans l’innervation des voies digestives, et pour le calmer, je prescrivis du repos, le séjour au lit , la diète absolue. Je fis préparer une potion antispasmodique avec l’infusion de tilleul , le laudanum , l’eau de fleur d’oranger et le sucre , qu’on devait administrer par cuillerées, et j’ordonnai l’application d’un cataplasme chaud et laudanisé sur la région de l’épigastre.

A huit heures , on vint me chercher en toute hâte en me disant que madame *** souffrait plus que jamais Depuis ma première visite, elle avait vomi plusieurs fois; elle n’avait pu garder aucun liquide, ni supporter le poids du cataplasme. Je la trouvai en proie à des spasmes violents , elle jetait des cris perçants , se plaignait d’un accroissement excessif dans la douleur de l’épigastre, se tordait sur son lit sans pouvoir garder aucune, position : elle se croyait menacée d’un étouffement prochain par le poids incommode qu’elle éprouvaii à la base de la poitrine. De fréquentes nausées se manifestaient aussitôt après l’ingestion de la plus petite quantité de liquide, et ce liquide était, rejeté au-dehors plutôt par un mouvement de régurgitation que par un véritable acte de vomissement, et lors des eff orts considérables que faisait la malade, aucune des matières contenues dans le ventricule n’était amenée au-dehors. Le pouls était petit, serré, lent. La face, pâle, exprimait la souffrance et l’effroi.

CONSIDÉRÉ D’üNE MANIÈRE GÉNÉRALE.

La peau était froide et décolorée. Je m’informai auprès de la malade si elle n’avait pas quelque tumeur herniaire sur les parois de l’abdomen. J’explorai avec soin la surface de cette région et je pus me convaincre du contraire. Dans cet examen, je fus frappé de la dureté du ventre et de son plus grand développement dans la région splénique. La malade me dit alors que depuis sa dernière couche, c’est-à-dire depuis environ douze ans, elle avait souvent remarqué une grosseur dans cette partie, qui paraissait et disparaissait selon les circonstances: elle croyait que ce pouvait être la rate. Comme j’attribuai les spasmes et les autres accidénts nerveux qui existaient à l’influence d’une violente gastralgie, j’insistai sur l’usage de la potion opiacée dont elle n’avait pu prendre qu’une faible quantité, je fis élever la dose du laudanum à trente gouttes, je prescrivis des frictions laudanisées sur l’épigastre et la réapplication d’un cataplasme de farine de graine de lin fortement opiacé. Un lavement administré lors de ma première visite, avait déterminé l’expulsion de quelques matières fécales; j’en fis prendre un second qui eut le meme résultat. Je restai auprès de la malade, et je vis les spasmes se calmer, mais les efforts de vomissements et les régurgitations se renouvelaient toutes les fois qu’on voulait faite pénétrer la plus petite quantité de liquide ; il semblait qu’un obstacle insurmontable s'opposât à leur entrée dans l’estomac. A neuf heures, comme la température des extrémités inférieures me semblait baisser, je fis pratiquer sur ces parties, avec une flanelle, des frictions sèches et chaudes, placer des boules pleines d’eau chaude aux pieds, et substituer aux cataplasmes sur le ventre, dont le poids était douloureux , des compresses de laine trempées dans une décoction de graine de lin très chaude. A dix heures, la malade étant plus calme, je la laissai, en recommandant aux personnes qui l’assistaient de persister dans l’emploi des moyens dont nous avions fait usage jusqu’à ce moment.

Je revins à onze heures. La dureté et le développement du ventre s’étaient accrus; la douleur de l’estomac avait cessé pour faire place à une douleur plus vive dans le flanc gauche. C’était, au dire de la malade, un sentiment de brûlure aiguë qui la tourmentait. Le contact du corps le plus léger ne pouvait y être souffert. Le pouls , toujours très faible , avait pris de la fréquence ; la peau des mains et des pieds était froide ; la face, pâle et décomposée, exprimait la souffrance ; il y avait une jactation extrême; à chaque instant la malade changeait de position ou demandait à se lever. Tous ces symptômes annonçaient le développement d’une péritonite grave. Je fus d’accord avec un médecin, parent de la malade, qui venait d’arriver, pourfaire sur le point douloureux une application de vingt sangsues. Notre intention était d’en augmenter le nombre , si, comme nous pouvions encore l’espérer , cette première évacuation sanguine amenait un peu de réaction. En appliquant les sangsues , nous remarquâmes que le volume du ventre s’était encore augmenté. Pendant tout le temps que les sangsues restèrent appliquées, madame *** fut calme et conserva sans peine la même position. Il n’y eut de régurgitation que

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lorsqu’on cherchait à lui faire avaler quelque liquide. La soif était sensible, et, comme on le voit, l’impossibilité de la satisfaire très prononcée. Je l’avais laissée dans cet état ; mais à deux heures et demie , quand je revins auprès d’elle , tous les symptômes fâcheux s’étaient encore aggravés: le ventre se tuméfiait à vue d’œil, la sensation d’étouffement s’était réveillée et tourmentait beaucoup la malade. En percutant l’abdomen , on produisait une résonnance marquée, surtout à la partie la plus élevée; les mains étaient couvertes d’une sueur froide et visqueuse, la face fortement grippée. Je fis part de mes craintes aux parents, et je demandai qu’un troisième médecin fût appelé en consultation. Nous fûmes tous trois d’accord pour attribuer un état aussi grave à la rupture d’une tumeur anormale ou au déchirement de quelques viscères de l’abdomen; car l’existence d’un épanchement considérable ne pouvait plus être mis en doute. La violente gastralgie éprouvée le matin, l’absence dans les vomissements des matières habituellement contenues dans l’estomac, me fit émettre l’opinion que ce pouvait être l’estomac qui s’était rupturé. Nous nous entendîmes également pour faire appliquer des rubéfiants aux extrémités inférieures qu’on devait promener sur plusieurs points. La malade élant trop faible pour prendre un bain, nous lui fîmes administrer un bain d’enveloppe à l’aide d’une vaste couverture de laine.

A quatre heures, la douleur, peu sensible dans l’hypochondre gauche, était devenue très vive dans l’hypogaslre. La malade se plaignait de ne po ;i voir satisfaire un vif besoin d’uriner, bien qu’elle eût uriné dans la nuit (1) : le volume du ventre augmentait toujours. A cinq heures, la chaleur produite par le bain d’enveioppe avait produit une sensation agréable ; les sinapismes appliqués aux jambes causaient une douleur assez vive ; on les changea de place. A sept heures, état tout-à-fqil désespéré, le ventre était énormément distendu; l’infortunée madame*** se plaignait de nouveau d’un sentiment d’étouffement; elle demandait à grands cris qu’on la soulageât; les régurgitations suivaient toujours l’ingestion des liquides, rien ne pouvait pénétrer dans l’estomac, et de. fréquentes éructations avaient lieu ; le pouls était à peine sensible, la peau des extrémités était froide et couverte d’une humidité gluante , les traits de la face profondément altérés, la langue toujours pâle et humide. Plusieurs fois elle tenta de rester assise sur son lit ; mais , quoique cette position lui parût moins pénible , elle ne pouvait la conserver que quelques instants ; elle se plaignait de bourdonnement incommode dans les oreilles. A sept heures et demie, la malade s’agita beaucoup; elle voulait sortir de son lit, disait qu’elle allait suffoquer, et nous suppliait encore de la

(1) Le docteur Cazeneuve, chirurgien militaire, dans une note sur les symptômes de la péritonite produite par les perforations, insérée dans la Gazelle médicale (décembre 1839) , dit : « La micturition , la suppression de l’urine, la difficulté dans l’excrétion de ce liquide, la douleur siégeant spécialement à l'hypogaslre, sont des symptômes fréquents de la péritonite par perforation intestinale, et peu\ent, dans un grand nombre de cas, en assurer le diagnostic.

soulager. Les fonctions intellectuelles étaient clans toute leur intégrité, et rendaient cette scène encore plus affreuse. A huit heures, elle se mit sur le côté droit, cessa de parler; bientôt les yeux se renversèrent, les muscles delà face furent pris de mouvements convulsifs, et elle rendit le dernier soupir au moment oîx nous allions lui appliquer des vésicatoires aux cuisses et aux bras.

Autopsie. — Vingt-cinq heures après la mort, nous pûmes faire l'ouverture de la cavité abdominale. Voici ce qu’elle nous présenta de particulier.

Le cadavre, retiré de son suaire, nous offrit une saillie énorme de l’abdomen , qui était tympanisé par des gaz. La peau , dans toute son étendue, était saine : il n’y avait d’autre altération extérieure que les piqûres produites par les sangsues qu’on avait appliquées la veille; les téguments de la face étaient emphysémateux ; la saillie des joues et des paupières faisait presque disparaître celle du nez, et rendait le sujet méconnaissable. Un liquide noirâtre s’était échappé par les narines et les avait souillées.

Une ponction faite sur la ligne médiane , au-dessus de l’ombilic, donna issue à une quantité considérable de gaz qui s’échappa avec bruit. Tout aussitôt, les parois de l’abdomen s’affaissèrent et reprirent à peu près leur niveau ordinaire. L’odeur des gaz était plutôt aigre que fétide. On ouvrit ensuite l’abdomen par une incision longitudinale, s’étendant de l’appendice xiphoïde au pubis; une couche graisseuse fort épaiss° recouvrait les muscles abdominaux. En soulevant la paroi gauche du ventre , nous vîmes que l’intestin grêle , le gros intestin et le péritoine pariétal de cette partie étaient colorés d’un rouge vif ; un liquide brunâtre était épanché dans la cavité du péritoine, et se répandait jusque dans le petit bassin. La rate, d’un très petit volume, paraissait comme flottante. En soulevant la paroi gauche de l’abdomen , nous aperçûmes dans l’hypochondre une tumeur arrondie, assez volumineuse, de couleur brune foncée, offrant à sa surface une perforation de la grandeur d’une pièce de trente sous, et laissant échapper à travers ses bords une matière noire épaisse, exhalant une odeur aigre, analogue à celle des aliments vomis dans l’ivresse. Nous reconnûmes que cette tumeur était formée par le grand cul-de-sac de l’estomac, dont les parois , très amincies dans cette partie, paraissaient avoir été fortement distendues. Par opposition , la portion pylorique était contractée sur elle-même, et à l’extérieur, sa coloration était la même que dans l’état sain. Des ligatures furent appliquées avec précaution sur les ouvertures cardia et pylore, et on enleva le ventricule pour examiner avec plus de soin l’état de sa solution de continuité et celui des matières qu’il contenait. En l'ouvrant de manière à ménager la partie où était la déchirure , il s’échappa une assez grande quantité d’une pâte à demi fluide . de couleur brune, d’une odeur acide prononcée, au milieu de laquelle on reconnaissait des matières alimentaires intactes , d’autres à demi digérées , ainsi que des petits pois entiers et des pellicules de ces légumes, des feuilles de salade presque entières,

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que l’on prit d’abord pour des lambeaux de membranes, et des côtes ou nervures de ces feuilles, dont le parenchyme avait disparu. Ces matières furent recueillies, ainsi que le liquide noir contenu dans le ventre. Toute la surface intérieure de l’estomac est teinte en brun noirâtre par l’adhérence des parties les plus ténues de cette masse pâteuse. Cette teinte anormale se conserve après des lavages répétés. Les arborisations formées par les ramifications des vaisseaux sanguins s’y dessinent en noir. Là où les parois de l’estomac se trouvaient contractées et dans une étendue de plusieurs centimètres delà région pylorique, la membrane muqueuse est seulement rougeâtre; elle devient d’autant plus foncée qu’on se rapproche du grand cul-de-sac où les matières étaient contenues , et de l’espèce à'infundibulum à l’extrémité duquel se trouve la perforation qui leur a donné issue. Sur quelques points de la portion œsophagienne existaient de petites érosions longitudinales, qui sont d’un rouge vif. En interposant les parois de l’estomac entre l’œil et la lumière du jour, on voit qu’elles sont d’une transparence à peu près égale sur tous les points : seulement, à la partie moyenne de la grande courbure, là où cesse la portion contractée et où commence celle qui était dilatée , il y avait un épaississement marqué , une sorte d’hypertrophie normale , sans altération des tissus , et au voisinage du pylore, une transparence sensible avec amincissement. Au pourtour de la perforation , les diverses tuniques des parois de l’estomac ne se correspondent pas également : la fibreuse ou celluleuse est restée seule, elle se trouve dénudée de la séreuse en dehors , de la muqueuse en dedans , sans doute parce que ces deux membranes se sont rétractées davantage après l’accident. Dans toute son étendue , la membrane paraît peu ramollie : sa force de résistance est assez grande sur les points amincis des parois et au voisinage de la solution de continuité, pour qu’on puisse y exercer d’assez fortes tractions avec les doigts sans la rompre. A l’exception des traces d’inflammation du péritoine , sur tous les points qui ont été en contact avec le liquide épanché , le reste de cette membrane est sain. Les autres organes abdominaux sont également sains. Le foie est peu volumineux; sa vésicule ne contient qu’une petite quantité de bile épaisse et noirâtre; les intestins étaient plutôt vides que distendus. La quantité de liquide épanché pouvait s’élever à un litre : il s’y trouvait mêlées quelques matières alimentaires.

Je pourrais encore faire connaître un très grand nombre de cas de la même nature : je me bornerai à dire qu’il est bien constaté , par les observations de Bonet , Morgagni, Lieutaud, W ■ Hunter, Lecat, Chaussier, etc. , que ces escarres et perforations peuvent se former tout-à-coup et produire la mort en peu d’heures , et qu’elles peuvent ne dépendre que d’une cause interne (1).

(1) Plusieurs praticiens pensent que dans ces sortes d’affections la bile est décomposée et acquiert des propriétés caustiques. Sans me déclarer en faveur

Après avoir décrit d’une manière succincte tout ce qui est relatif aux perforations de l’estomac , je dois indiquer les moyens à l’aide desquels le médecin parviendra quelquefois à distinguer si les symptômes et les lésions de tissu qu’il a observés sont le résultat d’un empoisonnement ou d’une érosion de l’estomac produite par une cause organique et interne. 1° Il aura égard à l’état de santé de l’individu, à son âge , à son tempérament , à la nature des aliments et des boissons dont il a fait usage peu de temps avant le développement des accidents, aux phénomènes qui ont précédé la mort; souvent il apprendra que la personne qui fait le sujet de l’observation était depuis long-temps en proie aux symptômes d’un squirrhe de l’estomac dont la dégénérescence ulcéreuse sera facile à concevoir, ou bien qu’elle a fait usage d’aliments suspects. Ces considérations , dont je me borne à faire l’énumération , sont sans doute insuffisantes pour résoudre la question qui m’occupe : néanmoins on aurait tort de les négliger, car elles peuvent servir à éclairer te diagnostic.

‘2° La perforation elle-même pourra fournir des caractères importants. Lorsqu’elle est le résultat de l’action d’un poison irritant , caustique , ses bords offrent souvent la même épaisseur que celle de l’organe; quelquefois même ils sont durs, calleux; dans la perforation spontanée , au contraire , les bords sont amincis et formés seulement par la membrane péritonéale , les deux autres tuniques de l’estomac ayant été détruites dans une plus grande étendue que la membrane séreuse. L 'ouverture, dans la perforation spontanée, n’est pas aussi irrégulièrement découpée que dans celle qui est le résultat de Fingestion d’une substance irritante. Les contours de la perforation

de cette opinion, je puis attester avoir fait plusieurs fois l’analyse chimique de la bile contenue dans la vésicule d’individus morts a la suite de fièvres typhoïdes; j’ai constamment reconnu que ce fluide contenait une plus grande quantité de résine que dans l’état naturel , et que celle-ci avait une saveur âcre, piquante et très chaude; et il semble difficile d’admettre qu'un pareil fluide ait pu se trouver en contact avec nos organes sans les enflammer ou les corroder: aussi ne suis-je pas éloigné de le faire entrer pour beaucoup comme cause des ulcérations et des autres lésions qui accompagnent souvent ces maladies.

Morgugni rapporte qu’un enfant mourut d’une fièvre tierce qui, après l’avoir exténué, le conduisit à la mort au milieu de terribles convulsions. Son estomac renfermait beaucoup île bile verte qui teignait le scalpel en couleur violette. La pointe d’un scalpel, trempée dans cette liqueur, se trouva tellement envenimée , que deux pigeons, ble-sés avec cet instrument, éprouvèrent de violenies convulsions , et périrent nresque instantanément. On mêla ensuite cette bile avec du pain , et on en donna a un coq , qui mourut aussi i omptement que les pigeons, avec les memes symptômes et un tremblement universel.

712 DE l’empoisonnement

produite par l’acide azotique concentré sont quelquefois colorés en jaune , ce qui dépend de l’action chimique que cet acide exerce sur les tissus de l’estomac. La couleur de la partie qui entoure la perforation est noire , si celle-ci a été déterminée par les acides sulfurique, chlorhydrique , phosphorique , acétique , etc., concentrés. Presque toujours dans la perforation qui est le résultat de l’empoisonnement, les portions d’estomac non perforées sont le siège d’une inflammation plus ou moins vive , dont on observe également les traces dans la bouche , dans le canal intestinal ; tandis que le plus souvent , dans la perforation spontanée , les parties non perforées ne présentent aucun signe d’engorgement ni d’inflammation. Néanmoins ce dernier caractère n’est point constant ; car si , d’une part , on voit rarement, à la vérité , des perforations déterminées par un poison corrosif n’être point accompagnées de l’inflammation des portions du canal digestif non perforées, on peut également observer des perforations spontanées dans lesquelles il y a inflammation de l’estomac et des intestins.

3° On cherchera à démontrer la présence du poison en faisant l’analyse des matières liquides et solides contenues dans l’estomac ou épanchées dans l’abdomen , et celle des tissus qui composent le canal digestif et les autres organes; et si l’on ne découvre point la substance vénéneuse, lors même que les circonstances commémoratives et la nature des altérations organiques éloigneraient toute idée d’une perforation spontanée et porteraient à croire qu’il y a eu empoisonnement, on n’affirmera point ; on se bornera à dire au magistrat qu’il y a des probabilités en faveur de l’empoisonnement. Si, malgré les recherches les plus scrupuleuses, il est impossible de démontrer l’existence d’une substance vénéneuse, et que le commémoratif, les symptômes, et surtout le caractère des lésions de tissu, indiquent que la mort a été le résultat d’une perforation spontanée, on n’affirmera pas qu’il n’y a pas eu empoisonnement, parce qu’à la rigueur la totalité du poison aurait pu être expulsée ou éliminée, mais on appellera l’attention du ministère public sur la possibilité de l’existence d’une de ces perforations.

Choléra-morbus sporadique. — Il arrive quelquefois que des personnes d’un tempérament bilieux éprouvent tout-à-coup une série d’accidents plus ou moins graves qui peuvent se terminer par la mort, et qui caractérisent la maladie dont il s’agit ici : ces accidents sont des vomissements presque continuels de nature différente, en général bilieuse, d’une couleur verte bleue ou lie de vin; des douleurs abdominales atroces, qui ont particulièrement leur siège dans l’hypochondre droit ou dans la région épigastrique , accompagnées souvent d’une rétraction de l’abdomen; des déjections alvines également bilieuses et abondantes; des éructations acides, le hoquet con-

tinuel , des convulsions, des vertiges, du délire, des crampes dans les membres, et particulièrement dans le trajet des tendons ; les traits de la face se décomposent , et il y a prostration générale des forces; le pouls, petit, accéléré, est quelquefois imperceptible; la transpiration est supprimée, ou il y a des sueurs froides; la chaleur interne est brûlante et les extrémités froides; l’urine est trouble et rare. Après la mort, on a remarqué que la vésicule du fiel et le canal cholédoque sont distendus; quelquefois cependant ils sont entièrement vides; le duodénum et le pylore souvent gangrenés; les vaisseaux veineux de l’estomac dans un état de turgescence ; ce viscère et le foie sont enflammés dans quelques circonstances ; mais on ne voit jamais l’inflammation ou la gangrène dans toute l’étendue du canal digestif; les voies aériennes ne sont point phlogosées.

Le cholèra-morbvs dont je parle ici, celui qui attaque subitement l’individu, qui n’a par conséquent point désigné précurseur notable, peut être provoqué par l’ingestion de boissons aigres et froides lorsque le corps est en sueur, par le passage subit du froid au chaud, ou du chaud au froid , par un violent accès de colère, par la suppression du flux menstruel, par la répercussion des maladies cutanées, par des vers et par une grande quantité d’aliments de digestion difficile. En général , il ne se manifeste que dans les mois les plus chauds; cependant on en a observé un très petit nombre dans des hivers froids.

La marche est en général rapide ; souvent la maladie se termine au bout de quelques heures : cependant on l’a vue durer plusieurs jours.

La terminaison a lieu par un retour prompt à la santé ou par la gangrène intestinale et la mort.

Chloléra-morbus épidémique. — Dans le plus grand nombre des cas, le choléra épidémique a suivi la marche que voici. Les prodromes , souvent nuis , consistent, quand ils ont lieu , en un affaiblissement brusque et rapide, accompagné de vertiges, tintement et bourdonnement dans les oreilles ; la vision est troublée; il survient des sueurs abondantes ,' une pâleur singulière , avec gonflement insolite du ventre; soif vive, inappétence; douleurs abdominales et lombaires; enfin déjections alvines et vomissements précédés, chez quelques uns, du ralentissement considérable du pouls : dès ce moment le choléra est déclaré.

Première période. — Soit après ces symptômes , ceux de la cholérine , ou une diarrhée long-temps négligée, soit après un repas, un excès quelconque, et quelquefois sans la moindre circonstance de ce genre , l’invasion est marquée par un malaise subit , accompagné de

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syncopes , coïncidant avec les premières évacuations , qui se succèdent d’abord avec beaucoup de rapidité ; bientôt après , crampes dou loureuses dans les muscles des extrémités , surtout aux mollets ; extension , écartement spasmodique et incurvation des doigts et des orteils ; roideur et saillie des tendons ; chute rapide du pouls ; refroidissement sensible aux pieds et aux mains d’abord , puis à la face , et bientôt par tout Je corps ; altération profonde des traits , face hippocratique ; inquiétude , agitation du malade , qui se plaint d’une soif dévorante , réclame à grands cris des boissons froides. Les premières évacuations , qui se composent des matières existant dans l’estomac et les intestins , sont bientôt suivies d’autres évacuations , .où domine une substance blanchâtre, d’une grande liquidité , mêlée à des grumeaux épais, et assez ressemblants à une décoction de riz, ou à du petit-lait mal clarifié. On y reconnaît souvent des traces de bile ou de sang , et quelquefois des vers lombricoïdes.

A mesure que le froid augmente , si le pouls reste supprimé , une teinte bleuâtre ou violacée (cyanose) , qui a commencé aux extrémités, s’étend, par plaques marbrées , à toute la surface du corps; elle devient de plus en plus foncée aux pieds , à la main , à la verge. Les ongles sont livides, presque noirs; la peau des doigts se ride et s’applique sur le corps des phalanges, par le retrait que subit le tissu cellulaire, et d’où résulte un amaigrissement tel, que, déjà à cette époque, les malades sont presque méconnaissables pour leurs amis... Au visage , les traits de la face hippocratique sont remplacés peu à peu par l’aspect cholérique proprement dit. L’œil, toujours entouré d’un cercle livide , semble attiré et fixé dans le fond de l’orbite ; la paupière supérieure n’en laisse voir qu’une partie. La conjonctive est sale , comme pulvérulente et ecchymosée autour de la cornée; dans les cas extrêmes, celle-ci est terne , plissée, affaissée , comme sur un œil vide Peu à peu , à mesure que la lividité augmente , la face devient le siège d’une turgescence plombée; les lèvres grossissent; à demi écartées et immobiles, elles donnent à toute la figure une apparence de calme : on dirait que le malade repose , ou que déjà il est mort depuis long-temps. L’haleine est froide , la langue aussi; le nez, froid chez la plupart des malades, a paru , chez quelques uns, tomber en gangrène. Depuis le début , le pouls manquait aux artères radiales; maintenant c’est, le cœur qui cesse ou ralentit son action. A l’aide du stéthoscope on ne distingue plus que quelques contractions faibles et éloignées, de simples oscillations ;' la voix aussi est éteinte. Le malade, qui a toute sa raison, parle, mais ne se fait entendre qu’avec peine; ses paroles sont comme soufflées. L’urme manque; mais les autres évacuations , y compris les sueurs , continuent ; leli-

CONSIDÉRÉ D’üNE MANIÈRE GÉNÉRALE. 715

quide vomi ou rejeté par bas est abondant , séreux , blanchâtre , de plus en plus ténu.

Lorsque la terminaison doit être funeste , il arrive ordinairement que le corps devient tout entier bleu ; le calme apparent et si singulier du malade est de temps en temps troublé par les plaintes que lui arrachent la soif et un sentiment profond d’oppression. Il demande impérieusement de l’air et porte souvent les mains à la région précordiale, comme pour la découvrir; puis il les laisse retomber automatiquement b droite et à gauche, s’abandonnant à n’importe qu’elle position. Quelques uns cependant, quoique tout bleus, froids et sans pouls, conservent assez de force pour se lever et marcher, et ce contraste entre l’énergie des forces musculaires et l’abolition des principales fonctions frappe de surprise , surtout quand on voit les malades prendre subitement la résolution de s’aller tapir dans un coin, ou de se plonger dans une baignoire , comme le fit un jour, à notre grand étonnement , un soldat polonais , déjà sans pouls et moribond. A cette époque de la maladie, la peau a perdu tout son ressort : incisée , les bords de la plaie ne s’écartent pas ; pincée , elle conserve le pli qu’on lui a fait ; piquée, elle ne donne pas de sang , et il en est de même d’une multitude de veines ou d’artères superficielles, où la circulation a presque complètement cessé : cependant la respiration s’élève et s’accélère; il survient du hoquet, et bientôt, après une courte agonie, le malade expire, ayant très souvent conservé la raison jusqu’à ses derniers moments.

Tel est, dans le plus grand nombre des cas mortels, le tableau qui s’offre à l’observateur ; mais il s’en faut qu’il en soit toujours ainsi : il y a des malades qui succombent avant la coloration bleuâtre , par le fait seul des évacuations et des crampes qui se répètent à chaque instant ( choiera spastica). Nous avons vu des soldats être pris, en pleine marche , de vertiges et de crampes atroces, quitter le rang, déposer leurs armes sur le bord de la route et mourir en deux heures! D’autres fois c’est la cyanose qui domine, ainsi que le froid, bien que les évacuations soient modérées; chez d’autres, l’aphonie et la suppression du pouls constituent presque seules cette première période. Il y a encore une multitude de variétés et de formes qu’il serait trop long d’énumérer ; rappelons seulement que, dans la majorité des cas, on observe d’abord, comme nous venons de l’exposer, des symptômes spasmodiques , et ensuite des symptômes d’affaissement et de collapsus ; les premiers , caractérisés par la douleur , les évacuations , les plaintes, etc. ; les seconds, par la suppression du pouls, de la voix, de la sécrétion urinaire et de la chaleur, phénomène qui a surtout attiré l’attention, et qui a valu à cette période la dénomination de période algide.

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Deuxième période. — A cette époque , si le malade a résisté , on voit paraître d’autres symptômes qui constituent ce qu’on appelle la période de chaleur ou æstueuse, la période de réaction, parce qu’il semble que , résultat d’un mouvement organique inverse du précédent, elle ait pour but et pour effet de remplacer l’état qui a si fort compromis les jours du malade par un état opposé. Heureux si, après avoir échappé aux dangers de la première période , il évite jusqu’au bout les accidents de la seconde , dont voici les principaux traits.

Le premier indice du changement qui va s’opérer est fourni par la cessation des progrès du froid et de la cyanose ; la peau se réchauffe , lentement d’abord , mais bientôt de manière à ne plus laisser de doute ; le pouls , jusqu’ici imperceptible , reparaît , puis il s’élève, et la fièvre commence. A la coloration bronzée ou à la pâleur du visage , succède une rougeur érysipélateuse des joues et des pommettes; l’œil s’anime ; la langue , auparavant d’un blanc sale , se nettoie , et très souvent se sèche. Les vomissements deviennent moins fréquents , mais la diarrhée se prolonge;' le ventre reste douloureux, surtout autour de l’ombilic. La soif persiste; il y a dégoût profond pour toute espèce d’aliments, céphalalgie intense, et besoin de sommeil; l’urine reprend son cours, et si tout se passe bien , au bout de deux à trois jours le visage a son caractère ordinaire; les garde-robes deviennent rares ; il y a, pendant quelque temps encore , des borborygmes , des rapports, de la gène à l’épigastre, mais les forces reviennent, et, avec elles, la faim; le pouls reprend son rhythme normal, perd même un peu de sa fréquence , et le malade entre en convalescence. La réaction, dans ce cas, a été aussi simple que possible; mais il n’est pas commun devoir des guérisons aussi franches. Exposons les complications qui sont susceptibles de l’entraver.

D’abord la réaction peut avorter, n’avoir lieu qu’incomplétement ; le malade retombe alors dans les accidents de la première période : c’est une forme que nous avons plusieurs fois observée. Après le rétablissement incomplet du pouls et de la chaleur, on voit le froid se reproduire avec la cyanose : dans ce cas , les vomissements et autres symptômes persistent et finissent souvent par enlever le malade, sans qu’il y ait réaction complète , bien qu’il soit sorti du collapsus de la première période. Chez quelques malades , cette lutte se prolonge long-temps. Dans une occasion, elle n’aboutit, après cinquante jours , qu’à la formation d’une double parotide , bientôt suivie de mort. Mais la fièvre une fois bien établie , mille accidents peuvent arriver.

Signalons d’abord les variétés de type observées dans le mouvement fébrile. Ordinairement continu, il prend quelquefois le carac-

tère rémittent , et ensuite devient intermittent. Nous avons souvent constaté ce fait en Pologne, plus rarement en France. C’est ordinairement après quatre ou cinq jours de paroxysmes bien marqués que l’intermittence s’établit; le type tierce est le plus commun; jamais nous n’avons vu le type quarte; le quotidien n’est pas rare. ( Dictionnaire de médecine , ou liépeit. général, t. vu, p. 489.)

Gastrite aiguë. — Les substances vénéneuses irritantes déterminent, comme je l’ai déjà dit, une gastrite aiguë lorsqu’elles sont introduites dans l’estomac; il est donc diflicile , pour ne pas dire impossible, que l’homme de l’art puisse aiïirmer, d’après les symptômes et les altérations cadavériques , si l’inflammation de l’estomac doit être attribuée à l’action du poison ou à une autre cause. Mais il est quelquefois permis de soupçonner, pendant la vie, que les symptômes de gastrite aiguë auxquels le malade est en proie sont le résultat de l’ingestion d’un poison ; ainsi la présence de taches jaunes sur les lèvres, sur les mains, etc., annonce presque toujours l’ingestion de l’acide azotique ; la matière des vomissements rougissant fortement l’eau de tournesol , et bouillonnant sur le carreau , peut faire présumer que l’inflammation de i 'estomac reconnaît pour cause l’introduction d’un acide caustique dans ce viscère ; tandis qu’elle estl’mdice d’un empoisonnement par une substance alcaline, si elle verdit le sirop de violettes.

D’une autre part, le médecin peut, dans certaines circonstances, en ayant égard aux causes qui produisent le plus ordinairement la gastrite , se rendre raison des phénomènes qu’il observe, et attribuer la maladie à l’une ou à l’autre de ces causes; par exemple, ne pourrat-il point soupçonner avec raison que la gastrite n’est point la suite d’un empoisonnement, lorsqu’il aura appris que l’épigastre a été fortement contus, que l’individu a fait usage d’une boisson très froide le corps étant en sueur, ou immédiatement après un emportement de colère , qu’il y a eu suppression de la goutte dans un endroit qu’elle occupait, etc. ? Certes l’homme de l’art qui , tout en reconnaissant une gastrite aiguë , négligerait de s’éclairer des moyens que nous proposons pour déterminer la véritable cause de la maladie , serait blâmable.

Iléus, ou colique nerveuse dite miserere. — Cette affection, que je suppose essentielle et exempte de toute complication , peut simuler d’autant mieux l’empoisonnement par les substances irritantes, que son invasion est presque toujours subite, et qu’elle peut avoir lieu trois ou quatre heures après le repas. Voici quelques considérations propres à éclairer le diagnostic ; \ 0 dans l’iléus, la douleur est le plus souvent bornée aux environs de l’ombilic et dans le trajet du colon ;

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elle est tellement aiguë, que les malades se courbent en avant et se roulent en tous sens; loin d’être continue, elle cesse complètement pour revenir à des intervalles plus ou moins rapprochés ; 2° la matière des vomissements, formée d’abord par du mucus, des aliments, de la bile, renferme bientôt après des matières stercorales et les liquides injectés sous forme de lavement, particularité qu’il n’est pas commun de remarquer dans l’empoisonnement par les substances irritantes ; 3° dans l’iléus la constipation est opiniâtre , tandis qu’il y a assez souvent diarrhée dans l’empoisonnement ; k° si l’individu succombe et que l’iléus soit véritablement nerveux , l’absence de lésion organique suffit pour lever toute difficulté dans la plupart des cas.

Hernie étranglée. — 11 suffit d’avoir observé quelques cas de hernie étranglée pour être convaincu de l’analogie qui existe entre les symptômes qui la caractérisent, et ceux que déterminent dans certaines circonstances les poisons irritants. Les considérations suivantes pourront cependant servir à éclairer le diagnostic : 1° dans la hernie intestinale étranglée, la tumeur, qui jusqu’alors avait été indolente , devient douloureuse; la douleur se propage de la portion étranglée, qui est la plus sensible , aux autres parties de la tumeur et à l’abdomen; elle augmente par la toux, l’éternument et les autres secousses du corps ; assez souvent aussi le malade éprouve un sentiment de constriction semblable à celui que produirait une corde tirée à travers la partie supérieure du ventre; 2° il y a vomissement de toutes les matières contenues dans la longue portion du canal digestif , située au-dessus de l’étranglement ; 3° la constipation est des plus opiniâtres; lx° la gangrène, qui termine souvent la maladie dont nous parlons , commence par les parties contenues dans la hernie , et s’étend de là aux parties contenantes et aux environs.

Iléus symptomatique dépendant de l’occlusion du canal intestinal, occlusion qui peut être produite par un étranglement interne , par un corps étranger contenu dans l’intestin , ou par une tumeur située dans son voisinage. — Les considérations suivantes pourront servir à caractériser la nature de l’affection : 1° dans l’empoisonnement aigu, on n’observe point de symptômes précurseurs , tandis qu’assez souvent dans l’iléus symptomatique on remarque que les malades sont sujets à la constipation ou à la diarrhée, aux coliques, aux nausées, aux borborygmes , à la tension et à la flatulence du ventre , à des maladies du foie, à l’ictère, etc, ; quelquefois on apprend qu’ils ont avalé certains corps pouvant former le noyau de concrétions auxquelles il est permis d’attribuer l’occlusion du canal intestinal ; dans d’autres circonstances, on reconnaît par le toucher la présence d’un corps étranger dans le rectum ; 2° l’invasion est toujours subite dans l’em-

CONSIDÉRÉ D’üNE MANIÈRE GÉNÉRALE.

poisonnement aigu ; elle a ordinairement lieu peu de temps après l’ingestion du poison; dans l’iléus symptomatique, elle peut être subile ou lente : dans le premier cas, elle arrive souvent après un gl and mouvement, un effort violent accompagné d’un sentiment de craquement, de déchirement, de pesanteur, de gêne dans une des parties de l’abdomen , ou après un repas copieux , des excès de table : lorsque l’invasion est lente, graduée, il est impossible de confondre l’iléus symptomatique avec l’empoisonnement aigu ; 3° dans celui-ci , la matière des vomissements est muqueuse, bilieuse, sanguinolente, rarement stercorale; dans l’iléus symptomatique , assez souvent la matière des vomissements, formée d’abord d’aliments à demi digérés, de mucus et de bile, contient ensuite une plus ou moins grande quantité de matières stercorales ; U° dans l’empoisonnement aigu , il y a assez souvent diarrhée, tandis que, dans l’iléus dont je parle, la constipation est opiniâtre ; quelquefois on observe une ou deux selles , puis la constipation est tellement prononcée, que les clystères les plus irritants ne déterminent aucune évacuation ; 5° la douleur, dans l’empoisonnement produit par les poisons corrosifs, se manifeste particulièrement à l’épigastre, qui est gonflé et très sensible au toucher ; dans l’iléus symptomatique le siège de la douleur varie suivant la partie de l’intestin obstruée , et peut occuper tous les points de ’’abdomen ; cette douleur et la tension vont en irradiant du point où l’occlusion existe vers les autres ; 6° lorsqu’on palpe l’abdomen dans un cas d’empoisonnement aigu, on ne découvre point de tumeur, tandis qu’il est permis, dans l’iléus symptomatique, de sentir quelquefois, dans une ou plusieurs parties de l’abdomen, une tuméfaction plus ou moins manifeste.

Il est évident qu’il n’est guère possible , en ayant égard à la nature de l’affection dont je m’occupe , de la confondre avec l’empoisonnement, si l’on fait l’ouverture du cadavre, l’iléus symptomatique étant toujours le résultat d’une cause qu’il est facile d’apprécier après la mort.

Je ne saurais assez recommander aux gens de l’art d’examiner attentivement les organes abdominaux; le fait suivant mérite de fixer l’attention :

Observation. -- Le mardi 17 février 1829, mademoiselle Hullin, danseuse à l’Opéra, éprouve tout-à-coup des vomissements réitérés de matières glaireuses, alimentaires et autres, une agitation extrême, et une grande anxiété ; le ventre est peu douloureux, la peau n’est pas chaude, le pouls est peu développé; les accidents augmentent dans la nuit (15 sangsues à l’épigastre). Le 18, agitation extrême, besoin d’uriner et d’aller à la selle, mais saris résultat ; le pouls n’est point développé, la peau

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n’est point chaude ; il n’y a point de soif et peu ou point de douleur dans l’abdomen. Le 19 au matin, il se manifeste une douleur violente dans la région iliaque droite. Les accidents persistent jusqu’à midi; alors vomissement de matières jaunâtres fortement colorées, mais sans odeur; bientôt les matières vomies sont noirâtres et formées de matières fécales. On pense qu'il existe un iléus (bain de deux heures); nul soulagement; le pouls est petit , fréquent, misérable, le ventre ballonné , les traits de la face altérés. La malade expire à dix heures du soir. Quelques jours après l’inhumation , des bruits sinistres s’étant répandus sur la cause de la mort, le mari demanda hautement l’exhumation et l’ouverture du cadavre. Les médecins conclurent qu'ils ne voyaient dans cette autopsie qu’une gastro-entérite chronique. Or, la gastro-entérite pouvant aussi bien dépendre d’un empoisonnement que de toute autre cause, le ministère public nous désigna , M. Hostan et moi , pour procéder à un nouvel examen du canal intestinal. Nous ne tardâmes pas à apercevoir un étranglement du colon à 10 ou 12 centimètres environ du cæcum, et formé de la manière suivante : une appendice graisseuse de 3 centimètres de longueur, d’une largeur de 3 millimètres dans son plus grand diamètre, adhérente par une extrémité à l’une des faces du mésentère, dans le voisinage de l’intestin , était venue contracter une adhérence morbide, à l’aide d’un blet ligamenteux, vers la face opposée de l’endroit correspondant du mésentère, de manière à comprendre l’iléum comme un anneau comprend une bourse. Cet anneau celluleux ayant comprimé l’intestin et intercepté le cours des matières alimentaires, ainsi que le cours du sang, explique de la manière la plus satisfaisante, et les accidents arrivés pendant la vie, et l’inflammation trouvée après la mort. On ne découvrit aucune trace de poison. ( Archiv . gèn. de méd. , t. xix.)

Péritonite. L’inflammation du péritoine débute quelquefois d’une manière si violente, et marche avec une rapidité telle, qu’on pourrait au premier abord être tenté de la confondre avec l’empoisonnement produit par les substances corrosives. Les considérations suivantes pourront servir à éclairer le praticien : 1" la péritonite dont je parle attaque plus particulièrement les jeunes gens et les femmes nouvellement accouchées ; elle est plus fréquente dans les saisons froides ; 2° la douleur du venlre est précédée d’horripilations vagues ou d’un frisson général, qui dur e quelquefois un, deux ou même trois jours; 3Ü la douleur, bornée à un seul point de l’abdomen ou étendue sur une grande partie du bas-ventre, est pongitive, excessivement aiguë, et devient le plus souvent intolérable par la plus légère pression; k° le malade atteint de péritonite est ordinairement couché sur le dos et ne peut exécuter le plus léger mouvement sans que les douleurs augmentent considérablement; 5° la constipation est un symptôme ordinaire de l’inflammation du péritoine ; 6° la tension des parois abdominales par des gaz acco mpagne presque toujours la péritonite

CONSIDÉRÉ D’UNE MANIÈRE GÉNÉRALE, peu après son invasion; quelque temps après, là tuméfaction du ventre augmente encore, et sa sonoréité diminue par l’accumulation d’un liquide dans la cavité du péritoine; 7° lorsque la péritonite se termine par lu mort, il existe une lésion particulière du péritoine, et le plus souvent on trouve dans sa cavité un épanchement de liquide séro-purulent mêlé de flocons albumineux, de débris de fausses membranes ; du reste le péritoine n’offre aucune trace d’ulcération ni d’érosion.

Evacuations abondantes par haut et par bas d’une matière noire ou sanguinolente. Je ne cherche pas à décider si dans le vomissement noir l’estomac est le seul organe affecté, tandis que dans la diarrhée noire ce serait le canal intestinal ; il me paraît aussi complètement inutile pour mon objet d’établir des différences entre ce qu’on appelle hématémèse , hémorrhagie intestinale , mélœna; il me suffit de savoir que dans quelques circonstances on observe des vomissements noirs, et quelques autres symptômes que l’on serait tenté de confondre avec l’empoisonnement. Voici comment Hippocrate décrit cette affection (1) :

« On rend d’abord à chaque instant, et par régurgitation , des liquides en assez grande quantité, bilieux ou muqueux, ou semblables à de la salive; puis avec eux viennent les aliments , qui sont très fréquemment vomis; enfin les matières rejetées deviennent brunes, sanguinolentes, semblables à de la lie, à du vin trouble ou déjà fortement aigri. Lorsque ces évacuations sont noires, et qu’elles paraissent contenir du sang, leur odeur est fétide ; elles brûlent le pharynx, agacent les dents et font effervescence quand elles louchent la terre. On éprouve un malaise après le vomissement, quelquefois même avant qu’il ait lieu (2) ; dans certains cas, le malade se sent un peu soulagé après avoir vomi; cependant l’estomac ne peut rester vide ni rempli. Dans l’état de vacuité , ce sont des borborygmes et des rapports aigres; après l’introduction des aliments, c’est un sentiment.de pesanteur dans les organes de la digestion, une douleur lancinante dans la poitrine, le dos et le côié. Plus celte maladie avance , plus elle devient grave : le corps maigrit , la conjonctive prend une teinte verdâtre ; la peau se colore d’un jaune pâle, devient molle et flasque : il se déclare enfin des frissons légers et une petite fièvre , des douleurs de tête, l’affaiblissement de la vue, des pesanteurs dans les jambes ; la peau est livide , et le dépérissement fait toujours des pro-

(1) Hm>., de l U or bis , lib. n , in fine.

(2) Les iaiblesses , les lipothymies et les angoisses sont des symptômes qui annoncent le plus constamment des vomissements.

il. -ifi

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grès. Malgré l’emploi des moyens convenables, cette affection est mortelle et amène bientôt la perte des malades, »

Portai , qui a publié , dans les Mémoires de la Société médicale d’émulation , des observations sur le mèlœna , en rapporte deux exemples occasionnés par de vives affections de l’âme ; il fait également mention d’un autre (pii fut la suite de l’impression de la goutte sur les organes dans lesquels la veine porte distribue ses rameaux, etc.

On voit, d’après ce que je viens de dire, que cette affection ne saurait être confondue qu’avec l’empoisonnement produit par les poisons corrosifs et âcres (les autres ne déterminant presque jamais des vomissements sanguinolents) : or, lorsque les poisons corrosifs donnent lieu à des vomissements ou à des déjections sanguinolentes, le sang rendu est d’une belle couleur rouge , tandis qu’ici il est noir ; outre cela , les poisons corrosifs développent le plus souvent une vive inflammation dans la bouche, l’œsopbage, l’estomac et le reste du canal intestinal, tandis que, dans la maladie noire, le canal digestif n’est point affecté dans toute son étendue : on n’observe qu’une excoriation , une phlogose ou une escarre dans l’une ou l’autre partie du tube alimentaire. En général, on voit qu’en exprimant la membrane muqueuse de l’estomac des individus qui ont succombé à cette affection , ou fait suinter une matière noirâtre semblable à celle qui est rendue par le vomissement , ce que l’on ne remarque point dans les empoisonnements par les poisons corrosifs ou âcres. D’ailleurs, la maladie noire est souvent occasionnée par le squirrhe de l’estomac ou d’une autre partie des viscères contenus dans l’abdomen.

Je pourrais encore faire mention de quelques autres maladies qui peuvent simuler jusqu’à un certain point l’empoisonnement aigu produit par les substances vénéneuses narcotiques ou narcotico-âcres; telles sont Yaraclmitis , la fièvre dite ataxique, certaines affections nerveuses, etc.; mais je pense qu’il suffit d’éveiller l’attention du médecin sur ce point, persuadé qu’il trouvera, dans l’invasion , les symptômes et la marche de ces maladies , ainsi que dans les résultats fournis par l’ouverture des corps , des caractères propres à lui faire éviter des méprises qui pourraient devenir funestes. Je crois également inutile de faire remarquer que, dans certaines circonstances, des malveillants , ou des personnes peu instruites , ont cherché à faire confondre avec l’empoisonnement une foule de maladies qui se terminent par la mort au moment où l’on s’y attend le moins ; telles sont les hémorrhagies internes, la rupture de certains organes , les congestions sanguines dans l’un des principaux viscères , les abcès intérieurs , certains anévrismes , etc. Ici l’ouverture du cadavre dissipe tellement les doutes, que je me bornerai à ce simple énoncé. Si

la mort subite était le résultat d’une passion vive, telle qu’un excès de douleur ou de plaisir, l’homme de l’art porterait son jugement d’après l’absence des signes qui caractérisent l’empoisonnement, d’après le commémoratif , etc.

Après avoir indiqué les principales maladies que l’on peut confondre avec l’empoisonnement, je crois devoir rapporter les préceptes que le médecin doit avoir présents pour tâcher d’éviter des méprises qui pourraient devenir funestes.

1° « Il fera attention à la saison de l’année et aux maladies qui régnent; car le chloléra-morbus sporadique, par exemple, règne ordinairement dans les mois d’été qui s’approchent de l’automne et dans l’automne même : également il y a telle constitution médicale où les coliques et les vomissements sont comme épidémiques.

2° Il étudiera bien les habitudes et la vie antérieure du sujet; il s’informera surtout s’il était valétudinaire , ou s’il avait éprouvé quelque maladie mal jugée, ou s’il n’avait point quelque vice caché (ce qui arrive fréquemment) , étant moins présumable qu’un homme qui jouit d’ailleurs d’une santé parfaite soit tout-à-coup attaqué de symptômes violents, par cause interne, ou du moins qu’il en périsse; la nature seule , ou aidée par l’art, prenant ordinairement le dessus quand le sujet est sain et robuste (1). »