CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES ÉRUPTIONS SYPHILITIQUES
Parmi les affections de la peau de nature syphilitique, il en est une, la plaque muqueuse, dont la contagion et Tinoculabilité ne sauraient être mises en doute ; or, ni les affections scrofuleuses, ni les affections arthritiques ou herpétiques ne sont contagieuses ou inoculables.
Les syphilides ne sont pas stationnaires, mais ont de la tendance vers la résolution ou l'ulcération ; dans ce dernier cas, elles laissent à leur suite des cicatrices indélébiles, cuivrées, et dont la rougeur disparaît du centre à la circonférence.
Les syphilides sont fixes et ne se déplacent pas comme les affections herpétiques ; si elles récidivent, elles n'offrent plus la même forme, tandis que les herpétides se reproduisent en gardant leur forme éruptive primitive ; elles sont accompagnées de l'engorgement des vaisseaux et des ganglions lymphatiques lorsqu'elles sont exanthématiques.
Les syphilides ne déterminent pas, en général, de prurit; cependant les syphilides du cuir chevelu, les syphilides exan-
thématiques, sont quelquefois accompagnées de démangeaisons, mais très-légères et impressionnant à peine le malade.
La coloration des syphilides a été comparée à la couleur du maigre de jambon, ou à la coloration du cuivre jaune ou rouge; cette dernière comparaison a prévalu.
Enfin, les syphilides disparaissent rapidement sous l'in. fluence d'un traitement mercuriel, ou mercuriel et ioduré (iodure de potassium et biiodure de mercure).
Parmi les syphilides, il en est qui n'appartiennent qu'à la syphilis et sont par conséquent des affections propres, tandis que d'autres sont des affections communes, c'est-à-dire peuvent constituer les manifestations de plusieurs maladies.
1° Affections propres.
Les affections propres à la syphilis sont les plaques syphilitiques; à côté d'elles, nous décrirons les végétations et le vitiligo syphilitique, qui constituent non des affections syphilitiques, mais des accidents spéciaux survenant dans le cours de la syphilis.
Plaques syphilitiques.— L& plaque syphilitique est caractérisée par une élevure de la peau ou des muqueuses, à bords nettement circonscrits, et dont le centre est en général déprimé (Bazin).
Les plaques syphilitiques siègent, par ordre de fréquence, à la région génito-anale, à l'ouverture des narines, aux commissures des lèvres, sur les amygdales, et ensuite sur la partie postérieure du cou, la paume des mains et la plante des pieds, le front, le tronc et les membres.
Ordinairement circonscrites et limitées à une de ces régions, les plaques syphilitiques sont quelquefois généralisées.
Leur aspect diffère suivant qu'on les considère au niveau des membranes muqueuses et des parties avoisinantes, ou au niveau de la peau du cou, du front, du tronc.
A la surface des muqueuses, les plaques se présentent sous la forme d'élevures plates, dont les bords sont nettement circonscrits, dont la surface est plus ou moins humide et blan-
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châtre, quelquefois même recouvertes d'une pellicule blanchâtre semblable à l'eschare légère que Ton produit à l'aide du nitrate d'argent.— Ces élevures sont entourées d'une muqueuse saine ou d'un rouge foncé qui leur forme une auréole inflammatoire. Si les plaques syphilitiques sont le siège de frottements, la pellicule disparait, et leur surface devient saignante, s'érode et s'ulcère.
Les plaques syphilitiques de la peau sont constituées par des élevures aplaties, offrant une teinte rosée et non cuivrée comme celle des syphilides, limitées par des bords nettement circonscrits, recouvertes à leur centre d'une croûte jaune transparente, quelquefois déprimée en godet et entourée d'un bourrelet circonférentiel dans lequel elle paraît enchâssée. Les plaques syphilitiques de la peau, admises et décrites par Legendre, ont surtout été étudiées par M. Bazin, et, grâce à l'enseignement de ce médecin, sont aujourd'hui généralement acceptées.
Le développement des plaques syphilitiques a lieu à la surface des tissus sains ou est consécutif à la transformation in situ d'un ulcère chancreux. — Dans le premier cas apparaît une petite tache rouge, au niveau de laquelle l'épiderme est soulevé par de la sérosité et se déchire bientôt, laissant une surface d'un rouge vif, entourée d'une collerette blanchâtre, et ne tardant pas à se couvrir d'une matière plastique blanchâtre.
Dans le second cas, la surface déprimée du chancre devient rouge, granulée, se couvre de bourgeons charnus qui font croire que la cicatrice va se former ; mais à ce moment ces bourgeons se couvrent de la sécrétion plastique blanche qui caractérise la plaque humide. — Cette transformation a principalement lieu quand l'ulcère est dans un état d'humidité continuelle, et qu'il existe un frottement entre la partie qui est le siège de l'ulcère et la partie voisine.
Les plaques syphilitiques persistent pendant plusieurs mois et se succèdent par le fait d'éruptions successives. Elles se terminent par résolution et ne laissent à leur place aucune cicatrice ; elles sont sujettes à récidiver.
Étiologic. — Les plaques syphilitiques sont plus fréquentes
chez les femmes et chez les enfants que chez les hommes; s'observent chez les personnes blondes ou d'un tempérament lymphatique, et trouvent dans la malpropreté une condition favorable à leur développement.
. Diagnostic et pronostic. — Si la plaque muqueuse n'est pas ulcérée, elle ne peut être confondue avec un chancre caractérisé par une perte de substance à bords taillés à pic; mais si elle est ulcérée, elle présente quelque analogie avec le chancre ; cependant ce dernier n'est pas saillant, est taillé à i'évidoir et repose sur une base indurée.
L'herpès prœputialis ulcéré diffère du chancre parce que les ulcères sont, en général, disposés en groupes et précédés de vésicules n'offrant pas de bords soulevés autour de l'ulcération.
La plaque syphilitique de la peau est souvent confondue avec une syphilide papuleuse; mais, dans cette dernière, les éléments sont plus consistants, offrent une teinte cuivrée et non rosée comme celle des plaques, sont entourés d'un liséré épidermique caractéristique, et ne présentent pas à leur centre une croûte jaunâtre, entourée par un bourrelet circonférentiel dans lequel elle paraît enchâssée. Or, le bourrelet et la dépression centrale, recouverte ou non par une croûte, sont les deux caractères importants de la plaque.
Envisagée en elle-même, la plaque ne présente pas un pronostic grave ; elle guérit, en effet, très-rapidement sous l'influence des soins de propreté, de l'isolement des surfaces contiguës, de cautérisations légères avec le nitrate d'argent, ou de lotions matin et soir avec le liquide suivant : liqueur de Labarraque, 50 grammes; eau, 450 grammes; et, après les lotions, de conspersion sur les surfaces malades de poudre de calomel. En outre de ce traitement local, on doit toujours mettre en usage un traitement antisyphilitique.
Végétations. — Elles ne constituent pas des accidents syphilitiques, mais sont des affections déterminées par l'irritation produite par un liquide provenant d'un accident spécifique. On a attribué une certaine importance à la grossesse ; mais
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M. Bazin n'attribue à cet état qu'une influence prédisposante.
. Les végétations siègent principalement à l'anus, à la vulve, sur le gland et le prépuce, et présentent des formes variées qui les ont fait comparer à des crêtes de coq, des framboises, des mûres, des cboux-fleurs, etc. ; elles sont toujours trèsfaciles à reconnaître.
Le traitement consiste à les exciser et à cautériser la surface saignante avec le nitrate d'argent.
Vitiligo. — Cette affection, décrite en 1853 par M. Hardy sous le nom de syphilide pigmentaire, ne mérite pas, selon M. Bazin, le nom de syphilide, et constitue une affection dyschromateuse apparaissant trop fréquemment chez les syphilitiques pour que l'on puisse nier toute influence de la syphilis, mais qui, n'étant pas influencée par le mercure ou l'iodure de potassium, apparaissant à toutes les époques de la maladie, doit être décrite dans la classe des affections qui reconnaissent pour cause la syphilis et une influence extérieure.
Le vitiligo syphilitique est caractérisé par des taches blanches achromateuses et des taches grises hyperchromateuses, siégant principalement au cou et sur le devant de la poitrine, plus rarement à la figure et à l'abdomen. Les taches grises présentent des dimensions variables de celles d'une pièce de 20 centimes à celles d'une pièce de 1 franc, offrent une couleur café au lait, une forme arrondie, des bords déchiquetés, et sont séparées les unes des autres par les taches blanches caractérisées par l'absence de matière pigmentaire.
Le vitiligo syphilitique apparaît vers la fin de la période secondaire, disparait souvent après un mois ou deux de durée, mais persiste quelquefois beaucoup plus longtemps et même indéfiniment. Il ne s'observe que chez les femmes et chez les hommes lymphatiques, c'est-à-dire dont la peau a la délicatesse de celle des femmes.
Le vitiligo syphilitique se différenciera facilement du pityriasis versicolor, caractérisé par des taches plus jaunes reeou* vertes de squames, accompagnées de prurit, et dues à l'existence
d'un champignon dont on peut constater les spores au microscope.
Les préparations mercurielles et iodurées ont toujours été impuissantes.
2° Affections communes.
Les affections syphilitiques communes doivent être divisées en affections exanthématiques ou généralisées, en affections circonscrites résolutives, et en affections circonscrites ulcéreuses. Dans un dernier chapitre nous étudierons les syphilides malignes précoces.
(a) SYPHIL1DES EXANTHÉMATIQUES.
Ces syphilides sont souvent précédées de phénomènes généraux : le malade devient triste, pâle, a les yeux cernés, maigrit, éprouve de la courbature et du malaise général, de l'insomnie, une céphalalgie intense, partielle ou générale, existant nuit et jour, présentant quelquefois des paroxysmes, et accompagnée de vertiges, de douleurs rhumatoïdes des membres, du cou, du dos; offre les symptômes de l'embarras gastrique ou de la chloro-anémie, et souvent des accès de fièvre revenant ordinairement pendant la nuit et simulant une fièvre intermittente ou une fièvre continue qui peut faire croire à une fièvre typhoïde.
Les syphilides exanthématiques sont précoces et apparaissent, en général, quarante à cinquante jours après l'apparition du chancre, mais quelquefois au bout d'un laps de temps plus long; elles sont généralisées, c'est-à-dire occupent toute la surface de la peau; sont accompagnées de l'engorgement des ganglions cervicaux et de petits cordons monili formes, constitués par les vaisseaux lymphatiques engorgés, et dont on constate facilement la présence en promenant la pulpe des doigts sur la face antérieure des avant-bras et la face interne des bras. Le sang parait pouvoir être inoculé pendant tout le cours de l'existence des syphilides exanthématiques, et la transmission héréditaire est alors à sa plus haute puissance.
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Ces syphilides présentent une période d'augment qui dure un ou deux septénaires, une période d'état qui offre la même durée, et une période de déclin de un à deux septénaires d'existence. La durée totale d'une syphilide exan thématique est donc d'un mois, six semaines à deux mois en moyenne.
Ces éruptions se terminent par desquamation épidermique ou par la chute des croûtes dans les formes vésiculeuses et pustuleuses, et laissent après elles de simples maculatures qui disparaissent spontanément au bout de quelque temps.
On peut encore constater, simultanément avec les syphilides exanthématiques, les accidents initiaux, c'est-à-dire le chancre induré ou la plaque initiale.
M. Bazin professe que les syphilides exanthématiques peuvent récidiver, mais que les véritables récidives n'ont lieu que pendant les cinq ou six premiers mois, et qu'après un an, dixhuit mois, la syphilide exanthématique ne récidive plus, mais fait place à de nouvelles poussées syphilitiques.
La section des syphilides exanthématiques comprend quatre formes : la syphilide éry thémateuse , la syphilide papulotuberculeuse, la syphilide pustuleuse et la syphilide vésiculeuse. ]
(a) Syphilide éry thémateuse ou roséole.
La roséole syphilitique présente trois variétés : la roséole commune, la roséole granulée, et la roséole papuleuse.
La roséole commune est caractérisée, au début, par des taches roses à peine. apparentes, mais prenant au contact de l'air une teinte violacée et simulant les marbrures vasculaires bleuâtres que le froid développe à la surface de la peau. Bientôt ces taches se colorent davantage, acquièrent une largeur qui varie de 5 à 10 millimètres, sont irrégulièrement arrondies, présentent des bords déchiquetés, sont séparées les unes des autres par des intervalles variables de peau saine, ou se réunissent pour former de larges plaques.
Quelquefois elles sont placées les unes à côté des autres, de façon à former, par leur ensemble, un cercle ou un démina
cercle, dont la partie centrale est saine. Cette variété annulaire serait, d'après M. Bazin, un signe de récidive, et indiquerait que les malades ont déjà subi un traitement mercurieL
La roséole granuleuse ne diffère de* la roséole maculeuse que par l'existence, au centre des taches, de petites saillies papuleuses traversées par un poil et formées par l'augmentation de volume des follicules pileux.
. La roséole papuleuse est caractérisée par des tachés dont le centre présente une saillie papuleuse que Ton constate à la vue, ou en promenant la pulpe des doigts sur la peau, et dont la teinte est plus foncée que celle de la roséole ordinaire.
La roséole syphilitique a une marche lente et se produit souvent par poussées successives; de là, résultent des nuances variées de la peau. Sa durée varie de un à plusieurs mois.
Lorsque les taches disparaissent, elles présentent une desquamation pulvérulente, et laissent à leur place des macules jaunâtres.
Diagnostic. -♦- La rougeole est caractérisée par des taches présentant une certaine analogie avec celles de la roséole syphilitique; mais on distinguera toujours facilement cette maladie en tenant compte des phénomènes prodromiques qui précèdent l'éruption.
La roséole simple se différencie de la roséole syphilitique par l'absence d'engorgement des ganglions et des vaisseaux lymphatiques.
La roséole copahique débute par les poignets, les jarrets, le» coudes, et reste quelquefois limitée à ces parties; est caractérisée par des taches plus rouges, sièges de démangeaisons et de picotements, et, par ces caractères, se distingue de la roséole syphilitique.
(b) Syphilide papulo-tuberculeuse.
Cette forme présente deux variétés : la syphilide papulotuberculeuse ou papuleuse lenticulaire et la syphilide papuleuse miliaire.
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La syphilide lenticulaire est caractérisée par des papules coniques ou hémisphériques, d'un volume variable de celui d'une lentille à celui d'une merise, d'une coloration d'un rouge éteint, discrètes ou conâuentes. Elle nait quelquefois simultanément sur toutes les régions du corps, mais, le plus souvent, apparaît d'abord sur le tronc et ensuite sur les membres, le front et le cuir chevelu.
Cette variété dure au moins trois à cinq septénaires, et persiste souvent deux et trois mois. Lorsque la résolution s'opère, la papule s'affaisse et se recouvre d'une écaille épidermique qui se rompt circulairement, de manière à laisser autour de la papule une collerette caractéristique. A la place de la papule, on observe une maculature foncée qui disparaît après un temps variable.
La syphilide papuleuse miliaire est caractérisée par de petites papules de la grosseur d'une tète d'épingle, coniques, cuivrées, réunies en groupes, et non accompagnées de démangeaisons. Cette syphilide présente souvent des poussées successives , et donne lieu, au moment de l'affaissement des papules, à une exfoliation souvent très-abondante; elle persiste généralement six semaines, et quelquefois aussi plusieurs mois.
Diagnostic — Les plaques syphilitiques, déprimées et non bombées au centre, relevées à la circonférence, et dont la partie centrale est recouverte d'une croûte que l'on n'observe pas dans le lichen, se distingueront facilement de cette dernière affection.
Le lichen à papules déprimées, affection de nature arthritique, est caractérisé par des papules volumineuses, aplaties, se réunissant et formant des groupes, des plaques irrégulières, accompagnées de démangeaisons, de picotements, et présentant quelquefois des taches ecchymotiques ; tandis que le lichen syphilitique est constitué par des papules hémisphériques, cuivrées, non accompagnées de démangeaisons et d'hémorrhagie intra-dermique.
(c) Syphilide pustuleuse.
Cette forme présente trois variétés :' la syphilide pustuleuse lenticulaire, la syphilide pustuleuse miliaire, la syphilide pustuleuse phlyzaciée.
La syphilide pustuleuse lenticulaire est caractérisée par des papulo-pustules purulentes au sommet, indurées à la base, entourées d'une auréole d'un rouge vif, et ressemblant assez aux pustules de varioloïde. Le liquide purulent qui existe au sommet se concrète bientôt en une croûte qui tombe après un certain temps, et laisse une induration rouge disparaissant lentement et faisant place à une petite cicatrice, blanche, arrondie, légèrement déprimée.
Dans cette variété, l'éruption débute ordinairement par la face ou le cou, et envahit ensuite le dos et les membres.
La syphilide pustuleuse miliaire est caractérisée par des pustules du volume d'un grain de mil, traversées par un poil à leur centre, dures à leur base, entourées d'une légère auréole rouge, et réunies de manière à former de petits groupes disséminées à la surface du corps, et dont l'apparition est successive, de sorte que l'on constate des cicatrices et des pustules à leur période d'état sur un même individu. Aussi, peut- on tirer parti des cicatrices caractéristiques qui succèdent aux pustules pour le diagnostic de la nature de l'affection ; en effet, ces cicatrices sont arrondies, déprimées à leur centre traversé par un puil, cuivrées, et devenant blanches du centre à la circonférence. Au niveau des groupes de pustules, l'ensemble des cicatrices donne lieu à un aspect gaufré.
La syphilide pustuleuse phlyzaciée, ou variole syphilitique, est caractérisée par des pustules purulentes de la base au sommet, isolées, dont le diamètre n'excède que très-rarement 4 ou 5 millimètres, entourées d'une auréole rouge, quelquefois ombiliquées, et rassemblant alors aux pustules de la variole. Le liquide contenu dans ces pustules se concrète et forme des croûtes larges, brunâtres, plus ou moins coniques, qui laissent
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après leur chute, ou des papules légèrement érodées, ou des ulcérations peu profondes, mais suivies cependant de cicatrices superficielles indélébiles.
Les pustules de la variole syphilitique peuvent apparaître simultanément sur toutes les parties du corps, ou naitre par poussées successives.
La durée de cette variété est toujours de plusieurs mois, même lorsque le malade est soumis à un traitement mer* curiel.
Diagnostic. — La syphilide pustuleuse lenticulaire se distingue de l'acné arthritique et de l'acné scrofuleuse par la généralisation de l'éruption, l'absence de démangeaisons, l'existence de cicatrices arrondies, lisses et déprimées, et non plissées et allongées comme celles de l'acné syphilitique.
La syphilide pustuleuse miliaire se différencie de la sypliilide papuleuse par l'existence de petites pustules traversées à leur centre par un poil, présentant une petite croûte jaunâtre à leur sommet, et laissant à leur suite une petite cicatrice arrondie caractéristique.
(d) Syphilide vésiculeuse.
Cette forme comprend trois variétés : la syphilide à vésicules subglobuleuses, varicelle syphilitique ; la syphilide à vésicules cerclées, herpès syphilitique; la syphilide à vésicules en groupes.
La varicelle syphilitique est caractérisée au début par des taches rouges, au centre desquelles se développent des vésicules arrondies, subglobuleuses, dont la sérosité devient purulente au bout de huit à dix jours, et se concrète en une croûte qui est alors entourée d'une auréole cuivrée caractéristique, laissant à sa suite une maculature cicatricielle.
La syphilide à vésicules cerclées a été décrite par M. Bassereau en ces termes : La syphilide vésiculeuse à forme d'herpès se présente, tantôt sous la forme d'herpès phlycténoïde, tantôt sous l'aspect de l'herpès circulé.
Dans le premier cas , les vésicules sont réunies en groupes irréguliers; elles sont globuleuses, citrines, trèâ*apparentes, et ne se distinguent de l'herpès phlycténoïde vulgaire que par la coloration cuivrée du corps muqueux sur lequel elles se aont développées*
Dans le second cas, les vésicules sont rassemblées en groupes arrondis ou ovales; elles sont petites, à peines visibles, éphémères, et le fluide limpide qu'elles contiennent se résorbe et ne laisse que des lamelles épidermiques, tantôt minces, tantôt épaisses, qui reposent sur un fond rougeâtre, cuivré, ne dépassant pas la surface occupée par les vésicules, ou la débordant sous forme d'auréole.
La syphilide à vésicules en groupes (eczéma syphilitique) est caractérisée par des vésicules groupées, petites, et dont le liquide se résorbe ou se trouble et jaunit; dans le premier cas, la plaque eczémateuse est recouverte de débris épidermiques; dans le second, le liquide se concrète en croûtes jaunâtres, et l'affection simule l'eczéma impétigineuXi
Les syphilides vésiculeuses ont une marche chronique : l'éruption se fait souvent par poussées successives, dure six semaines à deux mois, et laisse à sa suite de petites cicatrices déprimées, cuivrées, réunies en groupes, et disparaissant après un certain temps.
Diagnostic. -* La syphilide vésiculeuse présente quelque analogie avec les éruptions de la variole et de la varicelle, mais ces deux éruptions sont précédées de phénomènes génô* raux et ont une marche rapide.
(b) Syphilides circonscrites résolutives.
M. Bazin définit sous le nom de syphilide circonscrite résolutive toute éruption de nature syphilitique limitée à certaines régions du corps, caractérisée par des groupes de boutons couverts de squames, de croûtes de volume variable, ayant une marche lente, une tendance marquée à la résolution, mafo laissant presque toujours à leur suite des cicatrices durables.
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Les syphilides circonscrites résolutives n'apparaissent que huit ou dix moi», et souvent plusieurs années après V accident primitif.
Tantôt l'éruption n'occupe qu'une seule région du corps, tantôt elle se développe simultanément ou successivement sur diveraet parties de la surface cutanée. En général, on observe spécialement cette syphilide au front, aux ailes du nez, au cuir chevelu, aux épaules, à la nuque, à la paume des mains et à la plante des pieds.
Il existe trois formes de syphilides circonscrites résolutives ; la forme tuberculeuse, la forme pustulo-crustaoée et la forma papulo-vésiculeuse.
Le mode d'arrangement des éléments éruptifs est variable : tantôt ils forment des groupes irréguliers, tantôt et le plus souvent ils sont disposés de façon à représenter un anneau, un fer à cheval, un croissant, un T. Aussi M. Bazin a-t-il admis deux variétés de syphilides circonscrites résolutives, la syphi-* lide en groupes et la syphilide en cercles.
Chacun des éléments de la syphilide circonscrite, présenta une coloration nettement cuivrée, et variant de la couleur enivre jaune à celle cuivre rouge, et chaque groupe se com-r pose de cinq à dix boutons qui se développent simultanément ou successivement, et à la périphérie desquels naît une seconde, puis une troisième poussée éruptive, de sorte que l'éruption s'étend ainsi progressivement et persiste longtemps, si le malade n'est pas soumis à un traitement convenable.
La syphilide circonscrite se termine par résolution, mais en laissant une cicatrice indélébile, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'elle est suivie d'ulcérations.
Syphilide tuberculeuse circonscrite.
Cette syphilide est caractérisée par des boutons durs, rugueux, dont la surface est quelquefois recouverte de squames épidermiques, et qui s'effacent en laissant a leur place des ci* catrices permanentes.
et forme des croûtes petites, jaunâtres et situées à la base des poils lorsqu'elles succèdent à une pustule d'acné, larges et ver* dàtres ou brunâtres, lorsqu'elles sont consécutives à des pus* tule* d'impétigo ou d'ecthyma, entourées d'une auréole violacée ou d'un rouge cuivré, et ne reposant jamais sur un fond humide.
On observe après la chute des croûtes des maculatures cicatricielles cuivrées qui blanchissent du centre à la circonférence*
Diagnostic. — Lorsque la syphilide pustulo-crustacée siège au cuir chevelu, elle peut être prise pour un impétigo scrofuleux; cependant, dans cette dernière affection, les croûtes sont molles, d'un jaune doré, sont répandues sur une vaste surface et disparaissent sans laisser de cicatrices ; tandis que les croûtes delà syphilide pustulo-crustacée sont disposées en cercles, sont verdàtres, quelquefois éparses et disséminées sur le cuir chevelu, laissent à leur place des maculatures cuivrées qui blanchissent du centre à la circonférence.
La syphilide pustulo-crustacée circonscrite du cuir chevelu ou du front, peut simuler l'acné pilaris arthritique quand elle revêt la forme acnéique, mais l'acné pilaris est souvent caractérisée par des plaques éruptives disposées en demi-cercle, qui s'étendent de temps à autre et se continuent avec celles qui occupent les favoris et la barbe. Ces plaques sont coustituées par des pustules entourées d'une auréole rouge, quelquefois violacée et dont le sommet est recouvert d'une croûte jaunâtre ; elles sont le siège de picotements et d'élancements; au contraire la syphilide est caractérisée par des croûtes disposées en cercle ou demi- cercle, plus larges, verdàtres, entourées d'une auréole cuivrée, n'est pas accompagnée d'élancements, et présente après la chute des croûtes des maculatures cuivrées qui blanchissent d'abord au centre et sont moins enfoncées que celles qui succèdent à l'acné pilaris.
Enfin on doit savoir que la syphilide et l'acné arthritique peuvent exister.
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Syphilide papulo-vésiculeuse circonscrite.
Ce groupe présente trois variétés : la syphilide papulo-vé9i* culeuse cerclée, la syphilide papulo-vésiculeuse en corymbes, et la syphilide papulo-vésiculeuse en groupes.
La syphilide papulo-vésiculeuse cerclée s'observe plus fréquem* ment chez la femme que chez l'homme, sur la face et les parties sexuelles que sur les autres parties du corps, et est caractérisée par des cercles complets ou incomplets constitués par des papulo-vésicules, dont le liquide se concrète immédiatement après sa formation et forme de petites croùtelles.
La plaque syphilitique constituée par une saillie plate dé-* primée à son centre, limitée par un bord nettement ciconscrit, se distinguera facilement de cette syphilide. Il en sera de même de l'herpès circiné parasitaire qui présente une marche centrifuge, s'étend par l'apparition à sa circonférence d'un bourrelet saillant, et offre, au niveau des plaques, des poils cassés et en-* gainés.
La syphilide papulo-vésiculeuse en corymbes est rare ; M. Bazin ne Ta observée qu'un petit nombre de fois ; chez un malade qu'il a observé, ce médecin a constaté, à la partie antérieure de la poitrine, une large plaque lichénoïde confluonte, formée par des granulations accolées les unes contre les autres, ou mieux par de petites papules d'un rouge sombre, les unes pleines, solides, exfoliées, les autres vésiculeuses à leur sommet. Ce groupe central était entouré par un autre groupe dont les éléments papulo-vésiculeux étaient plus écartés et d'une coloration moins foncée, de sorte que l'ensemble de l'éruption offrait un aspect tout particulier et se rapprochait réellement de la disposition des corymbes. Cette variété pourrait être confondue avec la syphilide corymbifère, satellite des plaques syphilitiques de la peau (syphilide irisée de M. Ricord N ; mais dans la syphilide irisée, chaque groupe éruptif présente à son centre la plaque Syphilitique avec seâ caractères spéciaux: plaque arrondie déprimée au centre et relevée à la circonfB-
rence avec une croûte centrale mince et.autour de cette plaque centrale, un très-grand nombre d'éléments papulo-vésiculeux distincts les uns des autres qui jouent par rapport à elle le rôle de véritables satellites.
Enfin la sypbilide irisée apparaît moins tard que la syphilide papulo-vésiculeuse en corymbes, puisqu'elle fait partie du premier stade de la syphilis secondaire, et elle ne laisse pas, comme cette dernière, des cicatrices indélébiles, mais seulement des maculatures cuivrées, qui reproduisent parfaitement la disposition de l'éruption.
La syphilide papulo-vésiculeuse en groupes a été décrite par les auteurs sous le nom d'eczéma syphilitique, mais ne constitue pas un eczéma dans le sens attaché à ce mot.
Occupant habituellement la partie supérieure et interne des cuisses ou même plusieurs régions à la fois, elle est caractérisée par des groupes de papules au sommet desquelles l'épiderme est soulevé par de la sérosité qui se concrète et forme de petites squames grisâtres. Ces groupes éruptifs sont entourés d'une auréole cuivrée, ne sont pas accompagnés de prurit, persistent ordinairement plusieurs mois et laissent à leur place de petites cicatrices superficielles.
(c) Syphilides circonscrites ulcéreuses.
La syphilide circonscrite ulcéreuse est caractérisée par l'existence d'ulcères qui ont été précédés d'une lésion élémentaire variable, d'une bulle, d'une pustule, d'un tubercule ou d'une gomme, et qui laissent à leur place une cicatrice indélébile.
Nous décrirons trois variétés de syphilides circonscrites ulcéreuses : la syphilide pustulo-ulcéreuse, la syphilide tuberculo-ulcéreuse et la syphilide gommeuse.
Syphilide pustulo-ulcéreuse.
Cette syphilide s'observe principalement à la face et au cuir chevelu, mais peut aussi siéger sur le tronc et les membres ;
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elle a pour éléments primitifs des pustules d'impétigo groupées les unes à côté des autres, des pustules ecthymatiques entourées d'une auréole cuivrée, ou des bulles de rupia profond.
Que l'affection ait débuté par l'une ou l'autre de ces lésions élémentaires, le pus des pustules ou des bulles se concrète en croûtes épaisses, humides, verdàtres, qui plus tard deviennent sèches, brunâtres et vernissées, et s'accroissent soit par l'agrandissement de l'ulcération qui sécrète une plus grande quantité de pus et partant donne naissance à de nouvelles croûtes, soit par un soulèvement bulleux qui se produit autour de la croûte s'il s'agit d'une pustulo-bulle de rupia.
Les croûtes s'accroissent d'ailleurs non-seulement en largeur, mais encore en hauteur, et sont bombées et saillantes, ou stratifiées comme des écailles d'huîtres ; elles reposent sur un fond ulcéré, et si l'on vient à presser sur elles, on fait sourdre un liquide sanieux et purulent à la périphérie ou par les fissures qu'elles présentent. Après leur chute on constate l'existence d'ulcérations à fond grisâtre, profondes, taillées comme à l'emporte-pièce et fournissant un pus sanieux. A un moment donné, l'aspect grisâtre fait place à un aspect rosé, le fond se couvre de bourgeons charnus et bientôt la cicatrisation a lieu ; d'abord rouges et violacées, les cicatrices blanchissent bientôt du centre à la circonférence, présentent, en définitive, une coloration blanche, uniforme et sont déprimées.
M. Bazin admet trois variétés de syphilide pustulo-ulcéreuse : la syphilide pustulo-ulcéreuse éparse, la syphilide pustulo-ulcéreuse groupée et la syphilide pustulo-ulcéreuse serpigineuse.
La durée de cette syphilide est ordinairement longue, et cette affection persiste souvent plusieurs mois; elle guérit presque toujours et est sujette aux récidives.
Diagnostic. — L'impétigo scrofuleux, caractérisé par des croûtes d'un jaune doré, occupant une grande étendue du cuir chevelu, reposant sur une surface rouge à peine exulcérée, ne
laissant pas à leur suite de cicatrice. L'impétigo ne saurait être confondu avec la syphilide pustulo-crustacée ulcéreuse.
L'ecthyma et le rupia scrofuleux diffèrent de cette syphilide par l'existence de croûtes dont la couleur est moins foncée, qui sont entourées d'une auréole d'un rouge bleuâtre et non cuivrée, laissant au-dessous d'elles des ulcérations fongueuses à bords décollés et suivies de cicatrices saillantes et souvent kéloïdiennes.
Syphilide tuberculo-ulcérense.
Cette forme comprend deux variétés : 1° la syphilide ttiberculo-ulcéreuse phagédénique qui détruit en profondeur et en largeur ; 2° la syphilide tuberculo-ulcéreuse serpigineuse qui détruit surtout en surface.
Là syphilide tuberculo-ulcéreuse phagédénique, lupus syphilitique^ est caractérisée par des tubercules rouges et durs, réunis les uns à côté des autres, disposés de manière à former un cercle reposant sur une surface rouge, s'ulcèrant rapidement et se recouvrant alors d'une croûte d'un jaune verdàtre ou noirâtre, si le pus est mêlé à du sang, croûtes épaisses en général, tantôt saillantes et tantôt ne dépassant pas le niveau des téguments à cause de la profondeur de l'ulcération.
Lorsque les croûtes sont tombées, on constate l'existence d'ulcérations profondes à fond grisâtre, à bords taillés à pic et d'un rouge sombre. Ces ulcérations, dans la forme perforante, peuvent détruire rapidement les ailes du nez, le voile du palais, une partie des lèvres, des joues, etc.
Au pourtour de ces ulcérations naissent de nouveaux tubercules qui suivent la même évolution, s'ulcèrent et agrandis* sent ainsi la perte de substance déjà existante.
A un moment donné et sous l'influence d'un traitement approprié, l'ulcère se déterge, se couvre de bourgeons charnus et se cicatrise enfin ; alors on ne constate plus comme stigmate de son existence qu'une cicatrice déprimée, d'abord blanche au centre et cuivrée au pourtour* bientôt blanche dans toute son étendue et offrant quelquefois des brides modulaires.
SYPHILIDES. 367
La syphilide tuberculo-ulcéreuse serpigineuse occupe ordinairement la face externe des membres, le pourtour des articulations, le dos, les épaules, etc. ; elle débute soit par des tubereules, soit quelquefois par des pustules ou des gommes, est caractérisée à sa période d'état par des ulcères profonds, à fond grisâtre, à bords taillés à pic, se cicatrisant en partie, tandis que du côté de leur périphérie où la cicatrisation n'a pas lieu naissent de nouveaux éléments tuberculeux qui s'ulcèrent à leur tour, et les agrandissent ; les ulcérations s'étendent ainsi incessamment par le fait de cette évolution spéciale et peuvent labourer toute une région.
Les cicatrices qui succèdent à ces ulcérations sont inégales, déprimées par places, parcourues par des brides modulaires, d'abord rouges, se décolorant bientôt du centre à la circonférence et présentant une teinte d'un blanc mat après un laps de temps de plusieurs mois.
Quelquefois, dit M. Bazin, la syphilide tuberculeuse-serpigineuse n'ulcère la peau que très-superficiellement et ne laisse à sa place que des cicatrices peu apparentes.
La durée de cette syphilide est toujours très-longue et varie de quelques mois à plusieurs années.
Diagnostic. — Le chancre phagédénique serpigineux a gêné* ralement pour point de départ un bubon ulcéré de l'aine ou une ulcération des parties génitales, fournit un pus inoculable, ne présente jamais d'éléments tuberculeux, etc., et, par ces caractères, se différencie de la syphilide tuberculo-ulcéreuse.
La scrofulide maligne crustacée ulcéreuse se distingue de la syphilide tuberculo-ulcéreuse par la coloration d'un rouge ocreux des tubercules, la couleur moins foncée des croûtes, l'état fongueux de la surface des ulcérations, le décollement de leurs bords, les brides kéloïdiennes des cicatrices qui leur font suite, etc. M» Bazin conseille, si l'affection ulcéreuse occupe le nez et les fosses nasales, de s'enquérir de l'état de la cloison : si on la trouve perforée, c'est alors une raison de croire à la nature syphilitique de l'altération, le lupus syphilitique ayant une tendance marquée à débuter par la muqueuse pour s'éten-
dre consécutivement à la peau, tandis que le lupus scrofuleux débute plus souvent par les téguments cutanés, et ne s'étend que consécutivement à la muqueuse. Dans les cas douteux, le traitement antisyphilitique sera une excellente pierre de touche.
L'ulcère cancroïdique a des bords renversés en dehors et formant un bourrelet induré, est unique, présente un fond inégal parsemé de saillies entre lesquelles existent des anfractuosités, s'accompagne de l'engorgement des ganglions lymphatiques, et a une marche très-lente.
Syphilide gommeuse (hydrosadénite syphilitique).
Cette syphilide est caractérisée par l'existence de petites tumeurs sous-cutanées d'un volume variable de celui d'une noisette à celui d'un petit œuf, éparses ou groupées, molles ou fermes, devenant adhérentes à la peau, la perforant et donnant lieu alors à des ulcérations spéciales.
Les gommes se développent lentement et sourdement, et se présentent sous la forme de petites saillies globuleuses du volume d'une noisette, d'une noix, indolentes, d'abord dures, élastiques, roulant sous le doigt, mais se ramollissant bientôt; perdant alors leur mobilité et devenant adhérentes à la peau, qui s'enflamme, devient rouge, puis violacée, s'amincit et se perfore, donnant issue à un liquide sanieux et fétide, semblable à de la colle ou à une solution de gomme.
Après l'évacuation, on observe une ulcération comme taillée à l'emporte-pièce, arrondie, entourée d'une auréole violacée, plus étroite que le fond et recouverte par une sorte de bourbillon, c'est-à-dire par une matière jaunâtre concrète.
Si les gommes sont groupées les unes à côté des autres sur une même région, les ouvertures de chacune d'elles peuvent se réunir et donner naissance à une ulcération irrégulière, dont la circonférence est sinueuse, formée par la réunion d'un certain nombre d'arcs de cercle, de segments circulaires. Le fond de l'ulcère, ainsi que le fait remarquer M. Bazin, n'est
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souvent pas formé par un plancher unique, mais semble comme étage, parce que les gommes n'avaient pas toutes la même profondeur. Enfin, on observe sur la surface de l'ulcération une couche blanchâtre, putrilagineuse, et comme gangreneuse.
Les gommes sont éparses ou disséminées; enfin l'ulcération qui succède à l'ouverture de la gomme peut revêtir une marche serpigineuse.
Jnatomie pathflkgique de la gomme. — M. Robin considère les gommes syphilitiques comme caractérisées par 80 p. 100 de cytoblastions, c'est-à-dire par de petits éléments résistant à l'action de l'acide acétique et à l'état de cellules ou de noyaux libres, ces derniers mesurant 5 ou 6 millièmes de millimètre en moyenne. Ces éléments ne sont pas autre chose, pour Gornil et Ranvier, que des cellules embryonnaires, gênées dans leur développement lorsqu'elles sont très-nombreuses et pressées, ou ces mêmes cellules en voie d'atrophie.
Virchow regarde les gommes comme des tumeurs de granulation, c'est-à-dire constituées par un tissu de granulations, mot synonyme de bourgeon charnu ou tissu inflammatoire.
Suivant Lancereau, la gomme est constituée par la prolifération de l'élément conjonctif ; mais cet élément, arrivant difficilement à un complet développement, subit presque nécessairement la dégénérescence graisseuse et se mortifie ; de là, le ramollissement central de ces tumeurs, travail que l'on a confondu à tort avec un travail inflammatoire. (Lancereau, Traité de la Syphilis.)
M. Bazin professe que la gomme est constituée par une inflammation spécifique des glandes sudoripares, que c'est une hidrosadénite syphilitique.
Quoi qu'il en soit, lorsque par le raclage on a enlevé de petites parcelles de tissu gommeux, et qu'on les examine au microscope, on observe, d'après Corail et Ranvier : des cellules rondes mesurant de dO à 15 millièmes de millimètre, dont le noyau apparaît sous l'influence de l'eau et de l'acide acétique, et qui sont des cellules embryonnaires ; des cellules fusiformes
ou de contour irrégulier ; des cellules plus petites, atrophiques, mesurant 5 à 6 millièmes de millimètre, presque entièrement remplies par leur noyau, situées les unes contre les autres au sein d'une matière fondamentale grenue. Comme on le voit, les éléments obtenus par le raclage ne pourraient pas servir à définir la gomme, si Ton n'y joignait les caractères tirés de leur tissu et de leur développement.
Lorsqu'on examine au microscope, sur une section mince, une gomme en voie d'évolution, on reconnaît une série de nodules possédant chacun un centre de formation, une individualité propre. Ces nodules, plus ou moins accusés par leur forme et par leur limite, se reconnaissent à ce que, dans chacun d'eux, les éléments cellulaires de leur partie centrale sont petits et tombent en détritus moléculaire ; tandis que ceux de la périphérie sont volumineux, arrondis et fusiformes, et se confondent avec le tissu embryonnaire voisin.
Les vaisseaux sanguins pénètrent à la périphérie de chaque nodule, et peuvent s'y ramifier ; ils sont perméables et contiennent du sang, même lorsque le centre des nodules est en dégénérescence atrophique.
Le développement des gommes présente deux périodes : la première phase consiste dans la prolifération du tissu conjonctlf ou d'un tissu analogue, par exemple la substance médullaire des os ; dans la seconde phase, Les cellules se multiplient, diminuent de volume, sont comprimées les unes contre les autres; et il se produit ainsi, par place, de petits nodules, ou Ilots irréguliers, dans lesquels les cellules centrales sont atrophiées et granuleuses, tandis que les cellules périphériques sont plus volumineuses et présentent les caractères des cellules embryonnaires.
Diagnostic. — Lorsque plusieurs gommes sont ulcérées et réunies, de manière à former un ulcère unique, 'on peut hésiter entre un ulcère syphilitique et l'ulcère de la scrofulide profonde; mais nous pensons que les caractères que nous avons assignés plus haut à l'ulcère syphilitique permettront toujours à un médecin exercé d'établir le diagnostic.
SYPHILIDES. 371
L'hidrosadénite scrofuleuse ou scrofule cellulaire (écrouelle cellulaire) pourrait aussi être confondue avec la gomme; mais, dit M. Bazin, dans l'hidrosadénite scrofuleuse, les petites tumeurs ont une période d'induration moins longue, forment une saillie moins distincte sous la peau, ont une consistance moins dure que celle des petites tumeurs de rhidrosadénite syphilitique; la suppuration les envahit presque simultanément dans toute leur étendue; elles forment alors sur la peau une saillie en cône. Quand elles sont ouvertes, on trouve la peau amincie, complètement décollée dans toute l'étendue de la poche; le pus est semblable a du petit-lait, plus ou moins trouble, jaunâtre ou roussàtre, avec des fragments caséeux ou iibrineux d'une odeur fade. Après l'évacuation du pus, la base de la tumeur se couvre d'un cercle érythémateux rosé ou violacé.
. Dans l'hidrosadénite syphilitique, la suppuration commence par le centre de la tumeur, tandis que la base reste encore indurée; la peau n'est pas soulevée en cône; l'induration de la base persiste, alors même que le pus est évacué ; le pus est sa* nieux, plus ou moins fétide, pareil à de la colle ou à une solution de gomme ; après l'évacuation du pus, la base de la tumeur se recouvre d'un cercle rouge, sombre ou cuivré. Ajoutons encore, comme dernier caractère différentiel, la marche différente des deux affections sous l'influence des traitements appropriés.
L'affection syphilitique arrive bien plus vite à parfaite cicatrisation que l'affection scrofuleuse.
(d) DES SYPHILIDES MALIGNES PRÉCOCES»
Ces syphilides ont été bien étudiées par M. Bazin et pai* M. Dubuc, dont le travail, entrepris, du reste, sous l'inspiration des idées de M. Bazin, et avec l'aide de matériaux recueillis dans son service, se trouve reproduit dans les Leçons sur la syphilis, par M. Bazin. Nous empruntons ce qui suit au chapitre de notre distingué collègue et ami.
Los syphilides malignes précoces participent à la fois, par leurs caractères, des syphilides exanthématiques et des syphilides circonscrites ulcéreuses.
Elles tiennent des syphilides exanthématiques par leur apparition précoce et suivant de près le moment de la contagion, leur généralisation, l'engorgement du système lymphatique, mais s'en éloignent par leur tendance ulcérative, qui les rapproche des syphilides ulcéreuses. Comme ces dernières, d'ailleurs, elles ne cèdent qu'à l'emploi combiné du mercure et de l'iodure de potassium.
A l'exception de la pituitaire, qui peut être le siège d'ulcérations, les muqueuses ne présentent que des altérations bénignes et consistant en une simple rougeur.
Les syphilides malignes précoces sont précédées et accompagnées de symptômes généraux souvent très intenses; les malades ont une fièvre continue, avec exacerbation le soir et aggravation de la céphalée, maigrissent, pâlissent, craignent de ne jamais guérir, et présentent souvent des phénomènes nerveux, tels qu'engourdissements, attaques épileptiformes, etc., qui sont peut-être dus au développement précoce d'exostoses intracrâniennes et intrarachidiennes.
La durée de ces syphilides est toujours assez longue, et varie de quelques mois à une ou plusieurs années.
La guérison peut être obtenue, mais quelquefois survient un état de cachexie extrême, et les malades finissent par succomber.
MM. Bazin et Dubuc ont admis trois formes de syphilides malignes précoces : la forme puro-vésiculeuse, la forme tuberculo-ulcéreuse, la forme tuberculo-ulcérante gangreneuse.
1° Syphilide puro-vésicuteusc.
Cette syphilide correspond à quatre affections de la nomenclature de Willan : le pemphigus neo-natorum, le rupia, l'ecthyma profond, l'impétigo confluent, et quelquefois l'acné.
Le pemphigus neo-natorum est tantôt cachectique, tantôt syphilitique.
SYPHILIDES. 373
Si l'affection est de nature syphilitique, Jes bulles, assez volumineuses, sont remplies par un liquide séro-purulent ou tout à fait purulent, qui se concrète en croûtes épaisses, rugueuses, et d'un brun verdàtre; sont entourées d'une auréole cuivrée et se rencontrent principalement, mais non exclusivement, à la paume des mains et à la plante des pieds.
Quand les bulles se sont ouvertes, on observe de petites plaies suppurantes constituées par le derme rouge et intact ou légèrement érodé.
L'enfant affecté de pemphigus syphilitique est émacié, présente une peau terne, parsemée de plis et de rides, a le cri rauque et éteint, et meurt presque toujours.
Chez l'adulte la syphilide puro-vésiculeuse est précédée de phénomènes généraux, tels que céphalalgie et douleurs articulaires s'exaspérant par la chaleur du lit, faiblesse générale, fièvre continue ou intermittente, etc. ; à sa période d'état elle est caractérisée par des boutons ulcérés, recouverts de croûtes d'un brun verdàtre, peu saillantes, ou au contraire, épaisses, proéminentes, rugueuses, formées de couches superposées et comparables à des écaiJles d'huitres.
Lorsque les croûtes sont peu saillantes, elles sont consécutives à des pustules d'impétigo confluent, lorsqu'au contraire elles sont proéminentes, elles sont consécutives à des pustules d'ecthyma profond, ou à des bulles derupia.
Si l'on presse sur les croûtes, on fait suinter entre leurs bords et ceux de l'ulcération un pus jaunâtre très-coagulable ; les croûtes tombent et se reproduisent plusieurs fois avant que l'ulcère soit complètement cicatrisée. Quelquefois au lieu de se cicatriser les ulcères s'étendent et revêtent la forme serpigineuse.
Les cicatrices d'abord d'un rouge sombre blanchissent ensuite du centre à la circonférence, et ensuite sont tout à fait blanches, déprimées et quelquefois parsemées de brides modulaires .
Diagnostic. — La précocité de l'apparition de la syphilide puro-vésiculeuse, sa dissémination sur diverses régions, l'in-
374 AFFECTIONS SFÉCULES.
tensité de» symptômes généraux dont elle est précédée et accompagnée, l'engorgement du système lymphatique, etc., la différencieront de la syphilide pustulo ou tuberculo-ulcéreuse circonscrite.
Le rupia scrofuleux généralisé peut en imposer pour une syphilide puro-vésiculeuse ; mais dans le rupia scrofuleux les croûtes sont entourées d'une auréole d'un rouge bleuâtre, sont saillantes, présentent une couleur d'un brun jaunâtre et laissent à leur place des ulcères couverts de granulations et de fongosités, tandis que dans la syphilide puro-vésiculeuse, les croûtes sont entourées d'une auréole cuivrée, ont une couleur noirâtre, un aspect vernissé et laissent après leur chute des ulcères à bords taillés à pic.
2° Syphilide tuberculo-ulcéreuse.
Cette forme est très-rare, et n'a été observée que deux fois par M. Dubuc; elle est caractérisée par des tubercules apparaissant d'emblée ou successivement sur les divers points de la surface cutanée et dont le volume ne dépasse pas au début celui d'une tète d'épingle, mais atteint rapidement celui d'une lentille, d'un grain de groseille rouge ou d'une cerise; ces tubercules sont coniques ou hémisphériques, lisses et luisants, ou recouverts de squames blanchâtres, présentent une couleur rouge sombre ou rouge cuivrée, etc.; à peine sont-ils arrivés à leur période d'état qu'ils s'ulcèrent à leur sommet, se recouvrent ou non d'une croûte, deviennent douloureux, et s'accompagnent de l'engorgement des ganglions et des vaisseaux lyrapathiques. On constate alors l'existence d'ulcérations profondes, taillées à pic, à fond grisâtre et recouvert d'un pus sanieux, jaune verdâtre, à bords indurés d'un rouge sombre ou violacé, ulcérations pouvant détruire toute l'épaisseur de la peau et prendre quelquefois même la marche serpigincuse.
Les croûtes qui recouvrent ces ulcères sont verdâtre*, brunâtres ou noirâtres quand elles sont mêlées à du sang, peu épaisses et ne dépassant presque pas le niveau des téguments, à cause de la profondeur de l'ulcère.
SYPHILIDES. 375
Lorsque les plaies sont complètement cicatrisées, il reste autour d'elles une zone indurée recouverte pendant longtemps de squames blanchâtres et foliacées qui pourraient faire croire à un psoriasis.
Les cicatrices qui succèdent à cette syphilide conservent longtemps leur coloration rouge sombre, sont même quelquefois chargées de pigment (cicatrices des membres inférieurs) ; comme toutes les cicatrices syphilitiques, elles blanchissent du centre à la circonférence.
Cette syphilide dure cinq ou six mois au moins, et récidive souvent après la disparition de la première poussée éruptive, ce qui prolonge encore sa durée.
De la syphilide tuberculo-ulcérante gangreneuse.
Cette syphilide est caractérisée par une éruption papulotuberculeuse généralisée, dont les éléments durs, saillants et cuivrés sont bientôt frappés de gangrène et se recouvrent d'ed* chares noirâtres auxquelles succèdent des ulcérations profon* des, et finalement des cicatrices violacées d'abord et blanches ensuite.
L'éruption est ordinairement précédée de symptômes généraux semblables à ceux que nous avons décrits au sujet de la forme puro-vésiculeuse, ensuite apparaissent simultanément sur toute la surface du corps ou successivement sur le visage, la face postérieure du tronc, la partie supérieure des bras et des cuisses, des boutons qui tantôt sont durs, saillants, coniques, d'un rouge cuivré, présentent le volume d'une lentille ou d'une petite noisette, tantôt sont aplatis, légèrement déprimés au centre et peu saillants.
Mors les tubercules se gangrènent à leur centre, qui se convertit en une eschare noire et sèche dont la largeur augmente rapidement, et qui est circonscrite par un bourrelet dur, saillant, cuivré, de 2 à 3 millimètres d'étendue, et aux dépens duquel se produit le travail de mortification.
A un moment donné un sillon se creuse entre l'eschare et le bourrelet circonférentiel, la partie mortifiée est éliminée et laisse à sa place un ulcère arrondi, grisâtre, taillé à pic, et entouré d'un cercle d'induration qui donne au doigt qui le presse la même sensation que le chancre induré.
Cette ulcération se cicatrise sous l'influence d'un traitement convenable; mais, lors même qu'elle est complètement fermée, la guérison définitive n'a pas lieu ; alors, en effet, les croûtes, devenues blanchâtres et violacées, se reproduisent sans cesse, bien que la surface sur laquelle elles reposent soit à peine exulcérée.
Après un intervalle de temps variable de plusieurs semaines à plusieurs mois, les croûtes cessent de se produire, et on observe alors des cicatrices déprimées, violacées, entourées d'une zone cuivrée, répondant au bourrelet induré et redevefm souple.
La syphilide tuberculo-ulcérante tuberculeuse, présente ordinairement plusieurs poussées, et, si le malade est soumis à un traitement approprié, les tubercules nouveaux au lieu de se gangrener comme ceux qui les ont précédés avortent, et chacun d'eux, entouré d'un liseré épidermique, se recouvre d'une abondante production squameuse, au-dessous de laquelle existe une surface rouge, à peine exulcérée, et qui après sa cicatrisation, est remplacée par une macuiature cuivrée ou une cicatrice superficielle indélébile.
Les boutons qui sont le résultat d'une poussée nouvelle se développent de préférence sur la limite des premiers boutons et en sont pour ainsi dire les satellites.
Les malades présentent ordinairement, pendant le cours de cette éruption, une fièvre continue avec redoublement le soir, de l'inappétence, de l'amaigrissement, de l'insomnie causée par les vives souffrances que déterminent les boutons gangrenés ou par les douleurs ostéocopes, etc.
La guérison peut avoir lieu sous l'influence d'un traitement convenable, cependant elle est toujours lente et difficile à obtenir, et peut être suivie de récidives d'une extrême gravité ;
SYPHILIDES. 377
enfin, la mort peut être le résultat d'une complication telle qu'un érysipèle, une pneumonie, ou d'un état cachectique et de complications viscérales syphilitiques.
Diagnostic. — Les syphilides tuberculo-ulcéreuse précoce et tuberculo-ulcérante gangreneuse ne peuvent être distinguées Tune et l'autre à la période des tubercules; ces boutons étant identiques dans les deux cas ; mais lorsque des ulcères existent on peut les différencier, Ja syphilide tuberculo-ulcéreuse étant caractérisée par des ulcères recouverts d'une croûte saillante, et la syphilide tuberculo-ulcérante étant caractérisée par des ulcères recouverts de véritables eschares.
La syphilide papulo-tuberculeuse exanthématique, les plaques syphilitiques ne peuvent être longtemps confondues avec une syphilide tuberculo-ulcérante. Cette affection présente, en effet, peu de temps après son apparition des ulcères ou des eschares noires au niveau des boutons tuberculeux.
Les syphilides tuberculo-ulcéreuse et tuberculo-ulcérante gangreneuse se distinguent des syphilides ulcéreuses circonscrites,par l'apparition de l'éruption peu de temps après l'existence du chancre initial, par la généralisation des éléments éruptifs, les phénomènes généraux coïncidant, et la présence de l'engorgement des ganglions et des vaisseaux lymphatiques.
Enfin, on différenciera la syphilide tuberculo-ulcérante gangreneuse de la syphilide puro-vésiculeuse en se basant sur les caractères suivants : La syphilide puro-vésiculeuse est caractérisée par des ulcérations recouvertes de croûtes épaisses, saillantes et superposées, tandis que la syphilide tuberculo-ulcérante présente des ulcérations circonscrites par un bourrelet induré et recouvertes de croûtes peu saillantes et d'eschares noires.
Pronostic. — Cette forme, comme la précédente, constitue une affection grave et doit faire craindre les complications les plus sérieuses pour l'avenir.
Etiologie. — Les syphilides sont des manifestations d'une maladie constitutionnelle, la syphilis ; mais certaines condi-
tions favorisent leur développement ou l'apparition de certaines formes.
Ainsi, selon M. Bazin, les formes pustuleuse acnéique et vésiculeuse de ces éruptions sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme, s'observent aussi chez les individus à tempérament lymphatique, tandis que le tempérament bilieux prédispose aux formes papuleuse et tuberculeuse, et le tempérament sanguin à la forme ecthymatique. La malignité doit être attribuée à la prédisposition interne de l'individu affecté, au génie même de la maladie et peut-être apparait-elle aussi, ainsi que le pense M. Auzias-Turenne, lorsqu'elle rencontre des organismes tout à fait indemnes, comme cela a lieu lorsqu'elle éclate au milieu de populations qui étaient demeurées jusque-là à l'abri de ses atteintes et lorsqu'elle sévit dans des pays dont la température est extrême. La chaleur, le froid, des excès alcooliques, des excès de table, des causes morales, des grandes fatigues peuvent provoquer l'apparition des syphilides.
Traitement — Le mercure et l'iodure de potassium sont les deux médicaments employés dans le traitement curatif de la syphilis.
Le mercure, dit M. Bazin, n'est pas un spécifique; impuissant contre la maladie, il en modifie seulement avantageusement les premières manifestations.
On doit commencer le traitement mercuriel dès que l'induration du chancre est constatée ; on peut, en agissant ainsi, éloigner et localiser les syphilides exan thématiques. On prescrit généralement une pilule de proto-iodure de mercure de gr. 025, et après un certain laps de temps, quinze jours environ, on en fait prendre une le matin et une le soir. Il est inutile de dépasser cette dose, car si on n'obtient pas d'effets heureux avec elle, on n'en aura pas avec une dose plus élevée.
L'iodure de potassium doit être réservé pour le traitement des syphilides circonscrites, des syphilides ulcéreuses et des syphilides malignes.
SYPHILIDES. 379
M. Bazin conseille d'associer le mercure à l'iodure de potassium, et emploie généralement la formule suivante de Oibert: bi-iodure de mercure, Ogr. 20; iodure de potassium, 10 gr.; sirop de saponaire, 500 gr.
Le malade prend d'abord deux cuillerées à fcafé de ce sirop, puis quatre et même six.
M. Diday a donné avec succès l'iodure de potassium aux malades affectés des phénomènes généraux qui précédent les sypliilides exanthématiques (0 gr. 50 à 1 gramme par jour). Mais ce médicament n'a aucune action contre les syphilides résolutives, et si quelques médecins ont cru à ses heureux effets, c'est sans doute parce qu'ils ignoraient la tendance des syphi- Udes exanthématiques à disparaître spontanément.
M. Bazin prescrit généralement aux enfants une ou deux cuillerées par jour du sirop suivant : bi-iodure d'hydrargyre, gr. 05 ; iodure de potassium, 5 gr. ; sirop de sucre, 400 gr.
Les frictions avec l'onguent napolitain peuvent aussi être employées chez les enfants en bas âge et chez les sujets qui ne peuvent tolérer le mercure à l'intérieur ; mais elles présentent l'immense inconvénient de déterminer des accidents graves du côté de la bouche (stomatite mercurielle) et chez les enfants en bas âge il faut préférer le sirop de bi-iodure iodure, et chez les adultes, dont l'estomac est intolérant, il faut faire pénétrer le mercure dans l'économie à l'aide d'injections hypodermiques.
Le D* Scarenzio, en Italie, a tenté d'introduire le mercure dans le sang à l'aide d'injections sous-cutanées d'un liquide contenant gr. 20 de calomel et 1 gr. 50 de glycérine. Ces injections ont été généralement suivies de petits abcès sûttscutanés.
Dernièrement, le D p Oscar van Mons a Communiqué à la Société médicale de Bruxelles, le résultat des injections qu'il a pratiquées. La dose de calomel injectée a été de 10 à 25 centigrammes. L'opération a été suivie de la formation d'un dbcès qui a quelquefois atteint le volume d'un œuf. Le médecin belge prétend qu'une seule injection suffit pour ta gué-
rwon, que l'on est obligé cependant de pratiquer quelquefois une seconde opération.
Lewin, de Berlin, substitua à l'injection de calomel, préparation insoluble, des injections de sel soluble, de sublimé et traita par cette méthode 500 malades à l'hôpital de la Charité de Berlin.
Nous croyons qu'il ne faut accepter qu'avec réserve les faits de guérison de syphilides après une seule ou deux ou trois injections.
Notre confrère et ami M. le D r Libermann, médecin à l'hôpital militaire du Gros-Caillou, a bien voulu nous communiquer les résultats d'un travail important qu'il va publier sur les injections hypodermiques de mercure dans la syphilis.
Le D r Libermann a expérimenté la nouvelle méthode de traitement, sur 33 malades, et est arrivé aux conclusions suivantes :
Dans les syphilis légères ou de moyenne gravité les injections hypodermiques de mercure sont complètement inutiles, elles doivent même être proscrites à cause de la douleur qu'elles occasionnent et des abcès qui peuvent en être la suite.
Elles ne trouvent alors leur emploi rationnel que dans les cas où le mercure, à l'intérieur, ne peut être nullement toléré, et si on ne veut pas prescrire un traitement par frictions, dans la crainte de la salivation.
Elles sont utiles dans les cas de syphilis anciennes, quand le malade a passé par une série de traitements, et que la mesure donnée à l'intérieur ne produit plus d'effets; lorsqu'existent des affections syphilitiques viscérales, des gommes du poumon, des lésions du foie, etc., ou des syphilides graves. On doit alors employer concurremment avec les injections l'iodure de potassium.*
En résumé, la méthode hypodermique n'est appelée à remplacer qu'exceptionnellement, et dans des cas déterminés, les moyens ordinaires de traitement de la syphilis.
Le D r Libermann emploie dans ses injections : le sublimé et le bi-iodure de mercure.
SYPHIL1DES. 381
Il fait usage du sublimé, dans les cas de syphilis moyenne et récente, débute par la dose suivante : sublimé, gr. 010 ;eau, 20 gouttes, dose qui augmente chaque jour de 1 milligramme, jusqu'à ce qu'il soit arrivé à injecter gr. 025, et revient progressivement à la dose de gr. 01, en diminuant chaque jour de 1 milligramme.
Pour le traitement des syphilides anciennes et de la syphilide viscérale, il se sert du bi-iodure de mercure, sous cette forme: bi-iodure de mercure, gr. 010; eau, 20 gouttes; iodure de potassium, gr. 1. Il augmente chaque jour la dose de gr. 001 jusqu'à ce qu'il soit arrivé à la dose de gr. 03 de bi-iodure.
La moyenne des injections nécessaires pour la guérison a été de 35. Dans les cas de syphilis viscérale, le D r Libermann a pratiqué jusqu'à 70 injections. Quoique le chiffre total de ses injections ait été assez élevé, il n'a noté que 2 phlegmons de la peau, qui se sont bien limités, et n'ont donné lieu à aucun accident.
Après chaque piqûre, il se forme sous la peau une petite nodosité, produite pas l'induration du tissu cellulaire, qui se dissipe après un temps variable. La douleur produite par la piqûre, est d'une durée moyenne de deux à trois heures. L'addition de 1 ou 2 milligrammes de morphine n'a pas diminué la douleur d'une façon sensible. Le lieu d'élection des piqûres est le dos et les parois latérales de la poitrine. La peau de ces régions est moins sensible, et l'expérience prouve que les phlegmons de la peau s'y produisent moins fréquemment que partout ailleurs, à la suite des injections hypodermiques.
Sur 73 cas, M. Libermann a noté la salivation dans 4- cas, jusqu'à ce moment il n'y a eu de récidive que dans un cas, mais le temps écoulé depuis la cessation du traitement n'est pas assez long pour permettre d'annoncer des résultats sérieux et certains.
