I. — DÉFINITION, HISTORIQUE, TABLEAU, MARCHE DES TUBERCULES, ETC

On désigne sous le nom de tubercules syphilitiques delà peau, de petites tumeurs, ordinairement d'un rouge sombre caractéristique, solides comme les papules, se distinguant d'elles par leur volume plus considérable, par une base plus profonde, par une grande tendance à s'ulcérer. Mais on comprend aussi dans les tubercules syphilitiques de la peau, des engorgements comme furonculeux qui se forment dans les cônes celluleux du derme, puis des noyaux indurés qui se développent dans le trajet des vaisseaux lymphatiques sous-cutanés, noyaux d'abord mobiles et indolents, qui finissent par devenir adhérents à la peau, et par la perforer, de même que les engorgements furonculeux, en laissant échapper une sorte de bourbillon, après l'issue duquel il reste un ulcère.

Il y a deux espèces fondamentales de tubercules, syphilitiques : 1° les tubercules secs ; 2° les tuber-

cules ulcérés. Ces deux espèces peuvent se diviser elles-mêmes en un grand nombre de variétés dont j'aurai bientôt occasion de parler.

La syphilide tuberculeuse était aussi fréquente, et probablement plus grave , au commencement du seizième siècle qu'aujourd'hui. Cependant on trouve dans les syphilographes de cette époque peu de passages qui se rapportent bien exactement à ce çenre d'éruption. La dénomination de tubercule bercula), que l'on rencontre quelquefois, est plus souvent appliquée aux tumeurs gommeuses et aux exostoses qu'aux tubercules de la peau. Ce qui concerne la syphilide tuberculeuse ulcéreuse est épars dans les descriptions des ulcères; et les tubercules secs sont décrits dans les pustules sèches avec les papules, sans qu'il soit toujours facile de séparer ce qui a trait à chacune de ces deux éruptions en particulier, ainsi que j'ai eu déjà l'occasion de le dire. Fernel est peut-être le seul auteur qui ait clairement spécifié la syphilide tuberculeuse dans le passage suivant : « Quinetiampertotum corpus emergunt liventes pustulœ verrucarum speciem reprcesentantes.»

Il faut arriver jusqu'au commencement de notre siècle pour voir la syphilide tuberculeuse constituer une espèce bien distincte. On la trouve d'abord décrite dans Alibert, qui, sous le nom de tubercules syphilitiques, comprenait un moins grand nombre de lésions que nous qui suivons la classification de Willan, classification dont le principe est

de ranger sous le même nom d'ordre, toutes les affections qui ont la même lésion élémentaire, quelles que soient les modifications consécutives que subissent ces affections.

Fréquence. La syphilide tuberculeuse n'est pas la plus fréquente des syphilides , comme l'affirme M. Cazenave. Les syphilides érythémateuse et papuleuse humide, sont beaucoup plus communes qu'elle. Il est possible qu'à Saint-Louis, où affluent toutes les formes graves et invétérées de dermatoses, la syphilide tuberculeuse soit l'affection syphilitique dominante ; mais comme il serait impossible, ainsi que je m'en suis assuré, d'observer dans cet hôpital, pendant un espace de temps donné, un nombre de syphilides tuberculeuses, égal à celui des érythèmes syphilitiques, ou des syphilides papuleuses humides qu'on observe, dans le même laps de temps, à l'hôpital des Vénériens, il en résulte que la syphilide tuberculeuse ne tient que le troisième rang sous le rapport de la fréquence.

La syphilide tuberculeuse est une syphilide tardive qui paraît rarement comme premier accident constitutionnel. Elle se développe ordinairement après des symptômes syphilitiques de diverse forme, après des syphilides plus superficielles, plus légères, disparues sous l'influence de divers traitements. Cependant elle se développe aussi chez des sujets qui ont été atteints vingt, trente, quarante ans avant, d'accidents primitifs pour lesquels ils s'étaient soumis à

un traitement méthodique; ce qui prouve que la disposition syphilitique une fois acquise, se détruit difficilement; que les longues années d'une santé parfaite, écoulées depuis un chancre parfaitement soigné, ne sont pas une garantie ahsolue de guérison radicale ; et que la cessation des symptômes syphilitiques doit, selon l'expression de Vidus Vidius, plutôt être considérée comme une trêve, que comme une paix définitive : Magis inducias facit (is morbus) quampacem.

Siège. La syphilide tuberculeuse peut se développer sur toutes les régions du corps. Voici un relevé fait sur mes propres observations, qui montre sur quelles parties s'est rencontrée le plus souvent cette affection :

La syphilide tuberculeuse occupait :

La face 26 fois.

Le Ironc 22

Les membres supérieurs 16

Les membres inférieurs \ 4

Le cuir chevelu 5

Le cou ; 8

La face dorsale des deux mains \

Le relevé précédent est un résultat obtenu de l'analyse de soixante-dix observations. Dans plus de la moitié des cas, les tubercules syphilitiques n'occupaient qu'une des régions indiquées ci-dessus. Dans les autres cas, les tubercules occupaient, à la fois, deux ou trois de ces régions, et rarement un plus

grand nombre. La syphilide tuberculeuse est donc une syphilide très-circonscrite. D'ailleurs qu'elle siège sur une ou plusieurs des régions indiquées plus haut, elle n'en occupe le plus souvent qu'une faible partie-, et dans les cas rares où elle s'étend à peu près à toute la surface du corps, elle a envahi ces différentes parties, successivement et avec une grande lenteur.

Lorsque la syphilide tuberculeuse se déclare sur la face, elle affecte le plus souvent les lèvres et le nez, dont elle ronge souvent les ailes. Sur le tronc, elle a pour siège fréquent l'omoplate, sur laquelle elle dessine ses grands cercles ulcéreux ou simplement squameux. Sur les membres supérieurs, elle occupe fréquemment la région deltoïdienne inférieure, et la face postérieure et externe de l'avantbras. Dans les membres pelviens, les tubercules syphilitiques s'observent surtout aux jambes. La peau qui revêt la face interne du tibia, en est fréquemment le siège; et comme les tubercules s'ulcèrent presque toujours dans ces parties déclives, il n'est pas rare de rencontrer la peau qui recouvre le tibia, ulcérée dans la plus grande partie de son étendue. Les mains, ainsi que le montre le relevé, sont trèsrarement le siège des tubercules syphilitiques. Dans le cas unique que j'ai rencontré, des cercles de tubercules secs et squameux s'étaient étendus de l'extrémité inférieure de l'avant-bras sur la face dorsale des deux mains, et descendaient jusqu'au voisinage de l'articulation de la première phalange

avec la seconde. Les pieds sont la seule région où je n'aie pas observé la syphilide tuberculeuse.

Siège anatomique. Les tubercules syphilitiques semblent souvent débuter par une altération des follicules pileux. C'est un engorgement qui apparaît d'abord dans la peau qui forme l'orifice du follicule, s'étale et s'élève en même temps pour former ces petites tumeurs de formes variables, auxquelles on donne le nom de tubercules.

L'engorgement tuberculeux paraît, dans d'autres cas, commencer comme les furoncles, dans les cônes celluleux de la face interne du derme. La peau s'enflamme et s'amincit à mesure que se ramollit le tubercule, qui s'échappe enfin en laissant une ulcération qui attaque toute l'épaisseur du derme.

Enfin, les tubercules ont souvent pour siège, le tissu cellulaire sous-cutané. On sent au toucher, de petites tumeurs lentiformes, mobiles sous la peau, avec laquelle elles finissent toujours par devenir adhérentes, et qu'elles perforent, en donnant lieu à des ulcères difficiles à cicatriser. Les tubercules de cette dernière espèce sont aussi communs dans le tissu cellulaire sous-muqueux que dans le tissu cellulaire sous-cutané. La plupart des ulcères profonds du pharynx, du voile du palais et de la langue, reconnaissent pour cause, des tubercules perforants de cette sorte.

Description des tubercules secs. La syphilide tuberculeuse sèche se présente sous de nombreux as-

pects qui servent à établir de nombreuses variétés fondées sur la grosseur, sur la forme, sur la dispoition et la couleur des tubercules. Les uns, en effet, sont petits, durs au toucher ; ils ne font qu'une légère saillie sur la peau, mais leur base paraît en occuper toute l'épaisseur ; d'autres atteignent le volume d'un grain de chènevis, d'une lentille, d'une groseille rouge, et quelquefois même celui d'une petite cerise. Les uns sont plats, d'autres coniques, d'autres hémisphériques. Les tubercules syphilitiques secs sont tantôt isolés, tantôt groupés ; la dernière disposition est bien plus commune que la première. Les groupes peuvent être très-irréguliers, mais ils affectent le plus souvent la forme arrondie ouovalaire. Ils sont formés, parfois, de tubercules pressés, en grand nombre, les uns contre, les autres ; souvent alors, le derme, se trouvant très-engorgé à la base de ces tubercules rapprochés., soulève le groupe, de manière à lui donner l'apparence d'une grappe dont les grains sont représentés par le relief de chaque tubercule (syphilis puslulans racemiformis) : celte variété appartient particulièrement à la face.

Les tubercules en groupes affectent bien plus communément la disposition en cercle. L'aire du cercle, ordinairement débarrassée de tubercules, est toujours d'une couleur plus foncée que la peau ; trèssouvent même, elle est occupée par une cicatrice légère, d'un rouge sombre, vineux, cuivré, chargée ou non de squames. Ces cercles tuberculeux se for-

ment de la manière suivante : un ou plusieurs tubercules secs apparaissent sur un point de la peau, et s'affaissent au bout d'un certain temps. A mesure que ces premiers tubercules se flétrissent, de nouveaux se développent à leur circonférence; un cercle se trouve ainsi formé. Ces derniers tubercules entrant en résolution à leur tour, une autre poussée se fait en dehors d'eux, ce qui agrandit successivement le cercle. On rencontre des cercles de diamètres très-différents ; les uns ont à peine quelques millimètres de rayon, tandis que d'autres ont un rayon de huit à dix centimètres. Ces cercles tuberculeux, les petits surtout, sont parfois composés de tubercules très-distincts, que l'on peut compter. Bien plus souvent, ils sont confondus entre eux ; l'anneau tuberculeux consiste plutôt alors en un bourrelet dur et continu, qu'en une série de tubercules circulaires. Lorsque les tubercules syphilitiques commencent à se développer, ils sont quelquefois d'une couleur rouge assez vive. Arrivés à leur développement complet, la couleur rouge pâlit, et l'on en voit qui sont presque de la couleur de la peau. Mais ce n'est pas le cas le plus ordinaire, et les tubercules syphilitiques, à leur période d'état, et même dès leur début, présentent une couleur rouge sombre, rouge cuivré, tirant quelquefois assez sur le noir, pour qu' on les ait comparés aux fruits du mûrier noir, ou du cassis, dont ils se rapprochent aussi de temps en temps par la forme.

Les tubercules secs sont souvent tendus, lisses et luisants. Leur épiderme fin et transparent laisse trancher sur la peau voisine leur couleur cuivrée. Mais plus fréquemment encore, ces tubercules sécrètent des squames plus ou moins épaisses, et même des croûtes minces, sans qu'il y ait nécessairement ulcération des tubercules. Ces croûtes se forment surtout quand le développement des tubercules syphilitiques a lieu avec une certaine acuité ; alors il se fait souvent, sous l'épiderme qui les recouvre, une fluxion séreuse, légère, qui se solidifie en croûtes minces, à la chute desquelles les tubercules restent intacts, lisses, sécrétant, ou non, des lames épidermiques.

Marche, durée. La marche de la syphilide tuberculeuse sèche est essentiellement chronique. Les tubercules se développent ordinairement d'une manière lente, sans chaleur et sans douleur. S'ils sont quelquefois douloureux, c'est surtout, dans certaines régions, comme la face et le cuir chevelu, et après quelques excès de veilles ou de boissons. Lorsqu'ils se couvrent de squames, ils occasionnent en général de la démangeaison.

La durée des tubercules secs est toujours fort longue. Ces tubercules résistent souvent, pendant quatre ou cinq mois, à la médication mercurielle la mieux dirigée. Quelle eût été la durée de ces tubercules abandonnés à eux-mêmes ? J'ai vu une syphilide tuberculeuse sèche, annulaire, répandue sur

le dos et les bras, qui durait depuis dix ans sans interruption, avec dès alternatives de tension et d'affaissement plus ou moins grand des tubercules. Le malade n'avait jamais fait aucun traitement mer-

curiel régulier.

Terminaison. Les tubercules syphilitiques secs se terminent fréquemment par résolution. Ils s'affaissent, leur surface devient squameuse, et après leur résolution complète, il reste assez souvent des dépressions qui sont quelquefois indélébiles ; ce qui montre que, sans s'ulcérer, la peau a cependant été altérée dans sa texture par l'hypertrophie tuberculeuse. La dépression qui succède aux tubercules, d'abord sombre, cuivrée, chargée de pigment, finit par blanchir, et à ressembler parfois, au tissu des cicatrices.

Les tubercules syphilitiques, au lieu de rester secs pendant toute leur durée, et de se terminer par résolution, s'ulcèrent assez souvent ; ils appartiennent alors à la seconde espèce qui nous reste à étudier.

Description des tubercules ulcérés. La syphilide tuberculeuse ulcérée peut succéder, ainsi que je l'ai dit plus haut, à des tubercules secs qui, après être restés longtemps indolents et stationnaires, s'animent et sont rapidement envahis par l'ulcération. Elle se manifeste bien plus souvent, par des tubercules qui, dès leur début, se couvrent de croûtes sous lesquelles, après un temps assez court, on trouve une ulcération plus ou moins profonde, au

lieu de tubercules. Enfin, dans d'autres cas, ce sont des tubercules sous-cutanés, d'abord mobiles et indolents, qui s'enflamment, deviennent adhérents à la peau, et finissent par la perforer, en donnant lieu à des ulcères.

Les tubercules ulcérés, de même que les tubercules secs, ne couvrent jamais toute la surface de la peau ; ils se développent par groupes épars ; et si l'on rencontre des malades dont le derme, presque entier, est sillonné de cicatrices consécutives à la syphilide tuberculeuse, cette destruction du derme s'est produite d'une manière lente et successive; elle est même, le plus souvent, le résultat des récidives réitérées de la même affection.

Quel que soit le point de départ de la syphilide tuberculeuse ulcérée, elle se présente sous des aspects moins variés que la syphilide tuberculeuse sèche. La forme des ulcérations, leur plus ou moins d'étendue, leur profondeur, l'épaisseur de leurs croûtes, telles sont les conditions principales dont on peut se servir pour établir des variétés dans cette syphilide.

Les groupes de la syphilide tuberculeuse ulcérée ont, en général, comme ceux de la syphilide tuberculeuse sèche, une forme arrondie. Us représentent, même assez souvent, des cercles chargés de croûtes. Dans d'autres cas, les groupes de la syphilide tuberculeuse ulcérée sont très-irréguliers. Plusieurs groupes, par exemple, se développant sur

la même région, peuvent s'agrandir et se rencontrer; il en résulte une ulcération irrégulière dont les bords sont souvent formés par des segments de cercles qui indiquent encore le mode de développement par lequel s'est formée l'ulcération. On observe aussi des ulcères tuberculeux qui, s'avançant dans une seule direction, finissent par représenter des bandes allongées, des spirales, ou toute autre figure sans régularité.

La syphilide tuberculeuse ulcérée peut occuper une surface plus ou moins grande de la peau. L'état syphilitique ne se révèle souvent que par une seule ulcération, par un seul groupe de tubercules ulcérés. Il se traduit, dans d'autres cas, par des ulcérations plus ou moins nombreuses. Quel que soit le nombre des ulcères tuberculeux, leur diamètre est extrêmement variable; ils peuvent avoir depuis un, ou deux, jusqu'à quinze ou vingt centimètres de diamètre. Ils couvrent parfois toute une région , comme la face, l'épaule, les lombes, le ventre. Lorsque la syphilide tuberculeuse a une telle disposition à s'agrandir, elle peut envahir la plus grande partie du corps. J'ai vu quelques sujets dont plus de la moitié de la peau était couverte ainsi d'ulcères ou de cicatrices. La syphilide tuberculeuse ulcéreuse qui envahit, de proche en proche, de grandes surfaces, constitue cette variété remarquable qu'on désigne sous le nom de syphilide tuberculeuse ulcérée serpigineuse, forme peu grave, si elle ulcère très-

superficiellement la peau, et ne laisse que de légères cicatrices; la plus redoutable, au contraire, lorsqu'elle s'avance en rongeant le derme dans toute son épaisseur.

La syphilide tuberculeuse ulcéreuse détruit donc, plus ou moins profondément la peau. L'ulcération est tantôt superficielle, tantôt profonde. Elle est parfois si légère, qu'on peut dire des tubercules, qu'ils sont plutôt érodés qu'ulcérés. La sécrétion produite à leur surface forme des croûtes minces, presque squameuses; et les cicatrices que laissent, après la guérison, ces ulcérations peuvent s'effacer dans l'espace de quelques mois. Mais l'ulcération ne se limite pas toujours ainsi à la superficie des tubercules ; elle les détruit entièrement dans un grand nombre de cas. La suppuration peut commencer par le centre de chaque tubercule qui se vide, se creuse en alvéole, et se trouve quelquefois réduit à une coque mince dont les parois peuvent se rapprocher et se cicatriser. Après avoir été séparément atteints par la suppuration, les tubercules finissent ordinairement par disparaître d'une manière complète; un groupe se trouve remplacé par une ulcération unique, couverte d'une croûte épaisse.

Le plus haut degré d'ulcération des tubercules syphilitiques, est celui dans lequel le derme est détruit dans toute son épaisseur. Ces ulcérations profondes s'observent aussi souvent que les plus légères. Elles peuvent débuter, comme ces dernières, par la

surface des tubercules qu'elles détruisent progressivement jusqu'à la base; mais ordinairement elles ont pour point de départ, soit les cônes celluleux de la face interne de la peau où se forment des engorgements tuberculeux, soit même le tissu cellulaire sous-cutané dans lequel se forment de petites tumeurs sur le trajet des vaisseaux lymphatiques; ces tumeurs finissent, ainsi que les engorgements des cônes celluleux, par suppurer et par se faire jour, de dedans en dehors, à travers le derme, sous forme de bourbillons furonculeux, à la sortie desquels on aperçoit des ulcérations profondes, à bords violets et taillés à pic, à fond blafard et sanieux.

Ces tubercules profonds s'avancent, d'une manière lente, à la superficie des téguments, où ils forment de petites tumeurs dont on ne soupçonne pas toujours la rupture imminente. Aussi, là où, la veille, on avait observé une saillie violacée, un tubercule cuivré, on trouve, quelquefois, le lendemain, un ulcère profond ; une aile du nez peut être subitement détruite, et le voile du palais transpercé, par ces sortes de tubercules qui constituent une syphilide à laquelle on a donné, à juste titre, le nom de perforante.

Toutes les syphilides tuberculeuses ulcérées sont couvertes de croûtes, à l'exception peut-être de quelques ulcères syphilitiques, à bords décollés, amincis, qui ont succédé à des tubercules sous-cutanés. Ces croûtes sont d'un jaune verdâlre, d'un jaune terne,

elles sont quelquefois brunâtres, quand l'ulcération a fourni du sang qui s'est mélangé au produit de la suppuration. L'épaisseur et l'étendue de ces croûtes sont très-variables. On en voit qui sont amoncelées, convexes; d'autres, reposant sur des ulcérations profondes, ont leurs bords comme enchâssés dans la peau détruite à pic, et dépassent à peine le niveau de la peau saine. J'ai même observé, autour des ailes du nez et sur la lèvre supérieure, des croûtes d'un centimètre de largeur, qui étaient régulièrement concaves et unies; leurs bords étaient enchâssés dans un bourrelet cutané d'un rouge foncé , cuivré ; elles ressemblaient à des cupules d'une très-légère concavité.

Les croûtes ont une étendue proportionnée à celle des ulcérations tuberculeuses. Si des groupes de tubercules ulcérés , même de médiocre dimension, viennent à se confondre, leurs croûtes réunies forment de larges plaques qui constituent une des variétés de la syphîlide crustacée du professeur Alibert, ou, si l'on veut, une variété de la syphilide tuberculeuse, qu'on désignera sous le nom de syphilide tuberculo-crustacée.

Les croûtes qui couvrent les ulcérations tuberculeuses s'accroissent, comme celles qui recouvrent les pustules syphilitiques, par leur face interne et par leurs bords ; elles se renouvellent ordinairement plusieurs fois, pendant la durée de l'ulcération ; les frottements et les topiques aident la chute de ces

croûtes qui , à mesure que les ulcérations se cicatrisent, finissent par être remplacées par des squames.

Marche, durée. La marche delà syphilide tuberculeuse ulcérée est toujours chronique-, toutefois, cette syphilide s'accompagne bien plus souvent que la syphilide tuberculeuse sèche, de tension, de douleurs et de gonflement. C'est surtout à la face, dont la peau s'injecte et se gonfle facilement, et aux jambes, à raison de leur situation déclive, qu'on observe particulièrement ces symptômes. Les douleurs sont quelquefois assez vives dans les ulcères syphilitiques pour causer l'insomnie.

La durée de la syphilide tuberculeuse ulcérée est toujours très-longue, à moins qu'un traitement efficace ne vienne arrêter la marche de cette affection.

Terminaison. La syphilide tuberculeuse ulcéreuse finit toujours par se cicatriser. Les ulcérations, même celles qui ont le plus de disposition à ronger la peau et à s'étendre, montrent une tendance spontanée à la guérison ; car à mesure qu'elles envahissent de nouvelles parties, on voit les tissus attaqués les premiers, se cicatriser. Lorsque les ulcères dont nous parlons tendent à se cicatriser, leur fond s'élève et bourgeonne, leur suppuration devient plus claire et moins abondante, les croûtes moins épaisses, presque squameuses, et la cicatrice se forme.

Les cicatrices laissées par ces ulcères, présentent

une foule de degrés. Les unes sont légères comme celles des vésicatoires qu'on a entretenus quelques mois ; les autres sont profondes comme celles des brûlures qui ont détruit la peau dans toute son épaisseur. Les unes sont lisses, les autres sont inégales, sillonnées de brides inodulaires. Quelques unes sont de niveau avec la peau saine; la plupart sont déprimées.

Ces cicatrices, d'abord d'une couleur rouge sombre caractéristique, ou brunes, chargées de pigment, blanchissent au bout de quelques mois, et deviennent d'un blanc d'autant plus mat, qu'elles sont plus profondes.

Lorsque les cicatrices sont récentes, on les reconnaît ordinairement à leur couleur cuivrée. Lorsqu'elles sont anciennes, elles peuvent encore présenter des caractères qui laissent peu de doutes sur leur origine, aux médecins expérimentés. On distingue, par exemple, assez souvent, sur une cicatrice large et superficielle, une foule de cicatrices lenticulaires qui tranchent sur la grande cicatrice, par leur blancheur plus mate et par leur dépression. Ces cicatrices lenticulaires représentent les tubercules dont le groupe ulcéré se composait primitivement; elles constituent un caractère excellent, qui ne peut appartenir qu'aux cicatrices de la syphilide tuberculeuse ulcérée.

L'étendue et la forme des cicatrices peuvent aussi révéler leur nature. Une syphilide tuberculeuse ul-

cérée, par ses attaques réitérées, a imprimé ses stigmates ineffaçables, sur la plupart des régions du corps ; ou bien un seul groupe de tubercules serpigineux a couvert toute la face, ou toute une épaule, d'une cicatrice indélébile ; si dans les deux cas que je suppose, les cicatrices sont arrondies, ou si du moins l'on reconnaît sur leurs bords, des segments de cercles indiquant le mode primitif d'évolution, affecte par l'éruption, alors il est difficile de ne pas attribuer à la syphilide tuberculeuse de pareilles cicatrices, parce qu'il n'y a pas d'autre affection cutanée qui puisse se grouper de la sorte, et laisser de semblables stigmates. Mais les caractères que je viens d'indiquer ne se retrouvent pas dans toutes les cicatrices de tubercules syphilitiques ulcérés. Un grand nombre d'entre elles, n'ont rien de caractéristique ; et si l'on n'avait les renseignements fournis par les malades, on pourrait supposer que ces cicatrices dépendent de toute autre cause que de la syphilis.

Le développement de la syphilide tuberculeuse, soit sèche, soit ulcérée, de même que celui des syphilides plus précoces, a fréquemment été précédé de divers symptômes plus ou moins caractéristiques, tels que faiblesse, amaigrissement, pâleur, céphalalgie nocturne, douleurs ostéocopes. Ces symptômes avaient, dans quelques cas, existé pendant plusieurs mois, avant l'apparition de la syphilide tuberculeuse, et constituaient alors les symptômes de ce qu'on a appelé la syphilis larvée. Ces mêmes

symptômes accompagnaient assez souvent la syphilide tuberculeuse; dans quelques cas, la maigreur était arrivée au degré de marasme; la peau était sèche, terne, terreuse, ou de couleur paille ; le malade était en proie à la fièvre hectique, et il existait des exostoses, ainsi que des indurations des testicules.

Nous avons rencontré aussi, avec les syphilides tuberculeuses, diverses affections cutanées non syphilitiques qui existaient antérieurement à la syphilis, ou bien qui s'étaient développées après elle. Mais, nous n'avons jamais observé aucune autre éruption syphilitique mélangée à la syphilide tuberculeuse, circonstance remarquable par laquelle cette syphilide tardive se distingue des syphilides précoces, qui, dans la plupart des cas, sont polymorphes, c'est-àdire formées d'un mélange de diverses formes d'éruptions syphilitiques, quoique l'une d'elles domine cependant les autres et donne son nom à l'affection.

Pronostic. Le pronostic de la syphilide tuberculeuse, soit sèche, soit ulcéreuse, est toujours grave, car cette syphilide indique toujours une disposition syphilitique invétérée qui peut persister longtemps, et entraîner un état cachectique. La forme ulcérée est plus grave que la forme sèche, parce que, indépendamment des cicatrices hideuses qu'elle laisse souvent, elle détermine plus facilement, par sa persistance, l'état cachectique, et qu'elle est presque toujours jointe à des altérations qui ont une grande

tendance à la suppuration, comme l'affection cutanée qu'elles accompagnent.

Diagnostic. La syphilide tuberculeuse, qui est ordinairement facile à reconnaître, peut cependant être confondue avec diverses affections appartenant, soit à la syphilis, soit à des maladies étrangères à cette cause spéciale. La syphilide tuberculeuse ulcérée peut être confondue, par exemple, avec le chancre phagédénique serpigineux. J'en ai observé deux cas remarquables.

Dans le premier cas, le chancre ayant débuté par le prépuce, s'avança en rampant, sur la face dorsale du pénis, franchit le pubis, rongea sur l'abdomen, au-dessus de l'ombilic, une surface ayant dix centimètres dans sa plus grande largeur, s'étendit, en bande étroite, sur le flanc droit au-dessus de la crête iliaque , et détruisit encore dans ce point la peau, sur une surface irrégulièrement arrondie, de six à huit centimètres de diamètre. A mesure que l'ulcère s'avançait, il se cicatrisait en arrière, de sorte qu'il formait un croissant ulcéré, à fond grisâtre, dépourvu de croûtes, donnant une suppuration fétide, limité en avant par le derme décollé, aminci, et en arrière par la cicatrice dont les progrès étaient proportionnels à ceux de l'ulcération. Celte ulcération existait depuis trois ans. Le malade qui en était atteint, était arrivé à Paris, à l'hôpital Cochin , après avoir été traité à Montpellier, à Nîmes, et à Lyon. Son ulcération paraissait avoir

été considérée, depuis qu'elle existait sur le ventre et les flancs, comme une syphilide tuberculeuse ulcérée, et avait été traitée comme telle, et toujours sans succès, par diverses méthodes.

Dans le second cas , un chancre bénin du prépuce s'élant cicatrisé promptement, fut suivi d'un bubon virulent qui, après s'être ouvert, prit la marche phagédénique. L'ulcération envahit l'aine dans toute sa largeur, s'étendit lentement au-dessus et au-dessous du pli inguinal, en se cicatrisant toutefois dans les points primitivement atteints, à mesure qu'elle gagnait des parties plus éloignées. Elle rongea, en quelques années, une surface de peau irrégulièrement arrondie, ayant quinze centimètres dans son plus long diamètre. Le malade, après avoir été traité, durant cinq ans, dans différents hôpitaux du nord de la France, se rendit à Paris, où je l'ai vu successivement à la Pitié, à Saint-Louis et aux Vénériens. L'ulcère, cicatrisé dans la plus grande partie de son étendue, ne continuait sa marche serpigineuse que par son bord supérieur, qui atteignait la partie moyenne de la crête iliaque. Une suppuration fétide était fournie par le fond grisâtre de l'ulcération, qui ne se recouvrait d'aucune croûte, et qui était limitée par la cicatrice d'une part, et, de l'autre, par le derme décollé, aminci, rongé par sa face interne, et formant un bord festonné, reployé en dedans. Cet ulcère avait été considéré, dans différents hôpitaux, comme une syphilide tuberculeuse

serpiginetise. C'est après avoir fait sans succès plusieurs traitements mercuriels que le malade entra enfin à l'hôpital du Midi, où M. Ricord, s'étant assuré par l'inoculation, que l'ulcère était un chancre, fut assez heureux pour le cicatriser par une compression méthodique faite au moyen de lames de plomb.

Il est très- important de ne pas confondre le chancre serpigineux avec la syphilide tuberculeuse ulcérée serpigineuse ; car, en prenant ce chancre pour une syphilide, il arrive que l'on continue avec persistance l'usage interne des préparations mercurielles pour combattre un symptôme qui ne cède, le plus souvent, qu'à des topiques. En second lieu, cette erreur de diagnostic expose les personnes qui donnent des soins aux malades à contracter le chancre, en les laissant toucher, sans prendre aucune précaution, l'ulcère contagieux, ou les objets qui ont servi à le panser.

Le chancre serpigineux se reconnaît aux caractères suivants : Il a en général pour point de départ un chancre des organes génitaux, ou un bubon suppuré de l'aine. Il est unique , c'est-à-dire que , quelle que soit sa forme et son étendue, il y a continuité de cicatrice et d'ulcération, depuis le point par lequel l'ulcère a commencé jusqu'à celui qu'il a pour dernier siège. L'ulcère, en passant d'une région à l'autre, a pu se rétrécir, s'allonger en bande étroite, mais on ne trouve jamais une portion de

peau inlacle entre deux parties de l'ulcère, ou de la cicatrice. La suppuration du chancre serpigineux est claire et assez abondante, de sorte qu'il se forme difficilement des croûtes sur les ulcérations. Il n'existe jamais de symptômes syphilitiques constitutionnels concomitants. Enfin l'ulcère, essentiellement contagieux, peut être transmis artificiellement par l'inoculation, moyen dont on peut se passer le plus souvent, mais qui deviendrait nécessaire pour bien établir le diagnostic, dans le cas où le chancre aurait débuté par une ulcération située loin des organes génitaux.

Les symptômes syphilitiques consécutifs , avec lesquels on pourrait confondre les variétés de la syphilide tuberculeuse, sont quelques groupes crustacés appartenant à la syphilide pustuleuse, et certaines syphilides papuleuses sèches, à grosses papules. Ces erreurs de diagnostic, qui seraient sans importance pour le traitement, seront évitées par l'examen attentif des caractères de ces éruptions, ainsi que par les renseignements des malades, sur la forme de l'éruption à son début, et sur l'époque de la contagion, qui est toujours plus voisine de la syphilide papuleuse que de la syphilide tuberculeuse, éruption ordinairement tardive.

La syphilide tuberculeuse peut être confondue avec Yacne indurata, avec les lupus, avec certains cancers et avec les ulcères farcineux.

L'acné se distingue des tubercules syphilitiques

secs par sa couleur rouge, violacée, plutôt que cuivrée, par l'altération des follicules , qui en est le point de départ, et par ses petites cicatrices.

Les lupus secs ont des tubercules d'un petit volume; l'aspect terne de ces tubercules, leur couleur souvent fauve ou rouge amarante sans vivacité, les distinguent des tubercules syphilitiques, qui sont, en général, volumineux, luisants et d'un rouge cuivré, le plus souvent caractéristique. Si le lupus est ulcéré, l'ulcération repose ordinairement sur des tissus engorgés saillants, comme œdémateux et violacés, tandis que les ulcères syphilitiques tuberculeux sont ordinairement profonds, taillés à pic, bien limités, et entourés d'une auréole cuivrée. Enfin l'on peut dire que le lupus débute presque toujours avant l'âge de la puberté et des relations sexuelles; que sa marche est, dans la plupart des cas, tellement chronique, qu'après plusieurs années d'existence, il est encore renfermé dans des limites très - étroites , tandis que les tubercules syphilitiques, malgré leur chronicité, envahissent fréquemment de larges surfaces, dans un espace de temps comparativement beaucoup plus court, et s'accompagnent d'ailleurs de symptômes syphilitiques divers qui aident beaucoup à asseoir le diagnostic.

J'ai observé à l'hôpital Saint-Louis quelques malades dont le tronc et les membres étaient couverts, dans une grande étendue, de croûtes et de cicatrices.

Cette affection, qui ne pouvait être rapportée qu'à

une variété du lupus rongeant superficiellement la peau, et affectant une marche serpigineuse, donnait à première vue, l'idée d'une syphilide tuberculeuse ; mais en examinant attentivement les malades, on ne tardait pas à changer d'opinion, parce que les ulcérations légères, en se cicatrisant et se débarrassant de leurs croûtes, laissaient non des cicatrices pigmenteuses cuivrées, parsemées de cicatrices plus petites et plus déprimées, mais des cicatrices unies et d'une couleur violette peu foncée qui ne se rencontre jamais dans les syphilides.

Les ulcérations cancéreuses , surtout celles de la face, sont assez rarement prises pour des tubercules syphilitiques ulcérés. Il arrive bien plus souvent que ce sont des tubercules syphilitiques qui sont pris pour des cancers. Les tubercules syphilitiques ulcérés, outre leurs caractères spéciaux , n'ont jamais la dureté du cancer ; ils ne sont pas le siège de douleurs lancinantes; ils n'engorgent pas les ganglions voisins. Mais ces caractères ne se rencontrent pas constamment dans les cancers ; c'est ce qui explique comment on peut, dans quelques cas, confondre ces deux maladies, ou conserver sur leur nature une incertitude dont on ne sort que par l'essai d'un traitement mercuriel.

Quant aux ulcères farcineux , l'insuccès habituel de tous les traitements, la terminaison funeste qu'il est facile de prévoir en voyant la profonde altération de la constitution dont s'accompagnent ces ulcères,

le conlact avec des chevaux morveux, sont autant de circonstances qui permettent ordinairement d'établir le diagnostic. Mais il est certain qu'avant les recherches de M. Rayer, l'un des hommes dont s'honore le plus aujourd'hui la médecine française, qu'il a enrichie de travaux aussi neufs qu'importants, il est certain, dis-je, qu'avant les recherches de cet illustre médecin, les ulcères chroniques de la morve ou du farcin ont dû souvent être confondus avec ceux de la syphilis. Je suis même convaincu que les plus hideuses figures de la collection de Dupont et de l'atlas de Devergie ne sont autre chose que des cas de morve chronique.

Récidives. La syphilide tuberculeuse , comme toutes les autres syphilides, est sujette à récidiver. Les tubercules ulcérés ont plus de disposition à reparaître que les tubercules secs. Les récidives se manifestent ordinairement sur des parties de la peau épargnées par les premières atteintes ; cependant j'ai observé plusieurs fois de nouveaux tubercules se développant sur des cicatrices qui avaient remplacé, depuis plusieurs mois, des ulcérations tuberculeuses.