II. DU SYMPTÔME PRIMITIF QUI A PRÉCÉDÉ L'ÉRYTHËME SYPHILITIQUE

L'éry thème syphilitique qui est l'une des manifestations les plus précoces de la syphilis constitutionnelle, devient par cela l'une des plus favorables à l'étude des circonstances qui ont rapport au symptôme primitif. Cette syphilide, en effet, se développe souvent pendant la durée même de ce symptôme ; par conséquent, le médecin appelé à traiter ce premier accident, a quelquefois l'occasion de voir naître l'érythème consécutif. Si à l'époque où le malade se présente au médecin avec un érythème, le symptôme primitif est éteint, il laisse, dans la plupart des cas, des traces si caractéristiques, qu'on peut conclure d'une manière assez rigoureuse de ce qui existe à ce qui a dû exister; d'ailleurs, les faits sont si récents, que la mémoire des malades en conserve ordinairement les particularités les plus importantes.

Il ne faudrait cependant pas croire que l'étude du symptôme primitif ne puisse jamais offrir aucune difficulté, dès qu'il est possible d'examiner les malades à une époque voisine de la contagion. Sa forme, sa marche et surtout son siège présentent des variétés

qui embarrassent parfois les hommes spéciaux et trompent très -facilement les médecins qui n'ont pas fait une étude approfondie des maladies syphilitiques. Toutefois les erreurs sont infiniment moins nombreuses dans ces circonstances que dans les cas où le moment de la contagion étant très-éloigné, l'on n'a sur les accidents primitifs depuis longtemps disparus, d'autres données que les renseignements plus ou moins exacts fournis par les malades.

Or voici le résultat de mes recherches relativement au symptôme primitif qui a précédé l'érythème syphilitique.

J'ai observé 198 sujets atteints de cet exanthème; ils peuvent se diviser en deux catégories. L'une se compose de 170 malades sur lesquels j'ai pu constater l'existence, ou les traces irrécusables d'un symptôme primitif. L'autre est composée de 28 malades qui, au moment de mon examen, ne présentaient ni symptôme primitif, ni trace caractéristique de ce symptôme au sujet duquel j'ai dû consigner les renseignements qui m'ont été fournis par l'interrogatoire.

Les 170 cas de la première catégorie se subdivisent ainsi :

Malades atteints, au moment de mon examen, d'érythème et de chancres ulcérés 75

Malades atteints d'érythème et en même temps de chancres ulcérés et de blennorrhagie. 19

Malades atteints d'érythème et présentant

Report 94

une induration caractéristique laissée par un

chancre récemment cicatrisé 62

Malades atteints d'érythème avec induration chancreuse caractéristique et déclarant avoir eu en même temps que le chancre une blennorrhagie 14

Total 170

Les 28 cas de la deuxième catégorie se divisent ainsi :

Malades qui déclarent avoir eu des chancres avant le développement de l'érythème 15

Malades qui déclarent avoir eu chancre et blennorrhagie 4

Malades qui déclarent avoir eu seulement une blennorrhagie 4

Malades qui affirment n'avoir eu ni chancre, ni blennorrhagie, à aucune époque 5

Total 28

Ces résultats sont bien dignes de remarque. Toutes les fois que l'examen des malades peut avoir lieu avant l'entière disparition du symptôme primitif, ce symptôme est invariablement le même, c'est le chancre auquel vient s'adjoindre dans quelques cas une blennorrhagie. Dès qu'il ne reste plus de traces du symptôme primitif ou que l'examen devient tardif, si je recueille les renseignements donnés par les malades au sujet de ce symptôme , alors un tiers des

cas échappe immédiatement à la loi qu'établissait l'observation directe, et nous voici dans les formes multiples du symptôme primitif et dans les cas problématiques de syphilis constitutionnelle d'emblée, c'est-à-dire sans apparence d'accident contagieux préalable.

Il est facile d'entrevoir la conclusion vers laquelle les faits précédents guident naturellement l'esprit ; mais ne nous hâtons pas trop de conclure, car l'étude des syphilides papuleuse, pustuleuse, etc., etc., nous fournira peut-être des résultats différents de ceux que donne l'érythème syphilitique, et d'ailleurs il faut examiner quel degré de confiance il est possible d'accorder aux observations dans lesquelles nous ne trouvons que les déclarations des malades pour fixer notre jugement sur la forme du symptôme primitif.

Je crois qu'on peut établir en principe que tout renseignement fourni par un malade peut être accepté comme vrai, s'il est conforme aux faits sanctionnés par l'expérience, et qu'il doit au contraire n'être adopté qu'avec la plus grande réserve, si le fait dénoncé se trouve en opposition avec la loi ordinaire. Quand donc 19 des 28 malades chez lesquels je n'ai pas observé de mes yeux le symptôme primitif, déclarent qu'ils ont eu pour antécédent de l'érythème syphilitique un chancre compliqué dans quelques cas de blennorrhagie, je puis, sans crainte de m'écarter de la vérité, accepter comme exact ce

témoignage qui ne distrait pas ces malades de la règle établie par 170 exemples d'érythème où le chancre s'est constamment rencontré comme antécédent. Mais puis-je admettre aussi facilement et sans restriction , la déposition de 9 malades qui par leur témoignage se placent dans une situation tout exceptionnelle, puisque les uns affirment avoir eu pour antécédent de l'érythème une blennorrhagie seulement et que les autres nient avoir jamais contracté soit chancre soit blennorrhagie avant l'apparition de la syphilide? Je ne le pense pas. Pour être en droit de garder quelques doutes sur le témoignage des malades, il suffit de savoir qu'ils peuvent en pareil cas se tromper, ou même qu'ils peuvent vouloir tromper relativement au symptôme primitif. Si l'on en veut des exemples, je dirai qu'au nombre des sujets, par exemple, qui se présentèrent à moi avec un érythème syphilitique, pendant la durée du symptôme primitif, 12 affirmaientn'avoir qu'une blennorrhagie, quoiqu'ils eussent en même temps un chancre, et que trois autres ayant des chancres seulement avaient déclaré n'être atteints d'aucune affection primitive. J'ajouterai par anticipation que j'ai rencontré de semblables faits dans toutes les syphilides précoces, soit papuleuses, soit pustuleuses, qui peuvent se développer pendant la durée de l'accident primitif, et qu'une exploration attentive m'a fait découvrir chez un certain nombre de malades atteints de ces affections, des chancres

qu'ils n'avaient pas soupçonnés, ou dont ils voulaient dissimuler l'existence.

C'est ordinairement la situation de l'ulcère contagieux sur un point plus ou moins éloigné du gland ou du prépuce, sur le scrotum, sur la langue, sur les lèvres, etc., etc., qui induit les malades en erreur sur leur véritable état. D'autres fois le chancre est situé sous un phimosis, ou bien dans le méat urinaire. Si dans ce dernier cas il y a en même temps blennorrhagie , le chancre passe inaperçu derrière les symptômes de l'écoulement; s'il n'y a pas blennorrhagie, la suppuration légère du chancre est souvent considérée par les malades comme un suintement blennorrhagique, comme un léger échauffemmt, ainsi qu'ils le disent. Dans d'autres cas, c'est l'indolence du chancre, sa surface à peine ulcérée, sa bénignité apparente qui éloignent leur attention d'un symptôme qui ressemble plutôt à une érosion accidentelle qu'à une affection contagieuse grave. C'est parfois l'incurie et la malpropreté qui a fait négliger le soin de découvrir le gland et a laissé ignorer, ainsi que je l'ai vu plus d'une fois, l'existence de larges chancres situés en arrière de la couronne. Enfin des chancres siègent quelquefois à l'entrée de l'anus. Des malades peuvent en être atteints accidentellement et à leur insu ; cependant la plupart d'entre eux, par l'embarras de leurs réponses, laissent penser qu'ils cherchent à cacher l'origine d'un mal qui décèle trop clairement de honteuses habitudes.

Nous allons maintenant faire suivre ces réflexions de l'histoire des éry thèmes syphilitiques qui, au rapport des malades, ont paru soit consécutivement à une blennorrhagie, soit d'emblée sans accident primitif ; ce sera mettre le lecteur à même d'apprécier la valeur de ces observations que j'abrégerai autant que possible en retranchant du récit une partie des détails qui n'ont aucun rapport avec la question pratique que nous cherchons à éclaircir.

PREMIER EXEMPLE d'ÉRYTHÈME SYPHILITIQUE PARAISSANT AVOIR POUR SYMPTÔME PRIMITIF UNE BLENNORRHAGIE.

Homme de 29 ans , blond, d'une bonne constitution, cultivateur. Un chancre, il y a 7 ans; on en voit la cicatrice pigmenteuse sur le prépuce. Deux blennorrhagies il y a cinq ans dans l'espace de huit à dix mois. Ces trois affections vénériennes ont été traitées sans mercure; elles n'ont été suivies d'aucun symptôme de syphilis constitutionnelle. Enfin une dernière blennorrhagie contractée, il y a sept mois, avec une fille publique, qui est la dernière femme avec laquelle le malade ait eu des rapports. Un écoulement parut cinq ou six jours après ce dernier coït, et il persiste encore aujourd'hui ; très-abondant au début et durant les deux premiers mois , il a insensiblement diminué depuis. Il n'a jamais été très-douloureux ; sa couleur a passé successivement du jaune au vert, du vert au blanc ; il s'est montré sanguinolent à plusieurs reprises pendant les deux premiers septénaires.

A deux mois et demi ou trois mois du début de l'écoulement, malaise général, faiblesse musculaire, céphalalgie, douleurs et surtout roideurs dans les articulations numérales et numéro-cubitales ; ces douleurs rendent le travail très-fatigant. Peu de temps après l'apparition de ces symptômes, éruption pustulo-croûteuse du cuir chevelu, et taches rouges sur tout

le corps. L'érythème syphilitique est encore bien dessiné sur le ventre, les flancs et le dos. On trouve quelques papules humides végétantes sur le scrotum. Le malade n'a aperçu durant les trois premiers mois delà blennorrhagie, ni érosion, ni ulcération sur les organes génitaux. Le prépuce qui est très-long ne porte, ainsi que les parties voisines, aucune cicatrice qu'on puisse attribuer à un chancre, et les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés.

Qu'on ne s'attende pas à me voir, dans le but de nier le caractère syphilitique de la blennorrhagie, rejeter sur le compte du chancre qui existait il y a sept ans les symptômes de syphilis constitutionnelle dont le malade est atteint présentement ; non, ce chancre et les symptômes actuels ne peuvent avoir aucune connexité, comme nous le prouverons plus loin, quand nous aurons à examiner l'espace de temps qui s'écoule entre le symptôme primitif et l'apparition de la syphilide érythémateuse. C'est certainement dans le dernier coït qu'ont pris leur source tous les accidents syphilitiques existants aujourd'hui; car la blennorrhagie s'est déclarée quelques jours après ce coït, et l'érythème s'est manifesté deux mois et demi à trois mois après le début de l'écoulement, époque normale, qui ne sort pas de la circonscription de temps dans laquelle on voit paraître les symptômes constitutionnels les plus précoces. Mais un second point plus difficile à éclaircir, est de savoir si la blennorrhagie est réellement l'unique symptôme qui ait précédé les accidents secondaires. Le malade l'affirme, et rien d'ailleurs ne prouve le

contraire. La sanguinolence de l'écoulement à son début permet tout au plus des conjectures relativement à un chancre urétral, et l'on ne trouve sur les organes génitaux ni cicatrice suspecte, ni induration caractéristique. Toutefois ces circonstances sontelles des motifs absolus de croire qu'il n'y a pas eu de chancre? je ne pense pas qu'on puisse adopter celte manière de voir, si l'on se souvient de ce que j'ai dit précédemment des erreurs auxquelles exposent quelquefois la forme et le siège des chancres. On admettra avec moi que le malade a pu se tromper, sans qu'il soit possible aujourd'hui de rectifier son erreur ; car sept mois déjà se sont écoulés depuis la contagion, et ce laps de temps est plus que suffisant pour faire disparaître jusqu'aux moindres traces d'un chancre à marche indolente et bénigne qui aura pu d'autant plus facilement passer inaperçu que sa situation le rendait peut-être inaccessible aux yeux du malade.

DEUXIÈME EXEMPLE d'ÉRYTHÈME SYPHILITIQUE PARAISSANT N'AVOIR d' AUTRE ANTÉCÉDENT QU'UNE BLENNORRHAGIE.

Un jeune homme de 19 ans, d'une constitution faible, ayant les cheveux noirs, la face pâle, est infecté pour la première fois de sa vie par une fille publique, dans les premiers jours de février 4846. Un écoulement urétral débute huit jours après le coït contagieux. Cet écoulement qui a toujours été médiocrement douloureux est traité durant six semaines par des boissons délayantes, puis tari après deux mois et demi de durée par douze doses de cubèbe, suivies de vingt-quatre injections d'une solution d'azotate d'argent. A quinze jours de

la guérison, c'est-à-dire trois mois et demi après la contagion, malaise général, faiblesse, tendance continuelle au sommeil, puis gorge douloureuse, taches roses nombreuses sur le tronc et les membres, boutons cuisants autour de l'anus. (Pas de traitement.)

Cinq à six semaines après le début de ces accidents de syphilis généralisée, le malade me consulte ; je le trouve dans l'état suivant : isthme du gosier gonflé, rouge, un peu douloureux ; amygdales couvertes d'une sécrétion plastique opaline (plaques muqueuses), grandes papules humides, saillantes, autour de l'anus; unérythème d'un rose terne, mêlé de quelques papules lenticulaires, existe sur le tronc et les membres; trèsapparent sur le ventre, il est presque imperceptible sur les extrémités pelviennes. Le cuir chevelu est parsemé de croûtes; les cheveux tombent; les ganglions cervicaux latéraux sont légèrement engorgés ; ceux des aines forment deux cordes noueuses, mobiles et indolentes, qui n'excèdent pas la grosseur du petit doigt. Urètre sec ; pas d'induration des lèvres du méat ; une cicatrice récente rouge, de la grandeur d'une lentille , en arrière de la couronne du gland. — Sept semaines de traitement par le proto-iodure hydrargyrique.— Guérison.

Voilà un second exemple d'éry thème syphilitique qui se présente à nous comme le résultat d'une blennorrhagie. Quatre mois et demi seulement nous séparent de la contagion ; mais cet espace de temps a suffi pour faire disparaître le symptôme primitif au sujet duquel nous ne possédons que les renseignements fournis par le malade. Ces renseignements n'étant pas conformes à ce que l'observation directe nous apprend chaque jour, j'ai le droit de faire mes réserves, d'autant plus que je trouve dans l'histoire précédente, des faits de nature à affaiblir beaucoup

la valeur des assertions du malade. Je veux parler de la cicatrice rouge qui existe en arrière de la couronne du gland et de l'engorgement des ganglions inguinaux. Cette cicatrice a-t-elle succédé à une ulcération, à une érosion? Le malade ne l'affirme ni ne le nie. Il lui semble bien que ce point a fourni un peu de suppuration, cependant il n'en est pas bien certain ; il y a peu fait attention. Ce dont il est convaincu, c'est qu'il n'a pas eu de chancre; il se dit très-expert en cette matière pour avoir fréquemment vu des ulcérations vénériennes à ses amis.

Les raisons du malade ne sont pas péremptoires, comme on voit : n'aurait-il eu qu'une érosion, elle a pu être chancreuse; l'épaississement de tissu qui existe sous la cicatrice , ne diffère pas des induralions d'un faible degré qu'on observe dans un certain nombre d'ulcérations syphilitiques primitives. Cette petite cicatrice est donc une présomption de chancre; mais cette présomption se change pour ainsi dire en certitude lorsqu'on examine les régions inguinales. Le cordon noueux, indolent et mobile formé de chaque côté par les ganglions engorgés peut difficilement être symptomatique d'une lésion autre qu'un chancre des organes génitaux. Une simple érosion accidentelle ne produirait des engorgements ni si indolents, ni si étendus, ni si persistants. Les papules humides qui existent aux environs de l'anus y sont certainement étrangères ; car elles ne réagissent ordinairement pas sur les ganglions.

Reste à savoir si cette double adénite ne dépendrait pas de la blennorrhagie, ou de l'état fluxionnaire de la peau affectée d'érythème. Je ne crois pas qu'elle soit liée à la blennorrhagie; l'adénite qui dépend de celte cause est en général plus aiguë et moins durable. Quant à l'état fluxionnaire de la peau, je ne sache pas qu'il produise jamais ni au cou ni aux aisselles, d'engorgement ganglionnaire aussi volumineux, et je ne vois pas pour quelle raison il agirait avec une intensité particulière sur les aines.

Ces réflexions qui seront facilement comprises et appréciées par ceux qui ont observé un grand nombre de maladies vénériennes, si elles ne démontrent pas l'existence antécédente d'un chancre dans le cas précédent, en établissent du moins la probabilité, et diminuent considérablement la valeur qu'on pourrait accorder à cette observation comme exemple d'érythème syphilitique consécutif à une blennorrhagie.