CHAPITRE III

S Y P H I L I D E PAPULEUSE.

g ]. — Historique, tableau, marche de l’affection, etc.

Ce genre est caractérisé par des éminences sèches, solides, exactement arrondies, d’une grosseur variant depuis celle d’un grain de millet jusqu à celle d une semence de lentille, se terminant toujours par résolution, et laissant souvent sur la peau des dépressions brunâtres, non persistantes.

Ce genre comprend trois espèces principales : 1° les papules lenticulaires ; 2° les papules coniques; 3U les papules miliaires.

Les médecins qui ont écrit sur la syphilis, dans les premières années qui suivirent son apparition, ne parlent pas aussi explicitement de la syphilide papuleuse que de la syphilide érythémateuse. S’ils emploient quelquefois le mot de papules, c’est dans le sens que lui donnait Celse (lib. Y, cap. xxvm), sens beaucoup moins restreint que celui qui est accordé aujourd’hui à cette dénomination. Ce que les pre-

miers syphilographes disent des pustules sèches se rapporte évidemment aux syphilides papuleuses et tuberculeuses; mais il est assez difficile de démêler, dans les textes, ce qui appartient strictement à chacune de ces formes en particulier. Je puis cependant citer quelques passages qui semblent être exclusivement applicables à la syphilide papuleuse.

Jean Benedetti, par exemple, faisant l’énumération des différentes sortes de pustules, caractérise comme il suit l’une des espèces : « Pastulœsunt rubeœ , parvœ et cum aliquâ duritic , » et plus loin : « Si sunt parvœ , duree, ad nigredinem tendent es. »

Nicolas Massa parle aussi des pustules sèches qui sont peu saillantes et quelquefois accompagnées de prurit. « Sunt rubicundiores , sine magna tumore, cum pruritu et siccitale. »

Aucun autre syphilographe du seizième siècle, ni des deux siècles suivants, n’offre de détails précis sur la syphilide papuleuse, qu’on trouve enfin décrite, à la fin du siècle dernier, par Cullerier l’ancien et par ses élèves, sous les noms de pustules miliaires, lenticulaires , merisées , formes dans lesquelles se trouve toutefois englobée la syphilide tuberculeuse, dont ces auteurs ne font pas de mention particulière.

Alibert reconnaît aussi une syphilide pustulante miliaire , une syphilide pustulante lenticulaire, et une syphilide pustulante merisée, espèces qui comprennent assez exactement les diverses variétés de la sy-

philide papuleuse, attendu que l’auteur a introduit en même temps dans sa classification une syphilide pustulante tuberculeuse à laquelle cependant semble appartenir aussi la syphilide merisée.

Richard Carmichael est le premier syphilographe qui, adoptant pour les éruptions syphilitiques la plupart des dénominations données par Willan aux différentes affections cutanées de cause commune, décrivit des papules syphilitiques ( papular venereal discase ), distinctes des tubercules et des pustules.

Le genre papule a, depuis Carmichael, été étudié par MM. Biett, Rayer, Cazenave, Gibert, Ricord, Legendre, P. Ratier, Baumès, etc., et l’on peut dire que cette forme est une des syphilides les mieux connues aujourd’hui.

Pendant les six années durant lesquelles j’ai recueilli plus de deux cents observations d'érythème syphilitique, je n’ai pu réunir que cinquante exemples de syphilide papuleuse. Ce fait prouve que cette dernière forme est loin d’être la plus fréquente de toutes, ainsi que l'a dit M. Martins, qui d’ailleurs n’a tiré cette conclusion que de ses recherches propres, dans lesquelles il a rencontré douze éruptions papuleuses sur trente-cinq cas de diverses syphilides.

La lésion élémentaire qui constitue les papules syphilitiques paraît avoir pour siège les couches superficielles de la peau qui environnent les follicules pileux, car chaque papule est traversée à son centre

par un poil qui ne tarde pas à tomber dès que la papule a acquis un certain volume.

La couleur des papules syphilitiques varie selon la période où on les examine, et selon les parties quelles occupent. Lorsqu’elles commencent à poindre sur le dos, le ventre et les lianes, elles sont le plus souvent roses ou rouges comme ces papules qu’on voit paraître sur les sujets atteints de fièvre typhoïde, dans le deuxième septénaire de la maladie. Dans quelques cas, elles sont à peine rosées; elles conservent presque la couleur de la peau; mais elles ne tardent pas, en se développant, à prendre une couleur plus caractéristique, qui est rouge sombre, rouge violâtre, puis rouge cuivré. Les papules peuvent conserver, jusqu’à leur terminaison, celle teinte cuivrée, qui persiste même dans les stigmates qu’elles laissent un certain temps sur la peau après leur résolution. Cependant il n’est pas rare de voir, au moment où cette résolution des papules commence, cette couleur cuivrée passer, par des dégradations successives de teinte, à la couleur fauve, puis à la couleur grisâtre.

Les papules qui siègent sur les extrémités inférieures présentent plus rapidement et plus souvent la couleur cuivrée que celles qui occupent les parties supérieures du corps.

La pression du doigt peut chasser entièrement le fluide coloré qui injecte les papules à leur début, lorsqu’elles sont roses ou d’un rouge vif; mais dès

que lu couleur rouge est devenue sombre, violâtre ou cuivrée, la pression ne décolore plus complètement les papules; elle ne fait que leur donner momentanément une teinte fauve.

La syphilide papuleuse à forme lenticulaire est i’espèce la plus commune. La syphilide à papules coniques vient en seconde ligne pour la fréquence. Enfin la syphilide papuleuse miliaire est la plus rare.

Les papules lenticulaires ont la configuration et le diamètre approximatif de la graine de Vervum lens (lentille) . Le centre de la papule, un peu plus élevé que les bords, n’a jamais plus de deux à trois millimètres de relief.

Les papules coniques ont une base plus étroite que les papules lenticulaires, et sont ordinairement plus hautes que larges. Leur grosseur varie comme celle du lichen, avec les espèces duquel elles ont quelque ressemblance.

Quant aux papules miliaires, elles ont communément le volume d’un grain de millet, ainsi que leur nom l’indique; elles se développent le plus souvent par groupes, et sont presque toujours surmontées d'une ampoule séreuse, à leur début.

La syphilide papuleuse se développe tantôt d’une manière brusque, tantôt d’une manière lente. Dans le premier cas, tout le corps peut se trouver couvert par l’éruption, dans l’espace de huit ou dix jours; dans le second, les papules s’élèvent insensiblement,

mettent plusieurs semaines à acquérir leur développement complet, et s’étendent rarement à toute la surface du corps.

Quelque soit le mode d’évolution des papules syphilitiques, il est rare de les voir toutes se développer en même temps. 11 se fait ordinairement des poussées successives, de sorte qu’on peut rencontrer dans la même région des papules naissantes, des papules complètement développées, et d’autres déjà en voie de résolution. A mesure que les premières papules s’affaissent, de nouvelles surgissent, et ce travail pathologique peut continuer ainsi sur la peau durant plusieurs mois, et même durant une année entière et au delà. J’ai observé un maladequi avait depuis deux ans une éruption de papules syphilitiques, entretenue par l’évolution successive et non interrompue de papules nouvelles. Deux traitements mercuriels cessés, à la vérité, avant la disparition complète de l’éruption cutanée, avaient ralenti, mais non enrayé la marche de cette syphilide, qui avait eu d’ailleurs une recrudescence après chaque interruption de traitement.

Les régions où se développent le plus souvent les papules sont : le ventre, les flancs, le dos, les lombes, puis le front, les organes génitaux, les membres supérieurs et inférieurs. L’éruption peut être limitée à l’une de ces parties, au ventre, au dos, à la tête, mais rarement aux membres. J’ai vu plusieurs fois la syphilide papuleuse n’occupant exactement que

la partie postérieure du tronc. Je l’ai vue aussi, peu de temps après son début, limitée à la partie sousombilicale du ventre et à la moitié supérieure des cuisses. Les organes génitaux, siège du chancre, se trouvaient exactement au centre de cette éruption, qui semblait résulter d'une infection propagée directement aux parties voisines, par une absorption s’exerçant de proche en proche, plutôt que par la voie de la grande circulation.

Si la syphilide papuleuse n’est troublée dans son développement par aucune médication, elle s’étend en général à toute la surface du corps. C’est ce qui arrive dans la plupart des cas d’évolution brusque de la syphilide; tandis qu'il est rare que les papules aient le temps d’envahir toute l’étendue de la peau quand l’évolution est lente, car alors il y a presque toujours quelque traitement administré avant leur évolution complète.

L’éruption ne présente jamais un aspect identique sur les diverses régions du corps. Ce n’est pas seulement parce qu’on rencontre, comme je l’ai dit plus haut, des papules qui commencent à poindre à côté de papules déjà en voie de résolution, mais parce que la peau des différentes parties n’est pas également propre au développement de ce genre d éruption. Ainsi le cuir chevelu offre rarement des papules bien dessinées. Il s’y forme presque toujours, comme dans l’érythème syphilitique, des pustules dont la dessiccation produit des croûtes qu*

laissent, après leur chute, des saillies papuleuses à peine marquées. L’éruption du cuir chevelu peut môme consister, dans ce cas, en une sécrétion abondante de squammes sous lesquelles il est difficile de retrouver quelques papules.

Les papules se couvrent souvent aussi de croûtes, sur la face et dans la barbe, et même sur le front qui est le siège, par excellence, de larges papules lisses, luisantes et cuivrées, formant dans cette région les variétés les plus caractéristiques de ce qu’on a appelé la couronne de Vénus , éruption dont j’ai déjà fait mention dans l’histoire de l’érythème.

C’est ordinairement sur le tronc que la syphilide papuleuse a les caractères les plus nettement dessinés. Les membres supérieurs, et notamment la région de la saignée, la face externe et postérieure de l’avant-bras, la partie supérieure des cuisses et le creux des jarrets, ont souvent aussi des papules bien caractérisées. La paume des mains offre quelquefois des papules d’un rouge foncé. Si l’épiderme s’épaissit au niveau de ces papules, il tombe en squammes sèches, blanchâtres, et c’est ce qui constitue une des variétés de la syphilide cornée. La face plantaire des pieds, leurs bords et le pourtour des malléoles, sont aussi assez souvent le siège de nombreuses papules, en général peu saillantes, et desquelles se détache une abondante desquammation ; mais les jambes n’ont presque jamais de papules bien caractérisées; les éruptions syphilitiques s’y présentent, le plus

souvent, sous la forme maculeuse ou sous la forme pustuleuse.

La peau qui revêt les corps caverneux est souvent couverte de papules pâles, squamrneuses et sans relief, tandis que le scrotum présente ou bien une rougeur érythémateuse qui se termine par desquammation, ou bien de grosses papules rouges, à surface humide, érodée, souvent recouverte d’une sécrétion plastique blanchâtre. Ces papules appartiennent à l’espèce que je décrirai dans le chapitre suivant, sous le nom de grandes papules humides.

Il n’est pas rare de voir le travail morbide qui préside à l’évolution des papules dépasser le degré normal, et donner lieu à une éruption d'apparence vésiculeuse ou pustuleuse. La plupart des papules se trouvent alors surmontées d’une ampoule distendue par une sérosité trouble et blanchâtre. Mais, au bout d'un ou deux septénaires, il se passe, dans ces cas, un phénomène analogue à celui qui survient dans les varioloïdes ; l’ampoule séreuse se concrète en un produit squammeux ou légèrement croûteux , à la chute duquel il reste sur la peau, au lieu d'une érosion ou d’une ulcération, une papule sèche, lisse, luisante, de couleur rouge cuivré.

La syphilide papuleuse est toujours accompagnée de divers symptômes, dont quelques-uns pourraient aider son diagnostic, si la forme de l’éruption n’était par elle-même caractéristique.

Parmi ces symptômes, je place en première ligne

les éruptions syphilitiques variées qui viennent se mélanger aux papules. Des taches d’érythème, par exemple, existaient une fois sur six avec la syphilide papuleuse. Quelquefois les taches rouges étaient semées sur le tronc et les membres ; elles dataient d’une époque antérieure aux papules qui s’étaient développées sur les taches érythémateuses mêmes. Le plus souvent, l’érythème n’existait que sur les avant-bras et les jambes, où l'on observait de rares papules. On eût dit que le travail morbide de la peau avait été impuissant à produire une éruption papuleuse jusqu’aux extrémités les plus éloignées du tronc.

La grande papule humide du scrotum, du périnée (pustule muqueuse ), celle des espaces inlerdigitaux (i rhagades ), celle des amygdales, se rencontraient aussi dans quelques cas de syphilides papuleuses. L’isthme du gosier, notamment, présentait cette affection dans un cinquième des cas, sans parler de ceux où l'irritation gutturale ne consistait qu’en une tuméfaction douloureuse, accompagnée seulement de rougeur, telle que je l’ai déjà décrite dans l’histoire de l’érythème syphilitique.

La présence de pustules d’ecthyma syphilitique au milieu des papules n’est pas rare; tantôt ces pustules sont disséminées parmi les papules, sur le tronc et les membres; tantôt l’éruption syphilitique prend le caractère pustuleux dans certaines régions où elle remplace les papules ; c’est ce qu’on observe souvent

auxjambes. Enfin, dans quelques cas de syphilide papuleuse confluente, à marche aiguë, où la plupart des papules sont surmontées d’uneampoule distendue d’un liquide muco-purulent, il se trouve un grand nombre de véritables pustules qui suppurent, se dessèchent et laissent voir, après la chute de leur croûte, une cicatrice déprimée. On ne sait trop, dans quelques-unes de ces éruptions, lesquelles des papules ou des pustules dominent par le nombre, et la désignation la plus juste qu’on puisse appliquer à cette affection mixte est celle de syphilide papulopustuleuse.

L' iritis dont Carmichael a fait, presque exclusivement, le symptôme concomitant de la syphilide papuleuse, ne s’est rencontrée que trois fois sur les cinquante cas d’éruption papuleuse que j’ai recueillis. Cette iritis n’avait rien de caractéristique ; la pupille n’avait pas la forme spéciale que lui ont attribuée les oculistes allemands. J ai fait la môme observation sur d’autres cas d' iritis, qui coïncidaient avec des syphilides, soit érythémateuses, soit pustuleuses, desorte qu’on peut dire, en général, que l’iritis révèle surtout sa nature syphilitique par sa coexistence avec des syphilides et par l'heureuse influence qu’exercent sur elle les traitements antisyphilitiques. La première de ces circonstances a d’autant plus de valeur, que l’iritis ne se manifeste jamais, ou presque jamais, pendant le cours des affections vulgaires de la peau, de sorte que, par cela seul qu’une affec-

tion cutanée est accompagnée d’iritis, c’est une forte raison de penser que l’un et l'autre symptôme dépendent de la syphilis.

Enfin j’ai observé deux cas où la syphilidc papuleuse était accompagnée de taches nombreuses de purpura siégeant aux jambes, qui avaient enflé au moment où les phénomènes syphilitiques commençaient à se généraliser dans l'économie.

L’engorgement des ganglions cervicaux latéraux se rencontre au moins dans la moitié des cas de syphilide papuleuse. J’ai aussi trouvé quelquefois ceux des régions axillaires engorgés. Cette tuméfaction des ganglions survient sous l’influence de l’état syphilitique général, ou plutôt par l’action môme des papules cutanées sur les vaisseaux lymphatiques et les chaînes ganglionnaires voisines ; car les ganglions cervicaux tuméfiés sont d’autant plus nombreux que l’éruption du cuir chevelu est plus abondante.

Dans la plupart des cas de syphilide papuleuse, j’ai observé une chute plus ou moins complète des cheveux, dont la perte se réparait entièrement, comme à la suite de la plupart des maladies graves.

La syphilide papuleuse est également accompagnée et précédée, dans la majorité des cas, d’un certain nombre de symptômes que nous avons déjà rencontrés avec l'érythème syphilitique. Je vais me borner à les énumérer ici, en me réservant de revenir plus tard sur quelques-uns d’entre eux. Cessymptô-

mes sont : la pâleur de la face, l’altération des traits, des malaises, de la faiblesse, une fatigue générale, un sentiment de brisement des membres, des accès de fièvre reparaissant quelquefois périodiquement chaque soir, et débutant par un frisson, des sueurs nocturnes, de la céphalalgie, des vertiges, des palpitations, un bruit de souille systolique parfois intense, de la dyspnée, des douleurs sternales, une roideur souvent douloureuse des principales articulations, des douleurs ostéocopes nocturnes, soit dans la contiguïté, soit dans la continuité des os. Malgré l’existence de ces symptûmes, qui, à la vérité, se trouvent rarement tous réunis, l’appétit n’est pas ordinairement diminué; il est, au contraire, assez souvent augmenté, au point de devenir un besoin importun qui tourmente les malades, leur occasionne des tiraillements d’estomac, et se manifeste même peu de temps après un repas copieux.

Marche. La marche de la syphilide papuleuse est toujours chronique. Si les papules présentent parfois un certain degré d’acuité à leur début, si leur évolution est rapide, si leur couleur est d’un rouge vif, si même l’épiderme qui les recouvre est distendu par un épanchement séro-purulent, ces caractères inflammatoires ne tardent pas à disparaître. La couleur des papules s’assombrit, le fluide séreux qui les surmonte s’absorbe ou se réduit en croûtes minces et squammeuses, à la chute desquelles les papules apparaissent avec leurs caractères spéciaux.

Lorsque les papules ont atteint leur entier développement, elles peuvent rester longtemps dans un état presque stationnaire, si aucun traitement ne vient hâter leur résolution qui peut cependant s’accomplir spontanément, mais d’une manière trèslente dans les cas où l’éruption est abandonnée à elle-même.

C’est pendant leur période d’état, et surtout pendant celle de déclin, que les papules deviennent squammeuses, et qu’elles peuvent donner lieu à un sentiment de prurit. Plusieurs desquammations successives s’opèrent, en général, sur les mêmes papules. Après chaque desquammation, elles sont lisses, luisantes et entourées d'un liséré épidermique frangé qui indique le point où s’est séparé de l’épiderme sain l’épiderme épaissi qui recouvrait la papule. J’ai vu la desquammation être quelquefois si abondante, dans les syphilides papuleuses confluentes en résolution, que l’éruption semblait plutôt appartenir à la classe des squammes, qu’à celle des papules.

Terminaison. La syphilide papuleuse se termine toujours par résolution. Les papules s’effacent lentement, et laissent après elles des taches grisâtres, fauves, ou cuivrées et pigmenteuses. Un fait digne de remarque, c’est que l’on voit souvent des dépressions succéder aux papules, quoique celles-ci n’aient été le siège d’aucune suppuration. Les papules lenticulaires sont moins fréquemment suivies de cette ab-

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de la largeur d'une tète d'épingle) is ces petites

dépressions, analogues aux cicalrines, Ne «uni pas persistantes; elle* s’elTareitt, en général, au houl «le quelques mois, sans laisser «le traces,

(Quelques syphilographes parlent de l'ulcération «les papules eoimnc d’un phénomène assez commun. .le crois, au contraire, cet accident exeessi- VemeUt rare; je ne l'ai jamais vu survenir «pic sur quelques pu pûtes développées sur des parties contiguës et eontiiiuclhunent Immides, comme le scrotum et la part ie internent supérieure des misses j niais dans ces régions mêmes, les papulesont bien plusd»' tendance à s’éroder superficiellement, «•! è s’élever en «condylome, «ju’à prendre l’aspeet d’une véritiihle ulcération. Sur le reste du corps, !«*s papules ont moins encore «h* tendance t\ s'ulcérer. Lorsque leur épiderme a été Soulevé par un épaneheimmt séreux, elles peuvent, au inomeut de la rupture de la vésicule, présenter une surface érodée et humide ; mais <•«*! t«* surface ne tarde pus è se sécher, à fournir des débris squamineux qui, è leur chute, laissent apercevoir une papule lisse et luisante.

/>i/rec. Quelle «*st In duré»* de la syphilide papuleuse abandonnée à elle-même t Mlle doit être toujours très-longue, îi en juger par quelques exemples où j’ai vu celle affection, restée sans traitement, être encore, après (|uatreon cinq mois de dévelop-

peinent, en pleine vigueur, par l’évolution incessante de nouvelles papules qui venaient remplacer celles dont la résolution commençait à s’opérer.

Mais une affection aussi caractéristique, aussi facile à reconnaître que la syphilide papuleuse, ne reslejamaislongtemps sans médication; de sorte que, dans la plupart des cas, on ne peut se rendre compte de sa durée absolue ; on n’a que sa durée partielle, qui comprend l'espace de temps pendant lequel la syphilide est restée sans traitement et celui qui s’est écoulé entre le début du traitement et la guérison. Or, d’après mes observations, six semaines à trois mois ont presque toujours été nécessaires pour faire disparaître les papules syphilitiques, et empêcher le plus souvent leur reproduction, quelle qu’eût été d’ailleurs la durée de la syphilide antérieurement à la médication mercurielle.

Prognostic. Je puis à peu près répéter, pour la syphilide papuleuse, ce que j’ai dit au sujet du prognosticà tirer de l’érythème.

En effet, comme toutes les syphilides sèches, les papules n’altèrent pas la texture de la peau, et les stigmates cuivrés et déprimés qu’elles laissent souvent après leur résolution ne sont jamais indélébiles. Considérées comme symptôme de syphilis générale, les papules sont également une des manifestations qui doivent inspirer peu de craintes pour l’avenir. Les affections tardives et graves du tissu cellulaire, des membranes et des os, sont moins fréquentes

après les syphilides papuleuses qu'à la suite de quelques autres formes; ou si ces accidents surviennent ultérieurement, ils conservent, pour l’ordinaire, le caractère de bénignité que présentaient déjà les affections précoces; c’est-à-dire que, s’il survient plus tard des syphilides tuberculeuses, elles ont peu de tendance à s’ulcérer, et que, si le système osseux est envahi, les exostoses sèches sont plus fréquentes dans ce cas que les exostoses suppurées.

Diagnostic. Il y a peu d’éruption syphilitique dont le diagnostic soit aussi facile que celui des papules. Leur forme et la couleur cuivrée dont elles sont rarement dépourvues les caractérisent tellement, qu’avec un peu d’habitude, on distingue, à première vue, les papules syphilitiques, soit des autres syphilides, soit des affections cutanées vulgaires. Ce n’est qu’au moment où l’éruption débute, ou quand elle touche à sa terminaison, que le diagnostic peut offrir quelques difficultés. En effet, les éruptions, de quelque nature qu’elles soient, n’ont pas encore leurs caractères distinctifs lorsqu’elles commencent à entrer en évolution ; et la syphilide papuleuse, à son déclin, ressemble bien plus, dans quelques cas, à une affection squammeuse que papuleuse.

C’est avec la syphilide tuberculeuse que les papules syphilitiques ont le plus d'analogie lorsqu’elles ont acquis leur parfait développement. C’est pourquoi, pendant longtemps, les syphilographes n’ont pas distingué l’une de l'autre ces deux éruptions.

II existe cependant entre elles de notables différences. D’abord les papules syphilitiques sont des symptômes précoces, et les tubercules sont des accidents tardifs. La lésion anatomique qui constitue les papules n’engorge pas aussi profondément le tissu de la peau que celle qui constitue les tubercules, qui, pour cette raison, sont plus durs au toucher que les papules. On peut encore ajouter que la forme lenticulaire, affectée le plus souvent par les papules, n'existe jamais dans les tubercules qui sont hémisphériques ou coniques, et que la disposition à s’ulcérer est étrangère aux papules, tandis qu’elle se rencontre fréquemment dans les tubercules.

Quanl aux éruptions vulgaires qu’on pourrait confondre avec la syphilide papuleuse, elles sont peu nombreuses. Ce sont d’abord quelques variétés du lichen, qui par leur forme conique ou même lenticulaire, et par leur couleur foncée, pourraient simuler, au premier abord, des papules syphilitiques, si leur marche et le prurit dont elles sont le siège, joints à l’absence de tout autre symptôme syphilitique concomitant, n’indiquaient clairement leur nature.

Les saillies indurées de 1 ’ acné indur ata, qui forme souvent sur les épaules et sur la région sternale une éruption violacée, confluente et rebelle, peuvent être prises pour des papules syphilitiques. Mais la marche chronique et uniforme de l’acne, qui ne tend ni à se résoudre ni à s’aggraver, soit en se tranformant en tubercules plus saillants, soit en se détrui-

sant par ulcération ; la permanence avec laquelle il reste fixé sur les parties supérieures du tronc, sans jamais s’étendre jusqu’aux hanches, et encore moins jusqu’aux membres inférieurs; les petites cicatrices allongées, triangulaires et saillantes qui lui succèdent, et l’absence aussi de tout symptôme syphilitique concomitant, sont les caractères qui distinguent suffisamment l’acné des papules syphilitiques.

Je me borne à signaler ici les deux genres d’affections cutanées qui ont, dans quelques cas, assez de ressemblance avec les papules syphilitiques pour donner lieu, de prime abord, à quelque méprise, môme de la part des médecins qui ont une certaine habitude d’observer les maladies de peau. Car pour ceux qui n’ont aucune notion pratique de ces maladies, on ne saurait donner le diagnostic comparé de la syphilide papuleuse, non plus que des autres syphilides, avec toutes les éruptions qu’ils se trouveront sans cesse exposés à confondre avec elles tant qu'ils n’auront pas fait une élude spéciale des maladies de la peau, dans un grand hôpital, et sous la direction des médecins à qui cette étude est familière.

La syphilide papuleuse n’est pas toujours une affection immédiatement consécutive aux accidents primitifs. J’ai rencontré trois cas où cette éruption succédait à une syphilide érythémateuse qui avait elle-même suivi de près la guérison d’un chancre.

L érythème avait disparu sous l’influence d’un traits

tcment mercuriel, et l’éruption papuleuse s’élail montrée de trois à cinq mois après la disparition de l’érythème, comme récidive d’accidents secondaires.

La syphilide papuleuse peut reparaître chez le môme sujet après s’êlre éteinte*, c’est ce qu’on nomme une récidive. J’en ai observé deux exemples. Dans l'un, la syphilide papuleuse récidiva par groupes isolés, neuf mois après la guérison de la première éruption de papules, et treize mois après la contagion ; mais il est à remarquer qu’après la guérison de la première éruption papuleuse par des pilules mercurielles, la peau ne fut jamais complètement nette, et que des papules isolées, peu nombreuses, continuèrent à se montrer sur diverses parties du corps, pendant tout l’espace de temps qui sépara les deux éruptions. Dans l’autre exemple, la syphilide papuleuse était une troisième récidive de celte forme éruptive. Le malade avait été atteint, cinq ans avant, d’un chancre induré qui fut traité, durant six semaines, par l’usage des pilules deprotoiodure de mercure. Deux mois après la guérison du chancre, une syphilide papuleuse peu abondante se manifesta sur le tronc et les membres ; elle s’éteignit dans l'espace de quelques mois, sous rinlluence des grands bains et d’un régime sévère. Quinze mois après, nouvelle éruption de papules disposées en groupes isolés, sur les épaules, les lianes et les avant-bras ; cette éruption disparut encore par le seul secours des bains et du régime. Trois ans après celte

seconde guérison, nouvelle apparition de papules en groupes peu nombreux sur le thorax et les épaules.

Ces récidives delà syphilide papuleuse pourraient, dans le cas où un symptôme primitif les aurait précédées, faire croire à une double infection syphilitique, résultat de deux contagions successives, contractées a quelques mois ou à quelques années l’une de l’autre. Mais la possibilité de cette double infection est loin d’être constatée, ainsi que nous aurons plus tard occasion de le démontrer.

Les récidives de syphilide papuleuse, qui se sont offertes à notre observation, sont en si petit nombre, qu elles ne peuvent nous fournir aucunes considérations analogues à celles dans lesquelles nous sommes entrés au sujet des récidives de l’érythème. Je ferai cependant remarquer que ces récidives de papules ne lurent escortées d’aucun des symptômes variés qui accompagnèrent l’ém t .- Mon papuleuse primordiale, et que la syphilide réeidivée, au lieu d’être diffuse, consistait en groupes disséminés, laissant soupçonner immédiatement , qu il s agissait d’une récidive, ou

d une affection retardée par 1 influence d’un traitement.

l'idèle au plan que j'ai suivi, en faisant l’histoire de 1 érythème syphilitique, je vais compléter le tableau de la syphilide papuleuse par quelques obser-

n alions destinées à donner une idée de ses principaux types.

PREMIER TYPE

SYPH1LIDE PAPULEUSE LENTICULAIRE.

Un ouvrier bijoutier âgé de 19 ans, est admis à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Ricord, salle 7e, lit 4-, le 10 novembre 1810. Peau blanche, cheveux noirs, corps maigre, santé délicate, tempérament nerveux ; excès de travail et de veilles depuis quelques mois. Pas de maladie grave antécédente; pas de maladie vénérienne antérieure à celle qui existe aujourd’hui.

Cette affection vénérienne date de trois mois. Le malade rapporte qu’ayant eu un rapport sexuel, dans les premiers jours d’août, avec une jeune ouvrière que nous n’avons pas eu l’occasion d’examiner, il a vu se développer une ulcération, en arrière du prépuce, peu de jours après ce rapport. Cette ulcération n’est pas encore guérie ; c’est un chancre en voie avancée de cicatrisation, reposant sur une base d’une dureté cartilagineuse, beaucoup plus large que l’ulcère. Ce chancre a été pansé depuis son début avec de la charpie imbibée de sulfate de cuivre.

Huit ou dix jours après l'apparition du chancre, les ganglions de l’aine droite se gonflent avec un peu de douleur. Cet engorgement forme aujourd’hui un bubon dur et indolent, delà grosseur d’un œuf de pigeon.

Deux mois après la contagion, le chancre commence à manifester son action sur l’organisme. Le malade maigrit ; il éprouve une grande faiblesse ; il a de 1 oppression et des douleurs pleurodyniques. La nuit, une chaleur fébrile, des sueurs copieuses, l’agitent et lui causent de l’ insomnie.

A. ces symptômes, vient se joindre, au bout de sept ou huit jours, une éruption cutanée qui produit rapidement des croûtes sur le cuir chevelu, et qui consiste sur le tronc et les membres, en un mélange de taches rouges et de papules.

Au moment oùj’examinai pour la première fois l’éruption, environ quinze jours à trois semaines après son début, elle

était dans l’état suivant : Syphilide disséminée comme une variole, mais plus abondante sur le tronc que sur les membres , et plus nombreuse sur leur face antérieure et interne des membres que sur la face externe et postérieure.

L’éruption est manifestement pustuleuse sur le cuir chevelu. Des croûtes brunâtres s’y trouvent en grand nombre ; elles recouvrent des surfaces d’un rouge cuivré, qui ne sont pas sensiblement papuleuses.

Le front, à la naissance des cheveux, est bordé de papules lenticulaires, nombreuses, sèches, d’un rouge cuivré.

La face est exempte d’éruption.

Le cou, sur sa face postérieure, et tout le tronc, présentent des papules nombreuses, surtout contluentes au dos et aux lombes. Ces papules ne sont, dans aucun point, disposées en groupe. La plupart ont la forme lenticulaire ; quelques-unes ont la grosseur d’un grain de millet papules miliaires). Elles sont en général d’un rouge foncé, cuivré; les plus récentes, sont d’un rouge vif; quelques-unes sont fauves.

Les membres supérieurs présentent un grand nombre de papules lenticulaires d’un rouge cuivré, confluentes au pli du bras et au devant des poignets. Des taches d’érythème syphilitique sont mélangées , en grand nombre, aux papules des avant-bras surtout.

Les membres inférieurs olïrent quelques papules lenticulaires et des taches rouges nombreuses.

Les mains et les pieds sont exempts d’éruption.

Les cheveux tombent en grand nombre, depuis que la syphilide a paru sur le cuir chevelu. Les ganglions cervicaux latéraux sont engorgés. Les symptômes qui avaient précédé l'apparition de la syphilide, ont cessé quelques jours après son développement.

Le malade, qui n’a pas encore fait de traitement, est mis, dès son entrée à l’hôpital, à l’usage du proto-iodure de mercure en pilules (5 centigrammes par jour). Le chancre

est pansé avec de la charpie imbibée de vin aromatique.

Le 10 décembre, un mois après l’entrée du malade â l’hôpital, la syphilide est presque éteinte. Toutesles papules sont affaissées; elles laissent après elles un certain nombre de dépressions, et surtout des taches cuivrées, violâtres, pigmenteuses, desquelles se détachent des squammes minces et blanc-lies.

A mesure que les papules ont commencé a disparaître, des douleurs sont survenues dans les genoux, dans les coudes, dans les côtés sous forme pleurodynique, dans la tête sous forme de céphalalgie frontale , avec redoublements nocturnes.

Nous n’avons point attribué au mercure, l’apparition de ces douleurs, qui existent souvent, avant même le début des syphilides, chez des malades qui n’ont pas (ait usage des mercuriaux. Il est arrivé dans ce cas ce qui arrive souvent dans beaucoup de maladies, où le mal chassé, pour ainsi dire, d’un organe par un remède, se réfugie sur une autre partie, tant que la disposition pathogénique conserve une certaine intensité.

Malgré la résolution rapide des papules, on administre dès le début du second mois de traitement deux pilules mercurielles par jour (10 centigrammes). Ce traitement, suspendu quelques jours, à cause des coliques et de l’irritation des gencives, est repris et bien toléré. Au bout de deux mois de traitement, le malade part en bon état. Nous ne l’avons pas revu.

DEUXIÈME TYPE

SYPHILIPE PAPIJEEUSE CONIQUE.

Un homme de 43 ans, robuste, à teint basané, n’avant jamais eu aucune maladie antérieure à celle dont il est atteint aujourd’hui, est admis le 28 mars 1 815, n l’hôpital du Midi, salle 2, lit 4, dans le service de M. Hicord. Il rapporte qu’après une continence de plusieurs mois, il a eu

AFFECTIONS syphilitiques de la peau.

des rapports dans la journée du 15 décembre 1811, avec une femme que je suis allé visiter dans son domicile, et que j’ai trouvée atteinte de plaques blanches sur les amygdades ( plaques muqueuses ), et d’une syphilide cornée, très-caractérisée, sur la face palmaire des mains.

Six ou huit jours après ce rapport suspect, cet homme ressentit une vive démangeaison sous le prépuce. Dpux points rouges, qui se couvrirent bientôt d’une sécrétion blanche, s’ulcérèrent, et furent cicatrisés après six semaines de suppuration. La trace de ces chancres est encore très- visible. Sous les petites cicatrices rouges, on sent un noyau induré, caractéristique.

Quelques jours après le développement des ulcères, plusieurs ganglions se tuméfièrent légèrement dans les aines; ces ganglions sont encore tuméfiés ; ils sont mobiles et tout à fait indolents.

Le malade rapporte aussi que le prépuce se gonfla vers le quinzième jour des chancres, et qu'il ressentit, pendant près de trois semaines que dura ce gonflement du prépuce , une douleur le long du dos du pénis. Aujourd’hui, le prépuce n’est plus tuméfié; mais la veine dorsale du pénis parait manifestement gonflée. Si l’on saisit cette veine, on remarque qu’elle est molle, et dans son état physiologique. La tuméfaction qui existe dans son trajet, appartient h un organe siégeant au-dessous d’elle, à un vaisseau lymphatique hypertrophié, induré, de la grosseur d’une plume d’oie, qui présente plusieurs renflements moniliformes dans son étendue, et que l’on suit, dans l’épaisseur du prépuce, jusqu’aux noyaux indurés qu’ont laissés les chancres.

Vers les derniers jours de décembre, le malade éprouvait un grand malaise. Le 1er janvier, c’est-à-dire vingt jours seulement après la contagion, et le malade affirme qu’il ne saurait se tromper relativement à cette date, qui est en effet * un jour remarquable, le i«r janvier, ai-je dit, un frisson survint a la fin du jour. Il fut suivi de chaleur et de sueur qui durèrent toute la nuit. Le lendemain matin, cessation de la fièvre, qui reparut le soir, à la même heure que la veille, et

ainsi de suite pendant douze jours consécutifs. Dans l’intervalle du sixième au septième accès, une éruption commença à paraître sur le ventre et les lianes, et s’étendit ensuite sur les membres. Les accès de fièvre s'affaiblirent notablement aussitôt que l’éruption se développa.

Cette éruption, au dire du malade, était aussi abondante vingt jours après son début qu’elle l’est aujourd’hui. Mais dès que l’activité morbide de la peau sembla se ralentir, l’appareil articulaire et les os commencèrent à souffrir.

Les articulations humérale et huméro-cubitale droites devinrent roides et douloureuses. Ces douleurs toutefois, intenses surtout dans les mouvements, n’avaient pas d’exacerbations nocturnes, et ne troublaient pas le sommeil. Elles se déplacèrent au bout de quinze jours, en se portant sur les membres inférieurs. Alors seulement elles prirent une plus grande intensité la nuit que le jour, et présentèrent les caractères que j’indiquerai plus loin.

Voici Kétat du malade le 29 mars, lendemain de son entrée à l’hôpital.

Le cuir chevelu est parsemé de croûtes peu nombreuses; les cheveux tombent. Un grand nombre de ganglions sont engorgés sur les parties latérales du cou. Le front présente au niveau des bosses frontales, plusieurs papules aplaties, irrégulières, cuivrées.

Le ventre, les flancs, le dos, les lombes, les faces antérieures et internes des bras et des avant-bras, sont couverts d’une éruption abondante de papules. Le cou , les cuisses et les jambes mêmes, n’en sont pas dépourvus ; ces papules sont toutefois beaucoup moins abondantes dans ces dernières régions que dans celles que j’ai nommées plus haut.

Ces papules ont, presque toutes, une forme conique. Leur diamètre est moins large que celui des syphilides lenticulaires, et elles forment une saillie assez grande sur la peau. Elles sont d’une couleur rouge, cuivrée, violacée. Les unes sont lisses et luisantes; les autres sont recouvertes d’une écaille épidermique d’un blanc grisâtre. Quoiqu’elles soient lort nombreuses sur toute la surface postérieure du tronc, on re-

marque cependant des points où elles paraissent particulière- , ment confluentes. Ces points forment des groupes assez nombreux, d’une forme ronde, composés de papules pressées, plus grosses au centre du groupe qu’à sa circonférence. Les papules sont aussi rassemblées en groupes, au pli du bras, au pli de l’aine et sur les jarrets ; mais ces groupes sont beaucoup moins réguliers dans leur forme que ceux du dos.

Chaque papule parait développée autour d’un follicule, et se trouve traversée par un poil qui, se détachant avec la plus grande facilité, n’existe plus au centre des papules, qui se sont déjà dépouillées d’une lame d’épiderme, avec laquelle le poil a été entraîné.

Cette éruption confluente ne détermine ni prurit, ni chaleur à la peau, ni malaise, ni fièvre, ni diminution de l'appétit. Le malade serait bien portant, sans les douleurs articulaires et ostéocopes qui accompagnent la syphilide. Ces douleurs ont commencé par les articulations humérale et huraéro-cubitale droites, qu’elles ont à peu près abandonnées. Elles se sont fixées, depuis cinq à six semaines, dans les jarrets et dans le corps des tibias, où elles ont des caractères remarquables, eu égard à la date récente de l’infection syphilitique. Ces caractères ne sont pas les memes, le jour et la nuit. Pendant le jour, les jarrets sont roides; le malade a de la peine à se lever lorsqu il est resté quelque temps assis ; l’extension et la flexion de la jambe sont douloureuses. Une sensation de pesanteur et d’engourdissement existe dans le corps des deux tibias. Au déclin du jour, l'articulation fémoro-tibiale devient douloureuse, même sans que le malade fasse le moindre mouvement ; quelques élancements se font ressentir dans les tibias. Le malade se couche dans cette disposition; mais, une heure environ après qu’il s’est mis au lit, qu'il ait dormi ou veillé, les douleurs deviennent plus fortes, les élancements redoublent, les parties latérales des genoux et la lace antérieure des tibias, sont pendant plusieurs heures, le siège de douleurs lacérantes. Le malade ne peut supporter les couvertures; il se promène pour se soustraire à la chaleur du lit. Enfin, vers les deux heures du matin, les

2S2 AFFECTIONS SYPHILITIQUES l)F, LA PEAU.

douleurs se calment, les jambes commencent à devenir moites de sueur, et le patient achève paisiblement sa nuit.

Les genoux ne sont ni gonflés, ni rouges, ni douloureux à la pression. Les faces, les bords des tibias, ne présentent pas de tumeur apparente. La palpation y révèle cependant plusieurs points douloureux, mais sans tuméfaction appréciable du périoste.

Ce malade est, jusqu’à ce jour, vierge de tout traitement mercuriel. Il est soumis, immédiatement après son entrée à l’hôpital, à l’usage d’une pilule de proto-iodure hydrargyrique, contenant cinq centigrammes de ce sel.

Vingt jours de traitement ont suffi pour dissiper à peu près complètement les douleurs, et produire l’affaissement de la plupart des papules qui sont remplacées par des lâches violacées et par de petites dépressions ou cicatricules pigmenteuses. Un certain nombre de papules nouvelles ont cependant paru au milieu des papules en résolution ; mais elles sont plus petites et comme flétries dès leur début.

Le malade part guéri, après deux mois de traitement.

TROISIÈME TYPE

SYPIIILIDE PAPULEUSE MILIAIRE.

Un commissionnaire âgé de 2i ans, d’une bonne constitution et d’une grande vigueur, entre à l’hôpital du Midi , salle 5me, lit 25 , service de M. Ricord, le 29 septembre 1845, pour y être traité d’une éruption syphilitique. — Voici les renseignements qu’il donne sur ses antécédents :

Il n’a jamais été malade. Il n’a jamais eu d’autre maladie vénérienne que celle dont il est atteint présentement. Il 1 a contractée dans les premiers jours de juillet 1813, avec une cuisinière qui, de son côté, est entrée à 1 hôpital de 1 Ourcine, où elle est en traitement pour des accidents secondaires, ainsi que je m’en suis assuré.

Ce fut trois ou quatre jours après avoir passé une nuit avec cette fille que le malade aperçut deux petites ulcérations

sur le feuillet muqueux du prépuce. Ces ulcérations ne sont pas encore cicatrisées, m.iis elles sont en voie de réparation ; leur surface est ronge et granulée, et ne fournit plus qu’un peu d’humidité. Ce n’est plus l’ulcère contagieux, c’est une plaie sur le point de se^recouvrir d’épithélium. Toutefois je n’ai jamais vu ce mode de réparation succéder, sur le prépuce, à d’autres lésions qu’à des chancres. Il n’existe pas d’induration manifeste à la hase de ces chancres presque guéris. Plusieurs ganglions inguinaux qui se sont engorgés dans les deux premières semaines qui ont suivi la contagion , sont encore tuméfiés aujourd'hui; ils sont mobiles et indolores.

Le malade rapporte qu’un mois après la contagion, et quinze jours environ avant le développement de la syphilide papuleuse, il a commencé à éprouver un malaise général , de la répugnance pour la vie active , de la faiblesse, une propension continuelle au sommeil, des sueurs copieuses pendant la nuit, de la céphalalgie et de fréquents vertiges durant le jour, un resserrement de poitrine, et de la difficulté à respirer. Il a aussi ressenti, à la même époque, dans l’articulation du coude et du genou droit, des douleurs qui s’aggravaient durant la nuit et troublaient le sommeil. Ces douleurs se sont dissipées à la suite d’une saignée du bras, faite dans le but de combattre la céphalalgie, dont le malade n’a cependant pas été délivré.

La syphilide papuleuse a paru quinze jours après les différents symptômes que je viens d’énumérer; elle s’est développée pendant trois ou quatre jours d’une manière lente: mais le cinquième et le sixième jour, l’évolution a été rapide, de sorte qu'à la fin du premier septénaire, l’éruption était aussi abondante qu’aujourd’hui.

C’est sur le tronc que la syphilide est surtout abondante, et qu’elle apparaît avec les caractères les mieux tranchés. Le ventre et les flancs, le dos et les lombes, sont couverts d’une multitude de papules; la région sterno-costale en présente beaucoup moins. Ces papules sont lisses, luisantes, petites comme des grains de millet, et en général d’une couleur

rouge sombre, cuivrée. Elles occupent les cryptes pileux qui paraissent être, pour la plupart, le siège d’un travail morbide, car ceux de ces cryptes qui ne sont pas surmontés d’une papule sont légèrement tuméfiés et d’une couleur fauve. Les bras et les avant-bras sont couverts de nombreuses papules qui ont moins de saillie que celles du tronc. Les cuisses présentent aussi une multitude de petites papules peu saillantes. Enfin sur les jambes, au lieu de papules, ce sont des macules, les unes fauves, les autres d’un rouge sombre et cuivré. L’éruption présente également une forme particulière dans la paume des mains et à la plante des pieds. Ce sont des taches arrondies, de la grandeur d’une lentille, d'un rouge vif, et desquelles se détachent des lames épaisses d’épiderme. Cette éruption est accompagnée d’une sensibilité maladive de la paume des mains et de la plante des pieds.

Le cuir chevelu est parsemé de petites croûtes brunâtres, elles cheveux tombent abondamment. Les ganglions des parties latérales du cou sont engorgés ; les plus volumineux égalent la grosseur d’un haricot et restent mobiles. Ils sont indolents après avoir été légèrement douloureux au moment où ils ont commencé à se tuméfier.

Le front est couvert de papules lenticulaires cuivrées. La partie postérieure du cou présente de nombreuses papules, plus grosses que celles du tronc, et couvertes de squammes. La face est couverte de taches d’érythème.

Quelques papules larges et humides entre les orteils. Amygdale droite couverte d’une plaque arrondie de sécrétion blanche.

De tous les symptômes qui ont précédé le début de la syphilide papuleuse, il ne reste que la céphalalgie. Les autres symptômes se sont peu à peu dissipés, à mesure que la peau est devenue le siège d’un travail morbide général.

Le malade a été saigné du bras avant la sy philide. Depuis son début, il a pris trois demi-bouteilles de sirop de Cuisinier. Il est soumis, dès son entrée à l’hôpital, à l’usage du proto-iodure de mercure en pilules. Tisane amère pour boisson.

Le 20 octobre, les gencives sont rouges, gonflées, les dents sensibles à l’impression de l’air et des boissons froides. Le malade a des coliques fréquentes et une diarrhée qui se reproduit quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures. Toute l’éruption a pâli. La teinte fauve a succédé, dans tous les points à la couleur cuivrée, et des débris d’épiderme se détachent des papules. Les plaques muqueuses de l’isthme du gosier, et les papules humides des intervalles interdigitaux des pieds, sont guéries.

On administre, à dater du 21 octobre, deux pilules par jour, de' proto-iodure de mercure. L’état des gencives et de l’intestin oblige de revenir, pendant quelques jours, à une pilule. Puis on recommence à administrer deux pilules par jour, et la tolérance s’établit. .

A la fin de novembre, après deux mois de séjour à l’hôpital des Vénériens, toutes les papules sont effacées. Des macules fauves ou de petites dépressions d’un rouge sombre, sont les dernières traces que laissent les papules syphilitiques. Le malade part, reprend ses occupations habituelles, et la guérison se maintient.

§ II. — Quel est le symptôme primitif qui a procédé la sïphilipf.

PAPULEUSE ?

Je diviserai, afin de répondre clairement à cette question, les malades atteints de syphilide papuleuse en deux catégories. La première catégorie se composera des cas dans lesquels j’ai pu constater l'existence d’un symptôme primitif, ou les signes récents de son existence passée; telle est, par exemple, l’induration qui survit, dans beaucoup de cas, à la cicatrisation du chancre induré. La seconde catégorie comprendra les cas dans lesquels je n’ai pu constater ni la présence d'un symptôme primitif, ni les

signes indubitables qu'il a existé, et où j’ai du, par conséquent, nie borner à enregistrer les renseignements fournis par les malades.

La première catégorie est composée de 33 cas ainsi répartis :

Chancres ulcérés au moment de l’examen dS

Chancres ulcérés, accompagnés de blennorrhagie 4

Chancres cicatrisés; persistance de l'induration caractéristique 12

Chancres et blennorhagies guéris; induration du chancre, persistant 2

La seconde catégorie comprend 17 malades.

Malades déclarant qu’ils ont eu, des chancres, dont-on, ne

trouve aucune trace caractéristique 10

Malades déclarant un chancre et une blennorrhagie qui ne

laissent aucune trace 2

Malades déclarant qu’ils n’ont eu qu'un bubon d'emblée pour

symptôme primitif 2

Malades déclarant qu’ils n’onl eu ni chancre, ni bubon, ni blennorrhagie avant la syphilide papuleuse 3

Ici, comme dans l'érythème syphilitique, la règle est que les accidents constitutionnels ont été précédés d’un chancre parfois accompagné d'une blennorrhagie. Mais le nombre des cas faisant exception à celte règle se trouve bien plus grand dans la syphilide papuleuse que dans la syphilide érythémateuse, car le chiffre de ces exceptions est ici de 5 sur 50, et il n’était que de 5 sur 198 dans l'érythème.

Tous les cas de syphilide papuleuse qui ne parais-

sent pas avoir été précédés d’un chancre appartiennent, commedans la syphilide érythémateuse, à cette catégorie de malades, au témoignage desquels on a dû en référer, relativement à l'existence et à la ferme du symptôme primitif, symptôme cpii avait disparu à l’époque où j’examinai le malade. Aussi reste-t-il à voir quel degré de confiance il est possible d'accorder à ces faits exceptionnels. Or, les observations des trois malades qui attestaient n'avoir eu ni chancre, ni blennorrhagie, ni bubons, avant d’être atteints de syphilide papuleuse, n’offrent, pas plus que les observations analogues d'érythème syphilitique, rapportées précédemment, la preuve absolue que le symptôme primitif n’a pas existé; car ces trois malades n’ont été examinés que 4 à 5 mois après la contagion, espace de temps bien suffisant pour effacer parfois toute trace de symptôme primitif; et d'ailleurs ces malades peuvent se tromper, ou avoir quelque intérêt à tromper; donc, leur témoignage ne saurait avoir une grande valeur. I ne circonstance venait encore, dans un cas, ébranler assez fortement ce témoignage. L un des malades en question fut atteint, quelques jours après des rapports avec une femme suspecte, d'une ulcération de la bouche, qui précéda de deux mois la syphilide papuleuse, et produisit un engorgement considérable des ganglions sous-maxillaires , engorgement existant encore aujourd'hui, et qui, par la persistance de son induration, peut donner à penser que l’ulcération de la

bouche n’était autre chose qu'un chancre buccal.

Quant aux deux derniers faits exceptionnels, ils se distinguent par une particularité que nous n’avons jamais rencontrée dans les cas analogues d’érythème.

En effet, les deux malades dont il s’agit, n’eurent, s'il faut croire leur rapport, ni chancre, ni blennorrhagie, mais seulement des bubons suppurés, à la suite du coït contagieux qui a précédé de quelques mois la syphilide papuleuse. Voici ces deux faits.

PREMIER EXEMPLE DE SYPHILIDE PAPULEUSE PRÉCÉDÉE SEULEMENT DE BUBONS INGUINAUX D’EMBLÉE.

Un homme de 33 ans, d’une constitution robuste, garçon marchand de vin, et faisant un grand abus de boissons alcooliques, est admis à l'hôpital des Vénériens de Paris, salle 3, lit 3 (service de M. Fticord), le 28 novembre 1845. Il est venu se faire traiter d’une affection syphilitique qui a commencé il y a dix mois; et il a pour symptômes. actuels, une éruption papuleuse disséminée en groupes peu nombreux, sur le dos et les flancs; de grandes papules humides, plates, opalines, dans plusieurs espaces interdigitaux des pieds; des plaques opalines de la même forme sur les amygdales; une raucilé de la voix, qui annonce l’extension de ces plaques muqueuses jusque dans le larynx.

Le malade donne sur ses antécédents les détails suivants : Il n’a jamais été atteint d’aucun accident vénérien avant le mois de février 1845. Ce fut dans l’un des premiers jours de ce mois qu’il eut commerce avec une fille publique, demeurant aux environs de la porte Saint-Denis. Huit jours après ce coït suspect, douleur dans les deux aines, puis tuméfaction, sans traces de chancre, ni de blennorragie. Le dévelop-

pement des bubons fut rapide; vers le quinzième jour, ils étaient gros, rouges, ramollis. Ils s’ouvrirent, et une grande quantité de pus s’en écoula. Cicatrisation des bubons au bout de six semaines.

Le malade prit, pendant la durée de ces bubons, quatrevingt-dix pilules mercurielles et deux bouteilles de vin de salsepareille.

Aux mois d’avril et de mai, douleurs articulaires diurnes, sans rougeur ni gonflement; grande rigidité des articulations affectées. Les épaules, les coudes, les poignets, les genoux, les malléoles furent successivement atteints.

Au commencement de juin, enflure des jambes, qui se couvrent de taches rouges. Le malade entre à l'hôpital Saint-Louis. M. Gibert diagnostique un purpura ; mais peu de jours après, une éruption se manifeste surtout le corps; M. Gibert déclara que l'affection cutanée survenue, était une syphilide papuleuse.

Traité sept semaines, par solution d’iodure de potassium et par des bains.

Sorti guéri, de l'hôpital Saint-Louis, le 15 août, il devient languissant dans les premiers jours de septembre. Les jambes enflèrent de nouveau, et bientôt survinrent les rhagades des orteils, les groupes papuleux de la peau, ainsi que le mal de gorge et l’aphonie signalés plus haut.

Nous n’avons qu'une réflexion à faire sur celle observation, en apparence assez convaincante, c’est qu’ayant examiné pour la première fois le malade, dix mois après le début des premiers accidents syphilitiques, nous devons accueillir avec une trèsgrande réserve les renseignements qu'il nous fournit sur l’absence d’un chancre, comme point de départ de sa maladie, attendu que des exemples fré-

quenls nous apprennent que ce symptôme peut oxis-

ter à l insu des malades, et que sa forme peut être assez bénigne pour qu'il n’en reste aucune trace au bout d’un certain temps.

Nous ne conclurons donc rien de cette observation, mais nous garderons des doutes sur son exactitude, et la laisserons en réserve, ainsi que toutes les observations analogues, jusqu’au moment où des faits plus rigoureusement observés auront démontré l’existence de lu syphilis constitutionnelle à la suite des bubons d’emblée.

DEUXIÈME EXEMPLE DE SYPlllUDE PAPULEUSB PRÉCÉDÉE d'uN BUBON D’EMBLÉE.

Un étudiant en pharmacie, âgé de 23 ans, d’une constitution médiocre, mais n’ayant jamais été malade, né d’ailleurs de parents sains et vigoureux, me fut amené le 15 juillet 1847, par son père, qui voulait connaître la nature d’une éruption cutanée dontson fils était atteint depuis une quinzaine de jours.

C’était une syphilide papuleuse occupant le front, le cuir chevelu, le ventre, le dos et les jambes. Les papules étaient nombreuses, non groupées; elles étaient de la grosseur d’un grain decliènevis; un grand nombre d’entre elles étaient surmontées de croûtes sur le cuir chevelu, et de vésico pustules sur le front et le dos. Les ganglions cervicaux latéraux étaient engorgés, et formaient des renflements moniliformes nombreux ; l’amygdale droite était tuméfiée, douloureuse et couverte d’une sécrétion plastique opaline (plaque muqueuse). D'ailleurs, malaise général; douleurs des épaules, des coudes, des genoux, accompagnées d’une grande rigidité dans les mouvements, augmentant par l’exercice, et ne se faisant pas ressentir la nuit; douleurs également diurnes sur les crêtes des tibias , sans tuméfaction apparente ; dyspnée ,

sueurs nocturnes, appétit faible. Tous ces phénomènes morbides avaient commencé à paraître depuis trois semaines, c’est-à-dire huit jours avant le début de la syphilide papuleuse.

Le malade présentait un autre symptôme; c’était un bubon ouvert qui suppurait encore, et dont l’ouverture n’offrait aucun des caractères du bubon virulent. Ce bubon situé dans l’aine gauche, avait précédé de cinq semaines la syphilide, et le malade affirmait qu’il n’avait jamais eu ni chancre, ni blennorrhagie, antérieurement à ce bubon, qui commença à se manifester huit jours après un coït avec une jeune fille qu’il rencontra dans un bal public, et avec laquelle il n’eut qu’un seul rapport, dans un moment où il était depuis un mois en état de continence.

Huit jours après ce coït suspect, l'aine gauche se tuméfia et devint douloureuse. La tumeur inguinale avait atteint, en dix jours, le volume d’un œuf de pigeon. C’est à cette époque qu’il consulta un médecin très-expérimenté, qui, après avoir constaté l’absence de toute ulcération du gland et du prépuce, de toute sécrétion maladive du canal de l’urètre, déclara que le bubon s’était déclaré d’emblée, et prescrivit, en conséquence, l’application de vingt sangsues sur la tumeur, des cataplasmes, et une décoction de chicorée pour boisson.

Celle observation a certainement plus de valeur que celle qui la précède. Je ne la crois cependant pas à l’abri de toute critique. Ainsi le malade avoue que le praticien habile qu’il consulta, seize jours après le coït suspect, se borna à examiner de près le méat urinaire, le prépuce et le gland, mais qu’il ne visita ni le scrotum, ni l’anus, ni les différentes parties dont les vaisseaux lymphatiques vont aboutir aux ganglions de l’aine. Ce médecin n’apporta donc pas à 1 examen du malade, qui passa rapidement sous ses

yeux, dans une consultation du soir, toute l’attention et tous les soins requis pour donner à un fait qui s’éloigne des lois ordinaires, une valeur scientifique absolue. C’est pourquoi cette observation ne me paraît pas être la preuve irréfragable de la possibilité d’une affection syphilitique générale, consécutive à un bubon d’emblée. Elle établit, tout au plus, quoique probabilité en faveur de ce mode d’infection, qui a besoin d'être encore étudié.

Aussi, ne saurions-nous trop recommander aux praticiens, de déterminer avec le plus grand soin l’espèce des bubons qui s’offrent à leur examen, de s’abstenir de tout traitement mercuriel à l’égard de ceux qui ont paru d'emblée , c’est-à-dire indépendamment de toute lésion des parties dans lesquelles rayonnent les vaisseaux lymphatiques qui viennent aboutir à l’aine, et d’attendre l'événement.

S’il était bien démontré que la syphilis constitutionnelle puisse être consécutive à un bubon d’emblée, les observations de syphilis sans chancre, ni blennhorragie, ni bubon antécédents, auraient immédiatement une certaine valeur; car si le pus virulent déposé sur les organes génitaux, pouvait exercer son action sur les ganglions inguinaux, par absorption immédiate, pourquoi ne s’exercerait-elle pas quelquefois sur l’économie, par le même acte physiologique, sans agir sur les ganglions voisins de la partie qui s’est trouvée en contact avec le pus virulent ? Mais ces deux modes de contagion occulte,

me paraissent encore fort incertains. Ils sont admis de nos jours avec une trop grande facilité par la plupart des syphilographes, qui n'ont fait que suivre, sur ce point, comme sur beaucoup d’autres, les traditions du seizième siècle.

George Vella est le syphilographe dans lequel on trouve développée, pour la première fois, cette doctrine. Ce médecin, croyant que la syphilis doit toujours commencer par les organes génitaux, admettait que, dans les cas où l'on ne trouve aucune lésion de ces parties, le virus déposé sur elles s’est introduit furtivement dans l’économie, par les voies de l’absorption, sans produire aucune lésion sur le point par où il a pénétré. Procul dubio dicendum omnes... exceptis laclenlibus , primo in/ici secundùm obscœnas partes, sensibililcr aut insensibiliter , et lioc su/jicil ; nam si talis infectio non est de putredine corrosivâ , aut propter dispositionem passi aut açjentis , non est necesse membrum illudpati solutionem continuitatis ; nam mala complexio pulredinalis non corrosivâ, potest insensibiliter et furtive ingredi in porositatibus carnis et, post certum tempus, imprimere œgritudinem, totum corpus manifesté lœdentem. (G. Vella, I)e Morbo gall. , cap. pr.) Cette théorie de la contagion occulte, donnée par George Vella, fut admise et reproduite par André Malhiole, Antoine Lecoq de Paris, et Gabriel Falloppe. Mais Fernel la rejeta, en professant que 1 apparition d’accidents syphilitiques généraux, suppose toujours une contagion locale; que le venin sy-

2tH AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU.

philitique produit constamment une lésion clans le point même où il a été déposé ; que si l’on ne trouve pas cette lésion sur les organes génitaux, elle doit exister ailleurs; qu'il faut alors visiter avec soin toute la surface du corps, pour découvrir le point par lequel le venin syphilitique a pénétré clans l’économie. Partes omnes adeundœ, à quibusinitiumhabere polest; et quoniam non nisi altactu contrahi potest, necesse est ut labes aliqua , eâ parte primiim comparuerit , per quant insertum est virus. (Fernel, De Lue vener ., cap. 5.)

Il me reste à faire une dernière réflexion. On a vu, par le tableau analytique qui se trouve au commencement de ce paragraphe, que parmi cinquante cas de syphilide papuleuse, il ne s’en trouva pas un seul qui eût été précédé d’une blennorrhagie seulement. Ce résultat est d’autant plus remarquable, que les papules syphilitiques ont été considérées par Carmichael comme la seule syphilide qui puisse être consécutive à la blennorrhagie ; que les faits observés par MM. Marlins et Cazenave se trouvent d’accord avec ceux du chirurgien de Dublin, et que sur cinq cas de syphilis constit utionnelle, observés parM. Baumes, il s’en trouvait quatre de papules syphilitiques.

La lecture des observations par lesquelles ces auteurs prétendent établir la nature syphilitique de certaines blennorrhagies, soulève plus d'une objection, m’inspire plus d’un doute. Cependant, je ne veux pas discuter leur valeur; je m’abstien-

drai de porter un jugement sur des faits dont je n’ai pas été témoin, et me bornerai à constater qu’ils sont en désaccord complet avec ceux que j’ai eu l’occasion d’observer. Je renverrai toutefois le lecteur aux réflexions que j’ai faites (chapitre II, paragraphe 2e), au sujet des érythèmes qui paraissaient consécutifs à des blennorrhagies. Ces réflexions sont fort bien applicables aux exemples de syphilide papuleuse, rapportés par les syphilographes cités plus haut, auxquels je pourrais demander, si dans ces cas où ils ne trouvaient pas de chancres sur les organes génitaux, ils ont eu soin de mettre en pratique le sage précepte de Fernel, transcrit plus haut: Omncs partes adeundœ , à quibus inilium habere potes t, etc.

§ III. — Des cas oü la syphilide papuleüse a été précédée d’cn chancre et d’cse blennorrhagie.

La syphilide papuleuse a été précédée à la fois de chancre et de blennorrhagie huit fois sur cinquante.

Les femmes qui avaient communiqué ce double symptéme ne furent pas examinées. On ignore par conséquent de quels accidents elles étaient atteintes.

Dans les huit cas, la blennorrhagie parut la première, peu de jours après le coït contagieux, et le chancre, au rapport des malades, se manifesta après elle, dans un espace de temps qui varia de cinq jours à six semaines.

I ne fois, le méat urinaire était le siège du chancre,

qui déborda môme un peu sur le gland. Dans un autre cas, le chancre était situé sur la peau du pénis, près de sa racine. Le malade qui en était atteint ne soupçonnait pas qu’il pût avoir un chancre; il croyait n’avoir qu’une blennorrhagie; ce qui montre, comme je l’ai déjà dit plus d’une lois, qu’un chancre peut exister à l’insu du sujet qui en est atteint, et que les renseignements fournis par les malades, au sujet des symptômes primitifs, doivent n’être accueillis qu’avec réserve, lorsqu’on est arrivé à une époque où il n’est plus possible de vérifier l’exactitude de leur témoignage.

Les huit cas desyphilide papuleuse, dont il s’agit, se sont-ils développés sons l’influence du chancre ou de la blennorrhagie? Quelle est la nature de ces blennorrhagies existant en même temps que les chancres, avant le début des accidents constitutionnels? Pourquoi ces deux symptômes contagieux, puisés dans le môme co'it, ne se sont-ils pas développés simultanément? Pourquoi le chancre a-t-il paru, dans tous les cas, plus ou moins longtemps après la blennorrhagie? Toutes ces questions ont déjà été discutées à l’occasion des cas d’érythème syphilitique précédé à la fois, de chancre etde blennorrhagie ; nous renvoyons donc à ce paragraphe, attendu que les huit exemples de syphilide papuleuse, dont il est ici question, ne nous ont fourni aucune donnée nouvelle pour la solution de ces questions.

§ IV. — Siège des chancres, chez les malades atteints de syphilide

PAPULEUSE.

J’ai constaté exactement le siège des chancres, chez trente-six sujets affectés de syphilide papuleuse. Voici le résultat de cette vérification :

Le chancre était situé :

Sur le feuillet muqueux du prépuce, plus ou moins près de

son orifice 8 fois.

Sur le feuillet muqueux, en arrière de la couronne 10

Sur le frein 5

Dans le méat urinaire j

Sur la surface du gland 3

Sur la face cutanée du prépuce 2

Sur la peau qui recouvre le corps caverneux 3

Sur la lèvre inférieure 3

Sur la gencive, au niveau d'une des canines inférieures. I

56 fois.

In lait analogue à celui que nous avons observé chez les sujets atteints d’érythème syphilitique, se présente dans ce tableau. La syphilide papuleuse a été précédée, un certain nombre de fois, par un chancre situé à une distance plus ou moins grande du gland et du prépuce. Il a fallu, dans ces cas où le chancre s éloignait de son siège ordinaire, établir le diagnostic, par l’examen attentif de sa marche, de ses caractères objectifs et de l’époque à laquelle il avait paru par rapport à la syphilide. Enfin, dans un des exemples de chancre de la lèvre, j'ai constaté, par 1 inoculation faite sur le malade lui-même, les propriétés contagieuses du pus de l’ulcération qui, re-

couverte d'une croûte brunâtre, épaisse, ressemblait bienB lus à une pustule d’ecthyma qu’à un chancre.

Il faut bien savoir que le chancre prend souvent sur les lèvres l’apparence ecthymateuse. Cette apparence a donné lieu à bien des méprises, et l’on peut lire, dans des écrits récents, tel exemple de syphilis constitutionnelle d’emblée débutant, sur l’ouverture de la bouche, par une pustule isolée d’ecthyma qui n’était probablement pas autre chose qu’un chancre, ainsi qu’autorise à le penser l’absence de tout détail propre à nous convaincre du contraire.

§ V. — Des diverses formes du chancre qui a précédé la syphilide

PAPULEUSE.

La syphilide papuleuse, ainsi que je l’ai dit précédemment, a été précédée de chancres bien constatés, 33 fois sur 50.

L’induration des chancres élait manifeste 23 fois.

L’induration des chancres était douteuse 5

Dans cinq autres cas, les observations ne contiennent aucun renseignement relatif à la forme du chancre.

Les chancres indurés présentaient les variétés suivantes :

Érosions chancreuses 15 fois.

Ulcérations circonscrites, ne dépassant pas l’épaisseur de

la muqueuse 6

Ulcération phagédénique, circonscrite, à fond pultacé, rongeant les tissus un peu au delh de la membrane tégumentaire

Les chancres dont l’induration était douteuse avaient la forme

D'une simple érosion 2 fois.

D’une ulcération circonscrite, attaquant toute l’épaisseur

de la membrane tégumentaire 2

D'une ulcération phagédénique circonscrite 1

On voit, par ces relevés, que le chancre induré n’est pas moins fréquent avec la syphilide papuleuse qu’avec la syphilide érythémateuse. Nous constaterons bientôt le même fait, dans l’étude de toutes les autres syphilides précoces, et nous serons surpris, d’après ces résultats, de voir des syphilographes soutenir qu’il est aussi fréquent d’observer les syphilides après le chancre mou qu’après le chancre induré. Ces syphilographes n’ont certainement pas étudié avec soin les degrés divers que peut offrir l’induration, suivant les tissus qu’elle envahit, suivant les variétés du chancre et suivant la période où l’on observe celte ulcération; car s’il est vrai que l’induration sur laquelle repose souvent le chancre, soit facile à apprécier, dans beaucoup d’occasions ; s’il est vrai que la saillie qu’elle forme, ait ordinairement un aspect caractéristique qui frappe immédiatement des yeux exercés, il est certain aussi qu’il existe un grand nombre de cas où l’œil ne saurait suffire pour reconnaître une induration, surtout cette induration que j’ai appelée du premier degré, qui ne peut être reconnue qu’au toucher, et par des doigts exercés depuis longtemps. Car il faut une étude longue

pour bien savoir reconnaître l’induration des chancres , dans ses plus légers degrés , sans la confondre avec l'épaississement inflammatoire qui peut accompagner les chancres non indurés, aussi bien que les lésions accidentelles. Cette distinction estelle possible dans tous les cas? C’est probable. Eston arrivé aujourd'hui à cette dernière limite de précision dans le diagnostic des chancres? Je ne le crois pas, et lorsqu’on l’aura atteinte, ces notions, comme les nuances les plus délicates de l’auscultation, resteront toujours la prérogative d’un petit nombre d’hommes spéciaux, placés dans des conditions favorables pour ce genre de recherches, qui a cependant la plus haute importance, s’il est vrai que le chancre induré seul, soit suivi d’accidents constitutionnels, et si l’induration est un indice positif de la nécessité d'un traitement antisyphilitique destiné à prévenir le développement de ces accidents.

Parmi les cinq chancres dont l’induration était douteuse, quatre siégeaient sur la peau qui recouvre le corps caverneux. Or l’induration, comme je l’ai dit au chapitre de l’érythème, se dessine souvent mal, dans cette région, surtout lorsque l’ulcère a rongé l’enveloppe cutanée dans toute son épaisseur. Si j ajoute maintenant, que des accidents constitutionnels se manifestèrent, dans les cinq cas de chancre dont il s’agit, avant la cicatrisation, et qu’un traitement mercuriel interne fut administré dès le début des accidents généraux, il restera évi-

dent, qu’il n’est pas possible de considérer comme non indurés des chancres dont la marche a pu se modifier par un traitement administré avant l’époque où leur induration devient souvent caractéristique.

L’érosion chancreuse fut, comme dans l'érythème syphilitique, la variété du chancre, qui précéda le plus souvent la syphilide papuleuse.

Dans les deux cas où le chancre prit la marche phagédénique, l’éruption papuleuse consécutive était mélangée de pustules sur le tronc et sur les membres, ce qui indiquait la tendance de l’organisme à produire des éruptions suppurantes, qui n’eussent pas tardé à s’étendre et à dominer, si le traitement mercuriel ne fût venu y mettre obstacle.

§ VI. — De l’état des ganglions et des vaisseaux lymphatiques

SITUÉS AU VOISINAGE DES CHANCRES QUI ONT PRÉCÉDÉ LA SYPHILIDE PAPULEUSE.

Voici le résultat des notes prises sur l’état des ganglions recevant les vaisseaux lymphatiques de la partie qui fut atteinte de chancre, dans quarantesix cas de syphilide papuleuse :

Bubons indolents plus ou moins volumineux, sans tendance à la

suppuration. 37 fois.

Bubons suppures. 5

Pas d’engorgement ganglionnaire appréciable au voisinage du chancre. 3

Tous ces bubons n’ont offert aucune particularité

qui n’ait déjà été signalée, à l'occasion des engorgements ganglionnaires symptomatiques des chancres qui précèdent l’érythème syphilitique. Ainsi, ces bubons se développèrent dans les amas ganglionnairesles plus voisins du chancre, et l’engorgement se borna rarement à un seul ganglion. Les chancres situés sur la ligne ou près de la ligne médiane du corps, ceux du frein du prépuce, par exemple , réagissaient tantôt sur les deux régions inguinales, tantôt sur une seule de ces régions. L’action du chancre était quelquefois croisée, c’est-à-dire que l’ulcère situé à droite du frein, déterminait l’engorgement des ganglions inguinaux gauches, et vice versa.

Le volume des bubons dépassait rarement celui d’un œuf de pigeon, et souvent les ganglions engorgés formaient des renflements pisiformes ou olivaires, mobiles et distincts les uns des autres, ou réunis entre eux en cordon induré, de la grosseur du petit doigt.

La terminaison de ces bubons eut lieu 5 fois sur 42 par suppuration. Cette proportion des bubons suppures, incomparablement plus grande que dans l’érythème syphilitique, est cependant faible par ellemême, et vient confirmer ce que nous avons dit sur la rareté de la suppuration dans les engorgements ganglionnaires symptomatiques des chancres qui doivent être suivis de syphilis constitutionnelle.

Enfin ajoutons qu’une lymphite indurée se développa dix fois sur quarante-deux, entre le chan-

cre et les ganglions engorgés, avec les caractères que nous lui avons assignés précédemment, au septième paragraphe de 1 histoire de l’érythème.

§ Vil. — De quelques PHENOMENES syphilitiques qui ont précédé