V. \< m i" je. — Tandis que dans l'acné simple on

observe a la fois au moins de huit a dix pustules le chaque

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côté de l'isthme du gosier, dans l'acné que j'appelle pustuleuse, on rencontre rarement plus de deux à trois glandes sécrétantes affectées en même temps. Les amygdales semblent plus souvent le siège de la lésion que dans la forme précédente; mais, quand on prend la peine d'examiner profondément les parties voisines, on s'aperçoit bien vite que la membrane muqueuse du pourtour est atteinte presque aussi fréquemment.

Les pustules sont notablement plus volumineuses et ont une marche qui les rapproche davantage des phlegmasies limitées. La maladie dure des années avec des rémissions ou des suspensions, et une fois averti on peut aisément, en répétant l'examen, être témoin de l'évolution.

La première manifestation est une sorte de papule assez large, faisant saillie sous le doigt, et dès son apparition contenant une certaine quantité de matière jaunâtre qu'on aperçoit plus ou moins distinctement. La pression n'est pas douloureuse, les mouvements étendus et saccadés de la gorge semblent seuls éveiller un peu de douleur passagère. Dans l'espace de plusieurs jours au moins et quelquefois de plusieurs semaines, la pustule, qui a en moyenne le volume apparent d'un très-petit pois, jaunit de plus en plus. S'il survient une légère souffrance, elle est ressentie au moment où la glande est distendue par l'excès de la sécrétion plutôt qu'au début.

Lorsque deux ou trois pustules se développent du même côté, la réunion de ces petites douleurs devient moins tolérante. La membrane muqueuse est alors congestionnée, et il se forme une auréole inflammatoire autour de chaque foyer, sans fièvre, sans malaise général significatif.

Même réduite aces proportions, l'acné pustuleuse est, par la continuité de la sensation qu'elle provoque, fatigante ou plutôt agaçante pour les malades qu'elle tient en éveil; mais elle est surtout pénible par les indispositions qui la compliquent. La toux est moins fréquente que dans la forme précédente, mais la déglutition est plus laborieuse. Il survient eu outre, pendant les périodes d'acuité, un enroùment passa-

ger, mais peu compatible avec certaines professions. L'expectoration n'est pas augmentée.

L'acné pustuleuse se présente à la gorge comme à la peau dans des conditions assez différentes :ou elle est un incident, ou elle constitue une habitude. Dans le premier cas, la maladie ne vaut pas même d'être mentionnée; dans le second, son incommodité répondu la fréquence des accès, et chez certains individus, elle constitue une affection d'une singulière ténacité. J'ai vu des malades qui, pendant des années, ne passaient pas huit jours sans avoir une ou deux pustules en voie de développement.

Un avocat, âgé de soixante ans, m'a fourni l'exemplaire le plus saillant que j'aie rencontré. Depuis l'âge de trente ans. il avait souffert presque sans interruption et avait dû renoncer à parler en public. L'ensemble de sa santé se rapportait d'ailleurs au type des acneïques invétérés, que l'âge ne délivre jamais et n'améliore même pas. La face était le de pustules d'acné à forme tuberculeuse, qui se succédaienl également, mais avec une moindre continuité. La répétition des accidents de la gorge avait Uni par entretenir une préoc cupation hypochondriaque, et par amener cette inquiétude vague et attestée, qui coïncide si souvent avec le tempérament qu'on pourrait appeler acneïque.

Une médication persévérante n'a réussi qu'a éloigner les accès sans amener la guérison.

La matière contenue dans les pustules est d'une épaésseui variable, en général analogue à celle que renferment les pustules d'acné do la face, au moins quant à sa consistance l'évolution de la pustule est rapide, le pus est comm< caséeux ; h au contraire elleest lente, presque nulle, la sécn tion devient de plus en plus solide à mesure qu'elle séjourne davantage dans la glande. L'expulsion se rail alors comme celle d'un corps étranger par une inflammation éliminatrice qui dure un ou deux jours, et détache la matière concrète.

Les calcul- crayeux, qui se formenl dans la gorge, se produisent quelquefois dans nue ou plusieurs de ces pustules, mais ils prennent plus habituellement naissance dans les

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cryptes des amygdales, où s'accumulent également les noyaux de matière blanchâtre, onctueuse et souvent fétide qu'on a tant d'occasions d'observer. Gomme j'y reviendrai en parlant des calculs des amygdales, je me bornerai ici à résumer une observation intéressante rapportée par mon collègue et ami le docteur Guéneau de Mussy. Ce fait, observé sur lui-même par un médecin, avec une rare exactitude, donne une idée vraie de la transformation calculeuse des pustules, et surtout de l'acné pustuleuse chronique.

Le docteur N...., âgé de trente-deux ans, fils d'une mère arthritique, a été lui-même sujet à quelques douleurs articulaires. Vers la fin de l'hiver de 1830-51, il fut pris d'une toux qui lui paraissait provoquée par une irritation de la glotte, et qui disparut sous l'influence de gargarismes. Au mois d'avril 1 851 , il éprouva une sensation de sécheresse dans le pharynx, accompagnée du besoin de ramener quelque chose au dehors, et il rejeta pour la première fois une concrétion venant de la gorge. Divers événements de santé se succédèrent en distrayant son attention : ce fut d'abord une affection furonculaire généralisée ; plus tard, une angine inflammatoire survenue pendant que le médecin donnait des soins à un enfant affecté d'angine maligne ; une atteinte de choléra, et enfin des symptômes qui firent craindre l'imminence d'une tuberculisation pulmonaire.

Le malade se décida à aller habiter le Midi. Ses forces revinrent, sa santé fut améliorée, mais il continua à expectorer des concrétions. Il évalue à la capacité d'une cuiller à café la quantité qu'il en a rejetée depuis quatre ans. En général il en rend une ou deux tous les dix jours ; il a été quelquefois six semaines sans en voir paraître.

La consistance et le point d'origine des concrétions sont variables. Elles sont tantôt calculeuses, tantôt plus molles, sans odeur, verdâtres, et brunissant à l'air. La plupart viennent des lacunes tonsillaires, au dire du malade, qui n'a pu s'en rendre qu'un compte imparfait; tantôt des glandules pharyngiennes, au milieu desquelles elles commencent à

faire saillie sous forme d'un point jaunâtre, avant de se détacher. Quand elles sont rejetées au dehors, elles laissent au centre des glandules une dépression qui marque la place qu'elles occupaient. Elles contiennent, outre une certaine proportion de matière organique, du phosphate et du carbonate de chaux.

Au moment de l'examen, If. Guéneau de Mussy constate sur la région inférieure du pharynx une saillie grosse comme un pois avec une tache blanche, qui, suivant le malade, est une concrétion.

Sous l'influence des Eaux bonnes, l'état de la poitrine fut très-amende ; l'appétit revint, et avec lui l'embonpoint. Il n'est pas dit ce qu'est devenue l'affection du pharynx.

3° Acné indurée. — Cette dénomination ne saurait être admise qu'à titre provisoire; mais, quelque défectueux que soit le nom , il servira à distinguer une forme curieuse de la maladie.

Jusqu'ici l'acné était caractérisée par une sécrétion pathologique, et par une phlcgmasie passagère de la glande, reconnaissable à la rougeur du pourtour ou à un sentiment de tension douloureuse. Le contenu altéré une lui- évacué,' il restait une ulcération de très-courte durée en rapport avec la quantité du produit sécrété, et au bout de deux jours au plus, on ne retrouvait, en examinant les amygdales, aucune trace de la lésion.

Dans l'acné] que j'appelle indurée, l'inflammation de la glande est d'une autre nature, ou plutôt elle iccomplil une évolution plus complète. Il se dépose en effet, dans les parois, un produit plastique reconnaissable, tanl que la pustule intacte, a la résistance cornée qu'on épri uve en passant l«' doigt sur Les granulations purulentes. Lorsque la pustule est évacuée, <'t l'évacuation se fait par le moyen ordinaire d'une petite phlegmasie, les parois de la glande entr'ouverte restent béantes pendant plusieurs jours. I In dirait alors une série de petites grenades déchiquetées blanches, rugueuses sous le tjboigL Les pustules sont d'un égal volume, petites, difficiles à

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rompre et de la grosseur d'un grain de semoule. Elles sont plus ou moins disséminées, et occupent, dans les cas de confluence extrême, la presque totalité de la gorge. Il est rare qu'on en trouve moins d'une vingtaine à la fois.

L'éruption a lieu par poussées successives; je ne saurais mieux la comparer, pour sa marche et son aspect, qu'à certaines acnés juvéniles du front. Lorsque la poussée se fait, elle s'accompagne d'une rougeur peu vive, avec sensation de sécheresse, et, le plus habituellement, elle entraîne une certaine raucité de la voix. Les accès se répètent à intervalles rapprochés et la maladie se prolonge pendant une période d'au moins plusieurs mois.

Je n'ai observé cette affection, plus rare que les précédentes, que chez des sujets jeunes, déjà éprouvés par des angines d'un autre ordre et ayant conservé une grande susceptibilité de la gorge.

L'observation suivante représente le type de l'acné indurée la plus intense que j'aie eu l'occasion de traiter.

Mademoiselle X..., dix-huit ans, d'une santé parfaite, sans constitution diathésique appréciable, sauf quelques tendances hystériques, s'aperçoit, en avril 1864, pendant la période des règles, qu'elle chante plus difficilement : la bouche se sèche, la respiration est gênée, pendant le chant, par l'obligation de déglutir la salive à l'aide d'une vive contraction , répétée plusieurs fois; pas de douleur proprement dite à la déglutition.

Au bout de peu de jours, la voix elle-même se voile à la fin des leçons et des exercices vocaux, elle devient sourde ou même rauque, et la raucité persiste pendant plusieurs heures. Le trouble des fonctions laryngées est seul incommode; il y a cependant un peu de malaise indistinct, de la chaleur le soir; la langue est râpeuse, d'un rose jaunâtre. Il survient de la soif, ou tout au moins l'impossibilité de manger, sans boire beaucoup plus que de coutume.

A l'inspection de la gorge : amygdales très-saillantes détachées des piliers, creusées par des excavations qui répondent

à de nombreuses angines éruptives aiguës que la malade a subies dans son enfance et qui ont été, à plusieurs reprises, d'une acuité presque exceptionnelle.

A l'orifice des follicules qui paraissent béants et comme infundibuliformes, on aperçoit une matière blanche qui semble faire saillie. En essayant d'absterger l'arrière-gorge avec un plumasseau de ouate, on n'en détache pas un seul fragment. L'introduction d'un stylet cannelé ne donne pas plus de résultats. Il faut contourner les bords des orifices et énucléer. pour ainsi dire, le produit qu'on n'extrait ainsi que très-imparfaitement ; la meilleure partie reste adhérente aux bords libres, et on ne peut l'extirper qu'avec des pinces fines, en l'arrachant avec un certain effort. Peu ou pas de rougeur.

Le surlendemain, l'aspect des amygdales est bizarre : on dirait une masse de petits calculs acuminés et faisant saillie au dehors des orifices glanduleux; en réalité, les points blancs n'ont qu'une consistance comme cartilagineuse et ne s'enlèvent pas. Gargarismes, cautérisation avec la teinture d'iode pure.

Peu à peu, mais dans l'espace de plus d'un mois, les orifices tendent à se refermer. Les saillies sont moins nombreuses et moins visibles, et l'éruption ressemble à l'herpès îles amygdales, à sa période de déclin.

Le repos absolu du chant a été exigé et observé. La voix est redevenue normale.

Le 8 juin 18G4, à la suite des règles qui sont venues régulièrement, la jeune fille se plaint de nouveau d'anorexie : la langue est salie, la soif est revenue, très-intense pendant les repas et mémo en dehors des repas.

Gomme elle est sujette à des gastralgies, qui Be sont d'abord développées sous L'influence d'une chlorose incomplète, la malade croit qu'elle est encore souffrante d'uue de ses indispositions habituelles, et, n'éprouvant aucune incommodité dans la gorge, elle ne songe pas à l'examiner.

Le 1 1 , le malaise ayant augmenté, je suis appelé. La bouche est humide, la langue étalée, mais jaunâtre. L'examen de 'ai rière-gorge montre une nouvelle éruption identique à la

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première, mais cette fois ayant son maximum de confluence sur les piliers postérieurs et s'étendant jusque sur le pharynx qui est en outre granuleux. Très-peu de rougeur.

Le sommeil est troublé. Un peu de fièvre le soir. Purgatif. Retour aux cautérisations.

Le 14, l'éruption n'a pas varié ; les taches blanchâtres, de la grosseur d'un grain de millet au plus, à bords déchiquetés sur les amygdales, parfaitement pustuleuses sur les piliers, ont exactement les mêmes caractères, et ne se détachent pas plus aisément.

Depuis le matin, et bien que la malade n'ait pas essayé de chanter, la voix est rauque; pas de toux, de la fatigue. Vomitif. Constipation depuis deux jours.

Le 16, l'éruption a disparu.

Le 18, recrudescence : les boutons sont plus nombreux, plus rapprochés, et beaucoup se sont formés sur des points où il n'en existait pas quelques jours auparavant, en particulier sur le pilier antérieur droit. Pas de rougeur, pas de gonflement des amygdales. Langue plus nette. Appétit meilleur.

La crise se termine comme les précédentes; elle est suivie d'autres poussées moins intenses fréquemment renouvelées, et j'ai encore l'occasion, au mois d'octobre 1864, de constater une éruption confluente de plus courte durée. La malade a pris l'habitude d'employer un traitement actif dès qu'elle sent les premiers signes de l'invasion qu'elle constate ellemême par l'examen direct.

Je n'aurais pas décrit cette forme d'acné dépourvue de gravité, si je n'étais convaincu que l'on ne saurait apporter une trop minutieuse attention aux détails, quand il s'agit d'affections non encore étudiées. Il n'est pas d'ailleurs sans intérêt de voir, dans des organes glanduleux, l'inflammation suivre différents processus et se terminer par une exsudation fibroplastique, avec épaississement des parois.

Si les éruptions cutanées fournissent les meilleurs renseignements à Thistoire des angines, il se peut aussi que les

éruptions gutturales rendent quelques services à la dermatologie. C'est à cause de la couleur rosée de la membrane muqueuse, de sa mollesse et de son abondante vascularisation qu'on discerne une lésion moins aisément appréciable à la peau, qu'on constate la coloration nacrée des parois de la pustule, leur induration persistante, leur rupture spontanée.

Tandis que. clins les autres formes d'acné gutturale, l'inflammation de la glande passait presque inaperçue , et que l'investigation se concentrait sur la sécrétion, ici la sécrétion est insignifiante, et la pblegmasie tient la première place. Il en est de même certainement dans un grand nombre d'acnés de la face, et c'est une raison de plus pour justifier rétablissement d'une affection acnéique des glandes de l'arrièregorge, qui, bien qu'elles ne sécrètent pas de matière sébacée, sont soumises aux mêmes affections que les glandes sébacées proprement dites.

I. L'urticaire se rapproche par plus d'un côté dos Qèirei éruptives à forme érythémateuse, et l'on pourrait dire qu'elle établit la transition entre ces fièvres et ket érythèmes cutanée qui composent plus particulièrement le domaine de la dermatologie.

L'urticaire fébrile type est celle qui se produit à la suite de l'ingestion de certaines substances, variables selon les individus, mais néanmoins appartenant a une classe de produits bien définis. Dans d'autres cas, L'urticaire Burvienl sons l'influence d'une irritation cutanée, égalemenl spéciale: il n'est pas plus donné à tous les irritants de La peau qu'à ton! les irritants du tube digestif de provoquer L'éruption ortiée. Enfin, l'urticaire peut se déclarer spontanément ou -an- que nous soyons en mesure de remonter à sa cause directe. Dans cette dernière condition, Dons supposons <\w !>• malade était

prédisposé par une diathèse qu'on a rattachée surtout à la constitution rhumatismale. Quelle que soit la valeur de l'explication, il est certain que la prédisposition résulte, pour beaucoup d'individus, du seul fait d'une intoxication préalable. Tel malade rhumatisant ou non, qui n'avait jamais été sujet, pendant de longues années, à des exanthèmes orties, voit l'affection se produire sans occasions connues, dès qu'il a été une seule fois atteint d'urticaire à la suite d'une intoxication .

Lorsque l'éruption a débuté par la peau, elle se porte rarement sur les membranes muqueuses de l 'arrière-gorge; lorsqu'au contraire elle est déterminée par l'ingestion de substances nuisibles, c'est sur les membranes muqueuses que se manifeste sa première action. J'indiquerai brièvement les particularités que présente chacune des deux formes.

IL On suit aisément l'évolution des accidents en prenant pour exemples les cas où l'urticaire provient des substances ingérées. La première sensation est celle d'une sécheresse brûlante de la gorge, qui devient chaude au toucher, d'un rouge ardent. La déglutition est modérément douloureuse, comme au début des angines catarrhales aiguës. C'est plus tard que les troubles gastriques interviennent; on peut supposer que la phlegmasie s'est propagée de la gorge à l'œsophage et à l'estomac. La preuve en est que chez certains individus trèssusceptibles, il suffit de mâcher la chair d'une écrevisse ou d'une crevette qu'on rejette immédiatement, pour éprouver le malaise guttural qui va aboutir à l'urticaire cutanée.

De la gorge la rougeur brûlante s'étend aux parties voisines que les autres angines sont également aptes à envahir. Elle gagne ainsi le nez. les yeux, l'arrière-gorge , descend jusqu'au larynx en déterminant de petites quintes de toux sèche; elle s'étend, par une sorte d'exception apparente que justifie l'acuité de la maladie, à toute la cavité buccale et jusqu'aux lèvres qui sont chaudes et boursouflées. La langue participe à l'urticaire, elle est sèche, rude, et sembla au malade s'être épaissie. Il résulte de cette fluxion en masse une

sensation extrêmement pénible, accompagnée d'angoisse et d'oppression. Dans certains cas, la dyspnée est telle qu'elle fait oublier les autres phénomènes.

Au bout de quelques heures, rarement plus tôt, dans l'espèce type que j'indique, les accidents gastriques se produisent et l'éruption cutanée ne vient qu'en dernier lieu. A première vue l'urticaire buccale et pharyngienne diffère à peine de la scarlatine; mais, outre que la succession des symptômes n'autorise pas de doutes, l'urticaire de la membrane muqueuse conserve là, comme à la peau, sa nature spécifique. De même que l'épiderme ne se détache pas à la suite de l'exanthème ortie si violent qu'il soit, de même l'épithélium n'est pas soulevé sur la membrane muqueuse. Aussi ne voit-on jamais ni plaques blanchâtres, nipseudo-diphthérie. L'exanthème une fois disparu, et il est fugace, n'entraîne aucune affection secondaire.

III. Je me serais abstenu de consacrer cette courte description à l'urticaire gutturale, si je n'y trouvais l'occasion de montrer combien des affections en apparence similaires présentent de profondes différences, lorsqu'au lieu de les envisager à une période de leur développement ob en suil l'évolution. Un des pires obstacles qui s'opposent à l'étude des angines, c'est qu'on a espéré constituer [es espèces d'après un caractère fixe, alors qu'il fallait, comme dans toute bonne pathologie, les distinguer d'après la somme de leurs caractères mobiles.

On sait combien l'éruption cutanée est incommode, nonseulement par la chaleur mordicante, mais par la démangeaison. Il est intéressant de rechercher par quelles sensations la démangeaison se traduit sur les membranes muqueuses. Tant que l'éruption occupe la bouche et le pharynx, le malade n'éprouve que de la chaleur pénible; lorsqu'elle atteint le larynx, il accuse, et c'est le mot dont il se sert, une démangeaison qui l'engage à tousser volontairement; il Be gratte ainsi par un mouvement automatique, le seul dont il dispose. La rougeole produit la même sensation ; la scarlatine, bien

qu'elle se porte au moins à un égal degré sur le larynx, ne provoque pas de chatouillement.

Chez les enfants à la mamelle, la dentition est souvent l'occasion d'une ou de plusieurs poussées d'une fluxion bucco-pharyngienne, qui me paraît avoir la plus grande analogie avec l'éruption ortiée. L'irritation qui débute par la gencive se propage à l'arrière- gorge, qui est sèche et rouge, bien qu'elle soit si amplement lubrifiée dans la première enfance. On trouve là l'équivalent de ce qu'on observe à la peau, quand une plaie irritée , une ulcération enflammée deviennent le point de départ de l'urticaire cutanée.

L'éry thème, qui succède à la dentition, s'étend dans les mêmes proportions que l'urticaire ; il affecte le nez, le larynx, en amenant de la toux et de la raucité de la voix. Comme l'urticaire, il pénètre probablement jusqu'à l'estomac, et, en troublant la première digestion, il cause ou des vomissements ou de la diarrhée : peut-être a-t-il de plus, sans doute à cause des prédispositions qui relèvent de l'âge du sujet, de la tendance à s'étendre par le larynx vers la trachée et les bronches, en donnant lieu à une sécrétion bronchique de même origine que la sécrétion intestinale.

Un certain nombre d'érythèmes toxiques de la gqrge pourraient être classés sous la même rubrique, non qu'on puisse en affirmer la nature, mais parce que leur évolution est celle de l'urticaire.

IV. Lorsque l'urticaire apparaît d'abord à la peau, elle est ou subaiguë, jamais franchement aiguë et passagère (urtîcaria evanida), ou chronique, avec la ténacité qu'on connaît et qui déjoue les plus hardies médications. Il est rare que l'urticaire cutanée d'emblée, malgré l'imprévu de ses migrations, se porte sur la gorge. J'en ai vu cependant, comme tous les médecins, des exemples, et je dois dire que l'éruption gutturale survenant dans le cours d'une urticaire chronique passe habituellement inaperçue ou méconnue.

Une dame que j'ai soignée, pendant mon séjour en Russie, pour l'urticaire chronique la plus rebelle et la plus intense

que j'aie eu l'occasion d'observer, a appelé elle-même mon attention sur les poussées gutturales auxquelles elle était sujette.

Lorsque l'urticaire envahissait la gorge, ce qui s'est produit sous mes yeux à diverses reprises, la gorge était d'un rouge vif, sèche, avec des plaques larges, mais assez bien limitées. Toutes les sensations pénibles de l'urticaire fébrile se succédaient rapidement, mais la dyspnée et la toux devenaient surtout intolérables. On attribuait ces crises de suffocation à l'état nerveux provoqué par la démangeaison de la peau et par une insomnie de plus d'une année ; mais la malade avait discerné les crises nerveuses de celles qui résultaient d'une éruption gutturale.

Chez un autre malade , homme, affecté d'urticaire chronique, j'ai pu voir l'érythème envahir l'isthme du gosier et donner lieu, non plus à de la dyspnée, mais à une salivation passagère. L'éruption gagnait la cavité de la bouche et ne s'étendait pas au larynx. Tandis que la malade dont j'ai mentionné l'histoire avait vingt-cinq ans, l'homme avait pas.~< la quarantaine.

Il va de soi qu'en signalant les quelques indications que j'ai cru devoir rappeler, je n'ai pas à parler du traitement.

PEMPIIIGUS ET PSORIASIS

I.Ces deux maladies ne figurent ici que pour mémoire^ Elites s'étendent rarement et toujours secondairement a la membrane muqueuse de L'arrière-gorge,'Qccupan< aussi bien tout»: autre région de la cavité buccale que l'isthme on le pharynx. Sont ce rapport, elles se présentent dans des conditions analogues a celles des éruptions aphtheuses. .le n'ai donc pas a en retracer l'histoire, et je me serais dispensé de 1er mentionner si elles n'offraient quelquefois <!<■ véritables difficultés de diagnostic.

PEMPHIGUS ET PSORIASIS. 139

Le pemphigus aigu {febris bullosa), que tant de caractères déjà signalés par Wichmann séparent de la forme chronique, se développe assez souvent sur les membranes muqueuses, mais je ne sache pas qu'il s'y fixe jamais, ou exclusivement, ou même d'une manière prédominante.

Il n'en est pas ainsi du pemphigus chronique. Aucun médecin n'ignore que, quand la bulle extrêmement amincie se rompt peu de temps après son apparition, le pemphigus laisse plus d'un doute sur sa nature. Le jugement est encore plus délicat si la lésion affecte de préférence la membrane muqueuse.

J'ai observé un malade qui peut servir de type, pour lequel j'ai consulté les hommes les plus compétents et qui résume à lui seul presque toute la série des possibles.

M. R..., soixante ans, robuste, sujet à de fréquentes migraines et à des troubles digestifs, va, il y a sept ou huit ans, aux eaux de Kissingen. Il revient, après la cure, complètement guéri des accidents incommodes qu'il éprouvait.

Un an plus tard, il se plaint d'un gingivite localisée, limitée aux dents incisives de la mâchoire inférieure et simulant, à s'y méprendre, la diphthérie gingivale. On essaye inutilement les moyens classiques avec une persévérance que l'insuccès ne décourage pas. Le pronostic est fâcheux, le malade est menacé de la perte des dents qui doivent se déchausser. Cette prévision n'est pas justifiée par l'événement, et la lésion se maintient depuis son début sans variation, mais aussi sans entraîner les conséquences qu'il était raisonnable de prévoir.

Peu de temps après, M. R... accuse une sensation douloureuse sur l'aile du nez. L'épiderme se détache sur un espace de la grandeur d'une pièce de 50 centimes; il s'exfolie sans qu'il ait été possible, à aucune période, de découvrir une bulle remplie de liquide.

Un peu plus tard, la paupière gauche devient le siège du mal. Il s'établit lentement des adhérences entre la paupière inférieure et la conjonctivite oculaire. Le mal qui envahit graduellement, ou plutôt par soubresauts, la cornée, est dési-

gné sous le nom de xérose palpébrale, en tenant plus compte de ses conséquences que de sa nature. Aujourd'hui l'œil gauche est perdu pour la vision.

Presque à la même période le malade, que je ne connaissais pas, vient me consulter pour une angine dont il souffre depuis près d'un mois et qui gène la déglutition. Je constate, sur le pilier antérieur gauche, une plaque blanche de moins d'un centimètre de diamètre, et sur le pharynx une plaque de même aspect et de même dimension; pas de rougeur "vive au pourtour ou au voisinage, plus de gêne que de douleur ; les ganglions sont indemnes.

J'avouerai qu'avec les renseignements très-incomplets qui m'étaient fournis, j'hésitai et dus me référer à un plus long examen. Au bout de quelques semaines, les deux plaques avaient disparu sans autre traitement que quelques gargarismes au ratanhia.

Depuis lors, des accidents analogues se sont reproduits à diverses reprises, et il ne s'est pas écoulé moins de quatre ans, à dater des premières manifestations. Le malade n'a jamais eu d'éruption semblable sur les joues ou sur la voûte palatine.

Pendant un des intervalles de repos que lui laissaient les angines, M. R... éprouva une difficulté dans La déglutition qu'il attribuait à un spasme de l'œsophage. S'il avalait, en mangeant, une gorgée de boisson froide, il était pris de suffocation et obligé de quitter la table. Le malaise cédait rapidement, Un jour cependant l'angoisse prit de pires proportions; je fus mandé en toute hâte, et, en présence de symptômes si menaçants, je fis appel aux conseils de mon regretté collègue et ami le docteur Follin. Celui-ci pratiqua séance tenante le cathétéri6me de l'œsophage et mit lin à ce grave incident. L'opération fut répétée à plusieurs reprises, et, après deux ou trois semainesde traitement, le mal nie put reprendre ses habitudes <le nourriture, non sans des précautions soigneuses qu'il a continuées depuis.

Une nouvelle plaque de pemphigus sec s'est produite sur la paupière inférieure droite, avec des lésions jusqu'ici moins inquiétantes. L'angine reparait, à de rares intervalles, avec

PEMPHIGUS ET PSORIASIS. 141

ses caractères accoutumés. Si, au lieu de tenir compte de l'ensemble des phénomènes morbides, on voulait encore actuellement décider d'emblée la nature de l'éruption angineuse, on serait dans un grand embarras.

J'ajouterai que le malade est indemne de tout antécédent syphilitique, que l'éruption ne s'est, dans aucun temps, propagée au delà du nez, de la bouche, des yeux et des narines, qu'une seule lois j'ai été à même de constater l'existence d'une bulle remplie de sérosité opaline sur le pharynx, et qu'enfin toutes les médications générales ou topiques ont été également impuissantes.

Cette observation, dont je n'avais à retracer, à cause de sa longue durée, que les traits principaux, est, même en la réduisant à ces indications, d'une valeur incontestable, mais elle doit être classée parmi les raretés pathologiques.

Dans des cas plus fréquents, l'éruption bulleuse dispersée sur la surface de la peau se porte incidemment sur la membrane muqueuse. Là encore elle obéit aux lois qui régissent les exanthèmes, et la guérison est plus prompte que celle du pemphigus qui occupe l'enveloppe cutanée.

II. Le psoriasis guttural affecte des processus analogues ; comme le pemphigus, il survient exceptionnellement; je l'ai rencontré quelquefois, mais je ne serais pas en mesure d'en rapporter une observation, parce que, dans tous les cas dont j'ai été témoin, il était possible d'attribuer le psoriasis à une infection syphilitique.

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

I. L'érysipèle de l'arrière-gorge est aujourd'hui une affection sinon bien connue, au moins admise par tous les médecins et assez commune pour que tous aient eu l'occasion d'en observer quelques exemples.

L'angine érysipélateuse, plus grave que les angines inflammatoires simples ou que la plupart des angines éruptives, réclame à ce titre une description détaillée : pour qui .-ait combien de difficultés présente la pathologie de l'érysipèle, il paraîtra excusable que beaucoup de points restenl encore obscurs.

L'érysipèle de la gorge qu'on aurait tort de continuer à désigner sous le nom (Tërysipèle du pharynx, a plus que des analogies avec la même Eùiïàttféeccupanl Fënveloppe cutanée; sa marche et ses complications sont identiques, et, quelque siège qu'elle occupe, la feston obêil aux mêmes loi6.

S'il en est ainsi dans la plupart des cas, il n'en esl pas moins vrai que la membrane muqueuse est; par sa constitution anatomique et par ses fonctions physiologiques, un terrain différent de la peau pour que l'érysipèle puisse s'y produira avec des attributs particuliers. Aussi, en dehors uY l'angine érysipélateuse qui représente seulement une des étapes que l'affection si mobile esl appelée à parcourir, convienl il de rechercher -'il u'existerail pas des cas où l'érysipèle de la gorge Be montre avec des caractères dont la peau ne nous loin mi pas l'équivalent.

Lorsque l'érysipèle s'étend de la face a la gorge, ou qu'au contraire ayanl débuté par les membranes muqueuses, il se déverse au dehors, le diagnostic a un double élémenl de i ertitude.

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE U3

Bien que les choses se passent ainsi le plus souvent et que toute indécision soit levée, il est fâcheux d'avoir besoin, pour affirmer la maladie, qu'elle existe sur un autre tissu que celui où on veut suivre surtout son progrès. De plus, en ne reconnaissant comme des érysipèles vrais que ceux qui viennent siéger à la peau, on méconnaît ou on omet les érysipèles qui accomplissent dans l'arrière-gorge leur pleine évolution, sans se propager au delà.

L'érysipèle a non-seulement des formes et des manifestations diverses signalées dans leurs moindres détails par tous les auteurs, mais il varie suivant la constitution de l'individu et encore plus suivant son âge. C'est une remarque faite et facile à faire, que les enfants ne sont pas sujets à ce qu'on appelle érysipèle spontané, au même degré que les adultes et les vieillards. L'érysipèle franc de la face est une rareté jusqu'à la puberté, et l'âge infantile qui répond à la première année de la vie, n'en fournirait encore que des exemples plus exceptionnels.

II. Érysipèle infantile. — Chez l'enfant nouveau-né, en dehors de l'érysipèle ombilical qui n'est pas une forme, mais une espèce distincte, on n'a guère l'occasion d'observer la maladie qu'au pourtour des pustules vaccinales dont elle constitue la plus grave conséquence, mais en l'étudiant là sur place, on constate des particularités importantes à noter.

Ou l'érysipèle devient ambulant; ou au contraire il se fixe sans dépasser les limites d'une auréole rouge, surélevée, qui s'étend à quelques centimètres au pourtour de l'ulcération vaccinale et ne tend pas à se porter plus loin.

Dans la forme ambulante qui ne s'observe qu'aux premiers mois de la vie, l'érysipèle marche avec une lenteur extrême, et on le voit mettre des semaines à envahir les parties du tronc ou des membres qu'il est destiné à occuper successivement, jusqu'à ce qu'il se termine par une décrui^ance graduelle de l'exanthème ou par un affaiblissement cachectique qui entraîne la mort. Il affecte presque exclusivement la forme érythémateuse, la peau est d'un rouge

plus ou moins éteint ou violacé, veloutée, saillante, et les bords de la rougeur, en apparence plus soulevés que le centre, font une saillie sensible au doigt, l'épiderme n'est pas détaché sous forme de phlyetènes ou de bulles, il n'y a pas de petits abcès sous-jacents; mais la peau est parfois décollée dans une large étendue.

Dans le second mode qui appartient à un âge plus avancé, l'érysipèle localisé ressemble plutôt à une large plaque d'érythème papuleux qui s'éteint successivement du centre à la circonférence.

J'indique ces apparences de l'érysipèle de la première enfance, parce que nous aurons à profiter indirectement de ces données; mais je n'ai jamais eu l'occasion d'observer l'érysipèle de la gorge dans les deux premières années de la vie. La gorge est alors dans des conditions analogues à celles du visage, et bien qu'il s'y développe des éruptions aplitlieuses et syphilitiques, elles n'ont pas plus pour conséquence une inflammation érysipélateuse, que les gourmes et les croûtes laiteuses de la face ou de la tète.

A partir de la deuxième année l'érysipèle de l'arrière-gorge cesse d'être une anomalie; mais les exemples sont encore rarea et la plupart des médecins, n'en soupçonnant pas la possibilité, n'en constatent pas l'existence.

L'n seul l'ait suffira pour donner une notion de l'érysipèle guttural des enfants du second âge.

Jacques D..., garçon âgé de six ans, sujet à défi épistaxis fréquentes dopais sa première enfance, à des coliques avec, diarrhée el un peu de fièvre; rougeole il va deux mois, d'intensité moyenne, avec une angine très-caractérisée, quelques douleurs d'oreilles, mais Bans épistaxis, parfaitement guérie.

Le 9 juin 1864, à la suite d'une promenade an peu longue où il a eu les pieds mouilla. 1. niant rentre, refuse de manger, se plaint de coliques vives et de mal de gorge.

La pression autour du cou n'est pas douloureuse : les ganglions sous-maxillaires gauches sont légèremenl tuméfiés mais peu sensibles; les amygdales très-volumineuses et comme pé-

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diculées font saillie dans la bouche presque jusqu'à la luette. Rougeur ardente et diffuse, occupant toute la paroi du voile dupalaisetdes amygdales; le pharynx a sa coloration presque normale , il est granuleux et inégal, comme il arrive si souvent chez les enfants. Soif, l'enfant avale sans grande peine, mais' refuse les boissons acides ou le bouillon qui le brûle et le pique. Langue très-sale, rouge à la pointe.

Le ventre est tendu, ballonné. Les coliques cèdent à un léger laxatif. L'enfant, bien qu'il hésite à se plaindre de la gorge parce qu'il a peur de l'inspection, dit lui-même, en l'absence du médecin, qu'il ne souffre que pour avaler.

10 juin, même état, fièvre égale. Enduit de la langue plus épais, la pointe est rouge. Pas d'ardeur de la bouche, gencives et voûte palatine normales, rougeur et chaleur persistantes de l'isthme.

12 juin au soir, enchifrénement, parole nasonnante. L'enfant dit ne pas souffrir du nez, mais il refuse de se moucher.

Dans la nuit du 11 au 12, épistaxis intense et qu'on arrête à l'aide de simples lotions froides.

Le 12 au matin, nouvelle épistaxis très-abondante et qui nécessite un demi-tamponnement. Dans la nuit, nouvelle épistaxis.

Le 13, pâleur, fièvre persistante, les amygdales sont encore très-volumineuses, mais plus rosées. Le pharynx est sec, ardent, recouvert d'un mucus qui ne disparait pas quand l'enfant vient de boire. Langue sale, bouche sèche. L'enfant avale difficilement et déclare qu'il a faim, mais refuse les aliments.

Le H, déglutition facile. La fièvre a tombé sans cesser complètement. Toux gutturale, provoquée par les mucosités qui descendent le long du pharynx encore sec et luisant ; pas de râles dans la poitrine.

Toux, surtout dans la nuit ou à la fin du sommeil de jour, quand l'enfant est resté quelques heures sans lubrifier son larynx. Sensation de sécheresse sans soif.

11 n'est pas revenu d'épistaxis. La langue reste encore trèssale, mais n'est plus rouge à la pointe.

lu

Le IG juin, retour de la lièvre, somnolence, langue plus âpre et presque sèche, pas de ganglions douloureux. La nuit est très-agitée. L'enfant refuse de boire et repousse les aliments bien que les fonctions intestinales soient rétablies. La mère remarque qu'il est devenu inattentif et on B'aperçoit bientôt que ce symptôme très-réel, et qu'elle attribue à un état cérébral, est dû à une surdité de date récente.

En effet, l'enfant interrogé dans ce sens accuse un mal d'oreille dont il ne se plaignait pas spontanément. La douleur va croissant et dure trois jours ; elle disparaît après un léger suintement séro-purulent par l'oreille droite.

En général l'enfant âgé de trois à cinq ou six ans est pris rite malaise 24 heures au moins avant de se plaindre de la gorge. Le malaise consiste dans de la fatigue, du dégoût pour les aliments, de l'indigestion facile si l'alimentation n'est pas suspendue assez tôt, et la somnolence qui marque si communément chez les enfants l'invasion de toute maladie qui n'esl pas une phlegmasie franche. Le sommeil est agité, La respiration ronflante pendant la nuit; il ai rive souvent que l'enfanl tousse dès les premiers moments et qu'on est conduit à supposer l'imminence d'un simple rhume.

Dès le lendemain le malade a la Langue Bail . rougeâtreà La pointe, la bouche pâteuse; la ûèvre est assez vive. Il commence à se plaindre de douleurs autour du cou et fréquemment, mais pas toujours, de sensations douloureuses dans quelqu'un des ganglions sous-maxillaires. 11 accuse en même temps de la peine à avaler, bien qu'il accepte les boissons émollientes el Sucrées. L'examen de la gorge fait voir une

rougeur diffuse occupant tout L'isthme mais plutôt Les amj daie.- et Les piliers que le pharynx, qui est seulement plus imparfaitement lubrifié. L'abaissement de la langue et de la mâchoire inféré une, à l'aide de la spatule. es1 plus pénible que la déglutition.

La toui persiste, et Lorsqu'on \ regarde de près, on s'aperçoit aisément qu'elle est exclusivement laryngée et provoquée par La sécheresse croissante du pharyni que les enfants ne

ANGINE ERYS1PELATEU5E. I ïl

supportent pas. Les mucosités qui descendent des fosses nasales leur donnent la sensation d'un corps étranger qu'ils cherchent à expulser par de la toux, n'ayant pas à leur servira les procédés gymnastiques auxquels recourent ies adultes. J'aurai à revenir sur ce fait de détail, que je signale en passant, pour qu'on ne se laisse pas détourner par la toux, de l'examen de l'arrière-bouche.

Les choses durent ainsi plusieurs jours sans que la rougeur s'atténue sensiblement ou que l'état général s'améliore-, puis un peu d'amélioration survient ou tout au moins le malade cesse de tousser et avale avec un moindre effort. Les accidents peuvent se terminer ainsi, mais c'est le cas le moins habituel, et si l'inflammation s'éteint sur place il est bien difficile d'affirmer qu'elle était de nature érysipélateuse.

Ordinairement l'érysipèle s'étend soit vers le larynx, soit surtout vers les fosses nasales où il signale sa présence par de la douleur sans sécrétion exagérée et par des épistaxis quelquefois très-abondantes et difficilement arrêtées, à cause de la vive douleur qu'occasionnent les injections ou le tamponnement même partiel. La fièvre, l'état saburral de la langue durent tout le temps que dure la maladie qui n'a fait que se déplacer, mais la gorge a cessé d'être rouge et la déglutition est redevenue libre.

L'érysipèle angineux n'a pas, chez les enfants de cet âge, de propension à dépasser la membrane muqueuse: mais s'il n'entraîne pas de périls directs, il n'est pas absolument dépourvu de tout danger.

D'un côté la propagation de l'inflammation aux fusses nasales, peut avoir et a trop souvent pour conséquence une inflammation aiguë de la trompe et une surdité plus ou moins durable. Ce serait une erreur de rapporter aux seules inflammations chroniques de la gorge les troubles de l'audition qu'on a tant d'occasions d'observer chez les enfants. Lesafïec-, tions éruptives scarlatineuse et surtout morbilleuse sont, malgré la courte durée de l'éruption naso-pharyngée, parmi les causes les plus fréquentes de l'affaiblissement de l'ouïe. L'angine érysipélateuse produit les mêmes accidents , mais

elle passe presque toujours inaperçue parce qu'elle n'a pas eu de traduction à la peau et qu'elle ne laisse pas, comme les phlegmasies chroniques, des traces persistantes de son intervention.

D'un autre côté, les ganglions affectés dans l'enfance ne le sont pas toujours impunément; mais je dois dire que l'érysipèle n'a, sous ce rapport, aucun danger qui lui soit propre, et que les inflammations ganglionnaires sont bien moins à craindre cnez les enfants que chez les adolescents.

La marche de l'érysipèle infantile est, comme on a pu en uger par cette description, celle d'une maladie inflammatoire aiguë. J'ai tout lieu de croire que l'érysipèle ne s'engendre pas spontanément dans la gorge; mais je n'ai jamais constaté que chez les adultes, des ulcérations accessibles à la vue donnant naissance à l'inflammation érysipélateuse, et encore était-ce une véritable exception.

III. Érysipèle des ADOLESCENTS. — A l'époque où s'établit le passage de l'enfance à l'adolescence, l'érysipèle devienl une maladie plus fréquente, et se montre avec des attributs particuliers, plus rarement observés chez l'adulte.

Chez les enfants à complexioo scrofuleuse, sans scrofule intense et nettemenl accusée, on sait avec quelle persistance les éruptions affectent 1»'.- points où les membranes muqueuses confinent à la peau, et on pourrait presque dire que c'est là leur siège d'élection : 1rs angles <\<- la bouche, les bords des paupières, l'orifice du nez. des oreilles et, en outre. tous les endroits où la peau a été transformée par l'intertigo en une Borte de muqueuse artificielle.

Les éruptions nasales, si habituelles el si tenaces, donnent surtoul occasion à un érysipèle assez spécial pour qu'on ait pu lui attribuer la dénomination de scrofuleux. Après une série d'irritations ou spontanées, ou surtout provoquées par les enfants qui ue savenl pas se défendre d'arracher des croûtes qui les gênent ou de combattre la démangeaison, l'aile du nez devienl chaude, à peine plus colorée, mais sensihlemenl augmentée d'épai-scur. Bientôt on \oit poindre >ur la lèvre

ANGINE ÉRYSIPELATEUSE. 149

supérieure une traînée rouge qui gagne plus ou moins vite en étendue. La lèvre supérieure se gonfle et la rougeur descend jusqu'à l'ouverture delà bouche sans la dépasser, elle s'étend tout au plus latéralement et remonte à peine le long des ailes du nez.

La santé générale est atteinte à des degrés très-variables, mais bien rarement est-elle exempte de troubles. Il survient de la fièvre, un embarras gastrique, un peu de céphalalgie et une série de malaises proportionnés à l'intensité de l'état fébrile.

Le tout dure, au maximum, une huitaine ou une dizaine de jours. Bien que la fièvre se soit ordinairement effacée beaucoup plus tôt, la lèvre supérieure reste longtemps œdémateuse, si même elle revient à ses dimensions normales.

Ces poussées érysipélateuses, se limitant d'elles-mêmes, ont pour caractères : d'une part, de ne pas se propager au loin; de l'autre, de se reproduire avec une extrême facilité, tant que l'éruption qui leur a donné naissance n'est pas ou guérie ou améliorée. On peut dire que tout individu chez lequel les érysipèles limités de la lèvre supérieure reparaissent à des intervalles rapprochés, depuis quelques jours jusqu'à quelques semaines, est à la fois sous le coup d'une prédisposition scrofuleuse et d'une ulcération nasale : on peut ajouter que le malade doit être jeune, sinon par son âge, au moins par l'ensemble de sa complexion.

L'érysipèle se développe sur la membrane muqueuse du nez en vertu d'une aptitude spéciale qui ne se retrouve nulle part ailleurs au même degré. Les éruptions scrofuleuses ou scrofuloïdes du bord libre des paupières, qui sontsi communes, ne donnent pas plus lieuàunérysipèle que celles du bord externe des lèvres, ou des muqueuses des organes génitaux.

L'érysipèle débutant ainsi au pourtour d'une ulcération nasale, peut cheminer vers la peau, mais il peut suivre la marche inverse, remonter dans les fosses nasales, y accomplir toutes ses phases en dehors de l'examen direct, ou s'étendre au pharynx età l'arrière-bouche.

L'aifection erysipélateuse du nez est plutôt soupçonnée que

constatée ; elle a pour signes le gonflement douloureux d'une dos fosses nasales, l'enchifrènement, la douleur provoquée par la pression, par l'éternument, par l'action de se mouch» r. les épistaxis et en même temps l'état général plus ou m >ins fébrile. Lorsque la lésion gagne le pharynx, elle devient accessible à une investigation plus exacte, et elle est earactéi par une rougeur à bords indistincts, par l'hypertrophie congestive et passagère des glandules pharyngées, par la sécheresse, l'aspect luisant ou au contraire velouté de la membrane muqueuse de l'isthme sur laquelle elle vient le plus souvent se perdre.

L'érysipèle scrofuleux du pharynx n'est rien moins qu'aisé à reconnaître pour deux raisons, l'une que la membrane muqueuse est visible seulement dans une petite étendue, et qu'elle a des colorations très-variables, même à L'état normal; l'autre, que l'on néglige le plus souvent d'examiner la gorge tant que le malade n'accuse pas une vive souffrance ou une gène extrême de la déglutition .

Lorsque l'érysipèle, au lieu de suivre le plan postérieur des fosses nasales, descend sur leur face antérieure, ou lorsqu'il les envahit en totalité, il atteint le voile du palais et se révèle par des accidents plus manifestes; mais qu'il ait adopté l'un ou l'autre trajet, il n'en est pas moins possible et fréquent qu'il épuise toute son action sur la membrane muqueuse, sans s'étendre jusqu'à la peau.

L'érysipèle reste ainsi conséquent au caractère que nous lui avons assigné, d'avoir peu de disposition à envahir de grandes surfaces et de se maintenir dans une demi-acuité. Qu'il poiie sur la lèvre supérieure ou gur le voile du palais qui termine le canal nasal parson autre extrémité, l'érysipèle dure le même temps et ne détermine pas plus de réaction générale.

On ne saurait croire, si on n'a pas porté son attention sur ce point, combien ces sortes d'érysipèles limités de 1 1 gorge Boni fréquents chez les jeunes sujets à constitution lymphatique ou scrofuleuse. Bien qu'ilspassent Inaperçus, ils ne Boni pas sans Inconvi ni enta par les conséquences qu'ils entraînent relative-

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. loi

ment à la forme du nez, à la respiration nasale qui joue un certain rôle dans l'aspect de la physionomie, au timbre de la voix et surtout à l'intégrité des fonctions auditives.

De même que tout érysipèle de la face qui se reproduit à des périodes rapprochées est de nature lymphatique , de même toute inflammation de la gorge qui, chez un adolescent, se répète à de courts intervalles est érysipélateuse dans des conditions analogues. La première attaque peut prendre le médecin au dépourvu, la seconde doit le irouver préparé.

Je n'aurais pas insisté sur cette forme si elle n'avait au point de vue du traitement une assez grande importance. Tandis que l'érysipèle inlautile proprement dit et franchement inflammatoire ne réclame que la médication antiphlogistique la plus modeste, l'érysipèle scrofuleux appelle une intervention plus active.

La première indication est de détruire le foyer où s'élaboreront les rechutes et qui malheureusement est d'un difficile accès parce que les éruptions ulcéreuses siègent souvent dans une portion des fosses nasales inaccessible à la vue et aux agents topiques appliqués directement. On est forcé de recourir aux injections dans le nez ou aux insufflations pulvérulentes toujours mal acceptées par les enfants et presque toujours mal administrées par les familles. Il importe de ne pas se laisser décourager par les obstacles : la guérison durable est au prix d'une infatigable persévérance. On doit également ne recourir qu'à des remèdes peu irritants, sous peine d'être obligé d'en suspendre l'emploi et d'en annuler ainsi presque toute l'efficacité.

Les solutions de goudron, les décoctions chaudes de plantes astringentes ou toniques, celles de feuilles de noyer, de camomille à haute dose, sont particulièrement utiles. Je leur préfère cependant une décoction beaucoup moins usitée et qui, autrefois fort employée dans les angines, a perdu depuis tout crédit, celle du bois de gava:. La décoction de gayac à doses indéterminées et qui varient de 1- à 15 grammes pour 1 litre d'eau réduit aux trois quarts par l'ébullition, est un

bon topique pour les membranes muqueuses. Je l'ai employée aussi bien sous formes de lavements que sous celles de gargarismes et d'injections nasales, dans les cas d'affections passives où un certain degré de stimulation paraissait nécessaire.

Quel que soit le remède qu'on adopte, il est essentiel d'en régler la température qui doit être graduellement élevée et qui n'a d'autres limites que la tolérance du malade. Il est essentiel, au même titre, d'exiger que l'injection faite par les narines redescende par la bouche, et pour cela il faut que la canule soit introduite très-avant dans le nez, opération facile à la condition qu'on y procède avec la lenteur patiente qu'il convient d'apporter à tous les cathétérismes.

Les insufflations seront pratiquées avec la poudre de bismuth comme excipient, à laquelle on ajoute dans des proportions diverses mais très-minimes, des substances plus ou moins irritantes, sulfate de zinc, calomel, tannin, etc. La prescription doit être formulée en suivant les errements habituels des collyres, c'est-à-dire dans le rapport au maximum d'un centigramme par gramme d'excipient Je renvoie d'ailleurs pour plus de détails aux formulaires.

Cette médication ne convient qu'après la diminution on la disparition de la poussée érysipélateuse, et si elle esl curative pour la lésion qui a été l'origine il»' l'érysipèle, elle ne vaut que comme préservatrice pour l'érysîfièle lui-même.

IV. ÉRYSIPÈLE DES ADULTES. Il m'a paru inutile de rapporter des exemples des deux formes d'érysipèle dont je viens d'indiquer 1rs principaux caractères chez les .niant- e1 les adolescents. Il n'eu esl pas de même pour les adultes que la maladie éprouve à un plus haul degré e1 avec des accidents multiples mal aisés .1 classer ou même à décrire, en dehors des cas particuliers.

L'angine érysipélateuse de l'adulte^se présente par exception sous la forme que j'ai nommée scrofuleuse, bien plutôt pour profiter du type que parce qu'elle est nécessairement liée i la scrofule.

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. 153

La scrofule tardive de l'adulte n'a plus l'aspect constitutionnel de celle de l'enfant, et, sauf les lésions des glandes, ses manifestations se refusent souvent à un diagnostic absolu. L'élément scrofuleux est réputé intervenir pour- une part dans ladiathèse du malade, en même temps que d'autres dispositions morbides.

Un individu atteint d'une éruption eczémateuse ou d'un herpès intermittent et de peu d'acuité de la marge de l'anus ou du pli des cuisses, irrite par le frottement la partie primitivement atteinte, il en résulte une inflammation superficielle qui s'étend à une distance plus ou moins grande sans jamais s'isoler complètement du foyer. La peau est rouge, ardente, chaude, la rougeur ne se termine pas par des bords tranchés et cependant elle n'est pas diffuse. Il survient un malaise général sensible quoique peu intense et on assiste à ce qu'on pourrait appeler une inflammation érysipélatode.

Les mêmes symptômes ont lieu dans certaines affections éruptivcs ou catarrhales de la gorge. Seulement, au lieu du frottement, d'autres causes d'irritation sont intervenues. Les gargarismes trop actifs, l'usage du tabac à fumer où à priser, les boissons alcooliques expliquent ces poussées érysipélateuses qui donnent une acuité passagère à la première affection et qui peuvent même se déclarer par le seul fait de la disposition constitutionnelle du malade.

Ces complications incidentes n'ont que peu d'importance, mais elles doivent être au moins mentionnées parce qu'elles ont pour conséquence d'engager le système lymphatique et de provoquer souvent des engorgements ganglionnaires qui n'auraient pas eu lieu si elles n'étaient venues s'ajouter à une affection chronique. Qu'on les appelle érysipélateuses ou qu'on leur donne un autre nom, la chose est indifférente si on est renseigné sur leurs signes et sur leurs effets.

L'étude des érysipèles vrais, susceptibles de se propager de la peau à la gorge et réciproquement et de compromettre la vie, ne saurait être réduite à une description si sommaire. J'aurais passé sous silence les formes d'érysipèle indécis que je viens d'indiquer si elles ne se rattachaient par un lien

loi TRAITÉ DES ANC, INES.

intime à l'histoire des angines chroniques, et si elles ne fournissaient matière à des erreurs de diagnostic toujours regrettables.

L'érysipèle angineux franc n'appartient en réalité qu'à l'âge adulte; il est de beaucoup plus fréquent chez les individus jeunes, de dix-huit à vingt-cinq ans, qu'à un âge plus avancé.

Il Faut dire qu'à cette période de la vie les angines sont parmi les affections communes et que la susceptibilité de La gorge va s'éteignant avec l'âge, à un tel degré qu'on en rencontre peu d'exemples chez les vieillards. Cependant, si rare qu'il soit, l'érysipèle guttural est encore, et de beaucoup, la forme de mal de gorge qui s'observe le moins exceptionnellement dans la vieillesse .

La loi est assez rigoureuse pour que toute angine séuile doive préoccuper le médecin et qu'il convienne, dès qu'un malade ayant atteint la soixantaine se plaint d'un mal de gorge aigu non provoqué par des agents toxiques, de croire à l'imminence d'un énsipèle.

L'observation suivante montrera à la. fois et la p<> bilité et la marche, sous sa forme grave, de l'érysipèle sénile de la gorge.

Blangy (Adélaïde), 61 ans, couturière, demeurant rue de Serres, 154, est entrée, à l'hôpital Necker, le 88 septembre 1801, pour se fa i re traiter d'une jaunisse avec fièvre-, laquelle a dure trois mois et demi. Depuis, elle B eu des maux d'estomac, des douleurs dans le dos el dans le côté. Elle tousse depuis environ quatre mois.

La malade allai! beaucoup mieux el songeail à quitter Hièpital, lorsque, te 12 janvier, elle se plaignit, en se réveillant,

d'avoir mal a la go

Le 20 janvier, même malaise. Toutefois, elle espérait, ditelle, qu • ce le' sérail rien, el elle négligea de nous eu parler.

Mndi 21 janvier. Vers troisheures, la malade est prise d'un violenl frisson dans le bas <\r< reins el te long du dos,

ANGINE ERYS1PÉLATEUSL. 155

tremblement considérable et claquement de dents. Le frisson dure deux heures et demie. Au frisson succèdent un stade de chaleur de trois heures, puis une transpiration, qui dure de trois à quatre heures.

En même temps, mal de cœur, vomissement.

Douleurs dans les bras et dans la tête. La malade se plaint toute la nuit.

Mercredi 22. J'examine la gorge et j'y constate une rougeur vive occupant tout le côté gauche. L'amygdale est légèrement gonflée. Il existe un ganglion douloureux à l'angle de la mâchoire. Le diagnostic , porté sans réserves, est angine èrysipélateuse.

Après la visite, la malade a encore un frisson ; le reste de la journée, elle est assoupie.

Jeudi 23. La malade est oppressée, elle a de la fièvre, la langue est sèrhe et la rougeur de la gorge encore plus accusée que la.veille. Déjà on peut voir une légère rougeur èrysipélateuse de la paupière supérieure gauche et du pourtour des ailes du nez. Le ganglion de l'angle de la mâchoire a augmenté de volume, et, de plus, il s'est fait du gonflement au pourtour.

Vendredi 24. L'érysipèle de la gorge est des plus prononcés. La rougeur occupe surtout le côté gauche ; elle est séparée de la partie saine de la muqueuse par une ligne bien nette. La langue est un peu plus humide.

LVrysipèle de la face s'est développé. Les deux paupières sont prises, la gauche, plus que la droite. Le gonflement douloureux occupe toute la partie inférieure du nez. les deux joues, et il est surtout marqué sur les parties latérales du cou, principalement dans la région parotidienne gauche.

Céphalalgie vive.' Vomissement. Pouls à 10i. Respiration à 52.

Bien que la malade se plaigne de tousser plus que d'habitude, oh ifentend rien à l'auscultation de la poitrine et du oi'iir.

La malade n'a pas été à la selle depuis trois jours. Samedi 25. Fièwe, angoisse, chaleur modérée de la peau. L'érysipèle a envahi la face et descend à gauche jusqu'au -

dessous de la mâchoire inférieure. Il est bulleux sur le nez. Langue très-sèche. Diarrhée sous l'influence de la limonade avec addition de crème de tartre. Dans la gorge, la rougeur n'occupe plus qu'en partie le côté gauche ; l'épithélium est soulevé dans quelques points. Ganglion sous-maxillaire, douloureux à droite. Céphalalgie. Insomnie. Bouillon, limonade, gargarismes émollients.

Dimanche 26. L'oreille etle derrière de la tète sont envahis. Des phlyctènes nombreuses recouvrent la face dorsale du nez. La fièvre a diminué. L'état général est bon.

Lundi 27. L'érysipèle augmente toujours d'étendue. La rougeur a envahi toute la face, surtout du côté droit, où elle descend un peu au-dessous de la mâchoire inférieure. Les paupières présentent une tuméfaction considérable. La langue est très-sèche. La lièvre n'a pas augmenté.

Mardi 28. L'érysipèle a progressé vers le cou et s'étend à peu près jusqu'au niveau de l'interstice celluleux qui sépare les deux portions du grand pectoral. Il existe un peu de sphacèle de la paupière gauche. Le mal de gorge est humus intense. La lièvre est toujours vive.

Vendredi 34 . L'état de la lace est le même. La rougeur érj sipélateuse descend aujourd'hui sur Les parties postérieure el antérieure du tronc, jusqu'au milieu des vertèbres dorsales, Latéralement sur les épaules jusqu'au niveau du tiers externe de la clavicule. Le mouvement fébrile est un peu plus prononcé.

Lundi 3 février. La bouffissure de La Face et des paupières i considérablement diminué, la rougeur n'esl plus aussi ardente, surtout du côté gauche. Langue toujours fuligineuse. Mouvement Fébrile assez prononcé. Pas de selles depuis hier.

Mardi &. L'amélioration continue. i>a rougeur a presque entièrement disparu sur la face, dont les diverses parties reprennent peu à peu Leur aspect Donnai. Elle existe encore sur Le cou et la partie supérieure de la poitrine, mais avec moins d'intensité. La desquamation s'effectue rapidement sur Le visage e1 Les parties antéro -latérales de La tête; elle paraît à peine au niveau du cou. Le mal de gorge q'i Bl [tins

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. 1o7

aussi violent, la rougeur est moindre et la malade articule avec moins de difficulté. Langue moins sèche. Constipation.

Mardi 5 février. L'amélioration continue. Depuis peu la malade se plaint d'une diarrhée très-forte, sans douleurs abdominales. La fièvre est un peu plus vive. L'état saburral moins prononcé.

Prescription : Julep avec carbonate de chaux.

Du 7 au 10 février. Même état. La desquamation s'est établie sur toutes les parties qu'envahissait l'érysipèle. Il existe toujours un peu de diarrhée; trois selles environ par vingt-quatre heures ; pas de coliques. La langue est un peu plus humide, la gorge a repris son aspect normal.

1 1 février. La diarrhée est passée ; l'état général satisfaisant. Il est survenu un petit abcès sur la paupière supérieure du côté gauche.

Un peu de fréquence dans le pouls. Céphalalgie frontale au-dessus de la paupière malade.

12, 13. li. Même état. Pouls normal. A partir de ce moment la convalescence s'est établie, et la malade a quitté l'hôpital parfaitement guérie.

Il est probable que l'érysipèle a débuté ici, non pas à la gorge, où il n'existait aucune lésion, mais dans les fosses nasales, d'où il s'est propagé à la fois vers le voile du palais et vers les paupières. 11 ne l'est pas moins qu'au premier jour le diagnostic eût été moins affirmatif chez une malade plus jeune ; l'âge seul permettait d'éliminer, comme incompatibles avec la sénilité, toutes les autres espèces d'angines inflammatoires.

Néanmoins, et je tiens à le redire, l'érysipèle commence rarement par la gorge chez les vieillards, si prédisposés aux affections érysipélateuses de la face. Je n'en ai rencontré qu'un exemple à l'infirmerie de la Salpêtrière, pendant les deux années où j'ai été chargé d'une partie du service médical, et je ne connais pas, dans la science, une seule observation d'érysipèle angineux survenu chez un individu âgé de plus de soixante ans; mais, si rare que puisse être la maladie.

peut-être convient-il de faire une large part à l'indifférence des observateurs.

V. L'histoire de l'érysipèle de Tanière-gorge est toute dans les faits empruntés à des malades dont l'âge varie de dix-sept à trente ans, et qui sont également prédisposes aux angines les plus varices, à l'exception de la forme croupale.

La maladie, bien que ce soit probablement plutôt l'exception que la régie, peut commencer sur le voile du palais, les piliers ou les amygdales , peut-être même sur la paroi postérieure du pharynx. Le plus souvent on n'assiste pas au début parce qu'on omet de s'assurer, par l'inspection directe, de l'état de la gorge, tant que le malade se plaint d'une simple gêne sans réaction générale. Souvent aussi le malade ou n'appelle pas de médecin aux premiersjours, convaincu de l'insignifiance de son indisposition, ou néglige de nous avertir quand les symptômes initiaux apparaissent pendant le cours d'une maladie en traitement.

Lorsque les circonstances permettent un examen des la première apparition de la maladie, on constat? que L'érysipèle commence, sur le.- parties visibles de Tarrière-gorg deux formes.

Ou il a pour point de départ une ulcération, de quelque nature qu'elle puisse être, el on Nuit la rougeur s'étendn en irradiant, au pourtour du loyer.

Ou, en l'absence de toute lésion ulcéreuse, il éclate sur une portion plus ou moins considérable de l'arrière-gorge, et ilôt 'impossible de découvrir une solution de continuité de IVpithélium qui en ail été l'occasion. Dans ce second cas, il est difficile d'affirmer que l'origine de la maladie n'a pas été dans 1 1 1 ii- éruption qui occupait quelque point inap'erçu des f< nasales on la face postérieure du voile du palais.

VI. Les deux exemples qui suivent, ci dan- lesquels on avait constaté, avant la complication érysipélateuse, l'existence d'ulcérations, servironl à indiquer le mode d'invasion et de

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. I o9

développement des lésions. Ils sont encore instructifs à d'autres titres.

Dans le premier, il s'agit d'une angine syphilitique, et on sait que les ulcérations syphilitiques de la peau, s'accompagnent rarement d erysipèle. A la gorge, la syphilis a des caractères particuliers sur lesquels je n'ai pas à revenir après y avoir insisté longuement; qu'il suffise de rappeler incidemment l'acuité plus vive, plus douloureuse, plus inflammatoire des syphilides de l'arrière-gorge.

La seconde a trait à une affection varioleuse qui paraît avoir été l'avant-coureur plutôt que la cause directe de l'angine érysipélateuse. L'éruption variolique, et j'ai eu aussi l'occasion d'en parler, n'affecte l'arrière-gorge qu'à la première phase de la maladie, et les pustules cutanées entrent à peine en suppuration, quand celles de la gorge sont guéries depuis longtemps. Il se peut, néanmoins, que les piliers ou 1rs amygdales, irrités par la pustulation, deviennent le siège d'éruptions secondaires analogues aux furoncles et aux ulcères superficiels qui se produisent, sur la peau, après la terminaison de la variole proprement dite. Il est possible, sans que je sois en mesure de l'affirmer, que les choses se soient passes de la sorte chez la seconde malade.

Désirée M..., lingère, âgée de trente ans, entrée dans mon service, le 9 janvier 1861, à l'hôpital Saint-Antoine.

En 1858, accidents syphilitiques : ulcérations aux parties génitales; puis, boutons suivis d'ulcérations au front et aux jambes. Plus tard, mal de gorge, alopécie. Traitement par l'iodure de potassium, suivi pendant près de treize mois. Pas d'accidents nouveaux et guérison en apparence complète pendant deux ans. Il y a quatre mois, douleurs rhumatoïdes pendant six semaines. A peu près à la même époque, la malade devint enceinte. Depuis six semaines ou deux mois, mal dégorge; depuis quelques jours, céphalée nocturne.

9 janvier. Pas d'éruption cutanée. Anémie, souffle modèle au cou et à la base du cœur. Porte blanche abondante depuis la grossesse. Douleurs de gorge, à exaeerbations nocturnes,

vers deux ou trois heures du matin. Ulcération à fond grisâtre, irrégulière, bordée d'un liseré rouge sur l'amygdale droite. — A part le traitement spécifique, gargarisme au chlorure de zinc (1 gr. pour 200 d'eau et 10 d'alcool), bains alcalins.

Le 12, beaucoup de rougeur autour de l'ulcération tonsillaire qui présente quelques points blanchâtres, un peu brillants, très-petits. Une petite ulcération au fond du pharynx. (Applications de teinture d'iode sur les ulcérations.)

Le 15, nouvelle ulcération située sur la luette, un peu à gauche de la ligne médiane.

Le 17, dans la soirée, la malade a un accès de frisson, qui se reproduit le 2u, à quatre heures du matin; le jour, elle se plaint de souffrir davantage de la gorge, principalement du cAté gauche; on y voit une vive rougeur, sans gonflement appréciable. Pas d'adénite, la fièvre persiste, assez intense pendant toute la journée.

Le 22. érysipèle occupant une partie de la face (nez et portion supérieure des joues), accompagné d'une chaleur et d'une tension insupportables, surtout au nez, qui est semé d'un assez grand nombre de points blancs, formés par des vésicules très-petites, et paraissant siéger principalement autour des glandes sébacées. Le coryza persiste, peau un peu moins chaude. Nausées; anorexie; soif vive. Bouche mauvaise, céphalalgie. (Crème de tartre.)

Le 23, érysipèle de toute la face, gonflemenl énorme des paupières. Phlyctènes volumineuses aux dru\ joues. Sur la joue droite, on voit, eu outre, de petits points blancs, semblables à ceux qui existaient hier au nez et qui ont disparu. Soif toujours vive, anorexie, céphalalgie. Les autres symptômes fébriles se sonl un peu calmés.

Le 2i. céphalalgie intense, nausées, vomissements. Le gonflemenl du ne/, a un peu diminué. Une grande plaque phlycténolde B'esl formée sur le front, une autre sur la joue droite. L'érysipèle a envahi L'oreille gauche. Constipation; adénite sous-ma\illaire. (Lavemenl purgatif; application de glycérolé de tannin.

Le 2."«. pas de changement dan- l'étal général, pas de selle.

ANGINE ÉRYSIPELATEUSE 161

L'érysipèle a envahi le cuir chevelu à droite. (Limonade purgative.)

Le 26, agitation et délire pendant la nuit. A la visite du matin, intelligence nette; langue blanche; chaleur plus vive de la peau, pouls plein, fort. L'érysipèle occupe tout le cuir chevelu et l'oreille gauche ; il est plus intense que jamais aux paupières du côté gauche. (Calomel et jalap, sinapismes.)

Pendant deux jours, il n'y eut aucun changement appréciable, l'agitation et le délire reparaissant pendant la nuit pour cesser le matin. Le 28, la malade éprouve quelques douleurs utérines, et le 29 elle avortait.

Dès le lendemain, le délire et l'agitation cessent, la fièvre tombe, l'érysipèle incline vers la résolution, tout en envahissant très-peu du côté de la nuque. Ce fut la dernière poussée ; mais il ne s'écoula pas moins d'une quinzaine de jours avant que la malade se trouvât complètement remise de l'épreuve qu'elle venait de traverser et qui eut d'ailleurs pour conséquence la chute de tous les cheveux.

On trouvera, au chapitre consacré à l'angine syphilitique (page 1 10), une observation analogue à celle qui vient d'être rapportée et qui n'appelle pas plus de commentaires que le fait suivant.

Elisabeth Gaillard, âgée de trente ans, lingère, entre à l'hôpital Saint-Antoine, au deuxième jour d'une variole discrète (19 décembre 1860) qui suit son évolution avec une parfaite régularité. Quelques pustules s'étaient montrées dans l'arrière-gorge, mais la malade n'en était plus incommodée et elle était sans fièvre, lorsque, arrivée à la fin de la période de suppuration, le 28 décembre, elle se plaignit de nouveau du mal de gorge. En même temps, réapparition d'un léger mouvement fébrile. Le 29, anorexie, tuméfaction douloureuse au-dessous de l'oreille droite.

Le 31, un peu de lièvre. Rougeur foncée et gonflement de l'amygdale droite et des deux: piliers de ce côte ; la moitié gauche de la gorge a sa coloration normale. Tuméfaction très-douloureuse, à aspect phlegmon eui, des ganglions situés

au-dessous de l'oreille droite et œdème du tissu cellulaire ambiant.

Le 1er janvier 1861, un peu de bouffissure, avec coloration rosée autour des deux paupières inférieures. La rougeur de l'arriere-gorge s'est propagée au côté gauche de L'isthme; amygdale gauche gonflée, d'un rouge ardent, moins cependant que la droite, qui n'a pas changé depuis hier. Paroi | rieure du pharynx couverte de mucosités tenaces, blanchâtres. La malade ne souffre pas autant de la gorge et des ganglions autour desquels il va moins d'engorgement du tissu cellulaire.

Le :>. érysipèle occupant le front, les oreilles, les paupi qui sont assez notablement tuméfiées, la partie supérieure des joues et du nez. Pas de rougeur des conjonctives, ni de coryza. Cuir chevelu libre. Langue blanche, humide.

La muqueuse de l'arrière-gorge a une teinte rosée, un peu mate, un aspect velouté; elle est manifestement tuméfiée et œdémateuse sur les piliers et sur la luette. Gonflement dos deux amygdales qui présentent une surface rugueuse, inégale. Le pilier postérieur droit déborde l'amygdale en dedans. Malgré iti.i z considérable de l'isthme, qui ne permel

pas de constater l'état do la muqueuse pharyngée, la déglutition se fait facilement et sans douleur, au dire de La malade. L'érysipèle facial esl d'ailleurs égalemenl peu douloureux et Lee ganglions, qui sont encore assez notablemenl tuméfiés, ne font plus souffrir la malade qui manifeste de L'appétit. Pas di selles depuis quatre jours. (Pastilles de calomel.)

Pendant La nuit, la malade, qui a d'ailleurs L'habitude do causer en donnant, est très-agité< , rêve tout haut, crie, chante.

Le :». elle n'a conservé aucun souvenir de cet incident el prétend qu'elle n'a par dormi de la nuit. Bouffissure plus prononcée de la face, <■! ootammenl de la paupière supérieure gauche. L'érysipèle a ce caractère particulier que la malade n'en souffre pas, même quand ou presse sur Les parties affectées, blême état de la gorge et des ganglions. Soi! vive. Pouls a i m, respiration à 30. Peau chaude, anorexie. Langue humide, un peu blanche. Pas d< rougeui delà muqueuse

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE 163

buccale. Tête lourde. La malade est d'ailleurs encore un peu agitée et très-loquace. (Lavement purgatif.)

Quelques nausées dans la journée. Nuit plus calme.

Le 4, soif, nausées sans vomissements, un peu de diarrhée. Peau encore chaude, pouls fréquent. L'érysipèle a diminué ; il y a moins de gonflement de la face.

Le o, la malade a assez bien dormi. Paupières encore un peu bouffies. L'érysipèle se résout d'ailleurs rapidement, il se fait une desquamation assez abondante. Langue nette. L'arrière-gorge est à peu près revenue à l'état normal : couleur rosée presque naturelle ; la luette semblerait même anémique à cause de l'œdème qui persiste; l'amygdale et les piliers du côté droit restent sensiblement tuméfiés. Anorexie, soif, encore un peu de diarrhée.

Le 6, apyrexie. Retour de l'appétit. La résolution de l'érysipèle de la face et de la gorge continue à se faire rapidement et elle était complète le 8. Le gonflement ganglionnaire persista encore pendant quelques jours. La malade fut d'ailleurs retenue à l'hôpital jusqu'au 8 février par plusieurs abcès qu: se formèrent à l'avant-bras droit.

Je ne crois pas hasarder une hypothèse bien osée, en supposant que, chez la malade dont je viens de résumer l'histoire, l'érysipèle a été une de ces inflammations secondaires qui succèdent si souvent à la variole, qu'elles se produisent sous la forme de phlegmons, de furoncles, ou de phlegmasies de la peau, à évolution incomplète. Les abcès qui se sont formés à l'avant-bras, indiquent assez que le désordre morbide n'était pas épuisé. Par contre, il me paraît douteux, en tenant compte du mode d'éruption de la variole sur la membrane muqueuse de l'arrière-gorge, qu'une pustule tardive et méconnue ait été l'occasion de l'affection érysipélateuse.

VIL Dans la seconde catégorie, celle où l'érysipèle débute par une rougeur inflammatoire, sans altérations visibles et sans éruption antécédente, les faits sont plus nombreux, mais peut-être moins concluants parce qu'ils laissent une incon-

nue. Je suis tellement persuadé que l'érysipèle de la face a, presque toujours sinon toujours, sa raison d'être locale dans une lésion traumatique si minime qu'elle soit, que j'ai peine à croire que l'érysipèle de la gorge fasse exception à la loi.

Je ne veux pas multiplier les observations et je me bornerai à relater deux faits qui^peuvent servir de types.

Dans l'un, l'érysipèle commence par une rougeur manifeste d'un des piliers, et on constate sa première apparition. L'angine reste l'élément essentiel de la maladie qui passe à la face, sans qu'il ait été possible, malgré une surveillance attentive, de suivre sa migration. Le nez est à peine affecté. Dans l'autre, au contraire, l'angine et le coryza spécial surviennent à peu près en même temps et suivent un processus parallèle, à ce point qu'on ne saurait dire s'il convient d'appliquer à l'affection la dénomination d'angine ou de coryza érysipélateux. Notons en passant que chez les adultes l'érysipèle des fosses nasales ne provoque plus, comme chez les enfants, les épistaxis dont j'ai signalé la fréquence et la ténacité.

Julien Lanoë, forgeron, âgé de vingt-neuf ans, entré à l'hôpital Saint-Antoine isalle Saint-Augustin, lit n° 1) pour une pleurésie tuberculeuse du côté droit.

Le 11 mai, dans la journée, il se plaint de mal de gorge. Engorgement et sensibilité des ganglions sous-parotidiens et du tissu cellulaire ambiant des deux côtés. Rien d'apparent dans la gorge.

Le 12, un pin de Qèvre. Léger liséré rouge sur le bord du pilier antérieur gauche ; déglutition peu douloureuse. Le gonflemenl des régions parotidiennes a un peu augmenté.

Le 1:5, lf Liséré rouge de la gorge B'esl beaucoup étendu, la gêne de la déglutition <>t plus prononcée, le gonflemenl de larégion parotidienne inférieure plus accusé e1 plus sensible.

Au-dessous desdeui poi ettes,on remarque un léger œdème,

-m- rougeur ni douleur. Fièvre modérée.

Le 14, gonflement œdémateux des deux côtés de la face, aux joues principalement. Les régions partitidienin- -ont

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. 165

moins gonflées. L'arrière-gorge est moins rouge, mais elle a, dans une plus grande étendue, un aspect œdémateux et paraît être le siège d'un gonflement superficiel. La luette présente une infiltration œdémateuse manifeste. Sensation de chatouillement et de gêne dans le nez; pas d'épistaxis ni de coryza. Fièvre assez vive; céphalalgie.

Le 15, l'œdème facial a encore augmenté à gauche. Il s'accompagne d'un peu de rougeur et de dureté autour d'une cicatrice qui existe au-dessous de la pommette droite. Le gonflement de la parotide a presque cessé à droite ; à gauche, il persiste au même degré. Les ganglions sont toujours tuméfiés et douloureux.

Troubles de la déglutition tout aussi prononcés qu'hier. Le malade se plaint en outre de sentir un corps étranger qui s'arrête sur la base de la langue. La luette est globuleuse, grosse à peu près comme une forte cerise, œdémateuse, d'un aspect gélatineux, d'une coloration rose veloutée. Sur le côté droit de la luette se voient deux points blancs arrondis : ce sont de petites phlyctènes. Tout le reste de l'arrière-gorge présente le même aspect œdémateux rose velouté et un gonflement moins prononcé toutefois que celui de la luette. — Langue blanche, anorexie, fièvre modérée. (Gargarisme borate.)

Les jours suivants, l'érysipèle conservant toujours son aspect œdémateux, gagna les oreilles et le cuir chevelu, s'accompagnant de délire, d'agitation, de diarrhée. Un abcès se forma à la paupière supérieure gauche et son ouverture fut le signal d'une recrudescence de l'érysipèle, qui n'avait complètement disparu que le 31 mai. L'état de la gorge se modifia avec la même lenteur, et le malade se plaignait encore de souffrir en avalant, alors que l'examen le plus attentif ne révélait plus rien d'anomal dans l'arrière-gorge. Le malade fut assez longtemps à se remettre, et il perdit tous .ses cheveux, mais la marche de la tuberculisation ne sembla pas avoir été influencée par cet érysipèle incident.

Joséphine M..., dix-neuf ans, brunisseuse, entre à l'hôpi-

tal Saint- Antoine, le 3 janvier 1S0I. pour un état ehloro-auemique lié à des troubles de la menstruation et qu'on peut attribuer à la fatigue qu'elle éprouve dans l'exercice de sa profession.

Le 6 janvier, on faisait balayer les corridors à cette fille, par un froid très-vil.

Dans la matinée du 7, elle se plaint de malaise. Un frisson assez violent se déclare, bientôt suivi de chaleur.

Le 8, mal de gorge, enchifrènement, sensibilité de la région sous-maxillaire, réaction fébrile extrêmement vive, rougeur foncée et mal délimitée de l'arrière-gorge, déglutition pénible, douloureuse, soif vive, anorexie. Peau brûlante, pouls à 120 environ, à impulsion énergique. (Gargarisme borate.)

Le 9, on aperçoit une tache blanche sur L'amygdale d] amygdales un peu tuméfiées. Rougeur et gonflement de l'orifice des narines. Enchifrènement persistant. Gonflement douloureux des ganglions sous-maxillaires. Pas de changement dans les autres symptômes sme borate. £ tion d'extrait de ratanhia pour renifler. Limonade.)

Le 10, érysipèle douez: tuméfaction modérée, d'un pèle; sensibilité assez vive. Fièvre un peu moins intense. Arrière-gorge moins rouge: la pellicule blanche de l'amygdale droite disparaît sous uos yeui dans un mouvement de déglutition. Persistance de L'adénite. (Mêmes prescriptions.]

Le il, l'érisypèle a envahi la partie supérieure des j< Persistance de La Qèvre. L'arrière-gorge a presque repris sa coloration aormale. La déglutition n'esl plus douloureuse. l£ême étal général. (Friction d'axonge.)

Le i -'. L'érysipèle a marché du côté des joues. Il ya encore de L'enchifrènement, peu de fièvre; plusde traces delà phleg sic de l.i gorge.

Le i"-. L'érysipèle esl devenu bulleui toul autour des uariues, surtout à la joue gauche el vers la lèvre supérieure qui esl gonflée. Peu de Qèvre. I d peu de sensibilité 1 1 trique. Langue sèche, ce qui tienl à ce que la malade ne respire que par la bouche.

ANGINE ÉRYS1PÉLATEUSE. 167

Le 14, apyrexie. État stationnaire de l'érysipèïe. Les bulles se dessèchent. Pas de médicaments. On continue les frictions d'axonge.

Le 15, l'érysipèïe pâlit. Le nez est revenu à peu près à l'état normal. L'orifice des narines reste seulement encore un peu rouge.

Le 1 7 , nouveau mouvement de fièvre. Ventre un peu sensible. Constipation, (lo grammes de crème de tartre soluble.)

Le 18, la fièvre est plus vive; une nouvelle plaque érysipelateuse apparaît sur le côté gauche du front, et, le lendemain, elle envahit l'oreille et une partie du cuir chevelu. En même temps, la diarrhée provoquée par le purgatif, persiste. (Frictions d'axonge.)

Le 20, la diarrhée cesse, moins de fièvre. Quelques nausées. L'érysipèïe a encore gagné du côté de la face.

Le 21 , l'érysipèïe persiste à la face. Cuir chevelu moins sensible. Encore des nausées. Pas de selle. (Calomel, 0 gr. 10.)

A la suite d'évacuations alvines, retour de l'appétit, apyrexie, langue nette. L'érysipèïe marche franchement vers la résolution, qui est complète le 27. Il n'y eut pas de véritable convalescence. La malade resta seulement anémique. Elle mourut plus tard d'une péritonite.

VIII. Lorsque, au lieu d'apparaître tout d'abord sur la membrane muqueuse, l'érysipèïe commence par la face et de là gagne la gorge, il n'offre aucune particularité qui mérite une mention spéciale.

Les observations les plus nombreuses semblent répondre h des faits de cet ordre, parce que l'attention des médecins avait été suffisamment éveillée, et qu'il s'agissait non plus de découvrir les premiers indices encore incertains de la maladie gutturale, mais de suivre dans son progrès une affection cutanée dont on ne pouvait méconnaître ni la nature ni la gravité. On aurait tort de négliger cette remarque toute pratique, si indifférente qu'elle paraisse. En n'en tenant pas compte, on inclinerait à croire que l'extension de l'érysipèïe

de la face à la gorge est de beaucoup le mode le plus habituel, puisque c'est celui qui correspond au plus grand nombre d'observations. Pour ma part, et sans avoir d'autres données que des réminiscences qui ne se chiffrent pas, je croirais au contraire que l'érysipèle a, plus souvent qu'on ne l'admet, son point de départ sur les membranes muqueuses, mais que cette première phase de son développement passe inaperçue. Plus on étudie les premières manifestations de L'érysipèle de la face, plus on voit que son origine est habituellement au point de réunion des membranes muqueuses et de la peau, quand il ne se développe pas au voisinage d'une ulcération cutanée évidente et facile à constater, pour peu qu'on la cherche. Le plus ordinairement, c'est autour des ailes du nez, des points lacrymaux, de l'orifice externe de l'oreille, qu'il apparaît tout d'abord, et en soumettant à un contrôle rigoureux les cas où le mal semblait s'être propagé de la taie aux muqueuses, on arrive à cette conclusion : que le bord de la muqueuse a été son siège primitif et méconnu.

IX. Symptômes locaux et généraux. — J'ai longuement insistésur la marche initiale de l'érysipèle angineux , parce que je tenais à renseigner exactement sur soii itinéraire au début Une fois fixé à la gorge, qu'il s'y soit développé primitivement ou par propagation el qu'il 5 prolonge plus ou moins bod séjour, l'érysipèle affecte toutes les variétés qu'on b tant d'occasions d'observer à la peau. La rougeur est simplement veloutée, tomenteusc, abords frangés plus ou moins saillants au-dessus de la peau. La sécrétion de la membrane muqueuse est elle-même diversement affectée, el ce n'est pas un des côtés les moins intéressants de l'observation que de voir commenl se comportent, bous l'influence d'une même lésion, les éléments divers donl se compose le tissu mu queux.

Tantôt la sécrétion esl tarie, les surfaces sont sèches, rugueuses au toucher, el Burtoul donnenl au malade la sensation d'une âpreté Bans analogue. Tantôt.au contraire, les follicules enflammés Bécrètenl un mucus visqueui adhérenl et qui devienl Incommode à la façon d'un corps étranger.

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. 169

Il faut ajouter qu'au voisinage de l'érysipèle, la muqueuse n'est pas si indemne qu'elle ne participe à quelque degré à la phlegmasie, et ne fournisse sa large part de sécrétion.

Sur le fond uniformément rouge se détachent d'autres fois des plaques blanchâtres, bulles ou phlyctènes , qu'on peut voir gonflées par leur contenu, mais qui, éphémères comme toutes les éruptions des muqueuses, se rompent vite et laissent seulement un épithélium blanchâtre aisément confondu avec les affections couenneuses si variées de l'arrière-gorge. Cette forme correspond exactement à l'érysipèle bulleux ou phlychténoïde de la peau.

L'érysipèle phlegmon eux fréquent à la peau est assez rare à la gorge pour que je n'en aie jamais trouvé d'exemple. Cette exception est difficile à expliquer quand on songe à la multiplicité des angines phlegmoneuses et à la disposition que le tissu cellulaire sous-muqueux paraît avoir, dans les esquinancies, à fournir matière à des collections purulentes, relativement considérables. Je n'ai jamais observé, et je ne sache pas que personne ait observé, plus que moi, des abcès accompagnant l'érysipèle guttural ou môme lui succédant.

Par contre, on a vu l'érysipèle déterminer le sphacèle d'une portion de la membrane muqueuse. L'observation suivante, que j'emprunte à l'excellente monographie du docteur Cornil [Archives générales de médecine, avril 1862), peut dispenser d'une longue description, parce qu'on y retrouvera la presque totalité des phénomènes constatés dans les autres cas : sphacèle peu étendu, dépôt pultacé masquant les surfaces gangrenées , fétidité médiocrement significative de l'haleine , accidents locaux en somme peu évidents durant la vie ; complication d'un état général septique ou zymotique expliquant la dégénérescence rapide des tissus et les désordres mortels survenus dans la santé générale.

M..., âgé de vingt-deux ans, domestique, habitant Paris depuis quatre mois, entre, le 10 janvier 1862, dans le service de M. Moutard-Martin, à l'hôpital Beaujon. Depuis huit jours il avait perdu l'appétit, il se plaignait de cépka-

lalgïe, ne pouvait dormir la nuit et était fort agité ; il souffrait au cou, dans les reins et dans les membres, de douleurs contusives; enfin il était affecté de diarrhée depuis le début. Il n'y avait pas eu d'épistaxis. A son entrée dans le service, on constata sur le ventre la présence de tach lenticulaires et on diagnostiqua une fièvre typhoïde. Le malade continuait à se plaindre de douleurs à la tête, il toussait et expectorait en assez grande abondance des crachats muqueux, sans présenter de râles à l'auscultation; il se plaignait de sécheresse à la gorge, qui était rouge et luisante.

Les jours suivants, la fièvre typhoïde suivit son cours habituel; il existe du gargouillement dans la fosse iliaque droite, des râles sibilants et ronflants dans les deux poumons.

Le 19 janvier, au dix-septième jour de la fièvre continu'-, on constate, à la visite du soir, de l'œdème aux deux paupières de l'œil gauche. Le lendemain, 20 janvier, l'érysipèle, qui avait commencé par les paupières, avait envahi tout le côté gauche de la face, et ses symptômes étaient bieu évidents. Il se propagea, le 21, aux fosses nasales: il y eut du coryza, et on nota des plaques blanches sur la muqueuse pituitaitf I de ce même jour, angine violente et dépôt pultacé sur le voile du palais et Les amygdales. Le malade était tombé dans une prostration extrême et avait un délire tranquille. Les ganglions cervicaux étaient tuméfiés.

Le 22, l'étal généra] du malade etail le même, il n'avait pas

cessé d'avoir de la "diarrhée. L'haleine exhalait ni leur

fétide rappelant celle de la gangrène.

Mort le 23 dans la journée.

Autopsie. — A l'ouverture de l'intestin, ulcérations étendues et profonde- des plaques de Peyer, intér< ssant la tunique muqueuse et musculaire jusqu'auprès de la tunique périt< nie.de.

La muqueuse du voile du palais présente des plaques blani bes qu'on enlève facilement. Au-dessous d'elles, la muqueuse parait grisâtre et ramollie; au bord libre du palais, un cercle [mlammatoire limite parfaitement ceî parties grises el les sépare nettemenl du tissu sain. La luette .'tait ramollie à tel

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. '71

point qu'une légère traction suffit pour la séparer du bord du voile du palais. Il n'y avait pas d'œdème des replis aryténoépiglottiques, et rien au larynx. Le poumon était congestionné en certains points; les bronches étaient aussi un peu congestionnées, mais sans rien présenter de différent des lésions pulmonaires de la fièvre typhoïde.

La portion subjective des symptômes n'offre pas, dans l'angine érysipélateuse, de caractéristique spéciale. La douleur, à la déglutition, est d'une acuité très-variable, et la gêne pour avaler les liquides, beaucoup au-dessous, en général, de [ce qu'on devrait attendre et de ce qu'on observe clans d'autres angines inflammatoires. Le voile du palais se contracte d'une manière insuffisante, etla rétraction est moins rapide et moins complète, quand on titille la luette, que chez la plupart des individus en santé. La sécheresse, l'àpreté, la chaleur n'ont également rien de particulier.

Il faut aussi ne pas oublier que l'état général préoccupe assez les malades pour leur faire négliger des accidents locaux tolérables.

L'engorgement douloureux des ganglions a des rapports si étroits et si souvent constatés avec l'érysipèle facial, qu'on la regardé comme inhérent à la maladie. Depuis les médecins du xvne siècle jusqu'à nos jours, on signale le gonflement des ganglions sous-maxillaires parmi les accidents prodromiques ou prémonitoires, et il arrive souvent qu'on spécialise la diagnose d'un état général encore indécis, à l'aide de ce seul signe.

L'érysipèle angineux doit présenter et présente en effet, sous le rapport des adénites concomitantes, quelques particularités. L'inflammation ganglionnaire peut devancer le début apparent de la maladie, si les symptômes fébriles généraux ont eux-mêmes précédé la douleur et la rougeur de la gorge. L'adénite peut surtout se produire pendant le déeursus de la maladie et acquérir de telles proportions qu'elle constitue une complication importante. On voit alors, non

plus seulement les ganglions isolés participer à la phlegmasie, mais les parotides elles-mêmes s'augmenter de volume et devenir douloureuses à la pression.

En tout cas, l'engorgement ganglionnaire qui appartient à des angines d'espèces si différentes, n'a. dans l'érysipèle, rien de pathognomonique, et ce serait une erreur de croire que parce qu'une angine s'accompagne d'adénite elle est érysipélateuse.

Les symptômes généraux de l'érysipèle des adultes sont de ceux dont la description a été tant de fois reproduite, qu'il serait hors de propos d'entrer dans de longs développements.

C'est exclusivement dans le type spécial ou, pour mieux dire, dans l'espèce désignée sous le nom d'érysipèle de la face, qu'on voit survenir L'affection angineuse, soit au début, soit dans le cours de la maladie. L'érysipèle traumatique des membres, lors même qu'il remonte vers la tête, affecte bien rarement la membrane muqueuse de l'arriére-gorge.

L'angine érysipélateuse apparaît, sans prodromes appréciables, chez des i i n î i \ i « 1 1 1 s ipii jouissaienl jusque-là de la plénitude apparentede leur santé. Dans elle participe à la bénignité relativede l'érysipèle de la face, lorsqu'il Be déclare sans antécédent pathologique.

D'autres fois, et le fait est peut-être plu- fréquent peur l'érysipèle de la gorge que pour tout autre, l'angine Intervient comme complication pendanl l'évolution d'une autre maladie, d'une [lèvre grave, d'une affection diathésique subaiguê. G'< al ainsi qu'on l'observe dans le déenurs et à une période quelconque de la syphilis, de la variole, de la ûèvre typhoïde, etc. Son danger esl alors proportionné aui troubles plus ou moins profonds de la .-and' générale.

A l'arrière-gorge comme h la face, les accidents locaux de l'érysipèle sembienl avoir d'autant plus (l'intensité que tes parties affectées avaient été le Biége d'une fluxion préalable. L'angine syphilitique prédispose certainement à l'angine

érysipélateuse ; de mé quoique plus rarement parce que

l'érysipèle y est une complication exceptionnelle, l'angine

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. 173

spéciale cb la fièvre typhoïde (pharyn go- typhus) peut contribuer à la production ou à l'exagération de l'érysipèle guttural.

C'est seulement dans ces conditions particulièrement défavorables, que les lésions de la gorge acquièrent de la gravité, qu'elles donnent lieu à des altérations profondes des parties, à un œdème de mauvaise nature, à un sphacèle limité et qu'elles deviennent un foyer d'infection. Hors de là, l'angine érysipélateuse aiguë représente la localisation la moins inquiétante de la maladie. Tant que la phlegmasie n'a pas dépassé la membrane muqueuse, l'état général est moins gravement modifié que lorsque la peau de la face et du crâne est envahie. Si la gorge a été affectée en premier lieu, la fièvre du début reste d'une intensité réduite; si elle a été atteinte, circonstance moins commune qu'on ne l'admet, après la surface cutanée, il ne survient aucune aggravation dans les symptômes généraux, du fait de l'angine.

On aurait donc tort, en se référant à des vues préconçues sans consulter l'expérience, de voir dans l'érysipèle de l'arrière-gorge une des variétés dangereuses ou de l'angine ou de l'érysipèle. Ces courtes considérations m'ont paru mériter de trouver place ici parce que beaucoup de médecins entretiennent des craintes exagérées relativement à l'érysipèle guttural et que, trompés par l'excès même de leurs appréhensions, ils ne se décident pas à reconnaître la maladie dans une angine caractérisée seulement par de la rougeur plus ou moins] ardente et par des phénomènes locaux d'une moyenne acuité.

X. Diagnostic différentiel. — Quelle que soit la forme, inflammatoire, gastrique , typhoïde, etc., que l'érysipèle est destiné plus tard à revêtir, l'appareil fébrile débute soudainement et avec une intensité en désaccord avec la bénignité relative des phénomènes locaux de l'angine gutturale. L'individu est malade avant de se plaindre vivement de la gorge, et c'est seulement après un ou deux jours de profond malaise que l'angine a acquis toute son acuité. Mais si peu intense que

le mal de gorge puisse être au début, il a une signification dont on ne saurait trop tenir compte.

Ces invasions solennelles de la fièvre avec du frisson, une courbature universelle, de la céphalalgie et l'ensemble des sensations classiques qui avertissent le malade et le médecin de l'imminence d'une véritable maladie, laissent tant d'incertitudes pour le lendemain et soulèvent tant d'inquiétudes légitimes, qu'on a hâte de préjuger le diagnostic. Or, parmi les maladies nui s'annoncent près par les mêmes phénomèn n'en est qu'un tres-petit nombre où le malade, interrogé sur ce point, accuse même un léger mal de gorge. Constater ce seul symptôme, c'est déjà limiter notablement le champ des probabilités.

On peut dire que tout individu qui, dès les deux premiers jours d'une grande poussée fébrile, éprouve une douleur de gorge, ne peut être sous l'influence que d'une angine éruptive ou inflammatoire, commençante.

La scarlatine une fois éliminée par des raisons intrinsèques ou extrinsèques, tantôt douteuses et tantôt déc -tent

seulement trois espèces d'angines entre lesquelles le diagn préliminaire peut flotter incertain.

C'est à ce moment qu'il importe, pour établir une opinion ou du moins une présomption fondée, de se représenter exactement l'aspect de l'angine érysipélateuse au début. Là encore les meilleurs caractères sont n el La question ne peut

être résolue qu'en faisant, pour ainsi dire, défiler devant son esprit tous les possibles.

Il n'existe pas d'angine inflammatoire à L'exception, tout au plu-, de l'esp ice rhumatismale, qui s'impose avec nue i soudaineté et nue m violente réaction. Étant donnés, une fièvre intense, subite, du frisson, des nausées nu des von ments, un malaise extrême el généralis une rongeur

partielle de la gorge, dût La rougeur n'avoir pas des caractères bien précis, on risque peu en affirmant, dès le Lendemain de l'invasion, la présence d'un érysipèle guttural. Joigne] d'ailleurs, ma secondaire, l'engorgemenl subinflammatoire des ganglions douloureux et La sensation de sécheresse éga-

ANGINE ERYSIPËLATEUSE. 175

lement douloureuse que le malade énonce assez confusément.

Dans beaucoup de cas, les angines herpétiques, ou pustuleuses, s'accompagnent d'un mouvement fébrile égal à celui qui marque l'explosion d'une pneumonie ou même encore plus véhément.

.Mais les éruptions aiguës de la gorge marchent avec une telle rapidité qu'elles ont à peine des prodromes. L'éruption est visible avant vingt-quatre heures de fièvre, et au second jour, il n'est déjà plus permis d'hésiter sur sa nature, et surtout de mettre en doute son existence. Or, l'érysipèle de la gorge, comme celui de la peau, est toujours, à son début, caractérisé par une simple rougeur sans soulèvement de l'épithélium ou de l'épiderme, sans bulles, sans phlyctènes, sans éruption d'aucun genre.

C'est plus tard, seulement, que ces transformations ont lieu; mais alors le diagnostic repose sur des bases assez certaines pour ne pas laisser de prise à l'hésitation.

Enfin, dans l'angine phlegmoneuse, développée d'abord dans le tissu cellulaire péri-amygdalien ou consécutive à une amygdalite aiguë, la marche des accidents est plus lente, la fièvre s'accroît graduellement et à mesure qu'augmente l'inflammation locale. La réaction n'est vraiment intense que vers le quatrième jour, à l'époque où se forme l'abcès qui termine la maladie. A l'inspection de la gorge, la rougeur est plus diffuse et d'un ton rosé, sans analogie avec la coloration ardente ou vineuse de l'érysipèle guttural.

L'usage de décrire les maladies mobiles et instables, comme des unités fixes, est tellement entré dans les habitudes qu'on s'accorde à les caractériser par la somme de leurs symptômes, comme si tous se réunissaient nécessairement à la même heure, au lieu de se produire successivement. Il en résulte que dans la pratique le médecin attend, pour se décider, que le tableau soit au complet, et il néglige l'observation des symptômes initiaux. Lorsqu'il s'agit des affections angineuses, cette expectation calculée est pleine d'inconvénients, et c'est

à elle qu'il faut attribuer, pour une partie, l'insuffisance de nos connaissances sur les maux de gorge.

XL Marche. — I/érysipèle guttural une fois reconnu et dénommé, il devient plus facile de suivre son progrès vers la peau qu'il ne l'était d'assister à sa genèse. Le passage de la membrane muqueuse à la peause fait par lesailes du nez. par les points lacrymaux, très-rarement, quoi qu'on en ait dit. par les lèvres et par l'orifice de la bouche. On a pu voir, par les observations que j'ai rapportées, sous quelles formes diverses et avec qut'lle variété d'itinéraires s'accomplissent ces migration s. Quelle que soit la route qu'il est destiné à suivre, l'érysipèle reste si peu de temps fixé exclusivement à la gorge, qu'on est bientôt renseigné. L'angine érysipélateuse n'est, en réalité, qu'un des temps de l'érysipèle de la face, comme l'angine scarlatineuse n'est qu'une des étapes de la maladie éruptive. Or, qui ne sait combien la progression de l'érysipèle delà face et de la tète, dans un sens ou dans un autre, échappe au calcul !

Dans des cas exceptionnels, au lieu de se porter seulement dans les directions que je viens d'émimérer et qui naît les plus ordinaires, la maladie peut descendre, par une marche inverse, vers le larj n\ et même vers les bronches.J'ai observé un exemple de ce genre, où les phénomènes étaienl nonces pour qu'on n'eût guère à les mettre en doute ; mai- je dois dire que le plus souvent, s'il se lait une projectiOD vers le larynx, elle est si fugace, si légère, que l'on doit la regarder comme une complication, plutôt que L'attribuer à la continuité de la maladie.

Hôpital Necker, .-aile Sainte-Thérèse, n" 13. i.\ Marie), quarante-sfr ans, étail entrée à l'hôpital le 23 décembre, pour une affection cardiaque, el pour «1<'> métrorrhagies provoquées par un polype muqueui du col de l'utérus.

Le m janvier, dans la matinée, elle prit un refroidissement. Le soir même, elle se plaignail «l'un peu >]<• malaise

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE. 177

et de fièvre; le pouls était fréquent, la peau chaude. Appétit nul; courbature générale.

12 janvier. Même état que la veille au soir. On examine la gorge, qui présente une rougeur lie de vin, diffuse, occupant les amygdales, les piliers et le voile du palais ; peu de gonflement. — Repos au lit; diète.

13 janvier. La rougeur et le gonflement ont beaucoup augmenté. La luette est d'un rouge framboise, œdématiée dans toute sa longueur; son volume égale celui du petit doigt; elle est pendante et repose sur la base de la langue. Les piliers et le tiers postérieur du voile du palais sont rouges, et sur un fond de teinte uniforme, on remarque de petits points beaucoup plus foncés formant comme un granit. La voix est nasonnée; le voile du palais ne se contracte plus, même quand on l'excite. Écoulement séro-muqueux par les narines. Malaise extrême ; teinte ictérique de la face et des conjonctives ; langue saburrale, constipation. Fièvre : peau chaude, pouls fréquent. — Gargarisme émollient; lavement.

1i janvier. Même état de la gorge. La maladie paraît avoir gagné les fosses nasales; il y a de l'enchifrènement, un écoulement séro-muco-purulent par les narines, et un larmoiement continuel, dû sans doute à une obstruction du canal nasal. Hier, il y a eu une épistaxis.

15 janvier. Encore une épistaxis dans la nuit, et une ce matin. Le pharynx conserve sa rougeur. A l'extrémité de la luette est une plaque blanchâtre d'aspect pseudo-membraneux, enveloppant l'extrémité de l'organe auquel elle adhère assez intimement. La fièvre a sensiblement diminué.

17 janvier. La rougeur du pharynx a beaucoup pâli; le gonflement est moindre. La voix a repris son timbre normal. La concrétion de la luette s'est en partie détachée.

18 janvier. Même état de la gorge. — La malade se plaint de tousser un peu ; on constate l'existence d'une bronchite légère limitée aux grosses bronches : râles sonores et gros râles muqueux disséminés. Peu de fièvre.

21 janvier. L'angine est guérie: la bronchite entre en ré-

solution; il n'y a plus de fièvre, mais la malade est trèsaliaiblie.

23 janvier. La bronchite a cessé complètement et brusquement. Cette nuit est apparu un érysipèle de la tête, gui occupe, d'une part, tout le nez, en empiétant un peu de chaque côté sur les joues; d'autre part, le cuir chevelu qu'il déborde au niveau du Iront et des tempes; là il forme une bande rouge et saillante qui entoure la face ; les limites d€ la rougeur et du gonflement sont marquées par un bourrelet très-accusé. La malade a eu cette nuit deux vomissements bilieux; sa langue est sèche au milieu, saburrale sur les bords: constipation. La teinte ictérique est revenue: la fièvre est assez vive, et l'abattement considérable. — Gomme et limonade; 2 grammes d'ipéca.

24 janvier. L'érysipèlc s'est étendu à toute la face; mais l'état général est meilleur : la langue est humide, la | moite, le pouls d'une fréquence modérée.

■>'■') janvier. Le gonflement de la face a beaucoup augmenté; Les paupières ne peuvent plus s'ouvrir. Les joues sont couvertes de nombreuses vésicules. État général satisfais

26 janvier. L'érysipèle esl en voie de résolution : l'épiderme commence à se détacher; il n'ya presque plus de gonflement, et les yeux sont ouverts. La Qèvre a cessé, l'appétit revient, la langue est nette.

28 janvier. Guérison; il reste encore un peu de gonflement.

An bout de quelques jours, la malade eut une éruption l'uronculeuse lé.

XII. En résumé, l'angine érysipélateuse, indépendamment des diversités qu'offrenl tous les érysipèles dans leur marche (m dans leurs symptômesel qui Be prôtenl >i mal ,i un classement, peul varier encore h pins expressément, suivanl les sujets.

On esl fondé surtout a distinguer deui t > j .

L'un subaigu, désigné d'ordinaire sous le titre descrofoleux propre à l'adolescence;

ANGINE ÉRYSJPÉLATEUSE. 179

L'autre aigu, appartenant à l'âge adulte, localisation passagère d'une affection qui ne s'éteint jamais ou presque jamais, sans envahir la face ou même la tête en totalité.

Le premier est caractérisé par la présence d'une phlegmasie passive de la membrane muqueuse, qui s'exacerbe sous l'influence de chaque crise d'érysipèle et qui se propage alors à une portion limitée du visage.

La réaction générale est peu intense, mais, comme toutes les réactions moyennes, elle se diversifie selon les aptitudes de chaque individu et n'a ni signes uniformes ni mesures préétablies.

On voit, pendant ces attaques érysipélateuses, survenir des accidents qu'on hésite à leur attribuer. Chez un malade que j'ai observé pendant des années, pas un accès, et ils se répétaient plusieurs fois par an, n'apparaissait sans avoir été précédé d'une mélancolie stupide qui se prolongeait jusqu'à la cessation des symptômes locaux. On pouvait affirmer d'avance que la mélancolie allait être suivie d'une angine, d'un œdème du nez et de la lèvre supérieure. Chez un autre, des phénomènes gastriques d'une singulière acuité : vomissements bilieux, enduit épais de la langue, dégoût invincible de tout aliment et même de toute boisson alimentaire , existaient dès le premier jour. Chez un troisième enfin, et il serait aisé de multiplier les citations, le pouls se ralentissait, et on constatait de longues et fréquentes intermittences à l'auscultation cardiaque.

L'érysipèle sujet à récidives semble n'être qu'une exagération d'un mal durable, un surcroît, sous forme subaiguë, d'une phlegmasie chronique.

Le second type, mieux étudié, débute soudainement; s'il se reproduit, c'est, de la même façon que l'érysipèle de la face, à de lointains intervalles. Franchement aigu, il ne se borne pas à l'arrière-gorge, ou, s'il s'y fixe, c'est avec des caractères qui autorisent rarement un diagnostic absolu.

Les lésions de la membrane muqueuse sont celles de la

peau, atténuées, réduites d'intensité. La réaction générale est égale, que la maladie débute par la membrane muqueuse ou par la surface cutanée : état inflammatoire avec troubles gastriques.

Mobile au même degré qu'à la face, l'érysipèle guttural occupe, pendant quatre jours au moins et huit jours au plus, la région de l'arrière-gorge.

Il est plus qu'exceptionnel de le voir s'expatier dans la cavité de la bouche, tandis qu'il se propage aux fosses nasales et à tous les canaux qui s'ouvrent sur son trajet. Complication relativement fréquente d'autres maladies qui exercent sur l'économie une action profonde, c'est à ces maladies qu'il emprunte toute sa gravite

Aussi le traitement doit-il être général . s'appliquer au malade et non pas aux accidents locaux qui ne réclament que les moyens adoucissants usités pour l'érysipèle de la face. Espérer juguler l'érysipèle angineux et prévenir ainsi son extension à la peau est aussi peu justifié que compter sur la réciproque et vouloir empêchei l'érysipèle du visage de se propager à la gorge. Les médications topiques, réputées abortives des érysipèles, sont aujourd'hui suffisamment jugées par l'expérience.

I. Existe-t-il un groupe de symptômes qu'on doive ranger sous ce nom, à titre d'espèce distincte ?

Dire d'une affection qu'elle est rhumatismale c'est, dans le langage de notre temps, en donner une caractéristique singulièrement incomplète. Parmi les maladies à évolution rapide, à lointains déplacements, à forme inflammatoire, il en est peu auxquelles on n'ait pas appliqué la dénomination de rhumatismale ou rhumatique, en faisant de ce mot le synonyme de fluxionnaire.

Si on veut dire, conformément à cette donnée générale, que des angines peuvent se développer sous l'influence d'une fluxion, la chose est surabondamment démontrée, et nous croyons inutile de la discuter à nouveau.

Si au contraire on admet que la fluxion, quel que soit son siège, ne mérite d'être appelée rhumatismale que quand elle présente un certain nombre de caractères en outre de la congestion locale, il importe et de déterminer ces caractères et de rechercher parmi les fluxions de l'arrière- gorge quelles sont celles qui répondent à la définition.

Le rhumatisme articulaire aigu ou subaigu est et ratera toujours le type auquel il convient de se référer : douleur, congestion rapide avec ou sans œdème, occupant l'articulation et surtout les tissus qui l'environnent, mobilité de la lésion qui n'aboutit pas au terme ultime des phlegmasies : la suppuration.

Tant que l'affection envahit les jointures, les phénomènes s'accomplissent sous les yeux de l'observateur qui, sauf l'intensité de la douleur, a la mesure de chacun d'eux. Le mou-

veinent de l'articulation est compromis et, la douleur une fois diminuée, la mobilité rendue plus ou moins complètement au membre, l'œdème persiste, s'étend ou s'amoindrit.

Mais dans le cours du rhumatisme, maladie essentiellement habile à se généraliser, il s'en faut que les articulations soient seules atteintes. L'endocarde, le péricarde, la plèvre, les méninges, moins fréquemment et avec une moindre certitude. peuvent être affectés. Dans ces localisations diverses, on ne retrouve qu'avec des restrictions nombreuses les caractères et même la physionomie du rhumatisme. L'endocardite se fixe sous la forme d'une lésion durable, malheureusement immobilisée et progressive: la pleurésie ne se déplace pas et n'a rien, il faut bien en convenir, qui la différencie de l'inflammation de la plèvre avec épancliement, survenue sous l'empire d'autres causes. Quant aux complications cérébrales du rhumatisme, elles sont encore trop indécises pour qu'on puisse les prendre pour exemples lorsqu'il s'agit d'établir des caractères spécifiques.

Dans tous ces cas, nous accordons que l'affection splanchnique est rhumatismale parce qu'elle survient chez un 1 Immatisant, parce qu'elle rentre dans la catégorie des états inflammatoires, et enfin par une .dernière raison à Laquelle on a attribué une valeur exagéréet parce qu'elle occupe une membrane séreuse. En dehors de ces conditions dont la premi< re seule est vraiment significative, le rhumatisme extra-articulaire n'a pas de signes qui lui soient propres.

Le rhumatisant n'est pas seulement exposé à ces complications OU pour mieux dire à ces (-\pi 'essi< ms de la maladie. L'observation guidée par des vues théoriques toul au moins ingi aieuses, a constaté que la peau est sujette à des éruptions qui coïncident avec les phli gmasies articulaires ci qui peuvenl ou doiwni pn mil' au même titre le nom de rhumatismales,

Les membranes muqueuses sont-elles mieux préservées que les autres tissus, ou au contraire existe-t-il des pl< aies des muqueuses entretenant un rapport intime avec le rhumatisme articulaire fébrile, et méritant par conséquent d'être rang es parmi les expressions multiples de la maladie?

Si l'idée que j'ai cherché à faire prévaloir est vraie, à savoir que la membrane muqueuse qui tapisse l'arrière-gorge obéit aux lois pathologiques par lesquelles la peau est* régie, il est à supposer que le rhumatisme peut se produire sous une forme anguleuse.

Les faits sont d'accord avec la supposition et on comprend de quel intérêt il doit être d'étudier cette localisation du rhumatisme aigu.

II. Forme aigle. \° Évolution. — Je n'ai jamais vu, quoique j'aie eu, comme tous les médecins chargés d'un service hospitalier, à traiter un nombre considérable de rhumatismes, je n'ai jamais vu l'angine apparaître dans le cours de la maladie. Elle appartient, toutes les fois qu'elle se montre, à la période prodromique ou mieux à la période d 'incubation, et c'est elle qui constitue la première manifestation le plus souvent négligée ou méconnue.

Le malade qui n'éprouve ni douleur ni gêne articulaire, est pris d'un malaise fébrile qui ne dépasse pas en proportion ce qu'on observe dans les autres angines d'une certaine acuité. Dès les premières vingt-quatre heures, le plus souvent au réveil, il se plaint de ce que les mouvements du voile du palais I sont douloureux. On constate une rougeur diffuse avec plus ou moins d'oedème de la luette, rougeur qui occupe les piliers et les amygdales. Si le malade a traversé quelques angines d'une autre nature, il distingue lui-même les souffrances actuelles de celles qu'il avait déjà ressenties. La rougeur devient de plus en plus intense sans que la fièvre s'accroisse ; La déglutition est difficile sans être impossible; l'introduction dans l'arrière-gorge de liquides irritants est très-mal supportée et le malade se refuse à employer les gargarismes astringents que beaucoup de médecins prescrivent indistinctement à tous les angineux ; au contraire les boissons mucilagineuses lui sont agréables et tempèrent la sensation d'âpreté et de sécheresse douloureuse qu'il éprouve.

A l'inspection des parties, la première impression est qu'il s'agit d'un érysipèle moyennement intense, avec cette difié-

rence qu'une assez longue habitude permet seule de reconnaître, que la rougeur est moins limitée et qu'elle va se perdant par nuances insensibles sur la voûte palatine. L'ensemble des symptômes généraux est plus décisif : la fièvre est d'intensité moyenne; il n'existe ni violent frisson au début, ni nausées, ni troubles gastriques.

Les ganglions sous-maxillaires sont ou non affectés ; mais là, comme dans les autres espèces inflammatoires, on aurait tort d'attacher trop de valeur à cette complication. L'âge des sujets, leur constitution influent au moins autant que la nature de la maladie sur la production des adénites.

L'affection s'immobilise ou tend à se propager en se portant sur des points inaccessibles à la vue et en accusant sa présence par des troubles foHctionnels ou par des douleurs ; coryza sec, douleurs d'oreilles, etc. Le larynx, dans le? faits dont j'ai été témoin, est resté intact.

La langue, sale, un peu sèche le premier jour, se dépouille assez rapidement, au moins à. la pointe. Au bout de quatre à huit jours, rarement plus tard, la fièvre s'abaisse, les sensations incommodes se dissipenl peu à peu : il reste cette forme de convalescence propre aux angines fébriles et qui n'apporte pas avec elle le bien-être et l'appétit.

Plusieurs jours s'écoulent avant que le rhumatisme articulaire se déclare, et le malade semble en voie de guérison quand il accuse la première apparition d'une douleur articulaire.

Chez une jeune fille de quatorze ans, qui a présenté une des angines les plus caractérisées que j'aie eu l'occasion de soigner, le rhumatisme débuta dix jours après le début de l'angine et trois jours après 1 1 guérison apparente.

Une jeune femme de vingt-neuf ans, d'une constitution délicate et Bujette à des affections éruptives de l'arrière-g ayanl eu, à l'âge de treize ans, un rhumatisme articulaire d'une grande acuité, sans autres rechutes, est prise, le U février 1864, (l'une angine B'accompagnant d'une fièvre modérée. Je suis appelé près d'elle le e6 et je constate une

rougeur déjà intense de toute l'arrière-gorge, avec augmen^ tation de volume des amygdales qui sont depuis longtemps hypertrophiées. Le lendemain, fièvre plus vive, rougeur plus manifeste, aspect luisant des piliers, qui sont secs, et du voile du palais, qui est douloureux au contact et peu contractile. Le surlendemain, œdème de la luette, douleur de tête persistante mais peu violente, langue sèche, très-rouge à la pointe, ganglions sensibles du côté gauche, légère douleur d'oreille, enchifrènement seulement incommode.

Mon opinion fut que j'assistais au développement d'une angine rhumatismale prodromique : j'attendis, me gardant bien de mentionner devant la famille une hypothèse grosse d'inquiétudes et encore si mal assure'e. L'affection locale s'améliora graduellement à partir du 27 février, et le 3 mars la malade était en état de sortir en voiture avec de suffisantes précautions. J'étais convaincu de l'inanité de ma supposition quand, le 10 mars, sept jours pleins après la première sortie, la malade ressentit une légère douleur dans les articulations de l'index et du médius de la main droite. Le soir, le poignet était devenu également douloureux. La nuit, la fièvre se déclara, et le lendemain, 1 1 mars, il était impossible de méconnaître l'existence d'un rhumatisme articulaire aigu, qui mit plus de trois semaines a accomplir ses phases et qui laissa à sa suite, comme il arrive si souvent, des souffrances errantes, passagères, très-pénibles, pendant plus de deux mois.

Le rhumatisme qui succédait à l'angine fut ici d'une acuité franche pendant la première quinzaine, et tellement caractérisé que l'on eût été autorisé à le prendre comme type de la maladie. Le cœur lui-même fut un moment assez vivement affecté pour causer quelques appréhensions que l'événement ne justifia pas.

L'angine avait une vhacité presque exceptionnelle qui la rapprochait des formes érysipélateuses ; mais on aurait tort de conclure de l'intensité de ces premiers accidents de l'arrière-gorge à la gravité ultérieure du rhumatisme. De même que , dans un grand nombre de cas , les éruptions cutanées les plus accusées précèdent de simples douleurs

iS6 TRAITÉ DES ANGINES.

rhumatismales qui n'aboutissent pas à une véritable phlegmasie. de même les angines peuvent être en désaccord avec L'évolution des phénomènes dont elles annoncent la prochaine apparition.

11 en est ainsi dans la plupart des maladies où les accidents prodromiques sont loin de fournir la mesure du développement ultérieur de L'affection. Combien de varloloïdes, destinées à s'éteindre à la période de suppuration, débutent avec l'appareil symptomatique le plus inquiétant ! Combien de phlegmasies proprement dites semblent épuiser, durant Le premier stade, leurs pires manifestations !

L'angine rhumatismale est sujette à de grandes variations, mais ses formes et ses degrés sont mal connus parce que dans la majorité des cas le diagnostic est rétrospectif, et ou ne découvre La nature intime de La lésion qu'après avoir été éclairé par L'invasion du rhumatisme articulaire. 11 faut reconstruire de mémoire une histoire à laquelle manque l'élément essentiel de toute observation, puisqu'on a omis d'observer des lésions qu'on jugeait sans important

-i surtout, et peut-être seulement dans les cas où l'angine a et- persistante et s'est accompagnée d'un mal, lise incommode pour éveiller L'attention du médecin, qu'on Lactement les diverses pha i maladie.

Un de me- euh de mes amis les plus affectionnés

donnant depuis quelques jours des soins a un malade atteint d'un érysipèle généralisé et de la forme la plus - Béni

pris d'une lassitude qu'il explique par l'exci s d i upa-

tions. Le malaise indéfini dure deux ou trois jours jusqu qu'un soir il prenne des proportions suffisantes poui constituer une maladie.

malade se couche avec de La (lèvre, une courbature douloureuse, du niai de tête, de la soif et une profonde répugnance pour L .- aliments. La uuil . el à peine compte-t-on une heure de sommeil suivi.

Le Lendemain matin, à ma première visite, il se pi. un; des si osations douloureuses qu'il ressent, de la séch< n m et de

l'ardeur de la peau, de la céphalalgie, et c'est seulement à la suite des questions que je lui pose en cherchant à localiser le mal, qu'il accuse de la difficulté dans la déglutition. La langue est sale, étalée, le ventre un peu ballonné, la soif assez vive, les évacuations nulles, les urines rares et fortement colorées.

A l'examen de l'arrière-gorge, je constate une rougeur peu intense, mais la luette est déjà œdémateuse et le pilier antérieur du coté droit est le siège d'un érythème évident. Si peu caractérisées que fussent ces altérations, elles me paraissaient donner une explication plausible de l'état général ; j'inclinais d'autant mieux à rattacher à l'affection locale l'ensemble des accidents que j'y trouvais un juste motif d'éloigner la crainte de plus graves désordres. Il n'est pas un de nous qui ne comprenne, si extra-scientifique que soit cet aveu, que le diagnostic des premières heures est sous la dépendance de ces préoccupations et de bien d'autres.

Cependant la rougeur va s'étendant, elle envahit, et il importe d'insister sur ce point, le voile du palais, la luette et les piliers des deux cotés; la sensation de sécheresse, de douleur dans la déglutition est plus marquée, la langue ne se modifie pas, l'état général reste le même.

L'usage des purgatifs est indiqué, et leur emploi est toujours favorable au malade, mais les évacuations ainsi obtenues ne sont que d'un soulagement passager, elles appartiennent plutôt à l'hygiène qu'au traitement : des gargarismes légèrement acidulés sont prescrits, les boissons acidulées sont agréables et avantageuses* L'alimentation est réduite à quelques cuillerées de bouillon ou de lait toutes les deux heures.

Je ne raconte pas jour par jour une observation que je recueillais avec une amicale exactitude et qui perdrait dans ces détails le meilleur de sa physionomie.

Les choses restent ainsi pendant huit jours sans changement appréciable et avec des alternatives indécises de mieux ou local ou général. Après ce laps de temps, la rougeur diminue, les piliers sont moins empâtés, la luette reste volumineuse, les boissons et les aliments passenl sans douleur, la

fièvre est moindre sans avoir disparu, et le pouls ne descend pas au-dessous de 80. Le malade dort assez régulièrement, il consent à prendre des aliments liquides plutôt parce qu'il sent la nécessité de la nourriture que parce qu'il en a l'appétit.

Peu à peu les forces se rétablissent incomplètement. Il reste toujours une fatigue incommode, et le séjour hors du lit ne peut pas se prolonger au delà de quelques heures. Une première sortie en voiture et par un temps favorable n'est d'aucun bénéfice. Une seconde sortie avec les plus grandes précautions a lieu dix jours après, et elle occasionne un redoublement de lassitude.

Il s'est écoulé quinze jours depuis le commencement de la fièvre, et on n'a pas encore le droit de déclarer une convalescence significative.

Le seizième jour, la fièvre revient. La rougeur de la gorge a reparu, mais cette fois le pharynx y participe. Il me parait probable que la phlegmasie a, pendant ce répit apparent, continué sa marche dans des portions inaccessibles à la vue et où elle ne se traduisait plus par les signes qui l'accusaient lorsqu'elle occupait des parties contractiles. Lu coryza caractérisé tantôt par une sécrétion exagérée, tantôl par de la sécheresse des fosses nasales apparaît et dure deux jours; il est suivi de larmoiement et de douleurs gravatives oulancinantes des sinus qui troublent le sommeil, s'exagèrent par intervalles, s'étendent au delà de leur siège primitif, par élancements passagers. La fièvre continue modérément intense, le malaise généra] n'est pas moindre qu'il n'était au début.

Deux jours plus tard, une vive souffrance se déclare a l'articulation coraco-humérale du ente droit. Elle rend les mouvements de l'épaule très-pénibles et B'augmente par la pression, Le malade a peine à trouver dans son lit une posture où il puisse se maintenir. Bientôt des souffrances du même peine en\aliissent les articulations des côtés avec le sternum, quelques-uns des articles des doigts et deux articulations di a vertèbres cervicales, Les douleurs ont les caractères du rhumatisme bénin, et on ne pourrait mieux les comparer qu'à

ces souffrances qui surviennent si souvent après la guérison encore incomplète du rhumatisme articulaire aigu.

J'ai, tout en l'abrégeant, donné les traits essentiels de cette observation qui motiverait une longue épicrise. L'angine a parcouru ses phases en deux temps distincts, séparés par une amélioration ou plutôt par une suspension des accidents.

Dans la première période, l'angine occupe le voile du palais, la luette, les piliers et les amygdales, c'est-à-dire une région distincte et qui a sa pathologie spéciale. La rougeur est assez ardente, mais mal circonscrite et plus semblable à celle de l'érythème aigu qu'à un érysipèle vrai. Cependant plus d'une raison engageait à admettre une angine érysipélateuse. L'état général de la santé n'avait aucun des caractères ni des phlegmasies franches ni du rhumatisme, il y avait plus de lassitude et d'affaissement que d'excitation, et le malade sentait lui-même, en profitant de son expérience, qu'il n'était pas sous le coup d'une réaction simplement inflammatoire. Eu outre, il avait été préparé à la maladie par un surcroît de travail, par de la fatigue portée jusqu'au malaise et par son contact fréquent avec un érysipélateux auquel il donnait des soins assidus.

J'incline à croire, comme je l'ai dit, que l'affection ne s'éteignit pas, mais se déplaça lentement pendant la rémission de quelques jours. Les phlegmasies légères de l'arrièregorge sont d'autant mieux perçues qu'elles atteignent des parties plus mobiles. Combien de fois il arrive, et j'ai eu souvent l'occasion d'y insister, que le malade se plaint d'une gêne de la déglutition, bien que l'examen révèle à peine une irritation légère d'un des piliers ou du bord libre du voile du palais qui confine à la luette. Les contractions musculaires, presque incessantes, qui ont lieu pour avaler la salive, réveillent, chaque fois une sensation incommode qui cesse quand l'irritation a passé dans des portions plus fixes. N'en est-il pas ainsi dans l'angine morbilleuse? Aux premiers jours de l'éruption buccale, mouvements douloureux de déglutition trèsvariables. suivant les cas et les individus; puis, calme absolu jusqu'au moment où les trompes sont envahies et où la dou-

leur prend la vivacité particulière à toutes les irritations des canaux à calibre étroit, qu'ils s'appellent les uretères, les trompes ou le canal hépatique. Or, comment supposer qu'en pareil cas il s'est produit deux affections revenant occuper presque la même place, tandis que la marche du mal s'explique si aisément par la propagation de l'affection inflammatoire?

Quoi qu'il en soit, c'est une autre région qui est atteinte lors de la seconde crise : le pharynx et les parties contiguës et solidaires qui appartiennent à la même sphère anatomique ; le nez, les sinus frontaux et maxillaires sont devenus trèsdouloureux, même à la pression. Il est impossible de méconnaître l'extension progressive et modérément rapide de l'inflammation. Enfin, le rhumatisme que l'événement nous montra dépourvu de toute gravité intervient pour clore la série des accidents. Il ne fait son apparition que quand l'angine naso-pharyngienne est à peu près guérie, et il cède en peu de jours, ou spontanément ou à la suite de l'usage du sulfate de quinine pris à la dose quotidienne de soixante centigrammes seulement

Les faits que je viens de résumer répondent à doux types.

Dans la première catégorie, L'angine esl pour ainsi dire adéquate au rhumatisme, et les deux modes d'expression de la maladie, qu'elle porte sur la gorge ou sur Les jointures, ont une intensité presque égale.

Dans la deuxième catégorie, dont j'aurais pu citer d'autres exemples, l'angine est tellement prédominante que le rhumatisme articulaire semble venir comme un appoinl qui justifle le diagnostic.

[1 existe une troisième classe où, par un rapport toul inverse, une angine insignifiante devance un rhumatisme grave. G*esl là çjîrJainejiiÊûl Le cas le plus eumnuim et je crois utile de rapporter ici, avec quelques détails, une observation «le ce genre.

Degente, 49anB, entré à L'hôpital Necker le <; avril 1864.

C'est un homme de forte stature et de constitution robuste : il n'a jamais eu de maladie avant celle qui l'amène à la consultation de l'hôpital. Il se plaint d'une courbature qu'il rapporte à une irritation vive de la gorge à laquelle il n'est pas sujet et qui, depuis plusieurs jours, gêne la déglutition. En examinant la gorge, je constate une rougeur pourprée, prédominante à droite, mais dépassant la ligne médiane. Pas d'éruption coïncidente. La rougeur qui occupe les deux piliers droits remonte en avant, à un centimètre environ du bord libre du voile du palais, sans limites bien accusées; elle n'est ni plus ardente ni plus foncée que dans beaucoup d'angines inflammatoires, mais elle n'est pas diffuse. J'engage le malade à entrer à l'hôpital, bien qu'il ne se sente qu'indisposé.

Le lendemain 7 avril, rougeur plus intense et gonflement de l'isthme du gosier ; hypertrophie considérable de l'amygdale droite, qui dépasse la ligne médiane en repoussant la luette du côté gauche et qui est cernée par les piliers du voile du palais, tous deux gonflés et œdématiés; il n'y a aucune sécrétion sur la muqueuse amygdalienne ; le doigt, introduit dans la gorge, ne sent pas de fluctuation. Un peu de douleur dans l'oreille droite ; la déglutition reste gênée et douloureuse.

La fièvre est peu intense; la langue est légèrement chargée; les selles sont régulières. — Rien du côté du cœur ni de l'appareil respiratoire.

Le soir, gonflement peu considérable des deux genoux, produit par un épanchement léger dans les deux articulations; pas de rougeur, douleur modérée.

8 avril. L'angine a beaucoup diminué; le gonflement de l'amygdale s'est réduit de moite; même état des jointures.

9 avril. L'angine diminue de plus en plus, mais le rhumatisme articulaire a gagné en étendue et en intensité : les deux genoux sont gonflés, ils présentent une rougeur diffuse et sont douloureux. Les articulations des cous-de-pied , des coudes et des poignets se sont prises; elles sont rouges, gonflées, douloureuses.

La lièvre reste modérée; constipation. Purgatif salin.

lî»2 TRAITÉ DES ANGINES.

10 avril. L'angine est presque guérie; même état des jointures.

15 avril. La maladie articulaire s'est étendue aux poignets et aux mains, dont presque toutes les articulations sont affectées. La douleur et le gonflement sont peu considérables et la fièvre est presque nulle.

La main gauche est notablement plus gonflée que la droite, ce qu'on peut sans doute attribuer à une chute que le malade a faite quelques jours avant son entrée à l'hôpital; depuis la chute, cette main a toujours été douloureuse.

20 avril. Les jointures sont complètement dégagées ; le malade se lève et ne souffre plus dans ses mouvements. Depuis hier, bronchite légère.

2G avril. Même état. La bronchite est restée peu intense; pas de fièvre. Cependant, la convalescence n'est pas franche; le malade a peu d'appétit et ne sent pas ses forces revenir.

30 avril. Le malade était resté depuis quelques jours dans un état de malaise, avec un peu de bronchite, quelques douleurs vagues dans les jointures, sans rougeur ni gonflement. Hier, au commencement de l'après-midi, il a été pris tout d'un coup d'une vive douleur suivant le trajet des deux nerfs sciatiques, principalement marquée du côté gauche, et avec points douloureux prédominants à l'échancrure sciatique, dans le creux dujarret, aux malléoles. Cette névralgie, assez intense pour arracher des larmes au malade et empêcher tout mouvement, s'exagère par la pression; celle-ci est également douloureuse, quoique à un beaucoup moindre degré, au iiiM'an des masses musculaires du membre inférieur et au niveau des jointures qui ne présentent ni rougeur ni gonflement. — La fièvre esl vive, le pouls fréquent, la peau chaude; la laogue légèrement blanche.

rr mai. Les douleurs Bciatiques, quoique très-violentes encore, ont un peu diminué. — Les douleurs ont. au contraire,'augmenté dans les genoui : pas de rougeur, gonflement assez notable dû à un petit épanchement iotra-articulaire.

2 mai. La seialique a presque disparu, excepté au niveau du jarret; les masses musculaires sont presque indo-

ANGINE RHUxMATISMALE. 193

lentes ; mais le rhumatisme des articulations s'est notablement accru : les genoux, les cous-de-piecl, les coudes, les épaules, sont rouges, tuméfiés et douloureux; épanchement dans les deux genoux et les deux coudes.— La fièvre persiste. Le rhumatisme articulaire , dont il serait inutile de retracer ici toutes les phases, s'est terminé par une lente amélioration, et le malade n'a quitté l'hôpital entièrement guéri qu'après des alternatives d'amendement et de demirechutes.

2° Symptômes. L'angine rhumatismale, dont j'ai indiqué sommairement les principaux caractères, est celle qui a pour accompagnement obligé un rhumatisme articulaire plus ou moins étendu et dont elle est le prélude. On pourrait dire qu'elle n'a pas d'existence propre , mais comme elle annonce et devance une maladie dont personne ne méconnaît la gravité, comme elle est le plus souvent séparée des accidents rhumatismaux par un intervalle de demi-guérison, il importe de la distinguer des autres formes.

La rougeur de l'arrière-gorge, plus ou moins étendue, le gonflement œdémateux des piliers, de la luette ou du voile du palais se rencontrent également dans diverses espèces que j'ai déjà décrites, mais c'est surtout avec l'angine érysipélateuse qu'elle serait confondue.

La fièvre débute avec l'angine, si même, et c'est le plus ordinaire, elle ne la devance pas. L'accroissement ne se fait pas graduellement, comme dans le simple érythème catarrhal , mais l'invasion est subite, et dès le premier jour, on sent qu'il s'agit non plus d'une indisposition, mais d'une maladie. C'est un fait nouveau, indépendant des habitudes de la santé; si bien que la prédisposition aux angines n'est pas plus un antécédent que les douleurs vagues dont tant de gens bien portants se plaignent, ne constituent une aptitude au rhumatisme articulaire aigu.

S'il existe une période prodromique, elle n'a pas de localisation et n'est caractérisée que par les symptômes généraux.

Une fois déclarée, l'angine reste fébrile, mais l'état général n'a rien qui le différencie de celui qui accompagne les autres affections inflammatoires; aussi, sans insister sur les variations qu'il peut présenter et qu'on prévoit aisément, me bornerai-je à décrire les lésions qui s'accomplissent dans l'arrière-gorge sous les yeux de l'observateur.

Les parties affectées le sont, autant que cette comparaison est possible, comme la peau qui revêt les articulations où siège le rhumatisme vraiment aigu. Rougeur vive dans un point, décroissant graduellement du centre à la circonférence : gonflement œdémateux sous-jacent à la rougeur ou attendant au delà; douleur supportable pendant le repos, : rant par le mouvement ou par la pression.

La rougeur occupe une plus ou moins grande étendue, elle s'efface sous la pression du doigt. J'appelle l'attention sur ce caractère, non point parce que je lui attribue une signification diagnostique absolue qui ne lui appartient pas, mais parce que je ne saurais trop conseiller, dans l'examen de l'airière-gorge, de joindre les renseignements que fournil k toucher à ceux que donne la vue. C'est par le toucher surtout qu'on arrivera à percevoir l'œdème de la membrane muqueuse, et rien n'est plus huile, en promenant le doigt sur le bord des piliers ou du voile du" palais, que d'apprécier l'épaisseur de ces parties; on arrive encore à l'aide du toucher et seulement parc à constater l'état plus ou moins velouté de la membrane muqueuse, le degré de résistance fourni par l'œdème et la température, éléments importants el qu'on discerne avec l'habileté que don, A l'habitude.

La rougeur œdémateuse se déplace sans brusques mi lions; elle passe insi aenl d'un côté à l'autre, car il est

iz rare qu'elle les envahi deux à la fois. Elle peut

tendre aux amygdales en s'y -, : pas

par les amygdales qu'elle débute. Gepetil fa il est utile à noter, parce qu'il suffi! dans certain! i af à assurer le diagnostic différentiel. Beaucoup d'affections tonsillaires commencent par une rougeur inflammatoire qui est à l'éruption à ferai qu'estlerasb ncarlatiniforme à l'éruption varioliquo el qui

ANGINE RHUMATISMALE. 19a

dure quelques vingt-quatre heures, mais alors le maximum d'intensité est tout naturellement sur l'amygdale.

L'inflammation n'a pas davantage, au moins dans les cas assez nombreux que j'ai eu l'occasion d'observer, son point de départ au pharynx, mais elle peut s'y propager dans sa marche successivement envahissante. Le pharynx représente une région pathologique distincte du voile du palais ; aussi quand l'affection atteint la paroi postérieure du pharynx, a-t-elle un nouveau champ où elle tend à se développer. C'est alors qu'on la voit occuper les fosses nasales, gagner les sinus, comme dans un des exemples que j'ai rapportés.

Elle peut enfin s'étendre aux trompes d'Eustache et de là à l'oreille moyenne sans avoir siégé sur le plancher du pharynx. Les douleurs d'oreille sont en général très-vives, mais aussi très-passagères, et elles n'entraînent pas, que je sache, de troubles durables.

L'angine rhumatismale n'est rien moins qu'un rare antécédent du rhumatisme ; plus on s'habitue à l'observer, plus on la constate[iréquemment, et, sans me laisser aller à une exagération, je crois pouvoir dire qu'elle existe plus ou moins intense dans la majorité des cas, soit durant les jours qui précèdent l'invasion de la maladie articulaire, soit lors de ses premières manifestations.

Sa fréquence, son apparition hâtive et vraiment prémonitoire donnent à l'angine rhumatismale aiguë une signification incontestable. Débutant à une période où nul autre phénomène ne pourrait faire supposer l'imminence d'un rhumatisme dontelle est le précurseur, elle permet au médecin une précision à longue échéance. Dire d'un homme qui accuse un mal de gorge à peine douloureux qu'avant peu de semaines il doit s'attendre à un rhumatisme articulaire, c'est, chose rare dans les maladies aiguës, devancer de loin les événements.

C'est, dans des cas plus exceptionnels, mais qu'on ne saurait passer sous silence, assurer le diagnostic de l'affection rhumatismale, souvent douteuse, imparfaitement caractérisée, sujette à de singulières anomalies, surtout lors des premières manifestations. Il serait hors de propos d'entrer ici dans l'é-

tude casuistique des accidents initiaux du rhumatisme ou des •variétés nombreuses qui viennent compliquer l'histoire de son évolution. Je ne puis cependant me défendre de rapporter un seul fait entre mille, pour montrer l'importance clinique de l'angine rhumatismale.

Un garçon de trente ans, peintre en voitures, entre, il y a deux ans, dans mon service à l'hôpital Necker (Saint-André, 30). Robuste, d'une santé habituellement bonne, il a souffert, il y a six ans, d'un rhumatisme articulaire aigu, généralisé, et qui n'a pas duré moins de deux mois. Depuis lors il n'a ressenti aucune atteinte de cette affection, bien qu'il travaille dans un atelier bas et humide.

Cette fois il se plaint de mal de gorge et de malaise général qui le forcent à suspendre ses occupations. Les piliers antérieurs et postérieurs, le voile du palais sont d'un rouge ardent, donnant sous le doigt la sensation d'un œdème superficiel. Les amygdales participent à peine à la rougeur; pas d'éruption. La déglutition est douloureuse, moins que l'abaissement de la langue pratiqué pendant l'examen de L'arrièregorge. Langue étalée, un pou blanche, soir, anorexie, lièvre caractérisée par la fréquence du pouls sans chaleur notablement accrue de la peau.

L'angine datait de deux jours, et je n'hésitai pas à la déclarer de nature rhumatismale, en annonçant aux élèves L'invasion probable d'un rhumatisme articulaire.

Les symptômes angineui durent huit jours, presque sans variation, et se dissipent. La fièvre a cessé, mais il n'est pas survenu de douleurs dans les jointures. Le malade, ne se Bentanl plu- que fatigué, reste néanmoins, sur mon émise il, a l'hôpital.

Le l mai, quinze jours après BOB entrée, il se plaint de

douleurs \i\«'s, survenues pendant la nuit, affectant les membres inférieurs, e1 principalement Les cuisses, descendant dan- Lee mollets et jusqu'à la plante des pieds, B'ezagéranl bous forme de crises, e1 plutôl exacerbantes que Lancinantes. Les articulations ne sont le Biége ni de douleurs sponla-

nées, ni de douleurs provoquées. En revanche, les niasses musculaires sont très-douloureuses à la moindre pression, surtout en arrière, le long des nerfs sciatiques, depuis le talon jusqu'à la région lombaire. La flexion de la cuisse réveille de violentes souffrances musculaires. Le membre inférieur droit est plus vivement atteint que le gauche. Quand le malade est debout, il se tient à peine sur les jambes, sa démarche est incertaine ; excepté dans les grands mouvements de flexion de la cuisse sur le tronc, il ne souffre guère plus en marchant appuyé sur deux bras, que dans son lit. L'émission des urines est lente et difficile. Constipation combattue par un purgatif. Pouls à 85, peau modérément chaude.

Le i mai, les douleurs se sont graduellement augmentées. La faiblesse a fait des progrès, surtout du côté droit, la marche est devenue impossible. Aucune articulation n'est atteinte. Fièvre plus intense. Mon avis, motivé par l'angine prodromique, est qu'il s'agit d'une affection rhumatismale aiguë de la moelle. Huit ventouses scarifiées sont appliquées à la région lombaire, le long durachis. Le lendemain, soulagement notable.

Le surlendemain, 6 mai, les douleurs musculaires dans la continuité des membres ont disparu. Le genou gauche, les deux poignets, plusieurs articulations des doigts de la main droite sont gonflés, œdémateux , très-douloureux à la pression. Des plaques rougeàtres sont disséminées sur la face dorsale des poignets et contrastent avec la blancheur de l'œdème; des traînées rouges, identiques à celles de l'angioleucite, remontent et vont se perdre à l'avant-bras. La fièvre a redoublé. Le malade est traité, suivant la méthode de Haygarth, par le quinquina à haute dose.

Les coudes sont ensuite envahis par le rhumatisme, et, plus tard (10 mai), l'articulation tibio-tarsienne droite. Nouvelle traînée d'un rouge livide, le long de la veine saphène interne, formant saillie sous le doigt, suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques, avec retentissement douloureux dans les ganglions de l'aine. La maladie continua son cours, sans incidents qui méritent d'être notés. A la fin du moi? de

mai, le malade guéri quittait l'hôpital pour entrer à l'asile des convalescents.

La paraplégie douloureuse qui précéda l'affection articulaire était de celles dont on peut, sans anamnèse, déterminer la nature; mais l'angine antécédente me fut d'un grand ificours et transforma pour moi une probabilité en certitude.

J'ai observé, avec mon excellent ami le Dr Rémond, eu d'un jugement tout autrement difficile. Il s' l'un ou-

vrier, jeune, se plaignant depuis plus de huit jours de céphalée, avec fièvre ardente, langue sèche, état comateux interrompu par des accès d'agitation et de délire fébrile. Le malade, dont je n'ai pas à retracer ici l'histoire détaillée, avait été atteint, quinze jours environ avant les premiers accidents cérébraux, d'une angine qui persista pendant plus d"une semaine et dont l'existence avait été constatée par le DT Rémond,

Mon opinion, partagée par mon confrère, fut que cet antécédent avait une signification presque pathognomonique, que l'angine était rhumatismale et .pie L'affection encéphalique était de même nature. Conformément à ce diagnostic, le trai- - 'a exclusivement dans l'usage du >ult.i ! dequiniiie, à la dose quotidienne' d'un gramme. Le n mède fui tinué jusqu'à la guérison complète du maie après L'invasion des troubles cérébraux, cinq semai

but de l'a ai. s qu'il y ait eu, dans le < i l'af-

fection, des douleurs articulaires caractéristiqu

L'aûgine rhumatismale, dans Les limites où j'ai tenu tout d'abord à la circonscrire, ipte de danger, elle guérit

d'elle-même et s'épuise dans un courl espace de tem] durée, qui dépend d'ailleurs un peu de son intensité el beaucoup de -"H étendue, n'excèdi huitaine de jours.

Traitement. Le traitemenl doil être àla fois local el général,

Localement, il importe de s'abstenir des topique- astrio-

caustiques même dilués donl on abuse dans la

thérapeutique des tnaus d - ' mollients

«ont seuls indiqui urenl seuls des soulagements pas-

sagers, il est vrai, mais sollicités et bien ressentis par les malades. Les formules les plus simples conviennent à cette demiexpectation, à la condition que les liquides employés sous forme de gargarismes ou de collutoires soient mucilagineux et d'une température moyenne; je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il convient d'édulcorer des solutions qui doivent être en contact prolongé avec la langue, et qui, si elles n'étaient d'une saveur agréable, causeraient bientôt un dégoût invincible. Quelques gouttes de jus de citron suffisent d'ordinaire et sont plutôt avantageuses que nuisibles, mais très-certainement inoffensives.

Les applications calmantes ou irritantes sur le devant du cou, pratiquées si souvent dans l'espoir ou d'une action antiphlogistique à distance ou d'une dérivation, ne procurent au. cun amendement.

La médication générale plus importante est celle des affections aiguës qui n'appellent pas de remèdes spéciaux : laxatifs s, boissons dont il faut exiger l'usage, bien que le malade y répugne à cause de la douleur que la déglutition détermine; alimentation liquide et réduite à de très-minimes proportions.

En bornant ainsi la thérapeutique à l'hygiène, on fait montre d'une sage prudence ; mais rend-on au malade tout le service qu'il est en droit d'attendre du médecin ? Je me suis souvent demandé s'il n'y aurait pas à profiter de l'avertissement que donne l'angine rhumatismale, pour entamer d'emblée la médication qu'on appliquerait au rhumatisme articulaire une fois déclaré. J'avoue n'avoir pas mis sérieusement ce plan de traitement à exécution, même dans ies cas où le diagnostic de l'angine ne me laissait aucun doute. Ma conviction est qu'il n'existe pas de méthode abortive du rhumatisme, que si on peut modérer, amoindrir, diriger ses symptômes, on ne réussit jamais à le juguler à son début. Dans quelques cas où j'ai essayé, et c'est le seul remède que j'aie expérimenté le sulfate de quinine, il m'a paru que le malade n'en retirait ni effets utiles ni effets nuisibles.

Comme l'angine est ou guérie ou en voie de guérison quand

les douleurs du rhumatisme se déclarent, il n'existe pas de convalescence proprement dite ; mais l'intervalle de guérison apparente, ou de repos, qui sépare les deux stades de la maladie, exige de grandes précautions.

C'est toujours une faute que de précipiter les convalescences des affections aiguës et de croire qu'on abrégera la réparation, parce qu'on aura engagé le malade à se comporter prématurément comme un homme rétabli dans sa pleine santé. Mais ici la faute est plus grave, parce qu'elle a sa raison dans une erreur de diagnostic. Ce qu'on avait pris pour la guérison confirmée n'était qu'un temps d'arrêt, une sorte de recueillement de la maladie avant qu'elle revêtit une nouvelle forme, et il n'est pas impossible qu'une mauvaise direction influe sur le degré du rhumatisme déjà imminent. On ne saurait tenir trop compte des dispositions que le malade accuse et dont il est si bon juge. L'exposition au froid est surtout très-préjudiciable. Je n'ai garde de dire que l'invasion du rhumatisme articulaire est due à un refroidissement, mais j'affirme que l'impression du froid fournit, le plus souvent, l'occasion déterminante. Je ne me suis jamais loué d'avoir précipité la sortie des malades, et je n'ai jamais regretté un excès de sollicitude.

4° Nature. J'arrive à une question plus délicate, mais qu'il est nécessaire de poser, dût-on ne pas réussir à la résoudre. De quelle nature est l'angine rhumatismale? Ici c'est encore à l'enveloppe cutanée et aux modifications qu'elle subit sous l'influence du rhumatisme, qu'il faut emprunter ses meilleure! sources d'information.

Le rhumatisme articulaire aigu détermine une fluxion cutanée qui se présente avec Les caractères qu'on retrouve dans les phlegmasies, e1 dont les abcès qui se développent dans le tissu cellulaire Bous-jacenl à la peau, reproduisent, à leur période initiale, les phé nènes caractéristiques : turgescence, rougeur diffuse, chaleur, douleur à la pression même superficielle, distincte de la douleur provoquée par les mouvements articulaires OU par une pression plus énergique.

tension de la peau notablement modérée par les applications froides, et se réveillant pendant la réaction , plus continûment améliorée par les applications chaudes humides ou sèches. Cette fluxion qui, dans les arthrites goutteuses, a des aspects si particuliers, n'a rien dans le rhumatisme qui la différencie rigoureusement des autres phlegmasies, si ce n'est son siège et la douleur profonde qui l'accompagne.

Le rhumatisme articulaire aigu peut de plus avoir, comme expression cutanée, une éruption érythémateuse spéciale, sans aucune analogie avec la congestion phlegmasique.

L'éruption apparaît sous forme d'érythème en plaques plus ou moins étalées, à bords nettement limités, ou de papules de dimension variable. La rougeur s'efface sous la pression du doigt pour reparaître aussitôt.

L'érythème occupe de préférence les environs des jointures, mais il peut affecter n'importe quel point de la périphérie. Il est fugace, ne correspond pas aux articulations déjà atteintes ou qui vont être les premières envahies, et n'a aucune relation avec l'intensité, ou la durée de la maladie. Qu'il existe ou n'existe pas, on n'en saurait tirer d'indication quant à la marche ultérieure des accidents rhumatismaux.

Par une analogie qui n'a rien de forcé, on a été conduit à admettre qu'un certain nombre d'éruptions, offrant des caractères communs et occupant comme siège de prédilection les environs des jointures, sont d'origine rhumatismale. La coïncidence du rhumatisme articulaire ne fournit plus alors un supplément de preuve, et l'éruption serait à elle seule parfaitement significative.

Dans des cas moins tranchés, ces éruptions peuvent s'étendre, occuper la continuité des membres, se fixer sur le tronc; mais là, comme autour des jointures, elles sont recounaissables aux caractères qu'on a cru pouvoir assigner à l'espèce.

La scarlatine serait un type de l'érythème rhumatismal, et par son mode d'évolution, et par la prédominance de la. rougeur au niveau des jointures, et par les douleurs articulaires qui viennent si souvent la compliquer à des époques diverses de son effervescence.

L'angine rhumatismale est-elle autre chose qu'un éry thème guttural ?

D'autre part, en dehors des affections cutanées, le rhumatisme peut, des articulations pour lesquelles il a une affinité prédominante, se transporter sur d'autres régii si le

cas des membranes séreuses, qui, entrant à la fois dans la composition des articulations et de certains appareils splanchniques, se prêtent si communément aux métastases rhumatismales.

L'inflammation qui peut occuper la pierre, l'endocarde ou le péricarde ne peut-elle pas, au même titre, quoique plus rarement, se porter sur d'autres membranes? Si les séreui surtout prédisposées, il s'en faut qu'elles le soient toutelement et rien n'est plus nel que la péritonite rhu-

matismale, si elle existe. Est-il inadmissible que membranes muqueuses, celle de la gorge, par exemple, fournissent un terrain favorable et deviennent le siège du rhumatisme?

Enfin est-on fondé à établir une ligne de démarcation profonde entre l.\-: phénomènes éruptifs qui se produisenl à la peau et les phlegmasi nés internes? La pleurésie

comme l'endocardite ne peut-elle pas être un érythème des membranes séreuses, plus fébrile parée qu' 1 sur des

moins indifférents, plus durable parée qu'il provoque des phtegmasies secondaires qui se prolongent indéfiniment, plus dangereux parce qu'il entraîne sec adairemenf des

lésions de structure qui si ntinuenl pour leur propre

compte, sans conserver aucun Aères de l'inflamma-

tion rhumatismale.

Quelle que soil La solution toujours douteuse qu'on donnera s problèmes donl nous sommes loin d'avoir Le dernier mot, il n'en esl pas moins vrai que l'angine rhumatismale se rapproche bien plus de l'érythème cutané que des autres manifestations du rhumatisme extra-articulaire. Elle est caractérisée par une rougeur plus "H moins circonscrite; 1 1 de courte durée, elle n'entraîne pas de conséquences ana-

logucs à celles qui dérivent des inflammations aiguës de l'arri ère-gorge. La loi générale, qui veut que la muqueuse- du pharynx soit soumise à la plupart des affections qu'on observe à la peau, trouve ici sa légitime application.

Est-ce à dire que tout érythème guttural aigu est de nature rhumatismale? Je n'en crois rien et je me suis appliqué à mettre en relief les signes à l'aide desquels l'angine vraiment rhumatique pouvait être discernée.

Les symptômes fournis par l'état général du malade et par la réaction fébrile, ont une valeur considérable, aussi bien à l'arrière-gorge qu'à la peau. En revanche, l'aspect des parties est moins décisif lorsqu'il s'agit de la membrane muqueuse sujette à tant de fluxions, si facilement congestionnée et dont on ne peut pas dire que du jour où on y constate une rougeur plaquée, on est sûr d'observer une éruption érythémateuse.

Enfin, et ce dernier caractère a une telle importance que je ne saurais trop y revenir, l'angine liée au rhumatisme ne survient jamais pendant le cours de la maladie, comme l'érythème cutané, ou à n'importe quelle période; mais elle est constamment prodromique. C'est certainement de toutes les localisations extra-articulaires du rhumatisme la seule qui ait cotte particularité.

L'angine rhumatismale, ainsi envisagée, n'est rien moins que l'équivalent des paralysies, des ophthalmies dites rhumatismales qui peuvent reconnaître les mêmes causes, affecter la même marche que le rhumatisme articulaire, mais qui n'ont qu'une connexion théorique, sans coïncider jamais avec lui, sans être ni un des accidents du début, ni une de ses terminaisons, ni un de ses modes de déplacement, ni même une de ses plus rares complications.

III. Formes subaigue et chronique. — J'ai envisagé le rhumatisme sous une de ses faces en prenant pour exemplaire l'affection aiguë.

Il n'est personne qui ne sache que le rhumatisme articulaire le plus franc a une tendance tout exceptionnelle à perdre son aspect d'acuité, pour devenir ou subaigu ou chronique.

20i TRAITE DES ANGINES.

Combien souvent ne voit-on pas les douleurs persister pendant des semaines ou pendant des mois, s'accompagner à peine d'un état fébrile et conserver néanmoins, sous une forme atténuée, les caractères du rhumatisme le plus aigu.

Cbez certains malades, les douleurs, sans rien perdre de leur mobilité, s'éternisent, et, au moment où on devait se croire assuré de la guérison, il faut recommencer sur de nouveaux frais, un traitement plein de tâtonnements et d'incertitudes, parce qu'on ne sait plus quelle ] art il convient d'attribuer à l'état inflammatoire.

Même dés le début, le rhumatisme peut revêtir cette forme de demi-chronicité et passer outre à l'inflammation rhumatismale qui se traduit à peine par une fièvre presque éphémère.

Enfin il se peut que le rhumatisme soit chronique et apyrétique d'emblée. Les douleurs ont une intensité moindre, mais encore vive; elles s'exagèrent moins par la pression, autant, sinon plus, par les premiers mouvements ; elles ne coïncident pas avec la rougeur ouïe gonflement ardent des jointures, et dans leur diversité, elles se modifient suivant la constitution ou La susceptibilité des indn idus. Il résulte de là une telle multiplicité de types ou d'espèces, pour ainsi dire personnelles, qu'on a dû renoncer à écrire l'histoire du rhumatisme artirulaire chronique et que chaque médecin s'en tient aux à peu près de sa propre expérience.

On comprend qu'avec des données déjà si vagues, lorsqu'il s'agit du siège classique du rhumatisme, la maladie soit encore plus difficile a constater scientifiquement dans des points on die ne se fixe qu'exceptionnellement.

La seoir observation que je connaisse d'angine vraiment chronique et supposée rhumatismale est celle que Dieffenbacb a rapportée incidemmenl et qui m'a frappé a cause de sa ungularité, plu- qu'elle ne m'a convaincu à cause de .-a râleur démontrante. Je traduirai textuellement et L'observation et Les réflexions qui la précèdent suis pouvoir me défendre d'une extrême réserve et d'une égale défiance. H B'agit d'un luit dont je ne sais ni directement ni paroul-dire L'équivalent.

J'ai vu des sensations douloureuses de la gorge prendre des proportions incommodes sans que l'examen le plus attentif fit découvrir une lésion extérieure, mais ces accès douloureux étaient de courte ou de moyenne durée, ils ne constituaient pas une maladie proprement dite. Lorsqu'ils prenaient plus d'intensité ou qu'ils se prolongeaient davantage, ils semblaient liés à une phlegmasie de la membrane muqueuse générale ou partielle. Dans le fait de Dieffenbach tout est bizarre, et l'aspect des parties malades, et la ténacité de la souffrance, et même l'efficacité du mode de traitement.

« Parmi les maladies de la gorge, les affections rhumatismales auxquelles le voile du palais est exposé chez les personnes âgées, n'a pas fixé l'attention. Sur le voile lui-même on n'observe aucun changement; il n'est pas rouge mais sa couleur blanche incline vers le jaune. Les malades se plaignent de douleurs intolérables du cou qui ont certainement leur siège dans les muscles de la muqueuse du voile du palais. Les gargarismes de toute sorte, employés contre cette affection, non-seulement ne servent pas, mais sont nuisibles. Je citerai ici un cas, selon moi très-intéressant, qui se rapporte à cette maladie.

a Une femme âgée de 45 ans, très-adonnée aux soins du ménage et toujours fort occupée dans sa cuisine, souffrait de douleurs périodiques dans les membres, mais, surtout depuis six années, de violents maux de gorge contre lesquels elle avait essayé inutilement un nombre considérable de remèdes. La pointe de la luette était fortement rougie, le voile du palais pâle, les amygdales rouges et un peu hypertrophiées. On avait conseillé à la malade depuis plusieurs années l'extirpation des amygdales, mais l'opération n'avait pas eu lieu à cause du petit volume de ces glandes qui ne gênaient pas notablement le passage de l'air. Comme aucun moyen n'amenait de soulagement et que la femme sollicitait l'opération, je me décidai à la pratiquer. Il parut tout d'abord en résulter quelque amélioration, mais presque aussitôt après la cicatrisation, les douleurs reparurent avec une égale intensité. La luette continuait d'être rouge et me paraissait le siège

principal de la souffrance, j'en coupai avec des ciseaux le tiers inférieur. La rougeur cessa, mais l'amélioration fut de courte durée et les douleurs reprirent leur première violence, A partir de ce moment, on renonça aux gargarismes, di migations de succin furent pratiquées dans la bouche ; à l'intérieur, ou donna l'éthiops et le gayac, et enfin le \oile du palais fut légèrement enflammé à la surface par des badigeom ec la teinture de cantharide atténi;

« En peu de temps, la maladie, dont cette femme avait souffert si longtemps, fut complètement guérie. »

Pour moi le rhumatisme essentiellement chronique de l'arrière-goi ■ A tellement rare que je ne saurais mettre à contribution mon expérience. Il en est de même de l'angine rhumatismale subaiguë et durable que je ne puis me décider à admettre, à titre même de variété dans l'espèce. Quand l'angine se prolonge au delà de quelques jours, je crois qu'elle n'est pas de nature rhumatismale, dût-elle avoir présenté, dans ses premières phases, les signes que j'ai longuement rapport

Dès qu'on touche à l'histoire du rhumatisme, on a : s'en détendre, il faut toujours aboutir à des questions de doctrine, et la proposition toute simple que je viens d'énoncer risquerait d'être mal comprise, si je ne la rattach quelques notions plu les.

Tout en contestant l'existence de l'angine rhumatismale chronique, j'accorde que certains rhumatisants ont un< position exceptionnelle à contracter des maux il- nbai-

gus, bout itfatigBnta pai persistance; que

beaucoup sont sujet- à une phlegmasie OU plutôt à une irritation de l'an i i n S « • n - « . niai.- d'une dm lini. •; qu institution ii.

ri.-e le développement de certain lions onginei J'aurai d'ailleurs à revenir sur ces tait.- en traitant dei phlegmai

Ce n'est pas aoc raison peur affirmer la realite de t'aag rhumatismale chronique. Autre chose est de reconn

qu'une susceptibilité, une aptitude ou même une affection locale, est en rapport avec un tempérament morbide, ou de déclarer qu'un ensemble de symptômes est l'expression locale d'une maladie. Dans le premier cas, les accidents indécis s'expliquent par la constitution connue d'avance du sujet; à eux seuls ils ne suffisent pas à établir l'existence de cette constitution, et s'ils servent c'est seulement comme pièces à l'appui. Dans le second cas, la présence des accidents locaux est décisive, ou tout au moins elle doit le devenir, en supposant qu'il reste quelques obscurités que tôt ou tard dissipera le progrès de la science. On a déjà tant abusé de l'épithète de rhumatismal adoptée au hasard et comme synonyme de mobile, passager, provoqué par le froid, qu'il ne peut y avoir qne profit à en restreindre l'acception.

J'ai vainement cherché à découvrir les caractères par lesquels se distinguerait des autres formes chroniques l'angine rhumatismale, et bien que mon attention ait été longtemps et sérieusement fixée sur ce point, mes observations sont restées sans résultat. De là à conclure qu'il n'y a pas d'angine rhumatismale chronique ou subaiguë, la distance est si grande qu'il était à propos de la marquer. Jusqu'à ce que la maladie soit définie et décrite, accepter un mot dont on ne précise pas le sens, c'est toujours, en médecine comme ailleurs, dissimuler l'ignorance et éteindre la curiosité.

Qu'on ait attribué à la diathèse rhumatismale bon nombre de catarrhes chroniques de l'arrière-gorge, la confusion était inoffensive, et il est probable qu'elle n'est pas près de finir.

Une erreur plus grave et contre laquelle il faut se prémunir, consiste dans la confusion d'une angine syphilitique subaiguë avec le mal de gorge rhumatismal. La syphilis gutturale débute chez certains sujets par des accidents fébriles, des douleurs articulaires mal définies, un malaise également vague. Quand l'invasion se fait sous cette forme, elle est. et tous les praticiens auront la bonne foi de le reconnaître, singulièrement trompeuse.

Le fait suivant, dont je me bornerai à rapporter les données principales, me parait pouvoir servir de type.

M. X..., 32 ans, grand, robuste, mais d'une constitution lymphatique, a subi, il y a sept ans, un rhumatisme articulaire aigu qui a accompli son évolution dans l'espace de trois semaines, sans aucune complication. La convalescence a été longue plutôt par la faiblesse du malade que par la persistance de points douloureux. Depuis lors , il n'a jamais ressenti de douleurs articulaires, bien' qu'il mène une existence active et s'expose à de fréquents refroidissements.

Le 15 décembre 1864, à la suite d'un excès de fatigue, il éprouve un malaise général, avec de l'àpreté. de la sécheresse de la gorge et une tension douloureuse dans la partie latérale droite du cou. Il l'attribue à ce qu'il avait plus fumé que d'ordinaire, renonce à son habitude de fumer et ne diminue rien de ses occupations.

Le 20 décembre, il part, malgré le froid et le malaise qui ne s'est pas amélioré, pour l'Est de la France. Revenu à Paris, après une absence de cinq jours, il se sent plus fatigué. Le mal de gorge s'est augmenté; il s'y est joint du rhume de cerveau. L'appétit est nul, la peau chaude, la soif assez vive.

Je vois le malade alors pour la première luis. Il se plaint d'une courbature qui lui interdit la marche. Fièvre peu Intense, peau chaude, appétil nul. suit' augmentée, sommeil très-agite.

La souffrance de la gorge est constante; elle s'exagère par la déglutition de la salive, mais tes aliments solides ou demisolides passent aisément. C'est une sensation de sécheresse et de chaleur, sans ardeur vive, ne suffisanl pas pour interrompre le sommeil mai- presque intolérable pendanl plus d'une heure au réveil. La voix est oasonnante, le ne/ obstrué, el douloureux au même titre et sou.- la même forme que la gorge. L'action de se moucher u'amène aucune excrétion et détermine un redoublement de la céphalalgie qui est peu intense mais continue.

A l'examen direct, rougeur tomenteuse du pharynx qui paratl gonfli dans sa portion médiane, rougeur et œdème de la luette ri des piliers à un moindre degré. Le pharynx est parsemé de stries moins foncées en couleur et qui fonl res-

sortir la saillie des follicules. Sécheresse sans aspect luisant, appréciable surtout au toucher, chaleur âpre également au contact, à peine tempérée par les boissons pendant quelques minutes.

Le nez est également sec, un des ganglions du cou à droite est douloureux et gros comme un œuf de pigeon, œdème, ou plutôt empâtement des parties voisines. Pendant les quatre ou cinq jours qui suivent, les accidents persistent sans variation.

Le 15 janvier, le malade, ayant essayé d'une alimentation plus substantielle, est pris dans la nuit d'une indigestion à la suite de laquelle la fièvre redouble.

La langue, déjà sale au milieu, rouge sur les bords, devient sèche ; un éméto-cathartique dissipe ces symptômes d'embarras gastrique.

Le 17 janvier, douleur spontanée et à la pression à l'articulation du genou, et à celle de la phalange de l'index gauche, que le malade compare de lui-même aux souffrances qu'il avait éprouvées lors de la décroissance de son rhumatisme articulaire. Malaise général ne s'améliorant pas; même fatigue, plus de pâleur, un peu de vertige quand il est debout.

Jusqu'au 25 janvier, les douleurs articulaires très-mobiles, occupant tantôt un point, tantôt un autre, se répètent. Cependant l'état de la gorge se modifie peu à peu, la rougeur s'éteint, les fosses nasales sont mieux perméables à l'air.

A cette époque, et sur mon conseil, le malade va passer quelques semaines dans le Midi, pour assurer une convalescence à peine entamée.

Le traitement topique a consisté en gargarismes très-doucement astringents, dans l'usage à l'intérieur des drastiques à petite dose, alternant avec le sulfate de quinine, et, plus tard, dans l'administration des bains russes, quand les signes de phlegmasie fébrile ont disparu.

Jusque-là tout semble concourir à confirmer l'hypothèse d'une angine rhumatismale. M. X. se trouve à souhait de son voyage; il écrit, et ses amis écrivent qu'il a repris, dans le Midi, sa fraîcheur et son embonpoint. Il est capable do se livrer à de longues excursions; l'appétit est revenu et le

médecin de la station où il s'est fixé constate une guérison absolue.

Le malade, revenu à Paris après une absence de cinq maines. s'adonne de nouveau à ses occupations. Cependant, vers la deuxième semaine, il éprouve un peu de sécheresse de la gorge et d'enchifrènement, sans douleurs articulaires, Bans malaise général. Cette indisposition, à peine incommode, eupe si peu qu'il ne demande de conseil qu'au bout d'un mois et demi. La gêne est alors plus marquée, surtout dans les fosses nasales postérieures; le pharynx et le vuile du palais sont sains. Il devenait impossible de reprendre l'hypothèse d'un rhumatisme localisé. Un examen répété l'ait enfin découvrir de petites ulcérations syphilitiques siégeant sur la paroi postérieure du pharynx et dissimulées par le voiie du palais. Il n'y avait pas eu d'éruption cutanée, mais la série des accidents secondaires se développa ultérieurement.

IV. Angine rhumatismale sans RHUMATISME, — L'an-ine rhumatismale aiguè, telle que je ■* iens de la décrire, avait toujours pour conséquence le rhumatisme dont elle présageait la venue. Son diagnostic se fondait sur deux éléments : d'une part, la nature de la lésion visible de l'ai 1 i : de

l'autre, la manifestation articulaire venant plus tard confirmer la diagnose et clore la maladie.

Mais, de même qu'il existe des rhumatismes articulaires sans traces d'angine préalable, ne peut-il pas exister d< gines rhumatismales sans affection articulaire? La qui que j'indiquais en commençant se trouve ainsi ; \m>\\-

m .ni. et, quoiqu'elle garde sa difficulté, noi Iques

éléments de plus pour essayer de la résoudre.

La description que j'ai donnée de L'angine rhumatismale diffère de celle qu'on trouve dan.- le peu <}>■ traités où il en est • lit mention, el elle ne s'accorde pas davantage avec les notions assez vagues que La tradition a conservées.

On admet en général que l'affection rhumatismale aiguë de l'arrière-gorge a pour caractère nue .;<'[]<■ moyenne de la déglutition, qui coïncide avec un étatdouloureui dee mus< i

la nuque, s'exagér?nt par les mouvements du cou. C'est clans ces douleurs extrinsèques qu'on cherche les éléments de la définition. En effet, la plupart des malades qui éprouvent ces deux ordres cle symptômes se sont exposés au froid ; le malaise est de courte durée, il est essentiellement douloureux et, le plus ordinairement, mobile. Je ne conteste pas l'existence d'indispositions ainsi caractérisées, mais je persiste à n'y voir qu'un pseudo-rhumatisme musculaire par refroidissement, accompagné d'une angine insignifiante. Il est certain que les muscles qui servent au mouvement de la tête et du cou ne sont pas notablement affectés dans l'angine rhumatismale vraie. Il n'est pas moins positif qu'au début d'un grand nombre de maladies angineuses franchement aiguës, les malades accusent une souffrance plus ou moins vive qui retentit dans les parties postérieure et latérale du cou, comme ils se plaignent d'une céphalalgie parfois tellement intense qu'elle devient le symptôme le plus insupportable; ne savonsnous pas d'ailleurs que" les douleurs des muscles n'appartiennent guère, comme conséquence accoutumée, au rhumatisme articulaire aigu.

Entre le rhumatisme musculaire et le rhumatisme articulaire, il n'existe que des relations lointaines et douteuses. En constituant artificiellement une angine rhumatismale, on s'est attaché de préférence à l'idée d'une affection des muscles, quand il fallait, c'est là du moins la conviction que j'ai puisée dans les faits, prendre pour point de départ le rhumatisme des jointures.

Il se peut que l'angine aiguë soit l'unique localisation de la maladie et que, malgré l'immunité provisoire des jointures, elle n'en soit pas moins de nature rhumatismale.

Il se peut aussi, et ce sont là des faits dont il importe de tenir grand compte, que les douleurs articulaires, survenant beaucoup plus tard, viennent justifier un diagnostic qui semblait quelque peu hasardé. L'angine, dans ces conditions, n'est plus l'annonce d'une crise imminente, mais l'expression d'une diathèse active qui sommeillera quelque temps avant de se révéler par des signes plus positifs.

Une jeune dame, de constitution robuste, sujette seulement à des douleurs abdominales qu'on a rapportées, sans preuves directes, à des calculs hépatiques, est prise, à la suite d'un refroidissement, de frisson, de fièvre modérée et de mal de gorge. La déglutition est très-pénible, pas de douleur dans les masses musculaires de la nuque. La gorge est rouge, d'une coloration diffuse, veloutée, sèche; la langue sale. Mon avis est qu'il s'agit d'une angine rhumatismale et que la médication doit être doucement antiphlogistique. Les accidents locaux et généraux s'atténuent graduellement, et, au cinquième jour, la convalescence est complète. A deux mois de là. même exposition au froid, même forme d'angine, suivant une marche identique, et que je considère encore comme rhumatismale. Pas plus (lue la première fois, il n'existe de douleurs articulaires, soit pendant, soit après l'affection aiguë. .Néanmoins, à force de questionner, j'apprends de la malade qu'elle a éprouvé, il y a quatre ans, une souffrance persistante dans l'épaule droite, qui s'est prolongée pendant plusieurs mois. A tort ou à raison, ces rhumatismes uni-articulaires, qui se Bxenl sur l'articulation scapulo-humérale, me paraissent avoir une importante signification et témoigner d'une disposition constitutionnelle ou simplement rhumatismale ou rhumaticogoutteuse.

Trois semaines après la seconde attaque, la même dame esl prise de nouveau de frissons el de Bèvre; mais, à la place du mal de gorge, se déclare une urticaire aiguë. Les plaques papuleuses ont. chez elle, cette particularité qu'elles sont toujours symétriques et que Lorsqu'elle éprouve, par exemple, une violente démangeaison à l'index droit, elle peut

être Mlle qu'ail bout (le qurlqilo infants l'indei - 'IL le

également affecté. Quand l'éruption a lieu au pourtour d'une articulation, elle s'accompagne d'une douleur articulaire sourde, et cependant assez intense pour que Les mouvements ,1,. L'articulation correspondante soienl presque impossibles, il existe, en <»utie. des douleurs articulaires fugaci sel .-ans rapport avec une poussée éruptive, au voisinage des jointuresdouloureuses. il nes< déclare pas de rhumatisme articulaire

Chez un autre malade, les accidents furent encore moins décisifs. Il s'agit d'un jeune homme (trente-deux ans) pris subitement de fièvre avec roideur du cou, vive douleur lombaire, et pour lequel on redoute l'imminence de la variole. Au quatrième jour, une angine érythémateuse se déclare, l'arrière-gorge est ardente, douloureuse en masse, sèche, le voile du palais épaissi, la luette énorme et d'un rouge pourpre. Un peu de délire survient dans la nuit.

Le lendemain, vingt-quatre heures après l'explosion de l'angine, une éruption érythémato-papuleuse apparaît au pourtour de toutes les grandes articulations : épaules, coudes, poignets, cuisses, genoux, cous-de-pied. Elle consiste dans des plaques rouges, déchiquetées au bord, faisant une légère saillie sous le doigt et entourées d'un grand nombre de petites papules disséminées du volume d'un grain de chènevis. Les douleurs de la nuque et des lombes ont complètement cessé depuis la veille et aucune douleur articulaire nouvelle ne s'est montrée.

L'érythème cutané n'a duré que quarante-huit heures ; l'érythème guttural s'est prolongé quatre jours. L'état général ne s'est que très-lentement amélioré, en me laissant toujours indécis sur la nature vraie des accidents dont j'avais été le témoin.

Dans ces angines rhumatismales sans rhumatisme vrai, la rougeur, telle que je l'ai longuement décrite, entraînant des sensations sur lesquelles j'ai insisté, s'accompagnant de malaise fébrile, indique ou une angine rhumatique ou un érysipèle. Dans l'érysipèle, l'invasion est plus solennelle, la fièvre plus ardente et, pour mieux dire, l'ensemble des phénomènes fébriles a plus de violence et de soudaineté.

V. Nous avons vu l'angine précédant le rhumatisme vrai durer de quatre à huit jours; dans les formes aiguës, on voit l'angine rhumatismale, qui ne doit pas être suivie de douleurs articulaires, affecter la même durée.

Nous avons noté que l'angine antécédente du rhumatisme

ne descendait jamais du pharynx au larynx, mais qu'elle tendait au contraire à remonter vers les fosses nasales. Il en est encore ainsi de l'angine rhumatismale sans arthralgie, et ce caractère suffit à la différencier des angines prodromiques du rhume, delà grippe, etc., qui ont avec elle plus d'une analogie, mais qui se propagent au larynx et à la trachée.

Le traitement n'offre, comme je l'ai dit, aucune indication particulière, lorsque l'angine marque seulement le début du rhumatisme aigu : la médication se compose des moyens nombreux et Diversement efficaces qu'on a coutume d'opposer à toutes les ûèvres.

Il en est encore ainsi lorsque l'angine ou résume toute la maladie ou en est la manifestation capitale. Convient-il alors d'ajouter aux remèdes locaux une médication générale? J'hésite à répondre par l'affirmative, bien que je sois convaincu que l'angine n'est pas une complication, mais qu'elle est une des localisations directes de la maladie rhumatismale.

On pourra recourir à l'emploi du sulfate de quinine, qui COnVient mieux que 1rs autres modificateur ceptionnelles. S'il est possible de tirer un enseignemenl pathologique <!' L'action des remèdes, le sulfate de quinine donnerai! un argument de plus en faveur de la nature réelle de l'affection angineu

On sait à quel degré le r~ 1 1 1 1 . i f : > de quinine détermine, chei les individus sains, une sensation de e de l'arrière-

gorge. Chez les maladi ;s d'angine rhuma ,non-

seulenieut il a'exagi n p s, mais je crois qu'il atténue l'âpreté donl i 1 r- se plaignenl et qui n'a rien de commun av< c I i soif.

Lorsque l'angine rhumatismale tend à devenir relativement . chronique . qu'elle dép ine sans !ie\re. sans réaction, je ne saurais trop insister sur l'utilité des bains de vapeur, des bains ma bains rus -. Les applications froides locale.- sont, le plus souvent, nuisibles.

L'angine rhumatismale I sans rhumatisme arti-

culaire consécutif a , chez certains sujets, une fâcheuse tendance ao\ récidives. On ne saurait recommander de trop

grandes précautions contre les variations de température; j'ai vu chez un malade l'angine, complètement guérie depuis trois semaines, reparaître brusquement à la suite d'un refroidissement contracté au sortir d'un bal; chez d'autres, l'élévation de la température termine une convalescence lente à s'achever, tant que l'atmosphère était restée froide et humide.

ANGINE PHLEGMONEUSE

Jl désigne expressément sous ce nom toute affection inflammatoire de l'arrière-gorge qui se termine ou tend à se terminer par un phlegmon. Le nom d'amygdalite phlegmoneuse appliqué souvent à cette forme d'angine, ne me paraît pas heureusement choisi, parce que, contrairement à l'observation, il implique l'idée que l'amygdale est le siège exclusif de la maladie.

Les angines phlegmoneuses aboutissant à un abcès ne sont pas rares, et cependant on a confondu dans la même description deux formes que je crois nécessaire d'isoler et dont je traiterai séparément :

■1° L'amygdalite phlegmoneuse, peut-être La plus commune mais certainement la moins franchement aiguë , où la suppuration a lieu dans le parenchyme de l'amygdale;

2° La péri-amygdalite, espèce plus violemment phlegmatique par ses symptômes locaux et généraux, dans laquelle le foyer purulent se forme en dehors de l'amygdale dans le tissu cellulaire qui tapisse le voile du palais.

I. Péri-amygdalite. — La péri-amygdalite phlegmoneuse a été -i complètement décrite même dans les traités élémentaires, qu'il semble inutile d'insister but Les S] mptômes el les lésionsqui la caractérisent . Gependanl Les observateurs, trappes surtout par les grands aspects de la maladie, ont omis quelques détails qui méritaienl de Ûgurer dan- La description.

La maladie débute, d'après Les i nées classiques, par un

frisson violent, Bon invasion sérail soudaine tomme celle des inflammations franches. Il B'en faut cependanl que les choses

ANGINE PHLEGMONEUSE. 217

se passent ainsi, et en oubliant dans le tableau de la maladie la période prodromique, on a supprimé un des temps les plus importants de l'évolution.

La péri-amygdalite phlegmoneuse ne se déclare pas subitement, le frisson qui marque seulement l'imminence de l'abcès, n'a lieu qu'après un ou plusieurs jours. Les malades ressentent tout d'abord un mal de gorge qu'ils jugent insignifiant, et qui n'a pour symptômes subjectifs que de la chaleur, de la sécheresse et un malaise général avec un peu de lassitude. Lorsque les accidents ont acquis plus d'intensité, les malades oublient cette indisposition préliminaire pour laquelle ils ont rarement recours à l'avis d'un médecin.

Lorsqu'on est appelé assez tôt, et qu'on examine soigneusement l'arrière-gorge. on constate une rougeur limitée plus ou moins exactement au côté qui doit être le siège du phlegmon.

L'amygdale est ou paraît augmentée de volume; tout au moins est-elle plus saillante. Un peu plus tard, soit le soir, soit le lendemain du jour du début, on aperçoit sur l'amygdale une exsudation mince, opaline, disparaissant sous le doigt ou déjà abstergée par la salive sur tous les points proéminents, mais qui persiste dans les anfractuosités. L'exsudation est surtout visible dans les replis formés par les piliers antérieur et postérieur, dont elle dessine le rebord par une ligne blanchâtre .

Au premier aspect, cette exsudation qui remplit les cryptes serait aisément confondue avec une éruption herpétique. C'est pour avoir ainsi rassemblé dans la même catégorie tous les exsudats ponctués qu'on a élargi, outre mesure, le cadre de l'herpès et qu'on a fait d'une espèce une classe nosologique.

Durant cette première phase, le malade était seulement incommodé. Le frisson éclate plus ou moins intense ou durable, égal à celui de la pneumonie ou consistant seulement en quelques tremblements passagers. La fièvre s'allume avec tous ses symptômes, saleté de la langue, soif, chaleur, courbature, céphalalgie; l'ensemble des accidents rappelle, sauf le frisson qui est plus pénible et plus constant, la période d'in-

vasion de l'herpès guttural. La présence des exsudats constellés complète assez souvent l'illusion pour qu'on se méprenne sur le diagnostic.

Cependant on peut déjà, en apportant un surcroit d'attention, reconnaître au-dessus de l'amygdale malade une surface rouge, tendue, dont la rougeur mal circonscrite va atteignant sur les parties voisines, et occupe d'emblée un espace de plusieurs centimètres de circonférence.

La nuit est agitée moitié à cause de la fièvre, moitié par suite de la douleur croissante que provoque chaque essai de déglutition. La salive est déjà visqueuse, l'ingestion des boissons est plus pénible que celle des aliments liquides mucilagineux , les gargarismes froids procurent une sensation d'abord agréable, mais bientôt suivie de réaction. L'usage persévérant des lotions froides, la glace tenue dans la bouclie par petits fragments redouble la sécheresse et l'irritation.

Le lendemain le gonflement sus-amygdalien est plus manifeste, on le voit et surtout on le sent au toucher : la indu, doigt est moins douloureuse qu'on ne le supposerait. Le voile du palais du coté malade participée l'inflammation, il se comporte comme la paupière, quand un furoncle ou un petit abc< son voisi ta e. 1. membrane

muqueuse est injectée, épaissi

d'un œdème, donl la présence s'accuse mieux à la luette qui prend parfois d'énormes dimensions; la membrane palatine est pendante, peu contractile suit parce qu'elle a perdu di élasticité, soi lade s'in i n réduii

mouvements.

L'amygdale devient de plus en plus saillante, Ace point que le voile «In palais demi-procident, la recouvre à sa portion supérieure pendanl que I ni intern ouvert par la

luette.

La fièvre n'a ni augmenté ni décru, mais les douleun suni i .-. ei elles ne sonl pas toujours en rapport avec

le degr< apparenl de la phlegmasie. Là déglutition est de plus en plus laborieuse; la Balive collante, analogue par

I , pété dan- la B6 !Onde période du COI

ANGINE PHLEGMONEUSE. 219

tine sur le voile du palais, sur la voûle palatine, etc., forme des tractus ou des faisceaux presque membraneux que le malade n'ose pas détacher par une secousse d'expuition.

Plus l'inflammation a gagné en étendue, plus les sensations douloureuses sont pénibles. Néanmoins les malades signalent l'existence d'un foyer où la souffrance s'accumule et d'où elle semble irradier.

La parole est aussi entravée que la déglutition. Le timbre de la voix est nasonnànt par suite de la paralysie incomplète, du voile du palais et de l'occlusion de l'isthme.

Du troisième au quatrième jour les symptômes ne varient que d'intensité, la fièvre est en général moindre, la céphalalgie, si elle existait, se dissipe.

La rougeur se déplace graduellement, elle abandonne peu à peu la luette, le voile du palais à sa portion moyenne, et l'amygdale, pour se concentrer au-dessus du pilier antérieur qui reste congestionné, volumineux. Le phlegmon sus-tonsillaire forme une saillie plus globuleuse, molle ou plutôt demirésistante sous le doigt. On ne perçoit pas de fluctuation distincte; mais il faut reconnaître que les procédés de palpa tion employés pour constater la fluctuation sont difficilement applicables, et que la consistance d'une tumeur fluctuante se juge mal sous la pression d'un seul doigt.

La membrane muqueuse qui revêt la portion tuméfiée, se dépouille peu à peu de son épithélium, elle devient veloutée et se recouvre souvent d'une exsudation, qui n'est peut-être que l'épithélium lui-même, infiltré ou soulevé mais ayant cessé de vivre.

Les choses restent ainsi pendant un espace de temps qui varie de un à quatre, cinq et même six ou sept jours. A ce moment l'abcès est formé, et sa durée dépend de l'état des parois qui s'opposent à l'évacuation du pus au dehors. Tout d'un coup l'abcès se rompt, et presque instantanément le malade éprouve un soulagement qui équivaut à de la guérison.

Si la rupture a lieu pendant la nuit, le matin au réveil on n'éprouve plus de douleurs, et la portion tuméfiée, au lieu d'être tendue, est flasque, molle, depressible : si elle se roduit

pendant le jour, le malade est averti par une saveur désagréable et une sorte de détente locale. Rarement le phlegmon s'évacue d'un seul jet, de manière à projeter dans la bouche un flot de liquide purulent, il se vide par secousses, dans l'espace de quelques minutes ou même de quelques heures.

L'ouverture par laquelle l'abcès a été évacué n'est presque jamais visible, quelque soin qu'on apporte à l'examen des parties. Il est certain que le phlegmon s'ouvre à peu près invariablement, au point d'intersection des deux piliers, dans le repli qui limite en haut l'amygdale. On en a d'ailleurs la preuve lorsque le pus n'ayant pas été vidé rapidement, on le voit sourdre sous la pression de la tumeur.

Avec l'évacuation de l'abcès finit la maladie, qui d'ailleurs était déjà en voie de décroissance partout ailleurs qu'au foyer. Le malade peut immédiatement boire, parler, avaler des aliments demi-liquides. La fièvre moins vive depuis doux jours cède complètement, et la convalescence semble commencer aussi brusquement qu'avait paru commencer l'affection.

J'ai eu en vue, dans cette description, de donner un type du phlegmon moyen et de la forme la plus commune. Ce tableau serait insuffisant, si je n'indiquais 1rs incidents, les complications et les anomalies possibles.

L'état général peut être plus compromis. La fièvre s'accompagne alors de divers états morbides et en particulier de désordres cérébraux. Le délire apparaît dès les premiers jours, avec tous les caractères du délire aigu, pour se dissipa

mesure que la fièvre décline. Le pr< stic est moins favorable

quand le délire commence au moment où l'étal fébrile b'< si sensiblemenl amendé. C'est un fait étrange, mais positif, que, dans ces angines à brusque explosion, la secousse retentit souvent but les centres nerveux. Est-ce a cause de la soudaineté Me la maladie? Est-ce parce que l'affection exerce sur l'économie une vive influence el qu'elle n'est pas une phlegmasie locale aussi simple, qu'il semble au premier abord ? .h' pencherais volontiers pour cette dernière explication, <-\ j'indiquerai plus loin t< s raisons qui me portenl a croire que le phlegmon sus-amygdalien

ANGINE PHLEGMONEUSE. 221

n;est que la détermination d'une perturbation générale.

L'évolution dont j'ai donné la marche régulière peut offrir des anomalies. Il importe de rappeler que la maladie se compose de deux périodes distinctes : dans la première, la membrane muqueuse est seule affectée; dans la seconde, le tissu cellulaire devient le siège de l'inflammation. De ces deux stades le premier surtout est sujet à des irrégularités. La phlegmasie des cryptes de l'amygdale, au lieu de durer un ou deux jours , se prolonge ; la sécrétion des cryptes enflammées change alors de caractère, elle se solidifie, prend une teinte verdâtre ou même brune, elle contracte une fétidité spéciale, et c'est seulement vers le septième ou le huitième jour que le phlegmon se dessine sous le voile du palais.

J'ai en ce moment dans mon service , salle Saint-André, n° 15, un jeune homme qui représente au plus haut degré cette forme exceptionnelle. Les deux amygdales sont saillantes, d'un rouge violacé, parsemées d'excavations profondes, bien que le malade ne souffre pas d'angines habituelles. A droite, la lésion est moindre; à gauche, elle est caractérisée par la présence de plaques de la dimension d'une pièce de 20 centimes, au nombre de quatre à cinq, soulevées par les bords, d'un vert sale. L'haleine est fétide, la salive visqueuse, la déglutition très-douloureuse. Le malade souffrait delagorge depuis quatre jours, à l'époque de son admission.

A première vue, on croirait que les plaques sont déposées à la surface de l'amygdale ; en les détachant, on constate qu'elles ne sont que l'épanouissement, pour ainsi dire, d'une excrétion qui se produit dans les cryptes et qu'il faut, non pas les soulever, mais les extirper avec des pinces ou avec un stylet qui s'engage au fond des cavités; ainsi dégagées, elles sont résistantes, d'une odeur infecte.

L'affection tonsillaire avait persisté sous la même forme pendant deux jours. Au sixième jour de la maladie, frisson léger, bien que la membrane muqueuse soit moins enflammée, apparition d'un phlegmon sus-amygdalien gauche, qui accomplit toutes ses phases en cinq jours et se termine par suppuration.

Ces exemples d'amygdalite intense et durable ne sont pas sans intérêt. Ils fournissent l'occasion de suivre exactement le mode de l'inflammation et d'en reconnaître le siège. On voit, en effet, la phlegmasie circonscrite d'abord dans les cryptes profondes, et n'affectant que secondairement le parenchyme de l'amygdale. On s'explique ainsi que les phlegmasies parenchymateuses si communes ne donnent pas lieu à des abcès péri-amygdaliens ; que les irritants appliqués farrière-gorge, altérant les surfaces sans pénétrer dans les profondeurs des cavités préservées de leur contact, ne soient jamais. la cause de phlegmons du tissu cellulaire. On < prend au contraire que les éruptions qui, comme l'heip développent aussi bien au fond des cryptes que sur la circonférence de l'amygdale; puissent se terminer par un pi mon, comme on l'observe dans des cas rares, sans être absolument exceptionnels.

( ordinairement l'angine phlegmoneusesus-amygdaliain] unilatérale, et cependant il n'est pas de médecin qui n'ait observé des phlegmons doubles. Dans ces fait va abcès ne se développent pas simultanément, mais su< cessivemènt, l'un étant déjà complètement formé quand l'autre commence à apparaître. Si les phlegmons doubles Boni rares, il es! de s au contraire que, même dans ' uniques, lès deux amygdale à des degrés différents par L'inflammation prodromique.

Comme la plupart des affections angineus bcèa nis-

tonsillaires ne sauraient être considérés comme de -impies accidents qu'aucun lien ne rattache à la santé générale.

Exceptionnels dans la première enfance, rarement observés pendanl l'adolesci nce, ils se développenl surtoul après La puberté, .ni pin- tût de >li\-huit à vingt ans. et -Minent beaucoup plus tard. l'n certain oombre d'individus, parmi ceuj qui subissenl la maladie, ne sont atteints d'angine phlegmoaeuse qu'une fois dan- Leur vie. Chex d'autres, et peut-être est o le

plu- fréquent, le pblegmoo reparaît à plusieurs rej nrec une sorte de périodicité. Les rechutes se font ,'i de Longs intervalles, et on peut dire qu'en général il s'écoule au moins

ANGINE PHLEGMOXEl'SE. 223

une année entre deux crises successives. Les récidives se ressemblent tellement que les malades sont parfaitement renseignés par leur précédente expérience : ils savent la durée probable, l'intensité et les suites de l'affection, dés les premières heures de son début. En pareil cas, le plus sage et le plus habile est d'accepter les renseignements qu'ils fournissent, sous la réserve d'un contrôle direct.

L'aptitude aux phlegmons péri-amygdaliens se prolonge plus ou moins longtemps; d'ordinaire elle s'éteint au bout d'un petit nombre d'années. On la voit cependant, chez quelques sujets, persister presque indéfiniment. Les crises à périodicité annuelle s'éloignent, il se passe plusieurs années sans que l'affection se reproduise, et un jour, sans cause connue, même à un âge avancé, elle reparait avec tous ses caractères. J'ai vu une fois, une seule, une angine phlegmoneuse survenir chez une femme âgée de plus de soixante-dix ans; mais je doute que le phlegmon fût aussi simple que l'admettait le médecin qui donnait des soins continus à la malade, et je n'ai pas été à même de suivre l'observation au delà d'une visite. Il est d'expérience que les phlegmons du voile du palais deviennent de plus en plus rares à mesure qu'on approche de la quarantaine, et encore ne les observe-t-on guère à cet âge que chez ceux qui n'en sont pas à leur première attaque. On doit noter que si les accès s'éloignent, ils perdent de leur fréquence sans rien perdre de leur vivacité, et que les phénomènes généraux ou locaux, si longue qu'ait été Tintermission, se montrent sous la forme qu'ils affectaient lors de:- précédentes atteintes.

Cette parité, ou plutôt cette identité des symptômes est un fait curieux et instructif, surtout si on la rapproche de l'espèce de périodicité qu'affectent les rechutes. Un petit nombre de maladies inflammatoires ont de la tendance à se répéter avec des accidents d'une si frappante uniformité: l'érysipèle, la pneumonie des gens qui ont passé la cinquantaine, etc. Toutes les fois qu'on constate une semblable régularité, un incline à admettre que la phlegmasie n'est ni franche ni primitive, et qu'elle s'est développée sous l'influence d'autres

états pathologiques dont on sait qu'ils sont sujets à répétition.

L'érysipèle périodique est presque toujours, sinon toujours, consécutif à une éruption insignifiante par elle-même, significative par ses conséquences. La pneumonie périodique a des allures qui lui sont propres et qui l'éloignent, par plus d'un côté, des pneumonies purement accidentelles; seulement, nous ignorons à quelles prémisses il convient de la rattacher. L'angine phlegmoneuse, non-seulement ne l'ait pas exception à cette règle de la pathologie générale, mais die la confirme, et, de plus, elle fournit les moyens d'assister de visu aux deus phases de l'évolution.

Les abcès développés dans le tissu cellulaire du voisinage de l'amygdale se présentent dans les mêmes conditions que ceux qu'on voit apparaître dans d'autres légions. Lorsqu'on constate chez un malade L'existence d'un phlegmon aigu el circonscrit du périnée ou de la marge de L'anus, Lorsqu'on sait que l'individu a été déjà éprouvé par des accidents du même ordre occupant le même siège, on peul affirmer qu'il esl sujet à une affection éruptive. L'abcès ue se répète que p que L'éruption se renouvelle.

L'angine phlegmoneuse suil le même processus. Bile esl d'abord angine amygdalienne caractérisée par Les lésions de la membrane muqueuse ou de quelques-uns des éléments qui la composent. C'esl plus tard, el secondairement, que li tissu cellulaire i si affecté et devienl le siège d'une cohYrti«ni purulente.

De même que les individus prédisposés aui petite abcès du périnée ontsouvenl des poussées eczémateuses qui, peu int, QseSi passagères, n'ayant pas surtout l'appoinl d'une irritation extérieure, s'épuisenl sans déterminer de phlegmons, de même les individus pr< disposés aui abcès du voile du palais mit souvent des angines simples, de courte durée et qui m n solvi ut .-■m- entraîner d'autres conséquent

il résulte de ces données qui, comme toutes les Dotions vraies, onl leur application pratique, que le traitemenl d< l'angine phlegmoneuse] comporte deux indications: d'un''

ANGINE PHLEGMONEUSE. 22o

part, il doit être préventif, c'est-à-dire approprié aux périodes d'intermission; de l'autre , il doit être dirigé contre les symptômes de la phlegmasie déclarée.

Traitement. Le traitement préventif consiste à combattre activement les moindres irritations et à empêcher ainsi que la gorge ne soit soumise à des fluxions qui créent une habitude. Les amygdales sont affectées tout d'abord, et c'est sur elles que doit porter l'attention. On ne saurait trop recommander aux malades d'exercer sur eux-mêmes une surveillance persévérante à ce point de vue, et il est nécessaire qu'ils soient appelés à participer à leur propre observation. Si l'irritation paraît be réveiller sous la dépendance de quelque autre trouble fonctionnel : constipation, refroidissement des extrémités inférieures, menstruation laborieuse, on s'appliquera à rétablir l'intégrité de ces fonctions. Si le malaise paraît essentiellement local, on lui opposera des gargarismes astringents répétés, des cautérisations légères, l'application réglée, suivant la méthode hydruthérapique, du froid autour du cou. La difficulté n'est pas de trouver des remèdes efficaces, mais d'obtenir qu'ils soient employés en temps utile et patiemment renouvelés. L'angine phlegmoneuse est une maladie si pénible que celui qui l'a traversée consent assez volontiers à l'usage d'un traitement si simple, quand on lui a remontré qu'il a chance de conjurer ainsi l'imminence d'une rechute.

Le traitement actuel se réduit à une intervention restreinte. Le mal, une fois déclaré, est de ceux qu'on n'arrête pas dans leur marche, et la seule méthode vraiment pratique est de chercher à soulager en éloignant la prétention de guérir.

En partant de l'idée erronée que le phlegmon du tissu cellulaire sus-amygdalien est dû à une inflammation essentielle et primitive, on a été conduit à employer énergiquement les moyens qu'on supposait propres à juguler la phlegmasie dès ses premières phases. Les émissions sanguines locales ont été pratiquées et le sont encore par plus d'un praticien. Les cataplasmes résolutifs, les purgatifs mercuriels ont été mis en usage. L'expérience a prouvé de reste que cette thérapeutique

mal motivée n'avait pas mémo l'excuse de l'empirisme. Plus 1rs antiphlogistiques sont actifs, plus ils sont nuisibles. Le mal, au lieu d'accomplir son évolution en quelques jour.-, se prolonge, etla convalescence n'a plus la rapidité qui la caractérise quand l'affection a été abandonnée à elle même. Les malades, instruits à leurs dépens, s'insurgent contre 1'. de zèle de leur médecin; et quand ils ont fait l'épreuvi <!• l'expectation, en regard de la médecine réputée curative, leur choix est impérieux.

Une raison, cependant, semble motiver la méthode antiphlogistique. et c'est en effet celle qu'on invoque le plus Meuvent pour la justifier. L'angine a atteint toutes les parties molles de l'isthme, les amygdales se touchent, le voile du palais est épais et abaissé, la luette est œdémateuse, et je l'ai vue plus grosse que le pouce; le malade ne peut ni boire ni avaler sa salive, le nez lui-même est sec, la respiration est anxieuse, la poitrine se soulève avec effort, la suffocation est imminente, souvent même elle éclate par accès effrayants. L'angoisse se traduit sur le visage du malade, les yeux sonl saillants, injectés, la face bouffle, les lèvres ardente- el gonflées ; la crainte s'en mêle, quelques accidents nerveux viennent aggraver le malaise.. Est-il permis de rester spectateur d'une souffrance dont je n'i pas le tableau? N

est-il plu.- permis de s'abusi pérant des émissions san-

guines un soulagement qu'elles n'apporteront pas?

D'abord, c'esl un fait consolant que la suffocation provoq par l'angine phlegmon* use reste à l'état d'imminence et qu'elle esl [dus terrifiante par ses apparences que dangereuse fond.

Je me rappelle avoir été une fois appelé, au milieu delà unii. |, mu- un jeuni garçon que je savais atteint d'une angine phlegmoneuse el qui avail été pris, me disait-on. d'une suffocation qui touchait à l'asphyxie; y trouvai, en effet, le malade dans no 'lai d'indicible anxiété, bien que l'isthme fûl encore perméable ci que la respiration eûl son ampleur normale. Réveillé en sursaul pendanl un cauchemar fébrile, ce j« une homme était convaincu qu'il allait mourii : il Be frottail le

ANGINE PHLEGMONEUSE. 227

cou convulsivement comme pour enlever l'obstacle qui le gênait, et, dans son sommeil éveillé, il demandait qu'on lui ouvrît la gorge pour lui permettre de respirer. La crise céda sous mes yeux à l'emploi de la glace et à la promesse d'un vomitif qui ne fut pas administré.

En supposant que la dyspnée prenne des proportions vraiment inquiétantes, c'est au traitement topique et non pas aux sangsues appliquées sur le cou qu'il faut recourir.

La médication topique, dans les cas de moyenne intensité, se réduit à des gargarismes. Les malades préfèrent les gargarisâtes froids par un instinct qui les abuse. Les solutions chaudes leur sont plus favorables. Ils recherchent également les liquides non mueilagineux, tandis que les mucilages leur rendent de meilleurs services. Les gargarismes les plus utiles doivent avoir pour excipient une solution mucilagineuse insipide ou édulcorée avec quelque sirop acidulé. Le miel qu'on emploie ordinairement a l'inconvénient de donner à la langue et à l'arrière-bouche une certaine àpreté qui empêche l'écoulement déjà difficile de la salive.

On s'est demandé jusqu'à quel point il convenait de recourir de bonne heure à la ponction de l'abcès, et la question a été diversement résolue. Si on se propose de donner issue au pus, l'opération satisfera rarement à l'indication. Le plus souvent, la ponction ne donne qu'un peu de sang, et l'abcès ne s'ouvre pas même, le lendemain ou le surlendemain, au point ponctionné. Si. au contraire, on a pour but de dégager les parties par une scarification, il est incontestable qu'on réussit à procurer un soulagement qui n'est pas sans importance. Du moment qu'il s'agit de scarifier sans évacuer le foyer, une seule ponction est et doit être insuffisante. Je n'hésite pas, pour ma part, lorsque la tension des parties est énorme, que la gêne de la respiration et de la déglutition est considérable, à pratiquer avec la pointe d'une lancette plusieurs mouchetures. On diminue ainsi l'œdème du voile du palais et de la luette, et on hâte la terminaison de la maladie. La quantité de sang qui s'écoule est insignifiante; mais, que ce soit par le fait de l'émission sanguine ou par toute autre raiiOn,il s'en-

suit un mieux appréciable. Je ne pense pas, néanmoins, que les scarifications soient à conseiller avant le quatrième ou le cinquième jour. Je les ai essayées sans profit à une période moins avancée, chez des malades impatients qui réclamaient une intervention plus visiblement active que les simples gargarismes.

Les vomitifs ont été particulièrement recommandés et ils sont, en effet, d'un bon usage. La secousse qu'ils déterminent, loin d'augmenter la douleur de gorge, l'atténue, et souvenl même la fait disparaître pour quelques heures. A l'inverse des scarifications, ils réussissent mieux près du début que dans la seconde phase, bien que d'ordinaire ils soient surtout employés avec l'espoir de hâter l'évacuation de l'abcès.

Le régime est commandé par l'impossibilité d'avaler, et ce n'est pas un des moindres motifs qui appellent souvent le délire et l'insomnie, que l'inanition obligée. Il y a tout profit à insister sur l'utilité d'une alimentation liquide. Le bouillon est mal toléré, mais le lait convient à la plupart des malades et constitue, en dehors de l'alimentation, une lotion calmante.

La convalescence se déclare avec un»1 telle soudaineté, quand file n'a pas été troublée ou ralentie par une médication intempestive, qu'elle ne réclame aucune survelllance.

Cependant, chez quelques malades. L'inflammation qui propagée aui parties voisines a pour conséquence une paralysie du voile du palais. Sous ce rapport, l'angine phlegmoneusc ne se distingue pas des autres formes d'angine aiguë qui peuvent déterminer le même accident. En dehors de la paralysie, je n'ai pas eu occasion de constater de lésions locales durables. On >. * ► î t plus souvent, surtout chez les adolescents, la maladie entraîner une déperdition des forces qu'on o'avail pas lieu d'attendre, et qui tient à l'âge des malades plus encore qu'à l'intensité de l'affection.

j'ai vu, fiiez un malade eu traitement ;'i Necker [salle Saint- André, 2. mars 1867), Le phlegmon péri-amygdalien survenu à la suite d'une phlegmasie tonsillaire être suivi d'un abcès

ANGINE PHLEGMONEUSE. 229

sous-cutané siégeant au-devant du corps thyroïde, au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. L'abcès fut ouvert au cinquième jour; il contenait une notable quantité de pus, et guérit rapidement. Je ne saurais dire s'il y avait entre les deux abcès d'autre relation que celle d'une simple coïncidence.

Le phlegmon sus-amygdalien que j'ai décrit comme la conséquence d'une phlegmasie spéciale des cryptes tonsillaires, est exempt de gravité. A ce titre, il importe de le distinguer des affections phlegmoneuses qui peuvent occuper le même siège, mais qui se rapprochent du phlegmon diffus et qui sont loin d'avoir une égale bénignité.

Il arrive que sous l'influence d'une profonde altération de la santé, on voit apparaître, dans le tissu cellulaire qui confine à l'amygdale, une tumeur rénitente moins circonscrite, beaucoup moins douloureuse et qui répond à un foyer purulent mal limité. Le malade éprouve de la peine à déglutir, mais les parties voisines ne sont pas franchement enflammées; la pression du doigt n'éveille pas de vives souffrances ; la lésion n'a pas eu d'avertissement solennel à son début, et elle est survenue incidemment dans le cours d'une maladie généralisée.

C'est surtout à la suite des fièvres éruptives, de la rougeole ou de la scarlatine maligne que se forment ces abcès à diffusion rapide, qui n'avertissent pas de leur apparition et sont d'ordinaire méconnus dans leurs commencements. Quelquefois une angine simple en apparence, en voie de guérison, mais qui s'est montrée dans le cours de maladies septiques, a fourni la première occasion. La suppuration s'étend dans le tissu cellulaire; elle décolle les parties où elle passe; elle se propage au loin, entraînant le sphacèle des portions qu'elle envahit, s'accompagnant d'hémorrhagies qui peuvent être presque foudroyantes et aboutissant fatalement à la mort.

Le phlegmon diffus du tissu cellulaire de la gorge ne s'observe guère que chez les jeunes enfants. Il est extrêmement rare chez les adultes, même dans les pires épidémies, bien qu'on en trouve dans les auteurs des observations trop incon-

testables. Je n'ai eu l'occasion de l'observer qu'une seule fois, et j'avoue n'avoir pas deviné l'imminence d'un si grand péril. J'ai pu recueillir avec une recherche attentive un petit nombre de cas, que je ne crois pas utile de relater ici. Le phlegmon diffus était survenu à la suite de variole, d'autre.- n éruptives, dans le cours de la fièvre thyphoïde, une fois pendant l'éruption d'une dent de sagesse, il s'était étendu tantôt en hauteur vers la trompe d'Eustache, tantôt en profondeur vers l'angle delà mâchoire, et était devenu la complication finale de la maladie dont il ne représentait qu'une dr- localisations. C'est à cette forme d'abcès qu'il convient de rattacher une partie dc^ cas de gangrène de la gorge, et en particulier les gangrènes envahissantes à marche 'lit'' phagédénique.

IL Amygdalite, —L'amygdalite phlegmoneuse diffère de la péri-amygdalite phlegmoneuse, en ce que. comme le nom l'indique, l'abcès a lieu dans le parenchyme même de l' amygdale et non pas dans le tissu cellulaire du voisinage. Cette i, quoique fréquemment observée, reste linai-

rement méconnue.

Un individu jeune, sujet.à des maux de ; se plaint d'une angine qui ne diffère en rieu, suivant lui. des indispositions qu'il a déjà éprouvé s. La lièvre esl moyenne, la douleur modérée. A l'examen direct . on constate une rougeur diffus ;orge, plus marquée sur une de- deui amygdales

qui s'est augmentée de volume. Pas d'éruption caractérisée. L'angine a les apparences <\<~~ angines rhumatismales ou <i-y- BipéUteuses au début, avec cette différence que la lésion s'est concentrée sur une des amygdales, La maladie i peu près stationnaire pendant deux ou trois jours. L'étal des parties affectées secondairement s'améliore, la déglutition esl plus facile, la (lèvre moindre, maia l'amygdale oe s'est pas notablement modifiée. On admet alors l'existence d'une amygdalite simple, à résolution spontanée, maladie plus rare qu'on n'incline à le croire, et qui cependanl figure en général premier plan des air. étions angjneussa.

ANGINE PHLEGMONEUSE- 231

Cependant, le malade ne se sent pas mieux; il conserve un mouvement fébrile peu intense, mais persistant.

A partir de ce moment, la maladie peut s'engager dans deux directions : l'une qui représente ce qu'on appelle communément l'amygdalite aiguë; l'autre, qui se terminant par un abcès, répond au type de l'amygdalite phlegmoneuse proprement dite.

Dans le premier cas, les symptômes généraux deviennent, à peu de chose près, les mêmes que ceux de l'herpès guttural. La fièvre s'avive après être restée, comme je l'ai noté, stationnaire pendant les deux premiers jours; la céphalalgie est plus pénible, la langue plus sèche, la santé plus éprouvée. La déglutition est de plus en plus douloureuse. Pendant le sommeil, la gorge se dessèche assez pour que le malade ne pouvant pas respirer s'éveille en sursaut; mais cette dyspnée momentanée, dissipée par une gorgée de boisson, n'a rien de l'asphyxie' apparente des péri-amygdalites.

L'amygdale, notablement tuméfiée et dont les dimensions paraissent énormes par comparaison avec l'amygdale du côté sain, est d'un rouge foncé, chaude , très-douloureuse a la pression. Les parties voisines sont également ardentes; la luette est œdémateuse, ou plus rarement allongée et appointe; ni la bouche ni même le pharynx ne semblent participer à l'inflammation. Chez quelques individus, et en vertu d'une disposition assez inexplicable, l'amygdale fait à peine saillie dans la gorge ; mais en palpant le cou, on la sent globuleuse, considérablement développée, et la pression de dehors en dedans cause une vraie souffrance.

Du quatrième au sixième jour, les phénomènes locaux et généraux s'amendent brusquement; deux jours plus tard, la fièvre a cédé; l'amygdale tend à reprendre avec une rapidité singulière ses dimensions et sa coloration normales ; la maladie est guérie.

Il est probable que l'inflammation phlegmoneuse n'a pas dépassé sa première phase, et que, comme on dit, l'abcès a avorté.

Néanmoins toute phlegmasie tonsillaire, aiguë, si peu accentuée quelle soit, retentit sur le tissu cellulaire des parties voisines et sur la membrane muqueuse. Si celle-ci a été vivement atteinte , on voit ou du coryza ou de la laryngite transcurrente succéder à la maladie pour s'éteindre bientôt sous l'influence favorable de simples précautions. La convalescence, beaucoup plus rapide qu'à la suite de l'herpès ou des autres éruptions des amygdales, n'est jamais entravée ou par une paralysie du voile du palais ou par quelque autre des complications que j'ai signalées.

Dans le second cas, même état général jusqu'au quatrième jour; le malaise est seulement plus accusé; la prostration plus grande se traduit surtout par une somnolence d'une rare continuité. Au cinquième jour, qu'on pourrait presque nommer le jour critique des angines aiguës, rien n'est modifié sauf la douleur qui paraît plus tolérable ; l'amygdale garde sa rougeur et ses dimensions. Si l'état local se prolonge ainsi, sans variation encore pendant vingt-quatre beures, on peut affirmer qu'on n'évitera pas un abcès déjà formé.

Seulement, les collections purulentes qui se produisent à la surface des membranes muqueuses, et surtout dans Le parenchyme des amygdales dont la structure anatomique est toute particulière, sunt loin de suivre toujours un même mode d'évolution.

Tantôt le pus se rassemble au bord d'une crypte dont L'abcès uniloculaire n'est bientôt séparé que par une mince paroi. On voit alors la cavité s'enflammer; une mucosité blanchâtre, Bécrétée en plus ou moins grande abondance, vient apparaître à l'orifice de la crypte et désigne le point où L'abcès ne tardera pas à s'ouvrir.

Tantôt L'abcès se forme dans un des îlots de L'amygdale, et, comme il est plus profond, l'évacuation en est plus tardive. La Qèvre a disparu; l'arrière-gorge a reprisa peu près sa coloration et sa température; Le malade continue cependant à se plaindre de ce que la déglutition demeure pénible malgré l'aspect plus satisfaisant de la gorge. Leschoses peuvent durer

ANGINE PHLEGMONEUSE. 233

en cet état pendant près d'une semaine, laissant le médecin indécis sur la nature de l'indisposition. Un matin le malade se réveille guéri. L'abcès qui s'était formé dans la profondeur de l'amygdale s'est ouvert spontanément laissant l'organe ramolli, dépressible et d'un rouge violacé.

Lorsque le phlegmon occupe un des points de la circonférence de l'amygdale, il est reconnu moins tardivement; mais ces abcès superficiels de petite dimension sont rarement des phlegmons proprement dits; ils représentent plutôt des pustules d'un volume exagéré développées dans la cavité d'un follicule.

D'autres fois le phlegmon procède à la manière d'un furoncle. La douleur persiste immobile et tenace; le volume de l'amygdale ne se réduit pas; la gêne pour avaler ne s'amoindrit pas davantage ; le pus est évacué peu à peu sans profit immédiat. Ce serait le cas de pratiquer une large incision; mais le siège reste souvent indistinct, et on ne saurait se figurer à quel point il est difficile de se rendre compte des dimensions d'un abcès quel qu'il soit, développé dans un organe momentanément hypertrophié, congestionné et d'une consistance sans analogues.

Dans quelques circonstances encore plus exceptionnelles, la suppuration paraît s'être disséminée dans le tissu cellulaire de l'amygdale en déterminant ainsi une sorte de phlegmon diffus tonsillaire.

Une portion de l'amygdale se sphacèle alors et se détache comme le bourbillon d'un anthrax. Il reste une cavité béante dont on voit distinctement les parois tomenteuses verdàtres, recouvertes par une des exsudations qui se forment si aisément dans ces régions, exhalant une odeur plus ou moins fétide.

Cette forme d'abcès représente une autre portion des gangrènes de la gorge, qui ne tendent pas à se propager et pour lesquelles la guérison est la règle. Il suffit en effet de quelques cautérisations avec le nitrate d'argent ou la teinture d'iode pour que la réparation s'elfectue, si tant est qu'elle ne se produise pas spontanément.

23i TRAITE DES ANGINES.

Les abcès tonsillaires ne sont et ne peuvent être l'objet d'aucun traitement, si ce n'est dans les cas très-exceptionnels où ils acquièrent des proportions considérable». Le plus souvent on ne songe même pas à les ouvrir ; que, dùt-on en avoir soupçonné l'existence, on en ignore le siège exact. Ils n'ont pas en général d'autre inconvénient que leur durée, et bien qu'on ait vu des hémorrhagjes survenir à leur suite, c'est une si rare complication qu'il n'y a pas lieu de la prévoir.

ANGINE DIPHTIIEROÏDE. 233

ANGINE DIPHTIIEROÏDE

Mon intention n'a jamais été de consacrer un chapitre de ce livre à l'histoire du croup et de la diphthérie. Il m'eût paru plus nuisible qu'utile de traiter épisodiquement d'une maladie qui a épuisé les efforts de tant d'observateurs et qui a fourni la matière de tant de recherches importantes. Où un volume ne suffirait pas, un chapitre, si développé qu'il soit, serait d'une condamnable insuffisance.

J'ai cru cependant avoir le droit et presque le devoir de détacher delà diphthérie l'angine diphthéroïde, d'en exposer les principaux caractères et de donner la sanction d'une étude clinique à cette variété qu'il me semble nécessaire d'envisager isolément.

J'indiquerai plus loin le rapport de l'angine diphthéroïde avec les angines diphthériques proprement dites; mais peutêtre convient-il, avant de formuler un jugement, de résumer ici les considérants qui le motivent.

I. Sans remonter jusqu'aux originesde l'histoire du croup, et en se bornant à ce qu'on appellerait les recherches contemporaines, on peut prendre pourpoint de départ la monographie de Home, qui date de la fin du dernier siècle (1765).

Pour l'illustre médecin d'Edimbourg, le croup est produit par une membrane blanche résistante déposée sur la trachée à laquelle elle n'adhère pas, sans ulcération sous-jaccnte. Quoique cette fausse membrane soit formée par le mucus ou la lymphe du sang que les glandes sécrètent en excès. ?ous l'influence des causes qui engendrent tous les catarrhes, elle est pathognomonique. D'elle dément lous les accidents, depuis la fièvre jusqu'à l'enrouement et à l'asphyxie.

Il n'existe ni croup spasmodique, ni croup inflammatoire, ni œdème de la glotte, ni catarrhe qu'on soit autorisé à confondre avec l'affection croupale. Dans les cas où la fausse membrane fait défaut, la dyspnée et l'asphyxie peuvent survenir, mais jamais le croup.

Ainsi se trouva déblayé le terrain pathologique; un signe fut substitué à des symptômes diversement interprètes; le complexus des accidents laryngés réunis sous un nom de convention, fut remplacé par une maladie.

Il faut bien reconnaître que le concours ouvert par ordre de Napoléon, le i juin 1807, contribua plutôt à obscurcir qu'à dégager la notion du croup. La science encouragée fut jugée par la commission avec une sévérité à peine adoucie daus les termes.

La dyspnée et la suffocation restèrent, pour les concurrents favorisés, les éléments essentiels, et le diagnostic différentiel continua à se compliquer de toutes les affections à caractère suffocant. Ce n'était pas qu'on méconnût l'existence ou même l'importance de la production pseudo-membraneuse, mais elle était volontiers reléguée au second rang, tantôt connue une complication, tantôt ..mime une forme ultime ou un degré supérieur de L'affection.

Bretonncau, guidé par L'étude ingénieuse et profonde des inflammations spécifiques du ti:?su muqueux, reprit avec plus d'autorité le travail de Home auquel il est regrettable qu'il n'ait pas rendu plus ample justice. Il fonda, sur Vin/htmination pcllicuhiire, L'espèce qu'il a décrite avec un h merveilleui talent qu'elle s'est implantée dans la science pour n'en plus jamais disparaître.

Maintenu dans le vrai par l'observation persévérante de la grande épidémie de Touraine, Bretonneau n'eut qu'un tort, ce fut de condenser tous les possibles du croup dans les faits (l.iiit il était b' témoin e1 de ne pas assez reconnaître que le type souffre des déviations Buivanl Les formes ôpidémiques ou Les dispositions individuelles.

Le traité de la diphthéritè u'esl rien moins qu'un Livre méthodique; Bretonneau y raconte ses impressions au fur et

ANGINE D1PHTHÉR0ÏDE. 237

à mesure qu'elles se produisent, et l'auteur des derniers chapitres n'est plus l'écrivain des premiers paragraphes, bien que cinq années seulement se soient écoulées entre le Mémoire sur la phlegmasie diphthérique et la description de l'épidémie de Chenusson.

Avec les hommes supérieurs, la tradition, plus sûre d'eux qu'ils ne l'étaient eux-mêmes de leurs observations, n'admet ni hésitations ni incertitudes. Elle leur suppose une doctrine absolue, et, à cette doctrine, elle impose une formule.

Trousseau, qui a tant contribué à l'avancement de nos connaissances sur la pathologie et le traitement du croup, et auquel on ne saurait payer une trop large dette de reconnaissance, devança pour Bretonneau la tradition. Il affirma, au nom du maître et du sien, la spécificité absolue de l'inflammation diphthérique. Le croup pouvait avoir des degrés, mais il était un, toujours identique à lui-même, ou plutôt il n'existait qu'une diphthérie, comme il n'existe, pour prendre une comparaison qui lui était familière, qu'une espèce végétale sous chaque dénomination spécifique.

Il s'en fallait de beaucoup que le maître eût été si résolu. Après avoir déclaré que la gangrène scorbutique des gencives, le croup et l'angine maligne ne sont qu'une seule et même espèce qui diffère d'aspect suivant les fonctions de l'organe affecté, il abandonne son idée et n'en reparle plus.

Plus tard, la fausse membrane dont il suit l'évolution depuis la première tache lichenoïde de l'amygdale ou du voile du palais, résume toute la maladie. Plus tard encore, investigateur sagace, mais mouvant comme tous les observateurs honnêtes, il s'attache à l'ulcération sous-jacente que Home avait niée et la comparant kl'ulcus œgyptiacum ou à l'ulcère syphilitique, il se demande jusqu'à quel point la pseudo-membrane n'est pas seulement une phase ou plutôt un produit de l'ulcération.

Cette spécificité flottante est trop bien d'accord avec les enseignements de la médecine pour qu'elle ne côtoie pas au moins la vérité.

Depuis lors, l'unité de la diphthérie a été plus souvent ac-

ceptée que contestée. Il est toujours séduisant d'avoir à son service un nom qui s'applique à des états analogues et qui dispense d'un plus profond examen.

Mon sentiment est que la diphthérie caractérisée par une fausse membrane résistante et plus ou moins envahissante, doit représenter tout au plus, dans la vague nomenclature de la nosologie, un genre qu'il est indispensable de décom] en espèces, et que plus on établira de divisions et de subdivisions justifiées, plus on rendra de services à la pratique.

Le croup dont il importe de conserver à la luis L'individualité et la nomenclature, expression extrême de la diphthérie, représente une de ces divisions imprescriptibles et définitivement acquises. La diphthéroïde, s'il est permis d'élargir l'acception du mot, est à un moindre degré, avec des contours moins précis, un type à séparer. On y retrouve la fausse membrane qui caractérise le genre, mais ni la mardi -, ni la durée, ni les symptômes locaux et généraux ne sont ceux des affections croupales vraies.

Si chacun des facteurs qui composent la maladie n'a pas une signification absolue, si chaque symptôme du croup peut se confondre avec le symptôme diphthéroïde correspondant, le concours des éléments,, leurs modes d'évolution et de terminaison autorisent, ou plutôt exigent La disjonction. Or, en nosologie, une maladie n'est constituée et ne mérite d'être dénommée que quand elle est elle-même, de son commei ment à sa lin, dans la série de sou développement. Toute maladie qui repose sur un signe pathognomooique n'a qu'une existence artificielle.

L'angine que je désigne provisoirement sous le nom de diphthéroïde, n'es! donc pour moi qu'un mode spécial i diphthérie. D'un côté elle confine aux maux île gorg les plus bénins, mais de l'autre elle touche aux formes croupales tes plu- graves. C'est elle qui donne surtout occasion aux erreurs de diagnostic. C'est sous sa rubrique qu'on doit enregistrer tant de cas de guérison du croup obtenu.- par le- moyen moins hérolquts.

ANGINE DIPHTHÉROÏDE. 239

II. Symptomatologie. — Si l'angine diphthéroïde ne se soumet pas à une définition impérieuse, elle ades symptômes qui permettent presque toujours de la distinguer et d'en affirmer la nature.

Caractérisée par la production d'une fausse membrane vraie, adhérente, résistante, susceptible d'envahir une large surface, elle se sépare du croup moins par l'aspect des pseudomembranes que par leur mode de propagation. Limitée au pharynx, l'affection pseudo-membraneuse n'a que peu ou pas de tendance à s'étendre au larynx. Les pires dangers sont ainsi éloignés et, si menaçante que soit la maladie, elle n'a pas le terrible complément de la suffocation par cause mécanique.

Les considérations générales que suggère l'angine diphthéroïde et que je n'ai fait qu'esquisser, retrouveront leur place après l'exposé de la marche des symptômes et des lésions.

L'invasion n'a jamais la soudaineté de celle de l'herpès guttural et des angines franchement inflammatoires. Le malade accuse au début du malaise, de la gêne dans la déglutition et une chaleur qui ne dépasse guère celle que provoque une indisposition passagère. Il se lève, sort, continue à manger sans appétit. C'est après vingt-quatre ou trente-six heures de prodromes presque insignifiants que la fièvre éclate. A partir de sa première apparition, la fièvre continue avec des rémissions d'une intensité variable.

La langue est sale comme dans toutes les angines fébriles, la soif supportable et tempérée par la difficulté qu'on éprouve à boire. La douleur reste toujours moyenne. Il arrive souvent que les enfants déclarent souffrir à peine de la gorge. La céphalalgie est habituelle. Les autres signes généraux sont ceux qui accompagnent toute maladie pyrctique.

L'examen de l'arrière-gorge pratiqué rarement aux premières heures de la maladie, n'a lieu ordinairement qu'après un ou deux jours. Si par une circonstance quelconque on procède dès le début à l'inspection du pharynx, voici ce qu'on observe : rougeurs par plaques, turgescence de la membrane muqueuse aux points où s'est fixée la congestion la plus vive.

L'ensemble de l'arrière- gorge est à peine d'une coloration plus ardente, la paroi postérieure du pharynx n'offre rien de particulier, et les plaques rouges, tomenteuses, de dimension "variable qui occupent exclusivement l'isthme du gosier, sont d'autant plus évidentes que les parties environnantes sont moins affectées.

Quelque sollicitude qu'on y apporte, on ne réussit jamais à surprendre la fausse membrane envoie de formation : ou elle n'existe pas encore et la membrane muqueuse a les apparences que je viens d'indiquer, ou on aperçoit une pseudo-membrane déjà saillante, épaisse, occupant un espace de plusieurs millimètres de diamètre. Il est certain que la production pseudomembraneuse se fait avec une grande rapidité, non-seulement au début mais pendant tout le décours de la maladie. Si on peut admettre que le premier examen ait été tardif, il n'en est plus de même quand, l'affection étant déclarée, on exerce une surveillance assidue. Or, il suffit de quelques heures pour qu'on constate sur des points jusque-là préservés, la présence d'une fausse membrane de dimension et d'épaisseur relativement considérables.

Cette formation rapide i st importante à noter parce qu'elle devient un dos éléments du diagnostic. Les fausse- membranes sont d'emblée trop étendues pour qu'on veuille Les confondre avec les productions couenneuses, ponctuées, de petite dimension des angines éruptives, on incline plutôt à admettre l'existence d'une diphthérie croupale. Entre i es deux erreurs, la dernière serait assurément la moins préjudiciable.

Une fois développée, la fausse membrane, unique au commencement, gagne en espace; elle envahit successivement les parties voisines, affectant les formes les pins divi étalée ou serpigineuse, cheminanl le long du bord libre du voile dn palais ou re\ètant la luette, les piliers, les amygdales. Sun parcours est marqué d'avance par la rougeui tomenteuse qui avail précédé les fausses membranes et qui continue à leur préparer, pour ainsi dire, le terrain.

D'autres fois, les foyers pseudo-membraneux sont multiple-, plusieurs plaques apparaissent en même temps et

ANGINE DJPHTHÉROÏDE. 241

finissent ou non par se rejoindre.' Dans cette seconde forme, comme dans la première, les fausses membranes ont pour antécédent la rougeur avec turgescence de la membrane muqueuse. En apportant une suffisante attention à l'examen, en ayant soin de bien laver préalablement la bouche du malade, on arrive souvent à prévoir l'extension probable et la forme de la lésion locale.

C'est à tort qu'on chercherait dans une description minutieuse delà fausse membrane l'élément exclusif du diagnostic. Là comme toujours, il importe de tenir compte de l'ensemble des phénomènes généraux et locaux. Cependant et sous ces réserves, la couenne diphthéroïde a un aspect particulier difficile à représenter, mais assez reconnaissable. La raera- I brane est épaisse ; opaline plutôt qu'absolument opaque, elle a par places et rarement clans toute son étendue, l'apparence de la fibrine, demi-translucide, rosée. Tant qu'on l'observe adhérente à la membrane muqueuse, elle semble d'un blanc mat; lorsqu'on la détache au contraire, soit qu'on l'étalé sur un corps métallique, soit qu'on la dépose dans l'eau, elle se distingue de la membrane croupale proprement dite par une plus grande transparence.

A l'inverse des dépôts pultacés, elle est extrêmement adhérente, on ne l'arrache que par lambeaux avec l'aide d'une pince et encore faut-il y mettre une certaine persévérance. On la voit rarement frangée et soulevée sur ses bords qui ne sont pas moins solidement fixés que le centre.

A quelque date de la maladie qu'on essaye de l'enlever, elle garde une ténacité à peu près égale. Sa couleur n'est pas plus modifiée que sa consistance. Presque jamais elle ne brunit, ne se ride ou ne prend l'aspect gangreneux. Il est probable que la déglutition des liquides ou de la salive en déterge constamment la surface.

L'extirpation de la couenne avec les pinces laisse voir une surface granuleuse d'un rouge vif et donne toujours lieu à une petite hémorrhagie. Ce dessous est surtout manifeste quand la luette étant encapuchonnée on réussit à enlever, d'un seul effort, la totalité du capuchon couenneux. On com-

prend qu'une fausse membrane ainsi constituée ne se déchire pas aisément, elle ne se laisse pas écraser davantage lorsqu'on l'a détachée ; on peut la rouler entre les doigt.?, elle reprend sa forme et son volume dès qu'on la rejette dans de l'eau.

A mesure que la maladie s'éloigne de son début, les fausses membranes envahissent un plus large espace. Lorsqu'on a laissé le mal à son libre progrès, on peut trouver, après cinq ou sixjours, toute la gorge tapissée : la luette, les amygdales, les piliers, une portion du voile du palais et le pharynx. La limite est tracée en avant par celle du voile du palais, que jamais elle ne dépasse pour s'étendre sur la voûte palatine. Sur les côtés, elle ne s'étend pas davantage au delà des piliers antérieurs. En arrière, elle remonte le long du voile du palais, à une hauteur impossible à déterminer et peut se propager, si on en juge par les symptômes, dans les fosses nasales. Elle n'apparaît que plus rarement et surtout plus tardivement sur la partie postérieure du pbarynx, et elle ne s'y étale que dans les formes graves.

La maladie se prolonge ainsi sans grandes variations locales, durant des jours tout au moins» e1 presque toujours des semaines. De toutes les angines aiguës, excepté la syphilitique, c'esl certainement la plus durable. Cependant, en y regardant de plus près, on voit que L'affection procède par accès. 11 y a des demi-journées ou des journées de suspension, puis la production couenneuse semble reprendre un surcroîl d'activité. Les mal ides en -mit d'ailleurs avertis par leurs sensations. A des intervalles de calme relatif succèdenl des poussées de douleur et de chaleur. Il s'en faut que la déglutition soil toujours égalemenl facile ou pénible.

Les symptômes Locaux varient d'ailleurs suivanl la médication, si "H se borne .'i des gargarismes «ai môme à descautérisations, ii modification thérapeutique reste insignifiante eu attéi à peine L'évolution île la lésion. Ilenesl autrement quand on s'< >bsti ne à arracher les fausses membranes plusieurs luis par jour. La gorge esl plus douloureusi cette extirpation n'a pas Lieu sans quelque souffrance, mais

la production COUenneuse ne s'étale plus en nappe, un. lui-

ANGINE DIPHTHÉROÏDE. 243

rait qu'elle s'épuise sur les points où on en a troublé le développement. Au lieu d'une masse unique, on aperçoit des foyers qui probablement ne tarderaient pas à se rejoindre.

Non-seulement on gagne à ce procédé d'accélérer la guérison, mais on obtient une mesure plus exacte de la décroissance ou de l'aggravation de la lésion ; on sait presque, heure par heure, la quantité de fausse membrane produite, les couches plastiques ne se déposant plus les unes sur les autres, mais apparaissant sur des surfaces dénudées.

Pendant le stade d'augment ou la période stationnaire. l'état général se modifie lentement. La céphalalgie, au lieu d'être continue, devient rémittente et finit par disparaître. La fièvre et l'état fébrile s'exagèrent vers le soir pour se calmer le matin. Les nuits sont assez tranquilles, et le sommei est plus ou moins interrompu, suivant que la gorge est plus ou moins sèche. Les malades ronflent d'un timbre particulier.

Dans le jour, ils se plaignent d'une fatigue croissante, d'un goût désagréable dans la bouche, d'une soif très-modérément exigeante. Ils pâlissent et n'ont que par accès la coloration fébrile. L'ensemble répond à une maladie chronique subaiguë , plutôt qu'à une maladie aiguë inflammatoire. La langue reste sale, souvent sèche.

Il est d'exception que les ganglions sous-maxillaires ne soient pas affectés; douloureux dès les premiers jours, ils prennent de plus en plus de volume et gênent les mouvements de la mâchoire. Les sensations douloureuses s'étendent atout le pourtour du cou et amènent une certaine roideur de l.i nuque.

Vers la fin du premier septénaire, si l'affection doit être de courte durée, plus tard, si elle est destinée à se prolonger, il survient quelques incidents plus importants par leur signification qu'inquiétants par leur gravité réelle. D'une part, la lésion se propage dans le nez; de l'autre, elle s'étend au larynx. Dans le premier cas, on constate de la surdité et des douleurs d'oreille; dans l'autre, de l'enrouement.

J'ai eu soin, en donnant la caractéristique générale de l'an-

24i TRAITE DES ANGINES.

gine diphthérolde, d'indiquer qu'elle diffère essentiellement du croup, en ce qu'elle épargne le larynx et ne dépasse pas l'épiglotte. La laryngite, que je signale comme un épiphénomène presque constant ne contredit pas la règle. On comprend que ce n'est pas sans appréhension qu'on voit apparaître la raucité de la voix, la toux éteinte et un peu de dyspnée dans le cours d'une maladie qui a, avec le croup, tant d'affinités. L'événement ne justifie pas ces appréhensions. L'inflammation secondaire du larynx n'est qu'une phlegmasie simple, sans production de fausses membranes, comme il est facile de le constater directement par un examen laryngoscopique rapide, le seul que les malades tolèrent. L'épiglotte est rouge, parfois œdématiée; les cartilages arythéno-épiglottiques sont enflammés; mais là s'arrête la lésion. L'enrouement dure de deux à trois jours; la toux, peu intense, s'éteint et la dyspnée n'augmente pas de proportions, sauf dans les cas exceptionnellement graves.

Il en est de même de la phlegmasie secondaire de la trompe d'Eustache, beaucoup plus fugace que dans d'autres formes d'angine, et qui cède d'elle-même sans traitement.

Lorsque la maladie a pris un cachet de malignité, les fausses membranes peuvent remonter dans la portion suspalatine du pharynx, s'étendre dans les lusses nasali même devenir \isibles à L'oriûce des narines.

L'inflammation ainsi propagée, qu'elle soit simple ou spécifique, a pour conséquence presque nécessaire des épistaxis parfois très-abondantes, et qui constituent alors une grave complication. Si la membrane muqueuse nasale o'esl atteinte que dans une portion peu étendue, l'hémorrhagie n'a pas d'importance. On est en droit, néanmoins, toutes les fois qu'une quantité de sang, si petite qu'elle soit, est rendue par le nez, de conclure à L'extension <l<' la phlegmasie, et c'esl un avertissement qui doil engager a diriger sa surveillance de

ce Côté.

D'autre part, les pseudo-membranes peuvenl descendre le lon,ur de la paroi postérieure du pharynx qu'elles revêtent en

Paît ou eu partie, s'étaler dans le eul-de-sae rétro-épiglottique,

ANGINE DIPHTHEROÏDE. 245

occuper les bords ou la face supérieure de l'épiglotte, sans s'étendre sur sa face inférieure. Bien que dans ces conditions les fausses membranes n'entravent pas mécaniquement la perméabilité du conduit aérien, l'inflammation secondaire non spécifique irradie autour du foyer et s'étend dans la trachée jusqu'aux bronches, sinon jusqu'aux vésicules pulmonaires. Elle devient alors une complication périlleuse.

L'état général ne fournit que des indices insuffisants, et l'état local donne mieux la mesure de la décroissance de la maladie. Les fausses membranes se renouvellent moins vite, les points qu'elles occupaient reprennent leur aspect normal. La rougeur de la gorge diminue et surtout se circonscrit davantage. Peu à peu, mais toujours lentement, les fausses membranes disparaissent, et les dernières qui persistent ne diffèrent pas sensiblement de celles qu'on observait au début.

La guérison, si tardive qu'elle soit, est de règle. Lorsque la maladie aboutit à une terminaison fatale, c'est par ses suites et non pas par elle-même qu'elle compromet la vie.

Tout n'est pas fini, en effet, avec la disparition des fausses membranes. Si le malade, et c'est le cas le plus habituel, est à l'âge de l'adolescence, la gorge une fois guérie, la fièvre définitivement éteinte, il reste dans un état de débilité qui prouve à quel point était profonde l'atteinte qu'il vient de subir. Il est pâle, anémique d'aspect, incapable de se tenir sur les jambes. La réparation est surtout ralentie par le dégoût parfois invincible que les enfants éprouvent pour toute alimentation. La salive est visqueuse , d'une saveur désagréable, l'appétit nul ; ni les lotions, ni les gargarismes ne modifient rapidement l'état de la bouche. Il se peut que cette convalescence se prolonge, sans progrès manifestes, pendant des semaines; chez les adultes, la perturbation est, ou beaucoup plus réduite, ou, au contraire, beaucoup plus grave. A l'angine succède un état de cachexie qui ouvre l'accès à d'autres lésions ou qui persiste avec une ténacité dont on ne prévoyait pas la durée.

J'ai choisi, pour les reproduire, deux observations qui peuvent servir de types : l'une représente un cas d'une intensité

moyenne et de la forme la plus commune; l'autre répond à l'espèce maligne qui offre d'ailleurs de nombreuses variétés individuelles. On trouvera dans les traités et les monographies consacrées à l'histoire du croup beaucoup de faits d'angine diphthéroïde plus ou moins exactement décrits: on en rencontrera très-peu qui aient été publiés à titre d'espèces distinctes, ayant des caractères propres :

1° Mademoiselle G... est âgée de seize ans, grande, élancée. Les règles sont régulières, quoique de courte durée, et peu abondantes. Cette jeune fille, actiye, énergique, n'a jamais été malade. Elle avoue seulement quelques palpitations de cœur et un peu do dyspnée intermittente, plutôt qu'elle ne s'en plaint, et on constate un léger souffle vasculaire.

Lé samedi 16 décembre, sans causes connues, la malade éprouve vers le soir un peu de malaise indéfini. Le dimanche elle sort dans la matinée et ne change rien à ses habitudes. Le soir elle refuse de dîner et se coudhi ■ pt heures, eu

accusant du mal de tête, un peu de rhume d( -ans

toux, et quelques douleurs de cou qui gênent les mouvements.

Le lundi 18. je la vois pour la première fois dans l'aprèsmidi. Fièvre me, i in pulsations, pean chaude, figure animée. Lan :e< tri -saîe, rouge à la pointe, enduit épais au centre et issanl remonter à plusieurs jours. Pas de soir, un peu d'appétit. La jeune mie est assise, en tram de coudre ei se dit fatignée, mais non malade. Sensibilité générale du cou à la pression sur le côté gauche ; amygdale douloureuse, saillante bous [e doigl : un g m- lion . sous-maxilla volumineux . très-douloun u\ .ni loucher.

Amygdale gauche augmentée île volume comparativemenl h la droite, beaueoup plus volumineuse en effet, comme j'ai pu le constater depuis, qu'a l'état normal. L'amygdale esl mamelonnée, recouverte d'une fausse membrane peu adhérente, facile a détacher, mais par lambeaui et non pasàdéterger comme m h enduit pultacé avec le pinceau de ouate; tout le voile du palais esl roug< -m le bord libre, la luette rouge,

ANGINE DIPHTIIÉROÏDE. 247

pendante, un peu œdématiée. Amygdale droite peu considérable, de coloration normale; pharynx granuleux, sec, couvert de mucus, qui s'enlève par des lotions d'eau que la malade fait elle-même. On aperçoit, après avoir enlevé la couche pseudo-membraneuse, les anfractuosités tonsillaires tapissées profond émeut par la même fausse membrane ; pas d'éruptions, ni vésiculeuses ni pustuleuses. En faisant pénétrer la charpie dans les petites cavités que la fausse membrane blanchit, on rétablit la coloration normale, et il ne reste pas de trace d'un dépôt de matière pultacée qui remplirait une crypte ou une cavité pustuleuse inaccessible.

Le mardi 19. La fausse membrane s'est reproduite; elle est plus épaisse, plus adhérente, mais occupe le même siège ; on voit cependant un prolongement de quelques millimètres sur le bord libre du voile du palais qui continue le pilier antérieur gauche. Cette petite production est bornée par un liseré rouge. Cautérisation avec le perchlorure de 1er, gargarismes avec le chlorure de zinc et le miel, laxatif léger; alimentation avec des bouillons ; la glande est plus volumineuse et plus douloureuse ; la langue plus sèche, la fièvre plus vive, la déglutition des liquides très-modérément douloureuse.

Le mercredi. Même état général; la fausse membrane du voile du palais s'est étendue à la luette; l'amygdale est encore complètement recouverte ; on ne peut extraire la couenne membraneuse qu'avec des pinces à pansement qui la déchirent, mais enlèvent à peine des lambeaux de la dimension de la moitié de l'ongle. Un peu de sang succède à l'opération sans qu'on puisse savoir s'il provient de ce que la pince a déchiré le tis?u sain sous-jacent. Même traitement.

Le jeudi 1 1 . Même état général. La luette est recouverte d'un capuchon pseudo-membraneux, qui s'étend sur le voile du palais où il s'étale comme une tache inégale demi-circulaire. La fausse membrane est d'un blanc grisâtre, un peu transparente et par conséquent demi-rosée: elle résiste au pinceau et s'cnlè\e en presque totalité avec la pince. Examinée après son extraction, elle est saignante en dessous, lisse en dessus, épaisse de plus d'un millimètre ; on ne réussit pas à la réduire

en bouillie sous la pulpe des doigts ; plongée dans l'eau, elle garde sa forme; elle ne se laisse déchirer qu'avec un sensible effort. La luette dépouillée de la couenne est sanguinolente, turgescente, triplée de volume. La tache du voile du palais est circonscrite par un liseré d'un rouge vif, et il m'est impossible de l'arracher complètement avec la pince. Cautérisation immédiate avec le perchlorure. L'amygdale n'est plus recouverte que dans son tiers supérieur; elle me semble moins grosse, la portion découverte est déjà moins rouge; l'engorgement ganglionnaire persiste au même degré.

Le vendredi. Même état général et local, même traitement.

Le samedi 23. L'amygdale est presque complètement détergée, sauf les cavités qui sont encore blanches ; elle a diminué de volume. Le ganglion n'est presque plus douloureux quoiqu'il ait conservé sa dimension.

La luette est aussi de moindre dimension; on peut dire qu'elle s'est réduite d'un tiers; elle est encore recouverte par une fausse membrane en apparence moins épaisse, mais qu'il faut extirper avec les pinces. La couenne du voile du pilais a plus de consistance, et je réussis à l'extraire en mettant à nu la membrane muqueuse qui saigne, mais moins que la luette.

La fausse membrane s'est étendue sur le bord libre du voile du palais à droite. Les mouvements du voile du palais. lorsqu'on le soulève avec une érigne mousse, ou quand la malade le contracte, sont très-douloureux; la déglutition est plus pénible. L'enfant, déjà interrogée à diverses reprises SUT ce point, se plaint pour la première lois d'enchifrènement ; la parole est nasale. Le pharynx est rouge, sec. granuleux, sans fausses membranes.

Même traitement. Gargarismes avec L'extrail de ratanhia, dans de l'eau très légèrement acidulée, répétés toutes les demi-heures, ou plutôt lotions «le l'arrière-bouche, la malade se refusant à cause de la douleur aux vibrations du voile du palais que provoque ou qu'exige un véritable gargarisme, alimentation liquide; la lièvre n'a pas diminue; l'appétit est encore conservé, tout au moins il n'y a pas de dégoûl pour le lait et le potage.

ANGINE DIPHTHÉROÏDE. 2 59

Le dimanche, l'amygdale gauche a diminué très-sensiblement ; le ganglion est indolent. L'amygdale droite est recouverte d'une fausse membrane beaucoup moins épaisse, mais plus adhérente que celle qui encapuchonnait la luette. La luette est presque rentrée dans ses dimensions habituelles: elle est cependant encore tapissée d'une fausse membrane assez épaisse, mais seulement à sa pointe.

L'enchifrènement est beaucoup plus incommode. La malade se plaint de douleurs d'oreilles égales des deux côtés, et qui s'exagèrent pendant les efforts de déglutition. Ronflements pendant la nuit, bruyants et assez douloureux par moments pour interrompre le sommeil.

Cautérisations répétées toutes les heures avec la poudre d'alun appliquée à l'aide d'un pinceau. Mêmes gargarismes.

La fièvre a sensiblement baissé; les bords de la langue se sont nettoyés.

Le lundi 25. La luette est rétractée ; il ne reste de fausses membranes que sur l'amygdale droite ; mais elles ne sont pas étendues. La fièvre est nulle; pouls à 80 degrés; peau fraîche, bouche humide. Soupe, crème, vin de Bordeaux. Même traitement.

Le mardi. Pas de nouvelles fausses membranes; un enduit demi-transparent recouvre toutes les parties qui ont été atteintes ; je l'attribue à l'alun que je supprime. Aliments solides acceptés et ingérés sans douleurs. État général excellent, bon sommeil. Gargarismes avec une solution légère d'iode, dans de l'eau iodurée avec addition d'extrait d'opium.

Le pharynx reste sec et tomenteux ; il est plus rouge que l'isthme qui a repris presque entièrement sa coloration normale. Langue nette.

Le samedi. Il reste une petite excroissance à la pointe de la luette, de la grosseur d'une tête d'épingle. La gorge a repris sa couleur normale.

Sur le pharynx, granulations rouges au centre: quelques stries de mucus coagulé et un peu de blancheur de l'épithélium.

État général excellent , guérison vraie ; pas d'anorexie ;

pas de fatigue, pas de convalescence à proprement parler. Il convient de rappeler que la malade est douée d'une grande force de volonté, et qu'elle incline à dissimuler plutôt qu'à exagérer ses malaises.

On doit considérer l'observation que je viens de rapporter comme un exemple de la variété la plus adoucie d'angine diplithéroïde. La maladie accomplit son décours dan? L'espace de temps le plus bref qu'on puisse assigner à son évolution; elle n'a ni complications ni temps d'arrêt, et la convalescence bénéficie de cette bénignité.

Le l'ait suivant représente au contraire l'espèce grave et se termine par la mort. Entre les deux extrêmes, on peut intercaler la série des nombreux intermédiaires.

Louis T..., domestique, 16 ans, entre à l'hôpital Neckftr, dans mon service fsalle Saint-André, n° 27). le 31 octobre : Il est placé chez un médecin qui me renseigne sut les premières phases de la maladie.

Le 27 octobre, T. .. aété pris d'un frisson subil sans malaise préalable; il se plaignait d'un peu de douleur en avalant. Une fièvre \ive succède au frisson et se continue pendant quatre jours sans autre.- incidents et malgré les soins I. niques. Le malade déclare souffrir de mal de tête ; la douleur de la gorge a diminué, la déglutition s'opèi facile-

ment. Le .'ïi octobre, il s'éveille beaucoup plus souffranl et demande à être conduit à l'hôpital. La gorge avatl i té examinée une seule fois; on n'avail trouvé qu'une vive rougeur.

A son entrée on constate l'étal suivaul : les amygdales sonl douloureuses h la pr< 3sion pratiquée sur le cou. Du côté droit, il existe un ganglion douloureux de la grosseur d'une noisette, à deui centimètres environ de l'angle de la mâchoire. L'examen de la gorge fail voir sur chaque amygdale une plaque pseudo-membraneuse de trois à quatre millimètres de diamètre; deux fausses membranes du double d'étendue sii .-m la paroi postérieure do pharynx. La mette esl oedénra-

ANGINE DIPHTTIÉROÏDE. 2oi

teuse, ainsi que le bord libre du voile du palais; du coté gauche, toute la gorge est d'un rouge vif.

Le malade se plaint d'une douleur et d'une chaleur supportables. Il a eu le matin un saignement de nez abondant. Depuis lors, le nez est obstrué; la respiration n'a lieu que par la bouche, et le malade se préoccupe de cette incommodité beaucoup plus que du mal de gorge. L'exploration des narines fermées par un caillot est, on le comprend, impossible; deux cautérisations de la gorge sont pratiquées dans la journée avec la teinture d'iode.

La langue est sale, le pouls à 120 pulsations ; l'état général profondément fébrile.

1er novembre. L'œdème paraît diminué, mais la rougeur de la gorge plus ardente, comme érysipélateuse, s'avance sur la face antérieure du voile du palais dans l'étendue de quatre à cinq millimètres, et est circonscrite par un bord nettement dessiné. Une nouvelle épistaxis s'est produite; la fièvre continue; les fausses membranes n'ont pas varié.

2 novembre. Les plaques pseudo-membraneuses des amygdales ont presque disparu; celles du pharynx persistent et occupent même plus de surface. La déglutition est moins aisée; la rougeur est plus diffuse.

3, 4, o novembre. Des ganglions douloureux se sont développés sur la partie médiane du sterno-mastoïdien gauche. Il reste sur le pharynx une fausse membrane, blanche, opaque; une petite tache d'un blanc nacré commence à paraître à côté de la plaque persistante, et des taches identiques se sont reformées sur les amygdales, la rougeur a diminué. Le malade se sent mieux, la fièvre est moindre ; mais le nez est très-sensible à la pression sans qu'il y ait eu d'épistaxis.

6 novembre. L'amygdale gauche est presque complètement recouverte par une fausse membrane épaisse, résistante, qu'on ne parvient pas à détacher. L'examen des narines débarrassées des caillots sanguins fait reconnaître la présence d'une plaque pseudo-membraneuse sur la cloison du côté gauche.

7 novembre. La voix est moins sonore depuis le réveil, pas

de toux, mais quelques accès de dyspnée pendant la nuit. La gorge, sèche, lisse, est tapissée de mucosités qu'on ne réunit à expulser que par des injections d'eau tiède dans l'arrièregorge pratiquées à l'aide d'un irrigateur.

La teinture d'iode est remplacée, pour les cautérisations, par une solution de chlorure de zinc au 12e. Je passe sous silence le reste du traitement qui répond aux indications générales de toute maladie fébrile.

8 novembre. Depuis que la gorge a été abstergée, la suffocation ne s'est pas reproduite. Cependant de nouvelles plaques se sont formées, et celle qui occupait l'amygdale gauche a gagné notablement en étendue surtout vers la partie inférieure, sa hauteur est d'environ deux centimètres sur un centimètre et demi de largeur. Sur le bord libre du voile du palais, sur le pilier antérieur droit, sur l'amygdale droite, quelques taches pseudo-membraneuses de petites dimensions.

9 novembre. Malgré la persistance du traitement topique aidé pardes gargarismes astringents qu'on varie, l'exsudation membraneuse a pris de plus grandes dimensions, on peut dire qu'elle recouvre près de la moitiéde la gorge. Les membranes sont d'un blanc jaunâtre, tout au plus transparentes par places, solidement adhérentes. Les ganglions ne paraissent pas plus tuméfiés, mais sont plus douloureux. La cloison du nez du cùté droit est le siège d'une plaque diphthérique.

Le malade tousse un peu, et crache avec moins d'effort, la gorge est moins rouge et surtout moins Bêche.

m novembre. La fièvre a repris une nouvelle intensité. Le voile du palaisesl tapisse par les fausses membranes dans une moindre étendue. Eo revanche Le pharyni est envahi dans toute .-a paroi supérieure, La narine gauche es1 égalemenl revêtue d'une couche couenneuse.

La voix est rauque, la toux éteinte B'entend à peine à quelque distance, L'haleine est pour La première fois d'une odeur presque fétide. Le malade a pâli, il a La face terreuse 1 1

parait plus ab.-urhé.

il novembre. L'état reste le môme, seulement i<> Larynx est

devenu douloureux a la pression.

ANGINE D1PHTHÉR0ÏDE. 253

12 novembre. La gorge commence à se détergersans que l'état s'améliore. Pour la première fois le ventre est tendu, les urines sont rares et foncées, les fausses membranes nasales ne forment plus un anneau continu et peuvent être assez facilement détachées.

13 et 14 novembre. Les lésions locales continuent à s'amender notablement. Les membranes de[nouvelle formation sont moins opaques et laissent voir par transparence la muqueuse sous-jacente, celles qui n'ont pu être extirpées ont pris une teinte grisâtre. Les fosses nasales ne sont pas encore redevenues perméables. Le malade est plus abattu, il tousse davantage, refuse les boissons alimentaires et se plaint d'un dégoût invincible pour tout aliment.

Des injections légèrement caustiques sont faites dans le nez plusieurs fois par jour; insufflation d'alun dans la gorge.

15 novembre. Il s'est fait de nouvelles fausses membranes plus consistantes dans l'arrière-gorge. Le voile du palais est paralysé, la voix rauque et nasonnante, les boissons reviennent par le nez et l'enfant ne consent qu'à grande peine à prendre du vin et du bouillon et surtout du vin.

16 novembre. L'état général est meilleur, la fièvre moindre. La luette recouverte depuis l'avant-veille est dégagée, le nez est libre. A la place occupée par les fausses membranes on voit la muqueuse d'un rouge violacé. Cependant de nouvelles plaques ont reparu sur la face postérieure du pharynx, et sur les piliers postérieurs, elles sont moins adhérentes, plus molles et comme boursouflées. La paralysie du voile du palais persiste.

21 novembre. Les fausses membranes du nez et de la gorge ont graduellement disparu. La voix tout en gardant le timbre nasal a repris sa sonorité. La déglutition des solides est seule possible. Le malade semble avoir retrouvé de l'appétit, il mange des œufs, du poisson, de la viande.

24 nov. Il ne reste aucune trace de l'exsudation gutturale, on découvre sur l'épiglotte une petite ulcération blanchâtre.

26 novembre. La paralysie du voile du palais s'est sensiblement amendée, les liquides ne remontent plus par le nez.L'ap-

petit est revenu et avec lui un meilleur ensemble de santt\

27 novembre. Le malade a été pris subitement dans la nuit d'un point de côté à gauelie et d'une dyspnée qui depuis lors s'est accrue d'heure en heure. Au moment de la visite, la respiration est précipitée, anxieuse, elle soulève à peine la poitrine. L'auscultation ne fournit aucun indue, pas plus que la percussion ; les lèvres et les extrémités se cyanosent, la poitrine est couverte d'une sueur froide. Ou administre de cinq en six minutes une solution de sulfate de cuivre (I gramme pour 2<'> d'excipient). Les vomissements ne produisent même p soulagement passager.

Cependant l'asphyxie fait des progrès si rapides que maigri' l'absence de sifflement laryngé et de rondins trachéal, eu face de la mort imminente, je me décide à recourir a la trachéotomie comme ressource extrême. Arec les accidents qui se sont développés dans l'arrière-gorge il est possible d<- supposer une phlegmasie œdémateuse du larynx, bien qu tes ne

me donnent guère confiance dans le pis-aller de cette h> puthèse. Le chirurgien de l'hôpital Necker, le docteur D meaux, veut bien pratiquer L'opératioo séance tenante;

Une grande quantité de mucus spumeux est expulsé paar 1 1 canule, le pouls se ranime, la cyanose s'efface, mais la respiration ne se rétablit pas» Le malade se refroidil graduelkment teinl une heure environ après la trachéotomie:

A l'autopsie, on retrouve L'ulcération déjà signalée pendant la vie sur le bord droit de l'épiglotte, La membrane muqu du larynx rouge, rumine érodée dans L'étendue d'un centimètre au-dessous de l'épiglotte, mais sans tuinéiaetimi. Les cordes vocales paraissent sames» La trachée el Les broaciies -ont injectées al remplies d'un mucus spumeux. Dam le poumon, il existe de> noyaux disséminés de pneumonie tabulaire, surtout au boni inférieur. La plèvre contient un peu de sérosité. U coam est wlumineux et gorgé d'un sang noir coagulé.

11 BUffit île mettre en parallèle ces deui lait- :

Dan- ir pirini' t, mômes phénomènes au début» la lésion se

ANGINE DIPHTHEROÏDE. 255

circonscrit, elle s'éteint sur place, il n'en résulte qu'un trouble inoffensif de la santé générale. Dans le second, les productions pseudo-membr aneuses se propagentsur une plus large surface, sans être beaucoup plus tenaces. La phlegmasie consécutive s'étend et dégénère à mesure que la santé générale est plus profondément éprouvée. Le malade succombe à une infection qui rappelle celle qui succède aux érysipèles généralisés, aux grandes brûlures, avec une pneumonie secondaire, et sans avoir, à aucune période, éprouvé d'accidents cérébraux.

Dans les cas moyens on voit poindre les mêmes menaces qui n'aboutissent pas à la terminaison fatale. J'ai appelé l'attention sur la raucité de la voix, sur la toux qui survient presque invariablement au second stade de la maladie bénigne. Lorsque le mal est déjà plus grave, la dyspnée intervient à quelque degré, mais elle est encore peu durable. Les complications cérébrales sont nulles ou tellement rares que je ne me souviens pas d'en avoir rencontré plus d'un exemple. Au début de l'angine, le malade accuse presque toujours un mal de tête, i) peut s'il est très-jeune être atteint de convulsions, s'il est plus âgé, de délire; mais, à mesure que l'affection marche, ces incidents initiaux se dissipent d'eux-mêmes.

Dans l'observation suivante que je rangerai parmi les cas moyens, il s'est produit, outre une paralysie du voile du palais, complication fréquente, mais variable quant à son degré d'intensité, des phénomènes cérébraux d'ailleurs peu significatifs.

La nommée G..., vingt-trois ans, cuisinière, d'une santé habituellement bonne, est admise le 25 août 1 865, salle Sainte- Thérèse, à l'hôpital Necker.

Le 23 avril, après une longue course qui la met en sueur, elle se refroidit; la nuit suivante, elle se sent courbaturée, fatiguée, mais elle n'éprouve pas de douleur à la gorge en avalant. Le 24, elle est prise de quelques frissons irréguliers, de courte durée.

Le 25, elle cesse son travail, et se plaint de la difficulté à

2o6 TRAITÉ DES ANGINES.

avaler même sa salive. En dehors des mouvements de déglutition, la douleur à la gorge est peu intense.

Le 20 et le 27, elle garde le repos au lit et prend quelques boissons très-chaudes pour se faire transpirer.

Le 27 au soir, elle entre à l'hôpital.

Le 28 avril, à la visite, elle se plaint d'une douleur assez vive à la gorge, avec impossibilité presque absolue d'avaler.

L'examen de la bouche et de la partie correspondante du pharynx montre :

1° L'amygdale droite, assez volumineuse, débordant de 6 à 7 millimètres les piliers du voile du palais ; sur la l'ace interne, une fausse membrane blanchâtre ne s'étendant pas jusque sur les piliers ; à la circonférence de la fausse membrane et dans l'étendue de 2 à 3 millimètres, la muqueuse est plus rouge et paraît dépouillée de son épithélium; en dehors de cette zone, la muqueuse des piliers et du voile du palais a sa coloration normale: à la partie supérieure, la fausse membrane est détachée dans l'étendue de 4 à S millimètres.

2° L'amygdale gauche est moins volumineuse que la première, et, sur la face interne, on voit également une fausse membrane, mais beaucoup moins ('tendue et paraissant moins épaisse que la droite.

3U La luette est œdémateuse, sans fausse membrane; rien sur le pharynx. L'abaissement de la mâchoire inférieure est difficile e1 très-douloureux; les ganglions sous-maxillaires droits sont sensibles à la pression, quoique très-peu gonflés; cèus du côté gauche sont indolents. Fièvre très-modérée, 8:> pulsations; Langue sale. La malade, très-faible, a une demi-s] ncope à la suite de cet examen.

J'enlève avec i\<:> pinces à pansemenl la fausse membrane qui recouvre L'amygdale droite el qui s'est déjà détachée en partie spontanément. La surface externe de La pseudo-membrane esl lisse, blanche, avec un reflel bleuâtre; La face adhérente es1 irrégulière, parsemée de points jaunes rougeâtres; ces points, très -rapprochés-, se montrent en quelques endroits ii La Burfa.ce libre, par transparence.

i.< - fausses membranes sonl détachées avec soin ; cautérisa-

ANGINE DIPI1THER0ÏDE. 2J7

tion avec la teinture d'iode pure, gargarismes avec le rhlorure de zinc, à la dose de 4 grammes pour 200 grammes d'eau.

Le 28 avril au soir, la fausse membrane s'est reproduite; elle est plus mince, se détache assez facilement; nouvelle cautérisation avec la teinture d'iode pure.

29 avril. La fausse membrane a envahi la portion droite de la luette, elle s'avance sur les piliers du voile du palais à droite, en présentant les mêmes caractères; les ganglions sousmaxillaires du côté droit sont plus douloureux et plus gonflés; fièvre modérée, 90 pulsations. Deux cautérisations dans la journée. Le gargarisme au chlorure de zinc est renouvelé. Bouillons. Le larynx ne participe aucunement à l'affection de la gorge, la voix est pure, un peu nasonnée ; les fosses nasales paraissent également saines.

30 avril. La fausse membrane s'étend, elle entoure la luette comme un doigt de gant, elle marche sur les piliers du voile du palais, surtout à droite. Deux cautérisations comme les jours précédents.

1 er mai. La fausse membrane s'avance sur la face inférieure de la voûte palatine, cache le voile du palais, la luette, les deux amygdales; mais, sur le bord de la voûte palatine, elle présente des caractères particuliers ; au lieu d'être étendue en couche continue, elle est formée de plusieurs plaques couenneuses isolées par des points de muqueuse saine, mais d'un rouge vif. L'état général de la malade est assez bon, quoique depuis huit jours elle ne prenne pas de nourriture; les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés, la voix reste pure, la malade ne tousse pas. Comme les jours précédents, les fausses membranes sont détachées, et deux cautérisations énergiques sont pratiquées dans la journée.

2 mai. La fausse membrane ne s'est pas reproduite sur le côté gauche de la luette, elle est moins étendue sur la \oûte palatine. A sa circonférence on voit, comme dans la première période, un liseré rouge, dépouillé d'épithélium. Cautérisations comme les jours précédents, gargarisme au chlorure de zinc.

3 mai. La fausse membrane est moins étendue que la veille ; elle est plus mince, se laisse enlever plus facilement. Deux cautérisations.

I mai. Luette presque complètement dépouillée de la fausse membrane, à l'exception d'un point à gauche peu étendu. Le voile du palais ne présente plus que de la rougeur diffuse et un peu d'œdème. La couenne recouvre encore l'amygdale, les piliers droits , la face interne de l'amygdale gauche. Même traitement.

G mai. Une plaque pseudo-membraneuse revêt la face interne de l'amygdale droite, mais elle est mince, délicate et se laisse enlever facilement ; l'amygdale est assez volumineuse ; les piliers droits sont légèrement œdémateux; l'arrière-bouche du enté gauche est revenue à l'état normal. Même traitement que les jours précédents. Cautérisations avee la teinture d'iode pure . gargarismes au chlorure de zinc , 4 grammes pour 200 grammes d'eau. Pas de fièvre. L'appétit est revenu, mais la malade éprouve beaucoup de douleur en avalant et se prive d'aliments.

Le 7 et le 8 mai, la fausse membrane diminue.

Le o mai, il n'y a plus de fausse membrane. L'amygdale droite est encore gonflée, ainsi que les piliers du même côté.

II mai. Quelques points blanchâtres reparaissent sur l'amygdale droite. Cautérisation avec la teinture d'iode.

15 mai. L'aspect de l'arrière-bouche est normal, la déglutition est moins douloureuse, mais les liquides reviennent, pour la première lois, par les fosses oasales; les matières alimentaires demi-solides passent plus facilement dans l phage; cependant elles sont rejetées de temps en temps par le nez, surtout quand la malade se presse d'avaler. L'1 voile du palais el les piliers ne présentent ni rougeur ni gonflement; ils sont insensibles au toucher avec le stylet et ne se contractent pas. surtout .a droite, m'i i,i pseudo-membrane a été plus épaisse et plus persistante. La \"K est très aasonnée. Ces phénomènes persistent les jours suivants.

20 mai. La malade avale mieux les liquides, mais souvent ceux-ci -ont rejetés par li - oasales, spécialement à

ANGINE DIPHTHÉROÏDE. 259

droite, surtout quand elle ne prend pas les précautions nécessaires et qu'elle ne renverse pas la tête en arrière, position que l'habitude lui a appris être favorable à la déglutition. Les piliers du voile du palais sont légèrement sensibles au toucher, surtout à gauche. La luette est déviée à gauche; la voix reste nasonnée.

23 mai. La sensibilité et la contractilité des piliers du voile du palais reparaissent à gauche surtout, et cependant la déglutition des liquides est aussi difficile que dans les premiers jours de la paralysie du voile du palais ; la voix est aussi nasonnée. La malade commence à se plaindre d'avoir la vue troublée. Elle ne distingue plus les petits objets placés à vingt centimètres de ses yeux, une épingle, par exemple; la même épingle est distinguée à une distance de soixante et de quatrevingts centimètres, mais comme enveloppée d'un brouillard; il lui est impossible de coudre. Pas de strabisme. L'examen ophthalmoscopique ne montre aucune altération ni des milieux ni du fond de l'œil. La malade est évidemment presbyte, et ces altérations de la vue paraissent dues à un défaut d'accommodation. Les pupilles sont normalement dilatées, également de chaque côté; il est impossible de dire si la vue est plus altérée du côté droit que du côté gauche.

27 mai. La sensibilité et la contractilité du voile du palais et de ses piliers sont normales, la déglutition est plus facile; la voix est cependant très-nasonnée. Les troubles de la vue restent stationnaires.

4 juin. La luette a repris sa position sur la ligne médiane, les piliers droits et gauches se contractent bien au contact d'un stylet; la déglutition est presque normale; quelquefois encore, et comme par accident, peu de gouttes de liquide reviennent par les fosses nasales. Les troubles de la vue ont considérablement diminué d'intensité; mais, du côté de la face, apparaissent de nouveaux symptômes; les traits sont fortement déviés à gauche, surtout quand la malade parle ou rit; on dirait qu'elle est atteinte d'une paralysie faciale droite très-franche , elle en a tous les signes. La sensibilité de la peau, de ce côté, et des muqueuses est intacte; les

muscles sont mous et se contractent à peine ; du côté gauche, au contraire, les muscles se contractent fortement et dévient la bouche très-notablement. Ces symptômes ajoutent à la difficulté de la parole qui devient à peu près incompréhensible. Aucun symptôme d'anesthésie ni de paralysie dans les membres. La malade est devenue très-irritable, très-nerveuse, elle semble sous le coup d'une crise hystérique.

1o juin. La vue est redevenue normale; la déglutition est facile. Les symptômes de paralysie faciale à droite, ou de contracture à gauche, sont exactement ce qu'ils étaient il y a huit jour?. L'état général s'est amélioré considérablement depuis que l'alimentation est plus facile.

20 juin. La paralysie faciale diminue: les traits sont moins déviés «à gauche; la parole est plus facile et L'articulation des sons plus nette. La malade quitte l'hôpital le 25 juin, conservant encore un peu de nasonnement.

III. C'est un utile enseignement de suivre cette phlegmasie dans sa lente progression, d'étudier chacune de ses pbas< de l'attendre pour ainsi dire a chaque sentier où «'lie peut iger. On voit, comme dans les grandes Qèvres éruptives qui ont un de leur- siégea d'élection sur la membrane muueuse de la gorge les phénomènes changer d'allures suivant qu'ils se produisent pendant L'efflorescence ou qu'ils surviennent plus tard chez un individu modifié par 1rs premières phases de la maladie. < »n sent la différence énorme qui sépare cidents franchement aigus du premier stade, des désordres tumultueux ou insidieux auxquels il convient de réserver le nom de phénomènes secondaires. Chez le jeune malade dont j'ai rapporté longuement l'histoire, cette distinction esl trop frappante pour que j'aie à y insister.

Dans d'autres conditions le sujet est déjà bous le coup d'une altération plus ou moins profonde de la santé quand L'angine éclate. Les accidents aigus Be développent sur un mauvais fond et prennent d'emblée La gravité des lésions de la seconde période.

Un garçon de vingt-cinq ansentré le 3 février 1861 dans mon

ANGINE DIPHTHÉROÏDE. 261

service (salle Saint-André, n° 20). Il est depuis longtemps tuberculeux et dans un état de cachexie. Le 22 février, il se plaint pour la première fois d'un mal de gorge qui daterait de plusieurs jours, et serait devenu, depuis la veille, particulièrement incommode. A l'examen, on trouve la luette, les piliers antérieurs et une portion des deux amygdales recouverts de fausses membranes opaques, tenaces, fortement adhérentes et entourées d'un liseré rouge.

Le lendemain, les fausses membranes se sont encore étendues et tapissent en partie la paroi postérieure du pharynx. Des cautérisations répétées sont pratiquées avec le nitrate d'argent; des gargarismes astringents sont prescrits. Les fausses membranes sont enlevées et ne se reproduisent que par plaques moins épaisses et moins étendues.

Mais les forces ont diminué rapidement; le malade peut à peine se soulever, et, le 26 février, il meurt en quelques minutes dans un accès de suffocation. A l'autopsie, outre les lésions tuberculeuses du poumon, on retrouve des lambeaux de fausses membranes sur le pharynx; une plaque pseudomembraneuse recouvre la face postérieure de l'épiglotte, peu adhérente, mais solide. La membrane muqueuse laryngotrachéale est fortement injectée.

Il n'y a pas eu pendant la vie de signes appréciables de laryngite et de trachéite, autres que ceux qui existaient avant l'invasion de l'angine.

Chez un autre jeune homme âgé de dix-sept ans, et sous l'influence d'une diarrhée chronique succédant à une jaunisse, l'angine diphthéroïde suit son cours et guérit en dix-neuf jours, mais non sans avoir donné matière à de vives inquiétudes. Des épistaxis surabondantes jettent le malade dans une prostration profonde qui oblige à recourir à l'usage persévérant des stimulants alcooliques; le pouls d'abord fréquent et fébrile tombe à 56 pulsations par minute ; les fausses membranes ont une évolution irrégulière malgré l'énergie et la persévérance du traitement topique.

Enfin pour ne pas multiplier les exemples, une jeune fille, 17 ans, entre dans mon service au mois de mars 1868, se plai-

gnant de dysurie et de douleurs vésicales qui seraient survenues h l'occasion d'une suppression des règles et dateraient de quelques semaines.

Au toucher, le bas-fond de la vessie est douloureux, les urines, par intervalles seulement, sont troubles et laissent déposer un sédiment muqueux. Les renseignements fournis par la malade, aussi bien sur les antécédents que sur ses sensations actuelles, sont si confus, si contradictoires qu'on n'en peut tenir compte. Le cathêtérisme révèle la présence d'un calcul vésical, et la malade, pressée de questions, finit par avouer qu'elle s'est introduit, il y a trois mois, une épingle à cheveux par le canal de l'urèthre.

Transférée dans une des salles de chirurgie, elle est confiée aux soins du Dr Guyon. On essaye d'abord l'extraction du corps étranger parles procédés de la lithotritie. mais sans suct le chirurgien est obligé de pratiquer la taille.

La malade, déjà anémiée, profondément fatiguée par des souffrances qu'elle s'appliquait à dissimuler, était dan conditions particulièrement défavorables.

Dès le surlendemain de l'opération, (lèvre vive, accablement, refus d'aliments e1 même de boiss ms. La jeune GUe n'accuse pas demal de - mais sa répugnance à bon trop significative pour qu'on n'examine pas I

On constate alors l'existence d'une fausse membrani comme globuleuse, d'un blanc grisâtre, occupanl Le bord libre du voiledu palais, à gauche de la luette. Toute l'arrière-gorge br. d'un rouge vineux, la langue, «-.dément sèche, fendillée, à aspect typbique. La fausse membrane détachée avec i fforl présente les caractères habituels des productions diphthéroldes el n'a de particulier que son épaisseur.

U - autres parties de la gorge ><>u\ successivement envahies sans que la gorge soil jamais revêtue en totalité d'une plaque pseudo-xm mbraneuse. Les amygdales de petite dimension restent exempt 3.

Au 6*jour, une plaque peu étendue se développe à l'oriûci vulvaire, sur la petite lèvre gauche; comme l'ouverture de la vessie a été faite par le vagin, les parties génitales externes

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irritées sont soumises à un pansement et par conséquent à un examen quotidien. Il n'y a pas de doute que l'affection gutturale a précédé l'affection vulvaire. La voix s'éteint sans dyspnée, sans sifflement laryngé, la fièvre vive prend de plus en plus le cachet hectique, et la malade, qui a persisté à repousser les aliments même liquides, succombe au dernier degré du marasme fébrile, une quinzaine de jours après l'opération. Il restait à peine quelques traces de la couenne diphthéroïde.

On voit, en rapprochant ces observations sommaires, combien elles offrent de similitude. La lésion primitive diffère, mais elle aboutit à la même cachexie, et l'abaissement de la santé constitue une prédisposition à l'angine pseudo-membraneuse. Je me contente de noter ici le fait pour y revenir plus loin à propos de la pathogénie.

IV. Nature. — Quelle est nosologiquement la place de l'angine diphthéi'ùïde ? Doit-on l'admettre à titre d'espèce distincte ou la considérer comme un degré de la diphthérie croupale. Pour moi, l'angine diphthéroïde est à la diphthérie ce que la varioloïde est à la variole. Et par là je ne veux pas établir une simple comparaison, mais j'entends formuler une proposition absolue. Ce serait peu que d'affirmer le principe si je ne donnais les preuves à l'appui.

1° L'angine diphthéroïde n'est pas un degré supérieur des autres maladies angineuses à exsudation molle, pultacée; elle est un degré inférieur, une manifestation amoindrie de la diphthérie classique. Tandis que, dans les espèces pultacées désignées sous le nom générique d'angines couenneuses bénignes, l'exsudation a pourpoint de départ une vésicule ou une pustule , elle se développe ici sans être précédée par une éruption du même ordre. L'angine diphthéroïde ne succède pas davantage aux érysipèles gutturaux.

Une seule maladie éruptive, la scarlatine, peut fournir matière à des objections.

Les manifestations gutturales de la scarlatine sont en même temps énormes et malaisées à définir. Si la rougeur écarlate

est parfois d'une appréciation douteuse sur la peau, à plus forte raison peut-elle être indécise sur une membrane muqueuse qui prend, dans tant de conditions, une coloration d'un rouge ardent. A L'inflammation scarlatine de la gorge succèdent souvent des exsudats de nature variable, depuis l'enduit crémeux qui s'efface au frottement d'un pinceau de charpie jusqu'à la couenne résistante, dont les bords se soulèvent et qui appartient aux formes malignes de la maladie.

A ne considérer que la description de la fausse membrane scarlatineuse détachée et examinée à un moment donné de son évolution, il est concevable qu'on y retrouve les caractères de la fausse membrane diphthéroïde ; mais en suivant leproc de deux angines, on voit qu'elles sont analogues sans être identiques. N'existe-il pas égalemenl des éruptions pustuleuses qui, pour se rapprocher de la variole, ne sauraient être confondues avec elle? Je ne veux pas reprendre ici un parallèle qu'un rendrait improductif en l'abrégeant; mais je puis d mander qu'on consente à mettre en r< gard le chapitre de ce livre consacré à l'histoire de la scarlatine avec la description <pie j'ai donnée de l'angine diphthéroïde.

Dans un seul cas, la scarlatine peut être l'occasion de l'angine diphthéroïde vraie, c'est lorsque le malade épuîsi brile, se trouve dans les conditions de cachexie profonde que je signalais [dus haut comme un antécédenl des angines pseudo-membraneuses. L'affection gutturale apparaît alors tardivement, elle intervienl comme la complication d'un état général et non pas comme la conséquence directe de L'éruption scarlatineuse de l'arrière-gorge.

2° En me temps qu'elle se sépare des autres maux de -

couenneux, L'angine diphthéroïde se rapproche de ladiphthériedonl elle ne diffère que par le degré, si. au lieu d'étudier une maladie, on étudiait une espèce végétale, l'affection diphthéroïde ne représenterait pas même une variété. Quand il B'agit de désordres morbides, la subordination Be fait suivant des données toutes particulières. Qu'une production pseudomembraneuse s'étende ,i quelques centimètres plus ou moins 'oin, la chose est sans Importance et ne change rien à la nature

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propre de l'altération; mais quand la glotte est comprise dans ces deux centimètres additionnels, quand, en franchissant un pas de plus, la fausse membrane compromet directement la vie , il est interdit au médecin de ne pas placer au premier rang ce caractère insignifiant pour un naturaliste.

La varioloïde a beau être en réalité une variole, il y a médicalement, entre les deux extrêmes de la varioloïde la plus minime et de la variole la plus confluente, une énorme distance, plus grande certainement qu'entre la varioloïde et la varicelle , qui cependant n'appartiennent pas à une même espèce.

3° L'unité spécifique de la diphthéroïde et de la diphtliérie se démontre par deux ordres de faits : en premier lieu, les manifestations pathologiques sont semblables ; en second lieu, une des deux maladies peut engendrer l'autre.

Les fausses membranes de l'angine diphthéroïde se développent, comme celles de la diphtliérie, sur une surface préparée par une inflammation mal connue, et qu'on suppose être suivie ou d'une simple exfoliation de l'épithélium, ou d'une érosion, ou d'un ulcère sans profondeur. Elles procèdent d'un foyer unique ou naissent de foyers multiples; mais, dès leur apparition, elles adhèrent fixement aux parties envahies. Leur extension a lieu plus ou moins lentement. Leur siège est d'abord l'arrière-gorge, et de préférence les amygdales, les piliers, la luette, et plus tard seulement le pharynx. Lorsqu'elles gagnent le larynx dans la diphtliérie dite eroupale, l'aspect des symptômes change ; mais cette transformation est due plutôt aux fonctions des organes altérés qu'à une métamorphose de la maladie.

Si les fausses membranes remontent dans les fosses nasales, je ne connais pas un signe local qui permette de différencier les deux variétés. L'organe affecté n'a pas de fonctions essentielles à la vie ; la diphtliérie s'y fixe presque impunément, et y prolonge son séjour sans autres' périls que ceux de l'infection. Il en est de même de l'exsudation diphthéroïde avec cette seule différence, que la virulence étant moindre, l'intoxication est moins à redouter.

Les ganglions sont atteints dans les deux formes à des degrés différents. La santé générale est compromise par des accidents dont on ne peut méconnaître la parité.

S'il était possible, dans l'état actuel de nos connaissances, d'emprunter une comparaison à l'histoire trop incertaine de la syphilis, on dirait que la diphthéroïde est l'équivalent du chancre mou, et la diphthérie celui du chancre induré. Par une métaphore qui lui était devenue familière, Bretonneau désignait volontiers la diphthérie croupale sous le nom de chancre diphthérique, et cependant on sait à quel point l'illustre maître avait été partisan de la spécificité de la diphthérie dans son sens le plus étroit.

Tout en déclarant les deux affections spécifiquement identiques, je n'en suis pas moins convaincu qu'il est d'une grande importance clinique de les disjoindre, et qu'il vaut mieux exagérer que réduire artificiellement les caractères qui séparent des maladies, dont l'une est si menaçante et dont L'autre offre tant de chances favorables à la guérison.

Ici se présente une question que j'aborderai incidi mais qui commande tellement toute la discussion que je ne saurais la passer sous silence. La diphthérie n'a pas pour siège unique la membrane muqueuse de la gorge; elle n'envahitpas seulement par continuité les membranes muqueuses voisines; elle se manifeste également à la peau toutes les fois qu'une surface dépouillée d'épiderme lui fournit un terrain propice; elle apparaît sur les membranes muqueuses dans

tOUS les points oïl elles cuulilieiil à la peau. AifôCtlOD générale, elle n'a pas de localisation exclusive.

Eu est-il de même de la variété diphthéroïde? .le n'hésite pas a répondre affirmativement, sous certaines Réduite dans sa virulence et dans son intensité, l'exsudation diphthéroïde ne se montre habituellement que sur la membrane qui parall être le plu- favorable à son développement. L'angine résume presque toutes les possibilités de la maladie, mai- elle ne les épuise pas toutes, il se tait, et but d'autres membranes muqueuses que celles de la gorge et sur les ulcè-

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res superficiels de la peau, des exsudations diphthéroïdes qui ne diffèrent en rien ni par leurs apparences , ni par leur évolution, ni par leurs conséquences, des exsudats de l'angine. Sans entrer dans un exposé détaillé dont ce n'est pas ici le lieu, il suffit de citer les productions couenneuses qui chez quelques jeunes sujets s'incrustent à la surface des \ésicatoires, et ne s'arrachent qu'avec effort en mettant à nu une surface saignante ; qui, demi-opaques, comme fibrineuses, n'ont pas la matité des grandes plaques diphthériques ; qui guérissent le plus souvent à l'aide des caustiques employés avec les mêmes précautions que sur la gorge; qui ne compromettent que trèsrarement la vie, et qui cependant persistent rebelles au meilleur traitement, pendant plusieurs semaines.

J'accorde que ces exsudations ne coïncident pas avec une angine, qu'elles n'en sont presque jamais l'accompagnement; mais en dehors du siège spécial, l'évolution est la même.

En résumé, il existe pour moi un ordre de productions diphthériques modifiées, atténuées, auxquelles je donne le nom de diphthéroïdes et qui peuvent se développer, soit sur les membranes muqueuses, soit sur la peau mise à nu accidentellement. Ces productions d'une virulence mitigée se limitent d'elles-mêmes, et n'ont pas de tendance à dépasser le tissu où elles ont fait leur première apparition. Si elles occupent la gorge, ce n'est pas une raison pour qu'un vésicatoire, appliqué sur un point du corps chez le malade, se recouvre de fausses membranes. Réciproquement, si elles affectent la membrane muqueuse de la vulve chez les petites filles, il n'y a pas lieu de supposer qu'elles envahiront plus tard la muqueuse de l'isthme du gosier.

C'est là évidemment une des données les plus instructives de l'évolution pathologique des affections diphthéroïdes; mais en y regardant de plus près, on retrouve dans la diphthérie classique elle-même un processus analogue. S'il est vrai que l'enfant atteint de croup est prédisposé à la diphthérie généralisée, il ne l'est pas qu'une diphthérie siégeant ailleurs qu'à la gorge aboutisse fatalement au pharynx. Les faits qu'on pourrait citer à l'appui sont tellement nombreux, qu'il n'est

aucun médecin qui n'en ait observé dans sa pratique. Je n'en citerai qu'un exemple, comme type bien plutôt que comme élément de démonstration.

Il n'est rien moins que rare qu'un enfant affecté de diphthérie croupale mortelle, inocule la maladie au s<-in de sa nourrice, sans provoquer chez elle l'invasion du croup. 11 arrive même que l'inoculation se faisant sur la membrane muqueuse du nez, la maladie ne se propage pas au delà. J'ai observé chez la femme d'un de mes collègues le fait le plus saillant de ce genre. Son enfant qu'elle n'allaitait pas. mais auquel elle donnait des soins assidus, est atteint par le croup et guérit. La mère contracte un coryza d'abord méconnu, rebelle, durable et dont la nature diphthérique est enfin révélée par un examen plus approfondi. Elle axait au pli de l'aine une petite pustule insignifiante qui s'ulcère, s'étale, se recouvre de fausses membranes. Pas une autre manifestation diphthérique n'eut lieu, et la maladie ne céda qu'après plusieurs mois, en laissant une convalescence indéfinie entravée par les accidents nerveux les plus Intens -.

Si on admet dans e«s conditions que le croup trans directement et n'occupant pas l'arrière-gorge a changé de nature, on accorde plus que je ne demande. La diphthérie et >< diphthéroïde ne sonl plus seulement des variétés, mais a peine des degrés d'une même maladie.

Dans cette discussion que je ne regrette pas de prolonger, parce qu'elle touche à une question singulièrement importante e1 encore pleine d'obscurités, il convienl de ne négliger aucun élément. < »n a \u la diphthérie gutturale s'atténuer en et.nit transportée sur des membranes muqueuses autres que celles de la gorge. Sun atténuation n'était-elle pas due à ce que le terrain étail moins propice ? D'autre part, l'inoculation diphthéi ique à l'arrière-gorge peul -elle donner lieu à la simple angine diphthéroïde? Je le crois sans être en mesure «le le prouver. Quand on assiste chez l'adulte aux manifestations d'une diphthérie gutturale inoculée, on n'a pas le sang-froid nécessaire pour établir un diagnostic douteux et compromettant, si le malade guérit, on se conti nte du résultat, et on

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garde un souvenir plus ])résent de ses inquiétudes que des menus symptômes de l'observation.

V. Pathogénie. — Sans pousser plus loin le parallèle, je reviens à l'angine diphthéroïde telle que je l'ai décrite. 11 me paraît certain que la maladie peut se développer spontanément. Est-elle également susceptible de se transmettre par contagion? Oui, mais avec quelques restrictions.

C'est un fait d'observation vulgaire qu'un grand nombre d'affections contagieuses acquièrent chez les enfants une virulence et par suite des qualités contagieuses toutes particulières, et qu'en même temps les entants sont plus aptes que les adultes à subir l'influence de ce contagium infantile. Pour les affections peu virulentes, la susceptibilité est encore plus accusée. Si les enfants n'ont qu'une chance réduite d'être infectes au contact, les adultes échappent complètement à l'influence. Tel est le cas de l'angine diphthéroïde. Les parents, quelques rapports étroits et intimes qu'ils conservent avec les malades, restent indemnes, et je n'ai vu qu'une fois la maladie gagner de l'enfant à la mère.

Il n'en est plus ainsi des autres enfants. On voit aisément la contagion se répandre entre les frères et sœurs du même âge. Dans une lamille composée de quatre enfants trois ont été atteints successivement, bien qu'on eût pris des précautions d'isolement d'une rigueur douteuse. Ils habitaient à Auteuil dans une maison exiguë pourvue d'un grand jardin, mais au milieu des préoccupations de tous, on n'exerçait qu'une surveillance imparfaite. J'ai observé là, pour la première fois, ce que j'ai retrouve depuis dans les mêmes conditions. Le second enfant n'a été affecté par l'angine que douze jours après l'invasion de la maladie chez son frère, la troisième a été également atteinte une dizaine de jours après le début des accidents chez le second malade. L'incubation varie probablement là, comme dans tant d'autres affections contagieuses, entre s et 15 jours : pour tous les trois, l'angine fut relativement très-grave et extrêmement longue. Je n'ai jamais eu l'occasion de voir l'angine diphthéroïde

franche, inoculée, dégénérer en une angine croupale vraie ou se transformer en une simple angine pultacée.

L'âge doit être pris en sérieuse considération. La période de la vie la plus favorable au développement de l'angine diphthéroïde est de quatre à vingt ans. Assez rare dans la première enfance, la maladie est encore moins commune après trente ans révolus. Néanmoins on rencontre des exceptions en deçà et au delà des âges que j'ai indiqués. C'est de douze à seize ans que l'angine est surtout fréquente. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'elle ne fait aucune acception des tempérai! mais peut-être est-il utile de noter qu'elle ne survient pas de préférence chez les individus porteurs d'amygdales volumineuses ou prédisposés aux maux de gorge de diverses espèces.

Par là l'angine diphthéroïde se sépare des affections gutturales éruptives qui répondent à une aptitude morbide ou a ce qu'on est convenu d'appeler une diathèse. Elle est un accident de santé et n'a nulle tendance à se reproduire chez le même sujet. Je ne reconnais pas davantage l'action des influences saisonnières : la maladie n'a pas de saison qui la favorise, elle se montre aussi bien en été qu'en hiver et rien ne prouve qu'elle soit jamais provoquée par l'exposition au froid.

Cependant si l'anginediplithéroïde ne relève p u?es

occasionnelles qui jouent un rôle si important dans la plupart des affections angineuses, on ne saurait dire que tous les terrains lui sont également favorables. L'angine diphthéroïde se développe assez souvent chez des individus dont la santé est profondément atteinte, pour qu'il soit à propos d'insister sur cette coïncidence déjà mentionnée.

Le malade dans un étal de cachexie qod dénommée, à la Buite il'' Qèvres graves, de suppurations prolongées, de lésions chroniques des reins ou de la vessie qui entraînent des accidents généraux si semblables a ceux des Qèvres purulentes, est pris d'un mal de gorge insignifiant. Il ne se plaint m de grandes difficultés de La déglutition, ni de douleurs vives, mais toute alimentation lui répugne et il refuse de boire, malgré l'intensité de. la lièvre, la sécheresse de la langue el l'existence plus que probable de la soif . En examinant l'arrière-

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gorge, on constate la présence d'une fausse membrane plus ou moins étendue, siégeant presque toujours sur la partie antérieure de l'isthme, à la luette, sur le bord libre des piliers ou du voile du palais. L'exsudation est épaisse, comme boursouflée, la membrane muqueuse adjacente d'un rouge érysipélateux. Détachée avec quelque effort, la pseudo-membrane laisse à nu une surface fongueuse et saignante; son mode de formation paraît n'offrir rien de particulier, mais la turgescence toute spéciale de la membrane muqueuse n'est pas sans influence sur les périodes ultérieures de son évolution.

C'est dans ces conditions qu'on voit survenir de petits foyers hémorrhagiques ou dans la plaque membraneuse ou audessous d'elle. La fausse membrane se colore en gris ou en noir, elle se soulève par places. Le sang coagulé se décompose ; de là, la fétidité de l'haleine, l'aspect gangreneux et plus rarement le sphacèle vrai des parties.

C'est également dans ces conditions qu'on se rend compte des rapports de l'angine diphthéroïde avec la diphthérie. La fausse membrane n'occupe pas seulement l'arrière-gorge, elle s'étale sur d'autres membranes muqueuses continues avec la peau. Quel que soit son siège, elle présente les mêmes caractères et n'est pas plus infectieuse sur un point que sur un autre. Distincte du croup, à la gorge parce qu'elle n'a pas de tendance à envahir le larynx, elle diffère de la diphthérie parce qu'elle n'est qu'un processus secondaire, atténué, non susceptible de contagion et s'épuisant clans un espace de temps relativement court.

En effet, la production couenneuse n'est alors qu'une manifestation incidente dans la série des altérations qui se succèdent. Elle est, sous une forme plus accusée, l'équivalent de la couenne moins épaisse qui précède si souvent la gangrène superficielle des membranes muqueuses ou de la surface des plaies. Son développement n'est l'occasion directe ni d'un redoublement delà fièvre, ni d'une aggravation de l'état général. Si on a lieu de s'en préoccuper, c'est moins par les dangers qu'elle comporte que parce qu'elle prend la valeur d'un signe et qu'elle témoigne de l'atteinte grave portée à l'économie.

Une autre raison oblige le médecin à remédier au plu? vite à cette complication. L'angine pseudo-membraneuse ou autre qui survient dans le dernier stade des maladies à forme septique, a pour conséquence l'empâtement, la sécheresse de la langue et une invincible anorexie. Or à ce moment où le salut dépend de l'alimentation, on ne saurait détourner avec trop de soin les moindres obstacles qui s'opposent à la nourriture.

VI. Épidémies. — La propagation de l'angine diphthéroïde par contagion est, comme je l'ai dit, peu actiTe; il tant une cohabitation plutôt qu'un contact pour que ce mode de transmission ait lieu, et encore est-il plus prés de l'exception que de la règle.

L'angine diphthéroïde ne semble pas davantage épidém le , ou tout au moins ne l'ai-je jamais observée sous cette forme. Certaines descriptions d'épidémies dites croupales, a mortalité insignifiante, donneraient à croire, si elles étaient moins confuses, que les observateurs ont été témoins d'une épi< d'angines diphthéroïdes. De ces récits, beaucoup représ une observation tellement superficielle et une telle inexpérience des affections angineuses qu'ils n'autorisent aucune conclusion.

Et cependant là, comme pour l'angine herpétique avec produits pultacés, il est difficile d'éloigner La pensée que la maladie peul revêtir et prend en effet la forme épidémique. Seulement, ou la sagacité faisait défaul aux observateurs ou force est de reconnaître, et j'incline volontiers vers cette supposition, que le genius epidemicus pèse plus lourdement sur les angines que sur la pluparl des autres maladies.

A l'exception du croup el sans consentir a excepter l'angine se irlatineuse, Les maux de gorge épidémiques offrent de telles

diversités que pas une invasi ie répond a une autre ou ne

informe aux types des cas sporadiques. J'ai déjà eu l'occasioD d'aborder le problème de L'épidémiologie, plutôt pour l'ajourner que pour ehtreher à le résoudre, et je ne reviendrai pas sur une discussion qui n'aboutil qu'a 1 1 négation ou

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au doute. Mais, de même qu'on cite des observations particulières pour mieux faire ressortir les délicatesses d'un diagnostic, de même on peut invoquer des descriptions générales pour montrer dans quelle mesure les épidémies d'angines, telles que les auteurs les ont relatées, sont d'un jugement difficile.

Qu'il me soit permis de choisir pour exemple une des épidémies à mon avis les mieux décrites, quoique à une époque déjà éloignée, celle de Marienwerder, si bien étudiée par Maercker (Journal de Hufeland 1804). Était-ce une forme diphthéroïde, une angine diphthérique ou une angine couenneuse qui devrait figurer au chapitre des angines herpétiques?

L'auteur eut à traiter trente enfants dont sept succombèrent. D'après les registres de la paroisse, pendant les huit mois que dura l'épidémie, d'août 1801 à mars 1802, dix-sept enfants furent victimes de l'angine, ce qui élève le nombre probable des cas à soixante-quinze environ, chiffre considérable si on note que la mortalité porte sur la population d'une très-petite ville et que la maladie, sauf de rares exceptions, n'atteignît que des enfants de un à six ans.

L'épidémie peut être considérée comme ayant, pendant sa longue durée présenté deux aspects assez différents. — Au début l'affection s'annonçait par de simples symptômes catarrhaux; fièvre légère, toux insignifiante, enchifrènement; plus tard rougeur et gonflement des amygdales, de la luette, puis des glandes sous-maxillaires et sublinguales, sans que les parotides aient été jamais affectées. La sécheresse et l'obstruction du nez constituaient le symptôme le plus pénible, il s'écoulait par la bouche un mucus fluide, la déglutition restait assez facile et paraissait exempte de douleurs. Vers le quatrième ou cinquième jour la fièvre augmentait d'intensité et s'accompagnait de tout le malaise que détermine chez les jeunes enfants un grand appareil fébrile. La voix devenait plus rauque, les ganglions étaient plus saillants. Sur les amygdales et. sur la luette apparaissaient d'abord une ou plusieurs taches blanches qui souvent en quelques heures, d'autres fois en un plus long espace de temps, s'élargissaient