DES ANGINES CATARRHALES EN GÉNÉRAL

Les affections de l'arrière-gorge auxquelles s'applique la dénomination de phlegmasies calarr haies, se présentent avec des caractères trop indécis et sous des formes trop variées pour qu'il soit possible d'en généraliser la description.

Lorsqu'au lieu de se contenter d'une vue d'ensemble, on essaye de les subdiviser en espèces, on éprouve de grandes difficultés. Quelques-unes de ces phlegmasies ont été l'objet d'études spéciales, mais les observateurs limitant arbitrairement le champ de leurs recherches, n'onl souvent établi que des types artificiels ou contestables. On peul dire, sans crainte d'être taxé d'exagération, qu'à ce point de vue, presque toul esta l'aire et tout est à refaire. La nouveauté du sujet servira d'excuse ace qu'ont d'insuffisant et d'incomplet les notions qui vont suivre; en même temps, elle rend indispensables quelques considérations préliminaires.

I. Tout d'abord on doit réserver le nom de catarrhales aux angines qui ont pour caractère de provoquer un trouble de sécrétion de la membrane muqueuse, avec congestion plus ou moins vive, plus ou moins généralisée de la totalité de cette membrane ou spécialement des appareils sécréteurs qui entrent dans sa composition.

On élimine ainsi de cette classe déjà trop compréhensive, les phlegmasies qui onl pour conséquences des altérations profondes, de nature à désorganiser les tissus ou à donner

naissance à des produits pathologiques de nouvelle formation et plus ou moins durables.

J'en sépare également, quoique avec certaines réserves, les angines inflammatoires qui ont été l'objet de descriptions isolées, et qui n'exerçant sur les sécrétions qu'une influence secondaire envahissent la totalité du tissu et semblent se comporter à la gorge comme elles le feraient si elles occupaient des membranes d'une texture toute différente.

Les inflammations catarrhales se subdivisent en aiguës ou chroniques, et comme cette division consacrée est trop rigoureuse pour s'adapter à tous les cas, on admet le type intermédiaire des inflammations subaiguës.

Je me bornerai à un exposé très-sommaire des formes aiguës en général dépourvues de gravité, guérissant spontanément ou par de simples précautions de régime, dans un court espace de temps, n'acquérant d'importance que lorsque l'inflammation se propage aux organes voisins, et ne représentant d'ordinaire qu'un des stades de la maladie plus étendue à laquelle elles se rapportent.

Les formes subaiguës rentrent de plein droit dans le cadre des angines chroniques. Il est d'expérience que les catarrhes gutturaux, même les plus longs et les plus passifs, sont sujets à de fréquentes exacerbations : ils oscillent ainsi entre la chronicité vraie et une acuité incomplète qui aggrave momentanément les accidents, sans changer la nature de l'angine.

Les phlegmasies chroniques de l'arrière-gorge méritent par leur fréquence et par leur diversité, par les sensations pénibles ou incommodes qu'elles infligent, et j'ajouterai par l'imperfection de nos connaissances, une longue et attentive description.

A l'exception des angines éruptiveset des productions cancéreuses, la plupart des maux de gorge chroniques prennent plus ou moins l'aspect catarrhal, en ce sens qu'ils se concentrent de préférence sur les appareils sécrétants, ou qu'ils n'entraînent pas d'altération profonde, de destruction ou de dégénérescence des tissus.

C'est assez dire qu'il faut ou se contenter des plus vagues généralités sur les angines chroniques envi- - i bloc, ou s'appliquer à décomposer la classe pour en détacher Les espèces qu'il est possible, dans l'état actuel de la science, de fonder sur des caractères de quelque précision.

II. La spécificité pathologique, quelle que soit la définition toujours obscure du mot, se conclut ou des symptômes et lésions, ou des causes qui ont engendré l'affection. Elle est, pour caractériser la méthode qui a présidé à la constitution de l'espèce, ou nosologique ou pathogénique.

Un érythème d'origine vénérienne, une éruption papuleuse produite par un agent toxique, lors même qu'ils n'auraient pas de signes distinctes, n'en seront pas moins spécifiques, si on peut remonter sûrement à la maladie première dont ils sont une expression. Le problème ne : - lutiOD com-

plète et vraiment définitive que quand il est possible d'assigner à la lésion et aux symptômes des caractères pour autoriser à eux seuls un diagnostic que vient compléter la notion de la cause. Au lieu de procéder de la eau

t, on suit alors la route plus sûre qui mène du l'ai raison d'être.

Lorsque la relation entre le symptôme et la maladi assez exactement connue pour que Le premii nx termes

conduise à l'autre , lorsque, en un mot, la notion clinique estachevée, l'espèce se définit avec une précision qui rappelle de loin celle des espèces naturelles. La lésion qui répond au genre prend l'épithète qui imprime le cachet de la spécificité. Il en est ainsi, pour ne pas chercher d'auti | iraisons,

de l.i syphilitique, de l'arthrite goutteuse, de !

riostéite scrofuleuse, etc.

Mais alors, etjustement parce que la science es tan-

cée pour permettre un classement méthodique, l'épithète spécifique s'adapte exclusivement à la dénomination générique qu'elle complète, et ne saurait être accolée au n classe (»u de L'ordre. 11 n'y a pas plus d'unibellifera virons que d'inflammation syphilitique.

Or, s'il est en médecine une catégorie de lésions embrassant dans la multiplicité de ses formes des états pathologiques indistincts, rapprochés à peine par de douteuses analogies, et qui ne saurait être élevée à la dignité de genre, c'est certainement celle des inflammations chroniques. Dire aujourd'hui d'un organe qu'il est atteint d'une phlegmasie chronique primitive n'étant pas la terminaison ou la seconde phase d'une inflammation aiguë directement constatée, c'est avouer que, sachant peu de chose de l'altération anatomique et des symptômes, on se tient au général faute de pouvoir atteindre le particulier.

Les membranes muqueuses sont, sous ee rapport comme sous tant d'autres, dans une condition exceptionnellement défavorable, et qu'elle soit aiguë ou durable, l'inflammation s'y montre d'ordinaire sous ses formes les moins accusées.

Le temps n'est pas encore venu où les phlegmasies chroniques des membranes muqueuses, et même celles de l'arrière-gorge, quoique accessibles à la vue, pourront se décomposer en espèces ou en genres ayant leur définition rigoureuse. A défaut d'une classification définitive, au moins convient-il de rechercher les éléments d'une division provisoire qui répande un peu d'ordre et de lumière dans cette confusion.

J'ai dit que la spécificité, et ici le mot devient tout au plus synonyme de formation d'un type, reposait ou sur l'enquête pathogénique ou sur l'observation directe et enfin sur la combinaison des deux données.

Voyons dans quelle mesure il est possible d'appliquer aux angines chroniques l'une ou l'autre méthode de classement.

III. Pathogéniquement, il existe un certain nombre de diathèses qui, soit au début, soit à un stade plus avancé de leur évolution, retentissent sur l'arrière-gorge. De même que personne n'est surpris de voir la scarlatine ou la rougeole occuper, dans son parcours, des membranes et des organes très-divers, de même il n'y a pas lieu de s'étonner qu'une affection générale

28i TRAITÉ DES ANGINES.

de l'économie à lente progression ne se limite pas ou à une seule région ou à un seul appareil organique.

Les états constitutionnels, qui se dispersent ainsi et qui, à un moment donné, se localisent à la gorge en y occasionnant une phlegmasie catarrhale chronique ne sont pas très-nombreux. Ils rentrent dans les types classiques de l'arthritisme, de la scrofule, de l'herpétisme, etc., ou ils sont tellement individuels qu'ils échappent à tout classement.

Je ne crois pas qu'il soit possible, dans L'état actuel de la science, d'affirmer, à l'aide de caractères précis, la nature diathésique d'une angine catarrhale, mais sans atteindre à la certitude, on peut souvent s'arrêter à une probabilité qui est, en médecine, un des modes admissibles du savoir.

L'empêchement vientde ce que les symptômes peu accusés, se réduisant à des degrés variables de rougeur, de congestion, à des troubles de sécrétion indistincts, n'ont rien de pathognomonique. Toute symptomatologie qui s'énonce par un plus ou par un moins reste douteuse, tandis que l'apparition d'un phénomène nouveau, incompatible avec l'aspect normal ou les fonctions physiologiques de l'organe, acquiert la valeur d'un signe absolu de maladie.

Un autre obstacle tient à ce qu'un grand nombre d'individus sont affectés d'angines catarrhales secondaires, reliquat d'une ou plusieurs angines phlegmasiques aiguës qui, exemptes de gravité, n'ont pas laissé dans l'esprit du malade ou du médecin trace de leur passage. On peut dire de beaucoup de sujets disposés aux phlegmasies aiguis tic L'arrière -gorge, que l'intervalle qui sépareles inflammations représente une rémission plutôl qu'une guérison complète. L'aptitude à L'angine catarrhale o'est plus sous la dépend ince d'une diathèse; elle est toute locale et reconnatl pour cause la maladie inflammatoire antécédente qui deviendra dans L'avenir la cause souvent méconnue d'une série de rechutes.

Il importe donc, toute-, Les fois qu'on voudra être renseigné sur la nature d'un catarrhe chronique de l'arriere-gorge. «le s'enquérir avec soin des inflammations qui l'auraient précédé. 11 ne suffira pas de se renseigner près des malades, mais on

AKG1NES GATARHHALES. 285

devra constater, par un examen direct, l'état des parties, et rechercher s'il existe, particulièrement aux amygdales, des signes reconnaissables de lésions antérieures.

En l'absence de tout antécédent aigu, la phlegmasie chronique s'étant installée d'emblée sous la lorme où elle se maintient, peut-on au moins soupçonner l'influence pathogénique d'une diathése? L'arthritisme tient assurément la première place parmi les constitutions morbides dont il est permis au médecin de soupçonner plutôt que d'affirmer l'existence. Seulement, et quelque plausible qu'elle soit, la supposition n'aura jamais de confirmation directe. J'ai montré, en traitant de l'angine rhumatismale, que le mal de gorge n'apparaissait qu'avant l'éclosion du rhumatisme articulaire, et qu'il appartenait fréquemment aux prodromes, sans jamais se produire comme conséquence de. la maladie.

Il en est de même de l'angine qu'on peut rattacher à la diathése goutteuse, elle est essentiellement prodromique, et les goutteux confirmés, si on me passe le mot, ne sont pas plus enclins que d'autres à des affections gutturales. On n'a donc pas à son service l'élément rigoureux d'une maladie existante, accusée par des signes d'une incontestable authenticité, et, au lieu de constater le présent, on en est réduit à préjuger l'avenir.

Ma conviction est que l'angine catarrhale chronique devance souvent, plus souvent qu'on ne l'admet, ces manifestations mieux caractérisées de la goutte articulaire, et on en trouvera plus loin des exemples ; mais je ne me dissimule pas combien il est difficile de faire adopter cette opinion.

L'histoire de la goutte si bien élaborée, si remarquablement achevée, quand la maladie est munie de tous ses symptômes, reste encore très-obscure à ses périodes initiales, où la maladie s'essaye pour ainsi dire et attend son complément pathologique. Il s'en faut de beaucoup que l'angine soit la seule de ses manifestations préalables; à coté d'elle et au-dessus d'elle, il faut placer les vertiges, certaines formes de dyspepsie certains modes de fluxions des reins, avec ou sansgra\elle, de céphalalgie intermittente et tant d'autres phénomènes que

les observateurs les plus expérimentés ne discernent qu'à la longue. Une fois concentrée à ses sièges d'élection, la goutte n'a plus de localisations du même ordre, et si elle se déplace, comme on le dit pour exprimer qu'elle atteint des organes moins habituellement affectés, c'est avec un tout autre appareil symptomatique. Est-il besoin de rappeler qu'une affection, quelle qu'elle soit, se montre sous des formes différentes à la période des prodromes ou à celle de la cachexie terminale.

L'angine catarrhale chronique, qu'il serait permis de considérer comme d'origine arthritique, est toujours difftise; elle envahit l 'arrière-gorge en totalité, semble prédominante à l'entrée de l'isthme, sur les piliers, au voile du palais, mais n'épargne en réalité aucune portion. Sous ce rapport, elle se rapproche de l'angine rhumatismale, au même titre que la goutte d'intensité moyenne se rapproche du rhumatisme. Elle est en général accompagnée d'une sensation d'ardeur et de sécheresse, exacerbante dans sd longue chronicité, plus continuellement et plus vivement incommode que les espèces limitées au pharynx ou aux amygdales. Comme elle ne se borne pas à l'enfance et à l'adolescence, et comme elle débute souvent à l'âge adulte, elle préoccupe davantage les malades, à ce point que quelques-uns deviennent de véritables hypochondriaques pharyngés. Leur inquiétude s'accroît encore au besoin par l'insuccès du traitement banal qu'on applique indistinctement à toutes les phlegmasies chroniques de l'arrière-gorge, sans tenir compte de leur nature et de leur raison d'être probables.

La scrofule figure aussi parmi les causes diathésiques des angines catarrhales durables. Néanmoins on l'a le plus souvriii. et même à peu près exclusivement, fait intervenir dans la genèse -!•• l'amygdalite. L'origine scrofùleuse de la plupart des hypertrophies tonsillaires ne prête pas au doute pour beaucoup de médecins qui continuent cette opinion traditionnelle, sans éprouver le désir de la contrôler.

A l'inverse du catarrhe diffus, la phlegmasie chronique des amygdales est propre à l'enfance e1 & l'adolescence. On ne la voit jamais se déclarer à une époque plus avancée de la Hé,

tout au plus se continue-t-elle, par exception, jusqu'à l'âge mûr; mais, lors même qu'elle se prolonge, elle va toujours en décroissant. Chez un grand nombre de sujets, peut-être dans la majorité des cas, l'hypertrophie, ou plutôt l'excès de développement des amygdales, doit être réputé congénital; c'est assez dire qu'on ne saurait l'imputer à la scrofule.

Cependant, quand des opinions, même dépourvues de preuves suffisantes, se perpétuent dans la science, il est bien rare qu'elles ne reposent pas sur quelque vérité partielle. Les raisons qui militent en faveur de l'étiologie scrofuleuse attribuée aux amygdalites chroniques et catarrhales sont tirées moins de la nature des lésions, de leurs conséquences et de leur ténacité que de leur mode de propagation. Il est d'expérience que les jeunes sujets atteints d'inflammation tonsillaire chronique sont également prédisposés à des catarrhes répétés, intermittents plutôt que continus, des parties voisines. 11 semble que de l'amygdale, comme d'un foyer, la phlegmasie irradie dans les conduits revêtus de membranes muqueuses qui viennent s'aboucher dans le pharynx : fosses nasales, larynx, trachée, trompes d'Eustache. Tantôt ces inflammations passagères se dissipent en quelques jours ou en peu de semaines, tantôt au contraire elles se fixent et deviennent une complication plus fâcheuse que l'affection primitive qui d'ailleurs n'est ni supprimée ni modifiée. J'ai, à propos d'une des formes de l'angine érysipélateuse, signalé ces phlegmasies secondaires qui procèdent par poussées inégales.

Cette tendance à la diffusion ne suffit pas pour justifier la dénomination d'angine scrofuleuse; mais, chez certains individus, elle est tellement prononcée qu'il est bien difficile de ne pas l'attribuer aune disposition constitutionnelle. On voit en effet des malades qui. sous l'influence d'une amygdalite persistante, sont sujets à diverses reprises, chaque année, à ces fluxions consécutives qu'il est possible de prévoir tant elles sont l'accompagnement obligé des recrudescences de l'amygdalite. Pour les uns, tout s'efface et disparaît rapidement; pour les autres, les seuls qu'il soit permis de supposer entachés de scrofule incomplète, les membranes muqueuses

deviennent le siège de lésions profondes, d'un coryza avec ozène, d'une obstruction des trompes avec surdité, de blépharites qui s'éternisent malgré l'activité et la persévérance du traitement.

Il est probable que la scrofule vraie, celle qui ne représente pas une aptitude, mais une maladie, peut se localiser sur l'arrière-gorge. C'est sans doute aux scrofulides gutturales qu'il faudrait rattacher ces angines ulcéreuses qu'on attribue, faute de mieux, à une syphilis anomale; mais jusqu'à présent l'histoire de ces affections es! trop imparfaite pour qu'on y trouve même les points d'attente d'une description meilleure.

L'herpétisme, plus encore que la scrofule, a été rendu rr sponsable d'un certain nombre d'angines catarrhales chroniques ne donnant pas lieu à des éruptions 'définies, mais caractérisées seulement par une hypertrophie ou panles congestions durables des follicules du pbai\ n\.

On trouvera plus loin, au chapitre des pharyngites catarrhales, un exposé critique des opinions émises sur les granulations du pharynx, qui me dispense d'entrer ici dans de plus longs développement-.

En résumé, chacune des diathèses que je viens d'énumén r aurait pour siège une région spéciale el restreinte de l'arrièregorge, sans s'accuser sur les points où elle limite son action par «1rs caractères positifs. A cette donnée, d'ailleurs contestable, se bornent nos connaissances actuelles.

Une autre affection qu'on pourrait à la rigueur appeler aussi diathésique, en profitant de l'élasticité du mot, m'a paru -'annoncer par quelques manifestations préliminaires de l'arrière-gorge. Je veux parler de la tuberculisation pulmonaire. On -. i î t que la laryngite chronique avec raucité spéciale de la \"i\ débute, chez certains tuberculeux, à la môme date que les premiers signes fournis par l'auscultation, si même elle ne les devance. J'ai observé, à diverses repris* s el les c i- se sôni multipliés à mesure que mon attention était fixée davantage sur ce point, une angine égalemenl chronique caractérisée par le développement de varices gui

turales et par de petites liémorrhagies. J'avais d'abord considéré cette variété comme dépourvue d'imporlance ; mais en poursuivant l'observation du malade plutôt que celle de la lésion, il m'a fallu reconnaître que ces petites liémorrhagies n'étaient pas sans signification, et j'ai cru devoir leur consacrer quelques pages.

Quoi qu'il en soit, la spécificité pathogénique des inflammations chroniques de l'arrière -gorge ne m'a pas semblé assez solidement établie pour servir de base à une classification. Jusqu'à meilleur informé, il m'a paru préférable de demander aux phénomènes directement observés les caractères destinés à fonder les espèces que je n'admets d'ailleurs qu'à titre provisoire. Une fois ces caractères constatés, il sera temps de rechercher jusqu'à quel point chaque type concorde avec un état diathésique ou constitutionnel défini.

IV. Xosologiquement, les phlegmasies chroniques de l'arrière-gorge, ainsi réduites de parti pris à des altérations supposées locales, peuvent-elles être différenciées d'après le siège et d'après la forme des lésions?

En se représentant la membrane muqueuse comme un tout homogène, et sans faire acception des éléments divers dont elle se compose, on observe des phlegmasies chroniques occupant en totalité la région de l'arrière-gorge, ou, au contraire, se limitant d'elles-mêmes, en dehors de l'intervention thérapeutique, à une seule portion.

Dans le premier cas, l'affection envahit successivement ou simultanément le pharynx, le voile du palais y compris les piliers et les amygdales, et le plus souvent il est impossible de trouver un point où la lésion prédomine.

Dans le second cas, le siège d'élection ne se détermine pas au hasard, et on peut indiquer d'avance les quelques provinces de la région où il lui est permis de se manifester isolément.

1 ° L'inflammation chronique envahit les amygdales : la phlegmasie chronique tonsillaire a été l'objet de tant de disserta-

tions sinon de tant d'études monographiques, qu'il n'est pas besoin d'insister sur cette localisation classique.

2° Elle se borne à la paroi postérieure ou peut-être à la cavité tout entière du pharynx, dont la face postérieure est seule accessible à la vue.

3°Elle n'occupe pas le voile du palais en totalité, m lis elle affecte ou la luette dont les phlegmasies chroniques ont été décrites, ou la face buccale des piliers antérieurs. Cette dernière localisation plus fréquente est peut-être la seule qui soit restée inaperçue. On constate à l'état normal, chez un grand nombre de sujets, une coloration d'un r< /. vil

formant sur les piliers antérieurs comme une plaque elliptique, allongée dans le sens de la longueur du pilier, et se distinguant nettement des parties voisines par L'excès de sa cularité. C'est là que débutent un certain nombre d'angines inflammatoires aiguës, et que viennent se Puer des inflammations chroniques qui empruntent à leur siège quelques particularités sur lesquelles j'aurai à revenir.

Y. Si. au lieu de considérer la membrane muqueui la superficie, on recherche, en étudiant les éléments qui la constituent, à Baisir la pari de chacun d'eui dans La pi masie chronique, l'investigation n'a pins pour objet les apparent, mai- la Localisation réelle de la maladie. C'est dirigée dans ce sens que l'étude doit aboutir à des notions positives, mai- il s'en faut que nous soyons près de toucher au but. Les phlegmasies franchement aiguës, envahissa uniformes, intéressant la totalité ou la presque totalité de la membrane, se prêtent rarement à ces analyses. Les inflammations chroniques, au contraire, moins précipitées, sonl également moins tumultueuses; Les parties voisines de celles où s'est concentrée L'affection y prennenl moins pai t, el les foyers partiel- restent pin- distincts, \n--i est-ce en limitant le problème aux phlegmasies chroniques qu'on aura chance de le résoudre.

Les éléments anatomiques qui entrent *\m\> la composition de la membrane muqueuse de L'arrière-gorge ne sont, en

dehors des nerfs, des muscles et des vaisseaux, ni très-nombreux ni très-complexes. Outre l'épithéliura qui y conserve partout la même structure, outre la couche amorphe et le tissu cellulaire, on ne trouve que deux ordres d'appareils sécrétant; bien définis.

L'inflammation peut occuper ou tous ces éléments à la fois, ou se borner à un seul, ou surtout être prédominante dans l'une des parties constituantes et n'affecter les autres que secondairement.

Quel que soit le siège histologique où elle se fixe, elle peut différer à la fois de forme et de degré, et apporter ainsi un trouble variable à l'exercice de la fonction.

Ces limitations sont possibles, probables même, mais nous manquons de moyens d'examen propres à nous les faire reconnaître. Il n'existe pas pour nous une inflammation si bien circonscrite dans l'appareil sécréteur qu'elle ne s'étende aux parties ambiantes, et tout au plus nous est-il permis de constater, moitié par l'inspection, moitié par l'état de la fonction, l'élément anatomique où l'affection prédomine. Ajoutons que si l'anatomie de structure a acquis aujourd'hui une remarquable exactitude, il s'en faut que la physiologie ait suivi d'un pas égal le progrès. Tandis que pour la peau nous avons des données précises sur les attributions des divers appareils sécréteurs, pour les membranes muqueuses en général, et pour celle de la gorge qu'on devrait mieux connaître, nous en sommes encore réduits à supposer que les produits sécrétés sont identiques quel que soit l'appareil où ils ont pris naissance, et nous ignorons les conditions qui à l'état normal favorisent ou entravent la sécrétion de ce mucus qu'on destine h lubrifier les organes.

Si nos renseignements sont à ce point incomplets quant aux conditions normales et, par suite, quant aux aptitudes pathologiques des appareils sécréteurs de la muqueuse, nous sommes encore moins édifiés relativement aux modifications auxquelles se prête le tissu amorphe intermédiaire et à l'influence qu'elles peuvent exercer sur les organes de sécrétion.

L'anatomie pathologique post mortem fait défaut là comme

dans toutes les affections qui n'occupent pas un parenchyme, et l'anatomie vraiment autoptique, celle qu'on peut poursuivre sur le vivant quand les parties malades sont d'un facile accès, n'a que des ressources restreintes.

Indiquer ces desiderata, ce n'est pas seulement dresser l'inventaire du peu que nous sommes en mesure de connaître, c'est entrer dans le vif de la question des angines chroniques inflammatoires.

Quelle est, en effet, la phlegmasie chronique qui dans cette nosographie spéciale occupe le premier rang, et qui semble , comme je l'ai dit en commençant, résumer toutes les autres ? L'inflammation catarrhale.

Or, sous le nom d'affection catarrhale, il est devenu presque classique de réunir toutes les inflammations des mem branes muqueuses, parce que toutes s'accompagnent d'un trouble plus ou moins intense de sécrétion ; les divisions s'établissent d'après les caractères du produit excrété, ou d'après les phénomènes généraux qui compliquent la lésion locale. Il suffit de soumettre à une révision l'étal actuel de nos connaissances sur un des catarrhes les plus communément observés, celui de la muqueuse des bronches, pour constater la difficulté «le poser des définitions rigoureusi

L'inflammation catarrhale de l'arrière-gorge, plus aisément observable dans les diverses périodes et dans les transformations auxquelles clic se prèle, laisse encore bien des incertitudes. Il est probable que, suivant l'époque où on procéderait à l'examen direct d'une phlegmasie catarrhale de la gorge, on inclinerait à lui attribuer une nature ou une marche différente, au lieu de voir un des temps de révolution d'une Mule ci même maladie. Déterminer prématurément des espèces, c'est reculer plutôt qu'avancer le progrès, et il m'a paru qu'il valait mieux conserver l'expresFion générique de catarrhe chronique de la gorge , quitte & montrer les délations du type en décrivant les formes qu'il peut revêtir.

vi. Ces considérations générales, comme toutes celles qui

ont pour but de montrer l'imperfection de notre savoir

sembleraient assez confuses si je ne les résumais brièvement. L'arrière-gorge est le siège de phlegmasies chroniques observées très-superficiellement, et pour en faciliter l'étude, il est nécessaire d'apporter dans les divisions et, par suite, dans les descriptions, un ordre qui a fait défaut jusqu'ici.

La constitution des espèces peut être fondée ou sur la diathèse dont elle est une des manifestations multiples, ou sur les caractères positifs empruntés à l'observation des organes, et se reproduisant avec une suffisante exactitude chez les divers malades, pour que le médecin puisse, étant donné le nom, prévoir l'évolution de la maladie.

Ces caractères, qu'ils s'appliquent à une affection en rapport avec un état diathésique ou à une lésion sans relation connue avec l'ensemble de l'organisme, n'en sont pas moins spécifiques dans le sens médical du mot.

Bien que les inflammations chroniques de la gorge soient, dans un grand nombre de cas, sous la dépendance des dispositions générales de l'économie, le lien nous échappe le plus souvent, et on ne peut admettre qu'une corrélation hypothétique.

C'est dans l'étude de la lésion qu'il faut chercher les bases d'une classification. Or, en se conformant à cette indication, les inflammations chroniques peuvent être classées ou d'après leur siège apparent, c'est-à-dire leur plus ou moins de superficie, ou d'après leur siège réel, c'est-à-dire l'élément histologique.

J'ai dû, sans avoir d'autre droit à justifier cette subordination que l'imperfection de la science, prendre pour base du classement la division qu'on pourrait appeler géographique.

C'est ainsi qu'ont été constitués les divers types qui seront l'objet d'une description particulière, et à chacun desquels un chapitre est consacré.

Ï9i TRAITÉ DES ANGINES.

L'affection occupe toute la région à laquelle j'ai laissé le nom d'arrière-gorge, et si elle parait prendre plus d'intensité sur quelques points, il n'en est aucun qu'elle épargne complètement.

J'attache une importance pratique à la constitution de ce type parce qu'il est vrai. L'angine diffuse représente dans lésions, dans la marche de ses symptômes, dans ses attaches avec les dispositions générales de la santé une unité pathologique. Elle n'est pas le degré plus avancé d'une inflammation partielle qui se serait propagée au delà de ses bornes ordinaires et elle n'aboutit pas davantage aux lésions des inflammations limil

1. Symptômes. — \Ttpériode. L'inflammation débute d'emblée surtoute la surface del'arrière-gorge.Elle passe dans lution plus ou moins longue par dis phases qu'il serait difficile de décomposer en stades nu périodes, et la seule manière de la représenter a\ec exactitude est d'en suivre le déyeloppemcii --if .-ans marquer les temps d'arrêt artificiels.

Les premières manifestations se réduisenl à quelques sensations plutôt incommodes que douloureuses et que le malade acci | -•'!' à les considérer comme le prélude d'une

affection durable. Ces sensations se produisent en apparence spontanément ousonl tantôt provoquées ci tantôt entretenues par toutes les causes d'irritation locale. Dès h'- commencements, le malaise prend nu caractère qui témoigne déjà de la chronicité. Les irritants locaux semblent amener toul d'abord une amélioration re à laquelle succède, au

hout d'un temps plus ou moins long, une aggravation *\r+ symptômes. Cet effel esl surtoul marqué après le repas, bien quel - soit plus congestionnée et après l'usage des bois-

sons stimulantes. L'angine est ainsi dans des conditions analogues à celles du rhumatisme musculaire primitivement chronique et qui devient moins douloureux après un exercice modéré des membres-.

Bien que les sensations éprouvées par le malade soient vaguement exprimées comme tous les phénomènes subjectifs, on peut en distinguer deux sortes, et cette distinction, toute subtile qu'elle paraisse, n'est pas sans quelque signification.

Ou la douleur est continue, et alors elle se traduit par de la chaleur, de la sécheresse, etc., ou elle n'est guère provoquée que par la déglutition et elle disparaît lorsque le voile du palais reste immobile. Dans le second cas, l'affection a des exacerbations, elle varie de degré et se rapproche davantage de l'acuité.

Jusque-là l'angine ne se distingue pas des irritations passagères destinées à s'atténuer d'elles-mêmes. Il est regrettable qu'on ne soit pas en mesure d'établir un diagnostic dès le début, parce que c'est la seule période où un traitement aurait chance d'amener une guérison rapide. Mais les malades répugnent à. recourir au médecin pour une indisposition si insignifiante, et le médecin lui-même, s'il était consulté, hésiterait à entreprendre une médication active.

Cependant les accès se rapprochent, et même dans leurs intervalles il reste une gène incommode. Cette seconde période déjà moins indistincte, se caractérise par des signes locaux et par des troubles fonctionnels.

La gorge tout entière est d'un rouge terne, la membrane muqueuse du pharynx paraît moins congestionnée que les piliers antérieurs et postérieurs, qui semblent déjà épaissis, lorsqu'on fait, en abaissant la langue, contracter le voile du palais. En même temps, la sécrétion du mucus serait moins abondante si on en jugeait par l'aspect velouté des parties, elle est plus considérable si on s'en rapporte au dire du malade.

Il y a là une cause d'erreur qu'on retrouve dans un grand nombre d'affections chroniques de la gorge. Le mucus du nez qui descend en nappe le long de la face postérieure du pharynx, au lieu de glisser sur des surfaces amplement lubri-

fiées est ralenti dans son trajet. On le voit, si on a l'occasion de fréquents examens, adhérent par places, comme le ferait une fausse membrane, et on s'explique qu'il donne la sensation indistincte d'un corps étranger qu'on s'efforce de rejeter par l'expuition. Le mucus nasal s'accumule ainsi pendant la nuit et il est expulsé le matin au réveil sous forme de crachats faciles à reconnaître. C'est cette expectoration que le malade attribue aune augmentation dans la sécrétion de la gorge.

L'affection catarrhale peut ne pas dépasser ce degré et néanmoins persister pendant un temps indéfini. Chez les jeunes sujets la maladie prend rarement de plus hautes proportion-, mais j'aurai à montrer que la bénignité est plus que compensée parles accidents secondaires auxquels les enfants et les jeunes gens sont disposés.

Chez l'adulte elle poursuit lentement et certainement sa marche et elle arrive à ce qu'on pourrait appeler le terme définitif de son évolution. La lésion devenue tixe ou à peine soumise à des variations insignifiantes se prête à une description plus rigoureuse.

2* période. Le malade n'en est plus à sa première indifférence. Bien qu'elle soit peut-être moins douloureuse qu'à bob origine, l'affection se traduit par de pires incommodités. La sécheresse âpre, comparée à celle qu'on éprouve dans une atmosphère chargée de poussière, s'accompagne de gène dans la déglutition de la salive, sans entraver, comme dans les formes aiguës, la libre ingestion des aliments. Les contractions musculaires s'exécutent maladroitement et il en résulte des accès de suffocation Bpasmodjque ou des i [forts de nausée. On peut, en abaissant la langue et en sollicitant des mouvements en masse des parties molles, assister à ces spasmes qui s'expliquent par la résistance inégale que la membrane muqueuse épaissie oppose an jeu régulier des muscles. Lorsque nous exécutons un mouvement musculaire sous le double contrôle de la vue etdu toucher, il nous es! toujours facile de le régler parce que nous nous rendons un compte exact et incessanl du résultat obtenu. Mais lorsque l'exercice musculaire, bien

qu'il soit soumis à la "volonté, s'effectue hors de la vue, dans un organe d'une sensibilité tactile indistincte, qu'il est plus instinctif que volontaire, on réussit mal à corriger ses écarts. De là les spasmes, les efforts presque convulsifs provoqués par ce qu'on pourrait dans certains cas appeler un ténesme de la gorge.

La sensation d'âpreté engage le malade à boire souvent, mais il est aisé de reconnaître qu'il n'éprouve pas de soif vraie. Il boit par petites gorgées et obtient ainsi un soulagement peu durable. Ce semblant de soif r eut être porté à des degrés qu'on ne se figurerait pas si on ne les avait appris par l'expérience, et comme le malade est incapable d'une analyse d'ailleurs assez délicate, il se plaint seulement de boire outre mesure. La proportion des urines répond à celle des liquides ingérés, et il se fait une nolydrpsie avec une polyuriejiQrresi-. pondante. Bien que l'exagération portée à ces extrêmes soit1 une rareté, je l'ai vue plusieurs fois occasionner des indécisions de diagnostic.

A quelque degré qu'ils se produisent, ces excès de boisson fatiguent à la longue l'estomac et déterminent des accidents gastriques qu'on ne réussit à guérir qu'à la condition d'en avoir découvert l'origine. On comprend combien il est difficile de remonter à leur cause, quand la raison est à chercher dans une angine à laquelle on n'attribue pas ordinairement de pareilles conséquences.

En outre, si ces dyspepsies secondaires prennent exceptionnellement de grandes proportions, elles se réduisent souvent à de simples incommodités. J'aurai à revenir sur ce point en parlant des angines chroniques catarrhales des enfants en bas âge.

Les sécrétions muqueuses sont soumises à des oscillations dont le coryza chronique donne une idée très-exacte, parce que la nature et la quantité des excrétions nasales sont aisément constatées. Pendant le jour, la déglutition, presque incessante, l'alimentation, les boissons sollicitent l'évacuation du mucus dont une partie seulement est rejetée au dehors. Pendant la nuit les produits muqueux s'accumulent, et c'est le matin

seulement qu'ils sont expués, sans efforts de toux mais par un mécanisme qui attend un nom scientifique. Les malades plus inventifs en fait de nomenclature disent qu'ils graillonnent.

Il serait inutile de décrire un fait si peu important et si bien connu, mais on peut se demander où s'accumulent les crachats gutturaux ainsi détachés chaque matin en quantité souvent considérable. J'avoue ne pouvoir m'expliquer où cette accumulation a lieu et comment il se fait qu'elle soit assez inoffensive pour que bien des gens n'expectorent qu'une demi-heure ou une heure après leur réveil. On éprouve les mêmes difficultés d'interprétation qu'il s'agisse du mucus nasal, de celui qui est sécrété par lagorge ou par une portion plus profonde de la membrane muqueuse des premières voies aériennes.

L'arrière-gorge n'étant pas suffisamment lubrifiée pendant le sommeil, il en résulte chez certains individus une sensation de gène assez marquée pour provoquer le réveil. Les angines syphilitiques ne sont pas les seules qui s'exacerbent la nuit, les angines catarrhales intenses ont les mêmes recrudescences surtout quand elles sont aiguisées par un surcroît d'inflammation subaiguë. Les malades accusent alors des sensations tellement analogues à celles qu'éprouvent les syphilitiques que je ne saurais trop recommander de ne pas accepta r L'exagération nocturne comme le si$ne pathognomonique de la syphilis de la gorge.

L'examen direct montre toute la région gutturale devenue le siège (l'une même lésion. La membrane muqueusf épaissie, d'un rouge plus ou moins \if, on y voit par places des saillies arrondies et qu'on attribue à L'hypertrophie île quelques follicules. Au toucher, la gorge est en général chaude, le doigt donne la sensatioo d'une consistante trèsvariable Lorsqu'on appuie, lorsqu'on se borne à promener la pulpe du doigt sur le- surfaces malades, elle- paraissent comme veloutées. Quand L'affection est intense et date de loin, il est presque possible de mesurer i<- degré ci la

dune dé La maladie d'après le seul aspect de L'an

ANGINE CATARRIIALE CRRONIQUE DIFFUSE. .299

gorge. La membrane muqueuse épaissie forme des replis ou des riçLes le long' du pha.ynx el des piliers, fisiblesà l'œil nu et paraissant d'autant plus profondes que les saillies qu'elles limitent sont plus considérables. Il suffit, pour les apercevoir distinctement, de faire boire au malade quelques gorgées d'eau avant l'examen, précaution bien simple et sur laquelle je n'hésite pas à appeler l'attention.

L'angine catarrhale chronique diffuse, telle que je viens de la décrire, a pour caractère essentiel d'être généralisée. Elle porte à la fois sur toute la cavité pharyngienne limitée en avant par les piliers antérieurs. La face antérieure du voile du palais, qui pathologiquement appartient à la région de la bouche, n'y participe pas, et cependant on ne peut pas dire qu'elle soit complètement indemne.

Dans la plupart des cas sinon dans tous, elle est le siège d'une légère éruption miliaire consistant dans de petites élevures demi-transparentes, entourées d'une mince auréole rougeâtre et plus ou moins rapprochées; les élevures qui répondent probablement à l'orifice de petits follicules vont en diminuant de confluence depuis le bord libre jusqu'à la voûte palatine. Elles ne mériteraient pas une mention si elles n'avaient que leur signification propre.

De l'arrière-gorge une partie échappe à notre investigation, c'est la face postérieure du voile du palais, mais elle n'échappe pas à la maladie. Même avec les miroirs laryngoscopiques que j'ai employés assez souvent pour être familiarisé avec le manuel opératoire, on ne se rend pas compte de l'état de cette surface. Chez le plus grand nombre des individus affectés de catarrhe angineux chronique, la mobilité du voile du palais est, comme je l'ai dit, inégale et maladroite, la membrane est épaisse, le pharynx est rétréci et le miroir s'ajuste si mal qu'il faut le plus habituellement renoncer à son usage.

Il est probable cependant que la lésion, siégeant sur une partie contractile organisée pour des mouvements assez étendus et nécessaires à diverses fonctions, n'est pas sans importance. Or je crois, sans vouloir l'affirmer, que l'éruption mi-

liaire de la face antérieure donne par son intensité la mesure de l'altération qui occupe la face postérieure du voile du palais inaccessible à la vue.

II. Évolution. — Le catarrhe chronique diffus constitue une espèce, non-seulement par son siège, mais par le mode de son évolution.

La région de l'arrière-gorge entretient a,\ec les portions voisines des affinités physiologiques anatomiques et morbides. Distincte de la cavité buccale, dont elle semble entièrement séparée, elle se continue avec les fosses nasales, la portion inférieure du pharynx qui, elle aussi, a sa vitalité particulière, et avec la langue. Il est concevable que les affections de la gorge, proprement dite, tendent à se propager au delà, et, en effet, elles ont assez de propension a s'étendre pour que le mode de leur propagation aux parties voisines devienne une de leurs conséquences les plus graves et un de leurs caractères distinctifs.

La marche d'une angine ne comprend donc pas seulement le processus des altérations de Tanière-gorge, mais elle implique leur plus ou moins d'aptitude à gagner en étendue, el la direction suivant laquelle s'accomplit ce progrès.

L'angine catarrhale diffuse semblerait se prêter plus que toute autre à envahir la membrane muqueuse en dépassant la sphère du gosier, et cependant il n'en esl rien. C'est par la plus rare exception qu'elle touche le larynx. J'ai sous les yeui un exemple frappant de cette immunité. Un jeune ministre protestant, obligé par profession à un exercice excessif de la parole, vient me consulter pour un mal de gorge chronique qui lui inspire de vives inquiétudes, parce qu'il a vu beaucoup de ses Confrères être forcés, à la suite «le maladifs analogues, de renoncer à la prédication*

l'examine la gorge, r\ 'y constate l'existence d'une angine catarrhale diffuse d'une intensité exceptionnelle. La membrane muqueuse est boursouflée, épaissie, d'un rouge demilivide ; 1rs amygdales granuleuses. Cette tonne d'angine, qui

dure depuis plus d'un an à l'état subaigu, n'a pas altéré la

voix, qui reste vibrante et sonore, surtout quand elle est donnée dans son plein. Le malade, cependant, ne peut pas parler au delà de dix minutes, mais ce n'est pas qu'il s'enroue, c'est que la sécrétion de la gorge devient visqueuse, et qu'il est contraint ou de boire quelques cuillerées d'eau ou de s'arrêter. Dès qu'il a bu, il reprend sans gêne son discours. Ce jeune homme éprouve seulement, à un degré extrême, une sensation familière à beaucoup de ceux qui parlent en public. Une angine limitée au pharynx eût depuis longtemps déjà modifié le larynx et provoqué tout au moins une raucité passagère de la voix.

L'angine catarrhale diffuse ne détermine également, qu'à de rares intervalles et pendant les exacerbations subaiguës une irritation des fosses nasales ; elle ne compromet pas davantage la perméabilité des trompes d'Eustache ; le seul organe auquel elle se propage habituellement, c'est la langue.

Cette extension de l'inflammation catarrhale a dû passer d'autant plus inaperçue qu'en général nous considérons les modifications qui s'opèrent sur la surface de la langue comme des signes plutôt que comme des lésions. Sous l'influence de la phlegmasie qui lui a été communiquée, la langue se couvre d'un enduit blanchâtre, épais, s'interposant entre les papille?, plus abondant à la base et ne différant par aucun caractère appréciable des enduits dont l'apparition coïncide avec certains troubles des voies digestives. Les médecins n'hésitent pas à /voir là une indication qui leur est familière, et ils instituent le traitement en conséquence. Les purgatifs ou les émétiques sont prescrits à doses répétées avec un insuccès qui lasse le malade et force à renoncer à une médication qu'on ne peut pas continuer indéfiniment. Plusieurs des symptômes que j'ai pris soin de décrire viennent d'ailleurs confirmer le diagnostic. Le malade se plaint d'avoir la bouche mauvaise, surtout au réveil, d'éprouver une soif constante qui s'exagère après le repas; il a le dégoût pour l'alimentation qu'entraîne une sécrétion viciée de l'arrière-gorge. En faut-il davantage pour autoriser à conclure à l'existence d'une de ces dyspepsies qu'on affirme aujourd'hui si voloutiers

avec encore moins de raisons. Tout homme qu'on met artificiellement sur la voie d'une affection de l'estomac finit par en découvrir des symptômes et par donner raison au diagnostic.

J'ai eu tant de fois à rectifier des erreurs de ce genre , que je ne puis me dissimuler à quel point elles sont fréquentes. Quand un malade, quelqu'il soit, exempt de fièvre, a la langue habituellement sale, il est utile de procéder à l'inspectTôn de l'arrière-gorge. En supposant que l'exploration donne fois contre une des résultats négatifs, elle est si simple, qu'il n'y a pas d'inconvénient à la tenter. Il n'est pas nécessaire, pour que l'inflammation sécrétoirc gagne la langue, que l'angine soit arrivée à ses périodes extrêmes : même au début, même lorsqu'elle se restreint à de minimes proportions, elle peut se traduire par cette lésion secondaire. On comprend quelle action le fait, une fois établi, exercera s iule traitement, et combien il le simplifiera en substituant des gargarismes ou des remèdes topiques aux médicaments ingérés dans l'estomac.

Chez l'adulte il n'y a, comme on l'a dit, jamais de mal à purger son homme, mais chez les enfants la chose a plus de portée, et j'y reviendrai on traitant des angines aux différents âges de la vie.

L'inflammation catarrhale chronique de la gorge n'a pas de durée limitée; on rencontre dis malades qui, par négligence, par découragement, par la crainte de paraître se préoccuper d'un malaise insignifiant, conservent pendant plusieurs années une affection qui se concilie avec une, santé d'ailleurs irréprochable. L'exemplaire 1- plus achevé que j'aie eu à observer existait chez un médecin qui m'avoua n'avoir jaunis supposé que ce qu'il considérail comme un état constitutionnel, tant il datait de loin, lût une maladie curable.

W\ A.GES.— L'angine catarrhale diffuse es1 surtout fréquente à l'âge moyen *\>- la Nie; elle s'éteint graduellement à mesure ,|ii\,n m rapproche 3e la vieillesse. La vitalité du pharyni est très-amoindrie chez les vieillards qui ont le plus ordinairement la muqueuse de l'arrière-gorge amincie et décolorée,

comme celle de la bouche et comme la muqueuse nasale. Les affections catarrhales ont alors d'autres localisations : il est d'expérience vulgaire que les rhumes de cerveau, aussi bien que les angines sont peu compatibles avec la sénilité.

On aurait tort , au contraire , de supposer que même pendant les premières années de la vie les enfants soient exempts des phlegmasies catarrhales chroniques de la gorge, j'en ai vu des cas durant la première enfance, et si les occasions sont rares, c'est que pour les voir il faut les chercher. Les enfants accusent mal des sensations qui ne s'accompagnent pas d'une assez vive douleur. A plus forte raison quand ils n'ont pas encore atteint l'âge où ils sont capables d'énoncer leurs malaises, ne les expriment-ils pas par des gestes qui resteraient le plus souvent incompris. Ajoutez que plus l'enfant est jeune, plus l'examen de la gorge est difficile et demande d'habitude de Ja part du médecin. On est forcé de s'y reprendre à plusieurs fois à cause de l'afflux de la salive et des efforts de vomissements, de recourir à l'assistance de plusieurs personnes et de donner ainsi à une inspection, dont la nécessité n'est rien moins que démontrée, l'appareil d'une opération.

C'est dans l'enfance surtout que l'aspect de la langue doit éveiller le soupçon d'une angine. Une petite fille de deux ans et demi, élevée par sa mère avec une sollicitude presque excessive, était depuis près d'un an sous l'influence d'un malaise général qui se traduisait par le manque absolu d'appétit. L'alimentation insuffisante entretenait une constipation difficile à vaincre; de la fatigue, de l'insomnie. L'enfant devenait pâle, maigrissait, et sa santé finit par causer de vives inquiétudes. Le médecin appelé à la soigner y avait apporté une consciencieuse attention. La langue était constamment sale, condition rare chez les enfants de cet âge : il supposa qu'une dyspepsie primitive pouvait expliquer la maladie. La médication, dirigée dans ce sens, eut pour seul effet de provoquer quelques accès de diarrhée, mais ne modifia en rien l'état général. L'enfant ne mangeait pas, ou ne consentait à prendre quelque nourriture qu'avec une évidente répugnance. C'est dans ces conditions, et après avoir tenté un grand nombre de remèdes exac-

tement suivis, que l'enfant me fut amenée ou plutôt apportée, car elle marchait à peine. L'inutilité des remèdes appropriés m'eût détourné de l'idée d'une affection gastrique, si je n'avais d'ailleurs été convaincu d'avance que les dyspepsies infantiles ne se présentent jamais sous cette forme, qu'on ne rencontre que chez les adultes, et même chez les adultes hommes. Si la dyspepsie existait, elle devait être secondaire et sous la dépendance d'une autre maladie que l'examen répété de tous les organes abdominaux et thoraciques ne révélait par aucun indice.

Après bien des tâtonnements improductifs, j'eus, de guerre lasse, l'idée d'examiner la gorge, ne soupçonnant alors ni que L'angine chronique pût se développer à un si jeune âge, ni qu'elle pût avoir sur l'état de la langue une telle action. L'arrière-gorge présentait à un haut degré les caractères de la phlcgmasie catarrhale diffuse; sa rougeur contrastait avec la pâleur des lèvres etde la bouche ; la muqueuse était épaisse et ridée, la luette longue et œdémateuse. Une fois sur la route d'une recherche mieux dirigée, d'autres symptômes, auxquels on n'avait pas attaché de signification, furent signalés. L'enfant ronflait la nuit assez souvent, son sommeil était agité par suite de la gène de la respiration, elle graillormaii. La déglutition, moins aisée, lui taisait repousser les aliments irritants. Des cautérisations Légères el répétées, sans autre remède, guérirent la maladie locale, et, avec elle, firent disparaître en quelques semaines ses conséquences.

La leçon ne pouvait être perdue, cf. depuis lors, je n'ai pas laissé échapper une occasion de vérifier cette loi de coïncidence. Pour établir d'abord l'existence, et ensuite le plus OU moins de fréquence du catarrhe pharyngé diffus chez Les enfants en bas âge, il fallait Don-seulement étudier les cas où L'affection pouvail être conjecturée, mais examiner L'arrièregorge f 1 ' 1 1 1 1 grand nombre d'enfants chez lesquels rien n'autorisait la supposition d'une angine et se renseigner ainsi sur l'état de la gorge dans Les conditions normales.

J'ai poursuivi cette modeste enquête, en \ille et à l'hôpital, dans les services d'enfants dont j'ai été chargé. Il en est ré-

suite pour moi la démonstration que tout au moins les congestions durables sont déjà très-fréquentes dans la première enfance.

L'exemple suivant montrera chez l'adulte la même relation entre l'état de la langue et celui de la gorge.

Un jeune étudiant en médecine m'était, il y a peu de temps, présenté par un de ses amis.

Ce jeune homme avait été atteint, il y a six mois, de chancres qui siégeaient, disait-il, sur le fourreau, reposaient sur une base indurée et avaient laissé une large cicatrice. Depuis lors il avait ressenti un malaise général qu'il attribuait aux prodromes d'une syphilis constitutionnelle et qui consistait surtout dans une sensation de lassitude universelle, des douleurs de reins et une perte graduelle de l'appétit. 11 était facile de reconnaître, dans son récit longuement développé, les tribulations d'un de ces hypochondriaques à inquiétude définie dont les syphiliophobes sont un des types les plus caractérisés. Aucun symptôme syphilitique vrai n'existait actuellement; les ganglions inguinaux étaient sains; il n'avait jamais paru d'éruption.

Néanmoins la langue était sale, et il y aurait eu lieu de supposer une anorexie avec embarras gastrique entretenue par une préoccupation morale incessante, si les autres symptômes avaient été d'accord avec le diagnostic.

L'examen de l'arrière-gorge me rendit compte à la fois et de l'état de la langue et du défaut d'appétit. Ce jeune homme, déjà éprouvé par de nombreuses angines subaiguës , avait cherché une distraction dans l'usage abusif de la fumée de tabac. La gorge était le siège d'une phlegmasie chronique manifeste: rougeur de la luette et des piliers épaissis, granulations du pharynx, développement des follicules de toute la membrane muqueuse, sensation de sécheresse plutôt que de soif, enrouement peu marqué mais revenant par intervalles. Il reconnaissait lui-même que, depuis plusieurs mois, il était sous l'influence d'un mal de gorge peu intense mais continu, que, par une des contradictions habituelles aux hypochondriaques, il avait oublié d'attribuer à la syphilis.

La langue était couverte d'un enduit blanc peu épais, fendillée, non étalée, comme dans les embarras gastriques : le malade déclarait lui-même avoir plus soif que faim et être obligé de boire en mangeant, bien au delà de ses habitudes. Je suis persuadé qu'un traitement convenable eût guéri l'angine chronique et ramené, au moins pour une portion, l'appétit. Mais cette médication locale et sans relation avec l'état syphilitique supposé n'eut pas, comme il est facile à prévoir, l'approbation du malade, et je dus me résigner à être convaincu sans le convaincre.

Les adolescents ne sont pas préservé.- da catarrhe diffus delà gorge : seulement on est rarement appelé à en constater L'existence, et à cause de l'indifférence des jeunes sujets, et parce que les jeunes gens ne s'exposent pas à toutes les causes d'irritation auxquelles se soumettent les adultes. J'ai observé la maladie avec toute sa ténacité chez des enfants de dix à douze ans. et j'ai plusieurs fois constaté qu'elle se produisait alors en vertu d'une disposition héréditaire.

Cette hérédité précoce mériterait peut-être de fixer l'attention et peut-être aussi fournirait-file quelques indices sur l.i constitution future du jeune malade.

Lorsqu'un des ascendants est atteint d'une maladie diathésique dans la nature de laquelle il est de n'apparaître qu'à une période déjà avancée de la vie nous savons de reste qu'il peut transmettre à sa progéniture une aptitude morbide à lointaine échéance. Tant que là niant n'a pas acquis l'âge voulu pour l'éclosion du germe pathologique, nous n'avons aucun moyeu d'eu prévoir la venue. Le fils d'un goutteux n'.i rien qui le distingue de ses compagnon jusque renia

trentième année, << 1 n i d'un dartreux pourra être également indemne jusqu'à la puberté. l'inclinerais à penser que l<> catarrhe de la gorge, chei les adolescent iv nt une des

premières manifestations de la diath< ' renir. Ed fait, je l'ai constaté sur des sujets trop jeunes pour avoir recueilli déjà la succession de leurs parents qui souffraient à la fois et d'une affection constitutionnelle el d'un catarrhe pharyng

Quoi qu'il en soit, l'âge exerce là, comme toujours, une in-

iluence considérable sur la marche de la maladie et lui imprime quelques caractères particuliers. Les poussées inflammatoires subaiguës sont plus fréquentes chez les jeunes sujets, et en même temps qu'elles donnent plus de vivacité à la lésion, elles la propagent au delà de ses limites ordinaires. Pendant les recrudescences, l'enfant éprouve des douleurs d'oreilles passagères, il est sujet à de l'enchifrènement, à de la raucité de la voix. L'accès, habituellement de courte durée, ressemble aux débuts d'un rhume et s'accompagne d'un malaise presque fébrile. Puis au bout de deux ou trois jours, tout rentre dans l'ordre et le malade semble complètement guéri, un note seulement qu'il est dispesé à contracter de petits maux de gorge, et la conclusion est qu'il faut redoubler de précautions au point de vue de la température.

Cependant, en y regardant de plus près, il est aisé de s'assurer que les indispositions se répètent même dans les conditions de climat les plus favorables et que les précautions ont une efficacité plus que douteuse. En examinant la gorge dans les "intervalles de santé relative, il est également facile devoir que l'angine persiste éteinte, exempte de douleurs, mais n'attendant qu'une occasion pour prendre plus d'acuité. On comprend alors que guérir l'accès qui guérit de lui-même en si peu de temps, ce n'est pas atteindre le but, et on a soin d'ap pliquer le traitement à l'affection durable qui seule réclame l'intervention du médecin.

Chez les adolescents, il importe de combattre l'angine si peu signifiante qu'elle paraisse, justement à cause de ce^exacerbations et de la facilité avec laquelle devenue subaiguë elle gagne les parties voisines.

IV. Prédispositions diatiiésiques. — Indépendamment de la prédisposition héréditaire, doit-on admettre que le catarrhe chronique généralisé de l'arrière-gorge est sous l'influence d'une disposition constitutionnelle?

1° Beaucoup de médecins supposent que la constitution scrofuleuse, la seule maladie d'éoolulion qui puisse être mise en cause, joue là un rôle que je crois exagéré. Les enfants chez

lesquels on constate des lésions scrofuleuses définies ne sont pas plus que les autres, sujets à cette forme d'angine. Il faut, pour justifier l'explication, admettre l'existence d'une sorte d'état scrofuleux. incomplet, ne s'accusantpas par les grandes altérations spécifiques mais qui représenterait seulement un degré plus élevé de ce qu'on appelle le lymphatisme. Les individus blonds, pâles, à peau molle et à réactions peu vives, ceux dont les membranes muqueuses sont, aux points de contact avec la peau, le siège d'une congestion passive, qui ont le nez gros, les narines épaisses, la lèvre supérieure volumineuse, les paupières bleuâtres et injectées, chez lebquels les ganglions se congestionnent sans que l'inflammation passe à la suppuration, répondent à ce type. Il semble naturel que la membrane muqueuse de la gorge se prête également à des pblegmasies persistantes, mais l'expérience n'autorise pas une semblable conclusion. On peut dire seulement que le tempérament lymphatique vient dans certains cas ajouter son appoint à la maladie et qu'il favorise les engagements ganglionnaires qui sont chez les adolescents une de ses conséquences fréquentes.

A l'âge moyen de la vie, la maladie semontre avec toute son intensité, mais comme c'est l'époque où se manifestent de préférence les tempéraments pathologiques, il s'agit non-seulement de constater le mal local, mais de rechercher s'il se lie à quelque condition plus générale de la santé.

2° L'angine catarrhale chronique peut se produire à titre d'affection isolée sans connexion apparente avec un autre état de l'économie. Elle rentre sous ce rapport dans la loi de tous les catarrhes, quel que soit leur siège : les exemples sont communs de catarrhes localisés, se répétant à leurs points d'élection, sans que celui qui en est affecté, soit même réputé catarrheux.

3° Elle peut au contraire être une des manifestations d'une aptitude diathésique et on la voit naître sous la d«'[»-ndance de diathèses goutteuse, herpétique , hénuirrhoïdale, etc.

L'angine à forme catarrhale que je viens de décrire appar-

tient surtout aux manifestations goutteuses du second ordre. Il est nécessaire, pour faire comprendre sa relation avec la goutte, d'entrer dans quelques développements.

La goutte, en dehors de ses symptômes pathognomoniques empruntés aux modifications de la sécrétion urinaire et à l'état des jointures, entraîne une série de troubles dont on a pu dire qu'ils ont lieu par retentissement. Si on a admis sous des dénominations diverses et conformes aux opinions scientifiques de chaque époque, une sorte de matière goutteuse susceptible de se fixer à ses sièges d'élection ou même d'atteindre par exception des organes habituellement préservés, il est peu probable que ce produit anomal existe impunément dans l'économie. Des appareils organiques qui ne se prêtent pas au développement de la goutte proprement dite, en subissent accidentellement l'influence. Les fonctions digestives en particulier sont soumises à des perturbations toutes spéciales et vraiment caractéristiques.

Ces phénomènes, tantôt prodromiques, tantôt secondaires, coexistent aussi avec les accidents principaux, et c'est tout d'abord parce qu'on les voit survenir sous leur dépendance qu'on acquiert le droit d'affirmer leur nature goutteuse. Si dans l'ensemble ils ne représentent qu'un fait accessoire, on peut les détacher pour leur consacrer une étude plus attentive, s'enquérir de leurs caractères propres et se demander à quel point ces caractères sont assez tranchés pour être reconnaissablés indépendamment des lésions bien connues qu'ils accompagnent. Une fois que les accidents auront été définis, ils prendront la valeur d'un signe et deviendront un moyen de diagnostic. L'amaurose des albuminuriques, complication fréquente sans être nécessaiie, est aujourd'hui assez exactement décrite pour qu'à elle seule elle permette d'affirmer la présence de l'albumine dans les urines. Les dyspepsies goutteuses, si elles n'attendaient une description à laquelle elles se prêtent par tant de côtés , donneraient des notions non moins "positives.

Les manifestations secondaires delà goutte sont loin d'être toutes assez caractérisées pour qu'envisagées isolément elles

révèlent de prime abord leur nature et leur origine. L'angine chronique coïncidant avec la goutte confirmée ne se présente pas sous un aspect, avec une forme spéciale; à plus forte raison l'angine observée chez un indhidu qu'on soupçonne prédisposé mais qui n'a pas encore éprouvé de phénomènes essentiellement goutteux ne se prète-t-eîle pas à un diagnostic légitime. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas, je les ai étudiés avec le sein qu'on apporte aux faits qu'on sait pouvoir contenir la solution d'un problème et je n'ai pu découvrir que des indices trop douteux pour que je ne les signale pas avec une extrême réserve.

Parmi les caractères qui serviraient à établir une esj goutteuse dans la classe des angines catarrhales diffuses, un surtout m'a paru mériter de fixer l'attention.

Si, chez un goutteux atteint d'inflammation chronique et diffuse de la gorge, on essaie le traitement par les cautérisations, plus on persévère dans l'usage du remède, plus on aggrave l'affection locale. La membrane muqueuse est aussi irritable que la peau, elle ne tolère pas les excitations qui donnent ailleurs de si durables succès. On sait combien la peau des goutteux se prête mal aux dérivations et commenl une irritation artificielle, qu'on se croyail maître de <ir. crire dans les limites accoutumées, se fixe souvent avec une et une obstinatioD invincibles Je n'oublierai jamais un goutteux admis par exception à L'hôpital, et auquel on lit autour de l'articulation malade un seul badigeonnage ai teinture d'iode. Il en résulta unecongi stion énormede la] eau, une »oi te d'eczéma provoqué qui dura plusieurs mois et qu'on fut obligé de combattre, en qualité de malam medicum. avec des applications antiphlogistiques persévérantes. J'ai \u de même des angines chroniques, se présentant Bans caractères appréciables qui permissent d'affirmer leur nature procédant en apparence, comme les autres, tant qu'elle- .tuent livrées a elles-mêmes, B'exacerbei . sous l'influence i tiques légers, avec une violence inattendue.

Le mode d'évolution de l'angh atarrhale chronique <!< -

goutleui D'offre que trèf peu de particularités aotabli s. J'en

rapporterai, en l'abrégeant, une observation qui me paraît d'ailleurs offrir un double intérêt, parce qu'il m'a été donné de constater chez le fils du malade une affection de la gorge tout à fait analogue à celle du père.

M. X..., trente -huit ans, négociant dans une ville de province est d'une taille élevée, d'une constitution robuste jusqu'à l'excès, et, pour ainsi dire, herculéenne. Il a moralement et physiquement tous les attributs d'une santé qui n'exige aucun ménagement: une activité infatigable, une résistance absolue à la fatigue. Ses habitudes sont d'ailleurs régulières et relativement sobres à tous les points de vue.

bon pire était exempt de toute affection arthritique. Sa mère avait, à l'âge de la ménopause, été atteinte de douleurs avec gonflements articulaires, occupant surtout les petites j«intures des mains et de l'espèce désignée sous le nom de rhumatisme noueux ou goutteux. Le mal avait fait des progrès Lents, mais constants, et il en était résulté à la longue une perclusion presque complété des doigts.

A l'âge de trente ans, M. X..., déjà marié, éprouve le premier accès de goutte. L'inflammation spécifique est moyennement intense; elle occupe d'abord le gros orteil droit, puis, dans la continuité de la môme attaque, elle se déplace, se porte sur le gros orteil gauche et atteint successivement les deux genoux. L'œdème consécutif répond au peu d'acuité de la crise, il est à peine rouge et persiste pendant assez longtemps au pourtour des genoux et des articulations des deux cous-depied.

Depuis lors, les accès se sont répétés à intervalles très-inégaux, mais toujours avec les mêmes caractères. Ils ont Laissé une disposition variqueuse des veines superficielles qui forment encore un lacis auquel ne participent pas les gn branches veineuses.

Le traitement, mal dirigé, encore plus mal suivi, n'a contribué qu'à mobiliser la maladie et à compromettre la sauté générale.

Pendant Les rémissions des att iques, Le malade est devenu

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sujet à de fréquentes atteintes de céphalalgie vague; quelques troubles gastriques sont survenus, caractérisés par l'inégalité de l'appétit, des flatuosités gastro-intestinales, du malaise et de la lourdeur à la suite du repas. Le caractère s'est modifié et le malade a perdu, au moins par intervalles, cette foi en luimême qui est le privilège des constitutions vigoureuses. Il a des accès de découragement et de tristesse, des fatigues disproportionnées avec ses occupations ; par moments, il se sent ou se croit incapable d'une attention assidue et surtout d'une application utile. Quelques crises de gravclle, sans coliques néphrétiques proprement dites, ont eu lieu. Pas d'amaigrissement, mais des sueurs profuses provoquées par le moindre exercice et même par l'effet d'une conversation où on aborde quelques sujets importants.

C'est peu après le premier accès de goutte que se montrèrent les premiers symptômes de l'angine d'abord intermittente ou laissant tout au moins de notables rémissions sans guérison réelle. Peu à peu les recrudescences se sont rapprochées et le mal de gorge a fini par être presque incessant. Le malade l'éprouvait moins vivement quand il était distrait, mais rendu à lui-même et surtoul pendant ses jours de tristesse découragée, il s'en préoccupai I \ivemcnt.

La langue était constamment couverte d'un enduit épais et blanchâtre, la bouche mauvaise, la gorge sèche au point de rendre pénible l'alimentation solide, s'il ne prenait la précaution d'humecter la bouche. La diminution de l'appétit était en rapport, quoique le malade ne s'en rendil pas compte, avec l'état de la gorge et de la langue. Au besoin de boire plus que d'habitude pendant le [epas, succéda bientôt uni' soi! incessante que des boissons répétées calmaienl momentanément M. X... buvait ainsi plusieurs litres de bière, d'eau rougic ou acidulée dans le courant de la journée; Les SUeun augmentaient en proportion, ainsi que les urines. Le malade fumait do plus en plus, sachant bien, qu'en somme, il aggra vait le malaise, mais éprouvant une sorte de déviation de la douleur qui lui donnait du soulagement.

La membrane muqueuse de l'arriere-guige était rouge vio-

ANGINE CÀTARRHALE CHRONIQUE DIFFl'SE. 313

lacée, rugueuse, épaissie, sillonnée par des stries longitudinales profondes. La luette énorme, va&cûlarisée, granuleuse. Les piliers antérieurs épais, se confondant presque avec les piliers postérieurs, à cause de l'exiguité des amygdales, formaient une masse rude au toucher. De chaque côté on apercevait, en avant du pilier antérieur, une large plaque saillante, d'un rouge plus vif, plus rugueuse au contact du doigt. A l'inspection directe la gorge est sèche, mate. Si on fait parler le malade ou si on le fait lire pendant quelques minutes, la sécheresse est encore plus manifeste et la salive ne lubrifie pas les parties qu'elle recouvre seulement par places d'une couche spumeuse.

La lésion circonscrite n'a pas de propagation : pas de raucité de la voix, pas de toux, pas de surdité ni de douleurs d'oreilles, jamais de coryza sec ou humide.

Le traitement méthodique ne fut commencé que sept ans après l'invasion des premiers symptômes. Il consista, outre les précautions hygiéniques plus générales, dans une médication topique; des gargarismes très-doucement astringents furent administrés, en ayant soin de les répéter un grand nombre de fois chaque jour. Des injections pharyngées avec l'eau froide furent faites conformément à mes indications. Une amélioration sensible, mais lente, se produisit, et je jugeai utile d'aiguiser les gargarismes par une quantité minime de teinture de capsicum (10 gouttes pour un demi- verre d'eau).

Une circonstance toute fortuite vint alors confirmer ce que je savais déjà de la susceptibilité excessive de la gorge chez les goutteux. Par une erreur du pharmacien, au lieu de teinture, on se servit de poudre de capsicum et on diminua de beaucoup la dose de l'excipient. La poudre adhérait à la gorge et détermina une violente exacerbation qu'il fallut longtemps combattre par une médication locale toute délayante. Au bout de six mois l'amélioration est telle que, n'était la longue durée de la maladie, on pourrait la considérer comme une guérison définitive; les granulations se sont effacées, la luette est diminuée de plusde moitié, quoique savaseularisation reste excessive,les piliers ont repris leurs dimensions et leurs formes. Les

contractions provoquées du pharynx sontindolentes,la déglutition se fait librement. La langue est nette, la bouche humide. La soif, et il convient de faire la part de l'habitude, n'a plus d'exigences impérieuses ; il suffit, lorsqu'elle tend à reparaître à quelque degré, d'une douche froide, pour l'éteindre pendant le reste de la journée. Les urines ont repris leurs proportions normales, les sueurs, b ien que moindres, sont encore faciles à provoquer. J'ajouterai que, l'alimentation étant régulière, les troubles gastriques se sont atténués, et, qu'avec eux a disparu le malaise attristant qui accompagne si souvent les dyspepsies.

Je suis entré, eu énonçant cette observation, dans des détails qui, je L'espère, ne sembleront pas trop étendus. On y toit Don- seulement un exemple d'angine goutteuse, mais un type d'angine catarrhale chronique diffuse, avec l'exagération de quelques-unes des complications secondaires, qui. moins marquées habituellement, prennent ici une forme bien accusée qui le» Die dans la mémoire.

Le fils de M. X... souffre d'une affection gutturale dont on pourrait dire qu'elle esl seulement le diminutif de celle du père. L'enfant, qui a aujourd'hui dix ans, a subi les premières atteintes peD lanl la conval d'une Qèvre typhoïde donl

il fut affecté à l'âge de huit ans. Depuis lors, le mal a été sujel à de.- recrudescences si fréquentes, malgré les plus exquises précautions, qu'on doit considérer l'angine comme continue. esl rouge, épaissie, rugueuse à l'aspect. Le toucher donne des sensations très-inexactes, parce qu'il détermine des efforts immédiats de vomissement. La luette est rouge, sans œdème, lourde, pr icidente. Lesamygdales sont presque nulles.