IL — DE LA RÉTROVERSION

Cette anomalie consiste dans la projection en arrière de l’arcade dentaire, c’est-à-dire au dedans de la courbe normale, d’une ou de plusieurs dents antérieures, incisives ou canines. Le caractère essentiel de cette déviation est que la couronne seule semble avoir éprouvé le mouvement de recul, tandis que la racine conserve son point d'implantation.

Les dents antérieures des deux mâchoires peuvent subir également ce phénomène, qui présente toutefois beaucoup moins d'importance à l’inférieure qu’à la supérieure.

A la mâchoire inférieure, en effet, la déviation a, comme dans les cas d’antéversion, pour cause constante l'insuffisance d'emplacement réservé aux dents antérieures, de sorte qu’une ou plusieurs d’entre elles s’inclinent en arrière. Ce sont plus particulièrement les incisives laté— rales qui affectent cette disposition. Ces dernières, apparaissant après les incisives centrales etdans un emplacement rendu souvent insuffisant par la persistance des canines temporaires, sont immédiatement rejetées

en arrière et y persistent jusqu’après l'achèvement total de l'évolution.

C'est à une disposition de ce genre, affectant deux incisives, qu'on a donnéle nom de double rangée de dents, bien que le nombre de celles-ci soit parfaitement normal. Nous n’insisterons pas davantage sur ce phénomène, dont nous avons déjà parlé tout à l'heure et dont la réduction ne réclame d’autre intervention que la suppression pure et simple des dents projetées en arrière, de façon que les autres, opérant ensuite leur rapprochement spontané, rendent à la région sa régularité.

On ne saurait, en effet, selon nous, opposer à une telle déviation des dents inférieures un appareil de réduction quelconque, car la con-

dition fondamentale de l’anomalie est l'insuffisance de place, la région osseuse du maxillaire étant en réalité insuffisante à permettre le classement régulier des dents correspondantes.

C’est donc à la mâchoire supérieure que la déviation en question offre surtout de l'importance, et dans ce cas la dent supérieure déviée occupe une position vicieuse non-seulement en dedans des dents voisines, mais encore en arrière des dents inférieures correspondantes. La rétroversion est ainsi en réalité double, c'est-à-dire que la dent est projetée à la fois en arrière de la parabole supérieure et de la parabole inférieure. On peut immédiatement reconnaître aussi que la présence des dents inférieures au devant des supérieures déviées devient précisément la raison qui rend la déviation définitive en s’opposant à toute réduction spontanée.

Les causes les plus ordinaires de la rétroversion des dents antérosupérieures sont :

4° La saillie anormale du menton entraînant l’arcade dentaire inférieure et constituant la disposition connue sous le nom de #enton de galoche ;

2° Le retrait également congénital de l'os incisif entraînant à son tour la portion correspondante de l’arcade dentaire et donnant lieu à l’aplatissement de la région labiale supérieure, ce qui, pour la physionomie, amène le même résultat que dans le cas précédent.

Toutefois, cette explication ne s'adresse qu’à la rétroversion de toute la région antéro-supérieure ; si la déviation ne porte que sur une ou deux incisives ou sur une canine seule, elle doit être attribuée non plus à une disposition vicieuse de l’un ou l’autre maxillaire, mais à une anomalie primitive de direction du follicule correspondant à la dent déviée ou à un retard dans l'époque de son éruption. C'est de la sorte que, trouvant au moment de sa sortie la place occupée par une dent temporaire persistante ou par l’inclinaison d’une voisine, la dent tardive se trouve forcée de subir une déviation qui peut amener sa projection en dedans de l’arcade.

La rétroversion peut se subdiviser en plusieurs variétés qui sont:

1° La rétroversion isolée d’une incisive comme dans le cas représenté planche XIT, fig. 11; |

2° La rétroversion double des deux incisives centrales (pL XI, fig. 6);

8° La rétroversion double des incisives latérales (pl. XIE, fig. 7);

lL° La rétroversion d’une ou des deux canines;

5° La rétroversion d’une moitié de l’arcade supérieure, c’est-à-dire l’hémi-rétroversion de l’arcade (pl. XIE, fig. 10).

Toutefois, ces diverses nuances de la même déviation réclamant en définitive les mêmes moyens de réduction, il n’y a pas lieu de les décrire successivement. Nous iadiquerons seulement les différents procédés imaginés pour les guérir. Or, la thérapeutique d’une anomalie de direction par rétroversion doit répondre à deux indications fondamentales qui sont :

1° Exercer sur la dent déviée une action d’arrière en avant destinée à ramener progressivement la dent supérieure au devant des inférieures et à sa place normale ;

2° De supprimer temporairement, c’est-à-dire pendant la durée du traitement, l'influence des dents inférieures qui, placées, comme nous l'avons vu, au devant de la dent anomale, s'opposent précisément à son

mouvementenavantetreprésentent, ainsique nous l'avons dit, la raison, sinon de la production, du moins de la persistance de la déviation.

Pour répondre à ce double but il ne faut point songer à une opération chirurgicale de nature à replacer brusquement la dent à son lieu normal. On ne devra point recourir non plus à la suppression des dents inférieures qui s'opposent au retour en avant, à moins toutefois que celles-ci soient des dents temporaires, ce qui est l'exception dans les cas courants de la pratique.

Le seul procédé applicable est par conséquent l'emploi d'appareils répondant au double but que nous avons indiqué.— Nous allons passer en revue les principaux en discutant leur valeur relative.

A. Le plan incliné. — Il représente le plus ancien des moyens connus applicables à la rétroversion. Il est dû à un praticien français, Catalan, qui le fit connaître en 1826 (1). Il est assurément fort ingénieux et d’une extrême simplicité. Il consiste essentiellement en une sorte de boîte dans laquelle sont reçues les dents inférieures. Elle occupe ainsi une partie plus ou moins étendue de l’arcade inférieure sur laquelle elle se moule et s'applique exactement à la manière d’un capuchon. Au bord supérieur de l’appareil se trouve le plan incliné, dirigé en arrière et en haut, et dans une obliquité telle que la dent déviée le rencontre inévitablement dans les manœuvres d’occlusion de la bouche.

Les premiers appareils de ce genre étaient fabriqués en métal, or ou platine. C'était une plaque mince estampée exactement sur la région dentaire inférieure, et la partie essentielle, le plan incliné, était soudée dans la direction voulue. Aujourd'hui le caoutchouc vulcanisé a remplacé avantageusement, et d’une manière à peu près générale, les appareils métalliques sur lesquels il a l'avantage de n’exercer sensiblement aucune action nuisible aux dents qui le supportent.

L'appareil est ainsi placé dans la bouche et maintenu d’une manière

(1) Mémoire, rapport et observations sur l'appareil propre à corriger la difformité vulgairement nominée menton de galoche. Paris, 1826.

constante sauf au moment du repas, où les enfants le retirent euxmêmes avec la plus grande facilité. La dent qui est affectée de rétroversion est, par sa rencontre incessante avec la surface oblique du plan incliné de l’appareil, dirigée progressivement dans le sens antérieur et revient peu à peu à sa place normale.

Cet appareil dont la puissance est certainement suffisante à produire la réduction d’une déviation simple devra, selon nous, être préféré à tout autre dans les cas où une ou deux incisives seulement sont rétroversées. Ses inconvénients toutefois doivent être signalés : outre ceux qu’il possède en commun avec tous les appareils de réduction et sur lesquels nous reviendrons plus loin, il en présente un spécial qui résulte du caractère intermittent de son action. Confié en effetaux soins de l’enfant et à la surveillance des parents, ses effets sont subordonnés à la persistance plus ou moins complète de son application et à la condition que la bouche sera maintenue d’une façon presque continue dans l’occlusion, de sorte que la dent à réduire appuie constamment sur le plan oblique. IL se peut dès lors que, par négligence, son action soit insuffisante ou nulle. C’est pour parer à cet inconvénient que l’on devra dans les cas plus sérieux recourir aux appareils à pression continue que nous étudierons tout à l'heure.

Voici du reste deux observations de guérison obtenue par le plan incliné.

Observation. — Rétroversion isolée d’une incisive centrale supérieure, traitée et guérie par le plan incliné. |

Le jeune D..., âgé de neuf ans, présente les dents antéro-postérieures dans l’état figuré planche XII, figure 11. L’incisive centrale gauche est parfaitement normale ; lincisive latérale voisine est un peu inclinée vers la précédente ; l’incisive latérale du côté opposé commence son éruption, et n'offre qu'une légère déviation en avant; elle a d’ailleurs une place suflisante pour descendre et se loger régulièrement ; enfin l’incisive centrale droite est en rétroversion sur les voisines et sur l’arcade inférieure.

Le plan incliné, confectionné en caoutchouc vulcanisé, est représenté figure 12 ; il s'applique sur Ja mâchoire inférieure, et est maintenu ainsi pendant trois semaines jour et nuit, sauf aux heures des repas ; le traitement est soigneusement surveillé par la famille. Au bout de ce temps, la réduction est obtenue, mais l'appareil est encore porté durant la nuit pendant deux mois entiers

Au bout de ce temps, qui représente à peu près trois mois de traitement total, la bouche est dans l’état représenté figure 13, c’est-à-dire que la dent rétroversée a repris sa place normale ; lincisive latérale droite est descendue régulièrement, ct la gauche s’est tout à fait décroisée spontanément ; la région antérieure est donc parfaitement rétablie,

Observation. — Rétroversion des quatre incisives supérieures, traitées et guéries par le plan incliné.

Le jeune B..., âgé de douze ans, présente la bouche dans la disposition représentée planche XI, figure 7. Les quatre incisives supérieures sont en complète rétroversion sur les inférieures. La distance qui sépare les bords libres des deux régions antérieures, mesurée dans l’occlusion de la bouche, est de 5 millimètres. Les canines ont leur situation normale en avant de l’arcade inférieure.

Un planincliné composé de caoutchouc vulcanisé, et porteur de quatre surfaces obliques correspondant aux incisives supérieures déviées, est appliqué à la région inférieure. Il est représenté en place dans la même planche (fig. 8).

L'appareil ainsi établi est porté sans interruption nuit et jour, sauf le temps des repas. Le traitement est prolongé durant trois mois consécutifs.

Au bout de ce temps, la réduction peut être regardée comme réalisée ; mais certaines complications sont survenues pendant la durée si longue nécessitée par le traitement. Le mouvement de sortie ou de luxation spontanée des molaires, sur lequel nous insisterons plus loin dans l’étude des complications et accidents des appareils, est considérable, et les dents antérieures des deux arcades ont perdu tout contact et tout rapport normal.

A partir de ce moment, l'appareil n’est plus porté que pendant la nuit et sans bandeau de soutien, l'enfant ayant l'habitude de dormir la bouche close et les mâchoires serrées. Cette seconde partie du traitement, c’est-à-dire le maintien de la réduction dura trois mois, pendant lesquels les mâchoires libres pendant tout le jour reprennent peu à peu leur rapport régulier.

Au bout de cette période totale de six mois, la bouche présente la disposition représentée figure 10, c’est-à-dire qu’elle a repris la physionomie tout à fait normale : les incisives inférieures sont placées dans l’occlusion en arrière des supérieures, et s’opposent dès lors à tout retour de la difformité; la première prémolaire gauche, qui n'avait pas encore paru au début du traitement, a évolué plus tard, et l’arcade supérieure offre la plus parfaite régularité.

B. Appareil à pression constante. — Les appareils à pression constante rappellent par leur construction ceux que nous avons décrits plus haut à propos de l’antéversion. Ils consistent encore en deux bandeaux de caoutchouc appliqués, l’un en avant, l’autre en arrière de l’arcade supérieure et reliés ensemble au moyen de liens intermédiaires de caoutchouc ou de métal. La seule différence qu’ils présentent est que les chevilles de bois destinées à exercer la pression nécessaire sont placées sur le bandeau postérieur et compriment ainsi la dent d’arrière en avant. En outre leur construction doit être telle que, placés dans la

bouche, ils remplissent de plus l'indication essentielle de s'opposer à la rencontre réciproque des deux arcades dentaires de manière à neutraliser l'influence des dents inférieures qui empêchent le retour en avant des supérieures déviées. D’autre part, il est parfois possible d'éviter l'application du bandeau antérieur complet. Il suffit que Pappareil embrasse les dents latérales sans passer au-devant des dents antérieures. On en réduit ainsi notablement le volume sans nuire aucunement à son action. Tel est l'appareil représenté planche XIT, figure 14, et emprunté à la pratique de Tomes.

Ces appareils à double bandeau sont extrêmement précieux dans le traitement de la rétroversion aussi bien que dans celui de la déviation inverse. Ils doivent être préférés à tout autre dans les cas de rétroversions multiples des incisives en particulier, et ils présentent sur le plan incliné cette supériorité considérable qu’ils ont une action plus énergique et plus permanente, et cela indépendamment de l'intervention personnelle du sujet, laquelle est indispensable, comme on l’a vu, dans le fonctionnement du plan incliné.

La configuration en double bandeau a encore, pour ces appareils, un autre avantage, c'est qu'ainsi établis, ils peuvent permettre de multiplier les forces mises en jeu, de les rendre simultanées et d'opérer de la sorte sur plusieurs déviations à la fois. En effet, dans certaines anomalies multiples consistant, par exemple, en une rétroversion d’une incisive et l’antéversion d’une autre, l'application de deux chevilles, l’une sur le bandeau postérieur, l’autre sur le bandeau antérieur et opérant en sens opposés, peut produire ainsi la réduction de plusieurs déviations inverses.

Observation. — Rétroversion des deux incisives latérales supérieures traitée et guérie par l'appareil à pression postéro-antérieure constante.

Une jeune personne de dix-sept ans présente la mâchoire supérieure dans l’état indiqué par la figure 10 de la planche XIT, c’est-à-dire qu’en même temps qu’une atrésie notable du maxillaire, les deux incisives latérales sont projetées en arrière, de manière à se placer dans la rencontre

des arcades dentaires, au dedans des dents inférieures correspondantes. La bouche est d’ailleurs saine, et les dents ne présentent aucune trace de carie.

En raison de l’âge du sujet et de la nécessité d’agir avec une certaine énergie, nous renonçons à l'application du plan incliné, et nous recourons à un appareil à pression constante. Cet appareil est représenté planche XII, figure 2. 11 se compose essentiellement d’un bandeau postérieur ou palatin en caoutchouc, que circonscrivent les dents antérieures, et qui est fixé aux dents latérales au moyen de fils métalliques d’or formant anneaux, et se logeant au côté externe de l’arcade, à la faveur de deux interstices dentaires qui permettent leur passage. Deux chevilles de bois sont fixées à l'appareil, aux points correspondant exactement aux deux dents déviées. Ces chevilles sont renouvelées tous les cinq ou six jours, pendant la durée du traitement qui est de deux mois.

Au bout de ce temps, les deux incisives sont à leur place normale ; elles se trouvent dans la rencontre des mâchoires en avant de l’arcade inférieure. Le résultat poursuivi est donc complet, et il ne reste à la jeune personne qu’une légère anomalie, que nous regardons d’ailleurs comme irrémédiable : c’est un notable degré d’atrésie du maxillaire et une certaine obliquité persistante des incisives centrales.

Cette observation représente le traitement et la réduction d’une rétroversion relativement faible et portant sur des incisives latérales assez légèrement déviées en somme et n’offrant d’ailleurs qu'une résistance modérée.

Lorsqu'une anomalie de ce genre occupe les incisives centrales, un appareil analogue est applicable ; seulement il peut se présenter des cas dans lesquels les dents étant parfaitement contiguës sans interstice pouvant laisser passer même un fil métallique, l’appareil devra enchâsser la région dentaire à la façon d’un capuchon recouvrant les molaires et dégagé au niveau des incisives de manière à n’exercer son action que sur celles-ci. C’est encore aux chevilles de bois qu’on a recours pour produire la pression continue. Nous rappelons qu’un exemple de ce genre est représenté planche XIT, figure 1h.

Ces appareils en capuchon ont encore un avantage particulier : c'est que, par leur épaisseur même, ils s’interposent à la rencontre des arcades dentaires et ils évitent plus complétement que d’autres le croisement inverse des incisives; ils neutralisent l’influence des dents inférieures et laissent ainsi plus de liberté aux dents déviées pour reprendre leur place normale. Leur application devra donc être pré-

férée lorsqu'il s'agira de réduire la rétroversion de plusieurs déviations MAGITOT. 21

simultanées ou celle des incisives centrales en particulier dont la résistance est toujours plus sérieuse que celle des latérales.

Observation. — Rétroversion de quatre incisives supérieures, traitée et guérie par l’appareil à pression postéro-antérieure constante.

Un jeune garçon, àgé de quatorze ans, présente -sa dentition complète, sauf les dents de sagesse. Les quatre incisives supérieures sont en complète rétroversion sur les inférieures, et la distance qui sépare les bords libres est d’environ 6 à 7 millimètres. La lèvre supérieure est conséquemment affaissée et rentrée; la physionomie présente le caractère connu sous le nom de menton de galoche.

Quelques interstices favorables, situés dans la région des prémolaires, peuvent être utilisés pour placer des anneaux de soutien passant au côté externe de l’arcade, et un appareil mixte, caoutchouc et or, est appliqué. Il est représenté planche XI, figure 9. Quatre chevilles de bois, fixées sur autant de saillies de l'appareil correspondant aux dents déviées, constituent le système de pression constante.

L'appareil est maintenu en place pendant deux mois, au bout desquels la réduction est complète. Les quatre incisives ont repris leur direction normale en avant des inférieures, et la complication plusieurs fois signalée déjà du soulèvement des molaires est relativement faible. Pendant un mois encore l’appareil est porté, mais seulement la nuit, de manière à maintenir la réduction obtenue.

Après les trois mois représentant la durée totale du traitement, les arcades dentaires ont repris leurs rapports normaux, et la guérison est assurée.