II. — INCLINAISON LATÉRALE OU LATÉRO-VERSION

L'anomalie de direction désignée sous le non d’irclnaison latérale consiste dans une disposition telle qu’une dent ayant son implantation en apparence régulière au siége normal, sa couronne est inclinée soit en avant soit en arrière, mais toujours dans le sens de l’arcade dentaire, tandis que l’antéversion ou la rétroversion consiste dans la déviation en avant ou en arrière de cette arcade. Cette déviation latérale peut ainsi comporter tous les degrés depuis l’angle le plus faible jusqu'à l’horizontalité, et même, ainsi que nous le verrons, jusqu’au renversement complet.

Dans certaines circonstances, l’inclinaison se complique de la rétention complète de la dent et la déviation reste ainsi complétement

méconnue pendant la vie. Nous en rapportons des exemples qui sont

ANOMALIES DE DIRECTION. 163 représentés dans les planche XII, figure 17 et planche XII, figures 4, 6 et"12:

La déviation dont il s’agit se produit toutes les fois qu'une dent rencontre dans le cours de son éruption, d’une part un obstacle plus énergique que l’effort qu’elle exerce elle-même; d'autre part un espace vide voisin dans lequel elle peut s’incliner. On observe cette déviation lorsque, par suite de l’absence congénitale de certaines dents, les voisines, n'étant plus maintenues à leur place et dans leur direction naturelles, se dirigent vers cet espace et ne s'arrêtent le plus ordinairement dans ce mouvement que lorsqu'elles trouvent dans une dent placée à certaine distance un point résistant qui les fixe.

L'anomalie peut affecter indifféremment toutes les dents lorsqu'elles se trouvent dans les conditions que nous venons d'indiquer ; mais elle est particulièrement intéressante à étudier pour deux espèces d’entre elles, les dents antérieures etla dernière molaire ou dent de sagesse. Les premières et secondes molaires présentent très-rarement cette direction, ce qui est dû à ce que leur éruption s’effectue sur un pointdesmâchoires parfaitement libre et qu’elles ne rencontrent dès lors dans leur sortie aucun obstable et aucun trouble. Quant aux petites molaires, elles affectent souvent une inclinaison en avant ou en arrière par suite de la perte des dents contiguës. D’autres fois, elles sont projetées en dedans ou en dehors lorsqu'elles paraissent tardivement à la fin de la seconde dentition et que l'emplacement qu'elles devaient occuper se trouve envahi par les dents voisines.

Si l’inclinaison latérale ou /aféro-version porte sur une dent antérieure, incisive ou canine, elle constitue parfois une difformité assez sérieuse pour qu'on cherche à l’atténuer ou à la réduire.Si des incisives centrales présentent par exemple entre elles une divergence, un moyen fort simple pourra être employé, qui consistera dans un simple fil de soie ou de caoutchouc noué sur les deux dents et réunis en 8 de chiffre par un nœud sur le côté. On peut remplacer ce procédé par un anneau

de caoutchouc qui agit d’une manière plus continue. Lorsqu'une des dents antérieures est seule déviée latéralement, un petit appareil de traction pourra être appliqué sur plusieurs dents régulières de larcade et muni d’une anse de fil qui représente la partie active de l'appareil.

C’est à un procédé de ce genre que nous avons eu recours dans un cas d’inclinaison de la première prémolaire accompagnée de projection enavantce la canine correspondante. Ce fait est représenté planche XII, figure 15. Un anneau métallique en or enchâsse les deux molaires, et un fil contournant la prémolaire exerce sur elle une traction qui l’attire dans le vide laissé par l’absence congénitale de la seconde prémolaire. Ce traitement, continué pendant deux mois en renouvelant tous les quatre ou cinq jours le fil de soie, amena le résultat très-satisfaisant représenté par la figure 16.

Le mécanisme des déviations latérales des dents repose, comme on voit, sur deux circonstances principales et tout opposées en même temps : tantôt, en effet, l’arcade dentaire est continue, et la dent qui apparaît au moment de l’éruption est forcément projetée en dehors de la série; tantôt, au contraire, la présence d’un vide au voisinage immédiat d’une dent engage celle-ci à s’y incliner. C’est par ces circonstances que doivent s'expliquer ces déviations si complexes rangées par nous dans les anomalies de disposition et dans lesquelles les dents se disposent parfois sur deux plans. C’est aussi dans ces cas qu'est applicable cette pratique fort simple qui consiste à supprimer les dents qui sont le plus en saillie, de manière à provoquer le rapprochement complet des autres. Celles-ci arrivent alors au contact et constituent une arcade régulière comme courbure bien qu’incomplètes comme nombre.

C’est encore le même mécanisme qu’il faut invoquer et le même traitement qu’il convient d'appliquer lorsque la déviation latérale a pour cause la persistance d’une dent temporaire. Le sacrifice de cette dernière est de droit et provoque souvent la régularisation spontanée de l’arcade.

Mais la plus importante de ces déviations par inclinaison latérale est celle qui affecte la dent de sagesse, soit la supérieure, soit l’inférieure.

Pour la dent de sagesse supérieure, l’inclinaison est assez fréquente en raison de la situation de cette dent à l'extrémité libre de la tubérosité maxillaire. Elle peut affecter ainsi trois directions : 1° en arrière, en face du pilier antérieur du voile; 2° en dehors, du côté de la joue; à’ en dedans, vers l’intérieur de la cavité buccale. Quant à l’inclinaison antérieure, elle n’est possible que dans le cas d'absence de la deuxième molaire qui précède.

Dans les deux premiers cas qui sont de beaucoup les plus fréquents et dont nous donnons un spécimen planche XIV, figure 3, les seuls accidents qu’on observe sont des érosions où des ulcérations de la muqueuse sur le point qui correspond à la couronne anormale. Ces ulcérations sont d’ailleurs en général sans gravité, et si l’on ne veut pas recourir au moyen radical qui consiste dans l’avulsion ordinairement facile de la dent déviée, on peut se borner à des cautérisations qui peuvent amener la cessation de tout accident.

En ce qui concerne la déviation en dedans de la bouche ou en avant dans le sens de l’arcade, ce sont là des anomalies sans aucune importance et qui passent le plus souvent complétement inapercçues.

Il n’en est pas de même de la dent de sagesse inférieure, qui peut affecter un certain nombre d’inclinaisons dans divers sens qui ont, pour la plupart, des conséquences plus où moins graves.

Ce n’est pas le lieu ici d'aborder la question si complexe des accidents de la dent de sagesse, qui sont du domaine de la pathologie ; mais nous devons indiquer les diverses variétés de déviation de cette dent en restant sur le terrain de la tératologie proprement dite.

La cause constante des anomalies de déviation de la dernière molaire inférieure est l’insuffisance de place que rencontre cette dent au moment de sa sortie dans l’espace compris entre la seconde molaire et

la base de la branche montante. Cette explication est d'autant plus vraie que toutes les fois que, par une circonstance quelconque, cette deuxième molaire vient à manquer, la dent de sagesse, délivrée de cet obstacle, présente toujours un développement régulier et normal sans entraîner le moindre accident.

C’est donc par un phénomène de compression que se produisent les désordres de la dent de sagesse; cette compression est quelquefois telle que le follicule renfermé dans la gouttière alvéolaire éprouve une atrophie soit incomplète, et alors la dent, au moment de sa sortie, est réduite à un volume très-restreint et ne représente qu'un organe avorté; soit complète, et la dent ne paraît pas. Ces deux terminaisons, la dernière surtout, sont en tout cas fort heureuses et souvent désirables. Ajoutons qu’elles sont fréquentes, car l’on rencontre bien des sujets chez lesquels cette dent de sagesse inférieure n'existe pas, ce qui entraîne une simple réduction tératologique de la formule dentaire.

Lorsque, placée dans les conditions que nous venons de déterminer et malgré les obstacles qu’elle rencontre, la dent de sagesse inférieure effectue sa sortie, elle prend alors diverses inclinaisons que nous allons étudier.

Dans un premier cas, elle s'incline en arrière et, soulevant la muqueuse, elle se place au-dessous de celle-ci dans des replis qui forment une sorte de cavité artificielle ouverte en avant sur un point qui devient le siége de phénomènes inflammatoires en même temps que le réceptacle de matières alimentaires, de détritus et de corps étrangers. Ces matières sont, pour la couronne ainsi incluse, une cause d’altération : ainsi s’explique la carie prématurée et si fréquente de cette dent, ce qui a fait dire inexactement qu’elle sortait souvent affectée de cette maladie. Le soulèvement de la gencive en arrière à encore une autre conséquence, c’est que le lambeau de muqueuse ainsi soulevé rencontre dans le rapprochement des mâchoires la dent supérieure correspondante qui le

frappe et le triture incessamment dans les mouvements de la bouche. Il

s’irrite alors, s'enflamme, et les accidents se propagent souvent au tissu cellulaire voisin, aux gaines des muscles élévateurs, d’où la contracture et les phlegmons de la face ou du cou entraînant des désordres plus ou moins étendus.

Dans une seconde variété d’inclinaison, la dent se dirige en dehors vers la joue et y pénètre alors assez souvent. Une ulcération en est la conséquence immédiate et un processus inflammatoire analogue au cas précédent survient avec les mêmes conséquences.

Un troisième mode d’inclinaison, qui est assurément le plus grave, est celui qui consiste dans la direction en avant dans le sens postéroantérieur, soit obliquement, soit tout à fait transversalement suivant une ligne horizontale ; ce mouvement s’exagère même parfois au point que la dent éprouve un renversement complet, de telle sorte que la couronne devient inférieure et la racine dirigée vers la cavité buccale. Meckel rapporte un cas de ce genre (1), et Tomes (2) en cite un autre que nous reproduisons planche XITT, figure 9. Wedl en figure un troisième ; mais ce dernier est relatif, non à une dent de sagesse mais à une canine (3). Dans ces dernières circonstances, du reste, la déviation ne paraît avoir occasionné aucun accident, et il y avait simplement rétention de la dent anomale.

Si donc il s’agit des cas les plus ordinaires, c’est-à-dire obliquité ou horizontalité de la dent de sagesse inférieure, la eouronne de celle-ci vient heurter la face postérieure de la deuxième molaire tantôt sur un point plus ou moins élevé de sa couronne même, tantôt au niveau même du collet ou un peu au-dessous. Cette disposition est très-fréquemment observée. On la constate aussi bien dans une race que dans une autre; toutefois les races prognathes ayant un développement en longueur plus grand des mâchoires y seront moins exposées. Cependant quelques

(1) Manuel d'anatomie générale, 1825, t. 3, $ 2196. (2) Chirurgie dentaire, traduction Darin, 1873, p. 166, fig. 77. (3) Pathologie de zähne, Vienne, 1870, p. 91.

crânes de races inférieures l’ont présentée : telle est cette mâchoire de Mélanésien, citée par MM. de Quatrefages et Hamy (1). Le musée Vrolik d'Amsterdam en renferme un autre exemple (2). Dans cette situation, le mouvement d’éruption continuant sa marche, il s'exerce inévitablement une compression sur toute la série de dents de l’arcade correspondante, compression qui est parfois assez forte pour occasionner certaines déviations consécutives sur les dents de la région latérale ou même sur les dents antérieures.

Mais si, comme cela se produit assez souvent, l’arcade dentaire oppose une résistance énergique, la compression s'effectue alors dans le sens postérieur sur les parties qui répondent aux racines de la dent anomale, c’est-à-dire sur le tissu osseux du maxillaire. Une ostéite survient alors, puis une nécrose plus ou moins étendue et entraînant dans les régions voisines des conséquences bien connues, toujours graves et parfois même mortelles.

Telles sont les variétésles plus ordinaires de déviation de direction de la dent de sagesse inférieure. Nous les avons figurées dans leurs degrés différents, planche XIIT, figures 7, 10, 12, et planche XIV, figures 1, 2. Nous reproduisons aussi le dessin d’une déviation analogue de la sixième molaire chez le mouton, planche XIII, figure 8.

Chez l’homme, le traitement de cette anomalie de direction de la dernière molaire variera suivant la nature ou le degré même de la déviation et aussi suivant l’époque à laquelle elle est constatée :

S'il y a simple soulèvement de la muqueuse de la gencive ou de la joue avec phénomènes locaux, inflammation ou ulcération, l’excision ou la destruction par les caustiques du lambeau sus-jacent à la couronne suffira le plus souvent, et la dent devenue libre de toute entrave continuera et achèvera son évolution sans autre désordre. Si l’on s'adresse aux caustiques, nous recommanderons tout spécialement

(1) Crania ethnica, p. 43, fig. 47.

(2) N° 518, 18 du catalogue,

l'emploi de l'acide chromique appliqué pur et solide sur la muqueuse. Au bout de quelques applications, les lambeaux de muqueuse se détruisent et tombent très-facilement.

Si les accidents ont pris une extension plus grande; s’ils se sont compliqués de phénomènes de voisinage phlegmons, abcès, fistules avec ou sans contracture des mâchoires, etc., l’intervention devra être plus énergique et, s’il se peut, radicale. C’est alors qu’on pourra tenter l’avulsion de la dent de sagesse elle-même, pratique ordinairement difficile, mais qui nous a réussi pleinement dans bien des cas. Sans vouloir ici décrire cette opération, nous dirons seulement qu'elle doit invariablement être tentée par l'emploi exclusif d’un instrument du vieil arsenal chirurgical, le levier simple, qui est connu vulgairement sous le nom de /anque-de-carpe. Get instrument a cet avantage considérable, qu’il peut s'appliquer même dans le cas d’occlusion presque complète de la bouche et même sur une dent plus ou moins incluse, à la seule condition qu’il puisse l’atteindre et pénétrer par son bord tranchant entre la couronne de la seconde molaire et celle de la troisième.

Il est toutefois un certain nombre de cas dans lesquels la dent de sagesse reste absolument insaisissable, et c’est alors qu’on a conseillé depuis longtemps l’avulsion de la seconde molaire elle-même dans le but d'opérer un débridement immédiat des parties et de favoriser ultérieurement le développement de la dernière molaire. Ce procédé est quelquefois le seul applicable; et, en admettant même qu’il reste impuissant à faire cesser les accidents, il a du moins cet avantage précieux de dégager la dent de sagesse ou de permettre, par une seconde opération, l’avulsion facile de cette dernière. C’est un sacrifice de deux dents qui devient alors nécessaire, et il n’y a pas lieu d’hésiter à y recourir lorsqu'on se trouve en présence d'accidents parfois si redoutables par leur intensité, leur durée et les complications qu’ils

entraînent.