V. — DE LA ROTATION SUR L’AXE

Dans l’anomalie de déviation par rotation sur l’axe, la dent atteinte a pour ainsi dire pivoté sur elle-même, de façon à faire décrire à ses bords un arc de cercle plus ou moins étendu. Le nombre de degrés ainsi parcouru peut être très-variable : Tantôt la déviation est faible et équivaut à 15 ou 20 degrés, tantôt elle est plus forte; parfois enfin la dent a décrit un demi-cercle complet, en sorte que sa face linguale est en rapport avec les lèvres.

Très-fréquente aux incisives et aux canines, on l’observe souvent aussi aux prémolaires, mais jamais aux molaires. La thérapeutique ne doit d’ailleurs se préoccuper de cette déviation qu'aux incisives et aux canines. Lorsqu'elle existe aux molaires, elle passe le plus souvent inaperçue, n’apportant aucun trouble sensible dans l’harmonie du système dentaire et dans ses fonctions.

Nous ne reviendrons pas sur les causes de cette déviation: ce sont celles qui dominent les anomalies de direction en général. Souvent la déviation par rotation reconnaît pour origine le développement trop peu considérable de la partie antérieure de la mâchoire ou la persistance d’une dent caduque, ou bien encore un retard dans l’éruption, de sorte que les dents voisines s'étant rapprochées ne permettent pas à celle qui évolue ensuite de prendre sa place normale et la forcent à se mettre dans une position oblique ou même perpendiculaire par rapport à leurs bords. Un traumatisme antérieur, le déplacement d’une dent temporaire peuvent encore imprimer à un follicule permanent un mouvement de rotation, et la dent effectue ainsi son éruption dans la direction anormale. Enfin la déviation du follicule peut être primordiale, et la rotation de la dent au moment de l’éruption en est la conséquence fatale.

L'anomalie par rotation présente des variations assez grandes :

Tantôt une seule dent a subi la déviation, d’autres fois elle affecte les

deux dents homologues; tantôt encore ce sont les deux incisives du même côté; dans quelques cas la déviation porte sur les quatre incisives simultanément. Une dent peut être déviée dans un sens, une autre dans le sens opposé. Parfois, c’est le bord interne qui est en avant, on bien c’est le bord externe. Cependant la déviation s'effectue le plus souvent de dedans en dehors; nous donnons d’ailleurs, planche XIV, figures 10, 12, 13, 14, les principaux types de cette catégorie d'anomalies.

Dans tous les cas, l'intervention chirurgicale dans cette variété de déviations devra être subordonnée au degré de Ia difformité même. Ainsi, quand celle-ci est légère, c’est-à-dire lorsqu'une ou plusieurs dents n’ont subi qu’une faible inclinaison produisant un croisement ou un chevauchement peu prononcé, on pourra l’abandonner à elle-même. Cette conduite sera surtout applicable à la mâchoire inférieure, car le plus souvent alors la déviation est due à une simple insuffisance de place, et dès lors la suppression d’une des dents peut amener la régularisation spontanée de l’arcade.

Toutefois, il n’en saurait être de même de la mâchoire supérieure où la difformité est bien plus apparente, et c’est alors que la thérapeutique doit intervenir.

Or, deux procédés s'offrent alors au choix du chirurgien, ce sont:

L° La luxation lente et progressive à l’aide d'appareils à pressions continues et graduées ;

2° La luxation brusque et immédiate.

1° De la luxation lente et progressive.

De nombreux appareils orthopédiques ont été institués pour déterminer la luxationlente; nous parlerons seulement et en quelques mots des plus fréquemment employés.

Le plus souvent c’est une plaque de métal ou de caoutchouc vulca-

nisé, exactement moulée sur la voûte palatine et à la face postérieure des dents. L'appareil porte en avant une bande de métal ou de vulcanite qui repose sur la face antérieure de l’arcade dentaire, et qui est reliée à la portion palatine par des branches métalliques ou autres, formant ponts au travers du bord alvéolaire. Dans le bandeau postérieur et au niveau de la dent déviée, des chevilles ou petits coins de bois sont logés dans des cavités ménagées au sein de la substance du bandeau. Ces petits coins de bois fréquemment renouvelés exercent en avant ou en arrière, quelquefois simultanément en avant et en arrière, des pressions constantes qui déterminent le pivotement de la dent dans le sens de la réduction. Pendant la marche du traitement, il est nécessaire de modifier plus ou moins fréquemment l'appareil ou du moins les cavités recevant les chevilles de façon à augmenter le diamètre et la longueur de celles-ci et à entretenir la permanence et l'énergie de leur action. A la place des chevilles, d’autres appareils agissent par un principe différent et portent par exemple des ressorts qui effectuent sur la. dent des pressions dans le sens de la réduction. Langsdorff avait imaginé d’entourer la dent déviée d’un anneau métallique ou d’une sorte de bague soudée à l'extrémité d’une tige fixée à la plaque palatine d’un appareil construit comme le précédent. Cette plaque portait en outre des crans disposés en série pouvant arrêter et fixer ainsi l'extrémité du ressort, de telle sorte que la réduction devait être effectuée lorsque la série des crans aurait été parcourue (voy. pl. XIV, fig. 11). Nous ne saurions dire si ce mode de réduction a donné des résultats favorables, car l’auteur ne mentionne pas d'observation à l'appui de son procédé. Dans tous les cas et quel que soit l'appareil appliqué, nous devons présenter ici une première remarque générale, c’est que la réduction d’une déviation par rotation au moyen des tractions ou des pressions lentes ne constitue qu’un premier terme du traitement, et nous ajoutons le moins difficile; le second terme consiste à maintenir cette réduction

une fois réalisée, et l’on doit recourir, pour répondre à ce nouveau

point de vue, à un autre appareil destiné à fixer pendant un temps suffisant la dent guérie dans ses nouveaux rapports.

Disons en outre que cette méthode, en admettant qu’elle puisse fournir un résultat complet au point de vue de la guérison de la difformité, offre de nombreux inconvénients : Les appareils apportent une gêne considérable dans les fonctions de la bouche, et donnent à la physionomie un aspect très-disgracieux. En outre, il faut les modifier incessamment, et leur emploi doit être prolongé pendant un très-long espace de temps. La durée moyenne d’un traitement à l’aide des appareils orthopédiques est ordinairement de un à deux ans au moins, et encore, dans ces limites, n'est-on pas toujours à l’abri des récidives. Nous nous plaçons là en outre dans le cas le plus favorable, celui ou l’on a affaire à un sujet docile qui ménage son appareil et le porte régulièrement et constamment, en dehors des repas toutefois.

Malgré ces considérations de nature à éloigner de l’emploi des appareils orthopédiques, nous citerons deux exemples de traitements entrepris par ce procédé: l’un d’eux est emprunté à la pratique de Tomes; il est relatif à la rotation sur l’axe d’une incisive centrale supérieure droite. La déviation était d’un arc de cercle complet. Dans ce cas, l'insuffisance d'emplacement dans l’arcade supérieure paraït avoir produié la difformité; aussi l'application du moyen redresseur a-t-elle dû être précédée de l'emploi d’un premier appareil composé de ressorts excentriques, formés de lames d’or et exerçant des tractions, en sens opposés, sur les dents contiguës à l’incisive déviée; les tractions avaient pour but de produire un double interstice pouvant procurer à la dent déviée un emplacement suffisant pour permettre Ia rotation. (Voy. pl. XIV, fig. 5, où cet appareil à ressorts est en place.)

Ce premier résultat paraît avoir été réalisé en l’espace de quelques

jours, car l'appareil de réduction a pu être ensuite appliqué.

Ce dernier se composait d’une plaque palatine fixée, comme la précédente, aux dents molaires par des agrafes en T et portant en avantune

bande métallique. Sur le bandeau postérieur d’une part, au niveau de l'angle postérieur de l’incisive, et d'autre part sur le bandeau antérieur, au niveau du bord antérieur de la dent, on fit souder deux chambres métalliques destinées à recevoir des fragments de bois comprimé (1).

Ces pièces de bois constituèrent par leur gonflement les forces mises en jeu pour faire pivoter la dent dans le sens de la réduction.

Tomes affirme qu’un résultat complet aurait été ainsi réalisé ; mais il fallut, pour le maintenir, l'application d’un troisième appareil destiné à immobiliser la dent réduite dans sa nouvelle position.

L'auteur estimait la durée de cette dernière application à une année environ, mais il n’indique pas le résultat définitif.

Le second exemple que nous pouvons faire connaître nous est personnel : il a pour sujet une petite fille âgée de dix ans, chez laquelle l’incisive centrale supérieure gauche avait subi une rotation d’un quart de cercle. Les incisives latérales n'avaient point encore paru non plus que les canines, de sorte qu’un espace vide séparait de chaque côté les incisives centrales des prémolaires qui étaient en place. Un autre espace séparait aussi la seconde prémolaire de la première molaire. Ces diverses circonstances étaient des plus favorables non-seulement à l’application d’un appareil, mais aussi à la rotation de la dent déviée, dont le redressement ne devait être gêné par aucun obstacle.

Nous fîimes alors construire un appareil en caoutchouc vulcanisé embrassant régulièrement les molaires qui fournissaient des points d'appui excellents. L'appareil portait en outre antérieurement une bande métallique en or présentant, au niveau de l’angle antérieur de la dent déviée, une courbure formant cran et destinée à représenter le point de résistance et le centre fixe de la rotation à effectuer.

Quant à la force mise en action, elle consista dans une seule che-

(4) Voyez Tomes, loc. cit., trad. française, p. 141, fig. 62.

ville de bois fixée sur un éperon à la plaque de caoutchouc au niveau de l’angle postérieur de la dent et agissant dans le sens de la réduction. Cette cheville est représentée avec l’appareil 2 su, planche XIV, figure 15, a.

Une série de chevilles de bois appliquées ainsi dans la même cavité et de volume progressivement croissant amena la réduction complète.

Deux mois de traitement permirent ainsi de réaliser la réduction de la difformité ; mais ce n’était là que la première partie du problème, et nous ajouterons Ja plus facile, car il s'agissait ensuite de maintenir le résultat obtenu, Nous eûmes alors recours, dans ce but, à un appareil de mainfien, exactement moulé sur la dent supérieure et immobilisant dans sa situation nouvelle la dent réduite. Cet appareil n’était porté que la nuit et laissait la bouche libre pendant le jour. Mais dès les premiers temps, nous pûmes reconnaître que l’abandon de l’appareil pendant la journée suffisait pour ramener un certain degré de la déviation. Ce retour était rendu appréciable par une notable difficulté qu’on éprouvait à réappliquer l'appareil le soir. Le phénomène de récidive partielle s’exagéra même notablement pendant une indisposition de l'enfant, qui pendant huit jours fut privé de son appareil : la dent avait alors repris une déviation assez marquée, et nous dûmes revenir, pendant quelques jours, au premier appareil et à l'emploi des chevilles.

Bref, au bout de dix-huit mois d'application de ce dernier appareil de maintien, nous crûmes pouvoir abandonner les choses à elles-mêmes, et encore dut-on, pendant cette longue période, modifier incessamment la forme de l’appareil en raison de l’éruption successive des diverses dents de seconde dentition qui manquaient au début du traitement.

Enfin, malgré les efforts continus et l'emploi successif de ces divers appareils, la déviation conservait une tendance pour ainsi dire invincible à se reproduire au moins dans une certaine étendue. C’est alors que nous résolûmes, afin de clore ce trop long traitement, de recourir à la luxation brusque et immédiate. Cette opération fut faite suivantles règles

dont il sera question plus loin et deux années après le début du traitement total. Nous laissâmes d’abord pendant un mois l’enfant sans appareil. et l'opération porta sur une déviation mesurant environ 15 à 20 degrés. La réduction fut très-simple, et huit jours plus tard, sans qu'il se soit produit de réaction, sans le secours d’aucun moyen contentif, la dent fut abandonnée à elle-même. L'enfant a été revue quatre mois après la rotation brusque; la guérison est restée absolue.

Telle est la luxation lente et progressive. Nous ne connaissons que ces deux exemples, qui sont loin, comme on voit, d’être heureux. Dans le cas de Tomes, le maintien définitif de la réduction n’est pas établi par les documents de l'observation, et les circonstances vraiment défavorables du fait sont certainement de nature à laisser dans notre esprit des doutes sérieux. Dans notre exemple, qui était, à vrai dire, bien plus favorable, les difficultés se produisirent surtout à propos du maintien de la réduction, et c’est ainsi que, après deux années de traitement, la récidive s’opérait spontanément dans une étendue assez grande et d’une

façon assez rapide pour nous obliger à recourir à la luxation immédiate.

20 De la luxation brusque ou immédiate.

La luxation brusque à pour effet de rétablir immédiatement la régularité de l’arcade dentaire en faisant effectuer à la dent frappée de rotation une réduction extemporanée. C'est de la sorte, qu’au prix d’une douleur très-supportable, d’une gêne légère de quelques jours, on obtient la guérison définitive de la difformité.

Cette opération assez délicate, bien que facile, donne à peine lieu à un léger écoulement de sang; jamais de complication, jamais de récidives, au moins n’en connaissons-nous pas. D'une innocuité presque absolue, elle offre de tels avantages sur l'emploi des appareils orthopédiques que nous n’hésitons pas à repousser définitivement ces der-

niers. Les seuls cas dans lesquels nous nous résignerions encore à re-

courir à leur emploi seraient ceux dans lesquels on aurait à lutter contre une anomalie complexe, soit, par exemple, un fait d'anomalies diverses par antéversion ou rétroversion simultanées compliquant une rotation sur l’axe. Dans ces circonstances, l'appareil à double bandeau nécessité par la première déviation serait utilisé pour agir en même temps sur la seconde; et encore pourrait-on se borner à réduire l’antéversion ou la rétroversion pour l’emploi d’un appareil, tout en réservant la luxation brusque par la dent en rotation. C’est précisément cette conduite que nous avons adoptée dans un cas récent.

Au point de vue de la médecine opératoire, la luxation brusque se fait à l’aide d’un davier droit dont il faut soigneusement garnir les mors pour ne pas léser les tissus; quelques praticiens conseillent, pour cet usage, le papier ordinaire. Tomes se sert de feuilles de plomb. Nous préférons la soie, qu'on enroule soigneusement autour des mors de l'instrument. On pourrait aussi utiliser à cet effet le caoutchouc sous forme de tubes dans lesquels pénétreraient les mors du davier.

La dent est alors solidement saisie au niveau de la gencive et on lui imprime lentement, mais avec fermeté, un mouvement dans le sens de la réduction. Il faut bien se garder de faire subir à la dent des mouvements de latéralité ou des torsions dans les deux sens. Ces manœuvres faciliteraient, il est vrai, l'opération, mais elles pourraient rompre, plus qu'il n’est besoin, les adhérences du faisceau vasculo-nerveux qui doit seulement être tordu. L'application des mors du davier se fait soit sur les faces, soit sur les bords de la dent déviée suivant le cas et le degré de torsion. Quelquefois, avant d'opérer la réduction complète, il faut changer le point d'application de l’instrument et saisir ainsi Ja dent par ses bords et appliquer ensuite le davier sur les faces. Dans d’autres circonstances enfin, on doit, pendant le mouvement de torsion, faire notablement dépasser à la dent la limite où on doit la fixer et revenir ensuite au point normal. Ce petit détail de médecine opératoire a

pour résultat de rompre plus complétement les adhérences périostales et de mettre en garde contre toute récidive.

Lorsque le sujet est assez âgé ou que la rotation sur l’axe est trèsprononcée, on éprouve quelquefois une grande résistance à la réduction. Tomes,quiparaîtavoir plusieurs fois tenté cette opération, conseille d'opérer en deux temps plutôt que d’exagérer les efforts de réduction. Ainsi le redressement étant effectué à moitié, on abandonne le malade pendant huit ou quinze jours, et l’on ne continue que lorsque la dent est consolidée dans cette situation provisoire et que tous les phénomènes de réaction se sont dissipés. La seconde partie de la réduction se fait alors très-facilement et presque sans effort. On aurait donc tort d’exagérer, ainsi que nous venons de le dire, le mouvement de torsion au dela de la réduction, et lorsqu'on enlève le davier la dent pivotée revient en effet un peu sur elle-même, ramenée en ce sens par les fibres du périoste qui sont plutôt allongées que rompues en certains points.

La douleur n’est pas très-intense bien qu’elle rappelle les premiers temps de l’extraction ordinaire. Toutefois, il n’y a pas rupture du faisceau vasculo-nerveux qui représente le temps le plus douloureux de l’avulsion. La perte de sang est le plus souvent insignifiante. La dent placée dans sa position normale y est d’abord extrêmement mobile, aussi a-t-on conseillé de la maintenir soit à l’aide d’un bandage de soie cirée en 8 de chiffre, soit, suivant le conseil de Tomes, au moyen d’un petit morceau de gutta-percha ramollie et moulée sur l’arcade dentaire. Nous avons employé une fois avec succès une petite bande d’étain en feuille collée aux dents de la région opérée au moyen du collodion riciné. Dans les cas favorables, on peut se dispenser de tout appareil de contention, les tiraillements occasionnés par l'application du bandage ou les changements de position étant en effet plutôt nuisibles au résultat. Il suffit ordinairement de quelques précautions pendant les premiers jours pour voir le périoste contracter de nouvelles adhérences et la dent reprendre sa fixité.

Il va sans dire qu'avant d'opérer la luxation brusque d’une dent on doit s'assurer s’il y a une place suffisante pour le développement et le placement de sa couronne entre les dents voisines. Il faut aussi s’enquérir de la forme probable de la racine : il n’est point rare en effet, dans ces cas d'anomalies, que les racines subissent des déformations qui peuvent devenir un obstacle sérieux à la réduction. Pour les dents uniradiculaires, les seules d’ailleurs auxquelles convienne ce traitement, il est presque toujours assez facile de reconnaître la forme de la racine par le palper des gencives.

Il y a tout avantage à pratiquer cette opération chez des jeunes sujets avant que les arcades aient atteint leur hauteur et leur densité définitives. L'âge le plus convenable paraît être de huit à dix ans, et l’on ne doit pas se préoccuper de l’état plus ou moins complet de l’éruption. Nos opérations faites avant que les dents aient acquis leur longueur totale n’ont pas empêché celles-ci de compléter leur croissance. Tomes cependant dit avoir pratiqué cette opération sur des sujets de treize et seize ans, et nous verrons dans l’une de nos observations une réduction opérée avec succès sur une jeune fille de dix-sept ans.

Quelques précautions sont encore nécessaires pour assurer le résultat de cette opération : Il faut tout d’abord modérer la réaction inflammatoire par des lotions glacées en permanence, l'usage des aliments liquides et froids, le repos aussi complet que possible de l'organe opéré. L'emploi des dérivatifs, purgatifs, etc., doit être réservé aux cas où il se produirait quelques phénomènes généraux.

Les suites de l’opération sont ordinairement des plus simples, et au bout de huit à dix jours la dent est consolidée et apte à recouvrer ses usages.

Dans les cas d’anomalie par rotation sur l’axe, la luxation brusque de la dent déviée effectuée à l’aide d’un davier et par la torsion violente sur elle-même est donc une opération simple, facile, suivie d’un succès

assuré et que nousne saurions trop recommander à l'attention des chi-

rurgiens. À l’appui de cette manière de voir, nous allons citer trois observations qui serviront à compléter cette description.

Observation I. — La petite M.…., âgée de douze ans, est conduite à notre consultation en mai 1868. L’enfant est d’une bonne constitution, mais son développement général paraît avoir éprouvé un retard assez notable ; sa taille est moins élevée que n’est d'ordinaire celle des enfants de cet âge. Les maxillaires en particulier ont un développement insuffisant ; d’ailleurs les parents sont de petite taille, et leur dentition est fort irrégulière, circonstance qui, en raison des lois générales de l’hérédité en matière d'anomalies, nous sert d'explication probable pour les déviations du système dentaire de la petite fille.

La dentition de celle-ci est dans l’état le plus difforme. À la mâchoire inférieure, les quatre incisives sont irrégulièrement sorties et tendent à se placer sur deux plans. Nous ne faisons toutefois que mentionner cette disposition, qui n’a été pour le moment l’objet d’aucune tentative de réduction.

La mâchoire supérieure présente la disposition figurée planche XIV, figure 6. L’incisive centrale droite est normale ; l’incisive centrale gauche est tournée sur son axe dans l’étendue d'un quart de cercle, et son bord interne est devenu antérieur ; l’incisive latérale gauche est devenue ainsi contiguë par son bord interne au centre de la face convexe de la voisine, Ce bord présente une carie du second degré, qui a produit par contagion une carie superficielle (une simple tache jaunâtre) sur cette face convexe de la grande incisive. Nous insistons sur cette particularité, qui nous semble suffisamment justifier la conduite que nous avons cru devoir adopter, et qui a débuté, comme on le verra, par la suppression de cette incisive latérale.

L’incisive latérale du côté opposé est saine, mais offre, on peut le voir, de même que son homologue, une rétroversion notable sur la courbe de l’arcade inférieure. Le reste de l’arcade supérieure est normal; la dentition secondaire est achevée, sauf les secondes et troisièmes molaires.

Il nous paraît de toute évidence que l’insuffisance d'emplacement dans la région antérosupérieure a été la cause essentielle de la difformité à laquelle nous avons à remédier, difformité qui se résume par les termes suivants : rotation sur l'axe de l’incisive centrale gauche ; retroversion des deux incisives latérales.

Nous proposons tout d’abord l’extraction des deux incisives latérales, pratique fondée sur les raisons de la situation vicieuse de ces dents et de la carie déjà avancée de l’une d'elles. Cette double opération donne pour résultat un espace à gauche, compris entre l’incisive centrale en rotation et la canine, et éminemment favorable à notre opération; à droite, nous avons produit un espace semblable et symétrique, et nous espérons le voir combler ultérieurement par le rapprochement spontané des dents limitantes. La bouche est alors dans l’état pl. XIV, fig. 7.

Le 17 mai, huit jours après cette double extraction, nous pratiquons la luxation immédiate de l’incisive centrale déviée au moyen d’un davier droit à mors larges, mais soigneusement garnis de soie plate cirée. La dent saisie fortement est tournée d’un quart de cercle, et prend alors la situation représentée planche XIV, figure 8. 11 s'écoule une certaine quantité de sang ; la dent est très-ébranlée, mais l'opération ne rencontre d’ailleurs pas de difficultés. Aucun bandage contentif n’est appliqué.

Traitement : lotions glacées dans la bouche, fréquemment renouvelées, de manière à maintenir en permanence une température basse dans la région opérée; bains de pieds; alimentation liquide.

Ps ve. a

met

Le 20, la dent conserve exactement la position qui lui a été donnée ; aucun symptôme d’inflammation ne s’est produit; la dent a déjà repris une certaine solidité dans sa nouvelle position; elle n’est nullement douloureuse au contact du doigt ou des instruments, Le bord libre de la gericive est seulement un peu rouge, mais il n’y a en somme aucune réaction inflammatoire, ni locale, ni de voisinage.

Le 29, la dent est parfaitement solide et tout à fait insensible.

- Le 18 mars 1870, c’est-à-dire près de deux ans après l’opération, la jeune fille est revue, et un nouveau moulage de sa bouche est pris à ce moment; il est représenté planche XIV, figure 9. L’arcade dentaire est régulière; les dents sont très-légèrement espacées, mais il est dans tous les cas impossible d'admettre que la mâchoire ait pu recevoir régulièrement le nombre de dents qui s’y trouvaient avant l’opération. Ainsi se trouvent confirmées l’appréciation première et la nécessité du sacrifice préalable des deux incisives latérales. En outre, on observe que l’incisive qui a été luxée et qui, au moment de l’opération, n’avait pas encore sa longueur normale, a continué de croître et est arrivée ainsi à un niveau égal aux dents voisines. D'autre part, le rapprochement réciproque des canines et des incisives ne laisse qu'un vide insignifiant.

Le résultat est donc satisfaisant, et cependant nous prévoyons ici l’objection à laquelle nous avons déjà fait allusion : On demandera peut-être pourquoi ce sont les incisives latérales qui ont été sacrifiées et non les canines, ce qui eût permis de conserver à l’arcade supérieure une certaine régularité relative, plus grande que dans le résultat obtenu. Les raisons qui nous ont déterminé à agir ainsi sont, outre celles que nous avons données plus haut, la rétroversion des incisives latérales, la carie de l’une d’elles, et enfin la difficulté presque insurmontable, dans notre pensée, de réaliser par un système d'extension un agrandissement de l’arcade suffisant pour permettre la réduction des difformités multiples que présentait le sujet. Nous avons ainsi sacrifié les deux incisives rétroversées au succès de l'opération dirigée sur la rotation sur l’axe, laquelle nous à paru représenter la déviation fondamentale. Quant à la carie légère de la face antérieure de la grande incisive luxée et produite par contagion de l’incisive latérale, elle s’est spontanément arrêtée par le seul fait du rétablissement dans sa direction, ce qui l’a soustraite à l'influence de la carie voisine.

Observation II. — Le jeune M..., élève d’un lycée de Paris et âgé de neuf ans, est d’une excellente santé; ses quatre incisives supérieures sont sorties, mais offrent une disposition singulière : ainsi le bord interne des deux incisives gauches est devenu antérieur, et le bord externe des deux incisives droites a pris la même direction. Il résulte de cette disposition que les quatre

incisives, par suite d’un mouvement de rotation sur leur axe, tournent leur face antérieure du

côté gauche de l’enfant, et sont pour ainsi dire imbriquées de droite à gauche ; le développement de ces dents n’est pas encore tout à fait complet ; cependant les incisives centrales sont près de leur complète éruption.

Le 9 avril 1869, l'opération de la rotation décidée depuis quelques jours est effectuée par un davier à mors très-plats et entourés à leur extrémité d’un petit coussinet de soie devant protéger les dents contre le contact immédiat de l’acier ; puis l'instrument est ainsi appliqué sur l’incisive médiane droite, un peu haut, au voisinage du collet. Ainsi fixée solidement, la dent est entraînée alors de dedans en dehors et de gauche à droite par un mouvement de rotation qui équivaut à un peu moins d’un quart de cercle. La dent résiste d’abord à l'effort, puis un craquement se fait entendre, un léger écoulement de sang sort de l’alvéole, et la dent offre un ébranlement très-considérable; elle est alors placée dans la position normale.

Le même instrument est appliqué ensuite à l’incisive médiane gauche, qui a besoin d’une rotation à peu près équivalente. Cette dent tourne un peu plus difficilement que la première, et au moment où, considérablement ébranlée, l'effort va la placer dans la position normale, l'enfant se débat violemment, et l’opération reste interrompue; elle est reprise quelques instants plus tard, et cette fois achevée d’une manière satisfaisante. Une faible hémorrhagie se produit par l’alvéole.

Traitement : Bains de pieds, lotions fréquentes dans la bouche avec de l’eau glacée ; soupes et potages.

Quelques heures après l'opération, l’enfant, qui avait manifesté une assez vive douleur, nese ressent de rien et reprend ses jeux. On continue fréquemment dans la bouche les lotions glacées.

Le 10 avril, les dents luxées la veille sont légèrement ébranlées et un peu douloureuses au contact; la gencive correspondante est un peu rouge, mais sans tuméfaction; aucune douleur spontanée. Continuation des lotions glacées.

12 avril. Les dents sont revenues presque complétement à leur solidité antérieure ; les mouvements qu'on leur imprime ne causent plus de douleur ; la gencive ne presente pas de rougeur.

Cessation des lotions glacées ; alimentation ordinaire. Au bout de six semaines, les dents sont entièrement consolidées.

Deuxième opération. — Le 3 mai 1869, rotation successive des deux incisives latérales droites tournées de dedans en dehors et de droite à gauche; les deux nouvelles rotations sont d'environ un cinquième de cercle.

Même traitement que pour la première opération : lotions glacées, etc.

Le 4 mai, les dents sont douloureuses au contact et encore ébranlées. Continuation du traitement.

6 mai. Consolidation complète des deux dents tournées.

Cessation du traitement.

La guérison est achevée, ainsi qu’on peut s’en convaincre par la figure 5, dessinée d’après un moulage pris après guérison.

L'opéré a été revu en mai 1873, c’est-à-dire quatre ans après l’opération : la bouche est dans un état excellent ; les dents .ont la longueur, la direction et la coloration normales.

Observation IIT. — Mademoiselle de F..., âgée de dix-sept ans, présente une anomalie dans la direction de l’incisive latérale supérieure droite, représentée planche XV, figure 7, c’est-dire que cette dent a éprouvé une déviation qui a porté simultanément sur la direction latérale et sur axe; elle est ainsi en même temps en rotation et en inclinaison en dedans, de sorte qu’elle recouvre le bord correspondant de l’incisive centrale. En outre de cette double déviation,la jeune personne présente une absence complète des canines supérieures, lesquelles sont sans doute restées incluses ou atrophiées au sein du bord alvéolaire ; cette circonstance toutefois n’est pas défavorable au projet que nous concevons d'effectuer la luxation de cette incisive, et de la redresser ainsi dans le vide laissé à son côté extérieur par l’absence de sa voisine. Le reste de la dentition est normal.

Le 17 novembre 1872, l’incisive déviée est saisie dans les mors d’un davier droit garni d’une lame de plomb. Elle est alors ramenée brusquement à sa position régulière. (Voy. pl. XV, fig. 8.)

Cette opération rencontre des difficultés assez sérieuses, et au premier mouvement produit il y à une tendance inquiétante à la sortie de cette dent au dehors. Cette petite complication est

due probablement à la direction en S de la racine; la manœuvre opérée en donne assez nettement conscience, et il s’ensuit un allongement notable qui fait craindre la rupture du pédicule. Nous réintégrons alors rapidement la dent dans sa position primitive, et nous répétons la rotation, mais cette fois avec une grande lenteur, de manière à produire l'allongement simple, par torsion progressive, des adhérences du sommet de la racine et en éviter la rupture. Le même allongement se reproduit, mais plus faiblement, et nous pouvons ainsi placer cette dent régulièrement à côté de l’incisive centrale, et de manière que les deux bords inférieurs soient absolument au même niveau.

La dent est maintenue en place au moyen d’un petit bandage formé de fil de soie plate soigneusement cirée, et fixée à l’incisive centrale.

Lotions glacées, alimentation liquide. Au bout de huit jours, et sans qu'aucun accident, aucune complication ne soient survenus, le bandage est retiré et la dent abandonnée à ellemême.

Deux années plus tard, le 2 octobre 1874, la jeune personne a été revue ; la guérison ne s’est pas démentie, et la dent redressée présente le même aspect, la même coloration et la même solidité que ses voisines.

Nous nous bornerons à ces trois observations : elles sont caractéristiques, et la relation des autres que nous avons pu recueillir n’apprendrait rien de plus. Rappelons seulement que, dans notre pratique personnelle, le nombre des dents déviées sur l’axe, et qui ont été ainsi luxées par nous artificiellement, a été de onze, et que toutes ont été complétement et définitivement réduites sans le moindre accident (1).