IV. — DE LA TÉRATOGÉNIE DES ANOMALIES DENTAIRES

Les anomalies dentaires sont soumises, au point de vue de leur nature et de leurs caractères, à diverses conditions générales et, au point de vue du mécanisme de leur production, à un certain nombre de faits histogéniques fondamentaux.

Toute anomalie représente un fait accidentel et imprévu, tantôt isolé, tantôt reproduit par la sélection et l’hérédité.

Nous avons déjà indiqué plus haut quel est le rôle de ces deux influences; nous n’avons que peu de choses à ajouter. On sait déjà. en effet, qu'on a observé maintes fois l’hérédité de certaines anomalies dentaires pendant deux et même trois générations; mais on a toujours constaté qu'au delà de ces limites toujours restreintes les individus présentaient un retour au type fixe fondamental. Un certain nombre d'anomalies d’autres systèmes organiques ont paru cependant en concordance avec les perturbations du système dentaire, et l’on se souvient à cet égard des faits de prétendues corrélations de croissance ou d’atrophie entre les deux systèmes pileux et dentaire. Nous aurons l’occasion de revenir aussi sur ce fait, qui a été d’ailleurs l’objet de notre part de recherches spéciales (1). Nous sommes arrivé, en définitive, à cette conclusion, que les rapports sont en corrélation tantôt directe, tantôt inverse, et qu'ils appartiennent, en outre, à des indi-

(1) Voyez Les hommes velus (Gazette médicale de Paris, 1873, 15 novembre). MAGITOT. 5

vidus en puissance tératologique complexe et représentant un degré plus ou moins avancé de dégradation de race.

La sélection sexuelle, soit spontanée dans la production d’une anomalie héréditaire, mais rapidement effacée par la réversion, soit provoquée artificiellement comme dans les races domestiques, représente donc le mécanisme le plus souvent employé par la nature dans la formation d’une anomalie du système dentaire.

Nous en retrouvons la trace dans un certain nombre de faits relatifs à la domestication (1). |

Mais tonte anomalie de ce genre n'étant pas nécessairement héréditaire , il reste une part considérable aux circonstances purement individuelles et fortuites qui donnent lieu à un fait tératologique isolé.

Or dans ces circonstances encore le mode de production n'’échappe pas à une explication le plus souvent satisfaisante.

S'agit-il, en effet, d’une anomalie de forme, on verra que si le fait est rare pour la dentition temporaire, il est au contraire fréquent pour la série des dents permanentes, et dès lors on reconnaît l'intervention de plusieurs causes : tantôt c’est une déviation primordiale des maxillaires, une déformation de la face, l'existence des rapports anormaux entre cette région et le crâne; tantôt ce sont des perturbations, soit accidentelles, soit pathologiques des dents caduques, qui ont retenti plus ou moins profondément au sein du follicule futur sous-jacent, et entraînent ainsi chez lui une modification morphologique. C’est surtout chez l'homme que nous rencontrerons ce mécanisme. La même explication se présentera encore au sujet des anomalies de direction. Quant aux anomalies de siége, elles sont susceptibles de tomber sous

l'application d’un certain nombre de lois communes à l'ensemble des

(1) Voyez Nathusius, Die Racen des Schweines, 1860, p. 53, 57.— Vorstudien, Schweineschädel, 1864, p. 103, 130, 133. — Darwin, De la variation des animaux et des plantes, 1868,

trad. franç., t. Il, p. 349.

mammifères, et qui sont le plus souvent représentées par certaines déviations des phénomènes embryogéniques normaux.

C’est ainsi que nous invoquerons dans les faits de déplacement simple d’une dent la théorie de la migration d’un follicule à la faveur du cordon épithélial spiroïde primitif.

Dans les faits d’hétérotopie d'emblée, deux autres mécanismes seront applicables : celui des perturbations de soudure des différentes fentes branchiales, entraînant l’éntrorsion de fragments du feuillet blastodermique externe, lesquels deviennent ensuite le point de départ d’une genèse accidentelle d’un follicule dentaire, et en second lieu la loi de Lebert sur l’héféroplashe simple.

L'étude du mécanisme de production des anomalies numériques du système dentaire nous conduira à diverses considérations. En premier lieu, afin d'expliquer leur extrême fréquence relativement aux autres anomalies, nous ferons appel à la loi formulée par Is. Geoffroy Saint-Hilaire sur la variabilité tératologique spéciale aux organes multiples (1). Gette loi est pour nous de la plus haute importance ; elle nous apprend que les variations numériques des organes sont d'autant plus fréquentes et d'autant moins graves que les organes sont disposés en séries plus nombreuses et vice versa. Cette proposition est facilement démontrée par l'observation anatomique : ainsi, l'addition d’une vertèbre surnuméraire ou l’absence d’une d'elles constitue une variété très-commune chez un reptile; elle n’exerce alors aucune influence sur l’organisation et n'offre aucune valeur en zootaxie. Au contraire, elle est très-rare chez les animaux qui ont un petit nombre de vertèbres, comme quelques batraciens, par exemple, chez lesquels on ne l’a point observée et où elle apporterait à l’organisation un trouble

considérable. Il en est encore de même des anomalies numériques des

(1) Anomalies de l'organisation, 1832, t. I, p. 648.— Voyez aussi Darwin, De la variation, t. LL, p. 363.

doigts, plus fréquentes chez les animaux qui en ont cinq que chez ceux qui n’en ont que quatre ou trois.

Cette loi s'applique parfaitement au système dentaire, dont la variabilité numérique extrême chez les poissons ne permet pas d'établir un type fixe même chez les divers individus d'une même espèce, tandis qu'en s’élevant peu à peu dans l'échelle le type numérique s'affirme de plus en plus. C’est ainsi que des variations, insignifiantes chez les vertébrés inférieurs, deviennent chez les animaux supérieurs et chez l’homme des faits tératologiques.

Après avoir rappelé cette loi générale dans son application à notre sujet spécial, nous devons tenter d'expliquer le mécanisme même de ces anomalies de nombre. Il existe à cet égard une théorie ancienne, encore défendue aujourd’hui par Hyrtl (1), et par laquelle une dent surnuméraire serait le résultat de la séparation complète d’un bourgeon ou tubercule d’une dent normale. Cette explication est inadmissible, par la raison qu’on voit souvent une ou plusieurs dents surnuméraires se développer à une distance plus ou moins grande de la série dentaire normale, et sans que son apparition implique nécessairement une réduction ou une modification de volume d’une des dents de cette série. C’est dans les faits primitifs de l'évolution du follicule dentaire que nous trouvons ce mécanisme de la manière la plus nette : on sait, en effet, depuis les recherches déjà citées de Külliker, Waldeyer, Kollmann et celles que nous avons publiées nous-même en collaboration avec Ch. Legros, que c’est par un bourgeonnement épithélial émané de la couche de Malpighi que naît le follicule. Sur la crête profonde d’un organe particulier découvert par Kôülliker, et désigné sous le nom de lame épithéliale, apparaît ainsi une série de bourgeons ou cordons en nombre égal à celui des dents futures. Ces bourgeons, pendant les

diverses phases de leur évolution, prolifèrent, poussent dans diffé-

(1) Handb. der topograph. Anatomie, t. II, Auf. Wien, 1860, s. 351.

rents sens des prolongements, sortes de tubes épithéliaux qui, au bout d’un certain temps, se résorbent et disparaissent (1). C'est aux dépens de ces bourgeonnements, qui sont de la même nature que les cordons épithéliaux des follicules normaux, que se développent, suivant l’explication très-ingénieuse de Kollmann (2), les follicules surnuméraires. De ce premier fait on peut conclure que la présence au sein des màchoires de l’homme de ces masses épithéliales représentent l’état embryonnaire et transitoire des follicules, qui dans les classes inférieures des vertébrés amènent la production d’un nombre considérable de dents. Ce phénomène peut donc être considéré comme ayant le caractère de la réversion, au même titre que la présence des dents surnuméraires, nées de ces masses mêmes.

Telle est l’explication que nous fournirons des anomalies par augmentation numérique. Quant à l’anomalie inverse, elle repose sur l’atrophie pure et simple d’un ou de plusieurs des cordons primitifs, phénomène si fréquent dans l’économie animale qu’il n’est pas nécessaire d’y insister.

Ces anomalies ont, en outre, pour physionomie fréquente d'affecter la forme héréditaire aussi bien pour l’augmentation numérique que pour l’anomalie inverse ou diminution, laquelle est plus caractéristique encore à cet égard.

Enfin, avec l'augmentation du nombre des dents dans les espèces supérieures des mammifères, nous rappellerons un aütre phénomène très-intéressant au point de vue de la philosophie anatomique : ce sont les conditions de forme qu'’affectent dans ces cas les dents surnuméraires ; tantôt, en effet, elles prennent la forme plus ou moins modifiée, mais reconnaissable, des dents de la région où elles apparaissent,

fait qui est conforme, ainsi que nous le verrons, aux lois d’analogte de , 9

(1). Voyez à cel égard notre Mémoire avec Ch. Legros, loc. cit., p. 469. (2) Zeitschrift f. wissensch. Zoologie. XX Bd. p. 176.

formation de J. Vogel (1) ou aux principes de l’appropriation génératrice établis par Ch. Robin (2); tantôt, au contraire, elles apparaissent avec la forme conoïde, c’est-à-dire qu’elles font retour au type fondamental primitif.

Si nous voulons maintenant expliquer la production d’une anomalie dans l’époque de la sortie ou anomalies de l’éruption, il nous suffira d’invoquer la variabilité extrême que présentent à cet égard, dans la série animale, les différentes espèces depuis celles qui, ainsi que certains cétacés, perdent leurs dents caduques pendant la vie intra-utérine jusqu’à celles chez lesquelles la première dentition persiste longtemps après le premier âge. Les faits de chute précoce ou tardive des dents de lait deviendraient ainsi chez l’homme des phénomènes nouveaux de réversion.

Nous poursuivrons «le la sorte cette recherche tératogénique pour les autres ordres d'anomalies : celles de structure qui sont dues à des perturbations fonctionnelles survenues au sein du follicule pendant la formation des tissus dentaires, perturbations dont les causes sont des troubles dans la santé des sujets. Ge mécanisme est particulièrement manifeste chez l’homme, où l’on reconnaît aisément que les modifications de constitution dentaire sont dominées chez l'enfant par des troubles apparus chez la mère pendant la gestation et chez l'adulte par les diverses affections intercurrentes de l’enfance.

Ce sont encore des perturbations profondes de l’évolution folliculaire qui, locales cette fois, peuvent entraîner l'apparition d’une anomalie de nutrition, On voit naître ainsi tantôt un odoniome de l’une quelconque des variétés si bien étudiées par M. Broca, tantôt un kyste qui occupe ainsi exactement le sac folliculaire.

Enfin les anomalies de @sposition qui sont assez complexes sont

(4) Anatomie pathologique générale. Trad. franc., p. 427. (2) Anatomie et physiologie cellulaire. 1873, p. 427.

plus particulièrement dues à des perturbations qui portent alors sur la conformation de la face et en particulier sur la forme des màichoires: ces anomalies sont donc conséquentes et non essentielles ou primitives.

Nous ne pouvons insister davantage sur ces différents points, qui seront développés à l’occasion de l'étude des diverses espèces d’anomalies en particulier.

$ V. — DES ANOMALIES DU SYSTÈME DENTAIRE CONSIDÉRÉES AU POINT DE VUE PATHOLOGIQUE ET CHIRURGICAL.

À la suite des considérations générales diverses auxquelles ont donné lieu, comme on vient de le voir, les anomalies de l’appareil dentaire, nous devons en mentionner encore un certain nombre qui présentent, soit directement en raison même de la présence d’une anomalie, soit indirectement par suite des lésions dont celle-ci devient la cause, des applications chirurgicales; c’est le côté essentiellement pratique de la question.

Sans vouloir entrer à cet égard dans des détails qui trouveront naturellement leur place dans l'examen de chacune des divisions de ce vaste sujet, nous nous bornerons à quelques aperçus généraux.

Les anomalies de forme, de même que celles de volume, ne sont pas susceptibles d'applications importantes. Nous verrons toutefois qu’elles appellent dans certains cas l'intervention chirurgicale, qui est du ressort des opérations qui se pratiquent dans la chirurgie dentaire spéciale : telles sont par exemple les anomalies de forme de la racine des dents pouvant apporter des difficultés plus ou moins grandes ou un obstacle même absolu à l'extraction; telles sont aussi les anomalies de forme ou de volume d’une couronne dentaire qui, par le trouble qu’elles produisent dans l'harmonie physique ou fonctionnelle de la bouche, peuvent nécessiter la suppression de l’organe.

Les anomalies de nombre sont dans le même cas, non point lorsqu’elles consistent dans la diminution numérique, non plus lorsqu'il s’agit de la présence de dents surnuméraires, placées régulièrement dans l’axe de la série, mais en particulier lorsqu'une de ces dernières occupe un point plus ou moins distant de l’arcade dentaire. L’intervention consiste encore dans ce cas dans la suppression pure et simple.

Les anomalies de sége ont une importance beaucoup plus grande; nous verrons en effet que si la transposition d’une dent n’est susceptible de produire dans l’arcade dentaire qu’un trouble léger et parfois inappréciable, il n’en est pas de même de l’hétérotopie, à une distance plus ou moins grande de l’arcade. On sait, en effet, que la présence d’un follicule dentaire, émigré dans une région voisine des mâchoires ou né par genèse directe, sur un point quelconque du corps, s'accompagne ordinairement de phénomènes secondaires. Les kystes hétérotopiques du follicule n’ont pas d’autre cause; les odontomes sont dans le même cas. Les kystes dits par inclusion, les cavités accidentelles et congénitales connues sous le nom de Æystes dermoïdes, peuvent se rattacher au même ordre de phénomènes. Leur nombre est, comme on le verra, trèsconsidérable, et nous avons déjà indiqué plus haut le mécanisme de leur production.

La classe d'anomalies qui suit l’hétérotopie dans notre classification, c'est-à-dire les déviations dans la direction, ont pour caractère particulier d’être le plus souvent curables par un ensemble de procédés qui consistent dans l'emploi, pour ces cas particuliers, des règles et des moyens propres à réduire les déviations organiques en général, soit congénitales, soit acquises. C’est l’orthopédie appliquée aux déviations dentaires. Elle comprendra par conséquent deux ordres de moyens : 1° les appareils variés et appropriés, suivant les cas, amenant la réduction lente et progressive; 2° les opérations chirurgicales produisant la réduction brusque et immédiate. Cette division de notre étude aura

CHEZ L'HOMME ET LES MAMMIFÈRES. Ua

donc, comme on voit, une importance pratique considérable, Elle né cessitera par suite des développements étendus.

Les anomalies de l’éruphion consistant dans le retard ou la précocité de l’éruption sont plus restreintes comme caractère pratique. Quelques règles leur seront toutefois applicables. L'absence congénitale ou le retard d’éruption de certaines dents, si les faits ne sont pas toutefois de nature héréditaire, pourront motiver l’emploi de divers moyens généraux propres à favoriser la reconstitution des systèmes organiques osseux et dentaires simultanément. Les ressources sont assez bornées, il est vrai; mais d’autres circonstances, comme par exemple l’éruption tardive d'une dent permanente au voisinage d’une dent temporaire, persistant au delà de son terme normal, nécessiteront une intervention destinée à lui restituer son siége primitif. Quant à la chute tardive d’une dent caduque, le phénomène étant intimement lié à l'absence congénitale ou au simple retard de la dent secondaire, l’'expectation devra être rigoureusement la règle de conduite.

Les anomalies de nutrition, qui représentent dans notre nomenclature la classe si importante des odontomes et des ystes, rentrent absolument dans le domaine chirurgical proprement dit. Nous essayerons à leur propos d'établir les principes diagnostiques qui permettent de rattacher une lésion organique du follicule à telle ou telle variété, et à déterminer le pronostic et le mode de traitement qui lui est applicable. Nous nous élèverons à ce propos contre la pratique trop généralement appliquée, selon nous, encore aujourd’hui, et qui consiste à supprimer la production morbide par la résection du maxillaire. Nous nous sommes déjà, il y a peu de temps, efforcé de réagir à propos des kystes des mâchoires (1) contre cette tendance trop radicale, et, sans donner à ces considérations un caractère absolu, nous pensons que dans un grand

nombre de cas il suffit de pratiquer l’ablation simple de la masse patho-

{) Voyez Archives générales de médecine, 1873, t. XXI, 4° série, p. 465.

logique, de caractère toujours bénin et n’exposant jamais à la récidive. Cette méthode permet de ménager dans le maxillaire des portions osseuses ou périostiques, appelées ultérieurement à la réparation et provoquant, dans une certaine mesure, le rétablissement de la physionomie et des fonctions. Ce sont les anomalies de nutrition et aussi velles du siége qui ont été l’objet particulier d’un travail déjà cité et fort important du docteur Forget, auquel nous ferons d’ailleurs d’utiles emprunts.

Les anomalies de séructure qui portent tantôt sur l’ensemble de l’organe, tantôt sur l’une de ses parties présenteront des applications d’un autre ordre. Apportant à la constitution des tissus, à leur consistance, à la distribution de leurs éléments, à leur composition chimique des modifications plus ou moins importantes, elles nous ramèneront à l’étude déjà traitée par nous dans un autre travail, des prédispositions anatomiques à diverses altérations et plus spécialement à la carie (1). La lésion si curieuse et si spéciale de l'érosion, les défectuosités de structure dépendant de l’hérédité, des diathèses congénitales ou acquises, les modifications de couleur et de densité constitueront le cadre de cette étude.

Vient enfin la dernière division de nos anomalies, les déviations dans la dsposition : elles comprendront un grand nombre de variétés : les réunions anomales de deux ou d’un plus grand nombre de dents et les divisions anomales. Ces faits sont par leur nature même incurables, et c’est dans certaines tentatives d'extraction restées infructueuses ou achevées avec de grands délabrements qu’on a pu découvrir certains exemples de soudure de plusieurs dents entre elles. Des déviations plus importantes encore dans les diamètres des arcades dentaires, l’atrésie d’un maxillaire par exemple, ont depuis longtemps suggéré l’idée d'interventions mécaniques dans le but d’en opérer la réduction.

Nous étudierons la valeur de ces moyens et les caractères de leur

(1) Traité de lu carie dentaire. Paris, 1872, p. 40.

action. Enfin, c’est dans cette dernière classe que se retrouvent encore les rapports plus ou moins vicieux des arcades dentaires dans leur rencontre réciproque, rapports complexes et réductibles le plus ordinairement, par un examen attentif, en un certain nombre de déviations simples devenues simultanées et connexes. L'intervention chirurgicale, si tant est qu’elle soit considérée comme possible, devra en conséquence varier ses moyens d'action en les dirigeant sur telle ou telle des anomalies primitives qui composeront l’état complexe. Dans cette voie encore, une amélioration notable ou une curation complète sera réali-

sable pour un assez grand nombre de cas.