DES MÈCHES ET DES TENTES

Les mèches sont de petits faisceaux composés de longs fils de charpie , réunis à peu près parallèlement en une sorte de petit cordon, qui est souvent lié par le milieu de sa longueur, et-replié sur lui-même (P. XVIII, F.

iv, 1). On-en fait aussi avec du coton ou de la soïe écrue.

Les tentes n’en diffèrent qu’en ce qu'elles sont plus grosses et formées d’un plus grand nombre de fils toujours liés au milieu de leur longueur (P. XVIIL F. v, 1.). Blles ont souvent une étendue assez considérable.

Usages. On emploie une mèche, soit pour favoriser l'écéuleient de la suppuration d’une plaie plus ou moins profonde, et empêcher que son ouverture ne se cicatrise avant son fond, comme cela peut arriver à la suite d’une amputation du sein, lorsqu'on réunit la plaie par première intention; soit pour maintenir béante l'ouverture faite aux narines oblitérées, ou la plaie consécutive à la résection de la grenouillette ; soit pour dilater un canal rétréci, comme dans les pansemens de l’onération de la fistule lacrymale ; soit pour exciter une irritation dans les parties qu’elle traverse, comme dans l'application d’un séton-mèche , que je désigne ainsi pour le distinguer d’un autre séton qui se fait avec une bandelette, et dont.je parlerai plus bas, sous le nom de séton-bande.

Les tentes servent à dilater un conduit trop étroit, comme le rectum rétréci par un squirrhe ou par un épaississement de ses parois, à maintenir dilatée une ouverture . quelconque ou une plaie. On en voit un exemple dans les pansemens consécutifs à l'opération de la fistule à l'anus et à la perforation de cette ouverture ou du vagin oblitérés, soit par une membrane, soit par des parties aus plus ou moins épaisses.

Préparation. Elle réclame généralement une charpie spéciale, fort longue et composée de fils réunis parallèlement. Elle consiste à former des faisceaux d’un nombre de filamens proportionnés au volume qu'on veut donner à la mèche ou à la tente, à couper ces filamens d’une manière égale aux deux extrémités, et le plus souvent à les

lier ensemble au milieu de leur longueur avec un fil que l'on'conserve (P. XVIII, F: v,1,), où que l’on coupe tout près de la ligature. À défaut de longue charpie, j'ai plusieurs fois employé deux mèches de charpie ordinaire, longue de cinq travers de doigt environ ; je les réunissais au moyen d'un fil par une de leurs extrémités, et J'obtenais une mèche qui avait le double de la longueur des deux premières et pouvait remplir parfaitement mes intentions. D'autres fois, je me suis servi de fil de coton.

On fait des mèches sans les nouer lorsqu'elles doivent servir de conducteur au pus d’une plaie profonde ; néanmoins on pourrait encore les lier sans inconvénient. On les fait fort longues et en coton, lorsqu'on doit les passer à travers l'épaisseur d’une partie pour en faire un sétonmèche. On les lie d'un fil que l'on coupe contre le nœud, lorsqu'on ne doit pas les introduire assez profondément pour qu’on ne puisse les retirer aisément avec des pincettes à pansement. Il faut conserver, au contraire, les bouts de la ligature toutes les fois que l’on peut en avoir besoin pour retirer une mèche profondément enfoncée dans nos parties. Mais alors le fil doit être noué aux deux bouts de la mèche.

Application. On introduit par des procédés assez différens les tentes et les mèches dans les ouvertures, les conduits et les plaies qui doivent les recevoir.

Tantôt, et cela est rare, les doigts suffisent pour les placer; tantôt on se sert de la pince à anneaux, d’autres fois c'est du porte-mèche. Dans le pansement du sétonmèche, ainsi que nous le dirons bientôt, en parlant du séton, et dans celui de l'opération de la fistule lacrymale, on a recours à une méthode toute particulière.

Les mèches que l’on place dans les plaies se mettent aux angles les plus déclives, et doivent plonger dans les lieux où

le pus se, ramasse en foyer. On les y introduit avec les doigts ou des pinces. On pourrait, dans quelques cas où les plaies sont profondes, avoir recours au porte-mèche que je vais décrire dans un instant. Ges mèches ne servent guère à l'écoulement de la suppuration qu’en s’opposant à la réunion de Ja plaie ; elles sont incapables d’absorber la pare épaisse et visqueuse du pus.

Les doigts ou des pinces suffisent pour placer une petits mèche dans l'ouverture consécutive à la résection .de la grenouillette. Cette mèche doit étre grossie à chaque pansement. Si son introduction offrait quelques difficultés extraordinaires, on parviendrait à l’opérer à l’aide du portemèche. Le: |

Ces moyens, et ceux qu’on a proposés dans les mêmes intentions, remplissant mal leur objet, M. Dupuytren a imaginé de les remplacer par un instrument d’or ou d’argent qu'il laisse à demeure, et qui est fait comme les boutons à double tête dont se servaient nos aïeux pour attacher leur haut de chausses. Maintenant on en emploie de pareils en ivoire, en nacre de perle, en argent ou en or, pour attacher les cols et le devant des chemises.

Le porte-mèche est habituellement employé pour l'introduction des tentes dans l’anus ou le vagin. Les tentes sont des mèches trop longues pour qu'on puisse les placer avec les doigts, et ce serait toujours moins commode, quoique possible, à faire avec des pinces à anneaux.

Introduction au moyen du porte-mèche. Cet instrument est une tige d’un à deux millimètres de diamètré, de quatorze à quinze centimètres ( un peu plus de cinq pouces ) de lang, divisée à une extrémité par une fente de cinq millimètres de profondeur (environ trois lignes ), et garnie d’un petit disque en forme de tête de clou à l’extrémité opposée (P. XVIII, F. v, 2). La mèche ou la tente que l'on veut introduire avec cet instrument est pliée en deux par-

ties égales (EF. v, 3, 3, 3). L’extrémité bifurquée de celui-ci est plongée dans la plicature, et coiffée des filamens de la mèche (F. v, 4), de manière à ce que les deux pointes de l'instrument soient parfaitement couvertes et incapables de se faire sentir à travers la mèche ou latente. Les deux parües repliées de celle-ci sont étendues le long du porte-mèche(F. v, 5). Si c’est une tente, elle doit venir jusqu’à la tête de l'instrument.

La tente ainsi préparée, l'indicateur etle doigt du milieu la saisiront entre eux ainsi que le porte-mèche, tandis que le pouce, appliqué sur la tête de celui-ci, le maintiendra immobile. Alors la tente sera graissée de cérat ou d’onguent mercuriel, si c'est pour un rétrécissement syphilitique du réctum qu'on y a recours, puis portée dans l’anus ou le vagin, selon sa destination. Ensuite l'instrument sera retiré, la tente laissée en place, son extrémité ressortant de deux à trois centim, ( environ un pouce ). Si l’on se sert de deux liées bout à bout, il faut engager leur ligature dans la bifurcation du porte-mèche pour introduire et placer la mèche. Dans tous les cas il faut la faire glisser du côté opposé à la plaie de l'anus, pour l’étendre ensuite dans tout l'intervalle qui en sépare les lèvres.

Si la mèche que l’on veut introduire est petite, le portemèche doit être plus mince, la bifurcation de son extrémité moins profonde, Dans ce cas, la mèche, repliée le long de l'instrument, est saisie avec la tige de celui-ci entre le pouce et l'indicateur, comme le serait une plume, et portée dans la partie où l'on se propose de la laisser.

J'ai déjà dit plus haut, en parlant des bourdonnets, qu’il fallait les lier et en retenir les fils au dehors lorsqu'on enonfce les bourdonnets dans une plaie profonde, parce qu’alors ils peuvent s'y perdre, nécessiter des recherches très pénibles ou dangereuses, et causer des abcès, une suppuration

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34 PREMIÈRES PIÈCES D’'APPAREII,,

abondante où de graves accidens , lorsqu'on n’a pu les retrouver.

Les mèches et les tentes même, quoique beaucoup plus longues et plus grosses que les bourdonnets, peuvent aussi être entrainées profondément dans certaines plaies, et dans certains organes par une puissance particulière, plus ou moins énergique et y devenir la source de beaucoup d’accidens. On devra les lier solidement à leur extrémité externe, pour les retenir au dehors. C'est ainsi qu'il faudra se conduire pour les plaies des sinus frontaux, du larynx, de la trachée-artère et de la poitrine, parce qu ils’y passe une aspiration plus ou moins violente, qui tend à y entraîner les corps légers, comme la charpie sous les différentes formes qu’on lui donne dans les pansemens. En voici, en effet, deux exemples déjà anciens.

« Un gentilhomme danois ayant été blessé en la guerré d'Allemagne, et traité négligemment par le chirurgien, attira en respirant une tente qui avait été mise en la plaie dans la cavité de la poitrine, laquelle au bout de six mois sortit par la bouche ; mais on aurait bien de la peine à deviner le chemin qu ‘elle prit. Néanmoins, il se porta assez bien dès lors { Tulpius dans Bonnet, Bib. de méd. t. 4).

Il est probable qu'il en fut de même dans le cas dont parle Fabrice de Hilden (Obs. 46, cent. 1). Il s’agit d’un homme frappé d'un coup d'épée entre la seconde et la troisième côte. Pendant 15 jours le sang coula par la plaie, et le malade le cracha en toussant. Il guérit néanmoins en conservant de la difficulté à respirer, une toux continuelle, et en crachant du pus. Trois mois après la guérison de Ja blessure, il rendit en toussant deux tentes qui s'étaient perdues à différentes époques sous l'emplâtre dont on couvrait la plaie avant sa guérison.

Dans quelques cas on est mème obligé de lier très solide-

ment, et dé retenir l'extrémité inférieure des mèches ou des tentes qu’on introduit dans le rectum, parce que cetintestin , doué , comme toutes les parties du canal digestif , de mouvémens anti- -péristaltiques entraine profondément les tentes qu'on y place. En voici un exemple.

Madame S***, âgée de 40 ans, devint enceinte à 18 ans; sa grossesse fut accompagnée de constipation opiniâtre, de difficulté dans la défécation. L'accouchement fut difficile et terminé par le forceps. Depuis cette époque les organes digestifs sont restés plus ou moins souffrants, et les selles assez laborieuses. En 1820, les selles, jusque là rares et difficiles, devinrent extrêmement douloureuses. Dupuytren incisa un rétrécissement, et placa dans le rectum une mèche qui devait être gardée 48 heures. Mais le lendemain : vomituritions, douleurs atroces dans la fosse iliaque droite qui était tuméfiée ; la mèche était remontée et ne pouvait plus être extraite. Une:once d'huile de ricin administrée à l’intérieur n'avait pas encore agi lorsqu'au milieu d’horribles efforts de défécation, un brin de la mèche s’étant présenté à l'anus on s’en servit pour l’entrainer au dehors, ce qui ne put se faire sans une certaine violence. Dans les pansemens suivans on eut le soin de laisser pendre au dehors le fil qui nouait la mèche à son sommet ; néanmoins au bout de trois mois la mèche se replia sur elle-même, résista, et le fil se rompit. Un élève parvint enfin à la retirer avec un crochet de fer, au risque de déchirer le rectum et l'anus.

« Alors on eut plus ee précaution ; la mèche étant nouée à son extrémité supérieure, on amena le fil tout le long de son étendue jusqu'à son extrémité inférieure qu'on noua solidement à son tour à peu-près comme le séton lacrymonasal (P. XITE, Fav) et on laissa pendre le reste du fil audelà de la mèche pour la retenir et la retirer au besoin.

Ce phénomène remarquable d’ingurgitation du rectunr; est habituel dans cet organe, quoique aucun physiologiste à ma connaissance n'en ait parlé. En effet, à’ tout instant les gaz intestinaux se présentent à l'anus, et la civilité nous obligeant de les retenir, on les sent et parfois.on les entend gronder, contre la barrière que le sphincter oppose à leur passage et remonter dans les intestins. Cette ascension se faisant sous l'influence de la contraction antipéristaltique du rectum, devient très douleureuse quand deux parties inférieure et supérieure de l'intestin, se ‘contractent en même temps et luttent ainsi l'une contre l'autre. Les ma: tières : fécales elles-mêmes se présentent souvent dans un moment eù nous ne pouvons céder au besoin de nous en débarrasser. Alors, si elles sont un peu molles , elles reviennnentsur leurs pas, comme lefont les gaz intestinaux par une ingurgitation qui se fait du rectum vers le ‘colon: Nous pouvons ensuite rester plus:ou moins long- MS sans ressentir le besoin auquel nous avons résisté.

J'ai guéri M, Ch... d’une constipation opiniâtre, et d'une fissure: à l'anus qui en était la suite, par lemploi-de suppositoires purgatifs. M. Ch... me disait un jour avec-étonnement que les suppositoires ‘étaient emportés -et comme avalés par de rectam. Tous ces phénomènes et l’ingurgitation d'une mèche:sont de la même nature, et ils sont dus:à la faculté que possèdent les diverses parties du canal digestif; de se contracter tantôt de la bouche à l'anus, tantôt de l’anus à la bouche. Cette loi a elle-même pour but de représenter à plusieurs reprises les matières digestives à l'action de nos organes’, afin qu’ils puissent les élaborer et les dépouiller plus complétement de leurs matières alibiles , et afin qu’ils puissent se débarrasser, au besoin, par en haut comme par en bas, des matières qui les remplissent.

Les tentes, les mèches doivent remplir les plaies et les

dilater sans les distendre. Autrement elles irriteraient le malade et retarderaient seulement la cicatrisation qu’elles doivent diriger du fond des plaies vers leurs bords. Si, dans les pansemens, et surtout dès. les premiers pansements consécutifs à l’opération de la fistule à l'anus, le: chirurgien se bornait à couvrir la plaie d’un plumasseau, les bords de la division de l'anus ét de l'intestin pourraient se réunir avant le fond de la plaie, et la fistule se reproduire. C’est:ce qui est arrivé à Sabatier. Forcé de se faire remplacer par un élève , il raconte,qu'il fut bien-surpris d’apprendre au bout de cinq à six jours, -que les bords de la plaie s'étaient collés l’un à l’autre et qu'il ne restait plus qu’un endroit à cicatriser (1). Le professeur. Boyer a vu « plusieurs fois l’opération n’avoi: point de succès, par cela seul qu'on. avait négligé l’usage de la mèche. » Il croit avoir observé « que ce retour. de la fistule avait lieu. particulièrement chez les personnes d’un embonpoint considérable, dont le sinus fistuleux était profond et l'orifice externe fort éloigné de l'anus » (2).

Ces circonstances doivent, en effet, favoriser, en l'absence de mèche dans le rectum, le rapprochement permanent des bords de la: plaie ; et comme la peau et les muqueuses ont une faculté de cicatrisation beaucoup plus active que celle du tissu cellulaire , et surtout que celle du tissu cellulaire déjà malade et suppurant, qui tapisse le fond d’un trajet fistuleux , les bords de la division fraichement faite doivent être pris d’une inflammation cicatrisative et se réunir beaucoup plus vite que le fond.

J'ai observé la même tendance de la. maladie à se reproduire par le mécanisme que je viens d'exposer; je l'ai observé

(1) Méd. opér., t. II, p. 339. ù {2) Traité desmal. chi.,t. X, p. 123, Paris 1025, de la fistule à l'anus.

même sur des malades maigres , et j'ai vu la réunion se faire aussi entre les parties opposées de la plaie intermédiaire à son fond et à ses bords, de manière que ses adhérences s’établissant en ces endroits avant que le fond ne füt cicatrisé, il en résultaitune nouvelle fistule.

Ce n’est pas qu'on ne puisse guérir la plaie de la fistule à l'anus sans se servir de mèches ; j'en ai moi-même pansé et guéri de cette manière; j'avais même recommandé ce mode de pansement dans la 1°" édition de ce traité; mais depuis, l'expérience m’a appris que la tendance de la cicatrisation à s'établir dans les parties voisines. de la fistule, fraichement divisées, était si grande et si active qu’il fallait pour la prévenir s'y opposer ou par des mèches, ou en cautérisant la surface et surtout les bords de la plaie pour les faire suppurer, ou rompre à chaque pansement les adhérences molles qui précédent la cicatrisation du fond, ou enfin se servir des mèches dans les premiers pansemens et jusqu’à ce que toute la surface de la plaie fût en suppuration. L'expérience m'a encore montré qu'après ces premières précautions , il fallait continuer à surveiller la cicatrisation jusqu'à la fin pour assurer la guérison. |

J'ai suivi cette méthode complexe en 1827, sur une jeune personne de 24 ans, dont l’embônpoint était fort considérable; je me suis habituellement servi de mèches très courtes, que Je placais à dessein assez négligemment et beaucoup plus dans l'intestin que dans la plaie , en sorte que les lèvres n’en furent jamais constamment écartées par l’interposition de la mèche, plusieurs fois même je me bornai à panser la plaie en dehors, seulement au moyen d’un plumasseau ou d’une simple compresse; quelquefois j'en al écarté les lèvres au pansement pour prévenir leur réu-. nion; souvent lusage de Ja mèche fut négligé pendant plusieurs jours; néanmoins elle guérit très bien.

Vous voyez donc que si l'on peut guérir sans employer aucune mèche, on est obligé de prévenir, par dés pansemens soigneusement faits, etparfois douloureux, la réunion des parties superficielles de la plaie avant la cicatrisation dù fond. Je suis persuadé que Pouteau n'a réussi à se passer de mèches que parce qu’il avait le soin de rompre, de temps en temps, lesadhérences trop hâtives qui se formaient chez les opérés de fistule à l’anus. Les objections qu'il oppose d’ailleurs à l'usage des mèches (1) ne peuvent arrêter personne aujourd'hui, et le cas où une sensibilité excessive de la plaie l’obligea de panser à plat est un cas exceptionnel (2). VainementS. Cooper se donne les airs d'approuver le procédé de pansement adopté par Pouteau , en introduisant quelques fils ou un linge léger entre les lèvres et jusqu'au fond de la plaie ; il remplit indication essentielle du pansement, et s'éloigne beaucoup plus du chirurgien de Lyon que de la méthode qu'il désapprouve (3).

Quelques chirurgiens sans doute emploient des mèches un peu trop grosses et gênantes pour le malade. Mais cette petite faute ne saurait compromettre le principe, qu'il faut tenir les bords de la plaie écartés jusqu’au fond pour que la: cicatrisation se fasse du fond dutrajet fistuleux vers sesbords: