TROISIÈME SECTION

Je désigne sous ce titre générique , des instrumens qui s'appliquent à nos organes , comme les médicamens topiques; des instrumens que l’on applique pendant un certain, temps, que l’on lève plus ou moins fréquemment pour les nettoyer ou les remplacer par d’autres s'ils se salissent ou s'altèrent de quelque manière, et qui d’ailleurs ne servent jamais aux opérations chirurgicales proprementdites.

Les caractères positifs de tous ces instrumens (caractères que je viens d'indiquer) leur étant communs avec les premières pièces d'appareil , leur rapprochement dans mon ouvrage devenait aussi nécessaire qu’il est naturel.

Leur earactère négatif, de ne pas servir aux opérations de chirurgie proprement dites, les éloignant des instrumens de ces opérations, et les rapprochant encore des pièces . d'appareil de pansement , légitiment entièrement la place que e leur assigne. CAMP? | . Ces instrumens sont assez nombreux et variés : ce sont les pessaires, les canules nasales, laryngées, œsophagiènes, les canules et les bougies du rectum, les canules les sondes et les bougies urétrales , les urinaux pour homme et pour femme.

DES PESSAIRES.

Ce sont des. instrumens topiques, de forme et de nature extrêmement variées, destinés à être introduits dans le vagin pour y soutenir l'utérus, soit dans sa chute, soit dans son renversement , Où pour y contenir une hernie vaginale.

Ils diffèrent à l'infini sous le rapport de leur forme, et je ne sais s’il en est une qu’on n'ait pas.imaginé de leur donner. Il y en a de sphériques (P. XX, F. 1u), de sphériques aplatis en deux sens opposés ( F. r ), d'ovoides, d’ovales (F.1v), d’étranglés par le milieu, que l'on nomme pessaires en 8 de chiffre (F.11} de creusés en cuvette,. qui sont désignés sous ce nom; de cylindriques, que lon appelle pessaires en bondon (F. w1): on en a même fait de quadrilatères, de triangulaires.

ILen est d’autres dont la forme, plus complexe, se compose d’une tige et d’une partie supérieure évasée, diversement configurée. On les désigne sous les noms communs de pessaires à tige, à pivot, à bilboquet, à pétiole (F. v).

Quels qu'ils soient d’ailleurs, ils sont presque tous percés d’un trou central qui, lorsqu'ils sont placés dans le vagin, doit recevoir Le col de l'utérus, donner passage aux humeurs quis’en écoulent, et particulièrement au sang des règles. Malgré les avantages patens de cette ouverture, les Anglais en emploient qui en sont privés. Ils se servent aussi beaucoup de ceux qui sont ovoides.

Indépendamment de ces caractères généraux dans leur forme, ils en ont de particuliers. Les pessaires en 8 de chiffresontaplatis, allongés, élargis, et un peu renflés à leurs extrémités,amincis, concaves sur leursdeux faces, au milieu de leur longueur, et percés d’un trou destiné à à recevoir le col de l'utérus.

Les pessaires en cuvette sont ronds ou ovales, concaves à leur face supérieure, et convexes au côté opposé.

Les pessaires en bondon sont un peu plus volumineux à leur extrémité inférieure, et ont la forme d’un cône tronqué. Ils sont creusés ou non, à leur partie supérieure, d’une petite concavité propre à recevoir le col de l'utérus, et percés dans toute leur longueur. Ils portent en bas des

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anneaux ou des anses dé cordon, pour recevoir les liens qui doivent les fixer (P. XIX, F. vr, 1, 1).

Les pessaires qui ne porte point de tiges doivent être munis d'un cordon pour être retirés plus aisément des parties de la génération. |

Les pessaires à tige ou à bilboquet sont formés, 1 d'une portion supérieure, qui se compose d'un anneau (P, XIX, F.v, 1), et de trois branches (F.v, 3, 3, 3, qui, de la partie inférieure de cet anneau, se portent en se recourbant en bas et en dedans, l’une vers l’autre, où elles s'unissent en formant une sorte de cuvette; 2° d’une tige plus ou moins longue (P. XIX, F. v, 2), qui fait suite à la partie supérieure dont je viens de parler. Cette tige est percée à son extrémité inférieure, un peu renflée, d’un ou de plusieurs trous destinés aux liens qui doivent fixer l'instrument (F. v,.4).

Le professeur Récamier a imaginé un pessaire à bilboquet, plus compliqué que ceux-ci, mais beaucoup plus ingénieux; P. XIX, F. vu). Nous le décrirons à part dans un instant.

La plupart des pesssaires donton se À aujourd’hui sont composés d’un tissu de soie enduit de gommeélastique sur ses deux faces, .et rempli à l’intérieur d’une laine choisie. Il y en a d’autres qui sont faits de liège revêtu d’une couche uniforme de cire ; d’autres d’un bois quelconque, de buis, par exemple ; d’ Mit: d'ivoire ; d’autres d’étain, de plomb, d'argent ou d'or. Il n’est pas nécessaire de dire que ces derniers ne sont pas communs. Enfin de pauvres femmes ont quelquefois employé comme pessaire une boule de cire, un petit pot à pommade, ou un autre corps étranger.

Usages. On a recours aux pessaires, soit pour soutenir la matrice qui tend à descendre dans le vagin ou à s’y renverser ; soit pour contenir une hernie vaginale. Mais ce sont surtout ceux à bondon qu'il faut préférer dans ce dernier

cas, afin de remplir exactement la cavité du vagin. Maintenant on préfère, en général, ceux de gomme élastique. Leur légèreté, leur élasticité justifient ce choix. La déchirure de la cloison recto-vaginale, à la suite d’un accouchement, ow | l'impossibilité d'en supporter de plus simples , forcent , quelquefois à recourir aux pessaires à tige.

De quelque pessaire que l'on se serve, ilne faut j jamais l'employer que lorsque l'on s’est assuré qu'il n’y a ni-gonflement inflammatoire, ni sensibilité augmentée au col de l'utérus. Cette précaution est de la plus haute importance. On a vu des accidens graves et la dégénération carcinomateuse du col suivre l'usage d’un pessaire mal à propos employé dans le cas dont'je viens de parler.”

Préparations. La préparation des pessaires doit être abandonnée aux hommes qui s'occupent exclusivement de la fabrication des bandages et des instrumens de gomme élastique : le chirurgien ne doit les faire lui-même que lorsqu'il ne peut s'en procurer d'un bandagiste. Comme les plus faciles à fabriqmer sont ceux de liège ; car je doute que ceux de M. Mayor le soient autant, ce seraientceux-là qu’il faudrait faire de préférence.

Ces instrumens doivent avoir une étendue qui soit en proportion de l'ampleur des parties où ils doivent être pla-. cés. On en à fait qui avaient jusqu’à trois pouces de vit mètre, etqui n'étaient pas trop grands.

Si lune des lèvres de l’utérus, ou une partie du-vagin était squirrheuse, il serait prudent d’échancrer ou de diminuer suffisamment le pessaire dans le point qui devrait y corréspondre.

Pour faire ur pessaire de liège, choisissez du liège pro-pre, compacte, sans fentes, sans carie, taïllez-le grossièrement avec un bistouri et une ràpe; polissez-le avec une lime fine, et séchez-le au four : donnez-lui ensuite exacte-

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ment la forme et le volume qu'il doit avoir; creusez-le en cuvette, et percez-le d’un trou. Le liège préparé, plongez-le à plusieurs reprises dans un mélange de cire fondue et de plâtre fin et bien tamisé, jusquà ce qu il le-recouvre d’au moins une ligne d'épaisseur ; mais, à chaque fois, agitez bien le mélange, afin que la poudre de gypse y reste suspendue, et ne replongez les pessaire qu'après que la dernière couche de cire est bien solidifiée. Tel est en abrégé le procédé que Levret a décrit dans le 34° vol. de l’ancien Journal de médecine, pag. 431. c

A l'exception de ceux de M. Mayor dont je parlerai plus bas, la fabrication des autres pessaires est trop étrangère aux chirurgiens pour qu’il soit convenable d’en parler dans cet ouvrage.

Les seules choses que j'ajouterai c’est | que les pessaires sphériques ou ellipsoides, surtout, doivent être munis d’un cordon destiné àretirer l'instrument; que le trou dont on les perce ne doit pas dépasser l'étendue de la circonférence du col de l'utérus, qu'il doit soutenir par son contour. Si ce trou était trop grand pour le col de l'utérus, celui-ci et le corps même de l'or gane pourraient s’y étrangler et s’enflamnier.

Une paysane hollandaise portait un pessaire dont. l’ouverture était trop grande : la matrice s'y étant engagée et étranglée, elle présentait au dehors le volume de la tête d’un enfant. Cependant la malade éprouvait d’horribles souffrances, ses Jours étaient menacés, et on ne put réduire l'utérus qu'après avoir scié le pessaire qui l'étreignait (1).

Introduction des pessaires. Avant de chercher à placer un pessaire, 1l convient d'explorer le vagin avec le doigt, pour repousser, doucement l'utérus, s’il est descendu ou

(1) Bibliothèq. méd., t, xvrx, p, 259.

s'il commence à se renverser. Il faut ensuite faire évacuer le rectum et la vessie.

Les pessairés que l’on veut iets dans le vagin doivent être graissés avec de l'huile, du beurre frais ou du cérat. La femme sera couchée, le bassin élevé, les cuisses seront écartées, les jambes fléchies, lé pessaire sera porté dans le vagin, présenté à la vulve parallèlement à sa longueur par l’une de ses extrémités, s’il est ovale ou ovoïde, poussé en le faisant monter en tournant en spirale, jusqu’à ce qu'il y soit entré tout entier. Ensuite le chirurgien s’efforcera de le tourner en travers, de facon que ses deux extrémités appuient en-dedans des ischions, que sa face concave regarde en haut, et que, s’il n’a point de cavité particulière, de ses deux surfaces l’une se dirige du côté de l'utérus, l’autre du côté de la vulve.

Le pessaire placé aussi solidement que possible, le chirurgien fera lever la femme, continuant à soutenir le pessaire avec la main, afin qu'il ne se dérange pas sous le poids des viscères abdominaux, et qu'il se consolide, en quelque sorte, dans la position qui vient deluiêtre donnée. Le chirurgien devra encore diriger le col de l’utérus de manière à le faire reposer dans la cuvette de l'instrument, et au-dessus du trou qui en perce le fond. Enfin, s'il. s’agit d’un pessaire à pivot, il devra le fixer à l’aide de cordons, qu’il attachera d’une part à l'extrémité inférieure de latige de l'instrument, de l’autre à une ceinture.

Soins consécutifs à l'introduction des pessaires.

Les femmes, pour entretenir le vagin propre, y injecteront chaque jour de l’eau tiède par l'ouverture du pessaire. De temps en temps, tous les huit ou dix jours elles retireront le pessaire pour ie laver proprement et le replacer ensuite, ce qu'on aura du leur apprendre à exécutér.

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Pour retirer un pessaire, il ne suflit pas toujours de tirer peu à peu et alternativement, dans deux sens opposés, sur le cordon qui y est attaché ou sur sa tige ; s'il résiste, il faut glisser le doigtindicateur de la main droite jusqu’à la partie supérieure de l'ouverture du pessaire, en passant entre l'instrument et la surface interne du vagin, linsinuer peu à peu entre le col de l'utérus et:la cuvette ou le trou du pessaire, et s’efforcer de le dégager de la cavité quile contient. S'il est ovalaire ou en 8 de chiffre, et n’a point de cordon, on l’accroche avec l'indicateur gauche par son trou, tandis qu'avec le doigt indicateur droit porté par-dessus, on dégage le col de l'utérus comme je l'ai dit ; ensuite on le renverse, on dirige son grand diamètre de haut en bas, et on le retire dans cette situation.

Mais si le col de k matrice était enfoncé dans le trou du pessaire ; s’il l'avait traversé, qu'il y fut étranglé et fit au dehors une saillie en forme de tête, on pourrait dans le premier cas le réduire en le repoussant avec l'indicateur, et dans le deuxième cas en le maniant patiemment et tout doucement avec les doigts graissés. Des pressions continues et légères diminueraient son volume et en permettraient le replacement. Les femmes feront-elles bien à mesure qu'elles s’en servent, de les employer graduellement de plus en plus petits, jusqu à ce que la prudence permette de les

abandonner ?.

E ïffets de l'usage des pessaires.

Ils causent d’abord tous de la gêne, et ensuite un écoulement muqueux, une sorte de catarrhe chronique. Mais en général les pessaires, surtout ceux qui sont sphériques ou qui ont un peu d’étendue d’avant en arrière, exercent sur la vessie et le rectum une pression qui détermine un tourment insupportable, de fréquentes envies d’uriner, de la

douleur, de la tension dans le bas-ventre, de la pesanteur dans-les cuisses. Souvent ces incommodités diminuent avec le temps ; mais quelquefois au contraire elles vont en augmentant, et forcent les malades à rejeter un pessaire qui, tout compensé, leur cause plus de peine qu'il ne produit de soulagement. Cependant, loin qu’il.en soit toujours ainsi, un bandagiste de Paris qui applique beaucoup de pessaires; M. Verdier, m'a assuré qu'il n'est point rare; qu'ilest même commun, de voir une leucorrhée chronique diminuer sensiblement, et dès les premiers jours, par leur usage.

Les pessaires ovales et ovoides, ceux en 8 de chiffre, étant plus étroits d’arrière en avant, surtout les derniers, sont moins génans pour le rectum et pour la vessie ; mais s’ils causent moins de gêne, ils ont bieh plus de peine que les autres à se tenir en place ; si même un pessaife est par trop petit, il est chassé au moindre effort que fait la femme pour rendre ses urines ou ses excrémens. |

Une actrice à laquelle M. Verdier donnait des soins, refuse un pessaire qu’il lui présente, sous prétexte qu’il est trop volumineux; elle en prend un plus petit, et part en voyage par la dtlipeniee. Descendue de voiture pour prendre un repas avec ses compagnes et ses compagnons de voyage, en entrant dans la salle à manger, un pessaire s'échappe et roule sur le parquet. Aucune des dames ne veut le reconnaitre pour lui appartenir, et l'actrice préfère s’en passer plutôt que de le réclamer.

Quant aux pessaires à pivot, ce sont de tous les moins solides , et d’ailleurs ils sont plus génans que tous les autres par leur tige : aussi sont-ils les moins employés. Cependant, comme ils n'exercent pas de pression sur le périnée, ils sont, comme nous l'avons déjà dit, les seuls à mettre en usage dans le- cas où il est déchiré: Les pessaires de gomme élastique, ordinairement si commodes,

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sont si insupportables à certains malades, qu'on les remplace avantageusement, dit-on, par ceux de liége.

Parmi ces instrumens, il n'y à que ceux à tige qui s'opposent entièrement au coit , et plus d’une épouse a été fécondée par le trou d'un pessaire.

Si les femmes n’ont ni assez de soin n1 assez de propreté pour suivre les règles que nous avons établies, et dont on doit leur avoir fait sentir l'indispensable nécessité , il peut en résulter de très incommodes et de très graves accidens.

On a vu des dames , peu propres assurément, réclamer les soins de leur médecin pour de vives douleurs et un écoulement dégoutant aux parties de la génération, causés et entretenus par un pessaire corrompu.

Une femme affectée d’une incontinence d’urine et d’un relâchement de matrice, demande conseil à Lamotte: il lui introduit un pessaire dans le vagin ; trois ans après elle est prise de douleurs qui augmentent rapidement. Lamotte, consulté de nouveau, soupçonne que le pessaire en est la cause; mais pour l'enlever il faut l’arracher, et l'opérateur n’y parvient qu'en employant toutes ses forces. Le pessaire était pétrifié « de manière qu'il n’y avait aucune différence entre ce pessaire et une véritable pierre tirée de la vessie, et qui aurait été d'une grosseur extraordinaire (1). »

Morand place un pessaire d'argent sur une dame qui touchait à la soixantaine. Il la prévient des soins consécutifs que réclame son usage. Au bout de plusieurs années, la dame, souffrante et affectée d’un écoulement de mauvaise odeur, le consulte : il reconnaît que le pessaire est environné d’excroissances fongueuses , et solidement fixé dans le vagin. Il l'arrache avec effért ; et quel est son étonnement lorsqu'il s'aperçoit que l'instrument est perforé en plusieurs

(1) Traité compl. de chir., t. 11, p. 384, Paris, 1771. IL. D

points, et qu'il n’était si solidement fixé que par les fongosités qui le traversaient !

Une femme portait un pessaire à pétiole depuis nlnsiétire années ; la tige en était rompue , etelle ne pouvait le retirer. Elle entre à l'Hôtel-Dieu ; M. Dupuytren introduit le doigt dans le rectum, il y reconnait une partie du cercle du pessaire ; il sonde la vessie , il y trouve à nu le point opposé du LE AE quoique fort difhcile, est tentée et exécutée avec un talent et un succès remarquables. Trois semaines après, la malade était guérie (x).

Lorsqu'une femme obéit aux règles de propreté que nous avons établies, les précautions qu’elle prend de retirer de temps en temps le pessaire pour le laver, la garantissent des accidens dont nous venonsde parler, etil peut méme arriver qu'elle guérisse et puisse enfin retirerle pessaire pour toujours.

Lorsqu'un pessaire résiste à la traction que l’on exerce sur le cordon qui y est attaché, ou sur sa tige, s’il en porte une; lorsqu'il résiste aux manœuvres que le chirurgien emploie pour le culbuter, s’il est plus grand en travers que d'avant en arrière, il faut avoir recours à d'autres moyens, tächer de passer un ou deux rubans par son trou, et en ramener une extrémité entre le vagin et la circonférence de l'instrument , de manière à en former une anse qui embrasse une partie du pessaire, exécuter ensuite des efforts alternatifs par une traction bien ménagée. Ce moyen reste-

t-il impuissant , il n’y a qu'une opération chirurgicale qui puisse extraire ce corps étranger.