DES FISTULES

Les fistules qui sont entretenues par la présence d’un. corps étranger réclament d’ abord F extraction de celui-ci :. on est quelquefois obligé, pour la pratique, d'employer l'un des moyens, de di latation. dont pous VENONS de parler. Si quelque circonstance impérieuse s oppose à Fe celte exirac-: tion, il faut maintenir l’orifice fistuleux,ouvert, au, moyen de petites mèches de charpie ou de coton, que lon y,introduit à chaque pansement. Si on laissait l'ouverture, se rétrécir, le pus ne pourrait pas S ’écouler. à mesure quil se forme; ils ’accumulerait au fond du sinus formerait un abcès , , et nécessiterait desi incisions toujours “douloureuses et que l'on, doit éviter, ÿ

Lorsque des abcès siégeant dans Les dans f'aisselle, autour du rectum, ont été accompagnés ( d’ une fonte puru lente EAU il en résulte un vide que la disposition anatomique des parties ne tend nullement à combler, à moins que le sujet'ne vienne à contracter un embonpoint considérable. Les parois du trajet restent donc écartées , et la cicatrisation ne peut avoir lieu ; cet accident s’observe encore dans des régions qui sont Li de mouvements continuels , comme la paroi antérieure de l'abdomen et là paroi de la poitrine. I faut alors rémédier à la cause qui met obstacle à la guérison et maintenir dans un état de conüguité avec elle-même la surface interne de la fistule. C’est "ce que lon obtient quelquefois au moyen de la compression dont nous parlerons plus bas, ou Mefes introduisant dans Pouvérture des tentes où A mèches assez volumineuses , qui permettent au fond de là cavité de se remplir de bourgeons chärnus, et qui font progressivement marcher Ja cicatrisation vers l'extérieur: On diminue peu à peu la longueur-des mèches à mésure que le trav ail de la cicatrisation S'approche de louverture cutanée : lalors quelques pansemens à plat achèvent la guérison. Ce procédé suffit

rärement seul pour faire disparaitre les fistules dont nous parlerons tout-à-l heure.Quand le trajet est un peu étroit, on tente son resserrement au moyen de cautérisations avec. le nitrate d'argent. Mais les r moyens, quels qu “ils soient, que l’on à mis en usage, sont puissamment aidés par le repos absolu de la partie” et une situation convenable du malade pour se prêter à ce repos partiel.

. Depuis lonig-temps on a observé que les fistules compliquées de callosités ne guérissaient que quand celles-ci avaient disparu ; la première indication: qui se présente au ‘chirurgien est donc de faire dissoudre ces engorgemens. ; Répétons toutefois avec Boyer, que les causes d’ irritation qui ont donné naissance aux callosités, sont aussi celles qui entretiennent la fistule. Aussi doit-on commencer le traitement par des applications anti iphlogistiques, comme nous l'avons dit en commençant cet article, à propos des fistules entretenues par une inflammation HO cicatrisante. Mais si la phlegmasie est très ancienne, on favorisera la résolution des noyaux indurés, en introduisant dans la fistule des mèches enduites de l’une des nombreuses pommades résolutives dont nous ay ons donné les formules ; en praliquant des frictions à l'extérieur, au moyen de ces mêmes pommades ; en injectant des Ce ne rendues plus ou moins exceles ; Suivantle degré d'irritation des parties malades, On retire souvent un bon résultat de cautérisations répétées avec le nitrate d'argent. Nous reviendrons d’ailleurs bientôt sur ce procédé. Enfin, quand tous les moyens restent sans succès , on peut scarifier ou même à la rigueur, mais seulement comme ressource dernière, exciser les callosités. : | SUV

Les fistules qui serpentent immédiatement sous le tégument interne ou externe sont souvent empêchées de se cicatriser par le décollement et lamincissement de celui-ci;

DES FISTULES. 369 il faut alors emporter avec des ciseaux ou le bistouri là partie amincie ; il reste une sorte de rigole ou de gouttière dont le fond sert de base à une cicatrice solide et de bonne nature. 3

Si plusieurs trajets partant de l'extrémité interne de la fistule viennent aboutir à la peau, il est rare que la guérison puisse avoir lieu sans qu’on les réunisse au moyen d’incisions pratiquées avec les précautions convenables. On panse alors en introduisant dans le canal commun une mèche que l’on a soin d'éparpiller à l'ouverture agrandie de la fistule , de manière que la mèche occupe toute l'étendue de la plaie consécutive à l’incision ; on fait ainsi venir progressivement la cicatrice du fond vers l'extérieur.Si la maladie ne durait pas depuis très long-temps, qu'il n’y ait pas de callosités, pas de membrane accidentelle dans les trajets incisés, on pourrait tenter de suite la compression faite de manière à mettre immédiatement les parois en contact. Par ce moyen, ilest possible d'obtenir une cicatrisation plus prompte.

Un ordre de fistules que l’on rencontre très fréquemment, sont celles qui sont entretenues par la perforation d'un réservoir ou d’un conduit excréteur. Elles présentent, Suivant les cas , deux grandes indications entièrement opposées. 1° Si le conduit excréteur est libre dans toute son étendue, et qu'après la guérison de la fistule les matières qui doivent traverser puissent reprendre leur écoulement normal, il faut tenter la guérison. 2° Dans le cas contraire, c’està-dire, si la portion du conduit située entre la fistule etson abouchement à une surface cutanée ou muqueuse, est oblitérée, en tout ou en partie, et qu'on ne puisse la dilater ou la rouvrir, il faut maintenir la fistule ouverte.

On cherche à obtenir la guérison de la fistule à l’aide des moyens dont nous parlerons en terminant, ou bien au moyen d’une opération qui consiste soit à rafraichir les

370 | PANSEMENS bords de la fistule lorsque. celle-ci est peu profonde ; et à les réunir par un point de suture; soit à disséquer la peau voisine dans une certaine étendue, et à la ramener de mamière à venir boucher complétement l'orifice extérieur.:Ces moyens, chirurgicaux ne sont. guère employés que dans les cas de fistules aériennes ,: des sinus frontaux ou Érauo laires et du laryax. | | mac CUMHOY LE Dans le secondcas, la, fistule remplace le sosie sit teur, lui-même; on. doit. alors l’entretenir au-moyen des substances dilatantes dont nous ayons parlé, un petite canule analogue à celle de la grenouillette (F:pe! .): Dans certaines circonstances , si l'on peut ouvrir aux ftubhbois voie artificielle qui les rende au lieu de leur destination habituelle, c'est un moyen à employer; ainsi, dans les fistules laérymales on rétablit le cours habituel des larmes en plaçant une canule métallique dans le canal nazal oblitéré, ou en le dilatant au moyen de mèches, etc. (7. ART Dans les fistules salivaires du conduit de Stenon, on pourra forcer la salive à se rendre dans la bouche à l'aide d'une perforation avec perte de substance communiquant avec la cavité buccale d’un côté et la cavité c du conduit excréteur de Pautre ; on produira ainsi une fistule artificielle € qui permettra ds guérir celle qui était extérieure. à Gr] Enfin il est des fistules qu’il ne faut pas même essayer de | guérir ; ce sont celles que je nomme fistules par : S rm pa- | thie, et qui se développent, par exemple, à l'anus € cl 1ez les phthisiques. Ces fistules , ‘dont. on a beaucoup parlé, sont rares, je le” Sais 3. mais quand on les rencontre, il faut observer les préceptes que ‘tous’ les chirurgiens ont donnés à léur égard. Ainsi, on se bornerà à des. soins de propreté; on placera des RcHs dans le” trajet, afin de Pempécher de se fermer; en un mot, on agira comme pour 1 ûn éxutoire que l'on \ veut éntréter a ou dur moins on

DBS FISTULES, 37x n'essaicra de les guérir qu'après les avoir remplacés par u exutoire placé très près de l'organe malade qui entretient la fistule. . | | tusp oc Pansement géneral des fistulessimples non enflammees. Lorsque la maladie dure depuis long-temps , le trajet de la fistule est tapissé d’une fausse membrane qui s'oppose à Ja cicatrisation et qu’il faut détruire: on y parvient au moyen d'injections irritantes, escarrotiques, même avec la solution caustique d'iode ou de nitrate d'argent, en introduisant des. mèches enduites d'une pommade d’alun, d’oxide de mercure, etc, , ou imprégnées des solutions dont nous venons de parler. Les injections, il n’est.pas besoin de le dire, ne seront jamais employées, dans les cas de fistules communiquant ayec un organe important à cause des graves accidens qui pourraient en résulter ; les mèches seront alors préférées, On employait autrefois très fréquemment des trochisques de minium; aujourd’hui leur emploi, est presque complétement abandonné, Les Cautérisations répétées avec le nitrate d’argeñt en crayon ont encore un autre avantage que nous ayons déjà signalé ( p.125 }, et qui consiste dans le resserrement graduel de la fistule. Nous avons déjà parlé plus baut { p. 29 et suiv.) et dans tout le cours de cet article des différentes manières d'employer les mèches ; nous n'y reviendrons donc pas. Lorsque la fistule est récente , ou que le tissu morbide qui sopposait à la cicatrisation a été détruit par le caus- - Lique et emporté par la suppuration., la compression offre un excellent moyen d’en. obtenir le recollement; elle s’emploie ici de différentes manières , suivant la situation de la maladie. Si la fistule est sous-cutanée et occupe le trajet d'un membre, on appliquera au niveau du conduit anormal et dans sa direction une compresse graduée que l’on serrera au moyen d'un bandage appliqué, suivant les règles

que nous avons établies. On agira de la même manière sur le tronc dans les parties où la charpente osseuse servira de point d’appüi à la compression. Mais il est des parties où le procédé dont nous parlons est très diflicilement applicable. Il en est ainsi à la paroi antérieure de l'abdomen, à cause de sa mobilité ; à la région cervicale , à cause des organes que la compression gênerait. Dans ces cas. si la circonstance l'exige ; on pourra faire construire des appareils à à pelote Bis aux bandages herniaires , et qui n'appuient que par lébrs deux extrémités. On guérit aussi des fistules des parois du ventre, de la cavité du bassin, à la suite des abcès qui surviennent par exemple après les couches, en faisant changer de lieu aux malades, en les envoyant à la campagne ou même à la ville, pour changer leur nourriture, leur embonpoint, leur état de santé, etexercer par l’embonpoint qui survient souvent , dans ce cas, une compression de dedans en dehors.La grossesse a aussi été conseillée avec succès dans les fistules des parois de l'abdomen. Les fistules situées à la périphérie du rectum seront comprimées au moyen du tamponnement de cet organe.Un pareil mode de pansement doit être excessivement gênant pour le malade, et malgré les succès que quelques personnes disent en avoir retirés , je n'ai ‘jamais voulu la mettre en usage.

Enfin et pour terminer, nous dirons que l’on doit placer au devant de l’orifice extérieur de Ja fistule une masse de charpie mollette en rapport avec l'abondance de la suppuralion; cette chärpie est soutenue au move d'une compresse et d’un bandage approprié.