PANSEMENS DES ULCERES

Ils varient comme les espèces des ulcères; or les ulcères étant des solations de continuité qui n’ont pas de tendance à la cicatrisation, et qui sont entretenues par une disposition morbide locale ou générale ou locale et générale, j'appellerai ulcères simples les solutions qui ne paraissent entretenues que par une inflammation vicicuse, ulcéreuse ou

378 PANSEMENS noncicatrisante; etcompliqués, ceuxoüàlulcérations’a joute une circonstance morbide quelconque, par exemple ; des bords calleux ou indurés, des bords décollés, des clapiers ou! cavernes, des varices, des vers, des corps étrangers, de la pourriture d'hôpital , une diathèse scrofuleuse , syphilitique ; scorbutique , dartreuse, cancéreuse, ete: L'histoiré des pansemens propres aux ulcères cancéreux , darireux , scorbutiques ; syphilitiques, scrofuleux , éte., appartient à l'histoire particulière du traitement des maladies de même nom, et Je n’en parlerai point dans cet ouvrage. #: - 1° Les ulcères simples où entretenus seulement par une inflammation haltos c'est-à-dire par une inflamma: tion sans tendance à la cicatrisation où même ‘ulcérante, peuvent etre traités 1° par le repos ; 2° par la situation ; 3° par les émolliens et les antiphlogistiques; 4° par la compression ; 5° par les excitans ; 6° par les caustiques : 7'par les excitans ét la compression ; 8° par les mêmes moyens, le repos et la situation. | F4 A

1° Le repos, regardé par la plupart des auteurs comme : une condition nécessaire pour la guérison des ulcères simples des jambes (et ils ne s’observent guère qu'à ces membres) , est en effet un moyen sans lequel on ne guérit point dans certains cas, et un moyen très favorable à la guérison dans tous, quoiqu'il n’agisse lui-même qu'avec lenteur. Il est probable , d'ailleurs, que le repos seul, les jambes restant situées verticalement, serait insuffisant. Ce moyen , au reste, ne s'emploie jamais seul. Il est toujours au moins aidé de la situation horizontale du membré affecté. nÉ aus | | 2° La situation consiste dans la position horizontale ou ascendante et oblique de la jambe malade , de manière à ce que le pied en soit la partie la plus élevée:

Où peut donner une position horizontale à la jambe ou

DES ULCÈRES. 379 en la plaçant sur un siége recouvert d’un coussin, tandis que le malade reste luismême assis sur un autre siége, ou en faisant coucher le malade dans son lit.

On lui donne uné position ascendante en posant la cuisse et la jambe sar un plan incliné, plus ou moins élevé, et de manière que la fesse repose au bas du plan etile pied vers le sommet. On compose ce plan , soit avec des oreillers, soit avec des coussins de balle d'avoine , soit avéc une chaise couchée sur le lit, de manière que l’extrémité supérieure corresponde à la fesse, que le dos du meuble soit tourné en l'air. On a le soin de recouvrir ce meuble de coussins où d’oreillers pour que le membre puisse ÿ reposer commodément ; mais on doit toujours avoir la précaution de ly fixer au moyen de liens transversaux ou circulaires qui embrassent le membre avec le dos de la chaise, ou sont fixés d’une autre manière.

J'ai quelquefois suspendu un membre inférieur presque verticälement au moyen d’écharpes, mais c'était pour des affections inflammatoires très aiguës de ce membre , et non pour des ulcères.

La situation horizontale, au lit, suffit avec le temps pour guérir des ulcères sans aucun autre secours, sans catapläsmé , sans topique d'aucune espèce, et l’ulcère demeu-

rant à nu eten contact avec l'air. Mais la guérison est fort

longue. Voici , au reste, comment la chutshé s’accomplit: le pus sécrété par l’'ulcère, s’il est abondant, s'écoule en partie sous le membre et se concrète en partie à la surface de l’'ulcère. Il s’y concrète tout entier s’il est peu abondant. Il en résulte une croûte molle d’un gris jaunâtre d’abord, qui devient ensuite de plus en plus brune et de plus en plus foncée sous laquelle la cicatrisation s'accomplit avec beaucoup de lenteur.

La situation ascendante produit un dégéigement du

membre plus rapide et plus considérable que dans le cas : précédent la peau des environs de l’ulcère pälit et l’ulcère aussi. Sa surface se dessèche, probablement parce que la sécrétion est en partie tarie par suite du peu de sang qui reste dans la partie ulcérée. Cependant l'ulcère , quand on à nu sous les couvertures «du lit, finit par se cou- ‘une croûte sous laqnalls la cicatrisation se si encore avec lenteur. |

3° Les émolliens et même les sangsues s’'emploient avec succès contre les ulcèressimples. Les cataplasmes: émolliens, le repos et la situation horizontale étaient même d’un usage habituel dans les hôpitaux de Paris au moment du voyage chirurgical de M. Roux en Angleterre. Les cataplasmes émolliens rechangés tous des matins calment le peu d'irritation qui existe ordinairement à la surface des ulcères et développent un mouvement de cicatrisation, qui, pour être lent, finit cependant par guérir ie mal.

La cicatrisation est rendue plus rapide quand on ajoute au. traitement l'emploi des sang@ues autour de fa solution ‘ de continuité, surtout si contrairement à l’état habituel de ces ulcères, on y trouve de la sensibilité et une inflammation un peu aiguë. Dans l'état ordinaire on promène le doigt à la surface de ces ulcères sans que le malade s’en aperçoive ou en souffre, et il faut une certaine pression pour causer de la douleur. |

Ces résultats, pour le dire en passant, montrent combien est vicieuse la dénomination d’ulcères atoniques appliquée aux ulcères simples. Outre qu'elle est on ne peut plus mauvaise, si l’on veutdire que ce sontdes ulcères entretenus par la diminution de la contractilité tonique, parce que cette propriété est très vague, elle l’est plus encore parce qu’on guérit les ulcères dits atoniques par des moyens antiphlogistiques et calmans, qui ne passent point ct ne peuvent point raisonna-

blement passer pour des moyens toniques ou fortifians. L’sppellation d'ulcères atoniques est très mauvaise encore, parce qu'elle conduit dans la pratique à rejeter comme impuissans les antiphlogistiques et les calmans,etempéchede reconnaitre que le mal tenant à une inflammation vicieuse, onne saisit point l'indication importante d'en changer la nature pour amener la guérison. Je ne saurais doric trop blâmer la nomenclature contre laquelle je m'élève.

4° La compression consiste à envelopper le membre depuis son extrémité libre jusqu’à quelque distance au dessus de l’uleère. Pour juger sa valeur, je l'ai isolée et employée seule. J'ai placé sur la partie malade un linge fin enduit d’une couche très mince de cérat destiné à prévenir l’adhérence du linge, et j'ai recouvert l'ulcère avec des compresses et un bandage spiral. J'ai plusieurs fois mis ce moyen en usage chez des malades que j'ai laissé marcher, et j'ai reconnu que Îa cure par la compression seule serait difficile, car au bout de quinze jours il n’y avait pas de progrès sensibles vers la guérison du mal. | |

La compression réunie au repos et au coucher horizontal est plus favorable, mais la guérison exige encore un temps assez long. La compression agit en s’opposant à une congestion sanguine locale qui entretient une inflammation vicieuse et par suite l’ulcère. ; A

5 Les excitans sont nombreux et variés; j’en ai essayé un grand nombre, je les ai emploÿés isolément, c’est-àdire sans m'aider d'aucun autre moyen , ou au contraire, en en faisant usage, Les excitans employés seuls, sans le secours du repos, dela situation horizontale, ete., sont à peu près impuissans, Il n’en est pas de même lorsqu'on fait: rester le malade au lit; alors. on obtient dés résultats variés, mais toujours des progrès vers la guérison par suite du décubitus prolongé. Les excitans solides, comme la

poudre de quinquina , les poudres aromatiques des hôpitaux, employés d’ailleurs .sans compression , m'ont paru peu favorables : à la guérison.et Je les ai abandonnés. Mais peut-être mai-je pas poussé mes. essais assez loin. Le sel marin aviye légèrement la. surface des ulcères; Je nitrate. de potasse la rend plus violette. et, ren Les excitans mous comme le styrax; le, diachylum sé appliqués comme un emplâtre et sans autre: compression, que celle nécessaire, ROME: les, assujettir ont rendu. la Kopseur de l’'ulcère plus vive et ont excité une abondante. suppuration, sans hâter sensiblement la cicatrisation. Les excitans, li- quides comme!la solution de nitrate de potasse| produisent des effets analogues à ceux du.sel à l’état solide; Ja solution de chlore.dans l'eau est meilleure. que, la précédente. Le charlatanisme.en a cependant. exagéré les avantages. Le vin ;.les décoctions toniques.de qu inquina ou aromatiques se sont montrés beançoup plus favorables à la guérison que les autres excitans, même les solutions chlorurées ui ne sauraient prévaloir,

Tels sont, en résumé, les han ds que j j'ai pret dans un grand nombre de recherches expérimentales sur.ce sujet eten n’unissant AUX excitans que le Fes et la position A eng sans Aa secours de la compression d’ailleurs.

6° Les résultats sont bien plus beaux quand ;on ajoute à. l'action des excitans. celle de la. compression. Ainsi, tout le mondessait aujourd'hui que l'emploi des bandelettes agglutinativ es.de sparadrap permet de guérir, même assez rapidement, la plupart. des.ulcères simples, sans le secours du repos ni de.la situation horizontale du membre. Or, les bandelettes, de sparadrap sont des bandes de, Jinge, recouvertes, de. diachylum , et qui k appliquées par leur surface emplastique , agissent sur l'ulcère comme les substances excitantes. Eu effet, l'emplâtre de sparadrap,. appliqué sur

un ulcère simple et maintenu sur cet ulcère sans compression , ayive la surface et y excite une suppuration abondante comme nous l'avons dit plus haut. Mais les bandeleties étant serrées et coilées autourdu membre, y exercent une compression constante et uniforme, comme vous allez en juger par la mañière dont on les ‘emploie depuis que Baynton a mis cette méthode en usage en. Angleterre. J'emprunte la description de son procédé à S. Cooper.

« On taille des bandelettes de deux pouces de largeur et. d’une longueur telle qu'après avoir fait le tour du membre, il resté encore un bout de quatre à cinq pouces. Le milieu de la bande ainsi préparée doit être appliqué sur la partie saine du membre, vis-à-vis la partie inférieure de l’ulcère, de manière que son bord inférieur puisse être placé un pouce au-dessous du bord inférieur de l’ulcère, et les extrémités croisées sur celui-ci, en.exerçant graduellement une compression aussi forte que le malade pourra la supporter ; les autres bandelettes seront appliquées de la méme manière l’une par-dessus l'autre, jusqu’à ce que toute la surface de l'ulcère, et le membre, au moins un pouce audessous et deux ou trois pouces au-dessus, se trouvent complétement, recouverts. Il faut ensuite recouvrir toute la jamhe de, morceaux de calicot doux en trois ou quatre doubles et d'un bandage de méme étoffe, large de trois pouces ét long de quatre ou cinq aunes, de manière que tout le membre se trouve maintenu depuis les orteils jusqu'au genou. Le chirurgien appliquera’ce bandage le plus exactement qu’ il lui sera possible, et aussi serré que le mialade pourra le supporter. Si cela est possible , il faut appli: quer cés bandeleties le matin , peu de temps aprés le lever des malades, (parce qu'alors leurs jambes sont moins engorgées, et l’engorgement du membre nuit toujours au succès de ce mode de pansement. Les bandelettes doivent

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être renouvelées au plus toutes les. vingt-quatre heures {S. Cooper, Dict. de chir.t. IF, p. 549, art. Ulcères). »

M. Roux a rendu un véritable service à l’art et à l'humanité en important et vulgarisant ce procédé en France à la suite de son voyage chirurgical en Angleterre (Relation d'un voyage à Londres en 1814, p. 148).

M. le docteur Ph. Boyer, dans son rapport au conseil des hôpitaux sur le traitement des ulcères par l'usage des bandelettes, veut qu’on y ait recours, même quand l'ulcère estavec inflammation , avec gangrène, avec des callosités, des fongosités ou des varices , avec décollement de la péau, avec eczema aigu ôu chronique, etc., et-enfin alors même qu'il dépend d'une cause interne quelconque. Seulement dans ce dernier cas , il fait usage d’un traitement général approprié. Sa manière diffère un peu de celle de Baynton.

Je préfère aussi la méthode de Baynton , seulement je ne donne pas aux bandelettes une aussi grande largeur; un pouce et même neuf lignes suffisent , et les bandelettes s’a daptent mieux alors à la forme du LR à Je 1eur donne d’ailleurs assez de longueur pour qu'elles fassent deux fois le tour du membre à peu près. Je ne renouvelle le jen ment que tous les quatre ou cinq jours. PTE

Pour enlever l'appareil, il n'est pas nécessaire de. l'humecter avec de l’eau fraiche comme le conseille le chirurgien anglais ; je me borne à glisser entre la peau non ulcérée et les bandelettes l'extrémité mousse de ciseaux droits, et. Je coupe success ‘vement loutes cellés-ci : alors prenant de chaque main leurs extrémités coupées , Je les détache doucement des tégumens , et j'arrive ainsi à décour rir l'ulcère en décollant le sparadrap des deux eôtés à la fois. La circonférence de l’ulcère est alors soigneusement nettoyée. Sa surface est abstergée du pus concret qui la recouvre et on applique de nouvelles neo Pansé par cette.

méthode le malade peut continuer de marcher et de se livrer à sesoccupations; M. Ph. Boyer ne veut même jamais qu'ils gardent le repos. Au traitement externe de lhôpital Saint-Louis j'ai guéri, ainsi, un assez grand nombre de malades qui venaient se faire panser tous les trois ou quatre jours. | Œ À

Effets particuliers des bandelettes de sparadrap et soins consécutifs. Pendant les premiers jours le malade ressent quelquefois de la douleur qui tient sans doute à la compression exercée par ce pansement, mais elle ne tarde pas à se dissiper, et les jours suivans on peut encore augmenter la constriction de l'appareil. Lorsque la suppuration est excessivement abondante , nous laissons quelquefois un intervalle entre deux des bandelettes inférieures de nous recouvrons la partie malade de charpie mollette, soutenue par une bande médiocrement serrée; mais au bout de quelques jours la sécrétion est ramenée à des conditions meilleures , et nous pouvons nous dispenser de l'emploi de la charpie et de la bande. Ainsi, dans les cas ordinaires et principalement quand il n’y a pas de varices, tout le pansement Consiste, pour nous, dans l’emploi des bandelettes. Baynton combat la phlegmasie qui existe quelquefois dans l'ulcère au moyen de l'eau froide, nous employons les cataplasmes de fécule ; nous pensons aussi qu'il faut suspendre Pusage des bandelettes quand elles donnent lieu à un érysipèle , ou à des phénomènes d’eczémation, à moins qu’on ne couvre les parties enflammées avec un ‘linge fin en laissant l'ulcère à nu. Lorsque l'ulcère est très considérable , il est toujours prudent de placer sous les bandelettes et sur le centre de lulcère un linge fin , seulement, graissé de cérat, parce que le diachylon gommé côntient de l’oxyde de plomb. M: Tausslier a vu l'application prolongée de bandelettes de

Sparadrap sur une vaste plaie déterminer des accidens ET, : 25

d emipoisonnement saturnin ; aussi propose-t-1l de substituer à l'oxyde de plomb euh de zine dans la confection de l'emplâtre agglutinatif (4rch. gén. de méd., mars 1838, page 352). Des exemples semblables sont rarés , mais FA n’en doivent pas moins être pris en const Banetibis

Vous avez pu remarquer que par la manière dont elles sont appliquées, les bandelettes agissent de plusieurs manières : 19 en rapprochant les bords latéraux de la solution de continuité, ce qui diminue l'étendue du mal et lui donne une forme plus favorable à la ‘cicatrisation ; 20 en comprimant les bords engorgés ou calléux ; et en facilitant par conséquent la résolution des parties engorgées; 30 enfin en excitant l’uleère par leur matière résineuse.

7° Les caustiques, et particulièrement le nitrate d'a sont employés avec avantage dans le traitement des ulcères, parce qu'ils modifient la nature de leur inflammation , par suite, la vitalité des parties, et rendent in une inflammation ulcéreuse ou sans tendance à la guérison:Mais comme c’est ordinairement vers les bords que commence .lacicatrisation, c’est surtout aux bords des ulcères qu'il faut appliquer le caustique quand onse propose de favoriser le travail de la cicatrisation. Il est toujours utile de l'appliquer en même temps sur le reste de la surface de lulcère pour l’aviver et réprimer les fangosités qui s’y développent. Si on les laissait croître. on serait plus tard obligé de les cautériser tous les jours avec beaucoup de force pour les détruire. Dans: ce cas, il vaut mieux les réséquer avec des ciseaux courbes sur le plat, laisser le sang qui coule d’abordavéc abondance s'arrêter pour cautériser ensuite la Se qu'occupaient les fongosités.

8° L'ensemble dés moyehs , c'est-à-dire du rabos h | "A la situation horizontale, et à plus forte raison , de la position ascendante , de la compression et d’une excitation lôcale,

par les bandelettes agglutinatives, aidée de temps en temps de la cautérisation, et spécialement par le nitrate d'argent, forme la méthode de traitement la plus puissante qu’on ait à opposer aux ulcères simples. Aussi on en retire les plus grands succès | non-seulement pour la rapidité, mais encore pour la sûreté de la cure. On doit donc recourir à cette méthode dans tous les cas d’ulcères rebelles aux autres moyens thérapeutiques. "

Voyons maintenant les modifications que réclament les différentes espèces ou variétés les plus communes des ulcères des membres inférieurs étrangers à une des affections générales dont j'ai parlé plus haut.

Les ulcères calleux, dont les bords épais , indurés, sont enflammés depuis plus ou moins long-temps, le doiventen grande partie à ce que les malades marchent beaucoup ou

se tiennent souvent debout et à ce que les bords de la s0- lution de continuité se sont peu à peu engorgés et épaissis quelquefois à an point extraordinaire. De pareils uleères peuvent encore guérir par le repos, au lit, et des cataplasmes émolliens. La résolution s'opère beaucoup plus vite, et par suite la cicatrisation , si l’on incise les bords en travers où qu'on y applique des sangsues, et si l'on a recours ensuite à la compression , et surtout aux bandelettes agglutinajives.

Les ulcères à bords décollés succèdent ordinairement à des phlegmons diffus. Si Ja peau est mince, on perd son temps et sa peine pendant des mois, des années , si l’on ne sait pas se décider ou décider le malade à la résection des parties décollées ct amincies. Mais soit l'écoulement de sang qui en résulle, et je ne le pense pas ; soit plutôt que les parties sous-jacentes aux bords décollés se trouvant toujours en contact avec l'air, ou les pièces d'appareil s’enflamment d’une inflammation cicatrisante » toujours est-il

qu’à la suite de la résection des bords décollés, on guérit très bien par les bandelettes l'ulcère jusque-là si rebelle.

Si les bords décollés sont épais, la charpie introduite au dessous, la cautérisation des surfaces décollées, les sangsues appliquées sur les bords de l'ulcère, peuvent en modifier l’inflammation , et aidées de la compression, et surtout de la compression par les bandelettes , amener le recollement, c'est-à-dire la cicatrisation des bords de l'ulcère. | |

Les ulcères caverneux compliqués de clapiers exigent d'abord des contre-ouvertures , et parfois la résection de parties trop amincies ou trop malades , après quoi on les traite comme un ulcère simple d’une forme compliquée.

Les ulcères variqueux peuvent assurément se guérir par le repos, la position horizontale et les émolliens , mais on arrive bien plus facilement au but en s'aidant de la compression, surtout par les bandelettes. Mais comme les varices favorisent singulièrement la reprod#ction du mal, dans ce cas plus que dans aucun autre, il convient, et pour guérir plus facilement, et pour prévenir le retour du mal, de guérir les varices elles-mêmes.

Les ulcères compliqués de vers, de corps étrangers, doivent étre d’abord débarrassés de ces complications et traités ensuite comme les ulcères simples. 6: &

Les ulcères qui se compliquent d’inflammation aiguë réclament particulièrement les émolliens et les antiphlogistiques. Il suffit qu’il y ail une forte congestion sanguine, beaucoup d’engorgement pour que les sangsues et même la position ascendante de la jambe soient indiquées.

Les plaies qui, compliquées de gangrène humide ou de pourriture d'hôpital, n’ont plus de tendance à la guérison et peuventse rapprocher des ulcères, exigent des soins particuliers que je n’exposerai pas ici, parce qu'ils sont trop

spéciaux pour des règles générales sur les pansemens. Les ulcères symptomatiques d’une diathèse scrofuleuse, syphilitique, etc., réclament un traitement général contre la diathèse dont ils sont les symptômes et un traitement local, suivant la maladie dont ils sont un des témoignages.

Effets de la guérison des ulcères et soins consécutifs.

Effets morbides consécutifs à la guérison des ulcères et soins qu'ils réclament. La guérison des ulcères, surtout quand ils sont anciens et étendus, détermine parfois des accidens. Dans certains cas , ils se manifestent pendant le traitement, au moment où l’ulcère diminue rapidement et approche de sa guérison. Dans d’autres cas, c’est seulement lorsque la guérison est accomplie. Les troubles qui se manifestent alors surviennent par le même mécanisme que ceux qui s'observent au moment de la guérison d’un ancien exutoire ou après.

Les accidens que j'ai observés le plus fréquemment sont des congestions sanguines vers la tête et des dyspnées plus où moins considérables. C'était, par exemple, des pesanteurs de tête , des étourdissemens , d’une part, et d'autre part, une difficulté de respirer plus ou moins prononcée. Mais il peut en survenir beaucoup d'autres. Autant que je m'en souvienne, je n’ai jamais vu d’accidens graves , mais cela tient probablement à ce que je me suis hâté d'y mettre un terme ; par des saignées et des purgatifs répétés. C’est aussi ce qu’il faut faire à la première apparition des accidens ; et s'ils ne s’apaisent, et à plus forte raison s'ils s'aggravaient , il faudrait sans hésiter rouvrir l’ulcère par un vésicatoire , d’abord plus petit qu'il n’était, et au besoin avec l'étendue qu'il présentait d’abord.

Des observations dont je n'offrirai que le résumé très

abrégé serviront de preuves aux assertions avancées et d'exemples pour les principes établis dans cet article.

Observations d'ulcères traités comparativement par diverses méthodes. Au à

1° Repos horizontal et pansement avec un emplâtre de sparadrap. Pour étudier les effets de la matière emplastique du diachylon, j'ai fait appliquer sur des ulcères un morceau de sparadrap qui a été maintenu par un bandage spiral, simplement contenuf et non compressif. Le pansement était renouvelé tous les deux ou trois jours, la surface malade ne se couvrait de bourgeons charnus qu'avec une grande lenteur, fournissait une suppuration très abondante, et la cicatrisation suivait une marche progressive très lente. L'observation suivante en donnera une idée.

Le 19 novembre 1836, entre dans mon service, à l’hôpital Saint-Louis, le nommé Duvai, manouvrier, âgé de quarante ans , affecté d’un ulcère situé à la jambe droite, lequel est survenu à la suite d’une légère blessure qu'il s’est. faite en travaillant. La solution de continuité siége vers les deux cinquièmes inférieurs de la jambe ; elle est arrondie ct présente deux pouces de diamètre , son aspect est celui des ulcères avec inflammation chronique non cicatrisante. Vers la malléole existe“une autre ulcération, de la grandeur d’une pièce de dix sous ; le malade est maintenu couché et on le panse avec une plaque de sparadrap de diachylon gommé, En moins de quinze jours la petite ulcération est fermée, mais‘la principale suit une marche beaucoup plus lente. Le malade sort de l'hôpital le 17 janvier 1837, cinquante-neuf jours après son entrée et huit jours environ après la formation de la. cicatrice ; ainsi le traitement.a exigé cinquante jours. |

DES ULCÈRES. 38r

2° Repos horizontal et pansement avec les bandelettes agglutinatives de diachylon gomme. Par l'emploi de ce moyen, la Suppuration ne tarde. pas à diminuer notablement, l’ulcère prend un aspect de bonne nature, se couvre de bourgeons charnus vermeils, et la cicatrisation marche avec une grande rapidité. La durée ordinaire de ce traitement est de vingt-cinq à trente ou trente-cinq jours , pour des ulcères de deux à quatre pouces de diamètre en tous sens. La guérison se fait cependant quelquefois attendre plus long-temps, surtout lorsqu'il y a des complications. Mettons en parallèle quelques cas de ce genre qui se sont présentés à notre observation.

a. Dupré, palfrenier , âgé de soixante-cinq ans, ayant eu, il y a douze ans, la jambe droite fracturée, entre à l'hôpital Saint-Louis (17 décembre 1832) pour se faire traiter d’un ulcère à la jambe droite. et ulcère s’est développé sans cause connue il y a cinq ans ;il est arrondi et offre un pouce et demi de diamètre; son fond présente çà et là quelques points très cireonscrits de tissu cellulaire gangréné, les parties voisines sont rouges, vésiculeuses. Pendant six jours (du 17 au 23), repos horizontal et cataplasmes émolliens de farine de graine de lin. Le fond de l’ulcère a repris un bon aspect. Emploi des bandelettes re- .nouvelées tous les trois jours (du 23 décembre au 13 janvier 1833), La cicatrisation marche avec une grande rapidité de la circonférence au centre, le malade sort après être resté un mois en traitement. |

b. Arnould , forgeron, âgé de vingt-trois ans, scrofuleux, entre à Saint-Louis le 18.octobre 1831, Ce malade porte à la jambe gauche un ulcère de forme quadrilatère, sordide, environné de veines variqueuses, et offrant un pouce neuf lignes de hauteur sur deux pouces et demi de largeur. Pendant une semaine (du 18 au 25) TEpos saut:

pansement avec de la charpie sèche, recouverte d’un cataplasme émollient, que l'on renouvelle trois fois en vingt: quatre heures : la suppuration diminue et perd sa fétidité. Du 25 octobre au 25 novembre, usage des bandelettes de sparadrap , cautérisation fréquente des bourgeons charnus au moyen du nitrate d’argent,compression de tout le membre au moyen d'un bandage roulé. Dès le 10 novembre l’ulcère était réduit aux dimensions d’une pièce de vingt sous, le 20 la cicatrisation est complète et solide : sortie du malade le 22. La guérison a eu lieu en trente et quelques jours.

c. Un homme d’une trentaine d’années entre à Saint- Louis le 7 décembre 1831. Ce malade a eu à cinq reprises des affections syphilitiques ; il porte 1° à la face interne de la jambe droite un ulcère parfaitement rond, de deux pouces de diamètre, à fond rempli de granulations rouges et-saignantes, à bords coupés à pic et épais de six lignes environ. La suppuration est fétide, et le sujet ressent, dans la partie malade, et surtout la nuit, des douleurs très violentes, qui souvent le privent de sommeil; 2° vers le tiers inférieur de la jambe gauche, un second ulcère de forme irrégulière, de la grandeur de la paume de la main; ses bords sont coupés à pic , son fond est garni de granulations vermeilles, mais il ne fait aucunement souffrir le malade. Pendant deux jours (du 7 au 9) repos et cata: plasmes d’amidon, diète, meilleur aspect des ulcères. Du 9 au 13 pansemens avec des plumasseaux de charpie, enduits d’onguent napolitain. Douleurs diminuées, sommeil, développement de bourgeons charnus qu'il faut réprimer, continuation. Le 22 l'ulcère dé la jambe gauche fait de rapides progrès vers la guérison, il est réduit de moitié. Le droit a aussi diminué , mais peu; il est devenu complétement indolent. Le 27 les solutions de continuité sont réduites au quart de leurs dimensions primitives. Les bande-

lettes agglutinatives sont appliquées sur l’ulcère de la jambe droite , ‘la gauche est pansée avec l’onguent mercuriel. 5 janvier 1832 : le premier offre la grandeur d’une pièce de dix sous, le second était resté stationnaire, on le panse aussi avec des bandelettes ; traitement intérieur par la liqueur de Vanswiéten. 1° février : l’'ulcère du côté gauche est cicatrisé. Le droit l’est enfin le 15 du même mois. On voit le secours que les bandelettes ont prêté aux antisyphilitiques dans le traitement de cette affection. Elles ont hâté la cicatrisation devenue stationnaire sous l'emploi prolongé des mercuriaux.

6° Émploi des bandelettes en laissant marcher le malade. C'est le procédé de Baynton pur. Nous-même ne pouvant recevoir dans l'établissement les nombreux malades affectés d'ulcères que nous traitons à la consultation externe de l'hôpital Saint-Louis, nous emploÿons habituellement ce procédé. Nous avons remarqué que ce mode de traitement guérissait très bien les ulcères simples, mais dans un temps moins court que lorsque l’on fait garder le repos aux malades. El n’en est pas toujours de même chez les malades affectés de varices; la cicatrisation se fait alors très long-temps attendre, les bords de l’ulcère restent quelquefois durs et engorgés malgré la compression qu’exercent les bandelettes.

7° Repos horizontal et pansement avec la.solution concentrée de sel marin. L'ulcère suit encore ici une marche très lente. L'observation suivante en: donnera une idée.

Courrier, âgé de soixante ans, batteur de platre, entre à Saint-Louis le 19 novembre 1836. Il y a sept à huit mois, en travaillant dans les carrières , quelques pierres le frappérent à la jambe gauche, il en est réséfié des plaies qui se sont transformées en ulcères. La jambe gauche présente trois ulcères. L’un , quadrilatère , de trois pouces de côté environ, occupe les deux cinquièmes de la face interne de

la jambe; vers sa partie inférieure existe un petit ilot, grand comme une pièce de quinze sous, dans lequel la peau est restée amincie et violacée. Les deux autres, de la grandeur d'un écu de trois livres environ, siégent en dehors du membre. Ces ulcères, offrent les caraclères de l’inflammation chronique. La peau environnante est tendue, luisante et yiolacée. Pansement avec la solution concentrée de muriate de soude, Les surfaces malades ne prennent que lentement un bon aspect ; l’application de la charpie imbibée du médicament, cause une cuisson assez vive qui ne tarde pas à se dissiper ; au bout de sept à huit jours, l’ilot dont nous avons parlé était réuni avec les bords; pêu à peu le grand ulcère se rétrécit, les deux petits sont fermés le 10 décembre. Vers la fin du mois, il reste encore à fermer un espace grand comme une pièce de cinq francs, on emploie alors les bandelettes pour hater la guérison qui marche en effet beaucoup plus vite et est terminée le 20 Janvier. Sortie du malade le 28, après soixante Jours de traitement.

-9° epos horizontal et pansement avec la décoction de quinquina, Ce moyen est celui qui, après l’usage des bandelettes, nous a le mieux réussi; l’'ulcère se déterge promptement, prend un bon aspect et marche très vite vers la guérison. Trente à trente-cinq jours, telle a été la durée du traitement chez les malades que nous y avons soumis.

10° Étepos horizontal et pansement avec l'eau blanche. Voici le résultat que J'ai obtenu de ce moyen dans un cas où il a été employé. Le 10 août 1839, je recus dans mon service le nommé Lionnet , garçon marchand de vin , âgé de trente-sept ans ; il portait au tiers inférieur de la jambe gauche un ulcèrelarrondi, de la grandeur d’une pièce de cinq francs, qui s'était développé depuis trois mois, à la suite, disait-il, d'un petit bouton. Les téguments voisins étaient eczémateux : cataplasmes d’amidon ;: repos au lit.

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Au bout de deux jours (12 août), pansement avec des compresses imbibées d'eau blanche et renouvelées plusieurs fois par jour. Le 15, déjà des bourgeons charnus s'élèvent du fond de l'ulcère, la cicatrisation commence à se former vers les bords. Le 22, près de la moitié de l’ulcère est cicatrisée. 26 août, l’ulcère ést réduit aux dimensions d'une pièce de dix sous. À partir de ce moment la guérison ne s'achève qu'avec beaucoup de lenteur, elle est complète le 8 septembre. Sortie du malade le 27, après un mois de traitement. Ainsi, dans ce cas, le succès a été marqué, mais il faut avoir égard au peu d’étendue du mal et à son peu d'ancienneté.

119 Nous avons aussi fait quelques essais comparatifs surun même individu avec plusieurs substances employées simultanément ou successivement.

a. Traitement par le vin aromatique, puis par l'emploi simultané de la cautérisation, tous les deux jours , avec le nitraté d'argent et de la charpie imbibee d'eau tiède. Le malade chez lequel on employa le premier médicament était charretier et âgé de vingt-huit ans ; depuis six ans il portait à la partie antérieure et moyenne de la jambe gauche un ulcère ovalaire, de deux pouces un quart de hauteur sur un et demi de large , survenu à la suite d'une

contusion violente. Il fut pansé depuis le 11 novembre 1837, jour de son entrée, jusqu'au 9 décembre, avec de la charpie imbibée de vin aromatique; alors l’uicère présentait encore deux pouces de long sur un pouce et quelques lignes de largeur , les bourgeons charnus étaient bien développés et méme exubérans. On se borna dès lors à cautériser tous les deux jours avec la pierre infernale et à panser avec de la charpie imbibée d’eau tiède. Le 18 décembre, la solution de continuité était réduite de près de moitié, elle avait un pouce quatre lignes de hauteur sur dix à onze lignes

de largeur. Enfin la guérison fut complète dans les premiers jours de janvier 1838 ; le malade sortit le 9, après cinquante 'et quelques jours de traitement, Ainsi la durée totale a été plus considérable que par l'emploi des bandeleites. Le vin employé pendant près d’un mois ( du 11 novembre au 9 décembre) avait à peine commencé la guérison qui a été complétée en moins de temps par les cautérisations et l’eau tiède.

b. Ulcère double, traitement compäralif par le vin et le chlorure de soude. Devilère , imprimeur, âgé de quarante-neuf ans, depuis vingt ans sujet à des ulcérations spontanées à la jambe gauche, malgré l’usage d’un bas lacé. Entré le 22 juillet 1837, il porte, 1° au quart inférieur de la jambe gauche un ulcère quadrilatère de deux pouces de hauteur environ ; les bords sont durs, irrités, le membre est tuméfié, la peau rouge, tendre, luisante; 2° à {a jambe droite un autre ulcère moitié moindre, également entouré de bords engorgés. Le premier s’est développé depuis quatre * mois, le second depuis cinq seulement; tous deux sont grisätres et donnent un pus fétide et mal lié. 4 droite, pansement avec le chlorure de soude étendu-d’eau et porté de trois à quatre degrés. 4 gauche, pansement avec le vin. 1°° août : pendant les huit jours qui suivent, rien; l'engorgement seul a diminué par l'effet du repos , les ulcères sont pâles, celui du côté gauche est un peu plus animé. 7 août : même état, l’'ulcère gauche tend à marcher vers la guérison, son fond s’est un peu élevé. À partir de ce moment une amélioration très notable se manifeste. Sur la solution de continuilé du côté gauche se forme une pellicule servant de base à la cicatrisation, qui, semblable à une pièce de rapport, est déposée sur la surface de l’ulcère. A droite, des bourgeons charnus mous et boursoufllés sont réprimés , la cicatrisation commence par les bords. À gauche, la cicatrice

DES ULCÉRES. | 397 prend graduellement de la consistance. Le 12 septembre le côté gauche est guéri; le 23 la guérison est complète à droite , et le malade sort le 25 après être resté trente-deux jours en traitement. Ainsi, quoi qu'on en ait dit de l'efficacité des chlorures, l’'ulcère du côté droit, plus récent, plus petit, traité par les chlorures, a guéri le dernier; à gaucheila sufl de vingt Jours.

c. Emploi alternatif des bandelettes et des chlorures. Le nommé Letellier, âgé de trente-huit ans, cocher, entre le 25 octobre 1836; il porte à la face interne de la jambe gauche un ulcère de forme irrégulière de deux pouces et demi de hauteur sur deux de large, à fond grisâtre et pâle. Il existe vers la partie inférieure de la solution de continuité un petit ilot de peau violacée de la grandeur d’une pièce de dix sous. Pansement avec les bandelettes. En moins de trois jours l'ulcère a pris:un bon aspect ; alors usage du chlorure étendu d’eau; cicatrisation excessivement lente. 6 décembre, lilot est réuni au bord inférieur. 24 décembre, les bords sont cicatrisés dans l'étendue de quelques lignes seulement. Dans les premiers jours de janvier la guérison ne marche pas, on réapplique des bandelettes ; le 15 l’ulcère est ramené aux dimensions d’une pièce de vingt sous ; à la fin du mois la cicatrice est très solide , et le malade sort le 2 février, après être resté soixante-neuf jours à l'hôpital ; dans ce cas, on voit les chlorures entraver une guérison commencée par les bandelettes , et que les bandelettes seules ont guéri en moins d’un mois. |

d. Ulcère traité successivement par la solution d'alun, les bandeleites, le vin aromatique et enfin de nouveau par les bandelettes. Sainto, âgé de 38 ans, coutelier, entré le 26 août 1837, porte depuis 20 ans un ulcère à la jambe gauche qui guérit et.se reproduit sans cesse, Lors de l'entrée le mal

durait depuis deux ans ; il offre cinq pouces trois lignes de hauteur sur quatre pouces trois lignes de largeur ; pansement avec lasoiution concentrée d’alun. L'aspect de la solütion de continuité ne se modifie pas notablement ; le 14 septembre les bords ont à peine gagné quelques lignes : pansement avec les bandelettes de diachylon. Le 9 novembre l’ulcère a quatre pouces et quelques lignes de hauteur sür 3 p- 174 de largeur; ila ainsi perdu un pouce, en tout séns, en 24 jours. On substitue aux bandelettes le vin aromätique. 1 décembre, l’'ulcère a 4 pouces de long sur >’ de large, et aprés cette légère amélioration il reste stationnaire, et sé couvre dé fongosités, que l’on réprime avec le nitrate d'argent. Le 10 décembre, on reprend les bandelettes, et la guérison fait de nouveaux progrès. Ler5 Janvier, le reste de l’ulcère est enfin cicatrisé’ et le maladé sort de l'hôpital, le » février, après y être resté 160 jours. Cette observation est une des plus coneluantes que je possèdé en faveur de la méthode de Baynton. Les détails dans lesquels nous sommes entré sur la marche dé cette affection, sur ses différents : moyens de traitement , nous dispensent de toute réflexion. e Ulcère variqueux antien , récidives Jréquentes depuis dix-sept ans, guérison par différens moyens, excision de la saphène qui n empéche pas la reproduction de l'ulcère. Bertrand , âgé de 48 ans, blanchisseur, affecté depuis 17 ans de dilatation variqueuse dé la saphène interne. La rupture de la veine, quelques mois après; produit un hémorrhagié et un ulcère qui acquiert en peu de temps les dimensions de la paume de la main. Quelques semaines de repos, chez lui, suffisent pour guérir le malade. Pendant les années suivantes l'ulcère reparut ainsi à diverses reprises, cédant très promptement au repos aidé d’un pansément avec le cérat, mais reparaissant avec la même facilité. En janvier 1834, il vint à Saint-Louis, et M. P. Guersant, chargé du service

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pendant mon absence, excisa un demi-pouce de la saphène . au niveau du condyle interne du fémur. La guérison de la plaie et'de l'ulcèré eurent lieu-én quinze jours , on avait employé les bandelettes. Dépuis ; le malade est rentré trois fois à l'hôpital Saint-Louis: 1° en octobre 1835 et traité par les bandelettes, il fut guéri en einq semaïnes; o° en février 1830, et traité par des plumasseaux enduits de styrax, il fut guéri dans le même laps de témps; 3° enfin il révint le 4 novembre, présentant encore à la face interne du membre un ulcère long de quatre pouces, rétréci danis sa partie moyenne ea forme de sablier et large de deux pouces et demi environ à ses deux extrémités ; il fut alors traité par la solution concentrée de nitrate de potasse. La cicatrisation suivit la marche lente et progressive que nous avons déjà notée à la fin de décembre, et plus d’un mois'étdémi après l'admission, l’ulcère était à peine réduit de moitié. L'usage des bandelettes acheva promptement la guérison et le malade sortit le 11 janvier 1837: Cette observation est intéressante non-seulement en ce qu’elle met à méme de comparer les effets des différens traitemens sur un même individu , mais encôre parce qu’elle nous montre un exemple du peu d'utilité de lexcision des veines variquéusés.

En résumé l'emploi des bandelettes combiné avec le repos absolu du membre lorsque la position du malade le Jui pérmet, et surtout dans le cas d'engorgement ou de varicé, tel est le procédé que nous préférons à tous les autres. M. Ph. Boyer a obtenu pour moyenne de durée par les bandelettes et la marche ;, 26 jours seulement (rapport cité p. 9). Ce chiffre est bien peu élevé. Ayant obtenu nous, pour durée moyenne, 35 jours environ, nous avons du analyser les observations de M. Boyer et nous avons vu que la plupart des malades qu'il a traités avaient des ulcères de quelques lignes, qui ont nécéssairement guéri très promptement.

Nous en avons extrait les sept cas dans lesquels l'une , au L moins des dimensions de la solution de.continuité,s 'élevait à deux pouces et au delà ;: et alors nous avons trouvé une moyenne de44 jours 217. Or M. Boyer faisait ‘marcher les malades etnous leur faisions garder le repos; cette différence dans le traitement nous explique la différence de durée, en faveur du repos, et notez que les ulcères que nousavons:eu à traiter ont offert jusqu'à 4 et.5 pouces dans l’un de leurs diamètres, tandis que le plus grand qu'’ait rencontré M. Boyer avait trois pouces de haut sur deux de large.

Accidens consécutifs à la guérison d'un ulcère.

. J'ai dit que. la guérison trop rapide d’un ulcère amène quelquefois des accidens de pléthore ou de congeslion, notamment vers le cerveau ; j'en ai déjà observé plusieurs exemples, en voici deux fort remarquables.

1° Un homme de 70 ans portait depuis plusieurs mois à * Ja jambe gauche un ulcère arrondi d’un pouce et demi de diamètre et suppurant très abondamment : traité par les bandelettes , il fut guéri en un mois ( du 6 décembre 1837 au 8 janvier). Le 15 janvier, il fut atteint d’une congestion cérébrale avec hémiplégie, qui se dissipa en eue: jours par des moyens appropriés, ra* Bedu , âgé de trente-quatre ans, terrassier, entre à Saint-Louis le 31 janvier 1832 pour se faire traiter d'un ulcère à la jambe gauche, survenu à la suite d’une contusion, Cet ulcère avait l'étendue de la paume de la main. Traité d’abord par les cataplasmes émolliens, puis bientôt par les bandeleites, la guérison était tellement avancée le 25 février qu'il ne restait plus à cicatriser que l'étendue d'une pièce de vingt sous environ. Ce jour même, le ma-

DES ULCERES. &o Jade offrait des phénomènes de pléthore fort remarquables, la face était rouge, les conjonctives injectées, la respiration accélérée, le pouls fort, plein et fréquent, la peau chaude. Une saignée copieuse fit disparaître ces accidens comme par enchantement, et cependant la guérison fut encore retardée d’un mois par une fièvre intermittente qui survint le 6 mars et pendant laquelle l’ulcère resta stationnaire.