HISTORIQUE DU PANSEMENT DES DÉGÉNÉRESCENCES

Hippocrale ne veut pas que l’on traite les cancers occultes ( c’est-à-dire non encore ulcérés);y toucher é’est hàter la mort(Secr. VI, aph: 38). Dans les autres parties dés livres hippocratiques où il est question des cancers extèrnes; l'auteur ne parle point du traitement local. Celse qui donne le nom de carcinome au véritable cancer; pense que la cautérisation ou l’ablation sont bientôt suivies de 4 re crudescence du mal, et que la mort du sujet survient plus promptement que si l'onse füt-borné à l'usage des simples adoucissans (Zb. V, cap. XXNIII, $:2, T. I, p.336). On: trouve dans Galien plusieurs articles sur le squirrhe'et le

DES PRODUCTIONS ET DÉGÉNÉRATIONS. 4x5

cancer qu'il avait rangés dans les tumeurs de la quatrième classe où produites par latrabile. Regardant le squirrhe comme uné affection froide et humide, 1l éonséille les médicamens chauds et déssicatifs à li fois, maïs à un degré médiocre; tels sont les émolliens (De Simpl:Medic: facult. lib. NV, cap. 7, p. 67.— On trouve encore des documens à cet égard dans le traité de 'umoribus prœtér naluram ; De Meéihodô. med. ad Glauc., éte., ete.

Aétiüs décrit d’après Léonidas et Archigène le traitement du cancer des mamelles et en prend occasion pour parler de cette affection d’une manière générale: Le cancér qui occupe le cou, les aisselles aû les aines, ne peut être emporté à cause des dangers d’une hémorrhagie qui ferait inévitablement périr lé patient entre les mains de lopérateur: Mais quand le mal occupe la poitrine, on peut l'enever, et l'opération qu'il indique parait empruntée textuellement à Léonidas. Il donne ensuite , dans deux chapitres séparés, le traitement du cancer non ulcéré et de celui qui est ulcéré. Pour le premier il conseillé des cataplasmes de pain et de consoude : si les douleurs sont très violentes, on composera un topique avec les roses, le melilot, la semence de pavot et le jaune d'œuf mélés à du vin cuit; ou bien on emploiera seulement un cataplasme de pain et de mauves, et autres semblables. Les tumeurs ulcérées exigent des applications adoucissantes, dont il donne plusieurs formulées. Comme la guérison n’a lieu qu’autant que les callosités ont disparu: il faut avoir souvent recours aux maäturatifs pour les faire dissoudre ( T'etrab. IV, serm: AV, cap. XLII.... L. p. 884 et suiv.). Paul d'Égine, qui regarde le cancer comme ineurable, propose les adoucissans dans sa première période, et vante surtout le suc de morelle , dont on imbibe de la laine et que lon

renouvelle incessamment (/ib. IV, cap. XXVE, p.251). Je

ne parlerai pas de son traitement du squirrhe { ibid, cap. XXXII, p. 275); c'est un mélange de médicamens doués de propriétés différentes, parmi lesquels dominent cependant les émolliens et les résolutifs. Dans sa chirurgie (Gb. VI, cap. XLV, p. 9. V) il conseille, d’ après Galien, es du sein cancéreux de préférence à la cautérisation. Le cancer, ditAvicenne , présentequatreindications : le détruire, ane at de faire des progrès, empêécher l’ulcération, guérir celle-ci; pour remplir les deux premières il propose des linimens résolutifs et répercussifs( préparation de plomb, etc.) Les mêmes moyens peuvent encore servir pour la troisième. Quant au cancer ulcéré, on applique pardessus des compresses imbibées d’eau de so/ätrum «et fréquemment humectées, ou bien divers autres topiques dont il donne la composition et dans lesquels entrent de la céruse , de loliban, de laloës, etc.(Zib. IV fen. t. IL, cap. 18, $ If, p. 131). Il ne conseille l'opération que pour les cancers peu volumineux ( id. ibid. cap. 16). Les cancers ou plutôt les indurations et les ulcérations du sein, sont traités par des moyens analogues ; pour les dernières la jusquiame joue un grand rôle dans les topiques qu’Avicenne leur oppose (A8. ILE, fen. 12, t. 2, cap. VIILet X, t.I, p. 689). Le traitement du cancer tel qu'il est'donné par Bernard de Gordon ne diffère pas beaucoup de celui des auteurs qui l'ont précédé (Particula I, cap. XIX, Tubr. VITE, p. 78). Mais je trouve dans cet auteur une indication fort précise de la compression indiquée contre les tumeurs indurées et scrofuleuses (id. ibid. T'ubr. II, p. 84). Je traduis textuellement : Si les tumeurs sont occasionnées par un phlegme caséeux, dur et congelé, il y a trois manières de les traiter: 1° comprimez-les fortement et les frictionnez ; ou bien, prenez une forte lame de plomb, appliquez-la sur la tumeur en comprimant celle-ci, et appliquezune bande par-dessus en

DES PRODUCTIONS ET DÉGÉNÉRATIONS. 7 ayant grand soin de la serrer avec force. Cette indication donnée par un auteur qui écrivaiten 1305 prouvequelacompression a été employée depuis long-temps cemme moyen résolutif; mais déjà on trouve dans Avicenne quelque chose de fort remarquable sur l’action résolutive de la compression; elle y est seulement considérée d’une manière générale, sans application au cas dont il s’agit (Devir. eod., Tract. Il, cap. I, t. I, p. 342).Les auteurs du moyen âgeet de la renaissance n'ont guère fait que se copier les uns et es autres, et tous reproduisent les traitemens indiqués par Galien et Avicenne. T'opiques résolutifs ou astringens pour combattre le squirrhe, émolliens, narcotiques, détersifs ou caustiques contre le cancer ulcéré, et ablation dansles deux cas; telle futla méthode généralement suivie jusque dans ces derniéis temps. Comme résolutifs fordans ou dissolvans, une multitude de remèdes différens a été proposée pour combklr io dégénérations , et on le sait, la plupart ont échoué. Vers la fin du siècle dernier, Féron en Angleterre crut pouvoir, par des applications réitérées de sangsues, détruire le cancer, qu'il regardait comme causé par l'inflammation (S. Cooper, Dict. 1. 1, p. 293). Ces idées furent depuis adoptées en France, et on diminua l’engorgement des tissus voisins sans guérir le mal. On sait les efforts et les tentatives faites depuis quelques années pour découvrir un caustique propre à détruire la masse cancéreuse sans causer de trop vives doulears, et sans produire de phénomènes d’empoisonnement ; nous avons examiné suflisamment cette question à propos de l'histoire des caustiques. On sait enfin les recherches entreprises par M. Récamier pour démontrer l'utilité de la compression pour faire résoudre les cancers ulcérés ou non, puisque nous avons exposé sa méthode dans le cours de cet article ; nous ne pourrions donc que répéter ce que

nous avons déjà dit.

Il. cos!

PANSEMENS DU RÉTRÉCISSÉMENT DÉS CANAUX NATURELS. Pansemens des obstructions ou des rétrécissemens du ca- | nal lacrymo-nasal.

Par canal lacrymo-nasal, j'entends celui qui est formé par le sac lacrymal et le canal nasal. L'inflammation , l'engouement, l'obstruction ou le rétrécissement de ce canal donnent lieu d’abord à la tumeur lacrymale et ensuite à la fistule de même nom; ces affections réclament des traite- : mens divers, En général , une fistule ne guérit qu'autant qu'on r’ouvre au fluide excrété, par un conduit morbide, son conduit naturel et normal ou qu’on lui en pratique un artificiel. Les moyens de pansement à l'aide desquels on traite la tumeur et la fistule lacrymale sontles injections, la dilatation proprement dite, la canule, la cautérisation, la formation d’une ouverture artificielle, la rhynotomie lacrymale. Il convient souvent de commencer par les antiphlogistiques ou un traitement spécial suivant les cas. |

1° On doit essayer les antiphlogistiques , non-seulement dans les cas où le sac est très gonflé , rouge, et la peau qui le recouvre enflammée d’une inflammation aiguë, mais encore dans les tumeurs et même dans les fistules lacrymales, qui ne sont point dans ce cas, et pour lesquelles on n'a rien fait encore d’analogue. Ce précepte est fondé sur les bons effets qu'on a fréquemment retirés des antiphlogistiques; bien que là tumeur et la fistule ne fussent pas compliquées d'inflammation aiguë. D'ailleurs, les antiphlogistiques ne peuvent avoir d’inconvéniens. La tumeur et la fistule lacrymale pouvant guérir spontanément, guériront plus facilement encore si l'on favorise la résolution de l'engorgement

inflammatoire qui les accompagne si souvent. Ces antiphlogistiques consistent dans Pemploi des cataplasmes sur l'angle interne de l'œil, dans l'application réitérée, toutes les sémaines, de six à huit sangsues au même endroit, et le long du nez, dans la direction du canal nasal, pendant six semaines ou deux mois.

2° Les moyens antiscrofuleux constituent un traitement médical spécialdont je n’ai pas à m'occuper ici. Ce traitément indiqué dans les cas de constitution ou d'affection scrofuleuse est d’ailleurs remarquable par son peu d'influence. L'association de l’iode aux moyens mis en usage , les injections iodées , même employées avec persévérance pendant plusieurs mois, ne m'ont pas encore jusqu’à ce jour réussi. Aussi, dans cés cas comme dans toutes les affections scrofuleuses, ce sont surtout, je crois, le témps et la nature qui guérissent les malades, quand ils ont le bonheur de guérir. Il n’y :urait donc rien à faire, si ce n’était pour consoler les malades qui, désespérés, se jetteraient dans les bras du charlatanisme.

3° Si l’on avait affaire à une tumeur ou une fistule la erymale vénérienne , on aurait recours à un traitemen: interne antisyphilitique, sans opération. On pourrait y Joindre un pansement antisyphilitique ; toucher la fistule avec le nitrate acide de mercure, et le couvrir d’onguent mercuriel mêlé à moitié dé cérat que l'on étendrait sur un peut morceau de peau noire ou couleur de chair.

4° Les injections misés en vogue par Anel sont de véritäbles moyens de pansement. Elles se pratiquent à l’aide d’une petite seringue d'argent ou d’or, connue sous le nom d’Anel, et d'un tube très fin qui s'adapte à l'extrémité de la seringue. Comme cette petite opération éxige un peu d'adresse et surtout de légèreté dans la main et de sûreté dans les mouvemens ; comme on peut tenir toujours lins-

trument de la main droite pour l'un cet l’autre des yeux, il ne faut pas agir autrement si l'on ne se sent pas sur de la main gauche. On commence par charger la seringue d'eau tiède ou d’une solution PR Eu EAN émolliente, astringente, etc.; on l’essuie bien pour qu’elle ne glisse pas entre les doigts ; on essuie également l'œil à injecter et les doigts de la main gauche pour que la paupière ne leur échappe point, ce qui ne manque pas d'arriver quand on néglige ces précautions. On abaisse cette paupière avec l'extrémité de l'indicateur et du doigt medius dela main gauche, de manière à bien découvrir et porter en avant le point lacrymal inférieur ; on prend un appui sur une partie solide de Ja face du date avec le petit doigt et l'annulaire de la main droite, puis on présente sans hésiter le tube de la seringue à l’ouverture du point lacrymal. Si cette ouverture est trop étroite et qu'après plusieurs tentatives on ne puisse y introduire le tube, on le retire, et à l'aide d’une grosse épingle dont on a émoussé la pointe en la frottänt sur un corps dur, on commence par dilater l’ouverture. Cette pointe, quoique émoussée, est conique et pénètre aisément dans le point lacrymal; comme d’ailleurs elle est émoussée, elle n’en divise point les parois. Ordinairement après l'avoir fait tourner sur son axe pendant quelques instants, le point lacrymal est assez dilaté pour qu'on puisse y faire pénétrer le tube de la seringue. Mais il faut l'y présenter aussitôt qu'on a retiré l’épingle ; si l’on attendait un peu de temps, il pourrait être déjà revenu sur lui-même , et le tube ne pas pénétrer; en sorte qu'il faudrait recommencer la dilatation. Le tube introduit dans le point lacrymal, on le dirige en bas dans l'étendue d’une demi-ligne , puis obliquement en haut et en dedans suivant la direction du canal,

eton pousse doucement l'injection. S'il n’y a point d' éhitatle grave dans les voies lacrymales, une partie du liquide

HU RÉTRÉCISSENENT. ET:

tombe dans le nez et hors du nez où dans la corge , et l'on entend Îe malade faire des mouvemens de déglutition ; mais il faut le lui défendre et faire pencher la tête en avant si l'injection est capable d’irriter l'estomac. Cependant une partie de linjection revient par le point lacrymal inférieur et par Le supérieur. Celle-ci s'échappe en jet oblique ou s'épanche en nappe au devant de l'œil; souvent enfin l'injection reflue encore par le derrière de la seringue et coule le long des doigts, jusque dans les manches du chirurgien à qui elle fait parfois exécuter de faux mouvemens. C’est surtout ce qui arrive quand l’obstacle empêche totalement le passage du liquide par le canal nasal et l’oblige à refluer entièrement au dehors. Pour éviter ces faux mouvemens, il faut donc en être prévenu. On tient alors la seringue de la main gauche de manière à prévenir le petit inconvénient signalé. ï ; |

On réitère plusieurs fois ces injections à chaque séance, et l’on peut répéter les séances une fois chaque jour ou laisser reposer le malade pendant quelques jours, parce que les manœuvres de l'opération lirritent quelquefois un peu. Cependant quand elle est bien faite, il n’en éprouve aucune fatigue. Quoique ces injections soient un faible moyen thérapeutique, surtout les injections émoilientes ou simplement aqueuses ; quoique je les aie pratiquées bien des fois avec peu de succès dans les tumeurs lacrymales mêmé peu avancées, je ne les rejette point encore. Quelques -essais avec la solution de nitrate d’argent dans des tumeurs lacrymales chroniques me laissent encore des espérances pour l'avenir. :

Je suis entré, à ce sujet, dans de bien petits détails; j'en demande pardon au lecteur ; mais ils sont utiles, et personne peut-être n'a pris la peine de les jamais exposer,

Je ne vois point d'avantage à pratiquer les injections par

l'extrémité inférieure du canal nasal, comme l'a proposé Laforest, Il y a même des inconvéniens. |

Quant aux fumigations de Louis , elles me paraissent plus propres à resserrer les parois pe ne ,; par l’engorgement vasculaire qu'elles y produisent, qu'à le dilater.

HAN la dilatation proprement dite on rapporte l'emploi du stylet d'Anel, la méthodt de Méjean, celle de J. L. Petit avec ses nombreux procédés.

L'emploi du stylet d'Anel. est une véritable opération de pansement ; mais elle a si peu de puissance que j'en parlerai à peine. Elle consiste à enfoncer par le conduit lacrymal de la paupière supérieure un stylet d'argent extrêémement fin dans le ;sac lacrymal, et par là dans le canal nasal et les narines pour désobstruer les voies lacrymales. Comme ces voies sont très tortueuses et le stylet très fin, on n'arrive pas dans les narines, ou le stylet y parvient

ans qu’on sache s'il a suivi le dial lacrymo-nasal ou s'il a rampé sous les parois membraneuses percées à plusieurs reprises et sans que son trajet puisse servir de conduit aux larmes,

La méthode de Méjean, qui consisle à retirer le stylet d’Anel par le nez et à entrainer de haut en bas par les voies lacrymales un fil passé dans l'extrémité supérieure du stylet percée à cet effet, puis à ramener de bas ER haut, à l'aide du fil, des pinceaux. de soie d’ abord irès minces et dont on augmente chaque jour le volume, n'est pas plus pra aticable que, la méthode d’Anel et n’est pas plus employée. Les pansemens qui suivent la première introduction du fil ne méritent donc pas de nous arrêter.

Il n’en,est pas de même de /a méthode dé J.-L, Petit ; elle est de beaucoup supérieure à la précédente et encore en usage aujourd'hui, Lorsqu'à limitation de ce grand chirurgien, on a ouvert le sac iaerymal, avec un bistouri et

que l'on a glissé et enfoncé de haut en bas par cetie ouverture une sonde canelée dans le canal nasal pour le déboucher, on peut, comme lui et comme Poit, y introduire une bougie de cire renflée en tête à son extrémité supérieure, Le pansement est alors fort simple, Il consiste à retirer chaque jour la bougie., à la nettoyer, à la replacer ou à la rethanger. si elle est altérée, et à continuer ainsi jusqu’à ce qu'il n’y ait plus de suppuration dans le canal nasal, plus d’obstacle à l'introduction des plus grosses bougies que ce canal puisse recevoir; jusqu'à ce qu'enfin du mucus, du pus ou les larmes nes ’accumulent plus dans le sac lacrymal et aient repris leur cours. |

Scarpa se servait de nos jours.d’une tente de plomb terminée en haut par une lame aplatie, I} la retirait aussi souvent que cela était nécessaire pour la nettoyer, el en continuait l'usage jusqu'à la guérison (Mal, des HAUT: t. 1, p.62).

On a reproché à ée mode de pansement de renverser en dedans les bords de l’incision faite à l'angle de l'œil, de produire une cicatrice vicieuse , et l’on a cherché d’autres procédés de dilatation que celui de J. L, Petit,

Desault, après avoir incisé le sac lacrymal, forcé les obstacles di canal nasal , au moyen d’une sonde cannelée 4 glisse un;stylet dans le Pa Fe par-dessus lestylet une petite canule-où il enfonce un fil qu’il entasse à l'extrémité inférieure de l'instrument. Ensuite le malade se mouche ayec effort pourentrainer le filau dehors par lenez. Fa enfoncait le fil dans la canule au moyen d'un petit stylet bifurqué à son extrémité inférieure et faisait aussi moucher le malade pour le chasser par le nez. Pamard, pourassurer cette partie difficile de l'opération, proposa de passer de haut en bas par la canule un ressort de montre armé d’un. fil à son.extrémité postérieure, Mais sonvent le ressort s'engage sons Îe cornet inférieur du nez, s'y enroule et ne sort pas. D'autres

fois il passe dans la gorge, et il faut d’abord le retirer par la bouche pour le ramener ensuité par le nez, à l'aide de la sonde de Bellocq. Tant de difficultés et de désagrémens pour le malade et le chirurgien ont fait chercher un moyen plus commode. M. Fournier a imaginé d'attacher un grain de plomb au bout du fil pour l'entrainer plus promptement dans le nez. Si le canal nasal n'était pas aussi étroit qu'il l'est, s'il pouvait recevoir un grain de plomb un peu ot j'aurais quelque confiance dans cet ingénieux moyen; arts je l'avoue, ilne m’en inspire guère.

Quel que soit le procédé par lequel le fil a été introduit, ce fil passant par l’ouverture faite au sac lacrymal par le canal nasal et la narine correspondante, on peut procéder au pansement par les mèches dilatantes.

Ces mèches sont faites avec de la charpie, de la soie ou du coton. Elles sont un peu plus longues que le canal, et d’un volume tel qu'ellés ne puissent le traverser BF avec quelque difficultés: 5 2524 oem € gi AN MER

On désigne aussi la mèche sous la dénomination de séton, parce qu'on la rechange à chaque pansement par une opération analogue à celle du pansement d’un séton. Nous l’appelons, pour éviter toute équivoque et la mieux caractériser, mèche lacry mo-nasale ou séton nasal. On l'introduit et on la retire à l’aide d’un fil placé préliminairement dans le canal nasal, par l'opération de la fistule lacrymale , que nous avons indiquée. Cette mèche est dessinée séparément de la figure du malade (P. XVIIL, fig. IV).

L’extrémité supérieure du fil est continue à une pelote peu épaisse, qu'il faut fixer aux cheveux ouau bonnet du malade. Son bout inférieur qui s'échappe par l'ouverture inférieure du canal nasal et par la narine correspondante, ést indiqué , isolément du malade, sous le n° 3, dans Ja

pl. XVIIT, fig. 1v.

Pour introduire le séton dans le canal qu’oceupe le fil, pliez ce séton en deux parties égales, et nouez-le solidement dans cette plicature {pl. XVIIE, fig. 1v, 1) avec le bout inférieur du fil, à trois décimètres (un peu plus de onze pouces) de l'extrémité de ce dernier; de manière que le séton étant suspendu , ses deux bouts repliés l’un contre. l'autre se dirigent en bas avec le bout inférieur du fil, comme vous le voyez dans la fig. 1v. ServeÆvous alors de celui-ci pour embrasser dans un ou plusieurs nœuds en anneau, et tout près de leur extrémité, les deux parties repliées du séton (fig. 1v, 1 }. Faites méme ces nœuds plus près encore de l'extrémité inférieure du séton que vous ne le voyez dans la figure. Ayez soin que les nœuds soient tous bien serrés, et qu'entre les supérieurs et les inférieurs le fil ait exactement l'étendue de la mèche elle-même entre ces deux points (fig. 1v, 5), afin que la moindre traction exercée sur ce fil agisse aussitôt sur toute la mèche.

Le fil étant solidement attaché, en tirant en haut son bout supérieur, le séton le suivra dans le nez, le canal nasal, et jusque dans le sac lacrymal, où l’on doit le faire monter ; il en redescendra facilement , lorsqu'on tirera le bout inférieur en bas pour le changer.

Cette dernière partie du fil doit être assez longue pour pouvoir être relevée et fixée à la pelote du bout supérieur. Enfin, il convient de recouvrir d’une mouche de taffetas gommé lincision du coin de Pœil.

À chaque pansement, la portion inférieure du fil, retirée du canal nasal avec son séton couvert de pus, doit être coupée; ct la pelote du bout supérieur en fournit au besoin une portion nelte et propre à laquelle une nouvelle mèche est fixée comme la première pour être remontée dans le canal nasal. Lorsqu'à la suite de plusieurs pansemens, la pelote se trouve épuisée , que le bout d’un nouveau fil soit

attaché à l'extrémité supérieure de celui. qui est encore dans le canal nasal pour y être attiré et servir à son tour aux mêmes usages. |

Le séton doit être grossi à mesure que le canal se dilate, et son emploi continué jusqu'à ce que son volume égalant environ. celui d’une plume d’oie, on ne puisse plus l’augménter et que le cours des larmes soit rétabli. Ce précepté æst de rigueur, parce que la maladie a toujours beaucoup de tendance à se reproduire , et ne se reproduit que trop souvent et trop tôt, lors même que le pansement a été continué pendant trois, quatre, six, huit, dix mois. Il faut bien en convenir, une méthode et des procédés opératoires aussi pénibles et aussi difhciles que ceux qui sont nécessaires pour lemploi des mèches: dilatantes, procédés que j'ai indiqués plus haut sans les décrire ; une méthode de pansement aussi longue que celle des mèches ; une guérison aussi peu assurée que celle qui en est la suite, laissent beaucoup à désirer.

6° Il n’est done pas étonnant que Dupuytren en soit revenu à la canule de Foubert. Il aimait.-trop aussi à éblouir les élèves par son adresse pour s’engager dans les lenteurs et les difficultés des opérations précédentes. Voulant d’ailleurs donner à sa chirurgie un caractère d'originalité quil ne sut pas toujours trouver dans son propre génie, il s’attribuait l'emploi de ce tube, comme sil en eutété l'inventeur. Le sac incisé, ilenfonçait donc une canule métallique dans le canal AT fermait l'incision et laissait la canule autant qu'elle soit y rester où que le malade pouyait la souffrir. Cette canule conique, à sommet, inférieur taillé obliquement en bec de plume, à base supérieure, avait les bords de son ouverture supérieure renversés en dedans, pour qu'on püt l’'accrocher facilement et J'extraire au Au |

Cette disposition était bien utile, car il fallait souvent extraire la malheureuse canule quand elle ne s’échappait pas spontanément. |

Dire combien de malades guérissaient: par y usage de ce moyen, c’est impossible, Les malades que nous guérissons dans les hôpitaux ne reparaissent guère , à moins que ce ne soit pour une autre affection, Mais sans connaître la proportion précise des récidives, on a pu souvent observer les mauvais effets de lacanule. Vainement Dupuytren disait à ses opérés avec cetair dramatiquem: ?nt compassé, qu ’ilavait fini, je crois, par se rendre naturel: Levez-vous et allez, vous êtes guéris; le temps asouvent démenti ses orgueilleuses promesses. En effet : 1° souvent la canule a produit les effets d’un corps étranger, une inflammation violente , des abcès , surtout d’intolérables douleurs et des accidens si graves qu'il a fallu la retirer; 2° d’autres fois la canule se déplace sans cesse en remontant, et finit par rouvrir la cicatrice quand elle ne l’a pas empéché de se former; 3° d’autres fois, au contraire, la canule, par son seul sos , perfore peu à peu la vote palatine et se montre dans la bouche ; 4° dans d’autres cas, la canule tombe par le nez, descend dans la gorge, et le malade la rejette; 5° dans certaines circonstances , elle s'échappe sans que le malade s’en aperçoive-6* on conçoit que dans les deux cas précédens, elle pourrait, len S'engageant dans la glotte ou la trachée artère , être la cause d’ Re trés graves et même de la mort; 5".quélquefois la canule s'étant échappée à l'insu du maklp) la maladie se reproduit ; il vient vous consulter (et cela m'est plusieurs fois arrivé), il vous assure qu'il porte une canulé dans. le canal nasal ; vous pensez qu'elle est la cause de la tumeur ou de la Gsthle lacrymale que vous observez; vous supposez qu ‘elle est obstruée, le malade luimême dite à à la canule les accidens inflammatoires qu’il

éprouve , vous faites une incision à l'angle de l'œil pour la retirer; vous explorez le canal nasal avec une sonde ou des pinces, vous sentez un frottement de corps durs, parce que la sonde touche les os, vous croyez à la présence de la canule, vous vous fatiguez ét le patient davantage encore , pour retirer une canule qui n’est plus dans le canal nasal. Pour éviter ces tentatives d’extraction , toujours très douloureuses dans des cas semblables, je conseillé de commencer par introduire dans le canal nasal un stylet d’un calibre supérieur à la cavité de la canule. S'il pénètre jusqu'au bas du canal, c’est que la canule n’y est plus, et il n’ya pas à faire de tentatives inutiles d'extraction,

Quand, d’ailleurs, la canule existe réellement dansle canal où on l’a placée et que les accidens qu’elle cause en réclament l'extraction , souvent cette opération est difficile et douloureuse, malgré les divers instrumens imaginés par Dupuytren, M. J. Cloquet et le docteur Caignou pour l'exécuter.

Après tant d'inconvéniens, comment s'étonner que les

chirurgiens soient encore à la recherche d’une méthode convenable pour la cure de la tumeur et de la fistule lacrymales ? |

7° La cautérisation à laquelle on revient de nos s jours ne ressemble pas à la cautérisation que pratiquaient les anciens, dans leur aveuglement sur les indications à remplir, pour la guérison de la fistule lacrymale. Elle consiste à ouvrir lessac et à cautériser le canal nasal avee un cautère rougi à blanc, porté à travers une canule de métal ou mieux avec un crayon de nitrate d'argent, ou avec un portecaustique armé du même caustique.

Il y a un autre procédé qui consiste à introduire le caustique dans le canal nasal par en bas au moyen d’un porteeaustique modelé dans sa direction sur la courbure naturelle de la voie qui de la narine conduit dans le canal

HU RÉTRÉCISSEMENT. 429 nasal. C'est ainsi qu'opère M. Gensoul, bien persuadé que la tumeur lacrymale consiste , parfois, seulement dans la rétention des larmes et du mueus.Elle est toujours au moins compliquée de l'inflammation de la membrane muqueuse du sac, quand la tumeur renferme une humeur puriforme, et surtout quand elle est rouge, enflammée et douloureuse.

On sait, d’ailleurs , que la cautérisation par le nitrate d'argent, qui réussit si bien dans une foule de conjonctivites chroniques et même aiguës, devait réussir dans les cas de tumeur et de fistule lacrymales produites par l'inflammation du sac; je lai tout récemment essayée sur un malade avec le plus grand succès. En voici l’histoire abrégée.

Leclerc Jacques, âgé de cinquante-trois ans, charretier, entra le 24 mai 1838 à l'hôpital Saint-Louis, pour une tumeur lacrymale’du côté droit ; elle datait de deux ans. Pendant assez long-temps elle s'était vidée assez facilement dans la narine correspondante pendant qu'on la comprimait, en sorte que la narine était ainsi alternativement sèche ou humide. Depuis quelques jours il n’était plus possible de la vider, la narine restait sèche, la tumeur était rouge et enflammée; il y avait du larmoiement et de la rougeur aux paupières (dix sangsues près de la tumeur, et ensuite cataplasme de fécule).— Le 28 même état (même traitement). — Le 2 juin la tumeur s’abcède (cataplasmes continués). — Le 6 juin pas de progrès vers la guérison (incision du sac et cautérisation de sa surface interne avec le nitrate d'argent, comme on ferait une plaie). Du 6 au 12 suppuration légère (répétition de la cautérisation) ; la tumeur revient sur elle-même, l'incision se resserre et se ferme bientôt entièrement. Alors il n’y a plus de larmoiement, plus de sécheresse sensible dans la narine. Le 20 le malade sort parfaitement guéri. Revu trois mois après, la guérison se montre également parfaite; dans ce cas, je n'ai

point enfoncé le caustique dans le canal nasal; je n'ai jamais fait que toucher légèrement l'entrée, ainsi que la surface interne du sac. Je n'ai jamais agi pour amener une dilatation du canal par perte de substance ; je n’ai agi que pour modifier l’état morbide de la membrane lacrymonasale , et le succès a été aussi prompt que parfait. Quand cette méthode convient, c'est probablement une des meilleures. C’est du moins une des plus simples.

8° Lorsqu'on perfore l'os uriguis avec le fer rouge , un poincon, un emporte-pièee ou par un autre procédé ; lorsqu'à limitation de M.Laugier, on perce la cloison quisépare le canal nasal du sinus maxillaire, on ouvre aux larmes un canal artificiel qu'il faut, tenir ouvert pendant un certain temps au moyen de mèches ou d’une canule, Dans cette opération l’on ne dilate pas le canal nasal osseux. M. Velpeau ne-m’a donc point compris ou n’a point compris Warner, lorsqu'il m'a accusé d’avoir reproduit le procédé de ce chirurgien en inventant la rhynotomie lacrvmale. En vérité, il vaudrait mieux ne jamais citer que de le faire avec aussi peu d’exactitude. |

o° Loin de proposer d'ouvrir, par un simple procédé, un conduit artificiel , pour guérir les fistules lacrymales qui paraissent tenir au rétrécissement du canal nasal, j'ai proposé : 1° de dilater la portion osseuse de ce canal en même temps que sa portion membraneuse par une cpération que je nomme rhynotomie lacrymale partielle ; ou 2° de détruire toute sa paroi interne pour le réduire en simple gouttière ou en un simple sillon par une opération de rhynotomie lacrymale totale. Or ce sont là deux méthodes différentes qui réclament des procédés particuliers, et pour l'exécution desquelles j'en ai déjà essayé plusieurs, tantsur le vivant que sur le cadavre. Comme ces opérations ne sont pas connues et qu'on ne comprendrait pas bien les

DU RÉTRÉCISSEMENT. 437 effets des pansemens consécutifs qu'elles nécessitent, si je n'en disais quelque chose, je me bornerai à rapporter une observation de l'emploi de chacune de ces méthodes. Elles suffiront, j'espère, pour montrer ce que doivent être les pansemens et quels effets on peut en attendre.

Observation de rhynotomie lacrymale partielle : guérison. Elle a été rédigée par M. le docteur Gras, mon élève interne; je ne fais que l’abréger un peu.

« Saviieoé âgée de vingt ans, domestique, est née de parens sains; elle n'a eu dans son enfance aucuns symptômes de Noriles. Dès l’âge de deux ans, elle éprouva de temps en temps un léger épiphora du côté droit. Avec l’âge le larmoiement augmenta. À dix-sept ans seulement , le sac lacrymal du côté droit commença à se distendre de manière à attirer l'attention de la malade. À cette époque, en pressant sûr la poche un liquide purulent sortait par en bas; mais la tumeur ne tardait pas à se former de nouveau. Cependant il n’y avait pas de fistule. Ennuyée de cette incommodité, la malade entra à l'hôpital Saint-Louis , le 28 décembre 1834, dans{eservice de M. Jobert. On lui pratiqua l'opération ordinaire , et une canule en argent fut placée à demeure. Un mois après, soit que la canulese füt échappée à l’insu de la malade, soit qu’elle ne füt qu'obstruée, la tumeur reparut et la malade se présenta à M. Gerdy. Il lui pratiqua quelques injections aqueuses qui rétablirent momentanément le cours des larmes. Trois ou quatre mois après, nouvelle disteusion du sac, qui occasionna un abcës et la formation d'une fistule lacrymale , le 3 avril 1836. Le 25 juin la malade se décida à entrer à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Gerdy. Elle portait alors au côté droit une fistule lacrymale ; le passage des larmes par h narine droite était complétement 1 intercepté. Elle fut opérée le 4 juillet. M. Gerdy, après avoir plongé la lame d’un bis-

touri étroit dans Île grand angle de l'œil pour ouvrir le sac, rechercha la canule en argent, qu'il ne trouva pas, quoique la malade assura ne pas s'être aperçue de la chute de cette canule ; ; l'opérateur s’armant alors d'une espèce de bistouri court, à lame étroite ; courbée en serpelle sur son tranchant, introduisit cet instrument dans toute la longueur du capal nasal, de manière à en engager au-dessous du bord inférieur de la cloison l'extrémité recourbée ; ensuite en le ramenant de bas en haut, il divisa la paroiinterne de ce canal par deux incisions verticales et parallèles, l’une antérieure longeant le bord antérieur de l’os unguis, l'autre postérieur suivant à peu près le bord postérieur du même os. Il en résulta ainsi une pièce osseuse verticale , quadrilatère , large de quelques lignes d’arrière en avant, mobile et pouvant s'écarter de l'axe du canal, comme une soupape. Cette disposition devait permelire ae dilater à volonté le canal nasal. Aussi, immédiatement après l'opération, une simple sonde cannelée, recourbée ; servit à glissér un stylet à travers le canal et la narine correspondante, à l'aide duquel un fil et une grosse mèche de charpie furent ramenés dans le canal nasal. Le lendemain de l’opération , léger érysipèle qui n’a pas de suite. Le quatrième jour on change la mèche que l’on remplace par une autre plus grosse. Le volume de ces mèches est augmenté progressivement, et leur introduction se fait toujours avec une grande facilité , en retirant de bas-en-haut le fil, dont une des extrémités sort par l’ouverture supérieure pratiquée au sac. Les mèches sont changées tous les deux jours. Le 22 juillet, époque où l’on cesse leur usage, là mèche avait la grosseur du petit doigt, et on l’introduisait sans difficulté. Après la suppression de la mèche, la petite plaie du sac et de la peau est rapidement fermée. On a facilité la cicatrisation en touchant légèrement les bords de la division avec la tein-

DU RÉTRECISSEMENT. 43 ture caustique diode. Le 26 juillet la pélite plaie est entièrement fermée ; la malade n’a plus de larmoiement. Le 27 elle est guérie. » |

Observation de rhynotomie lacrymale entière, guérison prompte; rédigée entore par mon élève le docteur Gras.

Floriet, demeurant rue des Vertus » 16 , âgé de trentequatre ans, bijoutier, d’une honne constitution, entre à l'hôpital le 24 novembre 1836 ; pour une fistule lacrymale du côté gauche. Lui et ses parens n'ont jamais çu d’engorgement scrofuleux. Il ÿ avait environ trois mois qu'il s’était apercu, pour la première fois, que la narine correspondante était plus sèche que d'habitude ; qu'il s’y formait des croütes difficiles à détacher, et que de temps en temps il en faisait sortir de la malière purulente en se mouchant, lorsque l'angle interne de l'œil gauche devint tout à coup le siége d’une inflammation aiguë, Cet engorgement se termina par suppuration. L'abcès fut ouvert, mais depuis ; la plaie resta fistuleuse ; à dater de cette époque , il s'établit un épiphora du côté gauche sans lésion apparente des membranes de l'œil ou des paupières , et l’ouïe correspondante devint moins sensible. |

Quelque temps après, il survint à la partie moyenne et postérieure de la voute palatine une ulcération qui ne tarda pas à traverser cette cloison. L'ouverture donnait Passage aux boissons et aux alimens dans les fosses nasales; elle füt traitée à l'hôpital des Vénériens par la liqueur de Van-swiéten et les frictions; mais on n’en continua l'usage d'abord que pendant huit Jours; les gencives devinrent malades, mais il n’y avait pas de salivation, Il y eut alors des chancres à la verge et un bubon dans laine, sans écoulement blémorrhagique. Au bout de douze jours des douleurs s'étaient mauifestées dans tous les membres : on se borna, suivant Île dire du malade , à des onctions de miel rosat